Astmabehandeling En wat als astma moeilijker wordt? 17 en 18 maart 2022

(1)

Astmabehandeling

En wat als astma moeilijker wordt?

17 en 18 maart 2022

(2)

Voorstellen

Niels Rutjes Erik-Jonas van de Griendt

kinderarts-pulmonoloog

(3)

Disclosures

Geen disclosures (EJG)

Adviesraad Sanofi, GSK (NWR)

(4)

Uw leerdoelen

(5)

Onze leerdoelen en inhoud

• Vooral stap 3, 4, 5 en verder van de richtlijn

• Verschil tussen moeilijk behandelbaar en therapieresistent astma

• Gestructureerde aanpak

.. aan de hand van casus, literatuur en jullie vragen

Interactief

(6)

Casus – Morris, 8 jaar

Voorgeschiedenis

• Status na koemelkeiwitallergie

• SEH-presentatie, 3 dagen verkouden/hoesten met benauwdheid en piepende ademhaling waarvoor stootkuur prednisolon en puffen SABA op schema

• eerder dit jaar ook al zo’n episode

• c-ACT bij herhaling 13-18 punten

• gebruikt als onderhoud fluticason DA 2 dd 125ug via voorzetkamer met mondstuk

Wat doet u?

(7)

Eerst…

Wat doet u?

2 minuten overleg met buurvrouw/-man

(8)

Eerst…

• Controleren therapietrouw

• Inhalatietechniek

• Comorbiditeit? Bv allergische rhinitis

• Blootstelling aan prikkels: rook, pollen, dieren

• Heroverweeg diagnose astma

(9)

Richtlijn 2021

NVK Richtlijn astma bij kinderen 2021

(10)

Therapietrouw?

Wat is adequate therapietrouw?

Hoe evalueert u therapietrouw?

(11)

Therapietrouw

Morton et al. Arch Dis Child 2014

≈ 50% (in studies!)

(12)

Therapietrouw

Jentzsch et al. Respir Med 2012 Morton et al. Arch Dis Child 2014 Koster et al. J Asthma 2015

Pearce et al. Pediatr Pulmonol 2022 *

• Mate van therapietrouw correleert met mate van astmacontrole

• Therapietrouw kinderen met astma: 50% (doel > 80%!)

• Minder betrouwbaar

‐ anamnese

‐ vragenlijsten (MARS-5)

‐ apotheekuitdraai (overschat gebruik)

• Bespreek niet-intentionele therapieontrouw

‐ onbewuste therapieontrouw

‐ ongeorganiseerde therapieontrouw

(13)

Diagnose astma correct?

Hoe stelt u de diagnose astma?

- anamnese?

- spirometrie?

- FeNO?

- provocatietest?

(14)

Diagnose astma

+

Klinische inschatting

Grote waarschijnlijkheid:

Diagnose astma aannemelijk

Intermediaire waarschijnlijkheid:

Diagnose astma onzeker

Lage waarschijnlijkheid:

Andere diagnose waarschijnlijk

Proefbehandeling Let op goede inhalatietechniek

Overweeg longfunctie, onderzoek naar sensibilisatie

voor inhalatieallergenen, provocatietesten, FeNO

Onderzoek/behandeling andere aandoening

Effect? Effect?

Diagnose astma bevestigd Continueer behandeling en

zoek minimaal effectieve dosis

Check therapietrouw en inhalatietechniek Overweeg verder onderzoek en/of verwijzing astmateam

Verder onderzoek en/of verwijzing/overleg

kinderlongarts

Continueer behandeling

+ - - +

-

Leg longfunctie vast voor vervolg

(15)

Diagnose astma

+

Klinische inschatting

Grote waarschijnlijkheid:

Diagnose astma aannemelijk

Intermediaire waarschijnlijkheid:

Diagnose astma onzeker

Lage waarschijnlijkheid:

Andere diagnose waarschijnlijk

Proefbehandeling Let op goede inhalatietechniek

Overweeg longfunctie, onderzoek naar sensibilisatie

voor inhalatieallergenen, provocatietesten, FeNO

Onderzoek/behandeling andere aandoening

Effect? Effect?

Diagnose astma bevestigd Continueer behandeling en

zoek minimaal effectieve dosis

Check therapietrouw en inhalatietechniek Overweeg verder onderzoek en/of verwijzing astmateam

Verder onderzoek en/of verwijzing/overleg

kinderlongarts

Continueer behandeling

+ - - +

-

Leg longfunctie vast voor vervolg

• Diagnose astma = klinische diagnose

• Richtlijn geactualiseerd obv BTS/SIGN Nieuw

Intermediaire waarschijnlijkheid meer nadruk op objectiveren:

sensibilisaties, longfunctie, FeNO, provocatietest

(16)

Overdiagnose astma

Looijmans-van den Akker et al. Br J Gen Ped 2016

16,1%

23,2%

53,5%

7,2%

Overdiagnosis

Probably correctly diagnosed as no asthma

Asthma confirmed with spirometry

Probable asthma

(17)

ERS guideline 2021

Gaillard et al. Eur Respir J 2021

Nadruk ligt op objectiveren van astma!

