Bijlage 5 – Meldingsformulier geweldsaanwending en gebruik handboeien aan Openbaar Ministerie
A-formulier Ten behoeve van onmiddellijke melding geweldsaanwending
Alleen voor Openbaar Ministerie:
Contact:
Tel./fax/email:
Datum: OM dossiernr:
Basisgegevens Naam schip Callsign IMO-nummer Tijdstip in GMT
Scheepspositie (lat/long) Koers en vaart tijdens incident
Korte omschrijving van het incident
Kustwacht MIK-NL Maritime
Intelligence Center geinformeerd?
B-formulier ten behoeve van uitvoerige melding geweldsaanwending
Alleen voor Openbaar Ministerie:
Contact:
Tel./fax/email:
Datum: OM dossierno:
Basisgegevens Naam van het schip Call Sign
IMO-nummer Type schip
Naam en adres scheepsbeheerder Naam kapitein
Contactgegevens Naam private maritieme beveiligingsorganisatie Vergunningnummer private maritieme beveiligingsorganisatie Datum en plaats embarkeren maritiem veiligheidsteam Route van het schip
Datum en plaats debarkeren maritiem veiligheidsteam
Samenstelling maritiem
veiligheidsteam Gegevens crewlist bijvoegen Naam, voornaam teamleider
nationaliteit paspoortnummer contactgegevens Naam, voornaam nationaliteit paspoortnummer Naam, voornaam nationaliteit paspoortnummer Naam, voornaam nationaliteit paspoortnummer Naam, voornaam nationaliteit
paspoortnummer Naam, voornaam nationaliteit paspoortnummer Naam, voornaam nationaliteit paspoortnummer Beschrijving incident Datum en tijdstip incident Locatie incident, lokalisatie schip Nauwkeurige beschrijving van de feiten Zoals
• Wijze van benadering en snelheid van het verdachte vaartuig
• Eerste non-kinetische acties die door eigen schip zijn
ondernomen
• Tijdstip inroepen RUF en op welke afstand van het schip was dat
• Tijdstip overdracht
verantwoordelijkheid TL voor geweldsinzet
• Tijdstip einde RUF
• Bij een aanval: aantal aanvallers, soort wapens (geweer/RPG, etc.), soort munitie etc)
Aanleiding inroepen RUF / inzet geweldsmiddelen
Beschrijving opvolging geweldsinstructie / RUF
Beschrijving eventuele letselschade eigen bemanning als gevolg van incident
Beschrijving eventuele letselschade bij derden als gevolg van incident Beschrijving eventuele materiële schade als gevolg van incident Derden aan boord genomen?
Zo ja, hoeveel personen, naam- en adresgegevens
Omschrijving verleende
ondersteuning / verzorging aan derden
Overige getroffen maatregelen door teamleider of kapitein
UKMTO en MSCHOA geïnformeerd Ondersteuning andere (militaire) schepen?
Is de bemanning de citadel binnengegaan?
Verklaringen getuigen opgenomen?
Zo ja, dan verklaringen bijvoegen Omschrijving beschikbare
videocamerabeelden
Foto’s beschikbaar? Zo ja, dan foto’s bijvoegen
Gezien door teamleider:
naam teamleider
Aldus naar waarheid ingevuld, naam kapitein
