Afstudeerscriptie
Meten is accepteren
W. F. de Graaf
Afstudeerscriptie
Meten is accepteren
1e begeleider: drs. B.J.W. Pennink 2e begeleider: prof. dr. J.J. van der Werf Organisatie: Wilhelmina Ziekenhuis Assen Begeleider organisatie: A.E. Bollen
Student: W.F. de Graaf Studentnummer: 1062743
Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Bedrijfskunde
Emmeloord, november 2003
‘De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van de afstudeerscriptie; het auteursrecht van de afstudeerscriptie berust bij de auteur’.
Voorwoord
Ter afronding van mijn studie Bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen, heb ik deze afstudeerscriptie geschreven. Net als velen anderen heb ik mijn momenten van twijfel
gekend tijdens mijn afstudeeronderzoek. Maar dankzij de steun van vele personen, ben ik er in geslaagd een scriptie te schrijven, waarmee ik kan afstuderen aan de faculteit
Bedrijfskunde.
Graag wil ik daarom iedereen bedanken, die mij heeft gesteund gedurende mijn
afstudeeropdracht. Ik wil een aantal personen in het bijzonder bedanken. In de eerste plaats wil ik mijn begeleider in het Wilhelmina Ziekenhuis Assen, mevrouw A. E. Bollen bedanken.
Verder wil ik mijn begeleiders van de faculteit Bedrijfskunde, drs. B.J.W. Pennink en prof. dr.
J.J. van der Werf bedanken. En natuurlijk mijn opa (inmiddels 95), die gedurende drie jaar wekelijks heeft gevraagd, wanneer ik nou eindelijk eens ging afstuderen.
En dan is nu het tijd voor een nieuwe uitdaging…
Wilfred de Graaf
Samenvatting
In het Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA) vervullen de ziekenhuisartsen en arts-assistenten van de afdeling spoedeisende hulp een aantal taken voor de medisch specialisten. Naast de opvang van de patiënten die binnenkomen op de afdeling spoedeisende hulp, vervullen de ziekenhuisartsen en arts-assistenten van de afdeling spoedeisende hulp, ook tal van andere taken in het ziekenhuis, waarvoor de medische specialisten de eindverantwoordelijkheid dragen. De ziekenhuisartsen en arts-assistenten vervullen taken van de medisch
specialisten, die moeilijk van te voren te plannen zijn en waarvoor geen specifieke medisch specialistische kennis noodzakelijk is. Dankzij deze ondersteuning kunnen de medisch specialisten effectiever en efficiënter werken.
In het WZA werken zowel vrijgevestigde als medisch specialisten in loondienst. De
vrijgevestigde specialisten ontvangen extra inkomsten als gevolg van de ondersteuning van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten. Daarom is in het WZA de afspraak gemaakt dat de vrijgevestigde medisch specialisten een deel van de loonkosten van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten betalen. De hoogte van deze bijdrage wordt vastgesteld door middel van onderhandelingen tussen de directie van het WZA en de medisch specialisten.
Het deel van de bijdrage dat voor rekening komt van de vrijgevestigde specialisten, wordt verdeeld op basis van solidariteitsbijdragen en werklastpercentages. Deze
werklastpercentages geven weer hoeveel tijd de ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme werken. De vrijgevestigde medisch specialisten twijfelen of de beschikbare werklastpercentages een correct beeld geven van de feitelijke tijdsbesteding. Het vaststellen van deze werklastpercentages gebeurt in opdracht van de commissie begeleiding arts- assistenten WZA. Men wil weten of de huidige methode om de tijdsbesteding per specialisme te registeren, kan worden verbeterd, zodat er geaccepteerde
werklastpercentages kunnen worden vastgesteld.
Ook de directie van het WZA heeft behoefte aan informatie om de huidige kostenverdeling tussen de ziekenhuisorganisatie en de vrijgevestigde medisch specialisten te beoordelen.
Men wil kunnen beoordelen of de bijdrage van de vrijgevestigde medisch specialisten in de loonkosten, in verhouding staat tot de ondersteuning die zij krijgen van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten. Daarom wil men inzicht krijgen in de verrichtingen die de
ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme verrichten.
De registratie van de tijdbesteding en de verrichtingen per specialisme hebben tot doel om een geaccepteerde kostenverdeling mogelijk te maken. Het is daarom van belang dat zowel de vrijgevestigde specialisten als de directie de informatie over de tijdsbesteding en de verrichtingen per specialisme accepteren.
Omdat in eerste instantie alleen de registratie van de tijdsbesteding in het onderzoek is betrokken, is de vraag van de directie in een aparte onderzoeksvraag verwoord. Dit betekent dat er in dit onderzoek twee onderzoeksvragen zijn.
Deze onderzoeksvragen zijn hieronder weergegeven.
1. Wat is een valide meetinstrument of registratiesysteem voor de spoedeisende hulp, welke op objectieve en representatieve wijze de tijdsinspanning van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme weergeeft?
2. Op welke wijze kunnen de verrichtingen van ziekenhuisartsen en arts- assistenten per specialisme worden geregistreerd, zodat de verdeling van de loonkosten van ziekenhuisartsen en arts-assistenten tussen
ziekenhuisorganisatie en de vrijgevestigde specialisten kan worden beoordeeld?
Voor de beantwoording van de eerste onderzoeksvraag zijn twee aspecten van belang:
• de periode van tijdsregistratie;
• de methode van tijdsregistratie.
Omdat de patiëntenstroom op de afdeling spoedeisend hulp niet constant is gedurende het jaar, zal er minimaal twee maal per jaar een tijdsregistratie uitgevoerd moeten worden om valide resultaten te krijgen. Week twee en drie van de maanden april en oktober zijn geschikte periodes om een tijdsregistratie uit te voeren, omdat dan de gemiddelde
patiëntenstroom wordt benaderd. Beter is het om ieder kwartaal gedurende twee weken de tijdsbesteding te registeren. Als blijkt dat de resultaten van verschillende perioden
overeenkomen, dan kan worden besloten om minder vaak te registeren.
Gezien het feit dat de ziekenhuisartsen en de arts-assistenten op verschillende locaties in het ziekenhuis werken en veel verschillende taken uitvoeren, is het raadzaam dat zij zelf de tijdsregistratie uitvoeren. Tijdsregistratie met behulp van de multi-moment-opname-methode en een palmtop, zal in deze situatie de meest betrouwbare resultaten opleveren.
Een bezwaar is echter de investeringskosten in de soft- en de hardware voor de palmtops.
Indien men besluit dat men niet bereid is om hierin te investeren, dan kan men de
tijdsregistratie met registratieformulieren uitvoeren. Deze methode is in het verleden ook al gebruikt. Hierdoor blijft de tijdsregistratie wel arbeidsintensief. De methode kan op de volgende punten verbeterd worden:
• gebruik van standaardformulieren;
• gebruik van een schrijfplankje met stopwatch;
• de invoer van de gegevens in een database;
• dagelijkse verwerking van de gegevens uit laten voeren door een administratief medewerker.
Voor de beantwoording van de tweede onderzoeksvraag is onderzocht hoe de verrichtingen per specialisme geregistreerd kunnen worden. Er worden zowel op de afdeling
spoedeisende hulp als bij de administratie van de maatschappen van specialisten
patiëntgegevens geregistreerd. Het is nu echter niet mogelijk gegevens van beide systemen te combineren. Hierdoor is het niet mogelijk om te achterhalen welke verrichtingen door de ziekenhuisartsen of arts-assistenten zijn verricht. De geplande aanschaf van een data warehouse biedt de mogelijkheid om beide systemen aan elkaar te koppelen.
Door beide registratiesystemen te integreren via een data warehouse moet het mogelijk worden om de verrichtingen van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme te achterhalen.
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 1
Samenvatting ... 4
Hoofdstuk 1: Inleiding tot het onderzoek... 7
1.1 Inleiding... 7
1.2 Aanleiding tot het onderzoek ... 8
1.3 De vrijgevestigde specialisten ... 9
1.4 De directie van het WZA... 10
1.5 Opbouw scriptie ... 11
Hoofdstuk 2: De relatie tussen de ziekenhuisartsen, arts-assistenten en de medisch specialisten ... 12
2.1 Inleiding... 12
2.2 Het WZA ... 12
2.3 De productiestructuur van een ziekenhuis... 13
2.4 De medisch specialisten in het WZA ... 14
2.5 De functie van ziekenhuisarts en arts-assistent... 17
2.6 Conclusie ... 20
Hoofdstuk 3: Registratie tijdsbesteding ziekenhuisartsen en arts-assistenten... 21
3.1 Inleiding... 21
3.2 Motivatie voor tijdsregistratie per specialisme... 22
3.3 Voorwaarden voor tijdsregistratie ... 22
3.4 Gebruikte methode van tijdsregistratie ... 23
3.5 Validiteit van de registratie van tijdsbesteding ... 25
3.6 Het uitvoeren van de tijdsregistratie ... 27
3.7 Methoden van tijdsregistratie door de werknemer ... 28
3.8 Alternatieven beoordelingscriteria ... 30
3.8.2 Continue tijdsregistratie met formulieren ... 31
3.8.3 Continue tijdsregistratie met een palmtop... 32
3.8.4 Discontinue tijdsregistratie met een palmtop ... 33
3.9 Advies methode van tijdsregistratie ... 35
3.10 Conclusie ... 36
Hoofdstuk 4: Registratie inkomsten ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme.. 40
4.1 Inleiding... 40
4.3 Problemen registratie omzet ziekenhuisartsen en arts-assistenten ... 42
4.4 Mogelijkheden registratie omzet ziekenhuisartsen en arts-assistenten... 43
4.5 Implementatie data warehouse... 44
4.6 Conclusie ... 46
Hoofdstuk vijf: Conclusie ... 48
Hoofdstuk zes: Reflectie op het onderzoek... 51
Literatuurlijst ... 53 Bijlage I: Organogram WZA ... Error! Bookmark not defined.
