1
Master Scriptie
Maatschappelijke kosten- en batenanalyse: instrument voor optimale
allocatie individuele begeleiding voor volwassenen
door
Doethyna Vriesema
Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Economie en Bedrijfskunde
Master of Science in Business Administration Specialization: Organizational & Management Control
Scriptie begeleider: Dr. B. Crom
Mede beoordelaar: Dr. E.G. van de Mortel
Aantal woorden: 19857 (incl. referenties)
Groningen, Juli 2015
Brandenburgerstraat 17 9724 BA Groningen d.vriesema@student.rug.nl
2
Voorwoord
Voor u ligt mijn afstudeeronderzoek over het instrument maatschappelijke kosten- batenanalyse van de transformatie van individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder naar begeleidingsteams. Deze scriptie is geschreven voor mijn Master of Science in Business Administration, met als afstudeerrichting Organizational & Management Control.
Dit afstudeeronderzoek is in februari van start gegaan in opdracht van de gemeente Groningen. Ik wil dan ook de gemeente Groningen bedanken voor hun medewerking. De medewerkers waarmee ik heb gesproken waren te allen tijde bereid om mij te helpen, mij door te verwijzen naar de juiste personen en mij te voorzien van de gewenste documentatie. Door middel van interviews en meetings heb ik een duidelijk beeld gekregen van de situatie en de geïnterviewden stonden open voor mijn vragen waardoor ik veel kennis heb kunnen opdoen.
Daarnaast wil ik mijn scriptiebegeleider de heer Ben Crom bedanken. Hij stond, waar nodig, klaar om mij op weg te helpen en mij te ondersteunen met waardevolle feedback. Verder wil ik de medebeoordelaar, mevrouw E.G. van de Mortel, bedanken voor haar inspanningen.
Het schrijven van deze scriptie was voor mij een waardevolle ervaring en met veel plezier en diepgaande interesse heb ik eraan gewerkt.
Ik wens u veel plezier met lezen!
Doethyna Vriesema
3
Samenvatting
Dit onderzoek toont aan dat de maatschappelijke kosten- en baten analyse voor regionale overheden een goed instrument is om optimale allocatie van middelen, beschikbaar voor de gezondheidszorg, tot stand te brengen. Dit is onderzocht door middel van een specifieke case over begeleidingsteams. De gemeente Groningen wil, met behulp van begeleidingsteams, de individuele begeleiding voor bewoners ouder dan 18 jaar verschuiven van een algemene voorziening naar een maatwerkvoorziening. Door middel van literatuuronderzoek, over toepassing van economische evaluaties in de zorg, is een raamwerk ontwikkeld dat onderzocht is op de toepasbaarheid in de praktijk. De maatschappelijke kosten- baten analyse is daarin een goed instrument gebleken om de kosten- en batenposten te identificeren van de begeleidingsteams. Dit instrument heeft ook goed laten zien welke technieken voor het kwantificeren van deze kosten en baten gebruikt kunnen worden. In deze kwalitatieve studie zijn empirische data verkregen aan de hand van interviews en documentanalyses.
Toepassing van dit onderzoek leidt tot aanscherping van de theorie over kosten- en batenanalyses en betere toepassing van technieken. Verder vergroot dit onderzoek het aantal waarnemingen naar kosten- en batenanalyses in de gezondheidszorg. Verder onderzoek zal dieper in moeten gaan of de begeleidingsteams het beoogde effect in de praktijk heeft gerealiseerd. Ook zal verder onderzoek plaats moeten vinden naar het kwantificeren van immateriële baten.
4
Inhoudsopgave
1. Introductie ... 7
2. Achtergrondinformatie ... 11
2.1 Veranderingen gemeente per 2015 ... 11
2.2 Sociale wijkteams ... 13
2.3 Algemene voorziening ... 14
2.4 Maatwerk voorziening ... 14
2.5 Individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder ... 14
3. Theoretisch raamwerk ... 17
3.1 New Public Management ... 17
3.2 Economische evaluaties ... 18
3.3 Kosten en baten in maatschappelijk perspectief ... 19
3.3.1 Maatschappelijke kosten- en batenanalyse ... 19
3.3.2 Kosten ... 22 3.3.3 Baten ... 25 3.4 Waarderingsmethoden ... 27 3.4.1 Waarderingsmethoden kosten ... 27 3.4.1.1 Begeleidingsteam ... 27 3.4.1.2 Mantelzorgers ... 27 3.4.1.3 Productieverliezen ... 28 3.4.2 Waarderingsmethoden baten ... 29
3.5 Raamwerk voor maatschappelijke kosten- en batenanalyse ... 29
4. Methodologie ... 31
4.1 Onderzoek ... 31
4.2 Data ... 32
5 5. Resultaten ... 36 5.1 Probleemanalyse ... 36 5.2 Kosten ... 38 5.2.1 Directe kosten ... 38 5.2.2 Indirecte kosten ... 39 5.3 Baten ... 40 5.3.1 Directe baten ... 41 5.3.2 Indirecte baten ... 41 5.4 Waarderingsmethoden kosten ... 44 5.5 Waarderingsmethoden baten ... 45 5.6 Risicoanalyse ... 51 5.7 Aandachtspunten ... 51 6. Discussie en conclusie ... 54 6.1 Discussie ... 54 6.2 Conclusie en aanbevelingen ... 57
6.3 Beperkingen en verder onderzoek ... 59
Referenties ... 61
Bijlagen ... 68
Bijlage 1 Verandering AWBZ ... 68
Bijlage 2 Sociale wijkteams ... 70
Bijlage 3 Interview protocol ... 72
6
Lijst van afkortingen
AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. BBP Bruto Binnenlands Product
CBS Centraal Bureau voor de Statistiek CIZ Centrum Indicatiestelling Zorg CJG Centrum voor Jeugd en Gezin CVZ College voor Zorgverzekeringen
GGD Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst KBA Kosten-batenanalyse
KEA Kosteneffectiviteitsanalyse KMA Kostenminimalisatie analyse KUA Kostenutiliteitsanalyse LPBL Economisch adviesbureau
MKBA Maatschappelijke kosten-batenanalyse NPM New Public Management
PGB Persoonsgebonden Budget
PM Pro Memorie
QALY Quality-adjusted life year
RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu VNG Vereniging van Nederlandse Gemeenten Wlz Wet langdurige zorg
WMO Wet Maatschappelijke Ondersteuning ZIN Zorg in Natura
7
1. Introductie
De gezondheidszorg verandert voortdurend. Aanbod en vraag nemen toe door nieuwe medische kennis, vergrijzing, leefstijl en welvaartsgroei. Het doel van de publieke gezondheidszorg: het voorkómen van gezondheidsproblemen en ziekten, wint aan belang vanwege grote sociaaleconomische gezondheidsverschillen (Hoeymans et al., 2012). Er is sprake van een ingrijpende herverdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen verschillende overheden, zorgverzekeraars en burgers. Al deze veranderingen lokken beleidsreacties uit. Beleidsreacties variëren van stelselherzieningen en budgettering, tot regulering van tarieven, inkomens en prijzen (Pomp et al., 2014). De uitgaven in de gezondheidszorg in Nederland zijn hoog in vergelijking met andere landen. In 2013 bedroeg het totaal aan uitgaven in de gezondheidszorg ruim 93 miljard euro, 14,6% van het BBP (CBS, 2015). Nederland had in 2013 na de Verenigde Staten, de hoogste zorguitgaven ter wereld (RIVM, 2013). Het is daarom van belang voor de overheid om zorgvuldig te evalueren hoe het geld wordt besteed en ervoor te zorgen dat de voordelen zo groot mogelijk zijn (Lewis, 2004).
De Nederlandse centrale overheid heeft besloten om een deel van de zorg per 2015 te decentraliseren naar de gemeenten, deels om zo beter om te kunnen gaan met de groei van de zorgkosten. Door veranderingen in de samenleving, bijvoorbeeld de vergrijzing, zal de zorgvraag toenemen. De zorg zal daarop moeten inspelen door beter op de kosten te letten. Gemeenten hebben, naast decentralisatie van zorgtaken, ook te maken met kleinere budgetten voor de gezondheidszorg. Decentralisatie wordt door Hood (1991) gezien als één van de kenmerken van New Public Management (NPM). NPM heeft betrekking op wijzigingen in het management, hetgeen leidt tot meer eenvoud en duidelijkheid in de publieke sector (van de Walle & Hammerschmid, 2011; ter Bogt, 2008). Door deze toenemende duidelijkheid en eenvoud kan de publieke sector beter inspelen op de behoefte van de burger. Alonso et al. (2015) geeft aan dat de totale overheidsuitgaven lager zijn wanneer de mate van decentralisatie van de overheid hoger is.
