Risico Inventarisatie

(1)

Aanvraagformulier

Risico Inventarisatie

(2)

Aanvraagformulier Risico Inventarisatie In te vullen per locatie!

Klantnummer (indien bekend) Polisnummer (indien bekend)

Naam verzekerde

Kamer van Koophandel nummer Risico adres

Postcode / Plaats

Telefoonnummer verzekerde

Verzekerde zaken

Gebouwen €

Huurdersbelang €

Inventaris €

Goederen €

Reconstructiekosten €

Extra kosten €

Bedrijfsschade € uitkeringstermijn weken

Totaal €

Aantal FTE in dienst van het bedrijf

Omschrijving van de activiteiten (bestemming)

Ligging van het gebouw

Binnen bebouwde kom

□

^nee

□

^ja

Buiten bebouwde kom / Bedrijven- of Industrieterrein

□

^nee

□

^ja

Zijn er belendingen aanwezig?

□

^nee

□

^ja

Afstand belendingen

□

<10 m

□

^{>10 m}

Omschrijving belendingen

SAA Verzekeringen | Aanvraagformulier Risico Inventarisatie | 2020-11 2/6

(3)

Bouwaard

Dragende constructie

□

^staal

□

steen/beton

□

^hout

□

anders, nl Gevels

□

^staal

□

steen/beton

□

^hout

□

anders, nl

Dakconstructie

□

^staal

□

steen/beton

□

^hout

□

pannen

□

^mastiek

□

riet

□

golfplaten

□

anders, nl

Isolatiematerialen in gevels

□

minerale wol/glaswol/Rockwool

□

polyurethaan

□

polystyreen

□

polyisocyanuraat

□

kunststofpanelen

□

^onbekend

□

^{anders, nl}

Isolatiematerialen in dakconstructie

□

minerale wol/glaswol/Rockwool

□

polyurethaan

□

polystyreen

□

polyisocyanuraat

□

kunststofpanelen

□

^onbekend

□

^{anders, nl}

Zijn er verdiepingsvloeren aanwezig?

□

^nee

□

^ja

Wat is de constructie van deze vloeren?

□

metaal

□

beton

□

^hout

Wat is de totale oppervlakte van de gebouwen? m2

Is er sprake van compartimentering?

□

^nee

□

ja, d.m.v.

Tussen welke gebouwen is deze scheiding aanwezig?

Risicogevaren

Vindt verf- of lakspuiten plaats?

□

^nee

□

^ja

Zo ja, op welke basis?

□

waterbasis

□

oplosmiddelen

□

^poeder

Vindt opslag brandbare vloeistoffen plaats in aparte ruimte?

□

^nee

□

^ja, hoeveelheid ± Liter Vinden oppervlaktebehandelingen plaats?

□

^nee

□

ja, welke?

Vinden er werkzaamheden plaats met open vuur/lassen/branden?

□

^nee

□

ja, welke?

Vinden extrusiewerkzaamheden plaats?

□

^nee

□

ja, welke?

Vinden andere brandgevaarlijke werkzaamheden plaats?

□

^nee

□

ja, welke?

Is de verwarming in het pand geregeld?

□

^nee

□

ja, welke?

Zijn er acculaders in het pand aanwezig?

□

^nee

□

ja, welke?

Is er explosiegevaar aanwezig in het bedrijf?

□

^nee

□

ja, welke?

Opslag

Vindt er opslag plaats?

□

^nee

□

^ja

Welk deel maakt opslag uit van totale oppervlakte?

□

< 25%

□

^{> 25 %}

Wat is de maximale stapelhoogte?

□

< 5 m

□

^{> 5 m}

Wat is de wijze van verpakken?

□

onverpakt

□

brandbare verpakking

Installaties/Machines

Wordt de electrische installatie regelmatig gekeurd?

□

^nee

□

^ja

Is dit een keuring door een erkend installateur?

□

^nee

□

ja, welke?

Geschiedt de keuring conform Nen 1010 & 3140 of NTA 8220?