Bijlage II: Overdrachtsformulier afdeling spoedeisende hulp... Error! Bookmark not defined.
Hoofdstuk 1: Inleiding tot het onderzoek
1.1 Inleiding
In deze scriptie wordt beschreven hoe de werkzaamheden van ziekenhuisartsen en arts- assistenten van de afdeling spoedeisende hulp van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA) gemeten kunnen worden. Deze scriptie is geschreven naar aanleiding van de onderstaande onderzoeksopdracht. De onderzoeksopdracht is geformuleerd door de commissie
begeleiding arts-assistenten WZA.
Deze onderzoeksopdracht is het startpunt van dit onderzoek geweest. In de eerste fase van het onderzoek is onderzocht hoe de tijdsinspanning van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme kan worden weergegeven. De informatie willen de vrijgevestigde medisch specialisten gebruiken om het deel dat zij betalen van de loonkosten van de
ziekenhuisartsen en arts-assistenten onder de maatschappen van vrijgevestigde medisch specialisten te verdelen. Het verkrijgen van informatie over de tijdbesteding heeft tot doel om het verdelingsvraagstuk van de loonkosten op te lossen. Men heeft behoefte aan informatie om tot een verdeling van de kosten te komen, die door de vrijgevestigde specialisten wordt geaccepteerd.
In het WZA is de afspraak gemaakt dat de vrijgevestigde medisch specialisten een deel van de loonkosten van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten betalen, omdat zij door de ondersteuning van deze artsen effectiever en efficiënter kunnen werken. Het andere deel van de loonkosten wordt door de ziekenhuisorganisatie betaald. Naast de vrijgevestigde medisch specialisten heeft ook de directie van het WZA behoefte aan informatie over de taken, die de ziekenhuisartsen en arts-assistenten voor de vrijgevestigde medisch specialisten uitvoeren. Men wil kunnen beoordelen of de bijdrage van de vrijgevestigde medisch specialisten overeenkomt met de ondersteuning, die zij ontvangen van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten van de afdeling spoedeisende hulp.
Kortom: de initiële onderzoeksopdracht moet in een bredere context worden geplaatst.
Binnen het WZA heeft men behoefte aan informatie, waarmee de totale loonkosten van ziekenhuisartsen en arts-assistenten op een zondanige wijze kunnen worden verdeeld, zodat deze overeenkomt met de ondersteuning van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per maatschap. De informatie moet het mogelijk maken om de verdeling van de loonkosten tussen de ziekenhuisorganisatie en de vrijgevestigde specialisten te beoordelen, zodat alle betrokkenen de verdeling van de loonskosten kunnen accepteren. Het is van belang dat de informatie steeds opnieuw de verdeling van de loonkosten tussen de directie van het WZA en de vrijgevestigde medisch specialisten, acceptabel maakt voor de betrokkenen. Deze fase in het onderzoek is gestart, nadat de eerste fase van het onderzoek was afgerond.
In de volgende paragraaf wordt de aanleiding voor het onderzoek beschreven. Vervolgens worden in paragraaf 1.3 en 1.4 de interesses van de betrokken partijen besproken.
Paragraaf 1.5 geeft de opbouw van de scriptie weer.
Ontwikkel een valide meetinstrument of registratiesysteem voor de spoedeisende hulp, welke op objectieve en representatieve wijze de tijdsinspanning van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme weergeeft.
1.2 Aanleiding tot het onderzoek
De medisch specialisten van het WZA worden in hun werk ondersteund door de ziekenhuisartsen en arts-assistenten van de afdeling spoedeisende hulp. Door deze ondersteuning kunnen de medisch specialisten effectiever en efficiënter werken, zodat ze meer patiënten kunnen behandelen. Om de medisch specialisten optimaal te ondersteunen is het WZA 1998 gestart met een interne opleiding om arts-assistenten op te leiden tot ziekenhuisartsen die gespecialiseerd zijn in het verlenen van spoedeisende hulp. De eerste ziekenhuisarts heeft in 2001 zijn opleiding afgerond.
Sinds de start van de opleiding tot ziekenhuisarts is het team van ziekenhuisartsen en arts- assistenten steeds verder uitgebreid ter ondersteuning van de medisch specialisten. Een belangrijke oorzaak hiervoor is de toename van het aantal patiënten op de afdeling
spoedeisende hulp. Werden er in 1998 7.374 patiënten geregistreerd, in 2002 is dit aantal opgelopen tot 12.206 (productiecijfers SEH, 2003). Daarnaast zijn de loonkosten voor ziekenhuisartsen en ziekenhuisartsen in opleiding hoger dan van arts-assistenten. Het gevolg van de uitbreiding van het team en het opleiden van ziekenhuisartsen is dat de totale loonkosten de afgelopen jaren zijn toegenomen. In de onderstaande tabel worden de
loonkosten van de jaren 1998 en 2002 met elkaar vergeleken.
1998 2002
Aantal fte. 8,0* 10,47**
Index kosten 100 173
*Alleen arts-assistenten
** Totaal arts assistenten (5,98), ziekenhuisartsen(4,0) en ziekenhuisartsen in opleiding (1,0) Tabel 1.1: Kosten ziekenhuisartsen en arts-assistenten (interne documenten WZA,1998, 2002)
De loonkosten worden betaald door de ziekenhuisorganisatie en de vrijgevestigde medisch specialisten. Deze specialisten worden betaald op basis van hun productie en zij zijn niet in loondienst van het ziekenhuis. De vrijgevestigde specialisten ontvangen inkomsten van patiënten, die door ziekenhuisartsen of arts-assistenten behandeld worden. Ziekenhuisartsen en arts-assistenten zijn in loondienst van het ziekenhuis. Daarom is de afspraak gemaakt dat de vrijgevestigde medisch specialisten een bijdrage betalen voor de inkomsten die de
ziekenhuisartsen of arts-assistenten voor hen generen. De hoogte van de bijdrage wordt jaarlijks vastgesteld op basis van onderhandelingen tussen de medische staf en de directie van het WZA. Zowel de vrijgevestigde medisch specialisten als de directie van het WZA twijfelen of de bijdrage die ze betalen nog steeds correct is. In tabel 1.2 is de verdeling van de loonkosten tussen het WZA en de vrijgevestigde specialisten in 2002 weergegeven.
2002
WZA 70%
Vrijgevestigde specialisten 30%
Tabel1.2: Verdeling loonkosten ziekenhuisartsen en arts-assistenten in 2002 (WZA, 2002)
Het gaat de maatschappen van vrijgevestigde specialisten om de verdeling van de huidige totale bijdrage die de vrijgevestigde specialisten moeten betalen. Deze wordt verdeeld onder de verschillende maatschappen van vrijgevestigde specialisten. Men wil dat de bijdrage overeenkomt met de werkelijke tijdsbesteding van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per
Daarnaast wil de directie van het WZA wil weten of de totale bijdrage van vrijgevestigde specialisten in verhouding staat tot de inkomsten, die de vrijgevestigde specialisten ontvangen door de productie van ziekenhuisartsen en arts-assistenten. Daarom wilde de directie dit probleem ook in het onderzoek betrekken.
Dit betekent dat de vrijgevestigde specialisten en de directie van het WZA verschillende interesses zouden kunnen hebben bij dit onderzoek. Het belang van de vrijgevestigde specialisten wordt beschreven in paragraaf 1.3 In paragraaf 1.4 wordt het belang van de directie van het WZA beschreven.
1.3 De vrijgevestigde specialisten
Het verdelen van de bijdrage van de vrijgevestigde specialisten over de maatschappen gebeurt op basis van het advies van de commissie begeleiding arts-assistenten WZA. In deze commissie zijn de maatschappen van specialisten vertegenwoordigd, die
verantwoordelijk zijn voor het grootste aantal patiënten, dat op de spoedeisende hulp
binnenkomt. Dit zijn de volgende maatschappen: chirurgie, interne geneeskunde, neurologie en pulmonologie. Daarnaast zijn de teamleider van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten en de teamleider van de verpleegkundigen van de afdeling spoedeisende hulp
vertegenwoordigd in de commissie. De voorzitter van de commissie is de clustermanager specifieke zorg, omdat de afdeling spoedeisende hulp onder dit cluster valt. Daarnaast vertegenwoordigt de clustermanager de interesses van de directie in de commissie. Het doel van de commissie wordt als volgt omschreven:
De commissie adviseert de directie en de medische staf over de organisatorische voorwaarden waaronder de arts-assistenten ziekenhuisartsen binnen het WZA hun
werkzaamheden medisch verantwoord en zo efficiënt mogelijk kunnen uitvoeren (Reglement commissie begeleiding arts-assistenten WZA, 2001)
Deze commissie heeft meerdere taken ten aanzien van de begeleiding van arts-assistenten en ziekenhuisartsen. Echter voor dit onderzoek is slechts één van die taken van belang:
De commissie adviseert de medische staf tweejaarlijks over de verdeling per specialisme van het stafdeel van de salariskosten van de arts-assistenten en ziekenhuisartsen
(Reglement commissie begeleiding arts-assistenten WZA, 2001)
De commissie adviseert over de verdeling van de totaal te betalen bijdrage in de loonkosten van ziekenhuisartsen en arts-assistenten over de maatschappen van vrijgevestigde
specialisten. De hoogte van de bijdrage wordt bepaald op basis van het aantal specialisten per maatschap en een werklastpercentage. Het eerste deel van de bijdrage wordt de solidariteitsbijdrage genoemd.