8 (Rijksoverheid, 2014). Dit moet onder meer leiden tot: meer regionale samenwerking, integrale dienstverlening aan burgers, wijkgericht werken en een fundamentele aanpassing van werkprocessen. De nieuwe wet WMO draagt een ander karakter: participatie en zelfredzaamheid zijn de sleutelbegrippen (VNG, 2013).
Kern van het nieuwe stelsel zijn de sociale wijkteams met als centrale doel: een beter op elkaar afgestemde dienstverlening aan burgers die het alleen niet redden. De komende jaren zullen de teams in de wijken verder ontwikkeld moeten worden (VNG, 2013). Van alle gemeenten in Nederland maken inmiddels 86% gebruik van de sociale wijkteams of gaan deze op korte termijn introduceren (VNG, 2014). De kern is om de beste uitkomsten tegen de laagste kosten voor de cliënt te bereiken. Dit is te bereiken door een systeem te organiseren wat rondom de cliënt staat (Porter & Lee, 2013). De gemeente Groningen maakt ook gebruik van het concept sociale wijkteams. De overkoepelende naam is WIJ Groningen. Bij de WIJ-teams kunnen alle inwoners terecht met vragen over ondersteuning en zorg (Gemeente Groningen, 2015). Door middel van sociale teams, die midden in de wijk staan, staan de medewerkers dichtbij de burger en is er veel aandacht voor de cliënt. De individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder zal in de gemeente Groningen een onderdeel worden van begeleidingsteams. Deze begeleidingsteams vormen een onderdeel van de sociale wijkteams. Individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder valt nu nog onder een maatwerkvoorziening. Echter wanneer begeleiding wordt verstrekt door de begeleidingsteams gaat deze individuele begeleiding deel uitmaken van de algemene voorziening.
9 economische evaluatie zoals een KBA (Bouwmans & Hakkaart-Van Roijen, 2013). De MKBA biedt een gestructureerd denkkader om antwoorden te geven op vragen over effectiviteit en meerwaarde van projecten in het sociale domein (Ecorys & Verwey-Jonker, 2008). Een nadeel van een MKBA is dat het veel tijd en geld kost. Verder zijn bepaalde effecten niet goed in geld uit te drukken waarbij het risico is dat deze effecten te weinig aandacht krijgen.
Het doel van dit onderzoek is om te laten zien dat een MKBA een instrument is dat toegepast kan worden bij het omzetten van een maatwerk naar een algemene voorziening met betrekking tot de individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder. Met een MKBA worden de kosten en de baten, door middel van verschillende technieken, ingeschat.
In de wetenschappelijke literatuur is onderzoek naar een MKBA voor sociale wijkteams beperkt. Vooral op lokaal niveau is, volgens Eddama & Coast (2008), het gebruik van economische evaluaties beperkt. Dit onderzoek zal een bijdrage leveren aan de wetenschappelijke literatuur op dit terrein omdat het van groot belang is dat er meer gebruik wordt gemaakt van economische evaluaties in de gezondheidszorg (Eddama & Coast, 2008). Dit onderzoek vergroot het aantal waarnemingen naar kosten- en batenanalyses in de gezondheidszorg. Toepassing van dit onderzoek zal kunnen leiden tot aanscherping van theorie over kosten- en batenanalyses en betere toepassing van technieken. Het gaat erom dat de individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder in wijken met begeleidingsteams, zoveel mogelijk wordt aangeboden via de algemene voorziening. Waar het echt nodig is kan een maatwerkvoorziening worden aangeboden. Door het in kaart brengen van de maatschappelijke kosten- en batenposten van de individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder, zal de gemeente Groningen een beter beeld krijgen van de mogelijke voordelen van deze begeleiding als onderdeel van de algemene voorziening. Verder wordt ook onderzocht hoe deze posten gewaardeerd kunnen worden en welke risico’s het invoeren van de begeleidingsteams met zich mee brengen.
De centrale vraag in dit onderzoek is: In welke mate leent een maatschappelijke kosten- en batenanalyse zich voor regionale overheden om een optimale allocatie van middelen, beschikbaar voor gezondheidszorg, tot stand te brengen?
11
2. Achtergrond informatie
In dit hoofdstuk wordt achtergrondinformatie gegeven over de veranderingen van de wet WMO en de gevolgen voor gemeenten. Daarna wordt het begrip sociale wijkteams uitgelegd, wat een essentiële factor is in het transformatieproces van de wet WMO. Verder worden de begrippen algemene- en maatwerkvoorziening uitgelegd waarna er wordt ingegaan op de individuele begeleiding voor bewoners ouder dan 18 jaar. Er zal worden toegelicht wat de gemeente Groningen met een pilot wil bewerkstelligen.
2.1 Veranderingen voor de gemeente per 2015
Per 1 januari 2015 worden er ingrijpende hervormingen doorgevoerd in de zorg. De kosten van de zorg moeten worden beheerst. Op deze datum verdwijnt de wet AWBZ. Deze landelijke wet wordt opgedeeld in de wet langdurige zorg (Wlz), de wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) en de jeugdwet. Zorgwijzer (2014) stelt dat deze nieuwe regelingen beter moeten aansluiten op de zorgbehoeften en de wensen van de bevolking. Het kabinet stelt dat mensen langer thuis willen blijven wonen en dit zou door deze herziening van wetten beter beheersbaar zijn. De gemeente wordt verantwoordelijk voor de wet WMO. Dit is een wet voor gehandicapten, ouderen en mensen met psychische problemen met lichte zorgvragen die wel thuis kunnen blijven wonen (Zorgwijzer, 2014). In de WMO gaat het om zaken als dagbesteding en huishoudelijke hulp. Eerst wordt beoordeeld welke zorg iemand nodig heeft en vervolgens hoe familieleden, vrienden of kennissen hierbij kunnen helpen. In bijlage 1 wordt uitgelegd hoe de hervorming van de zorg er uitziet.
12 Het grootste deel van de bevolking redt zich op eigen kracht met de ondersteuning van het eigen sociale netwerk (Invoering WMO, 2015). Dit wordt weergegeven met de 0 lijn in figuur 2.1. In dit domein vervult de gemeente een bescheiden rol door algemene collectieve voorzieningen te bieden zoals buurthuizen en andere welzijnsvoorzieningen (Invoering WMO, 2015). Tussen de basis en de top van de piramide functioneert een eerste lijn van bijvoorbeeld maatschappelijk werkers en WMO-consulenten die kortdurende ondersteuning verlenen en inwoners kunnen doorwijzen naar voorzieningen in de nul- of tweede lijn (Invoering WMO, 2015). In de top van de piramide bevindt zich de 2e lijn zorg, ook wel langdurige en specialistische zorg genoemd. Dit betreft een beperkte groep inwoners aan wie op grond van hun beperkingen individuele ondersteuning wordt geboden (Invoering WMO, 2015). Met de transitie van de wet WMO van de centrale overheid naar gemeenten zijn er minder financiële middelen beschikbaar. Hierdoor zal er efficiënter moeten worden omgegaan met de organisatie rondom de maatschappelijke ondersteuning. Veel gemeenten zien daarbij een grote rol weggelegd voor de eerste lijn. Deze eerste lijn moet in versterkte vorm (sociale wijkteams) voor meer preventie en sociale samenhang zorgen (Invoering WMO, 2015).
13 2.2 Sociale wijkteams
Gemeenten zien kansen voor een effectievere en efficiënter georganiseerde aanpak in het sociale domein door anders en innovatiever te gaan werken: meer gebruik maken van de eigen kracht van burgers en van de kracht van de samenleving, meer integraal werken, beter gebruik maken van alle nabije voorzieningen en meer sturen op resultaat. De sociale wijkteams in Groningen heten: WIJ Groningen. Hierin bundelen diverse organisaties hun krachten. Het gaat hierbij om de sociale teams, de steun- en informatiepunten in de wijk, het zorgloket en het centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) (Gemeente Groningen, 2015). Bij deze teams kunnen alle inwoners terecht met vragen over ondersteuning en zorg. De WIJ-medewerkers bieden begeleiding volgens het principe: één regisseur en één plan voor één huishouden.
Enkele doelen voor de sociale wijkteams zijn: het versterken van de eigen kracht van wijkbewoners en het verminderen van (overheids)afhankelijkheid. Niet de kracht van de professional maar de kracht van de wijkbewoner is leidend. In bijlage 2 is een uitgebreidere beschrijving van de sociale wijkteams opgenomen. In deze teams worden ook de begeleidingsteams opgenomen. Deze teams gaan ondersteunen bij de individuele begeleiding voor bewoners ouder dan 18 jaar. De begeleidingsteams kunnen worden gezien als een verlengde van de sociale wijkteams. Waar de sociale wijkteams vooral kortdurende begeleiding verstrekken, verstrekken begeleidingsteams langdurige begeleiding. De teams zullen bestaan uit professionele hulpverleners van zorginstanties die voorheen al actief waren in de wijk en deze begeleiding leverden toen het nog een maatwerkvoorziening betrof. In 2016 gaat er een pilot van start met twee begeleidingsteams in de gemeente Groningen. In de wijken Lewenborg en Vinkhuizen zullen deze teams actief zijn als onderdeel van de WIJ-teams.
