Is dat beeldscherm écht zo belangrijk?!
Een conversatie-analytisch onderzoek naar de momenten waarop de
arts zijn blik verandert van de patiënt naar de computer bij een consult
over diabetes
Masterscriptie
Master Gezondheidscommunicatie
Faculteit der Letteren | Rijksuniversiteit Groningen
Timara van den Hurk
s2550822
31 januari 2020
Eerste begeleider: prof. dr. Tom Koole
Tweede begeleider: dr. Mike Huiskes
Abstract
Dit onderzoek geeft inzicht in de momenten waarop de arts zijn blik verandert van de patiënt
naar de computer tijdens de uiting van de patiënt of stiltes. Wanneer de arts tijdens het gesprek
niet naar de patiënt kijkt, kan dit de behandelrelatie verslechteren en indirect ook de diagnose
en behandeling. Acht video-opnames van diabetesconsulten, waarbij een arts en een patiënt
aanwezig waren, zijn geanalyseerd volgens de normen van de conversatie-analyse. Er is op drie
aspecten geanalyseerd: (1) de functies van het kijken, (2) de methodes waarmee de arts aan de
patiënt laat blijken waarom hij naar de computer kijkt en (3) de reactie van de patiënt. De
functies die naar voren kwamen, waren gegevens bekijken en het invoeren van gegevens. Er
werden verschillende methodes gevonden: impliciete, expliciete en een methode waarbij niet
duidelijk werd gemaakt waarom de arts naar de computer kijkt. De arts kan op verschillende
plekken in de interactie naar de computer gaan kijken: midden in de beurt van de patiënt, bij
het einde van een beurt van de patiënt en bij het einde van de beurt van de arts. Er zijn dan twee
reacties mogelijk, namelijk het gesprek valt stil of het gesprek gaat door. Toekomstig onderzoek
kan zich richten op de vormgeving van de reactie van de patiënt, op de verschillende fasen en
topics in een consult en andere ziektebeelden. De praktische implicatie die uit dit onderzoek
naar voren lijkt te komen is dat artsen zowel impliciete als expliciete methoden kunnen
gebruiken om hun kijkgedrag naar de computer te duiden, omdat het geen groot verschil lijkt
te maken in de reactie van de patiënt. Bovendien is dit onderzoek van belang voor kwantitatieve
onderzoeken rondom dit fenomeen. Uit dit onderzoek kan namelijk geconcludeerd worden dat
het kijken naar de computer niet één ding is, maar verschillende functies, methodes en reacties
van de patiënt betreft.
Trefwoorden: arts-patiëntcommunicatie, blikrichting, elektronisch patiëntendossier,
computer, conversatie-analyse
Inhoudsopgave
1. Inleiding ... 1
2. Theoretisch kader ... 3
2.1 Invloed van computergebruik op interactie ... 3
2.2 De kracht van multimodaliteit ... 4
2.3 Functies computergebruik en methodes om kijkgedrag te duiden ... 5
2.4 Reactie van de patiënt op het kijken naar de computer ... 6
2.5 Het medisch consult als institutionele setting ... 7
2.6 Huidig onderzoek ... 7
3. Data en Methode ... 9
3.1 Dataverzameling ... 9
3.2 Onderzoeksmethode ... 9
3.3 Beschrijving van het corpus ... 10
3.4 Collectiesamenstelling ... 11
3.5 Analyse ... 11
4. Resultaten ... 13
4.1 Functies ... 13
4.1.1 Gegevens bekijken in EPD ... 13
4.1.1.1 Controleren gegevens uiting patiënt in EPD ... 14
4.1.1.2 Gegevens verzamelen voor productie eigen uiting ... 14
4.1.1.3 Functie is voor patiënt niet te duiden ... 15
4.1.2 Gegevens invoeren in EPD ... 16
4.2 Methodes ... 17
4.2.1 Expliciet ... 17
4.2.1.1 Aankondiging ... 18
4.2.1.2 Verklaring ... 18
4.2.1.3 Aanwijzen/bijdraaien beeldscherm ... 19
4.2.2 Impliciet ... 21
4.2.2.1 Handeling met computer ... 21
4.2.2.2 Verwerken informatie uit EPD in uiting ... 21
4.2.3 Alleen kijken naar computer ... 23
4.3 Reactie patiënt ... 23
4.3.1.1 Patiënt maakt BOE af ... 24
4.3.1.2 Patiënt stopt midden in BOE ... 25
4.3.2 Bij MVP patiënt ... 26
4.3.2.1 Patiënt gaat door met volgende BOE ... 26
4.3.2.2 Patiënt stopt ... 27
4.3.3 Bij MVP arts ... 27
4.3.3.1 Patiënt begint met nieuwe BOE ... 28
4.3.3.2 Stilte ... 28
5. Conclusie ... 30
6. Discussie ... 31
Literatuurlijst ... 34
Bijlagen ... 39
Bijlage 1. Transcriptieconventies ... 39
Bijlage 2. Collectie ... 41
1. Inleiding
Een medische behandeling valt of staat met een goede behandelrelatie met de arts. Wanneer
patiënten een goede vertrouwensband met de behandelend arts hebben, zullen zij eerder geneigd
zijn om mee te werken aan een behandeling (Mead & Bower, 2000; Veening, Gans & Kuks,
2009). Daarnaast is het succesvol stellen van een diagnose direct afhankelijk van een goede
arts-patiëntrelatie (Henbest & Stewart, 1990). Bovendien is een goede relatie met de arts ook
goed voor het psychologisch welzijn van de patiënt (Henbest & Stewart, 1990). De kwaliteit
van de behandelrelatie wordt sterk bepaald door de kwaliteit van de communicatie tijdens een
consult (Veening et al., 2009). Tijdens een consult kan er door de arts gecommuniceerd worden
door middel van talrijke verbale uitingen, zoals kleine aanmoedigingen (continueerders;
bijvoorbeeld ‘hmhm’, ‘ja’ en ‘ga verder’; Schegloff, 1982) of grotere verbale uitingen wanneer
er bijvoorbeeld een behandeling uitgelegd wordt. Naast zulke verbale uitingen kan er ook op
een andere manier aandacht gegeven worden aan de patiënt. Dit kan door middel van
non-verbale uitingen, zoals aanmoedigende gebaren (hoofdknikken en ondersteunende
handgebaren), lichaamshouding (ontspannen en open) en oogcontact (stimulerend oogcontact
door de patiënt zo nu en dan aan te kijken; Veening et al., 2009). Al deze manieren zorgen
ervoor dat de arts zijn belangstelling toont, dat de patiënt gestimuleerd wordt om zijn verhaal
te doen en dat de vertrouwensrelatie wordt versterkt (Veening et al., 2009).
In de medische wereld wordt steeds meer gebruik gemaakt van het elektronisch
patiëntendossier (EPD; Bensing et al., 2006; Smulders, 1999). In dit dossier kunnen alle
medische gegevens van patiënten digitaal opgeslagen en bekeken worden door medisch
personeel. Hierdoor hebben de meeste artsen een computer op hun bureau staan. Het EPD
brengt voordelen met zich mee; het helpt artsen om belangrijke gegevens vast te leggen en
daarnaast kunnen artsen snel gegevens versturen en opvragen (Shachak & Reis, 2009). Echter,
het gebruik van het EPD tijdens een consult werpt ook vragen op. Uit kwantitatief onderzoek
blijkt namelijk dat het gebruik van een computer een negatieve invloed heeft op de
communicatie (Noordman, Verhaak, Van Beljouw & Van Dulmen, 2010; Street et al., 2014).
En laat, zoals eerder beschreven, deze communicatie nu net zo belangrijk zijn voor een goede
behandelrelatie. Het is daarom van belang om het effect van het EPD op de interactie tussen
arts en patiënt in kaart te brengen. Er is nog niet veel kwalitatief onderzoek gedaan naar het
gebruik van het EPD door de arts tijdens een consult. Zoals eerder beschreven is oogcontact
belangrijk tijdens een arts-patiëntgesprek (Henbest & Stewart, 1990; Mead & Bower, 2000;
Veening et al., 2009). Door middel van het gebruik van het EPD wordt het oogcontact tussen
arts en patiënt mogelijk belemmerd en dit zou uiteindelijk ten koste van de behandelrelatie
kunnen gaan. Oogcontact is een erg algemene categorie die met dit onderzoek verder zal
worden gedifferentieerd. Dit onderzoek zal zich specifiek richten op de momenten waarop de
arts zijn blik verandert van de patiënt naar de computer, oftewel het EPD.