Deze solidariteitsbijdrage wordt berekend door per specialist 1% van de totale jaarlijkse loonkosten van ziekenhuisartsen en arts-assistenten in rekening te brengen. Het resterende deel wordt verdeeld op basis van een werklastpercentage per specialisme. Het
werklastpercentage geeft aan hoeveel tijd de ziekenhuisartsen en arts-assistenten ten bate van de verschillende maatschappen hebben gewerkt.
De werklastpercentages zijn de afgelopen jaren vastgesteld op basis van de registratie van de gewerkte tijd per maatschap gedurende twee weken. Deze registratie werd door de ziekenhuisartsen en arts-assistenten uitgevoerd. Het is echter een aantal jaren geleden dat er voor het laatst werklastpercentages zijn vastgesteld. De vrijgevestigde specialisten twijfelen of deze methode van tijdsregistratie resulteert in een correcte weergave van de feitelijke tijdsbesteding per specialisme.
Men vermoedt daarom dat de vastgestelde werklastpercentages niet in verhouding staan tot de daadwerkelijk gewerkte tijd per maatschap en dat de bijdrage van de maatschappen daarom niet correct is. Daarom heeft de commissie de volgende onderzoeksopdracht geformuleerd:
1.4 De directie van het WZA
In de afgelopen jaren hebben de vrijgevestigde medisch specialisten dertig procent van de loonkosten van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten betaald (WZA, 2002). De directie van het WZA wil kunnen beoordelen of deze bijdrage in verhouding staat tot de inkomsten, die zij ontvangen door de ondersteuning van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten.
Het is nu echter niet bekend hoeveel inkomsten de vrijgevestigde specialisten ontvangen uit de werkzaamheden die ziekenhuisartsen en arts-assistenten voor hen uitvoeren. De directie is daarom niet in staat om vast te stellen of de bijdrage van vrijgevestigde specialisten in de loonkosten van ziekenhuisartsen en arts-assistenten overeenkomt met de inkomsten.
De directie wil daarom inzicht krijgen in de verrichtingen die de ziekenhuisartsen en arts- assistenten uitvoeren. Op basis van de tarieven voor de verrichtingen kunnen dan de inkomsten per maatschap worden vastgesteld. Omdat de directeur van het WZA tijdelijk plaatsvervangend clustermanager specifieke zorg was, is deze vraag in een later stadium toegevoegd aan het onderzoek. De tweede onderzoeksopdracht is als volgt geformuleerd:
Maak de verrichtingen van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme inzichtelijk, zodat de verdeling van de loonkosten van ziekenhuisartsen en arts- assistenten tussen de ziekenhuisorganisatie en de vrijgevestigde specialisten is te beoordelen.
Ontwikkel een valide meetinstrument of registratiesysteem voor de spoedeisende hulp, welke op objectieve en representatieve wijze de tijdsinspanning van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme weergeeft.
1.5 Opbouw scriptie
Uit paragraaf 1.3 en 1.4 blijkt dat de werkzaamheden van ziekenhuisartsen en arts- assistenten op twee verschillende manieren moeten worden geregistreerd. De commissie begeleiding arts-assistenten WZA wil de gewerkte tijd per maatschap laten registeren, terwijl de directie de verrichtingen per maatschap wil laten registeren. Omdat in de eerste fase van het onderzoek alleen de tijdsregistratie centraal stond en pas in een later stadium de
registratie van de verrichtingen bij het onderzoek werd betrokken, zal dit in deze volgorde in deze scriptie worden besproken. Dit betekent dat er in dit onderzoek twee onderzoeksvragen beantwoord worden:
1. Wat is een valide meetinstrument of registratiesysteem voor de spoedeisende hulp welke op objectieve en representatieve wijze de tijdsinspanning van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme weergeeft?
2. Op welke wijze kunnen de verrichtingen van ziekenhuisartsen en arts-
assistenten per specialisme worden geregistreerd, zodat de verdeling van de loonkosten van ziekenhuisartsen en arts-assistenten tussen
ziekenhuisorganisatie en de vrijgevestigde specialisten kan worden beoordeeld?
Voor het beantwoorden van beide vragen is het noodzakelijk om eerst de functie van ziekenhuisartsen en arts-assistenten voor de medisch specialisten in het WZA te
beschrijven. Hiertoe dient het vooronderzoek (Ramondt, 1996). In het vooronderzoek wordt het vraagstuk van de organisatie door de onderzoeker geplaatst in de context van de organisatie (Ramondt, 1996). Het vooronderzoek is weergegeven in hoofdstuk twee. In hoofdstuk drie wordt de eerste onderzoeksvraag beantwoord. De tweede onderzoeksvraag wordt beantwoord in hoofdstuk vier. In hoofdstuk vijf volgt de conclusie van dit onderzoek.
Tenslotte volgt in hoofdstuk zes is ook een reflectie van het onderzoek opgenomen. Het doel van deze reflectie is om aan te geven hoe het onderzoeksproces is verlopen en welke aspecten bij een volgend onderzoek verbeterd kunnen worden.
Hoofdstuk 2: De relatie tussen de ziekenhuisartsen, arts- assistenten en de medisch specialisten
2.1 Inleiding
In hoofdstuk één is beschreven dat de ziekenhuisartsen en arts-assistenten van de afdeling spoedeisende hulp de medisch specialisten in het WZA ondersteunen. Zowel de directie als de vrijgevestigde medisch specialisten ontbreekt het aan informatie om de bijdrage, die de vrijgevestigde medisch specialisten betalen voor deze ondersteuning te beoordelen. In hoofdstuk één is dit verwoord in twee onderzoeksvragen. Centraal in beide
onderzoeksvragen staat de vraag hoe informatie kan worden verkregen om de verdeling van de kosten voor deze ondersteuning te beoordelen. Om beide onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden is het noodzakelijk om eerst de relatie tussen de ziekenhuisartsen en de arts- assistenten van de afdeling spoedeisende hulp en de medisch specialisten te beschrijven.
Deze relatie wordt beschreven in dit hoofdstuk.
Om deze relatie te beschrijven is het van belang eerst de organisatie te beschrijven, waarin de medisch specialisten, ziekenhuisartsen en arts-assistenten werken. In de volgende paragraaf wordt daarom een korte organisatiebeschrijving van het WZA gegeven. Om de positie van de medisch specialisten, ziekenhuisartsen en arts-assistenten in het WZA weer te geven, is het van belang om de productiestructuur van het ziekenhuis te beschrijven. De beschrijving van de productiestructuur van het ziekenhuis wordt weergegeven in paragraaf 2.3. In paragraaf 2.4 wordt de positie van medisch specialisten in het WZA besproken. In paragraaf 2.5 wordt de functie van ziekenhuisarts en arts-assistent beschreven. De taakverdeling tussen de ziekenhuisartsen, arts-assistenten en medisch specialisten wordt besproken in paragraaf 2.6. Tenslotte wordt in de conclusie beschreven welke invloed de organisatiecontext heeft voor het onderzoek.
2.2 Het WZA
Voor ruim 120.000 mensen in Assen en de omgeving van Assen verzorgt het WZA de ziekenhuiszorg. In het WZA werken 1200 werknemers. Er zijn 324 bedden aanwezig en daarmee is het WZA te typeren als een centrumziekenhuis (Boot, 1993). Het aanbod van ziekenhuiszorg komt overeen met hetgeen van een centrumziekenhuis verwacht mag worden. In bijlage I is een organogram opgenomen dat de organisatiestructuur van het WZA weergeeft. Alle afdelingen zijn gegroepeerd in clusters, die worden aangestuurd door
clustermanagers. Het is voor dit onderzoek niet relevant om totale organisatie van het WZA te beschrijven, omdat dit onderzoek zich beperkt tot de ziekenhuisartsen en arts-assistenten van de afdeling spoedeisende hulp en de maatschappen van vrijgevestigde specialisten van het WZA.
2.3 De productiestructuur van een ziekenhuis
Een bruikbare beschrijving van de productiestructuur van een ziekenhuis wordt gegeven door Blank e.a. (1998). Blank e.a. beschrijven de belangrijkste elementen en de relaties tussen de elementen van de productiestructuur van een ziekenhuis. Dit schema is weergegeven in figuur 2.1.
