Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igj.nl Inlichtingen bij
…
ri.utrecht@igj.nl
Ons kenmerk 2021-…/V…/…/…
Bijlagen -
Uw kenmerk -
Uw brief -
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen
Streekziekenhuis Koningin Beatrix T.a.v. …,
voorzitter raad van bestuur Postbus 9005
7100 GG WINTERSWIJK
Brief via mail verstuurd Datum 11 februari 2021
Onderwerp V… - geplande ontbinding bestuurlijke fusie Slingeland Ziekenhuis en Streekziekenhuis Koningin Beatrix
Geachte …,
In verband met de geplande ontbinding van de bestuurlijke fusie van het Slingeland Ziekenhuis (SZ) en het Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) per 1 januari 2021, heeft de Inspectie Gezondheidszorg en jeugd (inspectie) respectievelijk beide ziekenhuizen op 9 en 10 december jongstleden bezocht.
Doel
Doel van deze bezoeken was om te beoordelen of de beide ziekenhuizen zich
voldoende hebben voorbereid op de ontbinding op 1 januari 2021 van de bestuurlijke fusie waarmee beide ziekenhuizen zich met elkaar verbonden hebben onder de naam Santiz. De inspectie stelt hierbij de continuïteit van het verlenen van goede zorg centraal.
Uitgangssituatie
Uit eerdere toezichtactiviteiten, onder meer gedurende het verscherpt toezicht waaronder de ziekenhuizen sinds 15 mei 2020 staan, heeft de inspectie
geconstateerd dat de ontvlechting van de praktijken van drie vakgroepen, te weten Medische Microbiologie, Maag- Darm- en Levergeneeskunde (MDL) en Chirurgie met name voor wat betreft de vaatchirurgie, nog in onderhandeling waren, hetgeen de juridische splitsing van het medisch specialistisch coöperatief (MSC) nog
verhinderde. Voor de samenwerking in de zorg na 1 januari 2021 zou het niet afgerond zijn van deze onderhandelingen bij deze vakgroepen een risico voor kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg kunnen betekenen omdat er vanuit een onduidelijke basis ook geen duidelijke samenwerkingsafspraken gemaakt kunnen worden.
Voor beide ziekenhuizen schatte de inspectie in dat het inrichten van de acute zorg er voor de afzonderlijke ziekenhuizen na 1 januari 2021 in ieder geval niet
gemakkelijker op zou worden.
Eerder kreeg de inspectie signalen over de aanspreekcultuur onder medewerkers van beide ziekenhuizen, voornamelijk uit de tijd voorafgaand aan het besluit tot
ontbinding van de fusie. Ook dit ziet de inspectie als een risico voor kwaliteit en veiligheid van zorg.
Ons kenmerk 2021-…/V…/…/…
Datum 11 februari 2021
Inrichting inspectiebezoeken
In elk van beide ziekenhuizen is een vergelijkbaar inspectieprogramma doorlopen.
Bovenstaande overziend heeft de inspectie bij de inspectiebezoeken, met het oog op continuïteit van goede zorg aan de patiënten in elk van beide ziekenhuizen
gesprekken gevoerd met zorginhoudelijk verantwoordelijk professionals van:
1. De vakgroepen waarvan de onderhandelingen over ontvlechting nog niet tot een einde waren gekomen;
2. Enkele vakgroepen die in beginsel geen grote problemen leken te ervaren bij de ontbinding van de fusie;
3. De acute assen te weten
a. de Spoedeisende Hulp (SEH), b. de Intensive Care en
c. de Klinische Verloskunde.
Ter afronding van de gesprekken met de zorginhoudelijk professionals is een gezamenlijk gesprek gevoerd met de bestuurder die het ziekenhuis als
aandachtsgebied heeft, een vertegenwoordiger van het medisch stafbestuur in oprichting voor dat ziekenhuis en een vertegenwoordiger van de verpleegkundige adviesraad.
In alle gesprekken is gevraagd naar:
1. De voorbereiding op de ontbinding van de fusie op 1 januari 2021;
2. De risico’s die in het eigen ziekenhuis werden voorzien voor de patiëntenzorg;
3. De risico’s die in het andere ziekenhuis werden voorzien voor de patiëntenzorg;
4. De mate waarin er een cultuur heerste waarin wordt uitgenodigd tot professionele inspraak samenspraak en tegenspraak.
Als informatie vooraf heeft de inspectie de navolgende informatie opgevraagd:
1. Per ziekenhuis de zorgbeleidsplannen van de genoemde acute assen;
2. De prospectieve risicoanalyse (PRA) van de organisatie van de zorg bij die vakgroepen waar de samenwerking bij de defusie van karakter verandert, inclusief de maatregelen om de gevonden risico’s te beheersen.
