Ziek zijn en toch blijven bewegen
Een explorerend onderzoek naar de determinanten voor fysieke activiteit onder jongeren met en zonder een oncologische aandoening
Scriptie in het kader van: Communicatie- en Informatiewetenschappen Programma Communicatiekunde
Traject Gezondheidscommunicatie Faculteit der Letteren
Rijksuniversiteit Groningen
Begeleider: Prof. dr. C.J.M. Jansen
Afdeling Communicatie- en Informatiewetenschappen
Referent: Prof. dr. J.C.J. Hoeks
Afdeling Communicatie- en Informatiewetenschappen
Auteur: Sanne Mulder
Studentnummer: 1966944
E-mail: s.m.mulder@student.rug.nl
2
Samenvatting
In het UMCG komen wekelijks kinderen binnen die gediagnosticeerd worden met een vorm van kanker. Uit onderzoek van Brinksma, Roodbol, Sulkers et al. (2014) blijkt dat wanneer kinderen de diagnose ‘kanker’ krijgen, ze een stuk lichter en kleiner zijn dan voor hun leeftijd normaal is. Wanneer de behandeling start worden deze kinderen snel zwaarder; ze verliezen spiermassa en de vetmassa neemt juist toe (Brinksma, Roodbol, Sulkers, 2015). Het gebrek aan fysieke activiteit speelt een belangrijke rol bij deze ontwikkelingen in het lichaam van de kinderen (Brinksma et al., 2015). Dit resulteert in een groot aantal jongeren met overgewicht en zij raken dit overgewicht moeilijk weer kwijt nadat ze de behandeling hebben afgerond. Zodoende ontstond vanuit het ziekenhuis de vraag: hoe kunnen deze kinderen aangespoord worden gewicht te verliezen?
In deze scriptie werd een verkennend onderzoek gedaan naar hoe een voorlichtingsboodschap over fysieke activiteit jongeren, met en zonder een oncologische aandoening van 12 tot en met 18 jaar, aan kan sporen om meer te bewegen. Voor de zieke jongeren gaat dit vooral om beweging tijdens de behandeling en voor gezonde jongeren over beweging in het algemeen. Het Integrated Model of Behavioral Prediction (Yzer, 2003) werd aangehouden als richtlijn voor het onderzoek. In het vooronderzoek werden de overtuigingen over fysieke activiteit achterhaald en in het hoofdonderzoek werd gekeken of deze overtuigingen van invloed waren op de globale percepties en de gedragsintentie.
De attitude bleek zowel bij de jongeren met een oncologische aandoening en de gezonde jongeren een significante voorspeller van de gedragsintentie. Het versterken van de attitude bij deze jongeren kan onder andere worden gedaan door de voorlichtingboodschap te richten op het beter voelen door het beoefenen van fysieke activiteit, want ‘beter voelen’ bleek een positieve voorspeller van de attitude. Voor gezonde jongeren kan hieraan worden toegevoegd dat ook de sociale norm aanspreken effectief kan zijn bij het aanzetten tot fysieke activiteit. Door hierbij de positieve beoordeling van de arts en vrienden te gebruiken, kan de jongere een positievere sociale norm ervaren over het uitoefenen van fysieke activiteit.