2. Theoretisch kader
2.1 Invloed van computergebruik op interactie
Een consult kan gezien worden als een situated activity system (Goffman, 1961). Er vinden
verschillende interactionele activiteiten plaats binnen een consult; deze kunnen zowel verbaal
als non-verbaal zijn. Het kijken naar de computer is slechts één activiteit en is dus gesitueerd
in een groter systeem van activiteiten binnen een consult. Wanneer de arts tijdens een consult
naar het EPD op de computer kijkt, kijkt hij
1logischerwijs niet naar de patiënt. Non-verbaal
gedrag hangt samen met de tevredenheid van de patiënt, de relatie tussen arts en patiënt en
therapietrouw (Roter, Frankel, Hall, & Sluyter, 2006). Roter et al. (2006) definiëren
non-verbaal gedrag als al het communicatieve gedrag dat geen taalinhoud bevat, hieronder valt dus
ook oogcontact. Wanneer een arts op zijn computer kijkt zullen de drie aspecten die Roter et
al. (2006) beschreven, patiënttevredenheid, arts-patiënt relatie en therapietrouwheid, dus
negatief worden beïnvloed. Uit eerder kwantitatief onderzoek blijkt dat het kijken naar het
computerscherm, toetsenbordgebruik, stilte en een gesloten lichaamshouding een negatief
effect hebben op de communicatie (Noordman et al., 2010; Street et al., 2014). De
communicatie bleek minder effectief te zijn, de arts keek minder naar de patiënt en de
hoeveelheid informatie die de arts aan de patiënt gaf verminderde. Verder heeft het gebruik van
het EPD een negatief effect op de patiëntgerichtheid; artsen verliezen het contact met de patiënt
als zij naar het beeldscherm staren terwijl ze met de patiënt praten of terwijl de patiënt aan het
praten is (Shachak & Reis, 2009). Daarnaast zorgt het kijken naar de computer ervoor dat artsen
minder betrokkenheid tonen op het psychosociale en emotionele vlak (Booth, Robinson, &
Kohannejad, 2004; Makoul, Curry, & Tang, 2001; Margalit, Roter, Dunevant, Larson, & Reis,
2006; Miettola, Mantyselka, & Vaskilampi, 2005; Ventres et al., 2006). Indien deze
betrokkenheid laag is, zal de patiënttevredenheid ook omlaaggaan. Toch rapporteren
verschillende patiëntonderzoeken wel een hoge algemene tevredenheid over het gebruik van
computers door artsen, inclusief een hoge mate van tevredenheid over persoonlijke
communicatie en het luisteren van artsen naar hun zorgen (Garrison, Bernard, & Rasmussen,
2002; Hsu et al., 2005). De computer kan dus blijkbaar zowel een belemmerende als een
bevorderende werking hebben op de arts-patiëntcommunicatie (Noordman et al., 2010).
1 Aan dit onderzoek hebben zowel vrouwelijke als mannelijke artsen en patiënten deelgenomen. Echter, zij worden in dit onderzoek alleen in de mannelijke vorm aangesproken.
2.2 De kracht van multimodaliteit
Multimodaliteit omvat alle relevante bronnen die door gespreksdeelnemers worden gebruikt
om de sociale situatie te begrijpen; o.a. grammatica, prosodie, gebaren, blikrichting, positie van
het lichaam, bewegingen en het gebruik van voorwerpen (Mondada, 2018).
Gespreksdeelnemers organiseren hun conversaties lokaal, van beurt tot beurt (Mazeland, 2003).
Door middel van deze multimodale bronnen laten zij voortdurend aan elkaar zien hoe ze elkaar
begrepen hebben. Hierbij wordt er elke keer gereageerd op de voorgaande beurt. Wanneer
iemand een uiting doet laat de ontvanger in zijn reactie zien hoe hij de ander heeft begrepen. In
de daaropvolgende beurt laat de spreker weer zien of de ontvanger hem juist heeft begrepen
(Schegloff, 1992). In dit onderzoek, net als het onderzoek van Doldersum (2020), staat
voornamelijk de blikrichting van de arts centraal op de momenten dat deze van de patiënt naar
de computer gaat kijken. Blikrichting in zijn algemeenheid is een fenomeen waar al
verschillende conversatie-analytische onderzoeken naar zijn gedaan. Hierbij wordt blikrichting
niet gezien als een op zichzelf staande vorm van communicatie die gespreksdeelnemers naast
taal gebruiken, maar als iets dat sterk gegrond is in de interactie en onlosmakelijk verbonden is
met het gedrag van de deelnemer (Brône, Oben, Jehoul, Vranjes & Feyaerts, 2017). Tijdens een
interactie kunnen kijkpatronen onder andere worden gebruikt om aan te geven dat een
gespreksdeelnemer wil beginnen met praten of om te laten zien dat de deelnemers georiënteerd
zijn op elkaar en het gesprek (Goffman, 1966). Daarnaast kan blikrichting sprekers de tijd geven
om hun eigen uiting te organiseren en produceren (Kendon, 1976). Verder kan de ontvanger
door de spreker aan te kijken aangeven beschikbaar te zijn en dus in staat om te luisteren (Heath,
1984a). Bovendien kan blikrichting worden gebruikt door sprekers om een reactie bij de
ontvanger uit te lokken (Goodwin & Goodwin, 1986; Stivers & Rossano, 2010). Kortom,
blikrichting zorgt voor een soepele gespreksstroom tussen twee of meerdere gesprekspartners
(Goodwin, 1980, 1986). Blikrichting laat ook zien of iemand betrokken is bij het gesprek
(Goodwin, 1981). Wanneer iemand een spreker een lange tijd niet aankijkt, dan kan dat worden
begrepen als dat hij niet betrokken is bij het gesprek en wordt er georiënteerd naar een
topiceinde (Goodwin & Goodwin, 1987).
Naast blikrichting laten gespreksdeelnemers door middel van lichaamshouding ook
blijken of zij beschikbaar zijn voor communicatie (Goodwin, 1981). De oriëntatie van het
lichaam laat namelijk zien wat het aandachtsveld is (Goodwin, 1981; Kendon, 1990a). Wanneer
een persoon binnen dit aandachtsveld valt laat de gespreksdeelnemer zien dat hij georiënteerd
is op interactie (Goodwin, 1981). Volgens Kendon (1990b) kan het lichaam gezien worden als
een organisatie van segmenten, die elk in verschillende richtingen kunnen worden georiënteerd.
Hierbij gaat Kendon (1990b) uit van een bepaalde hiërarchie waarbij de richting van het
onderlichaam het aandachtsveld sterker weergeeft dan het bovenlichaam en waarbij de torso
het aandachtsveld sterker weergeeft dan de richting van het hoofd. Wanneer de arts
bijvoorbeeld zijn bovenlichaam wegdraait van de patiënt naar de computer, laat de arts hiermee
zien dat de patiënt niet meer het centrum van aandacht is. Echter, wanneer hij alleen zijn hoofd
wegdraait kan de aandacht makkelijker weer op de patiënt worden gericht.
2.3 Functies computergebruik en methodes om kijkgedrag te duiden
Het gebruik van de computer kent verschillende functies bij arts-patiëntgesprekken. Een functie
kan zijn om een algemeen overzicht van het medisch dossier van de patiënt te krijgen, om te
controleren welke medicijnen de patiënt neemt, om testresultaten op te vragen, om informatie
in te voeren, om een recept te schrijven en af en toe om aan de patiënt de verandering van
klinische gegevens over tijd te laten zien of educatief materiaal uit te printen (Booth et al., 2004;
Makoul et al., 2001; Ventres et al., 2005; Ventres et al., 2006). Wanneer de arts dus een van
deze doelen heeft, kan dit ervoor zorgen dat hij naar de computer begint te kijken.
Gespreksdeelnemers moeten hun acties zo vormgeven dat deze voor anderen meteen
herkenbaar zijn en daarnaast moeten ze op verzoek kunnen worden verklaard (accountability;
Garfinkel, 1976). De begrijpbaarheid en de vormgeving zijn tegelijkertijd dus essentiële
onderdelen van een actie (Ten Have, 2004). Het kijken naar de computer is een activiteit die
accountable is. Wanneer de arts naar de computer kijkt, heeft hij, volgens het principe van
accountability, de plicht om aan de patiënt duidelijk te maken wat hij aan het doen is. Dit kan
hij doen door bijvoorbeeld een handeling met de computer uit te voeren, zoals typen, zodat de
patiënt op kan maken waarom hij naar de computer kijkt of door het expliciet te verklaren door
middel van het benoemen van het kijkgedrag. Dit is nodig, omdat mensen niet bij iemand anders
“in het hoofd kunnen kijken”. Er bestaat dus niet zoiets als overlappende cognities, maar
bepaalde kennis kan wel als gedeeld worden behandeld. Dit wordt door Schegloff (1992)
intersubjectiviteit genoemd. Gespreksdeelnemers laten in iedere volgende beurt zien hoe ze
elkaar begrijpen (Schegloff, 1992). Het is belangrijk dat de arts bepaalde methodes gebruikt om
aan te geven waarom hij naar de computer gaat kijken, omdat het voor een patiënt wellicht
prettiger is om te weten waarom de arts zijn blik afwendt en dit kan mogelijk de
vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt versterken.
