Aanvraagformulier TONK Tijdelijke ondersteuning noodzakelijke kosten

(1)

1

Aanvraagformulier TONK

Tijdelijke ondersteuning noodzakelijke kosten

(formulier versie 13.04.2021)

Inleiding

Met dit formulier kunt u een aanvraag doen voor een TONK-uitkering. Deze uitkering is een tijdelijke financiële ondersteuning voor het betalen van uw noodzakelijke kosten. Het gaat hierbij met name om vaste woonlasten zoals huur of hypotheek, gas, water en elektriciteit.

Wat zijn de voorwaarden?

U kunt de TONK-uitkering alléén aanvragen als u door de coronacrisis in financiële problemen bent gekomen en als gevolg daarvan uw noodzakelijke (woon)kosten niet meer kunt betalen. Bent u om andere redenen dan de coronacrisis in financiële problemen gekomen? Dan komt u niet in

aanmerking voor deze uitkering.

Wat kunt u aanvragen?

U kunt een aanvraag doen voor een TONK-uitkering voor de periode van 1 januari tot 1 juli 2021.

Een aanvraag voor een TONK-uitkering kunt u indienen tot en met 30 september 2021. De TONK kunt u met terugwerkende kracht tot 1 januari 2021 aanvragen.

Wat moet u doen?

1. U vult de vragen naar waarheid in. U verklaart dat u als gevolg van de coronacrisis veel minder inkomsten heeft en daardoor uw noodzakelijke kosten, zoals de (woon)kosten, niet kunt betalen.

2. U levert kopieën/scans van alle bewijsstukken in (uploaden). Zorg ervoor dat de bewijsstukken compleet zijn. De gemeente bewaart uw gegevens en bewijsstukken in een dossier.

3. U ondertekent dit aanvraagformulier. Heeft u een partner? Dan moet u de aanvraag beiden ondertekenen.

Wanneer krijgt u de TONK-uitkering?

Als u dit aanvraagformulier volledig heeft ingevuld, geeft dit nog géén recht op de TONK-uitkering. De gemeente Roermond zal uw gegevens bekijken en een besluit nemen over uw aanvraag. Misschien wordt u om extra informatie gevraagd. De gemeente streeft ernaar om u uiterlijk binnen 4 weken te laten weten waar u aan toe bent.

Worden uw gegevens gecontroleerd?

Ja, de gemeente kan zowel bij de aanvraag, als ook achteraf uw gegevens controleren. De gemeente mag bij andere instanties en personen informatie over u en uw partner opvragen die relevant zijn voor de regeling. Zo kan de gemeente controleren of u het juiste bedrag aan uitkering heeft ontvangen.

Blijkt bij controle dat u te veel heeft ontvangen? Dan moet u het te veel ontvangen bedrag terugbetalen. Heeft u te weinig ontvangen? Dan betaalt de gemeente nog een bedrag na.

(2)

2

Telt deze uitkering mee als inkomen als ik een Tozo-uitkering ontvang?

Nee, de uitkering telt niet mee als inkomen als u ook een Tozo-uitkering ontvangt.

Wat moet u doen?

U vult het aanvraagformulier volledig en naar waarheid in. U bent verplicht om uit uzelf inlichtingen te verstrekken die van invloed kunnen zijn op het recht op of de hoogte van de uitkering. Als het inkomen of andere omstandigheden anders zijn dan u in het formulier heeft aangegeven, meld u dat.

U levert kopieën/scans van alle bewijsstukken in. Zorg ervoor dat de bewijsstukken compleet zijn. De gemeente bewaart uw gegevens en bewijsstukken in een dossier.

Als u klaar bent, zet u uw handtekening en stuurt u het ingevulde formulier met de bijlagen per email naar ons terug.

Het emailadres is bbz@roermond.nl.

Vermeld hierbij ‘indienen aanvraag TONK’ en uw naam.

U kunt het ingevulde formulier met bijlagen ook per post sturen naar: Gemeente Roermond, afdeling Sociale Zaken, Kazerneplein 7, 6041 TG Roermond. Vermeld hierbij ook ‘indienen aanvraag TONK’

en uw naam.

Wij nemen daarna zo spoedig mogelijk contact met u op.

(3)

3

1. Persoonsgegevens

AANVRAGER PARTNER

Achternaam en voorletters

Geboortedatum

Burgerservicenummer (BSN)

Adres

Postcode en woonplaats

Nummer identiteitsbewijs

Voeg een duidelijk leesbare kopie van uw geldig Nederlands identiteitsbewijs of geldig buitenlands paspoort en vreemdelingendocument toe. Géén rijbewijs.