3
Inhoudsopgave
1. Inleiding ...5
1.1 Aanleiding ...5
1.2 Theoretische en praktische relevantie van het onderzoek ...5
1.3 Korte beschrijving van de onderzoeksopzet en leeswijzer ...8
2. Theoretisch kader ...9
2.1 Voorlichting en fysieke activiteit ...9
2.1.1 Vorm en inhoud van de voorlichting ...9
2.1.2 Integrative Model of Behavioral Prediction ...9
2.2 Integrative Model of Behavioral Prediction ...10
2.2.1 Health Belief Model (1950) ...10
2.2.2 Theory of Reasoned Action (1975) ...10
2.2.3 Social Cognitive Theory (1977) ...11
2.2.4 Integrative Model of Behavioral Prediction (2003) ...11
2.3 Gedragsverandering en fysieke activiteit ...14
2.3.1 Theory of Reasoned Action en de Theory of Planned Behavior ...14
2.3.2 Theory of Reasoned Action, Theory of Planned Behavior en fysieke activiteit ...15
2.3.3 Theory of Planned Behavior en fysieke activiteit tijdens of na ziekte ...16
3. Onderzoeksvraag ...19
4. Methode ...20
4.1 Onderzoeksmethode IMBP ...20
4.1.1 Definieer het gedrag ...20
4.1.2 Identificeer de set van overtuigingen ...20
4.1.3 Identificeer de saillante overtuigingen ...21
4.1.4 Verschillen binnen de populatie ...22
4
4.3.3 Meetinstrumenten ...26
4.3.4 Analyse van de gegevens ...28
5. Resultaten ...29
5.1 Gemiddelden en standaarddeviaties ...29
5.2 Regressieanalyses ...29
5.2.1 Globale percepties en gedragsintentie ...30
5.2.2 Achterliggende overtuigingen en globale percepties ...30
5.2.3 Distale variabelen en achterliggende overtuigingen ...32
5.2.4 Achterliggende overtuigingen en gedragsintentie ...33
6. Conclusie en discussie ...34
6.1 Conclusie ...34
6.2 Discussie ...38
6.2.1 Overeenkomsten en verschillen met bestaande literatuur ...38
6.2.2 Verbetermogelijkheden van het onderzoek ...39
6.2.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek ...40
Literatuur ...42
Bijlage I – Verzoek MeTC ...45
Bijlage II – Informatiebrieven ...48
Bijlage III – Toestemmingsverklaring ...54
Bijlage IV – Vragenlijst vooronderzoek ...56
Bijlage V – Vragenlijsten hoofdonderzoek ...57
5
1. Inleiding
1.1 Aanleiding
Bewegen is voor de meeste mensen de normaalste zaak van de wereld, toch bewegen veel mensen niet genoeg. Hier zijn meerdere redenen voor, maar in dit geval gaat de scriptie in op een bijzondere reden waar mensen doorgaans weinig aan kunnen doen: ziekte.
In het UMCG komen wekelijks kinderen binnen van nul tot en met achttien jaar die gediagnosticeerd worden met een vorm van kanker. Zij gaan dan zo snel mogelijk in behandeling om beter te worden. Uit onderzoek van Brinksma, Roodbol, Sulkers et al. (2014) blijkt dat wanneer kinderen de diagnose ‘kanker’ krijgen, ze een stuk lichter en kleiner zijn dan voor hun leeftijd normaal is. Wanneer de behandeling start worden deze kinderen echter al snel zwaarder; ze verliezen spiermassa en de vetmassa neemt juist toe (Brinksma, Roodbol, Sulkers, 2015). Sondevoeding die de patiënten tijdens de behandeling krijgen is een van de oorzaken van deze gewichtstoename, maar ook het gebrek aan fysieke activiteit speelt een belangrijke rol (Brinksma et al., 2015). Dit resulteert in een groot aantal jongeren met overgewicht en zij raken dit overgewicht moeilijk weer kwijt nadat ze de behandeling hebben afgerond. Deze jongeren komen tijdens hun behandeling dus makkelijk aan, maar vallen des te moeilijker weer af. Zodoende ontstond vanuit het ziekenhuis de vraag: hoe kunnen deze kinderen aangespoord worden gewicht te verliezen?
1.2 Theoretische en praktische relevantie van het onderzoek
6 weten niet hoe de voorlichting ingevuld moet worden. Door het gebrek aan wetenschappelijk onderzoek dat gericht is op dit onderwerp bij kankerpatiënten blijkt dat er nog weinig bekend is over voorlichting met betrekking tot fysieke activiteit bij deze specifieke doelgroep. Wel is gebleken dat fysieke activiteit een belangrijke rol in zou kunnen nemen bij het herstel van kanker. Hier wordt aandacht aan besteed in het theoretisch kader.