14 2.3 Algemene voorziening
In de wet WMO (artikel 1.1.1. lid 1, WMO 2015) is aangegeven dat een algemene voorziening het aanbod is van diensten of activiteiten. Hierbij is niet eerst onderzoek nodig naar de behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden van de gebruikers. De algemene voorziening is gericht op maatschappelijke ondersteuning. Algemene voorzieningen zijn voor iedereen binnen de gemeente toegankelijk waarbij de aanwezige algemene voorzieningen per gemeente kunnen verschillen. Deze voorzieningen zijn toegankelijk voor mensen met en zonder beperkingen en er is geen indicatie voor nodig. Voor de algemene voorziening hoeft de cliënt geen eigen bijdrage te betalen, dit in tegenstelling tot de maatwerkvoorziening.
2.4 Maatwerk voorziening
Als uit onderzoek blijkt dat de cliënt niet zelf, noch met hulp van anderen, noch met behulp van algemene voorzieningen in staat is tot zelfredzaamheid of participatie of wanneer de cliënt opvang behoeft, dan moet deze cliënt er zeker van kunnen zijn dat de gemeente de cliënt ondersteunt (Invoering WMO, 2015) . Indien de gemeente in het onderzoek vaststelt dat de cliënt niet op eigen kracht of met behulp van een sociaal netwerk, in staat is om in de eigen omgeving te kunnen blijven wonen dan verstrekt de maatwerkvoorziening een passende bijdrage. Deze is gericht op het zo lang mogelijk in de eigen omgeving laten functioneren van de cliënt (Invoering WMO, 2015). Een maatwerkvoorziening is afgestemd op de behoeften en mogelijkheden van één persoon en voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld woningaanpassingen. Om in aanmerking te komen voor een maatwerkvoorziening is een indicatie nodig. De maatwerkvoorziening is dus aanvullend op wat iemand zelf kan bijdragen (Movisie, 2015).
De gemeenten hebben in de nieuwe wet nog steeds een resultaatverplichting. Ze moeten beleid ontwikkelen ter ondersteuning van mensen die niet volledig zelf kunnen voorzien in hun zelfredzaamheid of participatie (Movisie, 2015).
2.5 Individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder
15 binnen de wet AWBZ, een ‘maatwerk’ voorziening betrof. Dus een voorziening geïndiceerd op basis van zorgzwaarte met bijbehorend budget en geleverd door ‘zorgprofessionals’. Zorgprofessionals zijn personen in dienst van zorginstellingen (ZIN) maar ook ZZP'ers of ‘naasten’ van de cliënt (PGB). Met de transformatie van de nieuwe wet WMO bestaat de mogelijkheid om deze individuele begeleiding niet langer standaard als een maatwerkvoorziening te indiceren, maar onderdeel uit te laten maken van een integrale aanpak: de algemene voorziening. Dit wordt volgens de WMO uitgangspunten gekenmerkt door het gebruikmaken van eigen kracht en informele mogelijkheden in de wijk/buurt (Individuele begeleiding in de wijk, 2015). Dus nu wordt de individuele begeleiding zodanig georganiseerd dat deze recht doet aan de daadwerkelijke behoefte van de wijkbewoner, maar zonder indicatie. Door begeleiding als algemene voorziening in een wijk aan te bieden kan de ondersteuning van kwetsbare huishoudens op elk moment flexibel meebuigen met de daadwerkelijke behoefte op dat moment. Er wordt niet meer gewerkt volgens het uitgangspunt dat de cliënt recht heeft op een x aantal uren per week. Er wordt gezorgd voor ondersteuning op de momenten dat het nodig is(Individuele begeleiding in de wijk, 2015) en er moet adequaat op verschillende situaties worden ingespeeld. Begeleidingsteams zullen deze algemene voorziening leveren. Hierin zitten verschillende zorgprofessionals van organisaties waarmee de gemeente een contract afsluit. Deze verandering van maatwerk naar algemene voorziening gaat in 2016 met een pilot in twee wijken van start.
Voor cliënten van het begeleidingsteam wordt feitelijk de grens voor de maatwerkvoorziening naar achteren verlegd. Daarmee verschuift ook de potentiële aanspraak op een persoonsgebonden budget (PGB). Voor cliënten die aan ondersteuning vanuit het begeleidingsteam voldoende hebben zal de PGB optie niet langer van toepassing zijn. Als individuele begeleiding vanuit een algemene voorziening onvoldoende is kan altijd nog een maatwerkvoorziening worden ingezet. Daarmee vervalt het recht op ZIN & PGB niet, dit zal altijd mogelijk blijven. Echter de bedoeling is om deze cliëntpopulatie drastisch te verkleinen naar +/- 20% ten opzichte van de gehele cliëntpopulatie op dit moment. De doelstelling is dat 80% van de cliënten in de wijk zich met de algemene voorziening kan redden (Individuele begeleiding in de wijk, 2015).
16 Figuur 2.2: Verdeling individuele begeleiding voor bewoners ouder dan 18 jaar
17
3. Theoretisch raamwerk
In dit hoofdstuk wordt eerst het concept New Public Management (NPM) uitgelegd. Hierna volgt een beschrijving van de verschillende vormen van economische evaluaties. Er wordt vastgesteld dat een maatschappelijke kosten-batenanalyse (MKBA) in dit geval de beste optie is. Deze analyse zal verder worden toegelicht en de kosten- en batenposten worden uitgebreid uitgelegd.
De Nederlandse overheid is georganiseerd in drie verschillende lagen: de centrale overheid, provincies en gemeentes. Dit overheidssysteem is gekarakteriseerd als een gedecentraliseerde eenheidsstaat. Gemeentes en provincies krijgen budget via de centrale overheid (Speklé & Verbeeten, 2014). De Nederlandse centrale overheid heeft besloten om een deel van de zorg per 2015 te decentraliseren naar de gemeenten, deels om zo beter om te kunnen gaan met de groei van de zorgkosten. De gemeente heeft ondersteuning nodig bij het prioriteren van de inzet van middelen in de gezondheidszorg. Door het gebruiken van de economische evaluatie methode wordt relevante informatie over kosten en baten transparant en eenvoudig gepresenteerd. Hierdoor kunnen de arbitraire keuzes duidelijk worden gemaakt (Brousselle & Lessard, 2011). Een vorm van economische evaluatie is de maatschappelijke kosten-batenanalyse. Deze zal verder uitgelegd worden in dit hoofdstuk.
Publieke organisaties zijn vaak grote, complexe en diverse organisaties. Alle burgers hebben belang bij de beslissingen die overheidsorganen maken (Dixit, 2002). New Public Management is een concept dat ervan uitgaat dat door middel van decentralisatie meer duidelijkheid en eenvoud wordt gecreëerd in de publieke sector.
3.1 New Public Management (NPM)
18 Alonso et al. (2015) hebben in hun onderzoek aangetoond dat de mate van decentralisatie invloed heeft op de uitgaven van de overheid. Hoe lager de autonomie van lagere overheden, hoe hoger de totale uitgaven van de overheid. Dit is dus een pleidooi voor een hoge mate van decentralisatie van de overheid. Dit zou kunnen betekenen dat door het decentraliseren van zorgtaken naar de gemeente de totale zorgkosten lager zouden uitkomen dan voorheen.
NPM hervormingen zijn vanaf het begin gepresenteerd als hervormingen die ten goede van de burgers moeten komen en die gericht zijn op het inspelen op hun behoeften (Andrews & van de Walle, 2013). Hervormingen zoals het introduceren van sociale wijkteams zijn hier een mooi voorbeeld van. Bovendien zou het werken met sociale wijkteams efficiënter moeten werken dan voorheen doordat de cliënt één contactpersoon heeft. Dit zou de verhouding tussen cliënt en gemeente moeten verbeteren. Cliënten hebben niet meer te maken met veel administratie en verschillende onderdelen van de gemeente, waardoor de communicatie sneller zou moeten gaan en het concept sociale wijkteams inspeelt op de behoefte van de burgers.
3.2 Economische evaluaties
19 Kamminga, 2015). Volgens McIntosh et al. (1999) heeft een KBA de meeste voorkeur als vorm van economische evaluatie in de meeste situaties omdat het de meest uitgebreide en theoretisch onderbouwde vorm van economische evaluatie biedt. Bovendien, wanneer de voordelen van de niet-gezondheidswinst substantieel zijn, kan de KBA het meest nuttig zijn als economische evaluatie (Gold et al., 1996). In het onderzoek van Tan et al. (2012) wordt aangegeven dat economische evaluaties in de zorg zich aan bepaalde richtlijnen moeten houden. Deze richtlijnen houden in dat de economische evaluatie uit moet gaan van het maatschappelijk perspectief.