Uit eerder onderzoek van Nielsen (2016) blijkt dat er verschillende manieren zijn
waarop een arts zich kan richten naar de computer: (a) zonder enige vorm van uitleg, (b)
vergezeld met een expliciete uitleg van wat de arts op de computer gaat bekijken en (c)
vergezeld met een vraag aan de patiënt die tegelijkertijd dient als een toespeling op de
informatie de arts zoekt op de computer. De expliciete verklaringen (b) kunnen worden gebruikt
om de verbale interactie met de patiënt even te pauzeren en de vragen aan de patiënt (c) kunnen
worden gebruikt om aan te geven dat de verbale interactie door kan gaan terwijl de arts op de
computer kijkt. Tijdens een consult kan de arts er ook voor kiezen om het beeldscherm naar de
patiënt te draaien (Brennan, Chen, Dickinson, Neider & Zelinsky, 2008). Op deze manier kan
hij bijvoorbeeld de voortgang van de patiënt laten zien. Doordat het beeldscherm gedraaid is,
ontstaat er een gedeelde blik van interactie. Dit houdt in dat er gezamenlijke aandacht is voor
de computer. Hierdoor wordt de samenwerking tussen arts en patiënt versterkt, omdat de
deelnemers bewust zijn van waar de ander zijn blik op gericht is en waarom hij hiernaar kijkt
(Brennan et al., 2008).
2.4 Reactie van de patiënt op het kijken naar de computer
Wanneer de arts naar iets anders kijkt dan de patiënt, toont hij minder tot geen betrokkenheid
met de patiënt (Heath, 1984b). De patiënt kan verschillende middelen toepassen om de aandacht
van de arts terug te krijgen. Dit kan hij doen door spraak achter te houden; bijvoorbeeld niet
onmiddellijk een vraag beantwoorden of pauzeren tijdens een uiting (Heath, 1984b; Nielsen,
2016). Uit algemeen conversatie-analytisch onderzoek van Goodwin (1979, 1981) blijkt dat het
uitrekken van woorden en zelfreparaties ook systematisch verband houdt met de richting van
de blik van de ontvanger. Verschillende studies hebben vastgesteld dat patiënten veel zullen
aarzelen, stiltevullers gebruiken (zoals ehm) en opnieuw starten met praten wanneer de arts het
medische dossier leest als zij hun klachten vertellen (Heath, 1986; Ruusuvuori, 2001). Tevens
coördineren patiënten hun momenten van spreken nauw met het typen van een recept op de
computer door de arts (Greatbatch, Heath, Campion, & Luff, 1995). Op deze momenten spraken
zij hun uitingen bijvoorbeeld langzamer uit. Kortom, patiënten stemmen hun uitingen af op het
computergebruik van artsen (Nielsen, 2016).
Om de reactie van de patiënt te kunnen duiden is het mogelijk nuttig om na te gaan op
welke momenten in de interactie de arts van de patiënt naar de computer begint te kijken. Het
is mogelijk problematischer wanneer de arts midden in een beurt van de patiënt naar de
computer gaat kijken, dan wanneer hij dit aan het eind van een beurt of tijdens een stilte doet.
Een patiënt kan dan namelijk het gevoel hebben dat de arts bijvoorbeeld niet luistert of niet
geïnteresseerd is, want blikrichting hangt samen met het tonen van beschikbaarheid (Heath,
1984a). Wanneer de patiënt dit gevoel heeft, zou dit ervoor kunnen zorgen dat de
vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt verslechtert. De verschillende momenten waarop de
arts naar de computer begint te kijken kunnen onderscheiden worden aan de hand van de
beurtopbouwcomponent; één van de drie componenten van het beurtwisselingsmodel van
Sacks, Schegloff en Jefferson (1974). Het model is lokaal georiënteerd en richt zich op de
huidige en volgende beurt. De beurtopbouwcomponent bevat technieken die
gespreksdeelnemers gebruiken om te bepalen waar beurtwisseling een optie kan worden, het
zogenoemde mogelijke voltooiingspunt (MVP). Het MVP wordt bereikt wanneer de spreker
een complete beurtopbouweenheid (BOE) heeft geproduceerd. Een beurt bevat één of meerdere
BOE’s. Er zijn drie niveaus die een rol spelen bij de bepaling van het MVP: syntactisch,
prosodisch en pragmatisch (Mazeland, 2003). Een BOE is syntactisch compleet wanneer er een
volledige uiting geproduceerd is, bijvoorbeeld een éénwoorduiting, enkelvoudige of
samengestelde zin. Het prosodische niveau houdt zich onder andere bezig met het
toonhoogteverloop, volume, spreektempo en stilte. Wanneer een uiting bijvoorbeeld met een
dalende intonatie wordt uitgesproken kan dit aangeven dat het MVP is bereikt. Tot slot gaat het
er bij pragmatische compleetheid om of de uiting-tot-dan-toe als een volwaardige
handelingseenheid beschouwd kan worden.
2.5 Het medisch consult als institutionele setting
Bij een medisch consult is er sprake van een institutionele setting. Dit betekent dat er een
asymmetrische relatie is tussen de arts (expert) en de patiënt (leek). Deze relatie zorgt ervoor
dat de patiënt afhankelijk is van de arts, aangezien de patiënt zijn klachten niet kan oplossen
zonder de arts (Heritage & Clayman, 2010). Een arts-patiëntgesprek is in zekere mate
voorgestructureerd. Deze gesprekken hebben een vooraf omschreven doel en er is een fasering
waarin naar dat doel toegewerkt wordt. Ook het thema is in grote mate voorspelbaar. Van
tevoren is meer vastgelegd wie er op een bepaald punt aan de beurt is en wat in die beurt gedaan
kan worden (pre-allocatie; Mazeland, 2003). De asymmetrische relatie tussen arts en patiënt
beïnvloedt de beurtwisseling (Heritage & Clayman, 2010). Bij dergelijke interactie geldt een
bepaald format waarin de arts vragen stelt en de patiënt antwoorden geeft totdat bijvoorbeeld
een diagnose is bereikt.
2.6 Huidig onderzoek
Samenvattend, er is nog geen overeenstemming over de invloed van het EPD op
arts-patiëntcommunicatie. Verder wordt blikrichting door kwantitatieve onderzoeken gezien als één
ding. Kwalitatief onderzoek, zoals dit onderzoek, kan dit fenomeen verder specificeren in
verscheidene categorieën. In deze studie staan de momenten waarop de arts zijn blik verandert
van de patiënt naar de computer centraal.
Om antwoord te kunnen geven op de vraag wat er
precies gebeurt op deze momenten in de interactie zal er met behulp van de conversatieanalyse
op drie niveaus worden geanalyseerd. De analyse zal steeds worden gebaseerd op de
voorgaande beurt(en), de beurt waarin de arts naar de computer begint te kijken en de beurt(en)
die daarna kwam(en), omdat elke uiting in de context van de vorige uiting wordt gedaan. Om
te kunnen begrijpen wat er in de huidige beurt wordt gedaan moet er dus worden gekeken naar
de beurt die ervoor en erna kwam. De drie niveaus waarop geanalyseerd wordt zijn: de functies
van het kijken naar de computer, de methodes die de arts toepast om aan de patiënt te laten
blijken waarom hij naar de computer kijkt en de invloed van het kijken naar de computer op de
reactie van de patiënt.
3. Data en Methode
3.1 Dataverzameling
De data, arts-patiënt gesprekken, zijn verzameld in een Nederlands academisch ziekenhuis door
onderzoekers van de Universiteit van Amsterdam. Er zijn video-opnames en opnames met een
speciale bril gemaakt waarmee de blikrichting van de arts werd geregistreerd en gemeten
(eye-trackingbril). Deze bril volgt iedere oogbeweging en kan op de millimeter nauwkeurig
vaststellen waar de pupil van de arts op gericht is. Een eye-tracking studie heeft dus een groot
voordeel; er kan precies vastgesteld worden waar en wanneer de persoon van blikrichting
verandert. Andere kwantitatief georiënteerde eye-tracking onderzoekers concludeerden dat de
tijd van kijken naar een object of persoon mogelijk onvoldoende is om het sociale aspect van
de blik te achterhalen (Falck-Ytter, Von Hofsten, Gillberg & Fernell, 2013). Hierom stellen
Dindar, Korkiakangas, Laitila en Kärnä (2017) voor om twee aanvullingen bij de eye-tracking
methode te doen: groothoekige video-opnames waarop alle gespreksdeelnemers te zien zijn en
een kwalitatieve analyse. Eye-tracking studies worden van oudsher gebruikt voor kwantitatief
onderzoek, maar het heeft potentieel om goed te werken bij kwalitatieve studies, zoals de
conversatie-analyse (Dindar et al., 2017). De opgenomen consulten zijn controlegesprekken
tussen een internist in opleiding en een diabetespatiënt. De patiënt is vaker voor zijn klacht in
het ziekenhuis geweest, maar het is de eerste keer dat deze specifieke arts en patiënt elkaar zien.