Emailadres

Telefoonnummer

Rekeningnummer (IBAN)

Voeg een duidelijk leesbare kopie van uw laatste bankafschrift toe. Hierop moet duidelijk zichtbaar zijn wat het rekeningnummer is en op welke naam deze rekening staat.

2. Verklaring en toelichting

Zonder deze verklaring met handtekening kunnen wij uw verzoek om ondersteuning NIET beoordelen.

Verklaring van de aanvrager

Ik heb de inleidende tekst gelezen en begrepen en verklaar deze aanvraag volledig en naar waarheid in te vullen en geen belangrijke gegevens te verzwijgen. Daarbij verklaar ik dat ik door de coronacrisis 25% minder inkomen heb dan vóór de coronacrisis en dat ik hierdoor mijn noodzakelijke kosten, zoals de vaste woonlasten, niet meer kan betalen.

Handtekening

aanvrager

(4)

4 Verklaring van partner

Ik heb de inleidende tekst gelezen en begrepen en verklaar dat deze aanvraag volledig en naar waarheid wordt ingevuld.

3. Is één of meer van de volgende situaties op u of uw partner van toepassing?

a) U bent gedetineerd

b) U bent langer dan 4 weken in de periode dat u de TONK-uitkering ontvangt in het buitenland

□

ja (u en/of uw partner heeft geen recht op TONK)

□

^nee

4. Voor welke maand of maanden vraagt u de TONK-uitkering aan?

U kunt de TONK-uitkering aanvragen voor de maanden in de periode januari t/m juni 2021, ook met terugwerkende kracht. Vink de maand of maanden aan waarvoor u de TONK-uitkering wilt aanvragen.

□

januari 2021

□

februari 2021

□

maart 2021

□

april 2021

□

^{mei 2021}

□

^{juni 2021}

Let op! Over deze maanden kunnen uw inkomsten achteraf gecontroleerd worden.

5. Hoeveel netto-inkomen hadden u en uw eventuele partner in januari 2020 (voor corona?)

Het betreft het netto-gezinsinkomen, bestaande uit inkomen uit werk in loondienst, inkomen uit onderneming, uitkering en overige inkomsten.

Mijn inkomen Inkomen van mijn partner

Januari 2020 € €

Het totale netto-inkomen bestaat uit alle inkomsten uit eigen bedrijf of beroep, uit loondienst, uitkering en overig inkomen. Het inkomen wordt berekend zonder vakantiegeld.

Handtekening

partner

(5)

5

6

. Hoeveel netto-inkomen hadden u en uw eventuele partner in 2021?

Het betreft het netto-gezinsinkomen, bestaande uit inkomen uit werk in loondienst, inkomen uit onderneming, uitkering en overige inkomsten.

Vraagt u aan vanaf januari 2021? Vul dan het inkomen in van januari 2021.

Vraagt u aan vanaf een latere datum? Vul dan hieronder de betreffende maand in en het inkomen over die maand.

Mijn inkomen Inkomen van mijn partner

Januari 2021 € €

Andere maand:

………..2021 € €

Het totale netto-inkomen bestaat uit alle inkomsten uit eigen bedrijf of beroep, uit loondienst, uitkering en overig inkomen.

Let op!

Is uw totale netto gezinsinkomen hoger dan € 1.532,51 netto bij een alleenstaande of alleenstaande ouder of € 2.189,28 netto bij gehuwden/samenwonenden? Dan komt u niet in aanmerking voor de TONK-uitkering.

7. Kunt u omschrijven waarom uw netto-inkomen door de coronacrisis zodanig is verminderd dat u uw noodzakelijke kosten, zoals de vaste woonlasten, niet meer kunt betalen?

Toelichting

Heeft u meer ruimte nodig voor uw verklaring? Voeg dan een bladzijde toe aan het aanvraagformulier.

8. Beschikbare geldmiddelen (vermogen)

Beschikbare geldmiddelen zijn privé-geldmiddelen zoals:

• contant geld;

• geld op betaal- en spaarrekeningen (zowel in euro’s als andere valuta).;

• cryptovaluta (zoals bitcoins);

• de waarde van effecten. Hierbij gaat het om beleggingsrekeningen met aandelen, obligaties, opties en effecten in depot.

(6)

6

Hoeveel beschikbare geldmiddelen heeft u (samen met uw eventuele partner en uw kinderen jonger dan 18 jaar)?

