NHG-Standaard Decubitus (M70)
NHG-werkgroep::
Wiersma Tj
Versie 2.0, mei 2015
© Nederlands Huisartsen Genootschap
Belangrijkste wijzigingen
Het onderscheid tussen zwarte, gele en rode wonden is uitgebreid tot het TIME-model, waarin ook andere factoren moeten worden beoordeeld om de wondgenezing te bevorderen.
Er is meer plaats voor het gebruik van niet-verklevende of absorberende wondbedekkers die minder vaak gewisseld hoeven te worden.
De terughoudendheid ten aanzien van pijnbestrijding is verlaten.
Kernboodschappen
Patiënten die bedlegerig of rolstoelafhankelijk zijn geworden en daarbij, voor verliggen of verzitten, afhankelijk zijn van de hulp van anderen, hebben zo snel mogelijk maatregelen ter preventie van decubitus nodig.
De belangrijkste preventieve maatregelen zijn: aandacht voor een adequate lig- of zithouding, regelmatige wisseling van houding en beperking van de zitduur, en het gebruik van een antidecubitusmatras of -zitkussen.
Bij bedlegerige en rolstoelafhankelijke patiënten is geregelde inspectie van
voorkeurslokalisaties van decubitus van belang om (dreigende) ulcusvorming vroegtijdig te onderkennen en het beleid daarop aan te passen.
Het beleid bij decubituswonden bestaat uit verwijdering van necrotisch weefsel, reiniging, vroegtijdige onderkenning en behandeling van wondinfectie, en zorg voor een adequate wondvochtigheid.
Onderzoek wijst niet uit dat een bepaald type wondbedekker superieur is. Daarom is het advies om met een beperkt aantal wondbedekkers ervaring op te doen en over de keus ervan regionale afspraken te maken met degenen die de behandeling uitvoeren (wijkverpleegkundige,
verpleegkundig specialist wondzorg) en met de apothekers.
Inleiding
Scope
Richtlijnen voor de preventie, diagnostiek en behandeling van decubitus.
Decubitus die kan ontstaan bij (gehele of gedeeltelijke) immobiliteit, waarbij patiënten voor verliggen of verzitten (geheel of ten dele) afhankelijk zijn (geworden) van de hulp van anderen.
Buiten de scope
Vormen van decubitus die eveneens door druk of schuifkrachten ontstaan maar waarbij
immobiliteit geen rol speelt (bijvoorbeeld door knellend gips of schoeisel, of achter de oren of op de neusrug door een bril). In de regel geneest deze vorm van decubitus na aanpassing of
verwijdering van het op de huid drukkende materiaal.
Decubitus van de slijmvliezen die vaak ontstaat bij gebruik van een medisch hulpmiddel, zoals een zuurstofslang, een endotracheale tube, een neussonde of een urinekatheter.
Afstemming
Deze standaard sluit aan bij de Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling uit 2011, met bijzondere aandacht voor de aanbevelingen die relevant zijn voor de huisarts (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 1 Afstemming
Achtergronden
Begrippen
Decubitus
Decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of het onderliggende weefsel als gevolg van druk, of druk in samenhang met schuifkracht. Deze ontstaat meestal ter hoogte van een botuitsteeksel waar druk en schuifkrachten zich bij zitten of liggen het sterkst doen gelden:
stuit, hiel, malleolus, tuber ischiadicum en trochanter major. Decubitus kent 4 categorieën, afhankelijk van de diepte van de beschadiging (zie tabel 1)(zie Details).
Tabel 1 Indeling van decubitus
Categorie I Niet-wegdrukbare roodheid bij intacte huid. Er kan eveneens sprake zijn van warmte, oedeem, verharding en pijn
Categorie II Verlies van een deel van de huidlaag (excoriatie) of blaar
Categorie III Verlies van de volledige huidlaag. Subcutaan vet kan zichtbaar zijn, maar bot, pezen en spieren liggen niet bloot. Er kan wondbeslag aanwezig zijn
Categorie IV Verlies van een volledige weefsellaag en bot, pees of spier zichtbaar. Vaak is er ook sprake van ondermijning of ondertunneling van intacte huid
Zie ook: Detail nr. 2 Decubitus
Pathofysiologie
Centraal in de pathofysiologie van decubitus staat weefseldegeneratie door ischemie ten gevolge van occlusie van bloedvaten door vervorming van weefsel door druk en schuifkrachten.
Hoge drukbelasting, die kan voorkomen bij rechtop zitten in een stoel, kan in korte tijd tot weefselschade lijden. Bij geringere belasting neemt de kans op schade toe met de duur van de belasting.
Schuifkrachten ontstaan vooral bij een halfzittende houding van patiënt in bed of stoel. Het skelet met de diepe fascie glijdt hierbij door de zwaartekracht naar onderen terwijl de huid niet in gelijke mate meeglijdt. Deze verschuiving leidt tot uitrekken, afknikken en eventueel
afscheuren van de perforerende vaten in de subcutane weefsels (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 3 Pathofysiologie
Epidemiologie
Decubitus kan op elke leeftijd optreden, maar komt voornamelijk voor bij patiënten ≥ 65 jaar.
Betrouwbare cijfers omtrent het voorkomen in de huisartsenpraktijk zijn beperkt voorhanden, omdat de decubitus bij gebruik van ICPC-codes vaak onder dezelfde code als het ulcus cruris geregistreerd wordt. FaMe-net meldt een betrekkelijk stabiele incidentie van decubitus van 1,9 per 1000 mannen en 2,7 per 1000 vrouwen. Dit correspondeert met circa 5 patiënten per normpraktijk per jaar.
Vooral na het 75e levensjaar neemt de incidentie belangrijk toe tot 18/1000 bij mannen en 28/1000 bij vrouwen (zie Details).
Stuit en hiel zijn de meest voorkomende lokalisaties van decubitus.
Zie ook: Detail nr. 4 Epidemiologie
Decubitus bij donkere huid
Niet-wegdrukbare roodheid bij intacte huid is het 1e teken van decubitus (categorie I-decubitus).
Bij personen met een donkere huid is dit moeilijker te onderkennen, waardoor preventieve maatregelen niet of te laat worden ingezet. Dit verklaart waarom categorie II- tot IV-decubitus bij personen met een donkere huid relatief vaker voorkomen (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 5 Decubitus bij donkere huid
Risicofactoren
De belangrijkste risicofactoren voor decubitus zijn (al dan niet tijdelijke) bedlegerigheid of rolstoelafhankelijkheid (zie Details).
Andere risicofactoren zijn:
verminderde mobiliteit, waarbij vooral de frequentie van bewegen is afgenomen
verminderen van de sensibiliteit, bijvoorbeeld door een dwarslaesie, vermoedelijk omdat pijn door beginnende weefselschade niet wordt waargenomen
Over de incidentie van bedlegerigheid en rolstoelafhankelijkheid in de huisartsenpraktijk bestaan geen gegevens. Wel is duidelijk dat vooral ouderen die voor verliggen of verzitten afhankelijk zijn van de hulp van anderen het grootste risico op decubitus lopen.
Factoren die de kans op decubitus vergroten, zijn:
een slechte voedingstoestand (zie Details)
verminderde bloeddoorstroming (bij hartfalen, perifeer arterieel vaatlijden) verminderde oxygenatie (bij COPD, in het bijzonder bij zuurstofgebruik)
diabetes mellitus een droge huid
incontinentie voor urine en vooral feces (zie Details)
Blijvende inwerking van druk en schuifkrachten belemmeren de genezing van een eenmaal ontstane wond.
Droogte van de wond, infectie en aanwezigheid van necrose en exsudaat gaan de wondgenezing tegen.
Zie ook: Detail nr. 6 Risicofactoren
Pijn
De mate van pijn neemt gemiddeld genomen toe met de decubituscategorie, maar er is geen directe relatie. Ook grotere wonden kunnen weinig pijn geven.
Soms is er alleen pijn bij de wondverzorging (zie Details).
Bij de behandeling van de decubitus is het belangrijk ook aandacht te hebben voor pijnbestrijding.
Zie ook: Detail nr. 7 Pijn
Richtlijnen preventie
Zorg dat er van meet af aan preventieve maatregelen zijn voor patiënten die (geheel of ten dele) immobiel zijn (geworden).
Dezelfde maatregelen blijven van belang voor patiënten bij wie al decubitus is ontstaan.
De uitvoering is doorgaans in handen van de thuiszorg en wijkverpleegkundige.
De maatregelen richten zich op externe factoren, het minimaliseren van druk en schuifkrachten en op patiëntgebonden factoren.
Daarbij is minstens dagelijkse inspectie van de voorkeurslokalisaties van decubitus (stuit, hiel, malleolus, tuber ischiadicum en trochanter major) van belang om (dreigende) ulcusvorming vroegtijdig te onderkennen en het beleid daarop aan te passen.
Preventie gericht op externe factoren
Het gaat hierbij om adviezen gericht op de lig- en zithouding van de patiënt en op de onderlaag.
Schakel zo nodig een ergotherapeut of verpleegkundig specialist wondzorg in om te adviseren over de keus en het gebruik van hulpmiddelen ter preventie van decubitus.