De consulten duren gemiddeld 15 minuten.
3.2 Onderzoeksmethode
In dit onderzoek is volgens de normen van de conversatie-analyse (CA) geanalyseerd. Dit is
een stroming binnen de etnomethodologie die interacties analyseert. De etnomethodologie stelt
dat deelnemers aan een interactieproces sociale orde creëren door zowel de gedragingen van de
ander als die van henzelf te interpreteren op basis van achterliggende en welbepaalde regels
(Garfinkel, 1967). CA borduurt hierop voort en onderzoekt de principes waarmee de
deelnemers aan een gesprek betekenis geven aan wat ze zeggen en doen (Mazeland, 2003).
Hierbij organiseren de gespreksdeelnemers de conversaties lokaal, van beurt tot beurt
(Mazeland, 2003). Ook de relatie tussen arts en patiënt wordt gezamenlijk en lokaal
geconstrueerd en onderhouden (Heritage & Clayman, 2010). Zo is er geen sprake van een
arts-patiëntgesprek omdat een arts met een patiënt praat, maar omdat de gespreksdeelnemers samen
de context van het arts-patiëntgesprek vormgeven (Heritage & Clayman, 2010). Dit doen zij
door in het gesprek de institutionele relevante identiteiten van arts en patiënt aan te nemen en
aan elkaar te laten zien (Heritage & Clayman, 2010). Gespreksdeelnemers maken namelijk
voortdurend aan elkaar duidelijk hoe en of ze elkaar begrepen hebben. Begrip dat wordt gedeeld
door de spreker en ontvanger komt volgens Schegloff (1992) via drie beurten tot stand: (1) de
spreker doet een uiting, (2) de ontvanger laat in zijn reactie zien hoe hij de uiting van de spreker
heeft begrepen en (3) de spreker laat in zijn volgende uiting blijken of de ontvanger het op een
juiste manier heeft begrepen of niet. Elke volgende uiting is dus in de context van de
voorgaande uiting en ontleent hier zijn betekenis van.
Bij de CA worden gesprekken geanalyseerd met behulp van opnames en bijbehorende
transcripten. CA richt zich op interactie en dit biedt de mogelijkheid om de structuur en
organisatie van gesprekken te beschrijven, evenals hoe gespreksdeelnemers hun handelingen
betekenis geven (Houtkoop & Koole, 2000; Mazeland, 2003). Voor deze manier van analyseren
is gekozen, omdat hiermee zeer gedetailleerd naar interactie gekeken kan worden. Door middel
van video-opnames en transcripten kan goed in kaart worden gebracht op welke momenten de
arts naar de computer kijkt en wanneer hij weer terugkijkt naar de patiënt.
3.3 Beschrijving van het corpus
Bij de conversatie-analyse wordt er gebruik gemaakt van een corpus, dit is een verzameling
transcripties van opnames. Het corpus fungeert als een set van potentiële data. Het
oorspronkelijke corpus bestond uit video-opnames van arts-patiëntgesprekken waarin
verscheidene ziektebeelden werden behandeld. Voor dit onderzoek is gekozen om dit corpus
verder te specificeren en is alleen gekeken naar consulten over diabetes. Dit besluit is genomen,
omdat bij deze consulten de computer van belang is aangezien er veel wordt gesproken over
bloedwaardes. Deze waardes laten zien hoe het is gesteld met de diabetes en zijn te raadplegen
in het EPD. Verder is er gekozen om alleen opnames mee te nemen waarbij er sprake is van
een één-op-ééngesprek. De reden hiervoor is dat dit onderzoek gericht is op de communicatie
tussen arts en patiënt en niet op de communicatie met een derde. Na deze voorwaarden bleven
er acht consulten over. Van deze acht consulten zijn transcripten gemaakt. Er is begonnen met
transcriberen wanneer het consult “echt” begon. Dit was het moment waarop arts en patiënt
beiden op hun stoel zaten en wanneer de arts een vraag stelde als: “Hoe gaat het nu?”, of het
volgende zei: “U bent op de poli omdat u suikerziekte heeft”. Er is gestopt met transcriberen
wanneer de arts begon over de volgende afspraak of wanneer de vragensectie begon. Hierin
kon de patiënt nog vragen stellen als hem iets niet duidelijk was. Dit is niet meegenomen, omdat
hiervoor het “officiële” consult al afgelopen was. De transcripten zijn volgens de conventies
van Jefferson (2004) getranscribeerd. Zo zijn gespreksorganisatorische relaties (overlap en
stiltes) en prosodie opgenomen in het transcript. Daarnaast zijn ook non-verbale handelingen
weergegeven, met als leidraad de conventies van Mondada (2016). Op de eerste plaats is de
blikrichting van de arts meegenomen. Er is genoteerd wanneer de arts zijn blik veranderde van
de patiënt naar de computer en wanneer de arts zijn blik van de computer naar de patiënt
veranderde. Verder zijn de lichamelijke handelingen van de arts meegenomen, zoals het typen
of klikken op de computer en de verandering in lichaamshouding wanneer deze gericht was
naar de patiënt of de computer. In Bijlage 1 zijn de gebruikte transcriptieconventies te vinden.
3.4 Collectiesamenstelling
Dit onderzoek betreft een datagestuurde collectiestudie, wat inhoudt dat een bepaald fenomeen
van de interactie van gespreksdeelnemers wordt onderzocht in een verzameling fragmenten
waarin dat fenomeen voorkomt (Mazeland, 2003). Het fenomeen dat in dit onderzoek centraal
staat is: momenten waarop de arts van de patiënt naar de computer begint te kijken. Nadat de
transcripten helemaal klaar waren, zijn alle momenten waarin dit fenomeen voorkwam uit het
corpus gehaald. Al deze fragmenten vormen samen de collectie van het fenomeen ‘kijken naar
de computer door de arts’. Vervolgens is er gekeken naar de posities waarop de arts zijn blik
verandert van de patiënt naar de computer. Er is een onderscheid gemaakt tussen drie posities:
tijdens de uiting van de arts, tijdens de uiting van de patiënt en tijdens een stilte. In dit onderzoek
zijn de volgende twee posities geanalyseerd: tijdens de uiting van de patiënt en tijdens een stilte.
In het onderzoek van Doldersum (2020) zijn ook de stiltes meegenomen en daarnaast is de
positie ‘tijdens de uiting van de arts’ geanalyseerd. Onder de positie ‘tijdens de uiting van de
patiënt’ vallen ook momenten waarop er overlap plaatsvindt. Deze overlap kan “groot” zijn, dit
betekent dat er door de arts en patiënt een langere tijd door elkaar heen gepraat wordt. Daarnaast
kan er ook sprake zijn van “kleine” overlap, dit houdt in dat de patiënt aan het woord is en dat
de arts een korte uiting, zoals “ja”, doet. Deze posities, tijdens de uiting van de patiënt en stilte,
vormen samen de collectie van dit onderzoek. De collectie bestaat uit 136 fragmenten. In
Bijlage 2 is de gehele collectie te raadplegen.
3.5 Analyse
De analyse is gebaseerd op de interactie tussen arts en patiënt. Deze interactie is zowel verbaal
als non-verbaal. Helaas kon er bij de opnames van de eye-trackingbril niet precies worden
gezien wat de arts aan het bekijken was in het EPD. De verschillende categorieën zijn dus
onderscheiden vanuit hetzelfde perspectief als dat de patiënt heeft. Dit heeft ook een voordeel,
aangezien de analyse minder is misleid door het “artsenperspectief”. Op deze manier kan goed
gekeken worden wat het kijken naar de computer met het gesprek doet vanuit het perspectief
van de patiënt. Verder is een algemene opmerking rondom de analyse dat ervan uit wordt
gegaan dat wanneer de arts naar de computer kijkt dat hij dan aan het lezen is. Bij elke fase van
de analyse zijn er stapels gemaakt met fragmenten die overeenkomsten vertoonden (Pomerantz
& Fehr, 2011). De eerste fase van de analyse was het toekennen van functies aan de momenten
die binnen de collectie vielen. Tijdens de tweede fase werd gekeken naar de methodes die de
arts toepast om aan de patiënt duidelijk te maken waarom hij naar de computer begint te kijken.
In de laatste stap is de reactie van de patiënt wanneer de arts naar de computer begint te kijken
meegenomen. Hierbij is eerst geanalyseerd of de arts tijdens een BOE of tijdens een MVP naar
de computer begint te kijken. Vervolgens is naar de reactie van de patiënt gekeken. Er is
geanalyseerd of deze doorging met praten of stopte. Elke fase heeft geresulteerd in
verschillende (sub)categorieën. In Bijlage 3 is te vinden welke fragmenten binnen welke
(sub)categorieën vallen.
