Gemeente Molenwaard
Formulierversie 2015.03
N N0
V
Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening
1 Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening
Met welke regels voor ruimtelijke ~I, Bestemmingsplan ordening zijn de voorgenomen [ ;Beheersverordening werkzaamheden in strijd? ~~ Exploitatieplan
n Regels op grond van de provinciale verordening
~I Regels op grond van een AMvB
~; Regels van het voorbereidingsbesluit
Beschrijf hoe en in welke mate de ~., ~t~, i:.~ee i-~~ c~ o ;n i +-~~, ~c.~ ~.
voorgenomen werkzaamheden
in strijd zijn met de regels voor ~~~ ` ~ ~ ~ ~~ `• w ~ á `~ ~ ~ ruimtelijke ordening. ~ ~~` ~ ~` ~
Beschrijf het huidige gebruik van de gronden of het bouwwerk.
Beschrijf het beoogde gebruik van de gronden of het bouwwerk.
Beschrijf de gevolgen van het beoogde gebruik voor de ruimtelijke ordening.
O Is het beoogde gebruik tijdelijk van aard?
Hoeveel hele jaren duurt het gebruik?
Hoeveel maanden duurt het gebruik?
Hebt u een rapport nodig waarin de archeologische waarde van het terrein dat zal worden verstoord in voldoende mate is vastgelegd?
Wordt er afgeweken van het exploitatieplan?
Geef aan waarom en de mate waarin wordt afgeweken van het exploitatieplan.
r
Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het beoogde gebruik duurt en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld:
0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden)
~, Nee
Yl t~C~ h ~ ~'7 LX=~ ~ ~
I__._1 Ja
~c Nee
~! Ja
~a] Nee
Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Gouda Pagina 1 van 1
Formulierversie 2015.03
Toelichting Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening
1 Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening
Is het beoogde gebruik tijdelijk van aard?
- Vul hieronder in hoelang het beoogde gebruik duurt.
Bouwplannaam
Bouwnummer
Gelden de werkzaamheden in deze ~ Ja aanvraag/melding voor meerdere ~ Nee adressen of percelen?
Specificatie locatie
Toelichting op locatie
4 Eigendomssituatie
Eigendomssituatie van het perceel (gij U bent eigenaar van het perceel
~; U bent erfpachter van het perceel n U bent huurder van het perceel n Anders
Uw belang bíj deze aanvraag
5 Aanvulling locatieaanduiding RD coordinaten
X-coórdinaat Y-coórdinaat
UTM ED50 coordinaten
UTM-zone ~ 31
~ 32 N-coórdinaat
E-coordinaat
ETRS89 / WG584 Coërdinaten
Invoerwijze ~; Graden.decimale graden
n Graden.minuten.decimale minuten
[, Graden.minuten.seconden.decimale seconden Lengte
Breedte Kilometerraaf Rivier of kanaal Kilometering
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3
Zijde ~; Noorden (N)
~ Zuiden (Z) [ 'Oosten (0)
Westen (W) Links (Li) j- Rechts (Re)
6 Toelichting
Eventuele toelichting op locatie
Formulierversie 2015.03 Locatie
1 Locatieaanduiding
Locatie waar de werkzaamheden ~j Adres
plaatsvinden [ ;Kadastraal perceelnummer
~; Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer
2 Adres
Postcode ~ ~-~ ~ ~ ~
Huisnummer ~:~
Huisletter
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
Plaatsnaam d ~ ~~ ~ ~ ~,
Gelden de werkzaamheden in deze ~ Ja > Specificeerhieronderde locaties) aanvraag/melding voor meerdere ~ Nee
adressen of percelen?
Specificatie locatie
Toelichting op locatie
3 Kadastraal perceelnummer
Burgerlijke gemeente ~~ ~t yN i ~~,
Kadastrale gemeente -
Kadastrale sectie ~• ~ ~ ~7
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 3
3 Correspondentieadres ~ 5.,3 Adres
4 Contactgegevens Telefoonnummer
E-mailadres ,
Formulierversie 2015.03 Aanvrager
1 Persoonsgegevens aanvrager/melder Burgerservicenummer
Geslacht
Voorletters
Voorvoegsels
Achternaam
2 Verblijfsadres Postcode
Huisnummer
Huisletter
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
Woonplaats
Adres
~~ Man n Vrouw n Niet bekend
~
.
Datum: Aanvraagnummer: Pagína 1 van 2
Gegevens bevoegd gezag
Referentienummer Datum ontvangst
Formulierversie 2015.03 Aanvraaggegevens
Let op: vul het formulier alstublieft volledig in.