Adviezen ten aanzien van de houding van de patiënt
Adviseer dat de patiënt regelmatig van houding wisselt, of gewisseld wordt.
Bij zitten, minstens eens per 2 uur:
rugleuning verstellen zitvlak liften
indien mogelijk gaan (laten) staan of verzitten
Overweeg het gebruik van kantelrolstoel om afwisselend de linkerbil, beide billen en de rechterbil te belasten.
Bij liggen minstens eens per 4 uur:
vermijd daarbij het liggen op plekken met niet-wegdrukbare roodheid
pas, indien mogelijk, het wisselbeleid aan wanneer dergelijke plekken ontstaan (zie Details).
Houd hierbij rekening met de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt en pas de adviezen zo nodig daarop aan
maak bij wisselligging gebruik van de 30°-zijligging (afwisselend rechterzij, rug, linkerzij, rug, enzovoort (zie figuur 1 en figuur 2)) of van buikligging indien de patiënt dit verdraagt
vermijd houdingen die de druk of schuifkrachten verhogen, zoals de 90°-zijligging of de halfzittende houding (zie Details)
Figuur 1 30°-rugligging (semifowlerligging)
Figuur 2 30°-zijligging
Voorkom bij een zittende houding in bed dat de hoofdsteun dusdanig omhoog staat dat een onderuitgezakte houding ontstaat, waardoor druk en schuifkrachten op het sacrum en stuitbeen ontstaan.
Een semifowlerligging heeft de voorkeur, met hoofd- en voetsteun 30° omhoog (zie figuur 1).
Zet bij het gaan zitten in bed eerst de voetsteun en daarna de hoofdsteun omhoog.
Voorkom bij zitten in een stoel een hoge druk op de zitbeenderen door de voeten zodanig te plaatsen dat de benen iets naar beneden gepositioneerd zijn, zodat de bovenbenen een deel van de druk opvangen.
Ook het voorkómen van onderuitzakken is van belang, door de voeten adequaat te ondersteunen (eventueel met voetsteun of voetenbankje).
Soms is het noodzakelijk de zitduur te beperken tot maximaal 2 uur aaneen of 3 maal daags 60 minuten rondom de maaltijden (zie Details).
Bij decubitus ter plekke van de zitbeenderen is doorgaans bedrust noodzakelijk om de genezing te bevorderen.
Probeer bij het verplaatsen van de patiënt schuiven en trekken zo veel mogelijk te voorkomen:
til, laat gebruikmaken van een papegaai of gebruik een glijzeil of rolmat.
Zie ook: Detail nr. 8 Adviezen ten aanzien van de houding van de patiënt
Adviezen ten aanzien van de onderlaag
Maak gebruik van een antidecubitusmatras en -kussen. Deze zijn ontwikkeld om het lichaamsoppervlak dat in contact komt met de ondergrond te vergroten. Er zijn matrassen waardoor de druk beter verdeeld raakt (statische matrassen) en matrassen die de delen van het lichaam die druk te verduren hebben afwisselen (dynamische matrassen) (zie Details).
Zorg ervoor dat de hielen vrij liggen van de matras (‘zwevende hielen’) door gebruik van een kussen of ander ondersteunend materiaal onder de kuiten, met licht gebogen knie, en controleer geregeld of deze nog goed ligt (zie Details). Bij reeds ontwikkelde decubitus van de hiel is hoog leggen van de hiel op een kussen meestal niet voldoende en is het noodzakelijk om
antidecubitusmateriaal met een uitgespaarde hiel te gebruiken.
Gebruik bij immobiele patiënten die in een stoel of rolstoel zitten een drukreducerend zitkussen.
Het kussen dient comfortabel te zitten; vaar hierbij op het subjectieve gevoel van de patiënt (zie Details).
Tijdens liggen of zitten dient het lichaam zo volledig mogelijk ondersteund te zijn; pas bed en stoel daarvoor goed aan bij romp en ledematen.
Bij verminderde beweeglijkheid van een lichaamsdeel, zoals bij (dreigende) contractuurvorming, is het van belang om, ter voorkoming van puntbelastingen, dit lichaamsdeel zorgvuldig te ondersteunen.
Voorkom onderuitzakken in bed door het bedoppervlak aan te passen, en in een stoel door voetsteunen, armleuningen, zitdiepte en zithoek goed af te stellen, en kussens in de rug weg te laten.
Voorkom oneffenheden, zoals plooien in lakens.
Een schapenvacht met korte en dichte wol draagt door drukverdelende en vochtabsorberende eigenschappen mogelijk bij aan de preventie van decubitus (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 9 Adviezen ten aanzien van de onderlaag
Andere hulpmiddelen
Een dekenboog, of het los laten afhangen van dekens over het voeteneinde van het bed, voorkomt extra druk door het gewicht van de dekens.
Urinekatheters bij incontinentie en het inpakken van hielen of ellebogen met vette watten en zwachtels, zijn niet aangewezen ter preventie van decubitus. Ook het gebruik van hulpmiddelen met uitsparingen evenals ring- of donutvormige hulpmiddelen bij zitten wordt afgeraden, omdat deze op drukplaatsen juist ischemie kunnen veroorzaken.
Preventie gericht op patiëntgebonden factoren
Behandel een droge huid met vetcrème of -zalf (iets vetter), bijvoorbeeld
vaselinecetomacrogolcrème, vaselinelanettecrème, koelzalf, cetomacrogol- of lanettezalf. Breng de vetcrème of -zalf voorzichtig aan. Krachtig wrijven van een kwetsbare huid kan de huid beschadigen (zie Details). Massage ter preventie van decubitus wordt afgeraden (zie Details).
Verschoon bij blootstelling van de huid aan vocht, zoals bij incontinentie voor feces en urine, de patiënt frequent om maceratie te voorkomen en de huid zoveel mogelijk te sparen. Bescherm de huid aanvullend met een barrièremiddel, zoals zinkoxidesmeersel (zinkolie), een barrièrecrème,
Informeer naar de hoeveelheid voeding die de patiënt per dag tot zich neemt. Als adequate voeding geldt minstens 30-35 kcal per kilogram lichaamsgewicht per dag met 1,25-1,5 g/kg/dag eiwit en 1,5-2 liter vocht per dag, hetgeen overeenkomt met een betrekkelijk normaal dieet (zie Details).
Overweeg bij duidelijk onvoldoende voedselinname orale bijvoeding, bij voorkeur tussen de maaltijden door.
Win bij twijfel over adequate intake of bij problemen met de voedselinname advies in van een diëtist.
Zie ook: Detail nr. 10 Preventie gericht op patiëntgebonden factoren
Richtlijnen diagnostiek
De eerste tekenen van decubitus zijn lokale niet-wegdrukbare roodheid, verharding van weefsel en pijn. Bij mensen met een donkere huidskleur kan het lastig zijn deze te onderkennen. Nadat er daadwerkelijk huidlaesies zijn ontstaan, is het stellen van de diagnose decubitus doorgaans niet moeilijk.
Anamnese
Stel u op de hoogte van:
lokalisatie van de klacht of huidafwijking, wijze van ontstaan, duur en beloop pijn bij rust en bij activiteit
mobiliteit van de patiënt
incontinentie voor urine of feces
de reeds toegepaste preventieve en therapeutische maatregelen
de aanwezigheid van perifeer arterieel vaatlijden, chronische veneuze insufficiëntie of (diabetische) polyneuropathie (ter differentiatie van andere oorzaken van een ulcus aan onderbeen of voet)
mate van ziek zijn, koorts, koude rillingen (uiting van complicaties)
eetlust, problemen met voedsel- en vochtinname en eventueel recent gewichtsverlies (zie ook de LESA Ondervoeding)
Lichamelijk onderzoek
Ga de volgende punten na:
bij roodheid, bullae of excoriaties: wegdrukbaarheid roodheid, aanwezigheid van een palpabele subcutane zwelling
bij een ulcus:
omvang en diepte (tot in het onderhuidse bindweefsel: oppervlakkig; tot aan bot, pezen of gewrichtskapsel: diep)
kleur (rood, geel, zwart of mengvorm) droog, vochtig of exsudatief
pus, geur
conditie omringende huid (rood, pijnlijk)
conditie wondranden: wit verweekt (maceratie), tekenen van infectie, ondermijning bij (zwarte of gele) necrose:
mate waarin necrose loslaat van de wondrand (demarcatie) bij een zwarte korst:
palpatie om te onderzoeken of zich onder de korst een weke massa bevindt, blijkend uit fluctuatie
tekenen van decubitus op de (andere) voorkeurslokalisaties (stuit, hiel, malleolus, tuber ischiadicum en trochanter major)
tekenen van verminderde arteriële of veneuze doorbloeding, lymfeafvloed of neuropathie
Donkere huidskleur
Bij personen met een donkere huidskleur kan decubitus categorie I en diepe weefselschade met uitsluitend inspectie moeilijk te herkennen zijn. Daarom is het zaak bij hen ook te letten op verschillen in temperatuur, kleur, conditie en pijn tussen de aangedane en normale huid.