4. Resultaten
Het doel van dit onderzoek was om de momenten waarop de arts tijdens de uiting van de patiënt
of tijdens stiltes naar de computer begint te kijken te analyseren. Hierbij is er op drie niveaus
naar deze momenten gekeken. In de eerste sectie zal in worden gegaan op de verschillende
functies die het kijken naar de computer heeft. Vervolgens zullen de verschillende methodes
beschreven worden die de arts gebruikt om aan de patiënt duidelijk te maken waarom hij naar
de computer kijkt. Tot slot zal blijken wat het effect op het gesprek is wanneer de arts naar de
computer begint te kijken, met andere woorden hoe de patiënt reageert.
4.1 Functies
Het kijken naar de computer door de arts tijdens de uiting van de patiënt en stiltes kent twee
belangrijke functies. Deze zijn het ophalen van informatie en het invoeren van informatie over
de patiënt in het EPD. Onder het ophalen van informatie vallen drie subcategorieën; controleren
gegevens uiting patiënt in EPD, gegevens verzamelen voor productie eigen uiting en functie is
voor patiënt niet te duiden. Hierbij moet opgemerkt worden dat de verschillende handelingen
niet enkel bestaan uit de practice blikrichting (het kijken naar de computer). Elke handeling
komt namelijk tot stand door een verscheidenheid aan practices, bij de handeling ‘gegevens
invoeren’ moet de arts bijvoorbeeld ook zijn handen richting het toetsenbord bewegen en daarna
zijn vingers op de toetsen bewegen. In Tabel 1 zijn de aantallen per categorie weergegeven.
Tabel 1
Aantal fragmenten per (sub)categorie
Categorie met subcategorieën
Aantal fragmenten
Gegevens bekijken in EPD
- Controleren gegevens uiting patiënt in EPD
- Gegevens verzamelen voor productie eigen uiting
- Functie is voor patiënt niet te duiden
66
31
17
18
Gegevens invoeren in EPD
79
4.1.1 Gegevens bekijken in EPD
De fragmenten die tot deze functie horen laten zien dat de arts naar de computer kijkt om
gegevens van de patiënt in het EPD te bekijken.
4.1.1.1 Controleren gegevens uiting patiënt in EPD
In deze subcategorie gebruikt de arts de computer als een soort controle van wat de patiënt net
heeft gezegd. In Fragment 1 is zo’n controle te zien in regels 568 en 569. Vooraf aan dit
fragment heeft de patiënt het over de pijn die hij ervaart. In de fragmenten staat P voor ‘patiënt’
en A voor ‘arts’.
Fragment 1. Video 5 (Fragment 63 in collectie)
568 à P: ik krijg allemaal mor{*fine daarvan en{* [ik slik
569 à {>PC {>P
570 *hoofd *hoofd
571 A: [oja?
572 (0.2)
573 A: he- {*heeft u #d[at?
574 {>PC
575 *hoofd
576 #K
577 P: [sinds twee jaar eh {*↑ja krijg ik {*eh,
578 {>P {>PC
579 *hoofd *hoofd
In regel 568 zegt P “ik krijg allemaal morfine daarvan”. Halverwege het woord “morfine”
begint A naar de computer te kijken. Hierbij blijkt “mor” al voldoende te zijn om naar de
computer te gaan kijken. Nadat P “en” heeft gezegd kijkt A weer terug naar P en zegt daarbij
“oja”. A zegt “oja” met een sterk stijgende intonatie. Dit kan erop duiden dat A verbaasd is dat
P morfine slikt. Om te controleren of P daadwerkelijk morfine slikt stelt A de vraag “he heeft
u dat”. Tijdens deze uiting begint A weer naar de computer te kijken en klikt een keer met de
muis. Hiermee lijkt A te controleren of P daadwerkelijk morfine slikt. Halverwege “dat” geeft
P antwoordt op de vraag van A uit regel 573. Ongeveer in het midden van deze uiting kijkt A
weer even naar P, hiermee laat A aan P zien dat hij luistert. Niet veel later kijkt A weer naar de
computer. Hierbij lijkt hij te controleren of P inderdaad al twee jaar morfine slikt.
4.1.1.2 Gegevens verzamelen voor productie eigen uiting
Bij deze subcategorie kijkt de arts naar de computer om daar informatie uit te halen voor zijn
eigen uiting. In Fragment 2 is te zien dat de arts in regel 311 naar de computer begint te kijken,
zodat hij voldoende informatie heeft om zijn uiting in regel 319 en 323 te kunnen produceren.
Voorafgaand aan dit fragment hebben de arts en patiënt het over de HbA1c-waarde (deze
waarde is het gemiddelde van de bloedsuikerspiegel van de afgelopen weken) die gedaald is.
Fragment 2. Video 6 (Fragment 94 in collectie) 310 P: {*hmhm 311 à {>PC 312 *hoofd 313 #(0.6) 314 #L---- 315 A: ehm 316 --- 317 (1.6) 318 ---
319 à A: en (0.2) ook was het ka#lium {*bij u gecontroleerd vorige
320 {>P
321 *hoofd
322 ---#
323 à A: keer was dat wat aan de hoge kant?
Tijdens de uiting “hmhm” van de patiënt begint de arts met het kijken naar de computer. Er
volgt een pauze waarin de arts op de computer leest. Vervolgens zegt A “ehm” en blijft het
relatief lang stil waarin A op de computer leest. Na de pauze vervolgt A zijn uiting met: “en
ook was het kalium”. Tijdens deze uiting blijft hij lezen op de computer. Hierna kijkt hij weer
terug naar P en zegt tegelijkertijd: “bij u gecontroleerd vorige keer was dat wat aan de hoge
kant”. Het lijkt erop dat de uiting van regels 319 en 323 geformuleerd kon worden doordat A
eerst op de computer informatie heeft gelezen. De video-opname van de eye-trackingbril laat
helaas niet zien wat de arts leest, maar wel dát hij leest. Dit is te zien aan de oogbeweging op
de opname die van links naar rechts gaat. A heeft mogelijk op de computer gelezen dat het
kalium van P de vorige keer gecontroleerd is, waarna hij zijn uiting in regels 319 en 323 kon
produceren.
4.1.1.3 Functie is voor patiënt niet te duiden
Onder deze derde subcategorie vallen fragmenten waarbij de arts gegevens bekijkt in het EPD,
maar er geen duidelijke functie te onderscheiden is. Voor de patiënt is het hier niet duidelijk
waarom de arts naar de computer kijkt. In deze categorie kijkt de arts vaak kort naar de
computer. Fragment 3 is hiervan een goed voorbeeld (regels 179 tot en met 181). Voor dit
fragment vraagt de arts in hoeverre de patiënt trouw zijn medicatie inneemt.
Fragment 3. Video 5 (Fragment 55 in collectie)
175 P: ik heb e::h
176 (0.7)
177 P: laatste weken echt eh precies,
178 (0.8)
180 à {>PC {>P
181 à *hoofd *hoofd
182 A: [ja ]
183 ja
184 P: vroeg ontbijten en dan eh,
185 (0.5)
In regel 179 vervolgt P zijn uiting die hij in regel 175 begonnen is. Wanneer P halverwege de
uiting in regel 179 “eh” zegt kijkt A naar de computer. Dit kijken is van korte duur, want als P
het woord “opstaan” zegt kijk A alweer terug naar P. In dit fragment lijkt het kijken naar de
computer geen duidelijke functie te hebben.
4.1.2 Gegevens invoeren in EPD
Tot deze functie behoren fragmenten waarbij de arts gegevens invoert in het EPD. Tijdens het
invoeren is zijn blik grotendeels gericht op de computer. De arts kan op twee verschillende
manieren gegevens invoeren in het EPD, dit kan door middel van typen of klikken. In het
volgende fragment is in regel 536 te zien dat de arts klikt en in regel 539 en 541 dat hij typt.
Voorafgaand aan het fragment gaat het over een medicijn waar de patiënt niet tegenkan.
Fragment 4. Video 7 (Fragment 115 in collectie)
531 P: >daar kan ik {*daar kan ik< [absoluut echt niet tegen [ik krijg
532 A: [ja [nee
533 {>PC
534 *hoofd
535 P: er eh (0.4) letterlijk roo- rooie #vlekken van
536 à #K
537 A: ja
538 #(10.8)
539 à #T---
540 A: e::hm# en {*beweging doet u iets aan sport of eh
541 ---# {>P
542 *hoofd
P begint in regel 531 met “daar kan ik daar kan ik absoluut echt niet tegen”. Op het moment dat
P voor de tweede keer begint met “daar kan ik” begint A met het kijken naar de computer.
Tijdens de uiting van P in regel 535 klikt hij een keer met de muis. Daarna zegt A “ja” en volgt
er een lange stilte van 10.8 seconden waarin de arts typt. Het typen laat aan P de functie van
het kijken naar de computer zien, namelijk: de arts is wat aan het noteren.