Ter afsluiting van beide inspectiedagen heeft de inspectie op 22 december 2020 een telefonisch gesprek gevoerd met twee bestuurders van Santiz te weten de voorzitter van de raad van bestuur, die tevens het SZ als aandachtsgebied heeft, en de
bestuurder die het SKB als aandachtsgebied heeft. In dit gesprek is ook een voorlopige terugkoppeling gegeven over de bevindingen en een beeld gegeven van de conclusies en te nemen maatregelen die de inspectie daaraan zal verbinden.
Bevindingen
Vooraf opgevraagde schriftelijke informatie
Voorafgaand aan de inspectiebezoeken is geen integrale PRA ontvangen voor de organisatie van de vaatchirurgie en de MDL-geneeskunde. Wel zijn er in de
gesprekken acties bevestigd die gericht zijn op beheersing van de meest in het oog springende risico’s.
Geen van de in eerste instantie ontvangen zorgbeleidsplannen was uitgewerkt tot op het niveau van patiënten met een bepaalde diagnose die in het ziekenhuis wel of niet behandeld kunnen worden. In de gesprekken hadden de vertegenwoordigers van de acute assen hiervan meestal wel een aannemelijk beeld in hun hoofd.
Vanuit het SKB werd een recent geactualiseerd ZBP SEH nagezonden waarin aannemelijke zorgafbakening wordt beschreven.
Ons kenmerk 2021-…/V…/…/…
Datum 11 februari 2021
Vanuit SZ werd een verder uitgewerkte versie nagezonden van het zorgpad prenatale zorg van het VSV de Slinge. Hierin is geen zorgafbakening vastgelegd.
Vakgroepen die worden geraakt door de defusie
Bij de meeste vakgroepen verandert na het ontbinden van de bestuurlijke fusie op korte termijn niets aan de organisatie van de patiëntenzorg. Dit is het gevolg van het feit dat de bestuurlijke fusie ook niets aan deze organisatie van de patiëntenzorg had veranderd.
Voor de Medische microbiologie is er inmiddels een organisatorische uitwerking waardoor er voor elk van beide ziekenhuizen praktisch geen verandering in de patiëntenzorg optreedt bij de defusie.
Voor de Vaatchirurgie, alsmede de MDL-geneeskunde worden op termijn wijzigingen voorzien die een PRA rechtvaardigen alvorens die wijzigingen worden geeffectueerd (zie hierna).
MDL
In het kader van de defusie is er nog geen besluit over de MDL-praktijk in het SKB.
Momenteel is afgesproken dat in de loop van 2021 een definitieve oplossing moet worden gevonden voor de praktijk van de MDL-artsen van het SZ in het SKB. SKB streeft ernaar om zelf MDL-artsen aan te stellen die dan ter plaatse ook dienst zouden kunnen doen. Er is geen PRA op de veranderingen die worden voorzien in de mogelijke scenario’s, maar met de genoemde afspraak is wel tijd beschikbaar om alsnog een PRA te maken voor het scenario waartoe wordt besloten.
Vaatchirurgie
Ten aanzien van de vaatchirurgie is door de raad van bestuur van Santiz en het MSC de opdracht gegeven om de vaatchirurgische zorg gedurende 2021 nog conform de huidige praktijkvoering vorm te geven. Er bestaat verschil van inzicht over de na te streven situatie bij de beide ziekenhuizen. De vaatchirurgen van SZ houden zich aan genoemde opdracht vast terwijl de chirurgen van SKB uiteen zetten dat zij de
huidige werkwijze voorlopig in stand zullen houden. Zij noemen daarbij een datum in maart 2021 tot wanneer de diensten nu zijn ingepland. Zij refereren niet aan de genoemde opdracht van de raad van bestuur van Santiz en het MSC.
Er is geen prospectieve risicoanalyse op de zorg voor de patiënten die vaatchirurgie nodig hebben in de te verwachten status quo direct na 1 januari 2021, noch in de mogelijke scenario’s voor de middellange termijn.