Vorm u een indruk van de volgende factoren, met het oog op het invoeren dan wel aanpassen van preventieve maatregelen:
de oorzaak van de op de decubituswond inwerkende druk of schuifkrachten de mate van (im)mobiliteit en (in)activiteit
de wijze van zitten en liggen
de kwaliteit van hulpmiddelen en maatregelen die eventueel al in gebruik zijn
Aanvullend onderzoek
Het nemen van kweken van de huid of uit de wond levert doorgaans geen bijdrage aan de
diagnose of het beleid en is alleen geïndiceerd wanneer behandeling van een geïnfecteerde wond met een systemisch antibioticum zonder resultaat blijft (zie Behandeling van infectie).
Evaluatie
Stel de diagnose decubitus indien zich bij een patiënt op een voorkeursplaats voor decubitus (stuit, hiel, malleolus, tuber ischiadicum en trochanter major) een niet-wegdrukbare roodheid, bulla, excoriatie, of ulcus bevindt.
Indien bij palpatie onder de oppervlakkige verschijnselen een weke zwelling is waar te nemen, of indien de huid paarsblauw verkleurd is, is er waarschijnlijk sprake van een onderhuidse necrose die de voorbode vormt van een (soms groot) ulcus.
In geval van een ulcus duidt zwart weefsel op necrose, geel weefsel op fibrineus beslag of necrose en rood weefsel op granulatieweefsel.
Leg vast of het gaat om decubitus categorie I, II, III of IV (zie Achtergronden) en noteer de locatie en grootte door meting van lengte, breedte en diepte (zie Details). De wondgrootte is ook fotografisch vast te leggen en te volgen, maar fotografeer daarbij dan wel een liniaal ter
documentatie van de grootte.
Vorm u, nadat de diagnose decubitus is gesteld, een oordeel over wondkenmerken die van belang zijn voor de keus van de behandeling. Maak daarvoor, bij de behandeling van complexe wonden, zoals decubitus categorie III en IV, bij voorkeur gebruik van het TIME-model (zie Details). Zie kader Het TIME-model voor meer details.
Indien de omgevende huid (meer dan alleen de wondrand) rood en pijnlijk is en de patiënt koorts heeft, is er waarschijnlijk sprake van cellulitis of erysipelas.
Indien het ulcus pust of stinkt, bestaat er waarschijnlijk een wondinfectie.
In geval van koude rillingen, koorts en (toename van) algemene malaise is er mogelijk sprake van sepsis.
Zie ook: Detail nr. 11 Evaluatie
Differentiaaldiagnose
Differentiaaldiagnostisch komen een arterieel of veneus ulcus of een diabetisch voetulcus in aanmerking, vooral indien het ulcus is gelokaliseerd op onderbeen of voet, maar niet op een voorkeursplaats voor decubitus, en indien er aanwijzingen bestaan voor arteriële of veneuze insufficiëntie of diabetes mellitus.
Beschouw een ulcus op de voet van een diabetespatiënt primair als een diabetisch voetulcus en behandel deze dienovereenkomstig.
Decubitus categorie I of II kan bij iemand met incontinentie moeilijk te onderscheiden zijn van incontinentiegerelateerde dermatitis.
Het TIME-model
TIME is een acroniem van:
tissue (weefsel)
infection (infectie/ontsteking) moisture (vochtigheid)
edge (wondranden/wondomgeving)
De beoordeling van deze 4 wondkenmerken is van belang voor de keus van de behandeling.
Het TIME-model is te beschouwen als een uitbreiding van het aloude onderscheid tussen zwarte, gele en rode wonden, waarbij alleen de factor weefsel in ogenschouw wordt genomen.
T
Aspect van het weefsel: zwarte, gele of rode kleur, (hyper)granulatie, bindweefsel. De factor T is van belang voor de keus van de wondbedekker en de beoordeling van de noodzaak van
débridement.
I
Tekenen van infectie in en rond de wond, kleur wondvocht, daarnaast: geur, roodheid, warmte en pijn. Bij infectie is intensivering van de wondreiniging en eventueel behandeling met een
antibioticum geïndiceerd.
M
Vochtigheid van de wond en het verband (droog, verzadigd, lekkage), mate van exsudaatvorming, maceratie wondranden. De vochtigheid van de wond en de wondomgeving zijn bepalend voor de keus tussen een absorberend, hydraterend of niet-verklevend verband.
E
Aspect van de wondrand, ondermijning, keratose en re-epithelisatie. Beoordeel de wondrand om een indruk te krijgen van de genezingstendens op basis waarvan is vast te stellen of de
behandeling bijstelling behoeft. Voor meer details zie Richtlijnen beleid en de bijlage.
Richtlijnen beleid
Preventie
Ook nadat er een decubituswond is ontstaan, blijven de preventieve maatregelen van groot belang (zie Richtlijnen preventie).
Onderlaag en wondbehandeling
Indien de decubitus ontstaan is tijdens gebruik van een drukreducerende onderlaag, is deze vaak niet geschikt om de genezing te bevorderen. Overweeg gebruik van een andere
drukreducerende onderlaag. Denk hierbij aan het vervangen van een statische door een dynamische matras.
Vraag bij de keus van een drukreducerende onderlaag desgewenst advies van een deskundige ergotherapeut of verpleegkundig specialist wondzorg.
Daarnaast bestaat het beleid uit wondbehandeling in engere zin (zie Wondbehandeling).
Documentatie beloop
Voor het volgen van het beloop en voor het overleg over de wondverzorging tussen de
betrokken hulpverleners (meestal huisarts en wijkverpleegkundige of verpleegkundig specialist wondzorg) is het raadzaam de decubitus minstens eens per week (bij snelle veranderingen vaker) te beschrijven naar:
categorie
lengte, breedte en diepte kleur
aanwezigheid van exsudaat pijnlijkheid
genezingstendens
Leg deze informatie samen met de gemaakte behandelafspraken vast in een multidisciplinair dossier dat bij de patiënt aanwezig is.
Voorlichting en advies
Leg uit dat er bij decubitus – in de volksmond ‘doorliggen’ – sprake is van een beschadiging van de huid of van de tussen bot en huid gelegen weefsels door druk of schuifkrachten. Deze
drukken de kleine bloedvaten van de huid en de daaronder gelegen weefsels samen. Als de druk te lang duurt of als de conditie van de huid slecht is, ontstaat decubitus.
De ernst hiervan varieert van een lichte roodheid van een huidgebied tot een grote en diepe wond.
Decubitus ontstaat vooral bij mensen die bedlegerig zijn of in een (rol)stoel zitten en zelf niet kunnen verliggen of verzitten.
Decubitus ontstaat des te makkelijker als iemand in bed of in de stoel onderuit zakt (schuift).
De aandoening komt het meest voor aan de stuit, de hielen, de heupen en de enkels.
Decubitus is het best te voorkomen door schuiven en langdurige druk op 1 plaats zoveel mogelijk te vermijden door een goede lig- of zithouding en door regelmatig van ligging of zit te veranderen.
Ook als eenmaal decubitus is ontstaan, blijven deze maatregelen belangrijk. Daarnaast is wondverzorging van belang.
Thuisarts
Verwijs naar de informatie over decubitus op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG- Standaard.
Wondbehandeling
Algemeen
Vermijd liggen of zitten op een decubituswond zoveel mogelijk. Dit geldt ook bij een vermoeden van weefselschade bij nog intacte huid. Dit kan gevolgen hebben voor de wisselligging. Maak bij de wisselligging indien mogelijk ook gebruik van buikligging.
De wondbehandeling zelf is gericht op het creëren van optimale omstandigheden voor
wondgenezing door bij elke wondinspectie aandacht te schenken aan de factoren uit het TIME- model en het beleid daarop aan te passen. Daarbij gaat het vooral om
het voldoende vochtig houden van de wond en absorptie van overtollig exsudaat (moisture) door het toepassen van adequaat verbandmateriaal
het verwijderen van necrose en fibrinebeslag (tissue)
wondreiniging en zo nodig bestrijden van wondinfectie (infection) Daarnaast is aandacht voor pijnbestrijding van belang.
Het gebruik van biofysische middelen, zoals ultrageluid om de genezing van een decubituswond te bevorderen, wordt niet aanbevolen (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 12 Algemeen
Verbandmateriaal
Bevorder de wondgenezing door te zorgen voor een vochtig wondmilieu. Afsluitende of
semipermeabele verbanden die de wondbodem vochtig houden, bevorderen de re-epithelisatie en wondsluiting.
De meest gebruikte afsluitende en semipermeabele wondbedekkers zijn:
hydrocolloїde verbanden alginaten
hydrogels
schuimverbanden hydrofiberverbanden niet-verklevende verbanden
Op basis van empirisch onderzoek valt geen duidelijke voorkeur voor een van genoemde wondbedekkers uit te spreken (zie Details). Maak de keuze dan ook vooral op basis van de vochtigheid van de wond en de mate van exsudaatvorming (de M in TIME). Omdat die in de loop der tijd kan veranderen, is het dikwijls noodzakelijk gedurende het genezingsproces van
verbandsoort te wisselen.
Er zijn ook verbanden met hyaluronzuur, cadexomeerjodium, zilver en honing, waarvan geclaimd wordt dat ze de vorming van bloedvaten versnellen of de mate van contaminatie van de wond verminderen. Overtuigend bewijs dat gebruik hiervan de genezing van de
decubituswond versnelt, ontbreekt; alleen omtrent cadexomeerjodium is beperkt bewijs voorhanden (zie Details).