3.3 Kosten en baten in maatschappelijk perspectief
In deze paragraaf komt eerst het instrument de maatschappelijke kosten- batenanalyse aan de orde. Vervolgens wordt er dieper ingegaan op deze kosten- en batenposten in het maatschappelijk perspectief.
3.3.1 Maatschappelijke kosten-batenanalyse
20 te doordenken en doorleven. Hiermee stimuleert de effectenarena het blootleggen van de gedachtegang: hoe gaat deze interventie bepaalde effecten teweeg brengen? (Rijksoverheid, 2013). Een functie van de effectenarena is dat men probeert de ervaringskennis die in de hoofden van de betrokkenen zit, zoveel mogelijk op te halen. Dit dwingt tot het concreet maken van de toegevoegde waarde van het project (MKBA informatie, 2015).
21 Tabel 3.1: Stappenplan MKBA (Romijn & Renes, 2013; Pomp et al., 2014).
Stappenplan MKBA
Fase Uitleg
1. Probleemanalyse Zorgt ervoor dat MKBA aansluit op het beleidsvraagstuk. Welk knelpunt ontstaat er wanneer er geen overheidsingrijpen plaatsvindt?
2. Vaststellen nulalternatief
Geeft de meest waarschijnlijke ontwikkeling aan die zich voor zou doen wanneer er geen nieuw beleid is. Dit kan bestaand beleid of voorgenomen maatregelen bevatten.
3. Definitie
beleidsalternatieven
Bevatten de maatregel die moeten worden onderzocht. Is gedefinieerd volgens Romijn & Renes (2013) als de kleinst mogelijke verzameling van onderling samenhangende maatregelen die naar verwachting technisch en juridisch uitvoerbaar zijn, economisch haalbaar zijn en een aannemelijke relatie hebben met het in de probleemanalyse vastgestelde knelpunt.
4. Bepalen effecten en baten
Hierin is belangrijk om eerst de effecten te identificeren, daarna te kwantificeren en als laatste de effecten te waarderen (Pomp et al., 2014).
5. Bepalen kosten Hierbij gaat het om het in kaart brengen van middelen die opgeofferd worden door overheid en andere betrokkenen om de oplossing te implementeren (Pomp et al., 2014).
6. Varianten- en risicoanalyse
MKBA baseert zich deel op aannames, waardoor het van belang is om de onzekerheden in kaart te brengen.
7. Opstellen overzicht van kosten en baten
Het totale saldo van kosten en baten geeft aan of een maatregel maatschappelijk rendabel is.
8. Resultaten presenteren
Het is belangrijk om de resultaten van een MKBA op een duidelijke manier te presenteren. Het saldo is per definitie niet alléén belangrijk, ook de onzekerheden en andere effecten die zijn opgenomen in een MKBA moeten duidelijk worden.
22
3.3.2 Kosten
Wanneer men de kosten wil berekenen van een product of medische behandeling worden allereerst de eenheden onderscheiden die bij dit product een rol spelen (Hakkaart-van Roijen et al., 2010). Kosten die betrekking hebben op het werken met begeleidingsteams zijn kosten die het personeel van de wijkteams moet maken en kosten van behandeling van een cliënt. Verder spelen er in het maatschappelijke perspectief meer kosten een rol. Er dient rekening gehouden te worden met alle actoren in de samenleving; alle kosten moeten worden meegenomen, ongeacht wie de kosten draagt (Hakkaart-van Roijen et al., 2010). In het concept van begeleidingsteams is een voorbeeld dat de familie eventueel minder kosten zal maken omdat de begeleiding nu wordt geregeld door de begeleidingsteams. Voor de gemeente kunnen de kosten voor een patiënt lager uitvallen vanwege betere communicatie en zorgbemiddeling.
Er bestaan verschillende manieren om kosten in te delen. Drummond et al. (2005) heeft een driedeling gemaakt voor kosten (zie tabel 3.2/3.3):
23 Tabel 3.2: Directe kosten in een zorg MKBA
Kosten Gezondheidszorg Patiënt- en familie kosten Andere sectoren Directe kosten
binnen de
gezondheidszorg
Medische kosten die rechtstreeks verband houden met: kosten voor preventie, diagnostiek, therapie, revalidatie en verzorging.
Gerelateerde kosten voor binnen de
gezondheidszorg die direct betrekking hebben op de patiënt of familie. Bijvoorbeeld: eigen bijdrage. Directe kosten buiten de gezondheidszorg
24 Tabel 3.3: Indirecte kosten in een zorg MKBA
Kosten Gezondheidszorg Patiënt- en familie kosten Andere sectoren Indirecte kosten
binnen de
gezondheidszorg
Kosten die ontstaan als secundair gevolg van ziekte of behandeling binnen de gezondheidszorg. Bijvoorbeeld: medische kosten in gewonnen levensjaren. Indirecte kosten buiten de gezondheidszorg
Kosten die ontstaan als secundair gevolg van ziekte of behandeling en betrekking hebben op de patiënt of familie. Bijvoorbeeld: Bouwkundige aanpassingen in huis vanwege ziekte of handicap. Minder arbeidsdeelname van mantelzorgers.
Kosten die ontstaan als secundair gevolg van ziekte of behandeling en betrekking hebben op andere sectoren: Productieverliezen. Kosten begeleiding van herintreden
arbeidsproces.
25 gezondheidszorg betrekking hebben op daadwerkelijke behandelingen of consulten door specialisten, verblijf in een tehuis of hulp bij zorg, waarbij directe kosten buiten de gezondheidszorg betrekking hebben op reiskosten, tijdkosten etc. In tabel 3.3 wordt een onderscheid gemaakt tussen indirecte kosten in verschillende sectoren. Volgens Bhimani et al. (2012) worden indirecte kosten gedefinieerd als: kosten die niet rechtstreeks kunnen worden toegerekend aan een kostobject, bijvoorbeeld overheadkosten. Indirecte kosten in de gezondheidszorg worden volgens Hakkaart-van Roijen et al. (2010) gedefinieerd als: kosten die ontstaan als secundair gevolg van de ziekte of behandeling. Dit worden binnen de gezondheidszorg ook wel indirecte medische kosten genoemd. Buiten de gezondheidszorg vallen kosten als productieverliezen etc. onder de indirecte kosten. De definities van Hakkaart-van Roijen (2010) over directe en indirecte kosten worden gevolgd omdat deze aansluiting geven op de richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ).
Tabel 3.2 en 3.3 geven een overzicht van de belangrijkste indirecte en directe kosten. In een specifieke MKBA kunnen andere effecten een rol spelen, zoals effecten op onderwijsprestaties en criminaliteit, waardoor niet alle kosten en baten even relevant zullen zijn in elke MKBA.(Pomp et al., 2014). Een verandering in huishoudelijke hulp zal bijvoorbeeld geen effect hebben op tachtig plussers voor hun arbeidsdeelname, maar misschien wel op arbeidsdeelnamen van de mantelzorgers.
3.3.3 Baten
26 van Pomp et al. (2014) gebaseerd is op de zorgsector en aansluit bij andere literatuur van Hakkaart-van Roijen et al. (2010).
Tabel 3.4: Baten in een zorg MKBA
Baten Gezondheidszorg Patiënt- en familie baten Andere sectoren Directe baten Gezondheidswinst & welzijnswinst. Indirecte baten Uitgespaarde zorgkosten.
Mantelzorgers (kwaliteit van leven) .
Productiviteit mantelzorgers.
Arbeidsgerelateerde baten. Bespaarde kosten m.b.t. overlast/criminaliteit.
De driedeling van kosten van Drummend et al (2005) is doorgezet in de driedeling van baten bij tabel 3.4. Deze driedeling is aangehouden in dit onderzoek om een goed onderscheid te kunnen maken tussen de verschillen voor patiënt, familie en andere sectoren. In tabel 3.4 zijn de batenposten gebaseerd op onderzoeken van Pomp et al. (2014) en Hakkaart-van Roijen et al. (2010). Pomp et al. (2014) geeft aan dat uitgespaarde zorgkosten een indirecte baat is omdat daardoor een reële mogelijkheid bestaat dat toekomstige zorgkosten door een bepaalde interventie wordt uitgespaard. Als een interventie leidt tot gezondheidsverlies, maar bijvoorbeeld sterk kostenbesparend is, dan hoort het gezondheidsverlies aan de kostenkant. Onder welzijnswinst kan worden verstaan het beter behouden van relaties met betrekking tot vrienden en familie en betere participatie in de maatschappij.