(18)

Wat is astmacontrole?

Hoe stelt u dit vast?

Welke hulpmiddelen?

(19)

Wat is astmacontrole

Pijnenburg et al. Eur Respir J 2015 * GINA 2021 *

• Symptoomcontrole

‐ gebruik rescue medicatie (< 2x/week)

‐ nachtelijke klachten (niet)

‐ inspanningsgerelateerde klachten (niet)

‐ beperkingen dagelijks activiteiten (school, werk)

• Risico’s

‐ exacerbaties

‐ achteruitgang longfunctie

‐ bijwerkingen medicatie

(20)

Monitoring astma(controle)

Pijnenburg et al. Eur Respir J 2015 * GINA 2021 *

• Vragenlijsten

• ACT, ACQ, GINA

• TRACK, CASI

• Longfunctie

• Spirometrie (achteruitgang, voorspeller exacerbaties)

• FeNO?

• Exacerbaties

In the past 4 weeks has the patient had Well controlled Partly controlled Uncontrolled Daytime symptoms > 2 per week? Yes/No None of these 1-2 of these 3-4 of these Any night waking due to asthma? Yes/No

Reliever needed >2 per week? Yes/No

Any activity limitation due to asthma? Yes/No

(21)

Co-morbiditeiten?

Welke inventariseert u?

(22)

Co-morbiditeiten

Saglani & Fleming Expert Rev Respir Med 2016*

Gaffin et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2022*

• Allergische rhinitis

• Obesitas

• Ademdysregulatie

(hyperventilatie, zuchten, thoracaal dominant, thoraco-abdominaal asynchroon)

• Laryngeale obstructie

(exercise induced laryngeal obstruction, vocal cord dysfunction)

• Angst / depressie

• OSAS

• Chronische rhinosinusitis

(+ neuspoliepen, zeldzaam bij kinderen)

• Gastro-oesofageale reflux ziekte

• Vitamine D deficiëntie (?)

• Allergische bronchopulmonale aspergillose (?)

(23)

Onderhoudende factoren?

Waar houdt u rekening mee?

(24)

Onderhoudende factoren

• Sigarettenrook

• Blootstelling allergenen

• Huisbezoek

• Saneren

• Huisdieren?

• Luchtvervuiling

• Uitlaatgassen

• Fijnstof (open haard)

• Psychosociale factoren

(spelen bij de helft van de kinderen een rol)

Bracken et al. Arch Dis Child 2009

Saglani & Fleming Expert Rev Respir Med 2016*

(25)

Inhalatietechniek?

Hoe en hoe vaak controleren?

(26)

Inhalatietechniek

Kamps et al. Pediatr Pulmonol 2000 Kamps et al. Acta Paediatr 2002

Controle (Instructie in voorgaande 6 wkn) Nieuw verwezen patiënten

DPI

MDI/spacer

www.inhalatorgebruik.nl

(27)

Casus – Morris, 8 jaar

Terug naar de casus…

• Diagnose astma bevestigd

• Therapietrouw & inhalatietechniek geoptimaliseerd

• Co-morbiditeiten en onderhoudende factoren behandeld

Hoe verder met behandeling?

(28)

Dan…

U besluit tot step-up, maar wat?

LABA toevoegen?

of

Verdubbelen ICS?

of

LTRA (montelukast) erbij?

(29)

Stap 3 vergelijking (BADGER trial)

Lemanske et al. NEJM 2010

N = 182 kinderen (6-18 jr); bewezen astma; onvoldoende onder controle met fluticason 2dd 100 ug Three-period-cross-over-trial a 16 wkn:

1) fluticason 2dd 250 ug;

2) fluticason/salmeterol 2dd 100/50 ug

3) fluticason 2dd 100 ug + montelukast 1dd 5 of 10 mg po

(30)

Stap 3 vergelijking (BADGER trial)

Conclusies

• Significant verschillende reacties op behandeling

• +LABA meeste kans op verbetering

• …maar veel kinderen hadden een betere respons op verdubbelen ICS / toevoegen LTRA

Betekenis voor de praktijk?

Lemanske et al. NEJM 2010

(31)

Casus – Morris, 8 jaar

• Fluticason 2dd 250 ug is 2 maanden gebruikt

• Morris houdt klachten: c-ACT 15-18

• Vorige week prednisolon via huisarts

Wat doet u?