De wondbedekkers moeten doorgaans worden bedekt en vastgezet met fixatiekousjes, gaasrollen en gaasverbanden.
Deze standaard vermeldt alleen het type wondbedekker dat afhankelijk van de wondkenmerken is te overwegen. Informatie over het gebruik is te vinden in het NHG-Boek Protocollaire
wondzorg. Nadere gegevens over de beschikbare bedekkers zoals (merk)namen, afmetingen, prijzen en productinformatie zijn te vinden op Huidziekten.nl en meer specifiek op
Wondbedekkers.nl (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 13 Verbandmateriaal
Decubitus categorie I
Niet-wegdrukbare roodheid behoeft geen verbandmateriaal. Om te voorkomen dat niet- wegdrukbare roodheid degenereert tot een ulcus, is het toepassen of intensiveren van preventieve maatregelen essentieel.
Als zich onder de roodheid een dieper gelegen necrotische massa bevindt (in de vorm van een subcutane, eventueel paarsblauw doorschemerende, palpabele tumor) en er geen noodzaak is (pijn, tekenen van infectie) om die via een incisie meteen te verwijderen, wacht dan met het toepassen van wondbedekkers totdat er een ulcus ontstaat.
Decubitus categorie II
Houd bij blaarvorming de blaar intact. Leegzuigen is alleen nodig als de blaar hinderlijk is of als deze zich op een locatie bevindt die doet vermoeden dat de blaar spoedig kapot zal gaan. Bedek de blaar nadien ter bescherming af met hydrofiele gazen.
Bedek een kapotte blaar en excoriaties (eveneens decubitus categorie II) bij voorkeur met een niet-verklevend verband zoals schuimverband of paraffinegaas.
Decubitus categorie III en IV
Gebruik hierbij als wondbedekker bij relatief droge wonden bij voorkeur: paraffinegaas, een ander niet-verklevend verband of een hydrogel of hydrocolloїd.
Gebruik bij nattende wonden absorberende materialen, zoals alginaten, hydrofiber- en
schuimverbanden. Een wondbedekker die contact heeft met de wondbodem heeft de voorkeur.
Het advies is om met een beperkt aantal wondbedekkers ervaring op te doen en over de keus ervan regionale afspraken te maken met degenen die de behandeling uitvoeren
Voorbeelden voor de keuze van verbandmiddelen, afhankelijk van wondvochtigheid, wondbeslag en mate van infectie, zijn te vinden in de bijlage.
Verbandwisseling
Hierbij gelden de volgende adviezen.
Week zo nodig eerst de oude wondbedekker met kraanwater los (indien mogelijk door er douchewater langs te laten lopen), omdat het lostrekken van een droog verband de wond kan beschadigen.
Reinig de decubituswond en de omliggende huid bij elke verbandwissel door er lauwwarm kraanwater over te gieten of de wond schoon te spoelen met water uit de douchekop. Omdat het spoelen erg pijnlijk kan zijn, heeft het de voorkeur dat de patiënt dit zelf doet als hij daartoe in staat is (zie Details). Denk ook aan pijnstilling voorafgaand aan de verbandwisseling als dat nodig is.
Leg de nieuwe wondbedekker losjes in de wond; vermijd dat deze sterk op de wondbodem drukt. Sommige wondbedekkers moeten in het wondbed worden aangebracht, andere mogen over de wondrand heen worden aangebracht.
Voorkom of behandel maceratie van de wondrand, afhankelijk van de mogelijkheden bij de specifieke wondbedekker, met barrièrecrème of -spray, of zinkolie eenmaal daags.
Bepaal de frequentie van de verbandwisseling aan de hand van de gebruiksaanwijzing van de fabrikant en pas deze individueel aan, afhankelijk van de bevindingen bij de verbandwisseling.
Zie ook: Detail nr. 14 Verbandwisseling
Débridement
Bij aanwezigheid van necrotisch weefsel (de factor T van het TIME-model) is débridement geïndiceerd. Scherp débridement met mes of schaar is de snelste methode en heeft bij tekenen van infectie de voorkeur.
Verwijder zwarte of gele necrose als deze begint los te laten van de wondranden tot net boven het gezonde weefsel (totdat het onderliggende weefsel gaat bloeden of totdat het pijnlijk wordt) (zie Details).
Vermijd bij necrose aan de hiel dat bij débridement arterietakjes beschadigd raken; verwijder daarom de necrose pas wanneer deze geheel losligt van de wondranden (zo nodig eerst laten indrogen).
Verweek eventueel overgebleven necrose totdat de wond een rood aspect krijgt. Bevorder de verweking door middel van natte gazen 3-4 keer daags, afgedekt met paraffinegazen en daarop hydrofiele gazen.
Als deze procedure vanwege bewerkelijkheid op bezwaren stuit, verweek de necrose dan door dagelijks 2 mm hydrogel of 2 mm van een enzymatische necroseoplosser, zoals collagenase, op de necrotische delen van de wond aan te brengen, en deze daarna af te dekken met een niet- verklevende wondbedekker en daarop een absorberend verband.
Overweeg een enzympreparaat toe te passen voor wonden waarbij dunne vervloeiende necrotische lagen niet goed bereikbaar zijn voor mechanische verwijdering (zie Details).
Madentherapie en andere methoden van débridement raden we niet aan in de
Verwijder geen stabiele, harde, droge necrotische korst zolang er geen tekenen zijn van infectie en zolang er geen fluctuatie is.
Herhaal een scherp débridement bij decubitus een of enkele malen totdat de wondbodem bedekt is met granulatieweefsel.
Zie ook: Detail nr. 15 Débridement
Behandeling van infectie
Tekenen van lokale infectie (de I in TIME) zijn:
roodheid in de omgeving van de wond sterke geur
toename van pijn in de wond toegenomen warmte rond de wond toename van wondvocht
ongewenste verandering in de aard van het wondvocht (bijvoorbeeld bloederig of etterig) kwetsbaar (brokkelig) granulatieweefsel
toename van necrotisch weefsel in het wondbed abcesvorming.
Wees ook bedacht op een infectie bij het uitblijven van tekenen van genezing na 2 weken van behandeling.
Probeer bij tekenen van infectie allereerst de ‘bacteriële last’ te verminderen door de
wondreiniging en het débridement te intensiveren. Overweeg, als dat onvoldoende helpt, om verband geïmpregneerd met cadexomeerjodium te gebruiken (zie Verbandmateriaal).
Gebruik geen lokale antiseptica, zoals chloorhexidine, azijnzuur, zilvermengsels zoals
zilversulfadiazine, natriumhypochloriet en waterstofperoxide (zie Details), en ook geen verband geïmpregneerd met zilver of honing (zie Details). Hetzelfde geldt voor lokaal te gebruiken antibiotica (zie Details).
Bij abcesvorming is incisie en drainage geïndiceerd.
Zie ook: Detail nr. 16 Behandeling van infectie
Antibiotische behandeling
Geef een systemisch antibioticum bij:
onvoldoende resultaat van verband met cadexomeerjodium systemische verschijnselen, zoals koorts
uitbreiding van de infectie naar de omgeving (cellulitis)
Eerste keus is oraal flucloxacilline 4 dd 500 mg, voorgeschreven gedurende 10 dagen, en bij infecties in het perianale gebied oraal amoxicilline met clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 7-10 dagen (zie Details).
Wijk bij allergie voor penicillines uit naar een van de macroliden. Neem bij uitblijven van verbetering materiaal af voor kweek en resistentiebepaling.
Zie ook: Detail nr. 17 Antibiotische behandeling
Pijnbestrijding
Lokale middelen
Breng desgewenst, ter vermindering van de pijn bij de wondverzorging, 30-60 minuten van tevoren lidocaïne/prilocaїnecrème aan rondom en op de wond (zie Details). Wrijf de crème niet in en dek af met afsluitende folie om deze te laten inwerken.
Overweeg ibuprofenschuimverband voor meer permanente pijnbestrijding, in het bijzonder bij patiënten bij wie de maximale dosering paracetamol onvoldoende effectief is en die een contra- indicatie hebben voor het gebruik van een NSAID. Er mag dan geen sprake zijn van een droog ulcus of een ulcus met weinig exsudaat (zie Details). Maagbescherming is bij gebruik van ibuprofenschuimverband niet nodig.
Lokale toepassing van diamorfine adviseren wordt vooralsnog niet geadviseerd (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 18 Lokale middelen
Controle en samenwerking
Na 2 weken behoren tekenen van genezing zichtbaar te zijn, zoals:
afname in de omvang van de wond
verminderen van de hoeveelheid exsudaat ontstaan van granulatieweefsel of epithelisatie
Let hierbij ook op de gezondheid van en de genezingstendens vanuit de wondranden (de E in TIME).
Heroverweeg de ingezette behandeling indien deze tekenen van genezing ontbreken. In het bijzonder bij aanwezigheid van verschillende factoren die de wondgenezing nadelig
beïnvloeden, zoals ondervoeding, een slechte doorbloeding en comorbiditeit die de
wondgenezing belemmert, kan de genezing van decubitus verscheidene weken tot maanden duren (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 19 Controle en samenwerking
Afstemming wondcontrole
Doorgaans verzorgt de wijkverpleegkundige of de verpleegkundig specialist wondzorg de wondbehandeling bij decubitus. Maak afspraken met hen over de aard en frequentie van de wondbehandeling en de onderlinge taakverdeling.