4.2 Methodes
Er worden verschillende methodes toegepast door de arts om aan de patiënt te laten blijken
waarom hij naar de computer kijkt en wat hij dus doet met de computer. Deze methodes zijn
ofwel expliciet ofwel impliciet. Onder de expliciete methode vallen drie subcategorieën;
aankondiging, verklaring en aanwijzen/bijdraaien beeldscherm. Bij de impliciete methode zijn
twee subcategorieën gevonden; handeling met computer (non-verbaal) en verwerken informatie
uit EPD in uiting (verbaal). Daarnaast is er nog een derde categorie, ‘alleen kijken naar de
computer’, waarin de arts enkel laat blijken dat hij naar de computer kijkt, maar niet waarom.
In het merendeel van de fragmenten beweegt de arts alleen zijn hoofd om aan de patiënt
duidelijk te maken wat op dat moment zijn aandachtsveld is. In Tabel 2 staat hoeveel
fragmenten er binnen de verschillende categorieën vallen.
Tabel 2
Aantal fragmenten per (sub)categorie
Categorie met subcategorieën
Aantal fragmenten
Expliciet
- Aankondiging
- Verklaring
- Aanwijzen/bijdraaien beeldscherm
21
9
7
5
Impliciet
- Handeling met computer
- Verwerken informatie uit EPD in uiting
107
84
23
Alleen kijken naar computer
28
Noot. Wanneer er eerst een expliciete methode werd toegepast en daarna een
impliciete, is het fragment alleen bij de expliciete categorie meegenomen. Wanneer
de arts eerst een impliciete methode toepast en daarna pas een expliciete methode
is het fragment bij beide categorieën meegenomen.
4.2.1 Expliciet
De fragmenten die tot deze categorie behoren laten allemaal een expliciete methode zien
waarmee de arts aan de patiënt duidelijk maakt waarom hij naar de computer kijkt. Met expliciet
wordt bedoeld dat de patiënt niet zelf hoeft te raden waarom de arts naar de computer kijkt. De
arts benoemt dit namelijk zelf of laat dit duidelijk aan de patiënt zien.
4.2.1.1 Aankondiging
In deze subcategorie kondigt de arts aan waarom hij naar de computer gaat kijken. Hierbij gaat
de aankondiging vooraf aan de activiteit met de computer, niet aan de verandering van
blikrichting. In onderstaand fragment is zo’n aankondiging in regel 109 te zien. Voorafgaand
aan dit fragment hebben de arts en patiënt het over dat de patiënt een aantal weken geen
bloedsuikers heeft gemeten.
Fragment 5. Video 5 (Fragment 54 in collectie)
103 A: dus u gaat nu overdag meten en dan morgenochtend,
104 P: ja
105 A: zodat ze toch wat waardes eh heeft.
106 P: {*pre[cies.
107 {>PC
108 *stoel
109 à A: [ik maak daar even een notitie van #hoor?
110 #K 111 (0.2) 112 P: #ja 113 #K 114 (1.7)#{* (1.5)# #{* (7.2)# #{* (0.9){* 115 {>T {>PC {>P {>T
116 *hoofd *hoofd *hoofd *hoofd
117 #T---# #L---# #T---
In regel 106 zegt P “precies”. Wanneer P dit zegt begint A naar de computer te kijken. Kort
daarna, halverwege de uiting van P, zegt A “ik maak daar even een notitie van hoor”. Er volgt
een relatief lange pauze van 1.7 seconden waarin A naar de computer kijkt. Vervolgens begint
hij met typen. De uiting in regel 109 maakt expliciet aan de patiënt duidelijk waarom de arts
naar de computer gaat kijken. De arts zegt namelijk letterlijk dat hij een notitie in gaat voeren.
Op deze manier weet de patiënt waarom de arts naar het beeldscherm kijkt. Het invoeren wordt
in de praktijk gebracht door het klikken en typen van de arts in regels 110, 113 en 117.
4.2.1.2 Verklaring
Naast het aankondigen van het kijken naar het beeldscherm kan de arts het kijken naar het
beeldscherm ook verklaren. Deze verklaring wordt vaak pas een tijdje nadat er voor het eerst
door de arts naar de computer wordt gekeken gegeven. Zo’n verklaring achteraf lijkt hierdoor
minder expliciet dan de voorgaande subcategorie ‘aankondigen’. Toch wordt deze wel onder
de categorie ‘expliciet’ geschaard aangezien de arts zelf zegt waarom hij naar de computer
keek. Hierbij hoeft de patiënt het dus niet zelf te raden. In Fragment 6 wordt in regel 258 zo’n
verklaring gegeven. Voorafgaand aan dit fragment hebben de arts en patiënt het erover hoe het
met de patiënt gaat.
Fragment 6. Video 6 (Fragment 92 in collectie)
250 P: he{*he 251 {>PC 252 *hoofd 253 (0.2) 254 A: ◦goed◦ 255 (0.3) 256 P: ha 257 (0.3)
258 à A: #ehm u had ook bloedonderzoek laten doen las ik,
259 #K---
260 (0.3)
261 ---
262 P: ja
263 --
264 A: en# {*dat was eigenlijk best {*goed?
265 {>P {>PC
266 *hoofd *hoofd
267 --#
In regel 250 is te zien dat P “hehe” zegt. Tijdens deze uiting begint A naar de computer te
kijken. Na een paar korte uitingen in regels 254 en 256 van A en P zegt A “ehm u had ook
bloedonderzoek laten doen las ik”. Met deze uiting geeft A een verklaring waarom hij naar de
computer is gaan kijken. Hij geeft hiermee namelijk aan dat hij heeft gelezen dat P ook een
bloedonderzoek heeft laten doen. Aan de hand van deze verklaring weet P dus waarom A naar
de computer kijkt.
4.2.1.3 Aanwijzen/bijdraaien beeldscherm
In deze categorie wijst de arts gegevens aan op de computer en/of draait het beeldscherm naar
de patiënt. De arts wijst dus iets aan op de computer wanneer het scherm al naar de patiënt is
toegedraaid of hij draait het beeldscherm naar de patiënt toe. In het volgende fragment wordt
in regels 130, 132, 134, 136, 138, 141, 146, 147 en 150 door de arts gegevens aangewezen op
het beeldscherm en daarnaast wordt in regel 148 het beeldscherm meer naar de patiënt
toegedraaid. Voorafgaand aan dit fragment legt de arts aan de patiënt uit dat ze sinds 2003 de
HbA1c-waarde van de patiënt meten. Het beeldscherm is eerder in het gesprek al naar de patiënt
toegedraaid.
Fragment 7. Video 1 (Fragment 5 in collectie)
126 P: {*hmhm
127 {>PC
128 *hoofd
129 A: #ehm en het is hier een tijdje niet zo goed gegaan,
130 à #A---
131 toen zat u echt ↑heel ho[og?
132 à ---
133 P: [hoog ja
134 à ---
135 (0.4)
136 à ---
137 A: hè hier nog een keer een piekje gehad [maar] kijk eens
138 à ---
139 P: [hmhm]
140 A: hier zitten we nu.#
141 à ---#
142 P: hmhm
143 (0.3)
144 A: dus
145 (0.4)
146 à A: #zeg maar deze laatste waarde is een stuk lager dan hier.
147 à #A---
148 à ((draait PC>P))
149 P: ja#
150 à --#
151 A: dus het lijkt goed te gaan.
152 P: hmhm
In regel 126 zegt P “hmhm” en begint A naar het beeldscherm te kijken. Vervolgens gaat A de
HbA1c-waarden van de patiënt te bespreken. A begint met “ehm en het is hier een tijdje niet zo
goed gegaan”. Tegelijkertijd wijst A de gegevens aan op het beeldscherm. Het aanwijzen is
hierbij een ondersteuning van de verbale uiting. A gaat door met het bespreken van de gegevens
tot en met regel 140. Ook blijft hij tot deze regel gegevens aanwijzen op het beeldscherm. Vanaf
regel 146 gaat A door met het bespreken van de waarden. Hierbij wijst hij weer gegevens aan
op de computer. Na de uiting in regel 146 draait A de computer meer bij naar P. Op deze manier
kan P goed zien wat er op het beeldscherm staat en wordt dus actief betrokken bij het bespreken
van de gegevens (Brennan et al., 2008). Het aanwijzen van gegevens en het bijdraaien van de
computer maken het voor P duidelijk waarom A naar de computer kijkt, omdat A precies
aanwijst waar hij naar kijkt.
4.2.2 Impliciet
De arts laat ook door middel van impliciete methodes aan de patiënt zien waarom hij naar de
computer kijkt. Bij de impliciete methodes moet de patiënt zelf uit handelingen of uitingen van
de arts afleiden waarom hij naar de computer kijkt.