Kanker is steeds beter te behandelen, ook bij kinderen. Dit komt omdat er verbeteringen zijn gemaakt binnen de diagnostiek, maar ook door het toepassen van nieuwe behandelprotocollen (Jansen-Heijnen, Louwman, Poll-Franse et al., 2005). De verbetering van de behandeling resulteert in een verhoogd aantal overlevenden die genezen zijn of die chronisch een oncologische aandoening hebben. Het gevolg hiervan is dat er steeds meer onderzoek wordt gedaan naar overlevenden van kanker. Uit deze onderzoeken blijkt dat jongeren die zijn behandeld voor kanker decennia later nog last kunnen hebben van de nawerkingen van de behandeling (Oeffinger & Hudson, 2004). Hierbij kan gedacht worden aan het falen van organen, obesitas, het terugkeren van kanker en neurologische problemen, maar ook aan psychologische en emotionele problemen (Ness et al., 2008). Deze informatie is verkregen uit The Childhood Cancer Survivor Study, een studie waar meer dan 14.000 overlevenden van kanker aan hebben deelgenomen om de gevolgen van kankerbehandeling in kaart te kunnen brengen. Verschillende studies benadrukken dat fysieke activiteit een grote rol kan spelen in het afzwakken van deze gevolgen. Keats, Courneya, Danielsen & White (1999) concludeerden in hun onderzoek dat jongeren die actief bleven tijdens hun behandeling hier een beter zelfbeeld aan overhielden, psychisch stabieler waren en betere relaties onderhielden met vrienden en familie. White et al onderzochten in 2005 de mogelijke voordelen van fysieke activiteit bij kinderen met acute lymfatische leukemie. Zij vonden dat fysieke activiteit een positieve uitwerking kan hebben op de botdichtheid van de patiënten wat op haar beurt weer het herstel bevordert.
7 voorlichtingsmiddel. Keats et al. kaarten in dit artikel het probleem aan van de interventies voor jongeren met kanker die als paddenstoelen de grond uitschoten, maar op weinig gebaseerd waren. Daarom besloten zij een onderzoek uit te voeren onder jonge kankerpatiënten naar de voorlichting over fysieke activiteit tijdens de behandeling van kanker. Ze maakten daarbij gebruik van de Theory of Planned Behavior van Ajzen (1991), omdat dit model bij volwassen kankerpatiënten effectief bleek om fysieke activiteit te voorspellen. De conclusie van het onderzoek van Keats et al. was dat de voorlichting over fysieke activiteit bij jonge kankerpatiënten vooral gericht moet zijn op het ontwikkelen van een positieve attitude en het versterken van de zelfeffectiviteit. Omdat bovengenoemd onderzoek het eerste onderzoek was onder deze doelgroep wordt er aangeraden in de toekomst meer onderzoek te doen naar de inhoud van de voorlichting voor deze jongeren, zodat voorlichtingsmateriaal en interventies doelgerichter kunnen worden ontwikkeld.
Terugkomend op het onderzoek van Brinksma moet er dus een manier gevonden worden om kinderen voor te lichten over fysieke activiteit. Brinksma schrijft in de conclusie van haar proefschrift Nutritional Status in Children with Cancer (2015) dat artsen de taak moeten krijgen bij de start van de behandeling voorlichting te geven over fysieke activiteit tijdens de behandeling. Hoe artsen dit aan moeten pakken is echter nog onduidelijk. Zoals hierboven beschreven is er op wetenschappelijk gebied nog maar weinig onderzoek gedaan naar voorlichting over fysieke activiteit bij deze doelgroep. Met deze scriptie wordt dan ook onderzocht hoe jongeren het effectiefst voorgelicht kunnen worden over fysieke activiteit tijdens de behandeling van kanker. Dit ga ik doen aan de hand van het Integrated Model of Behavioral Prediction (IMBP) van Fishbein & Yzer (2003). In het theoretisch kader wordt het IMBP volledig toegelicht en uitgelegd. In het kort: het model helpen bij het identificeren van belangrijke overtuigingen die jongeren hebben over bewegen tijdens hun behandeling. Vervolgens kan er door middel van dit model ook voorspeld worden welke van deze overtuigingen het meeste invloed zal hebben het gewenste gedrag: fysieke activiteit tijdens de behandeling. Wanneer de invloedrijkste overtuigingen zijn geïdentificeerd kan er een voorlichtingsmiddel ontwikkeld worden dat de jongeren aanspreekt op de juiste overtuigingen en ze succesvol aanspoort tot fysieke activiteit tijdens de behandeling.
8 Hagger, Chatzisarantis & Biddle (2002) onderzochten fysieke activiteit onder jongeren aan de hand van de Theory of Planned Behavior. De resultaten bleken behoorlijk overeen te komen met de resultaten van Keats et al. die hierboven zijn besproken. Zowel de attitude en self-efficacy bleken belangrijke voorspellers te zijn van de intentie om aan fysieke activiteit te doen. Volgens dit onderzoek zou voorlichting over fysieke activiteit naar gezonde jongeren toe zich, net zoals naar voren kwam in het onderzoek van Keats et al., moeten richten op attitude en self-efficacy. Daarom wil ik naast de groep jongeren met kanker ook een groep gezonde jongeren vragen naar hun overtuigingen over fysieke activiteit. Een vergelijking tussen de twee groepen moet uiteindelijk vaststellen of de voorlichting over fysieke activiteit wel speciaal aangepast moet worden voor de jongeren met kanker.