Het SZ voorziet negatieve gevolgen op de langere termijn voor de patiënten in de Achterhoek in de situatie dat SZ uit overwegingen van kwaliteit (onvoldoende
patiënten om aan de kwaliteitsnormen te kunnen blijven voldoen) geen vaatchirurgie meer kan aanbieden.
Bestaande risico’s in de patiëntenzorg
Momenteel is de situatie zo dat wanneer een acute patiënt zonder diagnose in de dienst op de SEH van SKB zou worden gepresenteerd en aldaar blijkt dat een
vaatprobleem onderliggend is, dat dan de algemeen chirurg van SKB overlegt met de vaatchirurg van SZ waarna de patiënt zo nodig naar SZ wordt overgebracht. De vaatchirurgen ervaren een sterk afgenomen bereidheid van de chirurgen in SKB om aan deze werkwijze soepel mee te werken. De optie dat de vaatchirurg in een dergelijk geval naar het SKB reist is tijdens het inspectiebezoek niet aan de orde gekomen.
De MDL-artsen van SZ houden polikliniek en doen planbare MDL-zorg in het SKB. Zij doen geen ANW-diensten omdat zij hun aanrijtijd te lang vinden en vinden dat er
Ons kenmerk 2021-…/V…/…/…
Datum 11 februari 2021
dan ook in de dienst ondersteuning van een scopieverpleegkundige zou moeten zijn en verder dat bij onverhoopte bloedingen een interventieradioloog beschikbaar zou moeten zijn. Een scopieverpleegkundige heeft het SKB in de diensten niet
beschikbaar en een interventieradioloog heeft het SKB in het geheel niet
beschikbaar. In het geval dat zich een acute patiënt op de SEH van SKB presenteert of in de kliniek aandient bij wie een bloeding in de tractus digestivus het probleem blijkt te zijn zouden de MDL-artsen van het SZ zodoende geen toegevoegde waarde hebben vinden zij. De acute patiënt zou als gevolg van de gekozen organisatie van de zorg niet scopisch behandeld kunnen worden maar aangewezen zijn op een chirurgische ingreep.
Bij het begin van de coronaproblematiek hebben de chirurgen van SKB tijdelijk zelf hun gedifferentieerde GE- en traumadiensten verzorgd. Dit leidde tot een hoge dienstbelasting. Sinds afgelopen zomer participeert het MST in deze
gedifferentieerde diensten. De defusie maakt dat terugkeer naar de situatie van gedeelde diensten met de chirurgen van het SZ niet vanzelfsprekend is.
Inrichting van het bestuur
In het SKB brachten gesprekspartners ter sprake dat de huidige voorzitter van de raad van bestuur van Santiz die zich bezighoudt met de defusie, straks zelf nog enkele maanden doorgaat als bestuurder van SZ om continuïteit te bieden totdat de nieuwe raad van toezicht een nieuwe bestuurder heeft aangesteld. SKB ziet dit als belangenverstrengeling. Het blijft echter een dilemma hoe anders over de defusie heen in de gegeven omstandigheden bestuurlijke continuïteit geboden zou moeten worden.
In het afrondend gesprek met de beide bestuurders van Santiz die hun betrokkenheid als bestuurder op interimbasis in een van beide ziekenhuizen
voortzetten, hebben deze bestuurders ten overstaan van de inspectie het belang van een transparante en evenwichtige belangenbehartiging voor de beide ziekenhuizen met name voorafgaand aan de defusie onderkend, en gezegd daarnaar te handelen.
Conclusies
De inspectie beschouwt de geplande ontbinding van de bestuurlijke fusie van SZ en SKB als een belangrijke wijziging in de organisatie van de zorg, die mogelijk
noodzaakt tot een aanpassing van het zorgprofiel van beide ziekenhuizen. Voor elke verandering in de organisatie van de zorg geldt dat deze goed moet zijn voorbereid waaronder tenminste wordt verstaan dat, alvorens de verandering wordt
doorgevoerd, de risico’s in kaart zijn en die risico’s zo goed mogelijk worden beperkt.
