FORMULIER
C64
Deze pagina is voor u, voeg ze niet bij uw verklaring.Verklaring betreffende de vergoeding in volledige
werkloosheid als grensarbeider na de leeftijd van 65 jaar.
Waarom deze verklaring?
Een volledig werkloze mag in principe vanaf de eerste dag van de kalendermaand na die van zijn 65ste verjaardag geen uitkeringen meer krijgen.
Er bestaat een afwijking op dat principe voor werklozen die in een aan België grenzend land hebben gewerkt terwijl zij in België woonachtig bleven en die nog geen aanspraak kunnen maken op een rustpensioen in het land waar ze hebben gewerkt omdat de pensioenleeftijd in dat land hoger ligt dan 65 jaar. Om van die afwijking te kunnen gebruikmaken, moeten die werknemers wel aan bepaalde voorwaarden voldoen, die via deze verklaring worden aangetoond.
Heeft u bijkomende informatie nodig?
Als u meer informatie wilt, kunt u contact opnemen met uw uitbetalingsinstelling (HVW, ACLVB, ACV of ABVV).
Wat moet u doen met deze verklaring?
In de linkerkolom vindt u informatie die u onder meer zal helpen bij het invullen van dit formulier.
U bezorgt het ingevulde formulier zo snel mogelijk aan uw uitbetalingsinstelling (ABVV, ACLVB, ACV of HVW).
En vervolgens?
De uitbetalingsinstelling stuurt de verklaring door naar de RVA samen met de andere
documenten nodig voor de indiening van uw uitkeringsaanvraag en houdt u op de
hoogte van de behandeling van uw aanvraag.
Verklaring betreffende de vergoeding in volledige werkloosheid als grensarbeider na de leeftijd van 65
artikel 64, tweede lid, van het KB van 25.11.1991 houdende de werkloosheidsreglementering
Datumstempel van het WB
Mijn identiteit
NAAM en voornaam ...
Uw INSZ-nummer staat op de
keerzijde van uw identiteitskaart Rijksregisternummer (INSZ) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __
De gegevens ‘telefoon’ en ‘e-mail’ zijn
facultatief. Telefoon: ...
E-mail: ...
Mijn verklaring
Het hier bedoelde pensioen betreft een pensioen voortkomende uit de eerste pensioenpijler in het land van de tewerkstelling.
Het betreft bv. vergoedingen voortkomend uit een tweede pensioenpijler in het land van de tewerkstelling.
Indien de voorziene ruimte van dit formulier onvoldoende is, kunt u een bijlage toevoegen die de gevraagde contactgegevens vermeldt.
Ik vraag uitkeringen als volledig werkloze aan voor een periode gelegen na de maand waarin mijn 65ste verjaardag is gelegen.
1. Ik kan aanspraak maken op een buitenlands pensioen
JA NEE
Ik weet dat ik geen werkloosheidsuitkeringen meer kan ontvangen van zodra ik aanspraak kan maken op een buitenlands pensioen.
2. Ik ontvang een vergoeding krachtens een andere buitenlandse pensioenregeling dan deze bedoeld onder punt 1.
JA NEE
Ik geef hierna voor elk van deze vergoedingen de debiteur en diens contactgegevens (naam, adres / e-mail) op en voeg stukken omtrent de aard van dit pensioen toe.
...
...
...
Indien de voorziene ruimte van dit formulier onvoldoende is, kunt u een bijlage toevoegen die de gevraagde contactgegevens vermeldt
3. Ik was in totaal gedurende minstens 15 jaar verbonden door een arbeids-
overeenkomst met een of meer werkgevers gevestigd in een aan België grenzend land.
JA NEE
Ik deel hierna de contactgegevens (naam en adres / e-mail) van deze werkgever(s) samen met het land van vestiging mee.
...
...
...
Ik voeg een kopie van mijn arbeidsovereenkomst(en) of een ander bewijs toe dat aantoont dat ik minstens 15 jaar (al dan niet ononderbroken) bij voormelde werkgever(s) in dienst was.
4 Tijdens mijn tewerkstelling bij voormelde werkgever(s) heb ik mijn hoofdverblijfplaats in België behouden en ben ik iedere dag naar België teruggekeerd.
JA NEE
Handtekening
Uw verklaringen worden bewaard in informaticabestanden. Meer informatie over de bescherming van deze gegevens vindt u in de brochure over de
bescherming van de persoonlijke levenssfeer, beschikbaar bij de RVA.
De correctheid van uw verklaringen wordt nagegaan door ze te vergelijken met de gegevens in het Rijksregister en in data- banken van andere instellingen (pensioen- diensten, RSZ-databanken met gegevens over uw tewerkstelling, FOD Financiën wat uw fiscaal dossier betreft, ..).
Ik deel alle nieuwe informatie over mijn rechten op en de ontvangst van een buitenlands pensioen aan mijn uitbetalingsinstelling mee.
Ik bevestig op mijn eer dat deze verklaring echt en volledig is.
Datum: __ __ / __ __ / __ __ __ __ Handtekening
Versie 01.01.2018 1/1 FORMULIER C64