Streef naar een controle van minstens eens in de 2 weken.
Laat de gewenste frequentie van de wondcontrole mede afhangen van:
de conditie van de patiënt
het geschatte risico op complicaties
de mogelijkheden en deskundigheid van wijk- en mantelzorg de genezingstendens van de wond
Vraag de patiënt en de wijk- of mantelzorg om de decubituswond bij elke verbandwisseling te beoordelen op aspecten die erop kunnen duiden dat het nodig is de behandeling bij te stellen, zoals:
verslechteren of uitbreiden van de wond toename van het exsudaat
ontstaan van nieuwe (gele of zwarte) necrose
Vraag hen in voorkomende gevallen contact op te nemen. Beoordeel de wond opnieuw en stel indien nodig de behandeling bij.
Beoordeel zelf de voortgang van de genezing door periodiek (minstens tweewekelijks) de lengte en breedte van de wond te meten. Meet bij diepere wonden ook de diepte. Maak daarnaast een schatting van de hoeveelheid granulatieweefsel en exsudaat (zie Details). Documenteer de wondgenezing desgewenst ook fotografisch.
Overweeg consultatie van een specialist ouderengeneeskunde of verwijzing naar een wondexpertisecentrum, dermatoloog of chirurg indien de genezing van een ulcus, ondanks adequate behandeling, gedurende > 1 maand stagneert.
Consultatie en verwijzing
Houd bij de besluitvorming over verwijzing rekening met de wens van de patiënt en de levensverwachting.
Consulteer een diëtist bij twijfel over adequate intake van voeding of bij problemen met de voedselinname.
Overweeg consultatie van een ergotherapeut of verpleegkundig specialist wondzorg om te adviseren over de houding van de patiënt en de keus en het gebruik van hulp- en
verbandmiddelen ter preventie van decubitus.
Overweeg consultatie van een specialist ouderengeneeskunde bij stagnerende genezing.
Overweeg naar een wondexpertisecentrum, dermatoloog of chirurg te verwijzen bij categorie III- en IV-decubitus die niet sluit of verbetert door conservatieve behandeling. Win desgewenst advies in bij de dermatoloog via teledermatologie.
Verwijs naar een chirurg bij uitgebreide necrose, vermoeden van osteomyelitis of sepsis en indien operatieve sluiting van de decubituswond mogelijk geïndiceerd is.
Bijlage Verbandmateriaal afhankelijk van T, M en I
Mogelijke keus verbandmateriaal afhankelijk van de TIME-factoren wondfase (T), wondvochtigheid (M) en tekenen van infectie (I)
Wondfase Zwart (necrose) Geel (débris) Rood (granulatie/epithelisatie)
Nat en vochtig Droog Nat en
vochtig Droog Nat en vochtig Droog Wondbehandelingsmiddelen
(Bescherm wondranden met barrièrecrème/-spray of zinkolie)
Na
necrotectomie eventueel overgebleven necrose verweken met hydrogel of enzymatische necrose-oplosser Geen necrose meer: alginaat
Droog kompres tot necrotische korst loslaat
Hydrofiber Alginaat
Hydrogel Hydrocolloïd (alleen bij oppervlakkige wond)
Oppervlakkige wond:
• niet- verklevend gaas (met absorberend verband)
•
schuimverband Diepe wond:
hydrofiber met schuimverband
Oppervlakkige wond:
• niet- verklevend gaas
•
schuimverband
• hydrocolloïd Diepe wond:
hydrogel met schuimverband
Wondbehandeling bij infectie
Verbandmateriaal met cadexomeerjodium
Verbandmateriaal met cadexomeerjodium
Verbandmateriaal met cadexomeerjodium
Na aanbrengen van de wondbedekker is een secundair verband nodig voor verdere afdekking en fixatie. Bij natte en vochtige wonden is hiervoor een absorberend verband of een schuimverband geschikt en bij droge wonden een verband.
Detail nr. 1 Afstemming
Onderliggende richtlijnen
De Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling 1 is opgesteld door een breed samengestelde werkgroep, waarin ook enkele huisartsen zitting hadden. Deze richtlijn berust op haar beurt op de richtlijn Pressure ulcer prevention and treatment van de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) en de National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), de Noord-Amerikaanse variant van de EPUAP uit 2009. 2 De EPUAP/NPUAP-richtlijn is daarbij vertaald en waar nodig aangepast aan de Nederlandse situatie.
Zowel de internationale als de landelijke richtlijn hebben primair betrekking op de zorg voor mensen die opgenomen zijn in zorginstellingen, zoals ziekenhuizen en verpleeghuizen. Zo bevatten ze aanbevelingen om het risico op decubitus bij mensen die in instellingen verblijven te schatten met behulp van instrumenten, zoals de Bradenscore, en adviezen ter preventie van decubitus op de operatietafel. Deze adviezen zijn in deze standaard buiten beschouwing gelaten.
Er is overigens geen bewijs dat het gebruik van instrumenten om het risico op het ontstaan van decubitus te schatten daadwerkelijk leidt tot minder decubituswonden dan ongestructureerde verzorging door een in decubitusproblematiek ingevoerde verpleegkundige. 3
Detail nr. 2 Decubitus
Classificatie van decubitus
In het kader van het richtlijnontwikkelingsproces hebben de EPUAP en de NPUAP een gemeenschappelijke definitie en gemeenschappelijk classificatiesysteem voor decubitus ontwikkeld dat overgenomen is in de landelijke multidisciplinaire richtlijn en ook in deze standaard gehanteerd wordt. Het komt in grote lijnen overeen met de stadiumindeling van de eerste versie van de NHG-Standaard Decubitus. De termen ‘stadium’ en ‘(ernst)graad’ zijn echter verlaten, omdat dit te veel progressie van 1 naar 4 of, omgekeerd, genezing van 4 naar 1
suggereert. De term ‘categorie’ heeft als voordeel dat het een niet-hiërarchische beschrijving is. 1
Detail nr. 3 Pathofysiologie
Ontstaanswijze van decubitus
Over het ontstaansmechanisme van decubitus bestaat globale overeenstemming in de literatuur.
Aangenomen wordt dat druk en schuifkrachten elkaar versterken en een additief effect hebben.
Toch is het tot op heden niet mogelijk gebleken (de kans op) weefselschade aan de hand van mate van belasting en duur van de belasting te kwantificeren. 4 5 6 7
Detail nr. 4 Epidemiologie
Epidemiologie
Betrouwbare cijfers omtrent het voorkomen van decubitus in de huisartsenpraktijk vanuit de Nationale Studie en het Transitieproject zijn niet beschikbaar, omdat deze aandoening
geregistreerd wordt onder ICPC-code S97, waaronder ook andere ulcera, zoals het ulcus cruris, vallen. Vermoedelijk betreft laatstgenoemde aandoening het merendeel van de gevallen. De incidentiecijfers uit de hoofdtekst zijn afkomstig uit de Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen. 8
De Landelijke prevalentiemeting zorgproblemen geeft inzicht in het voorkomen van (onder andere) decubitus in diverse settingen, maar het cijfermateriaal berust voor 85% op gegevens uit ziekenhuizen en verpleeghuizen en slechts voor een gering deel op rapportages van
thuiszorginstellingen. De prevalentie van decubitus (zonder de lastig te herkennen − en daardoor onbetrouwbaar te scoren − decubitus categorie I) blijkt over alle instellingen samen in de loop der tijd een sterk dalende tendens te vertonen, van circa 12% in 1998 naar 4% in 2013. Deze daling wordt in elk geval niet veroorzaakt door een vermindering van het aantal risicocliënten. De afname moet waarschijnlijk worden toegeschreven aan de introductie van protocollen ter
preventie van decubitus en verbetering van de preventie- en/of behandelmethoden. De gemiddelde leeftijd van de betrokkenen bedraagt 77 jaar. De prevalentie is sterk gerelateerd aan de mate van zorgafhankelijkheid. Decubitus blijkt het meest voor te komen aan stuit en hiel, met in 2013 een aandeel van respectievelijk 40 en 30%. 9
Ook het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam meldt een daling van het percentage patiënten dat tijdens hun verblijf in het ziekenhuis decubitus ontwikkelt bij vergelijking van de periode 2006 tot 2012 met 1998 tot 2005 met circa 30%. Om uit te sluiten dat de daling veroorzaakt is door een andere casemix van patiënten, is de decubitusprevalentie eveneens berekend na correctie voor het risico op decubitus op basis van de Bradenscore (een risicoscore op basis van mate van mobiliteit, voedingstoestand, huidvochtigheid en aanwezigheid van schuif- en wrijvingskrachten) en de duur van de opname. De daling blijkt dan 20% te bedragen. Deze wordt toegeschreven aan het aanstellen van een coördinator decubitus en wondzorg en het gebruik van meer en betere preventieve materialen, waaronder een
standaardantidecubitusmatras. 10
Detail nr. 5 Decubitus bij donkere huid
Onderkenning van decubitus bij mensen met een donkere huid
Er zijn diverse publicaties over het voorkomen van de vier decubituscategorieën bij mensen met uiteenlopende huidskleuren. Zo melden Van Gilder, MacFarkane en Meyer op basis van onderzoek onder patiënten met decubitus dat categorie I decubitus voorkomt bij 13% van de patiënten met een donkere huidskleur, 32% van de patiënten met een getinte huid en 38% van de personen met een lichte huid. Het percentage categorie II decubitus bedroeg in alle 3 de groepen circa 40%.
