Discussie

Dit onderzoek heeft laten zien dat een MKBA toegepast kan worden bij het omzetten van de individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder van een maatwerk naar een algemene voorziening. Met behulp van literatuur en interviews zijn de kosten- en batenposten geïdentificeerd. Dit is een belangrijke stap om te kijken op welke kosten bespaard kunnen worden wanneer de individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder deel uit gaat maken van de algemene voorziening. Uit dit onderzoek blijkt dat opzetten van de begeleidingsteams theoretisch gezien vooral kosten uitspaart die anders via andere zorginstanties hadden moeten worden gemaakt, indirecte baten. Voor de gemeente levert dit een besparing op in het inkoopproces van zorg. Dit leidt tot een vermindering van kosten in het kader van de wet WMO. Echter wat niet uit het oog moet worden verloren is dat de besparing op de maatwerkvoorziening groter moet zijn dan de kosten voor de algemene voorziening. Uit de interviews is wel gebleken dat er wel enkele risico’s aan dit experiment zitten en er moet tussendoor dan ook goed gemeten worden of de beoogde doelstellingen worden gehaald. Verder is het van belang om in acht te nemen dat dit experiment misschien wel werkt in deze wijken maar naders uit kan pakken in andere wijken. Verder moet het ICT proces up-to-date zijn en naar behoren werken. Het onderzoeksbureau LPBL heeft veel MKBA’s over sociale teams uitgevoerd echter is er geen onderzoek gedaan specifiek naar begeleidingsteams.

De dataverzameling qua interviews was gering in dit onderzoek. Wat mij persoonlijk verbaasd heeft is dat er op het moment van onderzoek nog weinig inhoudelijke kennis was waarom de algemene voorziening een besparing zou moeten zijn ter vergelijking met de maatwerkvoorziening. Het hele plan van de gemeente is vooral gericht op aannames, interview (3) benadrukte dit ook: “Het experiment van begeleidingsteams is een aanpak wat kwalitatief op papier staat maar niet kwantitatief”. Dit brengt een risico met zich mee omdat er niet is nagedacht over een eventuele flop van de begeleidingsteams. Er is geen plan B

55 opgesteld en het zal mij benieuwen hoe de gemeente erover een jaar voorstaat met dit project. De grootste uitdaging voor de gemeente is de klok. Het zal een uitdaging worden om alles voor 1 januari 2016 rond te hebben.

Maatschappelijke uitdagingen waarvoor de overheid beleid maakt zijn vaak complex. Gemeenten hebben te maken met veel verschillende belanghebbenden in relatie tot hun eigen financiële belangen. Verder spelen onzekere omgevingsfactoren mee bij het bepalen van een optimale aanpak voor een ingewikkelde taak. Van de beleidsmaker wordt in toenemende mate verwacht dat de beleidsbeslissingen met feiten en cijfers zijn onderbouwd. De MKBA is één van de instrumenten die beleidsmakers ter beschikking staat om onderbouwde voorstellen te doen voor de aanpak van maatschappelijke uitdagingen (Rijksoverheid, 2012). Een MKBA biedt een overzicht van de voor- en nadelen van een maatregel als geheel voor de maatschappij. Door deze voor- en nadelen zoveel mogelijk te kwantificeren, geeft een MKBA inzicht in het effect van de maatregel op de maatschappelijke welvaart (Pomp et al., 2014). Een ander instrument wat een lange traditie heeft in de gezondheidseconomie is de KEA (Pomp et al., 2014). De essentie van dit instrument is dat het verband wordt weergegeven tussen de kosten en baten enerzijds en het gezondheidseffect anderzijds. Dit verband wordt niet uitgedrukt in geld maar in eenheden “gezondheidswinst”. De focus ligt hier op de levensverwachting en kosten worden dan ook berekend per gewonnen levensjaar (Crom & Kamminga, 2015). In dit onderzoek is het niet van belang dat er levensjaren worden gewonnen voor cliënten. Het gaat erom dat cliënten door de individuele begeleiding zelfredzaam kunnen zijn en hierdoor langer thuis kunnen blijven wonen. Daarom blijkt dat de KEA geen goed instrument is voor dit soort onderzoeken. De MKBA is in dit onderzoek naar begeleidingsteams wél een goed instrument gebleken voor regionale overheden om een optimale allocatie van middelen tot stand te brengen.