Figuur 2.1:Schema productiestructuur (Blank e.a., 1998:131)
Het schema is opgebouwd uit vier elementen: gezondheid of kwaliteit van leven,
intermediaire en finale productie en inzet van middelen. Gezondheid of kwaliteit van leven is het effect van de productie van een ziekenhuis voor een patiënt. Bij het bestuderen van een productiestructuur gaat het echter alleen om de relatie tussen de inzet van middelen en de productie en niet om de effectiviteit van de productie. Daarom worden de effecten van de productie voor de gezondheid en kwaliteit van leven voor een patiënt niet beschreven.
Omdat patiënten die niet behandeld (kunnen) worden, maar wel onderzocht worden ook tot de productie van het ziekenhuis horen, wordt in dit schema de term ziektegevallen gebruikt in plaats van behandelde patiënten. Het doel van de productie van een ziekenhuis is de behandeling van ziektegevallen. Daarom wordt dit beschouwd als de finale productie van een ziekenhuis.
Een ‘behandeling’ van een ziektegeval in een ziekenhuis omvat: een diagnose, medisch- specialistische behandeling, verpleging en verzorging. Al deze zaken kunnen worden beschouwd als de intermediaire producten van het ziekenhuis. In het schema zijn de volgende intermediaire producten opgenomen: verpleegdagen, dagopnamen,
polikliniekbezoeken en specialistische verrichtingen. Met verpleegdagen, dagopnamen en polikliniekbezoeken wordt in het schema de hotelmatige zorg bedoeld, die een patiënt nodig heeft als hij in het ziekenhuis verblijft. Het gaat hierbij om zaken als voeding en verzorging van de patiënt en niet om de medische behandeling van een patiënt.
Met een verpleegdag wordt een dag bedoeld als een patiënt is opgenomen en hotelmatig zorg in het ziekenhuis ontvangt. Een soortgelijk intermediair product is de dagopname.
gezondheid / kwaliteit van leven
finale productie:
ziektegevallen
intermediaire productie:
verpleegdagen dagbehandelingsdagen
polikliniekbezoeken verrichtingen
inzet van middelen
Patiënten met een dagopname worden niet opgenomen in het ziekenhuis, maar worden daar verzorgd en behandeld gedurende vier tot vierentwintig uur. Bij een polikliniekbezoek is er contact tussen een medisch specialist en een patiënt zonder dat er sprake is van
verpleegdagen of van een dagopname.
De medische behandeling van een ziektegeval bestaat uit het uitvoeren van allerlei specialistische verrichtingen gedurende het verblijf van een patiënt in het ziekenhuis.
Specialistische verrichtingen zijn alle onderzoeken of behandelingen, die door of in opdracht van een specialist worden uitgevoerd.
Welke intermediaire producten er nodig zijn voor de behandeling van een ziektegeval is afhankelijk van de zorgzwaarte van een ziektegeval. Met de zorgzwaarte van een
ziektegeval wordt de ernst van de gezondheidsproblemen van een ziektegeval bedoeld. De inzet van middelen voor de productie hangt af van de zorgzwaarte van een ziektegeval.
Naarmate de zorgzwaarte van een ziektegeval toeneemt, zijn er meer intermediaire producten nodig voor behandeling van een ziektegeval. Dit betekent een grotere inzet van middelen. De volgende middelen worden ingezet in het ziekenhuis: personeel, materiaal en kapitaal. In het ziekenhuis speelt personeel een grote rol en vormt de grootste kostenpost voor het ziekenhuis (Blank e.a., 1998). Het personeel in het ziekenhuis is in te delen in een aantal groepen: verplegend en verzorgend personeel, algemeen personeel, paramedisch en medisch personeel. Tenslotte zijn er de medisch specialisten. Deze hebben een bijzondere positie in het ziekenhuis. Hun positie in het ziekenhuis wordt in paragraaf 2.4 beschreven.
Materiële middelen die worden ingezet in het ziekenhuis zijn niet alleen voeding en medische middelen, maar ook energie en meubilair. Met de inzet van kapitaal in ziekenhuizen wordt in dit schema huisvesting en medische apparatuur bedoeld (Blank. e.a., 1998).
Omdat de ondersteuning van de medisch specialisten door de ziekenhuisartsen en arts- assistenten centraal staat in dit onderzoek, wordt alleen deze relatie verder uitgewerkt in dit hoofdstuk.
2.4 De medisch specialisten in het WZA
De medisch specialisten hebben in de Nederlandse ziekenhuizen een belangrijke en bijzondere positie. Blank e.a. (1998) beschrijven dat de interne organisatie van een ziekenhuis kan worden gezien als een samenspel van twee bedrijven:
• het administratieve en facilitaire bedrijf dat fungeert als leverancier van faciliteiten voor behandeling en verpleging;
• het bedrijf van de specialisten dat faciliteiten gebruikt voor de medische behandeling.
De medisch specialisten hebben in het ziekenhuis een grote mate van zelfstandigheid vanwege hun medische kennis, waarmee zij de behandeling van patiënten bepalen. Het management van het ziekenhuis kan het professioneel handelen van een specialist nauwelijks sturen, omdat zij niet over de medische kennis beschikt om het werk te beoordelen.
In het WZA werken zowel medisch specialisten in loondienst als vrijgevestigde medisch specialisten. Medisch specialisten die niet in loondienst zijn, de zogenoemde vrijgevestigde specialisten, worden in principe per verrichting of consult betaald; hun inkomen is afhankelijk van hun productie. Zij hebben dus een financieel belang bij het verhogen van hun productie.
Hierdoor kan spanning ontstaan tussen het beleid van het ziekenhuismanagement en dat van de vrijgevestigde medisch specialisten, omdat ze allebei proberen hun financiële opbrengsten te vergroten (Blank e.a., 1998).
In het WZA is de verdeling tussen de vrijgevestigde specialisten en de specialisten in loonsdienst weergegeven in tabel 2.1.
Vrijgevestigde specialisten
Specialisten in loondienst
Cardiologie Anesthesiologie Chirurgie Geriatrie Dermatologie Kindergeneeskunde Gynaecologie Neurologie
Interne geneeskunde Revalidatie Mond-kaakchirurgie Oogheelkunde Orthopedie Pulmonologie Radiodiagnostiek Reumatologie Urologie
Tabel 2.1: Overzicht vrijgevestigde medisch specialisten medisch specialisten in het WZA
Medisch specialisten in Nederland worden gefinancierd uit de verzekeringspremies die de Nederlandse bevolking betaalt aan de zorgverzekeraars. Deze zorg wordt geleverd op het moment dat een verzekerde medisch specialistische zorg nodig heeft. De kosten van deze zorg worden dan gedeclareerd bij de zorgverzekeraars. Het College Tarieven
Gezondheidszorg (CTG) moet in opdracht van de Nederlandse overheid tegelijkertijd de kwaliteit en de toegankelijkheid van deze zorg garanderen en de kosten beheersen. Al deze relaties zijn in het figuur 3.2 weergegeven.
Figuur 2.2.: Relatie tussen het ziekenhuis, patiënt en zorgverzekeraar (Bon, Van der Maten, 2002:10)
De loonkosten voor de medisch specialisten in loondienst worden verrekend in de
verpleegtarieven van het ziekenhuis (Blank, e.a., 1998). Het ziekenhuis declareert het aantal geproduceerde verpleegdagen bij de zorgverzekeraars en uit deze opbrengsten worden onder meer de medisch specialisten in loondienst betaald.
Vrijgevestigde medisch specialisten verdienen hun inkomen op basis van het aantal uitgevoerde verrichtingen (Blank, e.a., 1998). Naarmate een vrijgevestigde specialist meer verrichtingen produceert, zal zijn inkomen stijgen. Deze verrichtingen worden bij de
zorgverzekeraars gedeclareerd. Het CTG stelt jaarlijks de tarieven van de verrichtingen vast.
Om de kosten van medisch specialistische zorg te beheersen zijn de tarieven van de verrichtingen de afgelopen jaren steeds meer gekort (Blank e.a., 1998). Om de medisch specialisten een inkomensgarantie te geven, is men 1995 met lokale initiatieven gestart (Blank, e.a. 1998). Lokale initiatieven zijn overeenkomsten tussen de verzekeraars,
ziekenhuizen en medisch specialisten. Het resultaat van het lokaal initiatief is het totaal van de honorariumbudgetten van alle aan een lokaal initiatief deelnemende, vrijgevestigde medisch specialisten. Dit wordt de lumpsum genoemd (www.dbc2003.nl).
De lumpsum is het maximale bedrag dat aan de vrijgevestigde medisch specialisten wordt uitgekeerd voor de uitgevoerde verrichtingen. In het WZA participeren behalve de
reumatologen alle vrijgevestigde medisch specialisten in het lokaal initiatief. De reumatologen worden dus betaald op basis van het daadwerkelijk aantal uitgevoerde
verrichtingen. Medisch specialisten doen mee aan het lokaal initiatief om geen last te hebben van de dalende verrichtingstarieven. Het voordeel voor zorgverzekeraars is dat de kosten van de medisch specialisten beter beheerst kunnen worden.
De lumpsum is gebaseerd op de uitgekeerde lumpsum in het jaar ervoor. Dit bedrag wordt verhoogd met compensaties voor prijs en volume. Tevens kunnen er extra bedragen worden toegezegd om capaciteitsproblemen op te lossen.