Categorie III decubitus werd gezien bij 10,8% van de patiënten met een donkere huidskleur, 6,7%
van de mensen met en getinte huid en 6,2% van de patiënten met een lichte huid. De getallen voor categorie IV decubitus bedroegen respectievelijk 12,9%, 6,8% en 5,5%. 11 Ook in andere
onderzoeken wordt gezien dat ernstiger vormen van decubitus bij mensen met een donkere huid frequenter voorkomen. 12 13 De verklaring voor deze verschillen is dat lokale roodheid bij mensen met een donkere huidskleur in veel geringere mate wordt onderkend, waardoor men nalaat bijtijds preventieve maatregelen ter voorkoming van erger in te zetten. Scholing van gezondheidswerkers die erop gericht is bij mensen met een donkere huid vooral ook op andere tekenen van decubitus (zoals lokale warmte, oedeem of verharding) te letten, lijkt deze verschillen te kunnen
verminderen. 13
Detail nr. 6 Risicofactoren
Rol van immobiliteit
Bedlegerigheid en rolstoelafhankelijkheid blijken volgens diverse onderzoeken de belangrijkste risicofactoren voor decubitus. Aanvullend speelt verminderde mobiliteit een bijkomende rol. 14 15 16 17
Ondervoeding en decubitus
Uit multivariate analyses blijken een slechte voedingstoestand, een laag lichaamsgewicht en een slechte orale voedselinname onafhankelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van decubitus te zijn. 18 19 20 Ze gaan gepaard met een tragere wondgenezing. 21 22
Droge en vochtige huid
Een droge huid kan weefselvervorming minder goed verdragen en is daardoor vatbaarder voor schade. 14 Ook de aanwezigheid van vocht door incontinentie voor urine of feces verhoogt de kans op schade door maceratie, dermatitis en toename van wrijving. Een systematische review meldt dat incontinentie voor urine de kans op decubitus verdubbelt en gecombineerde incontinentie voor urine en feces deze met een factor vijf doet toenemen. 23
Detail nr. 7 Pijn
Pijn bij decubitus
Decubituswonden zijn volgens onderzoek in 50 tot 75% van de gevallen pijnlijk en de pijn kan zowel tijdens activiteiten als in rust aanwezig zijn. Gemiddeld genomen neemt het percentage patiënten met pijn toe met de ernst van de decubitus. Hetzelfde geldt voor de mate van pijn, maar er is beslist geen directe relatie. Ook mensen met ernstige decubitus kunnen weinig pijn hebben.
16 24 25 26 27 28 29 Anamnestische aandacht voor pijn is van belang. De pijn kan desgewenst gemeten worden met een visueel analoge schaal.
Detail nr. 8 Adviezen ten aanzien van de houding van de patiënt
Effectiviteit wisselligging
Het effect van wisselligging is onderzocht in een RCT onder 838 patiënten in een verpleeghuis met een verhoogd risico op decubitus. Een deel van de patiënten werd om de 4 uur gedraaid en verzorgd op een visco-elastisch matras, de andere groep kreeg standaardzorg met uiteenlopende matrassen (waterbed, alternerende matrassen, schapenvachten of gelkussens) waar
houdingsverandering geen deel van uitmaakte. In de groep die gedraaid werd, ontstond
significant minder vaak decubitus van categorie II of hoger (OR 0,12; 95%-BI 0,03 tot 0,48) en was de periode tot ontstaan van decubitus significant langer. 30 Een trial met 329
intensivecarepatiënten, van wie de helft om de 2 uur en de andere helft om de 4 uur werd gewisseld, liet geen significante verschillen zien voor wat betreft het ontstaan van decubitus categorie II of hoger. In de eerstgenoemde groep ontwikkelde 10,3% decubitus, tegenover 13,4%
van laatstgenoemde groep (95%-BI 0,46 tot 1,71; p = 0,73). 31 Ook een eerdere trial waarin dezelfde regimes met elkaar werden vergeleken liet geen verschillen zien. 32 Het advies om de patiënt niet vaker dan om de 3 uur van houding te laten veranderen, ligt in het verlengde van deze onderzoeken: van frequenter wisselen is de meerwaarde niet aangetoond. Een Cochrane-review komt overigens tot de conclusie dat de optimale frequentie van wisselen, door de aanwezigheid van veel onderzoeken met gebrek aan power, vooralsnog onvoldoende duidelijk is. 33
Halve zijligging
Bij de 30o-positie (halve zijligging) wordt aanmerkelijk minder druk uitgeoefend op de voorkeursplaatsen voor het optreden van decubitus dan bij de rug- of zijligging; de huid over trochanter en sacrum blijft dan normaal geoxygeneerd. 34 35 Ook is er na ligging in deze positie minder reactieve hyperemie. 36 Deze positie kan verkregen worden door middel van (wig)kussens onder het matras of door ondersteuning van de patiënt met hoofdkussens. Er zijn ook lange korrelrollen of zogenaamde zoogkussens op de markt die, eventueel met instructie door een ergotherapeut, eenvoudiger te installeren zijn. De volledige zijligging (in 90o) dient vermeden te worden in verband met druk op de trochanter major en de malleolus lateralis.
Effect van beperking zitduur
Het effect van beperking van de zitduur is onderzocht in een onderzoek onder patiënten die recentelijk een fractuur hadden gekregen of een grote orthopedische operatie hadden ondergaan.
Alle patiënten werden op een alternerend matras met grote cellen gelegd. Een deel mocht per sessie 2 uur of minder zitten, bij een ander deel was de zitduur onbeperkt. De eerste groep had significant minder vaak decubitus dan de tweede: 7% versus 63% (p < 0,001). 37
Detail nr. 9 Adviezen ten aanzien van de onderlaag
Antidecubitusmatrassen
Statische matrassen betreffen onder andere: visco-elastische polymeerschuimmatrassen en matrassen (eveneens meestal van polyetherschuim) waarvan het oppervlak een speciale vorm heeft, zoals een blokkenmatras of een eierrekmatras. Dynamische matrassen bestaan doorgaans uit alternerend opblaasbare luchtcellen. De effectiviteit van deze matrassen wordt in belangrijke mate ontleend aan metingen van de contactdruk van het lichaam met de ondergrond. In feite betreft dat een surrogaatuitkomstmaat. Hoe vaak en hoe snel decubitus optreedt is de klinisch relevante uitkomstmaat.
In een recente systematische review zijn de preventieve prestaties van diverse soorten
antidecubitusmatrassen samengevat. De auteurs onderscheiden deze in statische matrassen en oplegmatrassen, ‘low airloss’-matrassen (die enige luchtstroom veroorzaken ter verbetering van het microklimaat) en alternerende matrassen, en oplegmatrassen. Ze melden een geringere kans op het ontstaan van een ulcus in onderzoek waarbij statische matrassen worden vergeleken met standaardziekenhuismatrassen. De onderzoeken met de andere matrassen die dikwijls onderling zijn vergeleken, laten geen overtuigende verschillen ten faveure van een bepaald type zien. 38 Ook een recente Cochrane-review meldt een vermindering van de kans op het krijgen van decubitus bij gebruik van een (statische) schuimmatras in plaats van een
standaardziekenhuismatras (RR 0,40; 95%-BI 0,21 tot 0,74). 39
De prestaties van diverse soorten matrassen bij patiënten die al decubitus hebben, zijn eveneens beschreven in een systematische review. 40 Op basis van 5 onderzoeken met in totaal 908 patiënten met decubitus categorie II, III of IV concluderen de reviewers dat er matig bewijs bestaat voor een gunstig effect van air-fluidized beds vergeleken met standaardzorg voor wat betreft de eindpunten wondgenezing en reductie in wondoppervlak. De effecten zijn in de review niet nader gekwantificeerd. In onderzoeken die het gebruik van matrassen met alternerende druk vergeleken met andere (niet nader omschreven) matrassen werden geen verschillen in
genezingstendens waargenomen. Hetzelfde geldt voor de onderzoeken waarin matrassen met alternerende druk van uiteenlopende soort werden vergeleken. Omdat het meeste onderzoek van oudere datum is, voldoet de daarin gebruikte standaarddecubituszorg niet meer aan de huidige eisen voor wat betreft goede decubituszorg. Een Cochrane-review van iets oudere datum komt tot min of meer dezelfde conclusies, waarbij omtrent de trials met air-fluidized beds wordt opgemerkt dat ze de daarin beschreven analyses door gebrek aan gegevens niet konden reproduceren. 41 Concluderend zijn er onvoldoende gegevens om een duidelijke voorkeur voor een bepaalde soort antidecubitusmatras uit te spreken. Dit geldt zowel voor de preventie als de behandeling van decubitus.