Dit onderzoek heeft een waarneming naar een kosten- en batenanalyse in de gezondheidszorg vergroot. Door toespitsing op de kwantificering van kosten- en batenposten, in het specifieke geval van de begeleidingsteams, heeft er een aanscherping op de literatuur plaatsgevonden. Verschillende waarderingsmethoden zijn gebruikt voor de kosten- en batenposten van de begeleidingsteams. Wat opvalt is dat in een MKBA immateriële baten worden gemeten via de PM-posten en deze worden niet verder gekwantificeerd. Volgens LPBL (2010) bestaat daardoor het risico dat deze posten snel vergeten kunnen worden terwijl ze toch erg belangrijk zijn. De kwaliteit van leven voor de cliënt is een belangrijk punt in dit onderzoek. Het is belangrijk dat de cliënten tevreden zijn met de ondersteuning van de begeleidingsteams en

56 daardoor meer zelfredzaam zijn. Pomp et al. (2014) geeft aan dat gezondheidswinst vaak wordt uitgedrukt in “quality-adjusted life years” (QALY). De QALY combineert levensverlenging en kwaliteit van leven in één getal (Smith & Richardson, 2005). In een MKBA kunnen gezondheidsbaten in termen van QALY’s in een economische waarde uitgedrukt. Echter voor deze MKBA´s in het sociale domein is de QALY niet toepasbaar. Interview (1) sluit hierop aan door te zeggen: “Methodes zoals QALY worden niet gebruikt voor de sociale wijkteams want QALY heeft echt betrekking op de medische zorg”. Voor cliënten gaat het niet om extra gewonnen levensjaren met betrekking tot de begeleidingsteams. Echter suggereren Smith & Richardson (2005) dat een gewone eenheid zoals de QALY kan worden gebruikt om vergelijkingen te maken tussen gezondheidsgerelateerde diensten. Een QALY is kan dus wel toepasbaar zijn in deze case voor het monetariseren van baten. De gemeente zal zich moeten afvragen in hoeverre de begeleidingsteams een kwaliteitswinst oplevert. Dit onderzoek geeft echter de voorkeur om kwaliteit van leven in een MKBA te kwalificeren. De term zelfredzaamheidmatrix werd eerder in dit onderzoek genoemd om de factor kwaliteit van leven te kunnen kwalificeren. Echter het is niet bewezen dat er een causale relatie is tussen een verbeterde kwaliteit van leven en de invoering van de begeleidingsteams. Het kan zijn dat door een persoonlijke situatie het beoogde effect op kwaliteit van leven is beïnvloed.

Als aanvulling op de huidige literatuur over de MKBA is het in dit onderzoek van belang om de cliëntpopulatie mee te nemen. In het stappenplan van de MKBA wat wordt aanbevolen (zie tabel 3.1) wordt geen rekening gehouden met de cliëntpopulatie. Volgens Crom & Kamminga (2015) wordt de doelgroep van de populatie meegenomen in de thema’s om economische evaluaties te behandelen. In de aanbevelingen wordt hierop verder gegaan.

Uitkomsten in de gemeente Utrecht bleken vooral gevoelig te zijn voor tijdsinzet en kosten van het begeleidingsteam (de Meere et al., 2013). Door de laagdrempeligheid van de teams neemt de vraag toe en hierdoor worden er meer uren besteed. Al met al bleek dat de overheveling van de individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder, van de maatwerkvoorziening naar de algemene voorziening een goede manier was om kosten te besparen. Dit alternatief werd vergeleken met de oude situatie waar nog geen sprake was van sociale wijkteams. Een verschil hierbij met de gemeente Groningen is dat in deze analyse wordt vergeleken met de maatwerkvoorziening wanneer er wel sociale wijkteams zijn. Een ander alternatief (nulscenario) kan zijn dat de individuele begeleiding nog onder de AWBZ viel, dus de centrale overheid. Ook kan er worden vergeleken met gemeenten die niet werken

57 met sociale wijkteams. Er kan dan worden vastgesteld hoe deze gemeenten omgaan met de individuele begeleiding voor bewoners van 18 jaar en ouder en of dit ten opzichte van de begeleidingsteams meer kosten met zich meebrengt.

Verdelingseffecten zijn effecten die optreden waarbij één euro niet voor iedereen dezelfde invloed heeft. Voor iemand met een laag inkomen heeft het meer effect dan voor iemand met een hoog inkomen (Pomp et al., 2014). Als zich een verandering in de zorg aandient die als neveneffect herverdeling in de gewenste richting heeft moet dit volgens Pomp et al. (2014) worden ingeboekt als een extra batenpost. Verdelingseffecten zijn belangrijk voor een zorg MKBA echter, het is volgens Pomp et al. (2014) ook lastig te waarderen en de economische theorie biedt geen duidelijke aanknopingspunten voor de manier waarop de verdelingseffecten gewaardeerd moeten worden. Vanuit het maatschappelijke perspectief zijn individuele effecten niet belangrijk, maar het zou nuttig zijn om distributie effecten te laten zien, welke in kosten en baten oplopen. Dit is belangrijk om te laten zien welke effecten belangrijke actoren beïnvloeden. Volgens Eddama & Coast (2008) kan het maatschappelijk perspectief niet altijd worden toegepast op lokaal niveau, echter door distributie effecten mee te nemen in een kosten baten analyse, wordt er dus ook rekening gehouden met andere perspectieven waardoor de evaluaties waardevol worden voor de lokale beleidsmedewerkers.