Kort samengevat: het uiteindelijke doel van dit onderzoek is om te achterhalen welke overtuigingen aangesproken zouden moeten worden in voorlichtingsmateriaal over beweging voor jongeren van 12 tot en met 18 jaar met en zonder een oncologische aandoening. Ook wordt er gekeken of het voorlichtingsmateriaal over beweging voor zieke jongeren zou moeten verschillen van voorlichtingsmateriaal voor gezonde jongeren.
1.3 Korte beschrijving van de onderzoeksopzet en leeswijzer
9
2. Theoretisch kader
2.1 Voorlichting en fysieke activiteit 2.1.1 Vorm en inhoud van de voorlichting
Voorlichting over fysieke activiteit is iets wat al jarenlang wordt onderzocht (Conn, Hafdal, Brown & Brown, 2008; Lau, Wong & Ransdell, 2008; Salmon, Phongsavan, Murphy & Timperio, 2007; Van Sluijs, McMinn & Griffin, 2007). In deze onderzoeken wordt vaak getoetst hoe succesvol verschillende soorten communicatieve interventies zijn. Over de vraag hoe deze interventies tot stand zijn gekomen wordt weinig uitgelegd, terwijl de totstandkoming van de interventies cruciaal is bij het veranderen van gedrag. Maio et al. (2007) onderzochten hoe communicatieve boodschappen het best vormgegeven kunnen worden. Dit deden ze niet door naar de inhoud van voorlichtingsmiddelen te kijken, maar door te kijken naar de achterliggende sociaalpsychologische factoren die invloed hebben op gedragsverandering. De conclusie van het onderzoek van Maio et al. is dat attitudes en overtuigingen ten opzichte van het gewenste gedrag een belangrijke rol spelen in gedragsverandering. Dit betekent dat wanneer de juiste attitudes en overtuigingen worden aangesproken in een voorlichtingsmiddel er de meeste kans is dat de aangesproken personen hun gedrag veranderen. Het onderzoek van Maio et al. Verwijst naar de Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1991). Dit is een goed bruikbaar model voor onderzoek naar gedragsverandering, maar Fishbein & Yzer hebben in 2003 een vollediger model naar buiten gebracht: The Integrative Model of Behavioral Prediction.
2.1.2 Integrative Model of Behavioral Prediction
10
2.2 Integrative Model of Behavioral Prediction
Gedragsverandering is geen makkelijke taak. Er is dan ook veel onderzoek gedaan naar variabelen die invloed kunnen hebben op gedragsverandering (Janz & Becker, 1984; Rosenstock, 1974; Bandura, 1977, 1986, 1997; Ajzen & Fishbein, 1980; Fishbein & Ajzen, 1975). De belangrijkste variabelen zijn opgenomen in de drie meest gebruikte modellen, namelijk in het Health Belief Model (Janz & Becker, 1984; Rosenstock, 1974), in de Social Cognitive Theory (Bandura, 1977, 1986, 1997) en in de Theory of Reasoned Action (Ajzen & Fishbein, 1980; Fishbein & Ajzen, 1975). Fishbein & Yzer (2003) hebben de belangrijkste variabelen van deze modellen samengevoegd tot het Integrative Model of Behavioral Prediction.
2.2.1 Health Belief Model (1950)
De vorming van het Health Belief Model startte in de jaren vijftig toen opviel dat mensen niet open stonden voor het ondergaan van een test om vroege symptomen van ziektes als tuberculose, baarmoederhalskanker en polio te ontdekken (Rosenstock, 1974). Het Health Belief Model in zijn vroegste vorm gaat ervan uit dat een individu eerst moet geloven dat (1) hij of zij vatbaar is voor het gezondheidsrisico, dat (2) het gezondheidsrisico een negatief effect kan hebben op een component uit zijn of haar dagelijks leven en dat (3) een actie om het gezondheidsrisico af te wenden een positieve invloed zal hebben op zijn of haar vatbaarheid alvorens hij of zij de actie ook daadwerkelijk onderneemt. Daarnaast moeten psychologische barrières zoals kosten, pijn en schaamte geen rol spelen. In het kort komt dit neer op de volgende belangrijke variabelen: (1) de waargenomen vatbaarheid, (2) de waargenomen ernst van de situatie en (3) de waargenomen voordelen bij het ondernemen van actie (Janz & Becker, 1984; Rosenstock, 1974).