Aanvraagnummer -
Aanvraagnaam -
Uw referentiecode -
Ingediend op -
Projectomschrijving -
Gefaseerd
Overzicht bijgevoegde modulebladen
Aanvraaggegevens Aanvragergegevens
Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen
Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening
• Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Bijbehorend bouwwerk bouwen
• Bouwen Bijlagen
Kosten
Nawoord en ondertekening
Formulierversie 2015.03 Toe te voegen bijlagen
• Gegevens Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening
• Bijlage anders Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening
• Welstand
• Kwaliteitsverklaringen
• Overige gegevens veiligheid
• Gegevens en bescheiden over veiligheid en het voorkomen van hinder t.b.v.
bouwwerkzaamheden
• Bijlage anders Bijbehorend bouwwerk bouwen
• Installaties
• Bestemmingsplan, beheersverordening en bouwverordening
• Plattegronden, doorsneden en detailtekeningen bouwen
• Constructieve veiligheid
• Gezondheid
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie Kosten
2015.03
Bouwen
Bijbehorend bouwwerk bouwen Wat zijn de geschatte kosten in euro's (exclusief BTVV)?
Projectkosten
Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTV1/)?
Formulierversie 2015.03
Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn
Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn
Nawoord en ondertekening
Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet
De volgende bijlagen dien ik later in
De volgende bijlagen dien ik niet in
Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in.
h(~ Ja
~~ Nee
Als blijkt dat voor één van de n Ja onderdelen geen vergunning ~~ Nee verleend kan worden, wilt u dan
voorde overige onderdelen wel een vergunning ontvangen?
Geeft u toestemming om persoons- ~ Ja en adresgegevens van de y~ Nee aanvrager/melder en, indien van
toepassing, de gemachtigde openbaar te maken?
Geeft u toestemming om de ~~ Ja geschatte projectkosten /kosten ~,[~ Nee van de werkzaamheden openbaar
te maken?
I- Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag.
Niet verplicht in te vullen
indien u gemachtigde Handtekening aanvrager
bent
Datum l f .. ~~ ,- ~ d l ,,~
Handtekening
Handtekening gemachtigde
Datum /J_ / v .~ ~, D f ,5'
Handtekening
Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Terugsturen van de aanvraag
U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar
onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens.
Bevoegd gezag omgevingsvergunning
Naam: Gemeente Gouda
Bezoekadres:
Postadres:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Website:
Contactpersoon:
Bereikbaar op:
Burgemeester Damesplein 1 Gouda
Postbus 1086 2800 BB Gouda 140182
omgevingsloket@gouda. nl www.gouda.nl
Omgevingsloket
maandag Um vrijdag van 8.30h tot 17.00h
BOUWen 2015.03
Bijbehorend bouwwerk bouwen
1 Type bouwwerk
O Wat gaat u bouwen? Bijbehorend bouwwerk bouwen
--h r ~.- ~ ~ v-~ e~, ,
2 Woning
Gaat het om de bouw van één of meer woningen?
Het wordt geheel vervangen Het wordt gedeeltelijk vervangen Het wordt nieuw geplaatst
Hebt u voor deze (~iZ Ja
bouwwerkzaamheden al eerder j— Nee een vergunning aangevraagd?
Datum:
O Voor welke functie wordt de woning gebouwd?
O Is er sprake van particulier opdrachtgeverschap?
O Om welk soort zorgwoning gaat het?
Ja
~ Nee
Eigen bewoning Zorgwoning Anders Ja Nee
Zelfstandige grondgebonden woning (individueel wonen) (~ Zelfstandige woning in woongebouw (individueel wonen)
Geclusterde grondgebonden woningen i.v.m. zorg (individueel wonen)
Geclusterde woningen i.v.m. zorg in een woongebouw (individueel wonen)
~ Groepswoning O Welke zorgvoorziening is aanwezig (- Geen zorg/n.v.t.
in de woningen/wooneenheden? ~ Zorg op afspraak (thuiszorg)
~ Zorg op afroep (zorgpost in de buurt; via intercom) 24-uurs zorg (zorgverleners in huis)
3 De bouwwerkzaamheden O Wat is erop het bouwwerk van
toepassing?
O Eventuele toelichting
4 Plaats van het bouwwerk
O Waar gaat u bouwen? (~ Op het terrein
Aan of op het hoofdgebouw
Aan of op een bijgebouw of ander bouwwerk > Vul hieronder de naam van het bijgebouw of bouwwerk in.
Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Gouda Pagina 1 van 4
Naam van het bijgebouw of b~~ ~~ ~ ,~, ~ ~ d~~ ~4~,y~
bouwwerk
5 Bruto vloeroppervlakte bouwwerk
O
Verandert de bruto ~! Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk vloeroppervlakte van het bouwwerk.door de bouwwerkzaamheden? ~i Nee O Wat is de bruto vloeroppervlakte
van het bouwwerk in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
Wat is de bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in
m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
> Een bouwwerk kan seizoensgebonden en/
of tijdelijk zijn. Denk aan bijvoorbeeld een tijdelijke
6 Bruto inhoud bouwwerk
O Verandert de bruto inhoud ~ Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de bruto van het bouwwerk door de inhoud van het bouwwerk.
bouwwerkzaamheden? ~ Nee
O Wat is de bruto inhoud van het bouwwerk in m3 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
Wat is de bruto inhoud van het bouwwerk in m3 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
7 Oppervlakte bebouwd terrein
Verandert de bebouwde n Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de oppervlakte van het terrein bebouwde oppervlakte van het terrein.
na uitvoering van de }~{' Nee bouwwerkzaamheden?
O Wat is de bebouwde oppervlakte van het terrein in m2 voor uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
Wat is de bebouwde oppervlakte van het terrein in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
8 Seizoensgebonden en tijdelijke bouwwerken
O
Gaat het om een ( I Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de periode seizoensgebonden bouwwerk? waarin hef bouwwerk aanwezig is.Nee
n Februari
~ Maart n April
~ Mei Juni n Juli [) Augustus n September
~J Oktober November [-; December
O
Gaat het om een tijdelijk n Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk bouwwerk? op de locatie blijft bestaan en vervolgens het aantal maanden(bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden).
Nee
Hoeveel hele jaren blijft het ~~.~~_~.
bouwwerk op de locatie bestaan?
Hoeveel maanden?
9 Gebruik
O Waar gebruikt u het bouwwerk en/ ~ Wonen
of terrein momenteel voor? ~ Overige gebruiksfuncties > vul hieronder in waar u het bouwwerk en/of terrein momenteel voor gebruikt.
Geef aan waar u het bouwwerk en/ ~ ~ ~,~~,~,~ ~j~,y ~ ~ ~~,~~~
of terrein momenteel voor gebruikt.
~3fl.f L~.w 1 N f~
O Waar gaat u het bouwwerk voor ~ Wonen > Beantwoord de volgende twee vragen over de
gebruiken? gebruiks- en vloeroppervlakte.
~; Overige gebruiksfuncties > Vul hieronder in waar u het bouwwerk voor gaat gebruiken.
O Wat wordt de gebruiksoppervlakte k ~ ~ ~.~
van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
O Wat wordt de vloeroppervlakte ~ f ~ ~ ~~
van het verblijfsgebied van de woning in m2 na uitvoering van de bouwwerkzaamheden?
Geef aan waar u het bouwwerk ~ `~ ~~~ `, ~ ~ ~j ~ ~ ,-~ ~ ~ ~ ~
voor gaat gebruiken. ~
Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Gouda Pagina 3 van 4
> Vul deze tabel in als het bouwwerk één of meer van de overige gebruiksfuncties krijgt.
10 Gebruiksfuncties
In onderstaande tabel staan in de eerste kolom mogelijke gebruiksfuncties die in een bouwwerk kunnen voorkomen. Vul voor alle gebruiksfuncties die voor u van toepassing zijn het aantal personen, de totale gebruiksoppervlakte en de totale vloeroppervlakte van het verblijfsgebied in m2 in hele getallen in.
Gebruiksfunctie Aantal personen Gebruiksoppervlakte Verblijfsoppervlakte
(m2) (m2)
Bijeenkomst Cel
Gezondheidszorg Industrie Kantoor Logies Onderwijs Sport Winkel Overige gebruiksfuncties
11 Uiterlijk bouwwerk/welstand
Beschrijf van de onderstaande onderdelen de materialen en kleuren die u voor het bouwwerk gebruikt. U mag het veld leeg laten ais u materialen en kleuren in de bijlagen vermeldt
Onderdelen Gevels - Plint gebouw - Gevelbekleding - Borstweringen - Voegwerk Kozijnen - Ramen - Deuren - Luiken Balkonhekken Dakgoten en boeidelen Dakbedekking
Vul hier overige onderdelen en bijbehorende materialen en kleurer in.
Materiaal Kleur