□

^nee

□

^ja

Indien ja, is er een herstelverklaring aanwezig?

□

^nee

□

^ja

(4)

Installaties/Machines (vervolg)

Vindt thermografisch onderzoek plaats?

□

^nee

□

^ja

□

^onbekend

Is er een herstelverklaring aanwezig?

□

^nee

□

^ja

Worden de machines regelmatig onderhouden?

□

^nee

□

ja Zo ja, welke frequentie?

Hoe geschiedt de verwarming?

□

^C.V.

□

luchtheaters

□

verplaatsbare warmtekanonnen Is hiervoor een onderhoudscontract van toepassing?

□

^nee

□

^ja

Zijn er zonnepanelen aanwezig?

□

^nee

□

^ja

Zo ja, is er een keuringsrapport aanwezig?

□

^nee

□

^ja

Zo nee, zit dit in de planning?

□

^nee

□

^ja

Brandbeveiliging - in te vullen per locatie!

Zijn er draagbare blusmiddelen aanwezig?

□

^nee

□

^ja

Zijn er slanghaspels aanwezig?

□

^nee

□

^ja

Vindt jaarlijks controle door leverancier plaats?

□

^nee

□

^ja

Is er een automatische brand-/rookmeldinstallatie?

□

^nee

□

ja Zo ja, in alle ruimten?

□

^nee

□

^ja

Is deze installatie voorzien van doormelding?

□

^nee

□

^ja

Naar welke instantie wordt deze doorgemeld?

□

brandweer

□

PAC: Particuliere Alarm Centrale

□

PAC brandweer

Wordt de installatie halfjaarlijks gecontroleerd?

□

^nee

□

^ja

Is er een automatische sprinklerinstallatie aanwezig?

□

^nee

□

ja Zo ja, welke graad?

Is er objectbeveiling aanwezig? Zo ja welke?

□

^nee

□

ja Zo ja, welk object en type?

Afstand tot de brandweer

□

< 10 km

□

> 10 km

Is er een BHV-ploeg aanwezig?

□

^nee

□

ja, Zo ja, met hoeveel personen?

Is een vergunningenstelsel van kracht?

□

^nee

□

^ja

Inbraak beveiliging

Beveiliging conform de VRKI-norm aanwezig?

□

^nee

□

^ja

Vindt doormelding van inbraakalarm plaats?

□

^nee

□

ja Zo ja, naar?

Indien geen inbraakmeldinstallatie aanwezig is, welke maatregelen zijn er dan genomen?

Afvalbehandeling en Huishouding

Wordt afval in afgesloten metalen containers opgeslagen?

□

^nee

□

^ja

Afval/emballage op veilige afstand v/h gebouw (10 m) opgeslagen?

□

^nee

□

^ja

Pallets op veilige afstand van het gebouw opgeslagen?

□

^nee

□

^ja

Is er een rookverbod van kracht in brandgevaarlijke zones?

□

^nee

□

^ja

(5)

Bedrijfsschade

Wordt er in ploegendienst gewerkt?

□

^nee

□

ja, aantal shifts Werken machines ‘s nacht zonder aanwezigheid personeel?

□

^nee

□

ja, welke?

Zijn er gereedschappen / machines / mallen etc. met een levertijd langer dan 3 maanden?

□

^nee

□

^ja

Is verzekerde in belangrijke mate afhankelijk van 1 leverancier (> 10% van de omzet)

□

^nee

□

^ja

Is verzekerde in belangrijke mate afhankelijk van 1 afnemer (> 10% van de omzet)

□

^nee

□

^ja

Is er een bedrijfscontinuiteitsplan aanwezig?

□

^nee

□

^ja

Overige opmerkingen

Bijlagen

□

foto(‘s)

□

plattegrond

□

inspectierapport

□

taxatierapport

□

thermo grafische rapportage

□

NEN rapportage

□

NTA rapportage

□

herstelverklaring(en)

(6)

Schadeverloop laatse vijf jaar

Datum Soort schade/ Schade oorzaak Schade voor aftrek

eigen risico