De percentages voor de prijscompensatie worden door het CTG vastgesteld. Het percentage voor de volumecompensatie is gebaseerd op het verschil in de opbrengsten van de
verpleegdagen van het ziekenhuis in vergelijking met het voorgaande jaar.
Na afloop van een jaar wordt de definitieve lumpsum door het CTG vastgesteld en worden de nog te betalen of te veel ontvangen opbrengsten verrekend. Omdat de tarieven van de verrichtingen over het algemeen steeds lager zijn geworden, bestaat er al geruime tijd een verschil tussen de feitelijke omzet van de verrichtingen en de uitgekeerde lumpsum (De Nationale Rekenkamer, 2000).
Om de relatie tussen de gerealiseerde verrichtingen en de inkomsten van de medisch specialisten te herstellen, is men in 1994 gestart om de verrichtingen van medisch specialisten te vertalen in zorgproducten (De Nationale Rekenkamer, 2000). Deze
zorgproducten worden diagnose-behandel-combinaties (DBC’s) genoemd. Per DBC is een bedrag opgenomen dat de kosten van de vrijgevestigde medisch specialist moet dekken. Dit bedrag is gebaseerd op een door het CTG berekend uurtarief voor specialisten en de
tijdsduur voor het uitvoeren van de DBC.
De registratie van DBC’s moeten het mogelijk maken dat zorgaanbieders, patiënten en zorgverzekeraars inzicht krijgen in de producten en kosten van het ziekenhuis en de medisch specialist. Het streven is dat zorgverzekeraars met de ziekenhuizen en medisch specialisten zullen gaan onderhandelen over de prijs van de DBC’s, zodat er meer concurrentie ontstaat tussen zorgverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten. Het uiteindelijke doel is dat er meer verrichtingen zullen worden uitgevoerd tegen een lagere prijs. Dit betekent dat effectief en efficiënt werken door medisch specialisten beloond zal worden. Het CTG
verwacht dat deze situatie in 2006 gerealiseerd kan zijn (De Nationale Rekenkamer, 2000).
Uit het jaarverslag 2002 van het WZA (2003) blijkt dat men twijfelt of de termijn waarop de DBC’s moeten worden ingevoerd, te realiseren is. De registratie en het vaststellen van de tarieven van DBC’s worden in het WZA als een probleem gezien. Een belangrijke oorzaak hiervoor zijn de huidige informatiesystemen in het WZA. Deze zullen moeten worden aangepast, zodat men in de toekomst met DBC’s kan werken.
Het WZA kiest er daarom bewust voor om de ontwikkeling rondom de DBC’s af te wachten.
Wel is men bezig met de aanschaf van een informatiesysteem, waarmee de zorgprofielen kunnen worden vastgesteld. Daarnaast is men bezig met de aanschaf van een
kostprijssysteem, waarmee de kostprijs van DBC’s kan worden berekend. Hiervoor zijn al financiële middelen beschikbaar gesteld (Krijnsen, 2003)
2.5 De functie van ziekenhuisarts en arts-assistent
In het WZA is men in 1995 begonnen met het ontwikkelen van een interne opleiding tot ziekenhuisartsen(www.nvsha.nl). Tot 1995 werkten op de afdeling spoedeisende hulp alleen arts-assistenten, die naar verloop van tijd vertrokken om zich te laten opleiden tot medisch specialist. Deze arts-assistenten hadden meestal alleen hun studie geneeskunde afgerond en waren basisarts. De directe aanleiding voor het ontwikkelen van deze opleiding was de interesse van twee arts-assistenten van de afdeling spoedeisende hulp om zich verder te specialiseren in het verlenen van spoedeisende hulp.
Hiervoor waren in Nederland echter geen opleidingsmogelijkheden. Daarnaast ontstond er, als gevolg van de toegenomen vraag naar ziekenhuiszorg, de behoefte aan extra
ondersteuning voor de medisch specialisten in het WZA.
In 1998 is men gestart met het opleiden van arts-assistenten tot ziekenhuisartsen, die
gespecialiseerd zijn in het verlenen van acute zorg. Arts-assistenten die minimaal één jaar in dienst zijn, volgen gedurende twintig maanden een opleidingsprogramma waarbij aandacht wordt besteed aan de vakgebieden chirurgie, interne geneeskunde, cardiologie, neurologie en keel-neus-oorgeneeskunde. Stages op de intensive care van het WZA, op de afdeling spoedeisende hulp van het Academisch Ziekenhuis in Groningen en bij de ambulancedienst zijn ook onderdeel van de opleiding. Tenslotte moeten er een aantal cursussen worden gevolgd met betrekking tot het verlenen van spoedeisende hulp.
Na afronding van de opleiding is de ziekenhuisarts in staat om meer verrichtingen zelfstandig te uit te voeren. Dit betekent dat hij ook een grotere verantwoordelijkheid heeft dan de arts- assistent. De eerste arts-assistent heeft in 2001 de opleiding tot ziekenhuisarts afgerond.
Momenteel telt het WZA vier ziekenhuisartsen. Naast de ziekenhuisartsen werken er nog vijf arts-assistenten op de afdeling spoedeisende hulp en volgen drie arts-assistenten de
opleiding tot ziekenhuisartsen. De arts-assistenten zullen zich in een later stadium gaan specialiseren. Dit betekent dat zij zich zullen specialiseren tot ziekenhuisarts of dat zij vertrekken en zich zullen specialiseren in een ander specialisme.
De taken waarbij de ziekenhuisartsen en de arts-assistenten de medisch specialisten
vervangen, zijn moeilijk te plannen. Bovendien is voor het uitvoeren van deze taken beperkte specifieke specialistische kennis nodig. Het moment dat deze taken door de medisch
specialisten verricht moeten worden, is niet te voorspellen en daarom moeilijk te plannen.
Door de ondersteuning van ziekenhuisartsen en arts-assistenten kunnen de medisch specialisten, taken waarvoor specifiek medisch specialistisch kennis noodzakelijk is, efficiënter en effectiever uitvoeren.
Het werk van ziekenhuisartsen en arts-assistenten wordt bepaald door de volgende factoren (www.nvsha.nl):
• tijd- en volumedruk;
• de variëteit in het patiëntenaanbod;
• de patiëntenpopulatie;
• diagnostische mogelijkheden;
• beperkte therapeutische mogelijkheden;
• beperkte informatie;
• beperkte patiëntcontacten.
De genoemde factoren maken het werk van de ziekenhuisarts en de arts-assistent moeilijk te plannen, omdat de toestroom en het soort gezondheidsklachten van patiënten moeilijk te voorspellen is. Een belangrijk aspect in het werk is de triage van patiënten. Door middel van de triage wordt aangegeven welke patiënten met prioriteit zorg nodig hebben
(www.nvsha.nl). Dit is noodzakelijk wanneer de ziekenhuisarts of arts-assistent meerdere meldingen tegelijkertijd krijgt van patiënten met gezondheidsklachten. De ziekenhuisarts of arts-assistent moet dan bepalen in welke volgorde patiënten onderzocht worden. Door middel van de triage wordt ook aangegeven welke medisch specialist verantwoordelijk is voor de verdere behandeling van de patiënt.
Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek bepaalt de ziekenhuisarts of arts- assistent of de patiënt direct door hem behandeld wordt of dat behandeling door een medisch specialist noodzakelijk is. Op basis van de medische symptomen worden er verschillende onderzoeken uitgevoerd om de definitieve diagnose vast te stellen. Hierbij is meestal ondersteuning van het medisch laboratorium en de röntgenafdeling noodzakelijk.
Ook wordt de verantwoordelijke medisch specialist vaak betrokken bij het stellen van de diagnose. Hij is verantwoordelijk voor de behandeling van de patiënt. Daarnaast worden de ziekenhuisartsen en arts-assistenten ondersteund door de verpleegkundigen van de afdeling spoedeisende hulp. Zij voeren veel van de gewenste medische onderzoeken uit ten behoeve van de diagnose en ondersteunen de artsen bij de behandeling van patiënten. Deze
verpleegkundigen hebben hiervoor een specifieke opleiding gevolgd.
Omdat de ziekenhuisartsen en de arts-assistenten regelmatig moeten wachten op de uitslagen van het medisch laboratorium of de röntgenafdeling, worden vaak meerdere
patiënten tegelijkertijd met verschillende gezondheidsklachten behandeld. Dit kan betekenen dat de ziekenhuisarts of arts-assistent voor meerdere maatschappen tegelijkertijd aan het werk is. Het gebeurt regelmatig dat meerdere behandelkamers op de afdeling spoedeisende hulp bezet zijn en dat de ziekenhuisartsen of arts-assistenten in verschillende
behandelkamers moeten werken.
Afhankelijk van de medische symptomen en de benodigde kennis voor de behandeling neemt de ziekenhuisarts of arts-assistent een besluit of de patiënt direct behandeld moet worden of doorverwezen moet worden naar de polikliniek of kliniek waar de
verantwoordelijke medisch specialist de patiënt behandelt. Dit betekent dat de behandeling van veel patiënten door de ziekenhuisarts of arts-assistent wordt gestart en door de medisch specialist wordt voltooid.