Het Health Belief Model komt het minst duidelijk terug in het IMBP. Deze theorie is voor het grootste deel onder de distale variabelen te vinden bij ‘andere persoonlijke verschillen’.
2.2.2 Theory of Reasoned Action (1975)
11 pijler is de subjectieve norm die een persoon ervaart bij het gewenste gedrag. Dit wil zeggen dat iemand waarde hecht aan het oordeel dat mensen in een nabije omgeving hebben over het uit te voeren gedrag. Deze subjectieve norm komt volgens dit model voort uit normatieve overtuigingen.
De invloed van dit model is duidelijk terug te zien in het IMBP: de gedragsovertuigingen en normatieve overtuigingen die leiden tot de attitude en de waargenomen norm, worden in het model opgenomen als een proces dat voorafgaat aan het vormen van de gedragsintentie.
2.2.3 Social Cognitive Theory (1977)
De Social Cognitive Theory van Bandura (1977) snijdt twee punten aan die belangrijk worden geacht voor gedragsverandering. Ten eerste richt het model zich op zelfeffectiviteit, ofwel het geloof van een persoon in zichzelf om een bepaald gedrag uit te kunnen voeren. De persoon moet allereerst geloven in eigen kunnen, maar zich daarnaast ook niet belemmerd voelen door externe factoren die uitvoering van het gedrag kunnen bemoeilijken. Bandura (1977) stelt dat wanneer een persoon geen zelfeffectiviteit ervaart, hij of zij ook niet geneigd zal zijn het beoogde gedrag tot uiting te brengen. Ten tweede moet de persoon, net zoals in het Health Belief Model, geloven dat de voordelen van de gedragsverandering opwegen tegen de nadelen die bij de gedragsverandering horen.
Bandura’s theorie is deels opgenomen in het IMBP. Effectiviteit speelt duidelijk een grote rol in het model en wordt toegevoegd aan het proces dat voorafgaat aan het vormen van een gedragsintentie. Hieraan toegevoegd zijn de effectiviteitsovertuigingen die voorafgaan aan zelfeffectiviteit. Zelfeffectiviteit kan op zijn beurt de gedragsintentie beïnvloeden.
2.2.4 Integrative Model of Behavioral Prediction (2003)
12
Gedragsintentie en het uiteindelijke gedrag
De gedragsintentie is een sterke indicator of iemand het gewenste gedrag daadwerkelijk uit gaat voeren (Fishbein et al., 2003). Het model kan worden toegepast op mensen die al een intentie hebben gevormd, maar ook op mensen die nog geen duidelijke intentie hebben gevormd. Dit vergt echter wel een andere aanpak. Waar er bij een gevormde intentie ingezet kan worden op de persoonlijke vaardigheden en externe factoren, moet er bij het ontbreken van een intentie worden ingezet op de variabelen die voorafgaan aan het vormen van de intentie. In dit onderzoek wordt ervan uitgegaan dat de intentie om het gewenste gedrag uit te voeren nog niet gevormd is. Dit betekent dat er nog een lange weg te gaan is alvorens iemand een intentie heeft gevormd. Factoren die bij het vormen van de intentie een rol spelen zijn de globale percepties, de overtuigingen die bij deze percepties horen en de distale variabelen die invloed hebben op deze overtuigingen.
Figuur 1. Het Integrative Model of Behavioral Prediction van Fishbein & Yzer (2003)
Globale percepties
13 De attitude wordt door Fishbein & Ajzen (1977, p. 890) als volgt omschreven: ‘a persons attitude represents his evaluation of the entity in question’. Deze attitude wordt opgebouwd door relevante ervaringen die een persoon in zijn of haar leven heeft opgedaan. Zijn dit meer negatieve dan positieve ervaringen? Dan is het aannemelijk dat er een negatieve attitude ontstaat tegenover ‘the entitiy in question’. Zijn er meer positieve ervaringen dan is het aannemelijk dat de persoon een positieve attitude ontwikkelt tegenover ‘the entity in question’.