27 Verdelingseffecten zijn effecten die optreden, omdat één euro niet voor iedereen dezelfde invloed heeft. Verdelingseffecten zijn belangrijk voor een zorg MKBA. Echter, het is volgens Pomp et al. (2014) ook lastig te waarderen en de economische theorie biedt geen duidelijke aanknopingspunten voor de manier waarop de verdelingseffecten gewaardeerd moeten worden. In dit onderzoek zal hierop worden teruggekomen in de discussieparagraaf.
3.4 Waarderingsmethoden
Veel kostberekeningsmethoden voor bepaalde kosten van de verschillende diensten van de gezondheidszorg zijn vaak niet gemakkelijk vergelijkbaar of kunnen niet worden ingesteld op een andere context. De toepassing van een gestandaardiseerde kostenmethodologie moedigt vergelijkbaarheid aan en maakt een zinvolle vergelijking van de werkelijke kosten tussen de diensten van de gezondheidszorg mogelijk (Tan et al., 2012).
Om te vergelijken met andere alternatieven is met name het vertalen van gezondheidseffecten in monetaire eenheden lastig gebleken. Welke geldwaarde moet worden gegeven aan gezondheidswinst en kwaliteit van leven? Al naar gelang de relevantie voor de economische evaluatie kan de waardering van eenheden meer of minder nauwkeurig zijn (Hakkaart-van Roijen et al., 2010).
3.4.1 Waarderingsmethoden kosten
In dit hoofdstuk zal het kwantificeren van de kosten van het begeleidingsteam, de mantelzorgers en de productieverliezen aan de orde komen.
3.4.1.1 Begeleidingsteam
Directe en indirecte kosten binnen de gezondheidszorg kunnen worden gewaardeerd tegen bestaande kostprijzen (Hakkaart-van Roijen et al., 2010). Bestaande kostprijzen zijn kostprijzen waarvoor de zorginstanties de begeleiding in begeleidingsteams leveren. Zorginstanties hebben hun eigen tarieven gebaseerd op marktprijzen. Economische evaluaties die een bijdrage leveren aan de besluitvorming op regionaal niveau zijn gebaat bij eigen kostprijsonderzoek (Hakkaart-van Roijen et al., 2010). Eigen kostprijsonderzoek bevat kostengegevens van verschillende organisaties. Door deze tarieven te vergelijken kan de gemeente gaan onderhandelen met de zorgorganisaties.
3.4.1.2 Mantelzorgers
28 arbeidsdeelname. Ook is er sprake van een tijdopoffering van de mantelzorger. Om deze mantelzorg te waarderen worden in de literatuur, Hakkaart-van Roijen et al. (2010), twee verschillende methodes onderscheiden: schaduwprijs methode (vervangingskostenmethode) en de opportuniteitskosten methode. Bij de schaduwprijs methode worden de inspanningen van de mantelzorgers gewaardeerd op basis van de gangbare kosten van professionele zorgverleners die de mantelzorgtaken anders zouden overnemen (van den Berg et al., 2006). Hierbij dient het aantal uren dat de mantelzorger besteedt aan zorg vastgesteld te worden. Dit kan worden gekwantificeerd tegen het uurloon van de relevante professionele zorgverlener. De tweede methode, de opportuniteitsmethode, waardeert de opgegeven tijdsbestedingen. Onder deze opgegeven tijdsbestedingen vallen: betaald werk, onbetaald werk en vrije tijd (Hakart-van Roijen et al., 2010). Bij deze methode worden alle opgegeven alternatieve tijdsaanwendingen gemeten en gewaardeerd.
Een probleem van beide methodes is dat er enige voorzichtigheid geboden is bij waarderingen door deze methodes. Dit omdat een simpele vermenigvuldiging van bestede tijd met het professionele uurtarief tot een overschatting van de kosten kan leiden wanneer een professionele zorgverlener sneller en efficiënter kan werken (Hakkaart-van Roijen et al., 2010). Ook worden bredere gevolgen voor de mantelzorg zoals welzijns- of gezondheidsschade niet mee gewaardeerd (Bobinac et al., 2010).
3.4.1.3 Productieverliezen
29 ook wel frictieperiode genoemd. Om de kosten volgens deze benadering te berekenen moeten de frequentie, duur van het verzuim en de kosten per frictieperiode bekend zijn (Hakkaart-van Roijen et al.,2010). Voor productieverliezen bij onbetaald werk wordt meestal gemeten hoeveel onbetaald werk verloren is gegaan (Hakkaart-van Roijen et al.,2010).
3.4.2 Waarderingsmethoden baten
Het uitdrukken van baten in monetaire termen wordt in het algemeen als lastig ervaren. De immateriële baten zoals kwaliteit van leven valt niet te meten in geldeenheden.
In een MKBA worden de baten in geld vertaald, maar er blijven altijd effecten die niet in geld kunnen worden uitgedrukt. Posten die niet of moeilijk zijn te kwantificeren worden de Pro Memorie (PM)-posten genoemd (LPBL, 2010). Deze PM posten zijn wel belangrijk om mee te nemen in de analyse echter het gevaar dreigt dat deze worden gezien als verwaarloosbaar omdat er geen geldwaarde aan wordt gegeven in een MKBA. Door middel van de revealed preference methode kan de vermindering in escalaties en overlast in een woonwijk worden gemeten. Deze methode gebruikt de waargenomen prijs op bijvoorbeeld de woningmarkt (LPBL,2010). Wanneer er minder escalaties en overlast voorkomen in een buurt kan dit tot uitdrukking komen in een hogere woningprijs. Voor productiewinsten kunnen de human capital en frictiekosten methode ook gebruikt worden om de indirecte baten in monetaire termen te meten (Johanneson, 1996).
3.5 Raamwerk voor maatschappelijke kosten- en batenanalyse
Dit onderzoek zal de kosten en baten op de lange en korte termijn onderscheiden en meenemen. Het onderzoek van Eertink (2014) heeft al aangegeven dat een effect op de lange termijn afgeleid kan worden uit een korte termijn effect of dat een effect zowel op de korte als ook de lange termijn voorkomt, zoals levenskwaliteit. Een bepaalde kostenpost voor de korte termijn kan resulteren in een baat op de lange termijn.
Door middel van het gebruiken van een MKBA ontstaat er een helder inzicht in de resultaten van een aanpak. Hierdoor kan het verschil worden waargenomen voor de individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder of het ook daadwerkelijk kosten besparend is wanneer deze begeleiding grotendeels wordt overgeheveld naar de algemene voorziening.
30 batenposten die binnen dan wel buiten de gezondheidszorg omvatten. Dit theoretisch hoofdstuk heeft verschillende literatuur gecombineerd en onderverdeeld in de driedeling van belanghebbenden (kosten en baten) Dit is een aanvulling voor het maatschappelijk perspectief. Hierdoor is het effect voor verschillende partijen beter te onderscheiden dan een tweedeling (binnen en buiten de gezondheidszorg) welke werd gebruikt in andere literatuur (Pomp et al, 2014; Hakkaart-van Roijen, 2010). Tabel 3.5 geeft een indeling weer voor de kostenposten, batenposten en waarderingsmethoden die in het volgende hoofdstuk wordt gebruikt voor de begeleidingsteams. Onderzoek zal gaan over de in dit hoofdstuk genoemde kosten en baten en de wijze waarop ze kunnen worden gewaardeerd en toepasbaar zijn voor het uitvoeren van een economisch evaluatie op lokaal niveau.
Tabel 3.5: Indeling kosten- en batenposten MKBA voor begeleidingsteams Gezondheidszorg Patiënt/familie Andere
31
4. Methodologie
Dit onderzoek wil nagaan in welke mate een maatschappelijke kosten- en batenanalyse zich leent voor regionale overheden om een optimale allocatie van middelen, beschikbaar voor de gezondheidszorg, tot stand te brengen. Voor het beantwoorden van deze onderzoeksvraag zal een specifieke doelgroep als uitgangspunt worden genomen. Deze specifieke doelgroep bestaat uit bewoners ouder dan 18 jaar in de gemeente Groningen, die individuele begeleiding ontvangen. Deze individuele begeleiding wordt nu nog verstrekt via een maatwerkvoorziening. In twee wijken zal in 2016 een pilot worden gestart waarbij deze individuele begeleiding zoveel mogelijk zal worden verstrekt via een algemene voorziening. In dit onderzoek zullen kosten- en batenposten worden geïdentificeerd en gewaardeerd. Op basis van de academische literatuur is er weinig bekend over de maatschappelijke kosten en baten met betrekking tot deze individuele begeleiding. Door middel van literatuur over het sociale domein en veldonderzoek is er getracht dit zo goed mogelijk in kaart te brengen.