Bij dit inspectieonderzoek kwamen ook risico’s aan het licht die door beide
ziekenhuizen in het gefuseerde verband blijkbaar waren geaccepteerd. De inspectie is van oordeel dat deze risico’s moeten worden meegewogen en zo mogelijk
gereduceerd in relatie tot het defusieproces
Door het ontbreken van voldoende uitgewerkte zorgbeleidsplannen is onvoldoende sprake van zorgafbakening bij de SEH, de IC-zorg en de klinische verloskunde in beide ziekenhuizen. Alleen het recent aangepaste zorgbeleidsplan van de SEH van het SKB, dat de inspectie na afloop van de inspectiebezoeken kreeg toegestuurd bevatte een bruikbare zorgafbakening.
In de prehospitale fase kunnen zorgbeleidsplannen voor de patiënt een cruciale rol spelen. Dat kan alleen als over de inhoud van deze zorgbeleidsplannen duidelijk gecommuniceerd is met in de eerste plaats de eerste lijn (huisartsen respectievelijk eerstelijns verloskundigen) en de ambulancedienst. Verder is van belang dat ook het
Ons kenmerk 2021-…/V…/…/…
Datum 11 februari 2021
publiek in het verzorgingsgebied van het ziekenhuis hierover zo goed mogelijk geïnformeerd kan zijn.
Voor duidelijkheid intern en heldere verwachtingen van de omgeving van de ziekenhuizen is het van belang dat actuele zorgbeleidsplannen zo snel mogelijk komen. Dat is niet alleen een noodzakelijke voorwaarde voor goede zorg, maar ook een goed uitgangspunt om op voort te bouwen bij de ontwikkeling van de
zorgprofielen van elk van beide ziekenhuizen.
Nu de bestuurlijke fusie van de twee ziekenhuizen per 1 januari 2021 wordt ontbonden, en wetende dat de IC-zorg en de verloskundige zorg bij beide
ziekenhuizen praktisch niet, en de SEH beperkt was vervlochten, kan bij het maken van actuele zorgbeleidsplannen worden geconcentreerd op de situatie na 1 januari 2021.
De behandeling van een patiënt die zich in de dienst op de SEH van SKB presenteert en bij wie acute MDL- of acute vaatproblematiek in de differentiaaldiagnose komt te staan is nu niet optimaal georganiseerd. Dat geldt evengoed voor klinische patiënten in het SKB bij wie zich onverwacht dergelijke problematiek manifesteert. Hoewel dit geen verandering ten gevolge het besluit tot defusie is, vindt de inspectie dit risico relevant om in een evaluatie te betrekken en waar mogelijk risico’s te beperken. In een overgangssituatie waarin er volgens de bestaande organisatie van de zorg wordt doorgewerkt is dit essentieel; daarnaast kan het helpen bij de keuzes die voor de langere termijn moeten worden gemaakt.
Aanknopingspunten voor het voorkomen van deze situaties worden bijvoorbeeld gevormd door de eerder genoemde zorgafbakening respectievelijk inzet op de vroegtijdiger herkenning en adressering van deze problematiek in de kliniek.
Ten aanzien van de behandeling van dergelijke patiënten merkt de inspectie op dat het gebruikelijke vervoer van patiënten van het ene ziekenhuis naar het andere waar de medisch specialist op dat moment dienst doet niet als optimaal kan worden aangemerkt.
Zowel voor de vaatchirurgie als voor de MDL-zorg is in Santiz-verband vastgesteld dat meer tijd nodig is om de continuïteit van de zorgverlening voor alle patiënten uit het gezamenlijke verzorgingsgebied van beide ziekenhuizen goed te regelen. Bij eventuele veranderingen zal een substantiële PRA met risicobeperkende maatregelen nodig zijn in samenhang met de te maken keuzes.
Voor zover er in de praktijk in de zorgverlening niets verandert kan de omvang van een PRA weliswaar beperkt zijn, maar naast de al genoemde vaatchirurgie kan ook bij de GE-chirurgie en de traumatologie de verwijdering per 1 januari 2021 een risico vormen. Sinds de chirurgen in het SKB hun eigen gedifferentieerde diensten doen vormt de hoge dienstbelasting een risico op zichzelf. In feite is hier al een
verandering in de organisatie van de zorg doorgevoerd en de situatie verdient een evaluatie van de risico’s voor de patiënten en een verkenning van de mogelijkheden tot beperking van deze risico’s.