De waargenomen norm heeft betrekking op de sociale omgeving van een persoon. Door Ajzen (1991, p. 195) omschreven als ‘the likelihood that important referent individuals or groups approve or disapprove of performing a given behavior’. Deze ‘important referent individuals or groups’ zijn bijvoorbeeld familieleden of hechte vriendengroepen. Wanneer deze belangrijke personen bepaald gedrag als positief evalueren, zal de persoon in kwestie eerder geneigd zijn dit gedrag daadwerkelijk uit te voeren. Dit betekent dan ook dat wanneer een belangrijk persoon het gedrag als negatief evalueert, de persoon in kwestie eerder geneigd zal zijn het gedrag niet uit te voeren.
Zelfeffectiviteit is de mate waarin personen denken zelf vaardig genoeg te zijn en genoeg controle te hebben over het eigen handelen (Bandura, 1977). Door Ajzen (1991) werd zelfeffectiviteit eerder ‘perceived behavioral control’ genoemd. Zelfeffectiviteit werd omschreven als ‘the resources and opportunities available to a person that to some extent dictate the likelihood of behavioral achievement’ (Ajzen, 1991, p. 183).
Overtuigingen
14
Distale variabelen
Achter elke overtuiging schuilen een aantal distale variabelen. Deze variabelen spelen indirect een rol bij gedragsverandering. Denk hierbij aan demografische eigenschappen, de culturele achtergrond, persoonlijkheid en blootstelling aan de media (Fishbein et al., 2003). Deze variabelen spelen een rol in de overtuigingen die personen vormen bij de gewenste gedragsverandering.
2.3 Gedragsverandering en fysieke activiteit
2.3.1 Theory of Reasoned Action en de Theory of Planned Behavior
In 1975 ontwikkelden Fishbein en Ajzen de Theory of Reasoned Action (TRA). In dit model stelden zij dat gedragsintenties de uitkomst zijn van verschillende overtuigingen die personen hebben over het uitvoeren van een bepaald gedrag. Figuur 2 geeft de Theory of Reasoned Action weer. Hier is te zien dat het de gedragsintentie is opgedeeld in twee antecedenten die elk worden beïnvloed door een ander soort overtuiging. De attitude wordt beïnvloed door gedragsovertuigingen en de subjectieve norm wordt beïnvloed door normatieve overtuigingen.
In 1985 maakt Ajzen een aanpassing in de Theory of Reasoned Action. Hij meent dat behavioral control een grote rol speelt bij het vormen van een gedragsintentie. Behavioral control houdt in dat een individu het gevoel heeft dat hij of zij controle heeft over het uitvoeren van het gedrag, omdat hij of zij de juiste informatie bezit om het gedrag goed uit te kunnen voeren en ook de kans krijgt het gedrag daadwerkelijk uit te voeren. Door deze variabele toe te voegen aan de Theory of Reasoned Action onstaat de Theory of Planned Behavior (TPB), te zien in Figuur 3 op de volgende pagina. Behavioral control heeft volgens dit model zowel een direct effect op de gedragsintentie als op het gedrag zelf.
15 Maar welk van deze twee modellen kan nu het beste toegepast worden in het voorspellen van gedrag? Madden, Ellen & Ajzen (1992) beantwoordden deze vraag door een onderzoek te doen waarbij beide modellen werden gebruikt om tien verschillende soorten van gedrag te voorspellen. Dit onderzoek testte twee hypotheses: ten eerste dat het toevoegen van perceived control aan de Theory of Reasoned Action het voorspellen van het gewenste gedrag significant zou verbeteren. Ten tweede dat de verhoging in de voorspelbaarheid van het gewenste gedrag evenredig zou zijn met de mate van perceived control. Beide hypotheses werden ondersteund door de data die de onderzoekers verzamelden. De conclusie was dan ook dat de Theory of Planned Behavior het best kon worden ingezet bij het voorspellen van gedrag.
Figuur 3. Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1991)
2.3.2 Theory of Reasoned Action, Theory of Planned Behavior en fysieke activiteit
16 Behavioral control bleek bij fysieke activiteit een groot effect te hebben op zowel de intentie als op het gedrag zelf.