(32)

Richtlijn 2021

(33)

Gestructureerde aanpak

Checklist problematisch ernstig astma

(34)

Gestructureerde aanpak

GINA 2021 *

(35)

Definities

• Persisterend ernstig astma?

• Moeilijk behandelbaar astma?

• Therapieresistent astma?

Wat maakt astma moeilijk behandelbaar?

(36)

Problematisch ernstig astma

Hedlin et al. Eur Respir J 2010

Scotney et al. Pediatr Allergy Immunol 2021

• ≥ 6 jaar

• ≥ 800 ug budesonide / beclometason per dag (of equivalent)

• én lang werkende beta2-agonist

• én (status na) behandeling leukotrieenantagonist

Onvoldoende klachtencontrole

• verminderde inspanningstolerantie en/of

• nachtelijke symptomen en/of

• ≥ 2x/week gebruik kort werkende beta-agonist Frequente exacerbaties wv prednisolone (>1x/jr) Exacerbaties wv IC opname in voorgeschiedenis Gefixeerde luchtwegobstructie (FEV1 post < 80%)

Steroidequivalent

beclometason standaard deeltjes ≥ 800 ug/dag beclometason extra fijn (Qvar®) ≥ 400 ug/dag budesonide (Pulmicort®) ≥ 800 ug/dag ciclesonide (Alvesco®) ≥ 320 ug/dag fluticason (Flixotide®) ≥ 500 ug/dag

(37)

Lang et al. Allergy 2008

Bracken et al. Arch Dis Child 2009 Nordlund et al. Respir Med 2014

Problematisch ernstig astma (2-5%)

• Co-morbiditeiten

• Medicatie, therapietrouw, techniek

• Roken

• Blootstelling allergenen

• Psychosociale factoren

Moeilijk behandelbaar astma (> 50%) Therapieresistent astma

(38)

Maintenance and reliever therapy (MART)

Jorup et al. Eur Respir J 2018

Let op: Buiten de richtlijn

• Onderhoudsbehandeling + rescue medicatie; 1 device

• Therapietrouw

• Bij toename klachten meer ICS

• Effecten vergeleken met high-dose ICS of ICS/LABA

• afname ernstige exacerbaties

• verbetering astmasymptomen

• verbetering longfunctie

• Minder gebruik ICS

(39)

1x daags ICS / LABA behandeling

Rodrigo et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2016 Busse et al. Thorax 2018

Bernstein et al. J Asthma 2018

• ≥ 12 jaar; GINA: stap 3 medicatie; vilanterol / fluticasonfuroaat

• Potentieel effectiever agv betere therapietrouw

• Veilig middel; maar cave steroidtoxiciteit

(1dd 100 ug fluticasonfuroaat = 2dd 250 ug fluticasonpropionaat)

• Vergelijkbaar effectief als ICS/LABA 2dd en ICS

• Vanwege 1dd gebruik leent het zich voor DOT (bv school)

• Meer onderzoek nodig naar effectiviteit op kinderleeftijd

(40)

Verneveling hoge doses corticosteroiden

Van den Bosch et al. J Asthma 2021

• Jet-vernevelaar (Akita®)

• hoge doses ICS (budesonide 2dd 1 mg of fluticasonproprionaat 2dd 2 mg)

• retrospectieve, observationele studie (n=31)

• resultaten:

• afname aantal exacerbaties (mgl. effect ziekenhuisopnames)

• geen effect op longfunctie

• niet gekeken naar effect op astmasymptomen / QoL

(41)

Biologicals

Scotney et al. Pediatr Allergy Immunol 2021*

Brusselle & Koppelman NEJM 2022*

(42)

Andere behandelmogelijkheden

Undela et al. Cochrane Database Syst Rev 2021 Ghimire et al. Chest 2022

Pan et al. Pediatr Pulmonol 2022

• Onderhoudsbehandeling prednisolon

• Onderhoudsbehandeling azitromycine

• Assessment astmacentrum (Raack en Merem)

• Klinische diagnostiek en observatie, multidisciplinair, biopsychosociaal model (Merem)

(43)

Afronding

• Leerdoelen

• Aanvullende vragen?

(44)

Conclusies

• Meeste astma goed behandelbaar; soms moeilijk behandelbaar door andere factoren

• Houd aandacht voor monitoring, therapietrouw en inhalatietechniek

• Verwijs zo nodig door

• 2nd opinion astmadiagnose

• Astma onvoldoende onder controle

• Gestructureerde aanpak essentieel (zie checklist)

(45)

Afronding

• Evaluatieformulier

egriendt@merem.nl

n.w.rutjes@amsterdamumc.nl