De ziekenhuisartsen en arts-assistenten zijn verantwoordelijk voor het verlenen van acute zorg aan patiënten, die op de afdeling spoedeisende hulp binnenkomen of zich bevinden op de andere afdelingen van het WZA. Daarom zijn zij ook 24 uur per dag en zeven dagen per week aanwezig in het WZA. Buiten kantoortijden zijn de ziekenhuisartsen en arts-assistenten de enige aanwezige artsen in het WZA. Zij zijn dan het eerste aanspreekpunt voor
geneeskundige problemen, waarbij de ondersteuning van een arts noodzakelijk is. Patiënten met acute gezondheidsklachten die onder de verantwoording vallen van de maatschappen gynaecologie en kindergeneeskunde, worden in de meeste gevallen direct door de
verantwoordelijke specialist behandeld.
Naast het verlenen van acute zorg, zijn de ziekenhuisartsen en arts-assistenten ook verantwoordelijk voor een aantal taken van de medisch specialisten in het ziekenhuis, waarvoor geen specifiek medisch specialistische kennis noodzakelijk is. Het betreft hier taken ter ondersteuning van het medisch laboratorium en de röntgenafdeling, waarbij de ondersteuning van een arts noodzakelijk is. Daarnaast doen zij in de ochtenduren
wondcontrole en wondverzorging op de verpleegafdelingen voor de maatschap chirurgie en verrichten zij kleine verrichtingen op de polikliniek chirurgie. Deze taken beperken de medisch specialisten om effectief en efficiënt specifiek specialistisch zorg te verlenen.
Daarom zijn deze taken ondergebracht bij de ziekenhuisartsen en arts-assistenten. Door deze ondersteuning kunnen de medisch specialisten zich concentreren op taken, waarvoor specifiek specialistische kennis noodzakelijk is.
Naast het behandelen van patiënten is de patiëntenadministratie een belangrijk onderdeel van het werk van ziekenhuisartsen en arts-assistenten. Dit moet worden genoteerd in het dossier van de patiënt. De uitgevoerde behandeling moet worden geregistreerd op
overdrachtsformulieren die op de administratie van de verantwoordelijke maatschap worden verwerkt. Ook is men verantwoordelijk voor het afhandelen van de administratie als een patiënt overlijdt op de afdeling spoedeisende hulp of buiten kantoortijden in het WZA.
2.6 Conclusie
Het is voor de vrijgevestigde specialisten van groot belang om effectief en efficiënt te werken, omdat hun inkomen afhankelijk is van de productie. Deze relatie zal nog sterker worden, wanneer zij gefinancierd zullen worden op basis van het aantal geproduceerde DBC’s. Door de ondersteuning van ziekenhuisartsen en arts-assistenten is het voor de medisch specialisten mogelijk om zich te concentreren op taken, waarvoor specifiek medisch specialistische kennis noodzakelijk is. De ziekenhuisartsen en arts-assistenten vervangen de medisch specialisten bij taken, waarvan het moeilijk is te voorspellen wanneer ze uitgevoerd moeten worden. Door deze ondersteuning kunnen de medisch specialisten de overige taken beter plannen en zijn zij in staat om meer patiënten te behandelen.
Het is van belang dat er bij de registratie van de tijdsbesteding en verrichtingen per
specialisme rekening wordt gehouden met het feit dat de ziekenhuisartsen veel verschillende taken hebben in het WZA. Om een goed beeld te krijgen van de ondersteuning die de
ziekenhuisartsen en arts-assistenten van de afdeling spoedeisende hulp aan de medisch specialisten bieden is het van belang dat alle taken worden opgenomen in de registratie.
Hoofdstuk 3: Registratie tijdsbesteding ziekenhuisartsen en arts-assistenten
3.1 Inleiding
In hoofdstuk één blijkt dat de vrijgevestigde medisch specialisten twijfelen of de beschikbare werklastpercentages wel in verhouding staan tot de feitelijke tijd, die de ziekenhuisartsen en de arts-assistenten voor elk specialisme werken. Men twijfelt of de methode waarop de beschikbare werklastpercentages zijn verkregen, een goed beeld oplevert van de feitelijke tijdsbesteding per specialisme. Geaccepteerde werklastpercentages zijn noodzakelijk om tot een geaccepteerde verdeling van de kosten te komen. Het is de taak voor de commissie begeleiding arts-assistenten WZA om deze werklastpercentages vast te stellen. Om te komen tot geaccepteerde werklastpercentages, wil men weten of de methode van
tijdsregistratie kan worden verbeterd. Daarom is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd door de commissie begeleiding arts-assistenten WZA:
Wat is een valide meetinstrument of registratiesysteem voor de spoedeisende hulp, welke op objectieve en representatieve wijze de tijdsinspanning van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme weergeeft?
Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag is het noodzakelijk om deze op te splitsen in vier deelvragen:
1. Waarom heeft de commissie begeleiding arts-assistenten WZA ervoor gekozen om tijdsbesteding van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme te laten registeren?
2. Aan welke voorwaarden moet de registratie van de tijdsbesteding van ziekenhuisartsen en arts-assistenten voldoen, zodat de resultaten door de vrijgevestigde medisch specialisten als valide, objectief en representatief worden beschouwd?
3. Welke problemen treden erop bij het inzichtelijk maken van de tijdsbesteding van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme?
4. Welke mogelijkheden zijn er om de tijdsbesteding van ziekenhuisartsen en arts- assistenten per specialisme te registeren?
De eerste deelvraag wordt in de volgende paragraaf beantwoord. Deelvraag twee wordt beantwoord in paragraaf 3.3. Voor het beantwoorden van de derde deelvraag is het noodzakelijk om te beschrijven hoe de beschikbare werklastpercentages tot stand zijn gekomen en welke problemen er optraden tijdens de registratie. Dit wordt beschreven in paragraaf 3.4. Het beantwoorden van de vierde deelvraag bestaat uit twee aspecten: de validiteit van de tijdsregistratie en de methode van tijdsregistratie. In paragraaf 3.5 wordt de validiteit van de registratie van de tijdsbesteding van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme besproken. Paragraaf 3.6 geeft weer wie de tijdsbesteding van
ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme kan registeren. In paragraaf 3.7 wordt besproken welke methoden van tijdsregistratie mogelijk zijn om de tijdsbesteding per specialisme door ziekenhuisartsen en arts-assistenten zelf te laten registeren. Vervolgens worden in paragraaf 3.8 de alternatieven beschreven en beoordeeld. In paragraaf 3.9 wordt het advies besproken. Tenslotte volgt in paragraaf 3.10 de conclusie van dit hoofdstuk. In deze paragraaf wordt de onderzoeksvraag beantwoord.
3.2 Motivatie voor tijdsregistratie per specialisme
De keuze om de werklastpercentages vast te stellen op basis van de tijdsbesteding van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten komt voort uit het karakter van de werkzaamheden die zij uitvoeren. In hoofdstuk twee blijkt dat het takenpakket van de ziekenhuisartsen en arts- assistenten zeer divers is. Ze vervangen de medisch specialisten op tal van plaatsen in het WZA.
In veel gevallen zijn zij betrokken bij de diagnose en starten zij de behandeling van een patiënt. Afhankelijk van de benodigde kennis voeren zij specialistische verrichtingen ten behoeve van de behandeling zelf uit. Indien dit niet mogelijk is, wordt de patiënt door de verantwoordelijke medisch specialist behandeld. Het is vaak niet mogelijk vast te stellen welk deel van de specialistische verrichtingen voor rekening komt van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten. Daarnaast is het lastig voor de ziekenhuisartsen en arts-assistenten om alle werkzaamheden te registeren. Vaak zijn zij voor meerdere specialismen tegelijkertijd aan het werk. Het continu registeren van alle werkzaamheden zou de ziekenhuisartsen en arts- assistenten belemmeren om effectief en efficiënt te werken.
Daarnaast zijn veel werkzaamheden moeilijk te registeren. Het betreft hier vaak kleine taken die voor medisch specialisten lastig van te voren zijn te plannen en daarom ondergebracht zijn bij de ziekenhuisartsen en arts-assistenten. Bovendien is het lastig voor deze taken een tarief vast te stellen. Ook betalen de medisch specialisten mee, zodat ze buiten kantoortijden minder vaak naar het ziekenhuis hoeven te komen om patiënten te behandelen.
Kortom: het is moeilijk de verschillende afzonderlijke werkzaamheden die de
ziekenhuisartsen en arts-assistenten uitvoeren voor de medisch specialisten inzichtelijk te maken. Daarom heeft men besloten om alleen de totale tijdsbesteding van de
ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme te laten registeren gedurende twee weken. Dit was op dat moment in de ogen van de medisch specialisten, ziekenhuisartsen en arts-assistenten de beste oplossing om een beeld te krijgen van de ondersteuning van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme.
3.3 Voorwaarden voor tijdsregistratie
De werklastpercentages die de tijdsbesteding van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme weergegeven, zijn te beschouwen als waarnemingsuitspraken.
Waarnemingsuitspraken berusten op waarnemingen( ’t Hart e.a.,1998). Een waarneming wordt als volgt gedefinieerd:
Een waarneming is de vaststelling van de waarde op een variabele of van een bepaald kenmerk bij een eenheid op een bepaald moment (’t Hart e.a., 1998:176).