In de academische literatuur wordt er onderscheid gemaakt tussen kwalitatief en kwantitatief onderzoek. Dit onderzoek is kwalitatief van aard.
Kwalitatief onderzoek in de gezondheidszorg is in het algemeen gericht op het beantwoorden van wat, hoe of waarom vragen. Green & Thorogood (2004) geven aan dat vragen kunnen gaan over de sociale aspecten van de gezondheidszorg en de vertaling daarvan in kosten en baten.
4.1 Onderzoek
32 4.2 Data
33 een andere manier van interviewen, omdat met mondelinge interviews doorvragen mogelijk is. De interviews zijn opgenomen en daarna uitgetypt en uitgewerkt. Verschillende quotes en keywords zijn gearceerd om de belangrijke bevindingen uit de interviews te halen. Hierdoor konden de verschillende inzichten worden vergeleken en kwamen inzichten vanuit verschillende hoeken aan bod. Quotes van de interviews zullen in de resultaten worden meegenomen.
Naast de afgenomen interviews zijn er ook bijeenkomsten bijgewoond met de gemeente Groningen. Er hebben enkele verkennende gesprekken plaatsgevonden om tot een heldere onderzoeksvraag te komen. De eerste verkennende bijeenkomst was met een inkoop/contract manager maatschappelijke ontwikkeling van de Gemeente Groningen, mijn eigen begeleider de heer B. Crom, de heer P. Kamminga en beleidsmedewerker financiën.
34 Tabel 4.1: Empirische data
Interviews:
1. Beleidsmedewerker Gemeente Groningen 2. Senior onderzoeker (econometrist) Gemeente Groningen 3. Financieel medewerker Gemeente Groningen 4. Interim financiële controller Gemeente Groningen
Empirische documenten: Auteur(s):
5. Notitie Individuele begeleiding in de wijk (2015) .
Gemeente Groningen Geert Jan Koers
6. Het is de integrale aanpak die werkt (2013).
Evaluatie na één jaar Utrechtse Buurtteams Krachtig.
Gemeente Utrecht Freek de Meere Ahmed Hamdi Jochum Deuten
7. MKBA Frontlijnteam Heechterp-Schieringen (2012). (Vooral gericht op introductie sociale wijkteams, niet op begeleidingsteams). Gemeente Leeuwarden LBPL Merei Lubbe Veroni Larsen
35 LPBL, Ecorys & Verwey-Jonker. Deze bronnen zijn vooral verwerkt als literatuurstudie in de resulataten.
4.3 Kwaliteitscriteria
Om aan de kwaliteitscriteria voor het onderzoek te kunnen voldoen zijn er drie criteria belangrijk: beheersbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit (Yin, 1994).
36
5. Resultaten
In dit hoofdstuk worden de resultaten van de specifieke case over de transformatie van individuele begeleiding van maatwerk naar algemene voorziening besproken. Deze individuele begeleiding voor bewoners ouder dan 18 jaar zal worden uitgevoerd door de begeleidingsteams. Deze begeleidingsteams, onderdeel van de wijkteams, gaan als een experiment in 2016 van start in twee wijken in de gemeente Groningen. Dit hoofdstuk begint met het in kaart brengen van de probleemanalyse aan de hand van het stappenplan van de MKBA (zie tabel 3.1). Daarna worden de kosten- en batenposten geïdentificeerd. Kosten- en batenposten worden vanuit de driedeling van Drummond (2005) ingedeeld. Vervolgens wordt beargumenteerd hoe deze posten gekwantificeerd kunnen worden, welke methodes daarbij van toepassing kunnen zijn. Daarna volgt een paragraaf over de risico’s die in acht moeten worden genomen voor deze MKBA. Tot slot volgt er een paragraaf met aandachtspunten wat van belang is voor dit onderzoek. Voor de resultaten is gebruik gemaakt van interviews gehouden met medewerkers van de gemeente Groningen, eerder onderzoek naar buurtteams in de gemeente Utrecht en andere MKBA analyses over sociale wijkteams.
5.1 Probleemanalyse
De eerste stap is het vaststellen van de probleemanalyse. Welk knelpunt ontstaat er wanneer er geen overheidsingrijpen plaatsvindt (Romijn & Renes, 2013)? In dit onderzoek is het van belang dat de individuele begeleiding voor bewoners ouder dan 18 jaar anders wordt opgezet.
37 aanstellen van de begeleidingsteams worden een aantal resultaten beoogd (Individuele begeleiding in de wijk, 2015):
- Het realiseren van een zo doeltreffend mogelijke ondersteuning voor wijkbewoners die een ondersteuningsbehoefte hebben gericht op het behouden dan wel versterken van hun zelfredzaamheid.
- Deze ondersteuning doelmatig organiseren, waarbij per saldo de zorgconsumptie en bijbehorende zorg- en ondersteuningskosten in het gebied afnemen.
De bedoeling is het grootste gedeelte van de cliëntpopulatie over te plaatsen naar de algemene voorziening. Citaat uit interview (1) sluit hierop aan: “De bedoeling van deze operatie is om zowel de kwaliteit te verbeteren als ook de kosten terug te brengen. Het streven is om 80% van de cliëntpopulatie over te dragen naar de algemene voorziening”. De probleemanalyse is in deze specifieke case: is het realiseren van de algemene voorziening bij de individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder voordeliger ten opzichte van de oude situatie waarbij het onderdeel blijft van de maatwerkvoorziening? Dit wordt gezien als alternatief 1. Vanuit het MKBA stappenplan is het van belang om in acht te nemen wat het nul alternatief is. In dit geval is het nulalternatief: er komen geen begeleidingsteams die deze algemene voorziening aanbieden, dus de begeleiding blijft onderdeel uitmaken van de maatwerkvoorziening. In deze situatie zijn er wel sociale wijkteams, maar er bestaan dus geen begeleidingsteams. Citaat uit interview (3): “Dit begeleidingsteam is een experiment. Het is puur kijken of de begeleiding goedkoper verstrekt kan worden via de algemene voorziening dan de maatwerkvoorziening”. Dit onderzoek richt zich dan vooral op waar de algemene voorziening ten opzichte van de maatwerkvoorziening “winst” kan boeken.
In de volgende paragraven zullen de kosten en baten geïdentificeerd worden van de begeleidingsteams. Zoals al in het theoretisch hoofdstuk is aangegeven neemt dit onderzoek als uitgangspunt de driedeling van kosten/baten van Drummond et al. (2005):
- Kosten/baten binnen de gezondheidszorg - Kosten/baten van patiënten en familie - Kosten/baten in andere sectoren.
38 5.2 Kosten
In dit hoofdstuk wordt op de directe en indirecte kosten ingegaan. Deze kosten worden gekwalificeerd en zullen in het volgende hoofdstuk worden gekwantificeerd. Enkele kosten kunnen ook voorkomen wanneer er geen sprake is van een begeleidingsteam.
5.2.1 Directe kosten
Directe kosten binnen de gezondheidszorg houden verband met de uitgaven aan zorgaanbieders, verzekeraars en andere organisaties in de zorg (Pomp et al., 2014).
Directe kosten voor zowel de algemene- en maatwerkvoorziening:
Kosten die rechtstreeks verband houden met de kosten van preventie en begeleiding. Deze directe kosten zullen ook bestaan wanneer er een maatwerkvoorziening wordt toegepast. . Citaat uit interview (4) sluit hierop aan: “De grootste kostenpost zal in de oude situatie zowel in de nieuwe situatie, de directe kosten zijn die verband houden met het verlenen van begeleiding”. Echter zullen deze kosten verschillen qua hoogte wanneer het een algemene- of een maatwerkvoorziening betreft. Interview (4) sluit hier op aan door te zeggen: “De manier waarop de kosten gemaakt zullen worden zal veranderen. Het personeel wordt in de algemene voorziening ingezet via de begeleidingsteams in plaats van via de zorgaanbieders. De kosten voor het verstrekken van begeleiding via de begeleidingsteams zullen lager moeten zijn dan de kosten voor het inkopen van zorg via de maatwerkvoorziening”. Het doel is dus dat de kosten voor de algemene voorziening lager zullen uitpakken dan voor de maatwerkvoorziening. Uit een citaat uit interview (1) wordt verwacht dat: “Doormiddel van de duur van de tijd waarin begeleiding nodig is en de intensiteit is de verwachting dat de begeleiding per saldo af gaat nemen en daarbij ook de bijbehorende kosten”. Er wordt dus verwacht dat door middel van begeleiding via de algemene voorziening deze begeleiding per saldo af kan nemen. Hierdoor kan er sprake zijn van een vermindering van directe kosten.
39
Wanneer de begeleidingsteams worden ingesteld zullen er kosten gemaakt moeten worden. De belangrijkste kosten zijn de personele kosten van de teamleden en de coördinatie (LPBL, 2014). De integrale werkwijze is een grote verandering. Het kost tijd om de geheel nieuwe werkwijze onder de knie te krijgen.
