OV-vergoeding voor mantelzorgers

(1)

Aanvraag

OV-vergoeding voor mantelzorgers

Inkomen Voorzieningen

Antwoordnummer 47197 1070 WB Amsterdam Telefoon 020 252 6000

Lees vóór het invullen van het formulier de toelichting goed door. Dit helpt u bij het invullen van het

aanvraagformulier. Voor een snelle en correcte afhandeling is het belangrijk dat u het formulier volledig invult.

Bij deze aanvraag hoort ook een Verklaring mantelzorgontvanger voor de OV-vergoeding voor mantelzorgers.

Belangrijk! Vergeet niet om deze verklaring in te laten vullen door degene voor wie u zorgt!

Aanvrager Partner

Administratienummer(s)

1. Algemene vragen

U bent mantelzorger als u zorg en ondersteuning geeft aan een naaste (bijvoorbeeld een partner, ouder, kind, vriend of kennis) die chronisch ziek is en/of een beperking heeft. U geeft langdurig, intensief en onbetaald zorg en ondersteuning aan iemand met wie u een persoonlijke band hebt. Dit is het geval als u tenminste 3 maanden en/of minimaal 8 uur per week zorg verleent. U bent geen mantelzorger als u vrijwillige zorg verleent vanuit een organisatie.

0 Ja

0 Nee. U komt niet in aanmerking voor de OV-vergoeding voor mantelzorgers. U hoeft het formulier niet verder in te vullen en op te sturen.

0 Ja

0 Ja. U komt niet in aanmerking voor de OV-vergoeding voor mantelzorgers. U hoeft het formulier niet verder in te vullen en op te sturen.

Misschien komt u wel in aanmerking voor het Gratis openbaar vervoer voor ouderen. Kijk op amsterdam.nl/pakjekans voor meer informatie.

0 Nee Bent u mantelzorger?

Is de afstand tussen uw adres en het adres van degene voor wie u zorgt 3 kilometer of meer?

Ontvangt u AOW?

2. Persoonsgegevens

Geboortedatum Burgerservicenummer

Vast Mobiel

0 Nee 0 Ja. Vul hieronder de gegevens van uw partner in.

Geboortedatum Burgerservicenummer

Gegevens aanvrager

Achternaam Voornamen (voluit) Geboortedatum en BSN Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Uw telefoonnummer(s) Hebt u een partner (zie toelichting)?

Gegevens partner

Achternaam Voornamen (voluit) Geboortedatum en BSN

(2)

3. Woonsituatie

0 Ja

0 Ja 0 Nee

0 Ja. Vanaf datum 0 Nee

Staat u ingeschreven in de Basisregistratie Personen (BRP) van de gemeente Amsterdam of Weesp?

Hebt u de Nederlandse nationaliteit of een geldige verblijfsvergunning?

Woonde u op 31 december 2021 samen met een partner?

Is de samenstelling van uw huishouden gewijzigd in 2021?

Wat is er gewijzigd?

4. Inkomen

€

0 Ja. Lees in de toelichting welke extra informatie u moet opsturen.

0 Nee

0 Ja. Vul hieronder de bedragen in. 0 Nee. Vul hieronder uw totale jaarinkomen in.

€

0 Ja 0 Nee

Wat was uw inkomen in 2021?

Uw fiscaal jaarinkomen (zie toelichting)

Fiscaal jaarinkomen van uw partner

Was u en/of uw partner in 2021 ondernemer of zelfstandige?

Ontvangt u en/of uw partner alimentatie voor uzelf of uw kinderen?

Alimentatie ontvangen voor uzelf

Alimentatie ontvangen door uw partner Alimentatie ontvangen voor uw kinderen

Totaal jaarinkomen in 2021 Zat u en/of uw partner in 2021 of 2022 in de schuld- sanering (zie toelichting)?

Let op!

Had u in 2021 studiefinanciering of een inkomen uit het buitenland? Stuur dan een overzicht mee van deze inkomsten. Lees in de toelichting welke informatie u met de aanvraag moet meesturen.

5. Vermogen

IBAN Saldo op 31 december 2021

0

0 Ja. Vul de vragen op de volgende pagina in. 0 Nee Hoeveel geld hadden u, uw

partner en/of uw minderjari- ge kinderen gezamenlijk op 31 december 2021?

Rekening 1 Rekening 2 Rekening 3 Rekening 4 Koopwoning

Had u of uw partner een koopwoning op 31 december 2021?

2

GOV010_1221

(3)

€

0 Ja 0 Nee

0 Ja. Vul de vraag hieronder in. 0 Nee

€

0 Ja. Vul de vraag hieronder in. 0 Nee

€ Wat is de waarde van uw woning volgens de

WOZ-beschikking van 2021?