Bedrag op 1 januari 2021: € ______________

Vraagt u vanaf een latere datum aan?

Bedrag op uw latere aanvraagdatum: €_______________

Let op!

Heeft u als alleenstaande in totaal meer dan € 9.422,50 of samen met uw minderjarige kinderen en/of eventuele partner in totaal meer dan € 18.885, - aan beschikbare geldmiddelen? Dan komt u niet in aanmerking voor de TONK-uitkering.

9. Woonkosten

Bewoont u een woning waarvoor u elke maand woonkosten heeft?

□

^ja

□

^nee

10. Bewijsstukken meesturen

Zorgt u dat u de volgende bewijsstukken meestuurt?

• kopie geldig identiteitsbewijs van aanvrager (ID-kaart of paspoort, geen rijbewijs);

• kopie geldig identiteitsbewijs van partner aanvrager (ID-kaart of paspoort, geen rijbewijs);

• afschrift van uw bankrekening waarop de TONK gestort moet worden (met daarop zichtbaar rekeningnummer en tenaamstelling);

• bewijsstuk (zoals een bankafschrift) van de laatste betaling van uw woonkosten;

• het inkomen van u (en uw eventuele partner) in januari 2020;

(bijv. inkomens-, uitkeringsspecificaties, boekhoudgegevens over de maand januari 2020);

• het inkomen van u (en uw eventuele partner) in januari 2021 of van de maand waarover u de TONK aanvraagt:

(bijv. inkomens-, uitkeringsspecificaties, boekhoudgegevens over de maand van aanvraag);

• beschikbare geldmiddelen van u, uw partner en uw kinderen jonger dan 18 jaar op 1 januari 2021 (als u per 1 januari aanvraagt) of op de 1^e dag van de datum van uw aanvraag;

o bankafschriften van al uw privérekeningen en spaarrekeningen (inclusief

bankrekeningen van de inwonende kinderen jonger dan 18 jaar) over de maand januari 2020;

o bankafschriften van al uw privérekeningen en spaarrekeningen (inclusief

bankrekeningen van de inwonende kinderen jonger dan 18 jaar) over de maand januari 2021 of de maand van uw aanvraag;

• cryptovaluta (zoals bitcoins);

• de waarde van effecten. Hierbij gaat het om beleggingsrekeningen met aandelen, obligaties, opties en effecten in depot.

• bewijstukken van uw privéschulden.

• eventueel andere bewijsstukken waaruit blijkt dat u de TONK-uitkering nodig heeft;

(7)

7

11. Op welke bankrekening wilt u de TONK-uitkering ontvangen?

Rekeningnummer (IBAN):__________________________________________________________

Vul hier een rekeningnummer van uw Nederlandse privébankrekening in.

12. Ondertekening

Door het doen van deze aanvraag machtigt u ons om onderzoek te doen naar de juistheid en volledigheid van de door u verstrekte gegevens.

Op grond van artikel 64 en 65 van de Participatiewet kan de gemeente bij twijfel over de juistheid van uw gegevens deze navragen bij uw werkgever of andere instanties.

Plaats en datum:

Handtekening aanvrager:

Handtekening partner:

Wij doen ons uiterste best om uw identiteitsgegevens beveiligd te verwerken. Desondanks kunt u ook een aantal dingen doen om misbruik van uw identiteitsgegevens te voorkomen.

Maak daarom een veilige kopie van uw identiteitsbewijs:

- Maak in de kopie uw Burgerservicenummer onleesbaar, ook in de cijferreeks onderaan;

- Schrijf op de kopie dat het een kopie is;

- Schrijf op de kopie voor welke instantie of welk product de kopie is bedoeld;

- Schrijf op de kopie de datum waarop u de kopie afgeeft.

Meer informatie:

https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/identiteitsfraude/vraag-en-antwoord/fraude-voorkomen-met- kopie-id-bewijs

Privacy

Alle informatie die u ons geeft in (online) formulieren behandelen wij vertrouwelijk. Deze informatie gebruiken wij alleen voor het doel waarvoor u ze heeft gegeven. Wij delen uw gegevens niet met anderen, behalve wanneer wij dit wettelijk verplicht zijn of wanneer dit noodzakelijk is voor het uitvoeren van onze taak. Wij bewaren uw gegevens niet langer dan noodzakelijk.

Wilt u meer weten over ons privacy beleid? Kijk dan op www.roermond.nl.