4.2.2.1 Handeling met computer
Binnen deze categorie vallen alle non-verbale handelingen die de arts met de computer doet.
Hieronder vallen: typen, klikken, scrollen en het terugdraaien van het beeldscherm. Wanneer
de arts zonder aankondiging één of meerdere van deze handelingen uitvoert is het de taak van
de patiënt om zelf in te vullen wat de arts aan het doen is en waarom hij naar het beeldscherm
kijkt. In Fragment 8 is te zien dat de arts in regels 1157, 1158 en 1160 handelingen met de
computer uitvoert. Vooraf aan dit fragment hebben de arts en patiënt het erover waarom de
patiënt maar één keer in de zes maanden komt.
Fragment 8. Video 4 (Fragment 48 in collectie)
1156 P: {*geef ik aan (.) #dat hoort oo- ook {#hoeveel keer dat ik een
1157 à {>PC #K {>T
1158 à *hoofd #T---
1159 hypo gehad heb of dat ik me niet lekker# {voel
1160 à ---# {>PC
1161 (0.4)
In regel 1156 begint P zijn uiting met “geef ik aan”. Tegelijkertijd begint A naar de computer
te kijken. Tijdens de verdere uiting van P in regel 1156 en 1159 voert A verschillende
handelingen met de computer uit. Eerst klikt hij een keer en daarna begint hij met typen. Het
typen houdt een langere tijd aan. A laat in dit fragment niet expliciet blijken waarom hij naar
de computer kijkt, maar wel impliciet. Door middel van het klikken en typen kan de patiënt zelf
concluderen dat A gegevens aan het invoeren is en dat hij daarom naar de computer kijkt.
4.2.2.2 Verwerken informatie uit EPD in uiting
Ook kan de arts informatie uit het EPD verwerken in zijn uiting. Op deze manier kan de patiënt
afleiden waarom de arts naar het beeldscherm kijkt of heeft gekeken. In onderstaand fragment
is in regel 9 zo’n verwerking van informatie uit het EPD te zien. Vooraf aan dit fragment vertelt
de arts dat er een bepaalde infectie-ontstekingsparameter verhoogd was in het bloed van de
patiënt.
Fragment 9. Video 3 (Fragment 34 in collectie)
901 A: daar hadden we toen niet echt een idee (.) eh van waarom dat zo
902 zou kunnen komen
903 P: wat (.) in november bedoelt u of {*de de laatste me[-
904 {>PC
905 *hoofd
906 à A: [in november
907 {*was dat ja ja ja dus die die is eh {*nou eh perongeluk niet
908 {>P {>PC
909 *hoofd *hoofd
In regel 903 is te zien dat er onduidelijkheid is bij P. Wanneer P start met de eerste “de” begint
A te kijken naar het beeldscherm. Hierbij lijkt het alsof hij het antwoord op de vraag van P
zoekt op de computer. Wanneer P “me-” zegt onderbreekt A hem met de uiting “in november”.
Hierna kijkt A weer terug naar P. Het antwoord van A in regel 906 lijkt alleen geproduceerd te
kunnen worden doordat A daarvoor kort naar de computer kijkt. Hierbij verwerkt A informatie
uit het EPD in zijn uiting. Op deze manier kan de patiënt achterhalen waarom A naar het
beeldscherm keek. Een andere manier waarbij de arts informatie verwerkt uit het EPD in zijn
uiting is bij een topicverandering. Deze vindt plaats in Fragment 10 in regel 716. Voorafgaand
aan dit fragment hebben de arts en patiënt het over de erge pijn die de patiënt ervaart.
Fragment 10. Video 5 (Fragment 68 in collectie)
707 A: ja [precies ja,
708 P: [ja dat {*ik #pijnloos eh,
709 {>PC 710 *hoofd 711 #L--- 712 A: ja 713 -- 714 (0.4) 715 ---
716 à A: .hh. en# meet u {*thuis ook bloeddrukken?
717 {>P
718 *hoofd
719 ---#
Halverwege de uiting van P in regel 708 en na zijn eigen uiting begint A naar het beeldscherm
te kijken en start kort daarna met lezen. Na de “ja” van A in regel 712 vindt er een stilte plaats.
Deze stilte kan een indicatie zijn voor een topiceinde. A behandelt dit zo en introduceert een
nieuw topic door de volgende vraag te stellen: “en meet u thuis ook bloeddrukken”. In dit
fragment lijkt het lezen op de computer bij een topiceinde ervoor te zorgen dat er een nieuw
topic geïntroduceerd wordt. Hierbij verwerkt A dus de informatie die hij heeft gelezen in het
EPD om een vraag over een nieuw onderwerp te stellen. Hieruit zou P af kunnen leiden dat A
naar de computer keek om een vraag over een nieuw topic te kunnen stellen.
4.2.3 Alleen kijken naar computer
Bij deze laatste categorie maakt de arts door naar de computer te kijken wel accountable dat hij
iets doet, namelijk kijken naar de computer. Echter, hij gebruikt geen methode waarin hij
duidelijk maakt waarom hij naar de computer kijkt en wat hij dus doet met de computer. Voor
de patiënt is dit daarom ook niet duidelijk. In het volgende fragment is dit in regels 92, 93 en
95 te zien. Voorafgaand aan dit fragment bespreekt de arts dat de problemen van suikerziekte
pas over 10 à 15 jaar komen.
Fragment 11. Video 3 (Fragment 24 in collectie)
92 à P: ja nee {*dat was me ook al gelijk {duidelijk geworden in die
93 à {>PC
94 *hoofd
95 à {>P
96 gesprekken met die andere artsen van (1.4) je doet het nu [voor
97 A: [ja
98 P: later
Wanneer P “dat” zegt in regel 92 begint A naar de computer kijken en wanneer P even later
“duidelijk” zegt kijkt A weer terug naar P. In dit fragment gebruikt A geen methode om aan P
te laten blijken waarom hij naar de computer kijkt.
4.3 Reactie patiënt
Er zijn drie verschillende momenten te onderscheiden waarop de arts naar de computer begint
te kijken en daarbinnen zijn verschillende reacties van de patiënt naar voren gekomen. Het
eerste moment is ‘midden in BOE patiënt’ met de reacties: ‘patiënt maakt BOE af’ en ‘patiënt
stopt midden in BOE’. Het tweede moment is ‘bij MVP patiënt’ met de reacties: ‘patiënt gaat
door met volgende BOE’ en ‘patiënt stopt’. Ten slotte, het derde moment is ‘bij MVP arts’ met
de reacties: ‘patiënt begint met nieuwe BOE’ en ‘stilte’. In Tabel 3 is te zien hoeveel fragmenten
er binnen de verschillende (sub)categorieën vallen. De arts begint het vaakst midden in een
BOE van de uiting van de patiënt naar de computer te kijken. De patiënt maakt dan in de meeste
gevallen zijn uiting gewoon af (deze is dan syntactisch en pragmatisch compleet). Hieruit blijkt
dat het kijken naar de computer midden in een uiting van de patiënt niet als problematisch wordt
behandeld door de patiënt.
Tabel 3
Aantal fragmenten per (sub)categorie
Categorie met subcategorieën
Aantal fragmenten
Arts begint met kijken naar computer midden in BOE patiënt
- Patiënt maakt BOE af
- Patiënt stopt midden in BOE
78
69
9
Arts begint met kijken naar computer bij MVP patiënt
- Patiënt gaat door met volgende BOE
- Patiënt stopt
30
17
13
Arts begint met kijken naar computer bij MVP arts
- Patiënt begint met nieuwe BOE
- Stilte
28
21
7
4.3.1 Midden in BOE patiënt
Bij de fragmenten die in deze categorie vallen kijkt de arts midden in de BOE van de patiënt
naar de computer. Dit houdt in dat de uiting van de patiënt prosodisch, syntactisch en
pragmatisch niet compleet is.
4.3.1.1 Patiënt maakt BOE af
Bij deze subcategorie maakt de patiënt de uiting af nadat de arts naar de computer begint te
kijken. Hierbij houdt het afmaken van de uiting in dat de patiënt doorpraat totdat de uiting in
ieder geval syntactisch en pragmatisch compleet is. In Fragment 12 is te zien dat de arts in het
midden van de BOE in regel 302 naar de computer begint te kijken. De patiënt maakt daarna
zijn BOE af. Voorafgaand aan dit fragment hebben de arts en patiënt het over de afspraak met
de oogarts.
Fragment 12. Video 1 (Fragment 11 in collectie)
302 à P: omdat# {*ik {*ze hebben me in de tijd #te veel oogdruppels gegeven
303 à {>P {>PC
304 *hoofd *hoofd
305 ---# #T---
306 P: {*maar# eh {*het hiel:p niet
307 {>T {>P
308 *hoofd *hoofd
In regel 302 begint P een nieuwe BOE. Wanneer P “omdat ik” heeft gezegd begint A naar de
computer te kijken. Vervolgens gaat P verder met zijn uiting. Hierna is de BOE syntactisch en
pragmatisch compleet. Bij dit fragment maakt P zijn uiting dus in één keer af nadat A naar de
computer begint te kijken. Het komt ook voor dat de patiënt zijn uiting afmaakt, maar mét een
beurtinterne pauze nadat de arts naar de computer begint te kijken. In Fragment 13 is dit te zien
in regel 814. Voorafgaand aan dit fragment zegt de arts dat de patiënt wat lastiger is in te stellen
voor het prikken.