Het advies is om bij een patiënt die bedlegerig is (geworden) altijd een antidecubitusmatras te gebruiken, waarbij het van belang is dit spoedig te realiseren aangezien decubitus snel kan ontstaan. De keus voor het type matras wordt vooral bepaald door praktische overwegingen. Als het niet mogelijk is de patiënt frequent van houding te laten wisselen, kan een alternerend matras of oplegmatras de voorkeur hebben. Bij gebruik van alternerende matrassen of alternerende
kleine compartimenten onvoldoende worden opgeblazen om voor drukontlasting bij de
leeggelopen compartimenten te zorgen. De hoogte van het matras is van belang als er daarnaast gebruiktgemaakt wordt van bedhekken. Het gebruik van een antidecubitusmatras maakt het toepassen van wisselhouding overigens niet overbodig. Wel kan bij gebruik van een alternerend matras de frequentie van wisselen lager liggen.
Bescherming hielen
Idealiter moeten de hielen vrij zijn van alle druk. Matrassen slagen er doorgaans niet in het contactoppervlak van de hielen te vergroten en de druk te verminderen. Om die reden wordt aanvullend gebruik van een kussen onder de kuiten geadviseerd. De effectiviteit van die maatregel is aannemelijk gemaakt in een trial met 70 patiënten op de intensive care van wie de helft een schuimkussen onder de benen kreeg en de andere helft geen interventie voor de hielen. Bij de groep met het schuimkussen ontstond decubitus bij 3 van de 35 patiënten en bij de groep zonder interventie kregen 19 van de 35 patiënten decubitus. Ook was er in de groep die het schuimkussen gebruikte een langere decubitusvrije periode. 42 De licht gebogen knie wordt geadviseerd omdat er aanwijzingen zijn dat overstrekking van de knie obstructie van de vena poplitea kan
veroorzaken. 43
Drukreducerende zitkussens
Doel van het gebruik van een drukreducerend kussen is het oppervlak waarop de patiënt zit vergroten door deze zoveel mogelijk in het kussen te laten wegzakken zonder dat hij er doorheen zit. Er is weinig patiëntgebonden onderzoek naar de effecten van diverse soorten zitkussens. In een laboratoriumonderzoek met gezonde vrijwilligers, waarbij de druk op de raakvlakken van het lichaam werd gemeten na een uur immobilisatie, kwamen luchtkussens en schuimkussens als beste uit de bus, terwijl gelkussens en synthetische schapenvachten de hoogste drukken lieten zien. 44 In een klein niet-gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek onder 40 oudere
ziekenhuispatiënten waarbij het zitten in stoelen met drukreducerende kussens, armleuningen met zacht materiaal en hoofdsteunen werd vergeleken met het zitten in standaard armstoelen met een schuimkussen op de zitting, ontwikkelde de experimentele groep minder decubitus (p < 0,05).
45 Een RCT onder 32 oudere verpleeghuisbewoners die ten minste 6 uur per dag in een rolstoel moesten kunnen zitten, vergeleek het optreden van decubitus bij gebruik van een drukreducerend kussen met dat bij gebruik van een schuimkussen. In totaal ontwikkelde de helft van de patiënten decubitus zonder dat er significante verschillen waren tussen beide groepen. Wel was de
incidentie van decubitus ter plaatse van de zitbeenknobbels lager in de experimentele groep. 46 Het beschikbare onderzoek is onvoldoende om een voorkeur voor een bepaald type
drukreducerend zitkussen uit te spreken. Let op het comfort van de patiënt en informeer geregeld of hij zonder pijn zit.
Schapenvachten
De effectiviteit van schapenvachten bij de preventie van decubitus is in 2 gerandomiseerde
betrof 441 patiënten met een laag tot gemiddeld risico op decubitus, waarbij het gebruik van een Australische medische schapenvacht werd vergeleken met standaard verpleegkundige zorg (elke drukverdelende interventie gekozen door de verpleegkundige). De decubitusincidentie bedroeg 9,6% in de interventiegroep en 16,6% in de controlegroep (RR 0,58; 95%-BI 0,35 tot 0,96). 47 Het andere onderzoek betrof een onderzoek onder 297 orthopedische patiënten. De experimentele groep kreeg zowel een Australische medische schapenvacht als een standaardziekenhuismatras, en de controlegroep alleen het standaardziekenhuismatras. De decubitusincidentie in de
experimentele groep bedroeg 9% en in de controlegroep 30% (p < 0,0001). 48 Beide onderzoeken hebben evenwel methodologische onvolkomenheden, zodat de resultaten met enige
voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Een Cochrane-review komt op basis van de onderzoeken met Australische medische schapenvachten ter preventie van decubitus uit op een relatief risico van 0,48 (95%-BI 0,31 tot 0,74). 39 Er is geen onderzoek gevonden naar de effectiviteit van gewone schapenvachten. Synthetische schapenvachten zijn ongeschikt voor de preventie van decubitus omdat de haren in de knoop raken bij wassen en deze knopen druk kunnen veroorzaken.
Detail nr. 10 Preventie gericht op patiëntgebonden factoren
Verzorging droge huid
Het advies voor gebruik van een vetcrème of zalf ter verzorging van een droge huid berust op expertmening. De keuze voor de indifferente huidmiddelen sluit aan bij de NHG-
Standaard Eczeem. Wel zijn er aanwijzingen dat krachtig wrijven kan leiden tot lichte
weefselschade of een ontstekingsreactie kan uitlokken. Zo werd in een onderzoek van Dyson, waarbij postmortum huidbiopten werden onderzocht celschade gevonden in gebieden waar de huid was gewreven terwijl die ontbrak waar niet gewreven was. 49
Massage
Massage is jarenlang gebruikt ter preventie van decubitus. Het effect is echter niet aangetoond en mogelijk schadelijk, indien toegepast op een kwetsbare huid. Een trial waarin 79 bedlegerige verpleeghuisbewoners verdeeld werden in 3 groepen, respectievelijk behandeld met massage met placebocrème en dimethylsulfoxidecrème, en een controlegroep liet geen verschil zien in
decubitusincidentie tussen de groepen. 50 Ook een review concludeert dat massage niet kan worden aanbevolen ter preventie van decubitus. 51
Bescherming huid tegen vochtigheid
Het advies om de huid met een barrièremiddel, zoals zinkoxidesmeersel (zinkolie), te beschermen tegen vochtigheid berust op expertmening. Vocht doet het stratum corneum verweken en vergroot de kwetsbaarheid van de huid. 1 Barrièrecrème en -spray is onder uiteenlopende merknamen verkrijgbaar.
Adequate voeding
Een slechte voedingstoestand is een onafhankelijke risicofactor voor decubitus (zie ook
Risicofactoren). Hoewel dat niet bewijst dat verbetering van de voeding decubitus voorkomt, zijn er wel diverse onderzoeken die bij patiënten met decubitus de genezingstendens bij gebruik van eiwitrijke voedingssupplementen vergelijken met die bij gebruik van gewone voeding. Uit een systematische review blijkt dat de genezingstendens met dergelijke supplementen beter is. De reviewers deden geen pogingen deze nader te kwantificeren. Ook kan er geen uitspraak worden gedaan over welke suppletie de voorkeur heeft, omdat onderlinge vergelijking van uiteenlopende regimes vrijwel niet gedaan is. 40 Een andere review meldt gunstige effecten op zowel de
preventie als de genezing van decubitus van een voedingssupplement dat verrijkt is met arginine, vitamine C en zink. 52 Een Cochrane-review acht daarentegen, op basis van veertien onderzoeken met uiteenlopende voedingsinterventies (zeven met diverse voedingsstoffen, drie met eiwitten, twee met zink en twee met vitamine C), de effectiviteit voor wat betreft het eindpunt genezing van de decubituswond onvoldoende overtuigend aangetoond. 53
Detail nr. 11 Evaluatie
Objectivering van de wondgrootte
Meting van de grootte van de decubituswond is van belang om de genezing te kunnen volgen, hetgeen van extra gewicht is als er verschillende hulpverleners bij de patiënt betrokken zijn. Het is raadzaam daarbij consistent een eenduidige methode te hanteren. Doorgaans wordt daarvoor de grootste lengte en de grootste breedte genomen. Een methode die minder gevoelig is voor
uiteenlopende en wisselende wondvormen is die waarbij de grootste lengte craniocaudaal wordt gemeten en de grootste breedte loodrecht daarop wordt genomen, maar het is onduidelijk of dat in de klinische praktijk voordeel oplevert. 54 Aftekenen van het wondgebied met behulp van transparante folie is voor de dagelijkse praktijk te bewerkelijk. Het maken van een foto met een meetlat kan ook overwogen worden.
Bij diepere decubitus (categorie III of IV) is ook bepaling van de wonddiepte en de omvang van ondertunnelde of ondermijnde gebieden van belang. Dit kan door het voorzichtig inbrengen van een met kraanwater bevochtigd wattenstaafje tot het punt waarbij weerstand gevoeld wordt, waarna dit wordt afgetekend op huidniveau, zodat er nadien een liniaal langs gehouden kan worden.