Naast deze bovenstaande kosten kan een gevolg voor het begeleidingsteam zijn dat het team meer moet worden ingezet dan waar vooraf rekening mee werd gehouden. Dus een uitbreiding van de reeds bestaande hulpverlening (LPBL, 2014). Het team kan langer betrokken zijn bij een cliënt dan voorgaande jaren. Verder kan het ook nodig zijn het begeleidingsteam meer in te zetten vanwege een groter dan verwachte stijging van het aantal cliënten.
Verder kan het voorkomen dat het begeleidingsteam niet nodig bleek te zijn. De problematiek had zich vanzelf of met minder professionele inzet opgelost (van de Meerde et al., 2013).
Het begeleidingsteam kan te laat ingrijpen in bepaalde situaties waardoor cliënten verder in de problemen kunnen raken. Dit kan invloed hebben op instanties in de gezondheidszorg waarop dan een groter beroep moet worden gedaan (de Meerde et al., 2013). Echter het kan ook zijn dat de cliënt minder functioneert en dat hierdoor situaties escaleren. Escalaties kunnen effect hebben op veel verschillende partijen zoals de buren, familie en de werkgever.
Ook kan het begeleidingsteam minder efficiënt werken dan werd verwacht. Er kunnen casussen teveel worden besproken of er kan sprake zijn van een personeelsoverbezetting.
5.2.2 Indirecte kosten
40
In verhouding tot de maatwerkvoorziening wordt er bij een algemene voorziening meer aanspraak gemaakt op de mantelzorgers. Door aanspraak te maken op het netwerk van de cliënt kunnen deze mantelzorgers kans hebben op een verminderde arbeidsdeelname (Pomp et al.,2014).
Wanneer de cliënt niet tevreden is over het werkproces van het begeleidingsteam kan dit invloed hebben op de kwaliteit van leven. De kwaliteit van leven kan voor de cliënt verminderen wanneer de zorg niet naar zijn of haar zin is. Dit wil zeggen dat een maatwerkvoorziening een betere uitwerking had op de cliënt.
Onderstaand voorbeelden van indirecte kosten voor andere sectoren voor de algemene- en maatwerkvoorziening:
Kosten van begeleiding van herintreden in het arbeidsproces (Pomp et al., 2014). Deze kosten zullen ook gemaakt worden wanneer er geen begeleidingsteam aan te pas komt. Het is wel de bedoeling met de juiste begeleiding van de begeleidingsteams om de kwaliteit ook te verbeteren. Een pijler van de gemeente Groningen is dat werken via begeleidingsteams ervoor moet zorgen dat dit leidt tot een verbetering van kwaliteit van de begeleiding (Individuele begeleiding in de wijk, 2015). Dit wil dus zeggen dat de kosten van het herintreden in het arbeidsproces in de praktijk lager moeten uitvallen bij een algemene voorziening dan een maatwerkvoorziening.
Algemene voorziening:
Wanneer een cliënt meer begeleiding nodig heeft dan was voorzien door de begeleidingsteams, kan het voorkomen dat de werkgever van de cliënt hiervan hinder ondervindt. Meer begeleiding moet dan plaatsvinden waardoor dit kan leiden tot arbeidsverzuim wat productieverliezen kan veroorzaken.
5.3 Baten
41 et al., 2014). Eerst zullen de directe batenposten worden geïdentificeerd, gevolgd door de indirecte batenposten.
5.3.1 Directe baten
Directe baten zijn baten die direct invloed hebben op de gezondheid van de patiënt. De Meere et al. (2013) heeft in opdracht van de gemeente Utrecht onderzoek gedaan naar buurtteams die de individuele begeleiding overnamen. Dit is vergelijkbaar met wat de gemeente Groningen wil bereiken met begeleidingsteams. Bij de tien onderzochte cases heeft de aanpak met de begeleidingsteams minimaal tot hetzelfde kwalitatieve resultaat geleid voor de cliënten als een klassieke aanpak. De combinatie van het gebruik van eigen kracht en het eigen netwerk met het snel en proactief werken zonder indicatie maakt het geheel effectief. De elementen samen leiden tot eerder en meer vertrouwen van cliënten en meer kwaliteit van begeleiding (de Meere et al., 2013).
Onder directe baten valt: gezondheidswinst en welzijnswinst (Pomp et al., 2014). Deze gezondheidswinst en welzijnswinst hebben betrekking op de algemene- en maatwerkvoorziening. Het is de bedoeling dat door middel van begeleiding vanuit de begeleidingsteams (algemene voorziening) er een betere begeleiding plaatsvindt naar cliënten. Citaat interview (1): “Onder directe baten versta ik baten voor de cliënt. Dat de cliënt goed wordt ondersteund en zo de zelfredzaamheid wordt bevorderd waardoor de cliënt niet elders hoeft worden opgenomen”. Echter in de praktijk vallen in deze onderzoekssituatie deze baten lastig te kwantificeren. In het volgende hoofdstuk over het waarderen van de kosten en baten zal hierop verder worden gegaan. Kwaliteit van leven is een immateriële directe baat voor de patiënt wat in dit onderzoek wordt meegenomen. Immateriële baten waarbij huishoudens zelf ook profiteren van de verbeterde hulpverlening hebben ook direct effect op de korte zowel lange termijn (LPBL, 2012).
Wanneer een cliënt gebruik maakt van de maatwerkvoorziening behoudt de cliënt de kosten voor de eigen bijdrage. In de algemene voorziening hoeft de eigen bijdrage niet betaald te worden. Dit wordt in dit onderzoek meegenomen als een baat voor de algemene voorziening. Dit is een directe besparing voor de cliënt.
5.3.2 Indirecte baten
42 beleidsvraagstuk en zover zijn we nog niet in dit proces”. Uit het onderzoek van de Meerde et al. (2013) is gebleken dat werken met begeleidingsteams ervoor zorgt dat:
Algemene voorziening:
Door integraal te werken kan een begeleidingsteam meerdere levensdomeinen aan waardoor bespaard wordt op andere hulpverlening. Ook is het begeleidingsteam gericht op het activeren van mensen. Hierdoor kan er ook bespaard worden op toekomstig gebruik van andere hulpverlening. Onder deze hulpverlening kunnen andere zorginstanties vallen zoals de GGD/GGZ (Individuele begeleiding in de wijk, 2015).
Door het werken met een begeleidingsteam wordt in een eerder stadium van zorg ingegrepen. Dit voorkomt duurdere trajecten van zware zorg en kan een sterk verminderde zelfredzaamheid (waarna intramurale opname in een ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingstehuis noodzakelijk wordt), worden voorkomen (LPBL, 2014). Hierdoor vervangt en voorkomt het begeleidingsteam de inzet van specialisten. Er zal bijvoorbeeld minder een beroep worden gedaan op de huisarts.
Wat op het vorige punt aansluit is dat het begeleidingsteam meer het eigen netwerk van de cliënt of vrijwilligers inzet. Dit bespaart de inzet van professionele krachten. Er is sprake van substitutie (LPBL, 2014).
De vorige punten waren uitgespaarde zorgkosten. De komende punten zijn uitgespaarde algemene kosten van het begeleidingsteam wat ook valt onder de algemene voorziening.
Door centralisatie van het begeleidingsteam in de wijk heeft het team minder reiskosten naar de patiënt. Het team zit in de buurt en kan bijvoorbeeld op de fiets. Dit scheelt ook tijd en in de tussentijd kunnen andere patiënten worden geholpen. Citaat uit interview (1) sluit aan op deze bespaarde kosten: “We denken door de nieuwe insteek van de begeleidingsteams, dichter in de wijk, er dichter op te zitten en zo sneller te kunnen interveniëren dus dat er uiteindelijk minder kosten gemaakt te hoeven worden”.
43
Het begeleidingsteam werkt niet meer met indicatiestellingen die veel tijd en geld kosten. Verder is het begeleidingsteam minder tijd kwijt aan registraties. De administratieve werkzaamheden zijn dus verminderd. Voor de maatwerkvoorziening worden er wel indirecte kosten gemaakt met betrekking tot administratieve werkzaamheden voor de organisaties. Een citaat uit interview (1) sluit hierop aan: “De algemene voorziening heeft niet meer te maken met administratieve kosten zoals het indiceren van cliënten, wat wel betrekking heeft op de maatwerkvoorziening”.