De inspectie vindt het voldoende aannemelijk dat de beide bestuurders van Santiz die na 1 januari 2021 elk in een van de twee ziekenhuizen als interimbestuurder doorgaan, hun werkzaamheden zodanig organiseren dat de schijn van
belangenverstrengeling kan worden weerlegd.
Ons kenmerk 2021-…/V…/…/…
Datum 11 februari 2021
Door de ziekenhuizen te ondernemen acties
Beide ziekenhuizen werken hun zorgbeleidsplannen uit waaruit de zorgafbakening blijkt voor de SEH, de klinische patiëntenzorg, de IC en de acute verloskunde zoals die gelden vanaf 1 januari 2021. De inspectie ontvangt van elk van beide
ziekenhuizen uiterlijk 8 februari 2021 genoemde zorgbeleidsplannen en een
beschrijving van de externe communicatie daarover. Aansluitend daarop houden de ziekenhuizen de inspectie geïnformeerd over de voortgang van de ontwikkeling van de ziekenhuisprofielen met daarmee gepaard gaande zorgafbakening voor het totaal aan klinische patiëntenzorg.
Beide ziekenhuizen zorgen voor continuïteit van goede vaatchirurgische zorg en MDL-zorg na 1 januari 2021 voor alle patiënten uit het gezamenlijke
verzorgingsgebied. Wanneer veranderingen in de organisatie van de zorgverlening worden voorzien wordt de inspectie hierover geïnformeerd en ontvangt de inspectie voorafgaand aan die veranderingen een PRA gericht op deze veranderingen. In deze PRA worden de risico’s en de maatregelen om deze te beperken voor patiënten uit het gezamenlijke verzorgingsgebied van de beide ziekenhuizen samenhangend belicht.
De inspectie ontvangt uiterlijk 7 januari 2021 een evaluatie van de nu bestaande risicovolle situatie dat een acute patiënt zonder diagnose tijdens de dienst op de SEH van SKB presenteert en vervolgens een vaatprobleem of een GE-bloeding in de differentiaaldiagnose krijgt te staan ofwel dat bij een patiënt in de kliniek een dergelijke situatie zich voordoet. In deze evaluatie wordt aangegeven wat de ziekenhuizen ondernemen om de risico’s waaraan deze patiënten worden blootgesteld te beperken.
Hieruit moet duidelijk worden dat de ziekenhuizen voldoende hebben ondernomen om te voorkomen dat deze situaties zich voordoen en als het toch gebeurt, hoe een dergelijke patiënt dan het beste kan worden geholpen.
Verder verwacht de inspectie van de beide ziekenhuizen dat zij actie ondernemen op alle overige bevindingen naar aanleiding waarvan zij mogelijkheden tot verbetering van de patiëntenzorg zien.
Afwikkeling van de inhoud van deze brief
Vanwege het korte tijdsbestek tot de geplande defusie heeft de inspectie in deze brief haar bevindingen en conclusies tegelijkertijd opgenomen. Het is van belang dat de ziekenhuizen de te ondernemen acties direct in gang zetten. Mocht u in deze brief feitelijke onjuistheden aantreffen dan verzoek ik u om mij dat per ommegaande maar uiterlijk 30 december 2020 te laten weten. Na die datum zal de inspectie overgaan tot definitieve vaststelling van de inhoud van deze brief en de procedure tot actieve openbaarmaking in gang zetten.
Openbaarmaking
Op grond van de Gezondheidswet en de Jeugdwet maakt de inspectie haar verslagen en rapporten openbaar via de website www.igj.nl. De inspectie doet dit niet eerder dan twee weken na het verzenden van het vastgestelde rapport. Wanneer u niet binnen de gestelde termijn reageert, gaat de inspectie er vanuit dat u akkoord gaat met de inhoud en zal het verslag ongewijzigd worden vastgesteld.
Bij openbaarmaking neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Gezondheidswet, de Jeugdwet en de Algemene verordening
Ons kenmerk 2021-…/V…/…/…
Datum 11 februari 2021
gegevensbescherming. Dit betekent bijvoorbeeld dat de inspectie in haar verslagen en rapporten geen tot een persoon herleidbare gegevens opneemt en geen
bijzondere persoonsgegevens zoals medische gegevens van patiënten of cliënten.
Meer informatie over openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op www.igj.nl/onderwerpen.
Met vriendelijke groet,
…
Coördinerend/specialistisch inspecteur
Deze brief is automatisch gegenereerd en daarom niet ondertekend.