Fragment 13. Video 4 (Fragment 39 in collectie)
814 à P: ja maar het kan ook wezen {*dat (0.7) dat het #ook een beetje
815 à {>PC
816 *bovenlijf (licht)
817 #K+S---
818 met je werk te# #maken heeft en (hier en daar) een beetje stress
819 ---# #T---
In regel 814 is te zien dat P een nieuwe BOE begint. Wanneer hij “dat” zegt begint A naar de
computer te kijken. A begint dus midden in een BOE naar de computer te kijken, want de uiting
was nog niet compleet. Nadat P het woord “dat” heeft uitgesproken en A naar de computer kijkt
is P 0.7 seconden stil. Dit kan gezien worden als een beurtinterne pauze aangezien de uiting
van P nog niet als compleet kan worden beschouwd. Na de pauze gaat P verder met zijn uiting
en zegt: “dat het ook een beetje met je werk te maken heeft en hier en daar een beetje stress”.
Hierbij herhaalt de patiënt “dat” van voor de pauze. De patiënt laat hiermee een oriëntatie zien
op “verdergaan”, door de arts te helpen met het zich herinneren van de uiting-tot-dan-toe.
Hierna kan de uiting wel als compleet worden beschouwd.
4.3.1.2 Patiënt stopt midden in BOE
Naast doorgaan met de BOE is ook gevonden dat de patiënt midden in een BOE kan stoppen
wanneer de arts naar de computer is gaan kijken. In Fragment 14 is dit in regel 1214 te zien.
Voorafgaand aan dit fragment hebben arts en patiënt het over afvallen.
Fragment 14. Video 5 (Fragment 77 in collectie)
1211 P: precies maar ik ben op de sportschool en zo,
1212 A: ja
1213 (0.7)
1214 à P: maar door di:e urineverlies{*,
1215 à {>PC
1217 A: #ja
1218 #S-
1219 (0.7)
1220 ---
In regel 1214 begint P een nieuwe BOE. Hij zegt “maar door die urineverlies”. In deze uiting
begint A naar de computer te kijken. P stopt dan meteen met praten. De uiting uit regel 1214 is
geen complete BOE, omdat deze syntactisch en pragmatisch niet compleet is. Bij dit fragment
stopt P dus midden in zijn uiting nadat A naar de computer is gaan kijken.
4.3.2 Bij MVP patiënt
In deze categorie kijkt de arts naar de computer op een MVP bij de uiting van de patiënt. De
uiting is tot dan toe in ieder geval syntactisch en pragmatisch compleet.
4.3.2.1 Patiënt gaat door met volgende BOE
Bij deze subcategorie gaat de patiënt na het bereiken van het MVP door met een volgende BOE.
De arts begint op dit MVP naar de computer te kijken. In Fragment 15 is dit in regel 914, 915,
918 en 919 te zien. Voorafgaand aan dit fragment vraagt de arts of de patiënt niet opnieuw zijn
bloed heeft laten prikken.
Fragment 15. Video 5 (Fragment 75 in collectie)
914 à P: hmm ik heb een for{*mulier gekre[gen{*] voordat ik hier kom
915 à {>P {>PC
916 *hoofd *hoofd
917 A: [ja ]
918 à P: {*[dat] dat moest{* #maar ik heb die formulier kwijt,
919 à {>P {>PC
920 *hoofd *hoofd
921 #L---
922 [ja ]
In regel 914 antwoordt P op deze vraag met “hmm ik heb een formulier gekregen”. Hierna is
de BOE syntactisch en pragmatisch compleet. Er is dus sprake van een MVP. Op dit punt begint
de arts naar de computer te kijken. Tegelijkertijd gaat P verder met een nieuwe BOE en zegt:
“voordat ik hier kom dat dat moest”. Wanneer P “kom” heeft gezegd begint A naar P te kijken,
echter na “moest” kijkt A alweer naar de computer. Op dit moment is wederom een MVP
bereikt, omdat deze syntactisch en pragmatisch compleet is. Vervolgens gaat P weer verder met
een nieuwe BOE. In dit fragment is er dus twee keer sprake van een MVP na een uiting van de
patiënt waarop de arts naar de computer begint te kijken en de patiënt doorgaat met een
volgende BOE.
4.3.2.2 Patiënt stopt
Naast doorgaan na een MVP waarin de arts naar de computer gaat kijken, kan de patiënt ook
stoppen met zijn uiting. Wanneer de patiënt stopt na het MVP kunnen er twee dingen gebeuren:
óf er valt een stilte óf de arts praat door. Er zijn 10 fragmenten gevonden waarbij er een stilte
valt en twee waarbij de arts verder praat. Deze zijn vergelijkbaar, dus er zal alleen een fragment
worden besproken waarbij er een stilte valt. In Fragment 16 in regel 105 te zien dat er een stilte
valt na een MVP van de uiting van de patiënt. Voorafgaand aan dit fragment vertelt de patiënt
dat hij flauwviel.
Fragment 16. Video 6 (Fragment 88 in collectie)
101 à P: dan heeft ze me {*laten #zitten {*enzo {*,
102 à {>T {>P {>PC
103 *hoofd *hoofd *hoofd
104 #T---
105 à (0.8){* (0.6)
106 {>P
107 *hoofd
108 ---
109 P: en toen wist maar ze wist {*dat ik suiker had,
110 {>T
111 *hoofd
112 ---
113 (0.4)
In regel 101 bereikt de uiting van P een MVP. Dit gebeurt al na het woord “zitten”, de uiting is
dan syntactisch en pragmatisch compleet. Toch zegt P daarna nog “enzo”. Deze uiting kan
gezien worden als een beurtafsluitingstechniek. Hierna volgt weer een MVP, hierbij begint A
naar de computer te kijken. P stopt met praten en er vindt een pauze van 0.8 seconden plaats
waarin A naar de computer kijkt. Vervolgens kijkt hij weer naar P. Dit aankijken nodigt P uit
om verder te praten. Dit gebeurt dan ook in regel 109.
4.3.3 Bij MVP arts
In deze categorie kijkt de arts naar de computer op een MVP bij een uiting die hijzelf
produceert. Die uiting is tot dan toe in ieder geval syntactisch en pragmatisch compleet.
4.3.3.1 Patiënt begint met nieuwe BOE
Bij deze fragmenten begint de arts op hetzelfde moment naar de computer te kijken als dat de
patiënt zijn nieuwe BOE begint na een MVP van de arts. In Fragment 17 is dit in regels 147 en
148 te zien. Voorafgaand aan dit fragment hebben de arts en patiënt het over de waardes die uit
de meting van het lab gekomen zijn.
Fragment 17. Video 7 (Fragment 105 in collectie)
142 A: {als u zegt nuchter (.) twaal:f of {*hoger en wat is het dan
143 {>PC {>P
144 *hoofd *hoofd
145 later op de dag,
146 (0.6)
147 à P: {*e::hm #nou dan v- vr- zakt# {*ie
148 à {>PC #K+S---# {>P
149 *hoofd *hoofd
150 (1.1)
151 P: net
A doet in regel 142 een BOE die prosodisch compleet is, omdat de uiting eindigt met een
stijgend intonatieverloop. Dit wijst erop dat de uiting een vraag betreft. Daarnaast is er sprake
van syntactische en pragmatische compleetheid. Er is dus een MVP bereikt. Er volgt een korte
pauze, waarna P begint met een nieuwe BOE (regel 147). Hiermee claimt hij de beurt. Daarnaast
is hiermee bevestigd dat hij de uiting van A in regels 142 en 145 inderdaad als vraag opvat,
aangezien P een antwoord geeft.
4.3.3.2 Stilte
Na een MVP bij de uiting van de arts kan het ook voorkomen dat geen van de
gespreksdeelnemers de beurt claimt en er een stilte plaatsvindt. Tijdens deze stilte begint de
arts naar de computer te kijken. Dit is in het volgende fragment te zien in regels 741 en 742.
Vooraf aan dit fragment hebben de arts en patiënt het erover hoeveel de patiënt van een bepaald
medicijn gebruikt.
Fragment 18. Video 7 (Fragment 123 in collectie)
738 P: [vierenveertig
739 A: [.hh. e:hm dus dat we dat (.) gaan e:h verhogen naar
740 achtenveertig, 741 à (0.5) {*(0.6) 742 à {>PC 743 *hoofd 744 A: e::hm 745 (4.5)