Onder indirecte baten voor de patiënt en familie valt in dit onderzoek voor de algemene- en maatwerkvoorziening:
Er kunnen ook factoren een indirecte invloed hebben op de kwaliteit van leven. Deze factoren worden gekwantificeerd als indirecte baten voor de patiënt. Behalve de maatschappij, door voorkomen kosten, profiteren natuurlijk ook de huishoudens zelf van een verbeterde ondersteuning. Door middel van snel interveniëren van begeleidingsteams kunnen de cliënten gebruik maken van begeleiding wanneer zij dit nodig hebben. Citaat uit interview (1) sluit hierop aan: “De begeleidingsteams opereren flexibel, hierdoor is de bedoeling dat de begeleiding altijd klaar staat wanneer de cliënt dit wil waardoor de patiënt de kwaliteit van leven hoger kan beoordelen”. Het doel is dat deze baten voor de algemene voorziening hoger zijn dan voor de maatwerkvoorziening.
Wanneer cliënten nog naar school gaan of een studie oppakken kunnen verbeterde schoolprestaties, doormiddel van de juiste begeleiding, op lange termijn leiden tot betere kansen op de arbeidsmarkt. Dit is een immateriële baat voor de patiënt (LPBL, 2014). Deze begeleiding kan worden verleent door algemene- en maatwerkvoorziening. Echter is het hierbij wederom de bedoeling dat door middel van flexibel opereren van de begeleidingsteams deze baat voordeliger uitpakt voor de algemene voorziening dan de maatwerkvoorziening.
Onder indirecte baten voor andere sectoren, met betrekking tot de algemene voorziening, vallen in dit onderzoek:
44 (LPBL, 2014). Dit voorkomt ingrijpen van instanties zoals de politie. Verder vermindert het de kans op criminaliteit.
Door eerder te interveniëren kunnen de cliënten beter in hun vel zitten, wat invloed heeft op hun arbeidsproductiviteit. Arbeidsgerelateerde baten gaan op deze manier omhoog. Voor de organisaties waar de cliënten voor werken heeft dit een positieve invloed. Een begeleidingsteam kan zit in de wijk en kan situaties daardoor eerder inschatten. Ze zijn bekend met de wijk en door hun laagdrempeligheid kan ervoor gezorgd worden dat er eerder wordt ingegrepen dan met een maatwerkvoorziening. De drempel om gebruik te gaan maken van een maatwerkvoorziening is hoger dan de algemene voorziening.
Het begeleidingsteam ontlast andere organisaties zoals de belastingdienst en woningcorporaties (van de Meerde et al., 2013). Doordat er structuur wordt gecreëerd door de begeleidingsteams kan dit overlast voor de belastingdienst en woningcorporaties voorkomen.
Vooral uit interview (1) bleek ook dat: “Door begeleidingsteams hopen we dichter op de problemen te kunnen zitten en hierdoor sneller te kunnen interveniëren. Hierdoor kunnen we ten opzichte van de maatwerkvoorziening besparen op kosten die anders gemaakt hadden kunnen worden zoals kosten voor escalaties, ingrijpen van andere instanties”. Dit laat zien dat door het flexibeler verlenen van begeleiding, wat valt onder de algemene voorziening, vooral op andere kosten bespaard kan worden. Ook denkt de gemeente door deze algemene voorziening in totaliteit minder begeleiding te verlenen waardoor de gemeente zo om kan gaan met de besparing op de wet WMO.
De kosten en de batenposten zijn nu geïdentificeerd. De vraag is hoe deze posten kunnen worden gekwantificeerd. Dit zal in de volgende paragraaf aan de orde komen.
5.4 Waarderingsmethoden kosten
Verschillende methoden zijn in de theorie besproken welke kunnen worden toegepast op de kosten van het begeleidingsteam, de mantelzorgers en de productieverliezen.
45 Uit interview (4) blijkt: “Op dit moment is er nog niet bekend waarop deze tarieven van de begeleidingsteams worden gebaseerd. Er wordt wel gekeken naar andere gemeenten om te vergelijken, echter is niet alles even goed vergelijkbaar”. Interview (3): “Op dit moment wordt er nog gekeken hoeveel FTE’s er nodig zijn en wat daarvan de kosten zijn. De concrete invulling hoeveel uren inzet in de wijk/indirecte taken, komt in een latere fase”.
De schaduwprijs methode en de opportuniteitskosten methode zijn twee methodes die gebruikt kunnen worden bij het kwantificeren van de uren die de mantelzorger kwijt is. Bij de schaduwprijs methode worden de inspanningen van de mantelzorgers gewaardeerd tegen de kosten van de zorgverlener die anders deze taken zou overnemen (Hakkart-van Roijen et al, 2010). De andere methode, opportuniteitsmethode, waardeert de opgegeven tijdsbestedingen van de mantelzorger. De methode die dit onderzoek aanbeveelt is de opportuniteitsmethode. Deze methode wordt gezien als de theoretisch correcte methode om mantelzorg te waarderen (van den Berg, 2005).
Indirecte kosten buiten de gezondheidszorg zijn in dit onderzoek kosten zoals arbeidsverzuim van de cliënt voortkomend uit de behandeling. Deze productieverliezen gerelateerd aan betaald- en onbetaald werk mogen wel worden uitgedrukt in monetaire termen (Hakkaart-van Roijen et al.,2010). Er zijn twee waarderingsmethoden die kunnen worden gebruikt om de productieverliezen bij betaald werk weer te geven: human capital methode en de frictiekosten methode. Deze methodes zijn in de theorie al uitgelegd. Waarbij de human capital methode geen rekening houdt met de voorkeur voor de patiënt en de vervangbaarheid van de personen in het arbeidsproces buiten beschouwing worden gelaten, wordt dit wel meegenomen bij de frictiekosten methode. Daarom wordt de frictiemethode aangeraden in het kader van dit onderzoek, deze methode is realistischer.
5.5 Waarderingsmethoden baten
46 werkvelden. Hiermee kan de mate van zelfredzaamheid van cliënten eenvoudig en volledig beoordeelt worden (Zelfredzaamheidmatrix, 2015). Met dit instrument kan dus gemeten worden of na de interventie de zelfredzaamheid is verhoogd of eventueel verlaagd. Dit zou voor de gemeente Groningen een goed instrument zijn om te meten of de kwaliteit voor de cliënt omhoog is gegaan. Interview (2): “Een keukentafelgesprek kan helpen om te kijken of de individuele begeleiding voor de cliënt is verbeterd door het begeleidingsteam”. De cliënt wordt aan de hand van vragen ingedeeld in klassen en daardoor kan beoordeeld worden of de kwaliteit van leven na de interventie is verbeterd. De revealed preference methode wordt gebruikt om overlast in de buurt te kunnen meten.
Het inzetten van het begeleidingsteam ten koste van specialisten, kan worden gekwantificeerd door de verschillende tarieven. Dit komt voort uit bestaande kostprijzen of eigen onderzoek. De gemeente is er nog niet over uit hoe de begeleiding voor de begeleidingsteams zal worden ingekocht bij de zorginstanties. Citaat uit interview (3) sluit hierop aan: “Op dit moment wordt er gekeken hoeveel FTE’s er nodig zijn aan de hand van de bestaande cliëntpopulatie, die deze begeleiding nodig heeft”. Daarom wordt het aanbevolen aan de gemeente om eigen onderzoek te doen naar kostprijzen van deze begeleiding bij zorginstanties. Van hieruit kan er onderhandeld worden met verschillende zorginstanties om een eenduidig tarief vast te stellen.
47 Tabel 5.1: Directe kosten
Gezondheidszorg Patiënt/ familie Andere sectoren Waarderingsmethoden Korte termijn Lange termijn Algemene- en maatwerkvoorziening: - Kosten die rechtstreeks
48 Tabel 5.2: Indirecte kosten
49 Tabel 5.3: Directe baten begeleidingsteam
Gezondheidszorg Patiënt/familie Andere sectoren Waarderingsmethoden Korte termijn Lange termijn Algemene- en maatwerkvoorziening: Gezondheidswinst & welzijnswinst, waaronder de kwaliteit van leven
PM X X
Algemene voorziening:
Eigen bijdrage cliënt
Bedrag eigen bijdrage X X
Tabel 5.4: Indirecte baten
Gezondheidszorg Patiënt/familie Andere sectoren Waarderings methoden Korte termijn Lange termijn Algemene voorziening: Uitgespaarde zorgkosten - Begeleidingsteam
werkt integraal wat toekomstige hulpverlening kan besparen
- Begeleidingsteam grijpt in eerder stadium van zorg in wat zwaardere zorgtrajecten kan voorkomen. - Begeleidingsteam
maakt gebruik van eigen netwerk cliënt of vrijwilligers. Dit bespaard inzet professionele krachten. Bestaande kostprijzen of eigen kostprijs onderzoek X X X X X X Algemene voorziening: Besparingen diverse kosten
50 onderlinge
afstemming nu sneller gaat dan voorheen. - Begeleidingsteam
is minder tijd kwijt aan registraties, geen
indicatiestellingen meer.