Bij het doen van waarnemingsuitspraken zijn drie vragen van belang:
1. Is de uitspraak niet een toevalstreffer?
2. Dekt de uitspraak wel de werkelijkheid?
3. Biedt de uitspraak kennis voor het nemen van beslissingen?
De eerste vraag heeft betrekking op de betrouwbaarheid. Vraag twee betreft de geldigheid of validiteit van de uitspraak. De derde vraag heeft betrekking op de bruikbaarheid. Alle drie de
• De betrouwbaarheid van waarnemingsuitspraken is de mate waarin die uitspraken gebaseerd zijn op waarnemingen die vrij zijn van toevallige fouten (’t Hart, e.a., 1998:179).
• De validiteit van een waarnemingsuitspraak is de mate waarin die uitspraak gebaseerd is op waarnemingen die vrij zijn van systematische fouten (’t Hart, e.a., 1998:179).
• De bruikbaarheid van de kennisbijdrage van onderzoek is de mate waarin de
aangedragen kennis, volgens de normen van degenen die over de bruikbaarheid een oordeel vellen, bijdraagt tot verbetering van de te nemen beslissingen (’t Hart, e.a., 1998:181)
Om tot een goed beeld te krijgen van de tijdbesteding van ziekenhuisartsen en arts- assistenten per specialisme gelden er drie eisen:
• een volledige en correcte registratie van de tijdsbesteding per specialisme;
• de tijdsregistratie moet een goed beeld geven van alle werkzaamheden die voor de verschillende specialismen worden uitgevoerd door de ziekenhuisartsen en arts- assistenten;
• de vrijgevestigde specialisten moeten de resultaten van de tijdsregistratie accepteren.
De acceptatie van de resultaten is een afgeleide van de eerste twee eisen. Het is daarom van belang om te beschrijven waarom de vrijgevestigde specialisten de huidige methode van tijdsregistratie om de werklastpercentages vast te stellen niet accepteren. De toepassing van de gebruikte methode van tijdsregistratie wordt weergegeven in de volgende paragraaf.
3.4 Gebruikte methode van tijdsregistratie
Het is al een aantal jaren geleden dat er voor het laatst een tijdsregistratie uitgevoerd is naar de tijdsbesteding van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme. Alleen de resultaten zijn terug te vinden in de vorm van werklastpercentages. Deze worden gebruikt voor de berekening van een deel van de bijdrage voor de maatschappen van vrijgevestigde specialisten in de loonkosten van ziekenhuisartsen en arts-assistenten. Waarschijnlijk is de laatste tijdsregistratie in 1998 uitgevoerd, omdat in de jaren daarna steeds dezelfde
werklastpercentages gebruikt worden voor het vaststellen van de bijdragen van de
maatschappen van vrijgevestigde specialisten. Deze werklastpercentages zijn weergegeven in tabel 3.1.
Specialisme Werklastpercentage
Chirurgie 41,50%
Interne geneeskunde 19,50%
Cardiologie 16,00%
Pulmonologie 7,50%
Neurologie 5,50%
Orthopedie 4,50%
Radiologie 1,80%
Keel-neus-oorkunde 1,80%
Urologie 1,00%
Gynaecologie 0,90%
Anesthesiologie 0%
Dermatologie 0%
Mond-kaakchirurgie 0%
Oogheelkunde 0%
Revalidatie 0%
Reumatologie 0%
Totaal 100%
Tabel 3.1: Werklastpercentages per specialisme (WZA, 1998)
Uit interviews met betrokkenen bleek hoe de beschikbare werklastpercentages tot stand zijn gekomen. De werklastpercentages zijn vastgesteld op basis van de registratie van de gewerkte tijd per specialisme. Gedurende twee weken werden de ziekenhuisartsen en arts- assistenten gevraagd om de gewerkte tijd per specialisme te noteren. Men koos een periode van twee weken zonder feestdagen buiten de zomermaanden. Uit ervaring weet men dat het aantal patiënten dat zich meldt op de afdeling spoedeisende hulp dan sterk afwijkt in
vergelijking met andere dagen. Het is niet bekend of de gekozen periode wel een goed beeld gaf van alle werkzaamheden en de werkdruk van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme. Dit komt omdat het aanbod van patiënten op de afdeling spoedeisende hulp niet te voorspellen is. Dit blijkt uit het vergelijken van de maandelijkse registratie van de patiënten op de afdeling spoedeisende hulp. Gedurende het jaar fluctueert het aantal geregistreerde patiënten per maand. In de zomermaanden is er ieder jaar een piek te zien van het aantal patiënten. Er komen in de zomermaanden veel extra patiënten die onder de
verantwoordelijkheid vallen van de maatschap chirurgie.
De ziekenhuisartsen en arts-assistenten registreerden de tijd per specialisme op een A4- formulier. Op dit formulier werd zelf een indeling per specialisme gemaakt. Meestal werd de tijdsbesteding niet direct geregistreerd na het afronden van een activiteit, maar op een rustig moment gedurende de dag. Dit is te verklaren vanuit het feit dat ziekenhuisartsen en arts- assistenten vaak meerdere patiënten met verschillende aandoeningen tegelijkertijd behandelen. Indien dit het geval is, lopen de ziekenhuisartsen en arts-assistenten van behandelkamer naar behandelkamer. Vaak vallen deze patiënten onder de verantwoording van verschillende specialisten. Het is dan lastig om steeds te noteren voor welk specialisme men bezig is. Bovendien is er dan geen tijd om een nauwkeurige registratie van de
tijdsbesteding per specialisme bij te houden.
Daarom werd de tijdsregistratie vaak vergeten tijdens de behandeling van patiënten. Het gevolg was dat onduidelijkheid is ontstaan of de geregistreerde tijd overeenkwam met de daadwerkelijke tijdsbesteding van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten.
Alle formulieren werden na twee weken verzameld en door één van de ziekenhuisartsen of arts-assistenten verwerkt. Deze telde alle geregistreerde tijd per specialisme op en deelde de uitkomst door de totaal geregistreerde tijd. Dit leverde het werklastpercentage per specialisme op. Deze werklastpercentages werden gerapporteerd aan de commissie begeleiding arts-assistenten WZA. De geregistreerde tijden werden niet gerapporteerd, omdat men geen discussie wilde laten ontstaan over de gewerkte en niet gewerkte tijd. Na de verwerking van de resultaten werden de registratieformulieren daarom weggegooid. Dit is de reden dat geen documentatie beschikbaar is over uitgevoerde
tijdsbestedingonderzoeken.
Kortom: bij het vaststellen van de werklastpercentages op basis van de tijdsregistratie per specialisme door ziekenhuisartsen en arts-assistenten treden de volgende problemen op:
• de patiëntenstroom is niet constant op de afdeling spoedeisende hulp
• de registratie is lastig voor de ziekenhuisartsen en arts-assistenten gezien het soort werkzaamheden die zij uitvoeren;
• het zelf inschatten van de tijdsduur van werkzaamheden is lastig voor de ziekenhuisartsen en arts-assistenten;
• het registeren van de tijdsbesteding kan worden vergeten, waardoor niet de volledige tijdsbesteding per specialisme wordt geregistreerd;
• er is geen mogelijkheid voor de vrijgevestigde specialisten om de berekening van de werklastpercentages te controleren.
Het eerste probleem heeft betrekking op de validiteit van de tijdsregistratie. Het tweede en derde probleem heeft betrekking op de uitvoering van de tijdsregistratie. De overige
problemen hebben betrekking op de betrouwbaarheid van de methode van tijdsregistratie. In de komende paragrafen wordt gekeken hoe elk van de afzonderlijke problemen opgelost kan worden.
3.5 Validiteit van de registratie van tijdsbesteding
De validiteit is afhankelijk van de periode waarin de tijdsbesteding wordt geregistreerd.
Validiteit geeft immers aan in hoeverre de uitspraak de werkelijkheid dekt (’t Hart e.a.,1998).
Uit de maandelijkse productiecijfers van de afdeling spoedeisende hulp (productiecijfers SEH 1993-2002) blijkt dat het aanbod van patiënten fluctueert gedurende het jaar. Bovendien is de tijdsbesteding per patiënt sterk afhankelijk van de urgentie en de aard van de klacht, de patiënt, de drukte op de spoedeisende hulp en de werkwijze van de ziekenhuisartsen en arts-assistenten.
Omdat de tijdsbesteding van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme
afhankelijk is van veel veranderende factoren, zal continu geregistreerd moeten worden om een volledige weergave te geven van de tijdsbesteding van ziekenhuisartsen en arts- assistenten per specialisme. Maar continu registeren zal een grote belasting zijn voor de ziekenhuisartsen en arts-assistenten en is daarom niet wenselijk. Daarom zal moeten worden gekeken naar een periode, die de jaarlijkse patiëntenstroom zo goed mogelijk benadert
Uit de registratie blijkt dat het aantal patiënten voor het specialisme chirurgie in de zomermaanden toeneemt en in de wintermaanden afneemt ten opzichte van de andere specialismen. Deze constatering is van belang, omdat meer dan 50% van de geregistreerde patiënten op de afdeling spoedeisende hulp onder de verantwoording valt van de maatschap chirurgie (productiecijfers SEH, 1993-2002). Dit betekent dat het uitvoeren van één
tijdsregistratie van twee weken een vertekend beeld kan geven van de tijdsbesteding per specialisme.