TIME-model
Het TIME-model is te beschouwen als een uitbreiding van het aloude onderscheid tussen zwarte, gele en rode chronische wonden. Door het optimaliseren van de vier in het model vervatte aspecten worden factoren die de genezing belemmeren zoveel mogelijk weggenomen. De zorg voor een optimale wondvochtigheid voorkomt uitdroging van de wondbodem of maceratie van het omliggende weefsel. Door geregelde monitoring van de toename van epitheel aan de wondrand kan de zorgverlener beoordelen of de wondbehandeling adequaat is. Als de epitheelvorming niet toeneemt, is aanvullende behandeling van de wondbodem nodig. Frequent wordt de
wondgenezing belemmerd door de aanwezigheid van bacteriële biofilms. Chronische wonden zijn dikwijls gecontamineerd door bacteriën die een chronische ontsteking veroorzaken die de
genezing in de weg staat. Door systematische verwijdering van debris, frequente wondreiniging, eventueel aangevuld met het gebruik van systematische antibiotica, uitwendige antiseptica of antimicrobiële verbanden, kan getracht worden de wond toch in een genezingsfase te krijgen. 55 56
Detail nr. 12 Algemeen
Biofysische methoden
Er zijn diverse biofysische technieken uitgetest bij de behandeling van decubitus. Het betreft onder andere elektrische of elektromagnetische stimulatie, behandeling met ultrageluid,
negatieve druktherapie en hyperbare of lokale zuurstoftherapie. Van geen van deze behandelingen is de effectiviteit overtuigend aangetoond. Biofysische behandelingen worden in Nederland weinig toegepast. Gebruik ervan wordt – evenals in de multidisciplinaire richtlijn – niet aanbevolen. 1
Detail nr. 13 Verbandmateriaal
Keus van wondbedekkers
De Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling vermeldt dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om aanbevelingen met betrekking tot specifieke wondbedekkers te doen. Ook is de werkgroep van mening dat een verbandsoort niet gekoppeld kan worden aan een specifieke categorie van decubitus. Verschillende wondbedekkers kunnen worden ingezet bij eenzelfde categorie. Een aantal aanbevelingen uit de EPUAP/NPUAP-richtlijn over de verbandkeus is dan ook niet overgenomen in de landelijke multidisciplinaire richtlijn. 1 De zienswijze dat er onvoldoende bewijs is om een voorkeur uit te spreken voor een specifieke
wondbedekker is onlangs nog bevestigd in een Canadese review. 57
Verband met cadexomerjodium
Van de lokaal toe te passen antiseptica blijkt cadexomerjodium in 10 trials te zijn onderzocht met in totaal 645 patiënten. Het betreft overwegend patiënten met een ulcus cruris. In de meeste onderzoeken is niet duidelijk of de wonden zichtbaar geïnfecteerd waren. De resultaten zijn samengevat in een systematische review van goede kwaliteit. 58
Alle trials zijn klein (doorgaans enkele tientallen patiënten) en vertonen gebreken in de rapportage. Bias kan hierdoor niet worden uitgesloten.
Drie onderzoeken vergeleken de effectiviteit van cadexomerjodide met standaardzorg, waarbij alle patiënten ook werden behandeld met compressie, waarvan 2 rapporteren over genezing na 4 tot 6 weken. Het genezingspercentage in de cadexomergroep lag significant hoger (RR 6,72; 95%-BI 1,56 tot 28,95).
In 4 onderzoeken werd de effectiviteit van dagelijkse applicatie van het middel vergeleken met
‘standaardzorg’ (zonder compressie). Een onderzoek liet een statistisch significant voordeel zien van de cadexomerjodidebehandeling op het eindpunt wondgenezing na 6 weken (RR 2,29; 95%-BI 1,10 tot 4,74). In 2 andere onderzoeken waren de gevonden verschillen echter niet significant. De resultaten werden vanwege verschillen tussen de behandelgroepen in de review niet gepoold. Het vierde onderzoek bevatte geen gegevens over een eindpunt als de wondgenezing. Van de
resterende 3 trials evalueerden 2 het effect van cadexomerjodide in vergelijking met dextranomer.
De laatste bevatte 3 armen met hydrocolloïd en paraffinegazen als controlegroepen. De verschillen op het eindpunt wondgenezing zijn niet significant. Als wordt gekeken naar minder harde uitkomstmaten zoals absolute (in cm2) of relatieve (in procenten) vermindering van
ulcusoppervlakte per week zijn de resultaten erg wisselend. Een deel van de onderzoeken liet enig effect ten faveure van cadexomer zien.
Conclusie
Er is zwak bewijs dat verband, waaraan cadexomerjodium is toegevoegd, bijdraagt aan de wondgenezing. Hoewel niet steeds duidelijk is of er sprake was van wonden die klinisch
eigenschappen. Cadexomerjodium kan worden geprobeerd bij decubituswonden die (beginnende) tekenen van infectie vertonen en waarbij systemische tekenen van infectie ontbreken.
Website Huidziekten.nl
Dit is een onafhankelijke en niet-commerciële website met beknopte, zo objectief mogelijke informatie over huidziekten, primair gericht op de dermatoloog en de dermatoloog in opleiding.
De site www.wondbedekkers.nl vormt er een onderdeel van. Het uiteindelijke doel is een Nederlandstalig informatiesysteem te bouwen dat bruikbaar is voor de dagelijkse (poli)klinische praktijkvoering en voor de opleiding van arts-assistenten.
Detail nr. 14 Verbandwisseling
Reiniging decubituswond
Onderzoek heeft laten zien dat chronische wonden veelal bacteriële biofilms bevatten, die ertoe kunnen leiden dat de wond weinig genezingstendens vertoont. Het reinigen van de wond, inclusief de huid rondom de wond, met fysiologisch zout veroorzaakt een significante afname van het aantal micro-organismen in en rondom decubituswonden. 59 60 Verondersteld wordt dat het
meereinigen van de huid rondom de wond onderdeel van de decubituszorg moet zijn. Er zijn geen verschillen bekend in infectie- en genezingspercentages tussen leidingwater of fysiologisch zout als het gaat om de reiniging van chronische wonden. 61 62 63 64 Gieten of spoelen met water uit de douchekop heeft de voorkeur, omdat hiermee schade aan het wondbed kan worden voorkomen.
Daarbij moet wel worden gewaakt voor beschadiging van het kwetsbare granulatieweefsel.
Detail nr. 15 Débridement
Debridement
Dood weefsel is meestal vochtig, geel, groen of grijs en kan dik en leerachtig worden, met een droge zwarte of bruine necrotische korst. Hoewel er geen goede gerandomiseerde trials zijn waarin de resultaten van behandeling met debridement worden vergeleken met die zonder debridement, wordt debridement algemeen als een essentieel onderdeel van de
wondbodempreparatie beschouwd. 55 65 66 67 68 69 Necrotisch weefsel is een voedingsbodem voor infectie en zorgt ervoor dat de ontstekingsreactie en contractie door mechanische obstructie voortduren en de re-epithelisatie belemmerd wordt. 70 Uitgebreid debridement van wondbodem en de hyperproliferatieve epitheliale rand kan de wondgenezing in gang zetten. Bij chronische decubituswonden moet het debridement doorgaans later enkele malen worden herhaald.
Scherp debridement met scalpels, curettes, scharen en tangen is de snelste methode. Deze methode vermindert het aantal bacteriën en verwijdert oude cellen, waardoor een chronische wond meer kenmerken krijgt van een acute wond. 55 De hieruit voortvloeiende bloeding
stimuleert de toevoer van endogene groeifactoren die ontstekingscellen en mitogenen aantrekken voor zowel fibroblasten als epitheelcellen. 55 71 Scherp debridement moet dan ook alleen worden toegepast op anatomische locaties die voldoende doorbloed zijn om de genezing te bevorderen. 71
Enzymatisch debridement
Enzymatisch debridement wordt verkregen door het aanbrengen van exogene proteolytische of fibrinolytische enzymen op het wondopppervlak die synergistisch werken met de lichaamseigen enzymen. 70 Het in Nederland verkrijgbare enzympreparaat voor wonden is collagenase. Twee reviews melden een gunstig effect van collagenase ten opzichte van placebopreparaten voor wat betreft de verwijdering van necrose. 72 73 Laatstgenoemde review maakt ook melding van vier onderzoeken die een vermindering van wondinfectie aantonen. Er is geen bewijs dat enzymatisch debridement resulteert in een snellere genezing.
Madentherapie en mechanisch debridement
Madentherapie (ook wel biochirurgisch debridement) bestaat uit het aanbrengen van steriele larven op de wondbodem met afstervend weefsel. Larven produceren een mengsel van
proteolytische enzymen, waaronder collagenase en stoffen met een antibacteriële werking. 55 70 In een RCT met 103 patiënten met 145 decubituswonden werd de effectiviteit van madentherapie vergeleken met een conventioneel debridement. Tachtig procent van de wonden behandeld met maden vertoonden een complete verwijdering van de necrose ten opzichte van 48% van de wonden die alleen conventioneel waren behandeld (p = 0,021). Na 3 weken bevatten de wonden die behandeld waren met maden 3 keer minder necrotisch weefsel (p = 0,05) en 2 maal zoveel granulatieweefsel (p < 0,001) als de niet met maden behandelde wonden. 74 Madentherapie is niet eenvoudig uitvoerbaar en alleen onder gecontroleerde omstandigheden een optie. Bovendien