Wat is de hypotheekschuld volgens het hypotheekover- zicht van 31 december 2021?

Auto

Had u of uw partner een auto op 31 december 2021?

Overige bezittingen Had u of uw partner verder nog bezittingen op 31 december 2021 (zie toelichting)?

Wat was de waarde van de rest van uw bezittingen?

Schulden

Had u of uw partner leningen of schulden met een afbetalingsregeling op 31 december 2021 (zie toelichting)?

Wat was het totale bedrag van deze schulden?

6. Uw OV-chipkaart

- 3 5 2 8 - - - -

Nummer van uw persoonlijke OV-chipkaart

Geldigheidsdatum van uw OV-chipkaart

7. Enquête

0 Via een brief 0 Via een kennis of familielid

0 Via een campagne (poster, radio, AT5) 0 Via een intermediair of hulpverlener

0 Via internet 0 Anders

0 Via een informatiebijeenkomst Waarvan kent u de

OV-vergoeding voor mantelzorgers van de gemeente Amsterdam?

8. Aanvullende informatie

Hebt u nog opmerkingen die u niet kwijt kon op het formulier? Vermeld die dan hier.

Let op: vermeld geen details over uw medische situatie.

Stuur ook géén medische bewijsstukken mee.

(4)

9. Ondertekening

Ik, en mijn eventuele partner, verklaar (verklaren) dat dit formulier naar waarheid is ingevuld.

De gemeente bewaart uw gegevens en controleert deze bij andere overheidsinstanties. Deze overheidsinstanties zijn: Basisregistratie Personen (BRP) van Amsterdam of Weesp, Sociale Verzekeringsbank, Belastingdienst, UWV, Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO), Landelijke Register Wsnp, de Kredietbank Amsterdam, Kadaster en Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW).

Blijkt bij controle dat u onjuiste gegevens hebt ingevuld? Dan moet u de tegemoetkoming terugbetalen.

Wat gebeurt er met mijn

gegevens? Als u dit formulier ondertekent, geeft u aan dat u hiermee akkoord gaat.

Aanvrager Partner

Datum ondertekening

Handtekening(en)

Stuur het aanvraagformulier volledig ingevuld en ondertekend terug. Stuur in ieder geval mee:

- een kopie van een geldig Nederlands paspoort, identiteitskaart, rijbewijs of vreemdelingendocument. Zowel van u als van uw partner.

- de ingevulde en ondertekende Verklaring mantelzorgontvanger.

Het adres staat rechts bovenaan het formulier.

Uw aanvraag moet vóór 31 december 2022 binnen zijn bij Team Voorzieningen.

10. Niets vergeten?

0 Nee 0 Ja

0 Nee Degene voor wie ik zorg heeft de Verklaring mantelzorgontvanger ingevuld

en ondertekend. Deze stuur ik mee.

0 Ja 0 Nee Voor (ex-)studenten: ik heb een overzicht van DUO meegestuurd van de

studiefinanciering die ik in het jaar 2021 heb ontvangen. 0 Ja

0 Nee Voor ondernemers en zelfstandigen: ik heb een kopie van mijn winst- en

verliesrekening over het jaar 2021 bijgevoegd of al opgestuurd naar

Ondersteuning Ondernemers.

0 Nee Ik heb een kopie van een geldige paspoort, identiteitskaart, rijbewijs of

vreemdelingendocument bijgevoegd van mezelf en mijn eventuele

partner.

Ik en mijn eventuele partner hebben de aanvraag ondertekend. 0 Ja

0 Ja

4

GOV010_1221

(5)

Verklaring mantelzorgontvanger

voor OV-vergoeding voor mantelzorgers

Inkomen Voorzieningen

Antwoordnummer 47197 1070 WB Amsterdam Telefoon 020 252 6000

Waarom deze verklaring?

Deze verklaring heeft uw mantelzorger nodig om de OV-vergoeding voor mantelzorgers aan te vragen.

Hiermee verklaart u dat u zorg krijgt van uw mantelzorger. De gemeente gebruikt uw verklaring alleen voor deze aanvraag.

1. Uw gegevens

Naam

Straat en huisnummer Postcode en woonplaats

2. Verklaring

Ik verklaar dat ik mantelzorg krijg van:

Naam mantelzorger Straat en huisnummer Postcode en woonplaats

3. Ondertekening

- Ik geef toestemming om mijn gegevens te registreren voor deze controledoeleinden:

- het controleren van de reisafstand tussen uw adres en het adres van uw mantelzorger;

- het controleren van het aantal mantelzorgers per mantelzorgontvanger;

- voor andere doeleinden wordt deze verklaring niet gebruikt.

- Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld.

Datum ondertekening

Handtekening