Daarom is het van belang om te bepalen welke periodes geschikt zijn voor het registeren van de tijdsbesteding van ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme. Voor elk
specialisme is de gemiddelde maandelijkse patiëntenstroom op de afdeling spoedeisende hulp berekend voor de afgelopen drie jaren en vergeleken met de werkelijke maandelijkse patiëntenstroom. Uit deze vergelijking komt naar voren dat de maand april in het jaar 2000 en 2002 en de maand oktober in het jaar 2001 de gemiddelde maandelijkse patiëntenstroom het best benaderen.
De regelmaat en duur van het tijdsbestedingonderzoek hangt af van de gewenste validiteit door de commissie arts-assistenten WZA en is daarom te beschouwen als een politiek besluit. Omdat de registratie van de tijdsbesteding per specialisme lastig is voor de
ziekenhuisartsen en arts-assistenten is het niet verstandig om gedurende een lange periode te registeren. Twee weken wordt door de ziekenhuisartsen en arts-assistenten als een aanvaardbare periode beschouwd. Als er langer geregistreerd moet worden, is de kans aanwezig dat men de tijdsbesteding minder nauwkeurig zal registeren
Om een goed beeld te krijgen van de tijdsbesteding van de ziekenhuisartsen en arts- assistenten per specialisme is het raadzaam om dit minimaal op twee momenten per jaar gedurende twee weken te registeren. De werklastpercentages worden dan gebaseerd op gemiddelde resultaten van meerdere registraties. Geschikte momenten hiervoor zijn week twee en drie van de maanden april en oktober. In deze periodes zijn geen vakanties of veel feestdagen die de resultaten kunnen beïnvloeden. In tabel 3.2 is de relatie tussen de validiteit van de resultaten en het aantal meetmomenten weergegeven
Mate van validiteit Aantal registratiemomenten
Zeer grote validiteit continu registeren
Grote validiteit Ieder kwartaal in de maanden januari, april, juli, oktober
redelijke validiteit tijdsbestedingonderzoeken in april en oktober Tabel 3.2: Relatie tussen de validiteit en het aantal tijdbestedingonderzoek
De keuze voor het aantal registratiemomenten hangt af van de bereidheid van de
ziekenhuisartsen en arts-assistenten om te registeren en van de acceptatie van de resultaten door de vrijgevestigde specialisten. Het is raadzaam om in de komende jaren meerdere keren per jaar een tijdsbestedingonderzoek uit te voeren. Dit zal de validiteit van de resultaten ten goede komen. Als blijkt dat de resultaten van verschillende
registratiemomenten met elkaar overeenkomen, dan kan besloten worden om minder vaak te registreren.
Een andere oplossing is om ieder kwartaal een tijdsbestedingonderzoek uit te voeren. Dit zal de validiteit verder vergroten. Als er gekozen wordt voor deze frequentie van
tijdbestedingonderzoeken, dan zal er naast de maanden april en oktober ook gemeten kunnen worden in de maanden januari en juli. Ook in deze maanden is het verstandig om de tijdsbesteding in week twee en drie te registeren. Als na verloop van tijd blijkt dat de
resultaten van verschillende registratiemomenten sterk overeenkomen kan men overwegen om minder vaak te registeren.
3.6 Het uitvoeren van de tijdsregistratie
Uit de literatuur blijkt dat het uitvoeren van tijdsregistratie kan worden uitgevoerd door de werknemers zelf of met behulp van observaties die door observatoren gemaakt worden (Dilworth,1989; Fontaine,2000; Hermans, 1964; Oddone, 1995; Salvendy ,1991). De voor- en nadelen van tijdsregistratie door werknemers of observatoren zijn in tabel 3.3
weergegeven.
Tijdsregistratie door de werknemer Tijdsregistratie door observatoren
Voordelen Voordelen Het is een psychologisch voordeel dat de
betrokken mensen zelf een beter inzicht in hun tijdsbesteding krijgen
Het geeft een algemeen beeld van het werk gedurende een tijdsperiode
Het is mogelijk dat werknemers door
nonchalance of uit vrees voor de gevolgen de tijdsduur van de werkzaamheden verkeerd registeren. Bij een observator spelen deze interesses niet en daarom zal de registratie door observatoren vaak als meer objectief worden beschouwd.
Nadelen Nadelen De methode laat geen ruimte voor
ondoelmatigheden of verstoringen die mogelijk kunnen optreden tijdens de periode van gegevensverzameling
Ondanks goede training kunnen observatoren mogelijk problemen hebben met de
interpretatie van werkzaamheden, zeker als werknemers niet betrokken zijn bij afzonderlijke activiteiten
Het is mogelijk dat observatoren een Hawthorne effect veroorzaken, waarbij de aanwezigheid van observatoren het werkgedrag verandert
Directe observaties zijn een inbreuk op het gedrag van een werknemer. Het gevolg is dat bepaald gedrag niet wordt waargenomen Gegevensverzameling kan mogelijk de normale
werkroutine verstoren, omdat werknemers de gegevensverzameling uitvoeren en het kost redelijk veel tijd deze gegevens te verwerken.
Getrainde observatoren zijn duur, wat als gevolg kan hebben dat het aantal observaties beperkt wordt.
Tabel 3.3: Voor- en nadelen tijdsregistratie door werknemers of door observatoren
In hoofdstuk twee blijkt dat de werkzaamheden van ziekenhuisartsen en arts-assistenten tijdens een dienst moeilijk zijn te voorspellen. Dit is afhankelijk van het aanbod van patiënten met acute klachten en de aard van de klachten.
Hoewel de ziekenhuisartsen en arts-assistenten voornamelijk aanwezig zijn op de afdeling spoedeisende hulp, voeren zij ook werkzaamheden uit op andere afdelingen van het ziekenhuis. Tijdens hun werk zijn zij vaak actief in meerdere behandelkamers tegelijkertijd.
Het is daarom niet mogelijk om met één observator te werken die vanuit een vaste positie de ziekenhuisartsen en arts-assistenten observeert. Daarnaast werken ziekenhuisartsen en arts-assistenten voor verschillende specialismen. Het is vaak moeilijk waarneembaar voor welk specialisme een ziekenhuisartsen en arts-assistent aan het werk is, terwijl dit juist het doel van registratie van de tijdsbesteding is. Gezien het karakter van het werk zal er steeds een observator per ziekenhuisarts of arts-assistent moeten meelopen tijdens het werk.
Het meelopen van een observator zal het gedrag van de ziekenhuisarts en arts-assistent kunnen beïnvloeden. Dit kan mogelijk tot gevolg hebben dat de tijdsbesteding van
ziekenhuisartsen en arts-assistenten verandert. Daarom bestaat het risico dat observaties geen goed beeld geven van de daadwerkelijke tijdsbesteding per specialisme.
Verder zal er 24 uur per dag moeten worden geobserveerd, omdat er de afdeling spoedeisende hulp nooit sluit. Ook zullen de observatoren eerst een training moeten ondergaan voordat ze in staat zijn dit werk uit te voeren. Omdat regelmatig de tijdbesteding per specialisme geregistreerd zal worden, zullen deze kosten elke keer weer terugkomen bij de registratie van de tijdsbesteding. Door de kosten van observatoren zal er minder vaak en korter gemeten kunnen worden, terwijl er juist over een langere periode gemeten moet worden om goed inzicht te krijgen in de tijdsbesteding per specialisme.
Gezien de problemen die ontstaan als observatoren meelopen, is het niet wenselijk dat er observatoren worden ingezet voor de tijdsregistratie van de tijdsbesteding van
ziekenhuisartsen en arts-assistenten per specialisme. Daarom zijn alleen de methoden van tijdsregistratie waarbij de ziekenhuisartsen en arts-assistenten zelf de tijdsregistratie
uitvoeren bruikbaar. De mogelijkheden voor registratie van de tijdsbesteding door ziekenhuisartsen en arts-assistenten zijn in de volgende paragraaf uitgewerkt.
3.7 Methoden van tijdsregistratie door de werknemer
Werknemers kunnen zowel continu als discontinu de tijdsduur van hun werkzaamheden registeren. Bij continue tijdsregistratie wordt alle tijd geregistreerd gedurende de
werkzaamheden van een werknemer (Dilworth, 1989)
Voor het discontinu registreren van tijdsduur moet gebruik worden gemaakt van de Multi- Moment-Opname methode (MMO). Met behulp van MMO worden op een groot aantal willekeurige momenten de activiteiten van de werknemer geobserveerd. Het percentage observaties waar een werknemer een bepaalde activiteit uitvoert, geeft het percentage tijd weer dat de werknemer met deze activiteit bezig is. (Dilworth, 1989)
De mate van nauwkeurigheid van MMO hangt samen met het aantal waarnemingen.
Hermans (1964:117) geeft aan hoeveel waarnemingen er moeten worden verricht om de gewenste nauwkeurigheid te bereiken om de tijdsduur van werkzaamheden per werknemer inzichtelijk te maken. Dit is weergegeven in tabel 3.4.