Ook Hagger, Chatzisarantis & Biddle (2002) onderzochten de voorspelbaarheid van fysieke acitviteit door een meta-analyse te maken over artikelen waarin beide modellen werden toegepast en probeerden hiermee onder andere de bevindingen van Hausenblas et al. (1997) aan te vullen. Hypotheses van dit onderzoek waren dat de theory of planned behavior zowel de gedragsintentie als het uiteindelijke gedrag beter kon voorspellen dan de theory of reasoned action en dat de grootste voorspellers van de gedragsintentie en het uiteindelijke gedrag de attitude en perceived behavioral control zouden zijn. Daarnaast hebben zij ook self-efficacy en het gedrag in het verleden meegenomen in hun meta-analyse. Beide variabelen bleken in eerder onderzoek van waarde te zijn geweest bij het voorspellen van gedragsintentie bij fysieke activiteit. De resultaten bleken een groot deel van de hypotheses te ondersteunen. Er werd een groot effect gevonden tussen de relaties intentie – gedrag, attitude – intentie en de relatie perceived behavioral control – intentie en een klein effect tussen de relatie self-efficacy – intentie. Perceived behavioral control speelde inderdaad een grote rol, maar verzwakte ook de relatie attitude – intentie. Waarschijnlijk omdat er een gedeelte overlapping zit in de overtuigingen die bij deze twee variabelen komen kijken. Een andere belangrijke bevinding, en een die in dit onderzoek een grote rol kan spelen, is de mate van fysieke activiteit in het verleden ofwel past behavior. Volgens dit onderzoek verzwakt past behavior de relaties attitude – intentie en self-efficacy – intentie. Dit zou betekenen dat de focus op attitude en self-efficacy bij voorlichting minder effect zou hebben op de intentie dan dat ze normaal zouden hebben. Daarom raden Hagger et al. (2002) aan om past behavior altijd mee te nemen in onderzoek naar fysieke activiteit waarbij de Theory of Planned Behavior wordt toegepast.
2.3.3 Theory of Planned Behavior en fysieke activiteit tijdens of na ziekte
17 dit onderzoek ook naar voren dat de subjectieve norm een groter effect had op de gedragsintentie dan was bevonden in eerdere onderzoeken. De Theory of Planned Behavior bleek wederom een passender model dan de Theory of Reasoned Action, omdat de variabele perceived behavioral control zo’n groot effect had op de voorspelling van het gedrag. Uit dit onderzoek blijkt dat de subjectieve norm bij patiënten wellicht een grotere rol kan hebben dan bij een gezond persoon. Is dit ook zo bij patiënten met een oncologische aandoening, of is dit slechts een uitschieter bij patiënten met morbide obesitas?
Courneya, Friedenreich, Arthut & Bobick (1999) gebruikten de Theory of Planned Behavior om de motivatie tot fysieke activiteit te onderzoeken bij patiënten met darmkanker. Het onderzoek werd uigevoerd onder een groep van 66 patiënten die geopereerd waren aan darmkanker en aan de beterende hand waren. Patiënten werd gevraagd hun fysieke activiteit gedurende vier maanden te rapporteren. Voorafgaand aan deze periode vulden de patiënten een aantal vragenlijsten in met onder andere vragen over hun demografische gegevens, de mate van fysieke activiteit voor de behandeling en vragen met betrekking tot de Theory of Planned Behavior. De uitkomsten van het onderzoek lieten zien dat alleen attitude een significant effect had op de gedragsintentie. Verder bleek dat fysiek gedrag uit het verleden, perceived behavioral control en de gedragsintentie een significant effect hadden op de fysieke activiteit na de behandeling. Deze resultaten komen redelijk overeen met eerdere studies. Wederom werd gevondenn dat de Theory of Planned Behavior een sluitend model is voor het voorspellen van fysieke activiteit, ditmaal ook onder patiënten met kanker.
18 studies bleek hier niet de gedragsintentie de belangrijkste voorspeller van het gedrag, maar de perceived behavioral control. Dit kan een belangrijk verschil aangeven tussen de doelgroep volwassenen en de doelgroep adolescenten. Verder vonden zij dat in deze groep alleen attitude een significant effect heeft op de gedragsintentie. Ook dit verschilt weer van de eerdere literatuur over de Theory of Planned Behavior en fysieke activiteit. Daar bleek vaak dat perceived behavioral control ook een grote voorspeller zou zijn van de gedragsintentie. Genoeg reden om meer onderzoek te doen naar de belangrijkste voorspellers van fysieke activiteit binnen deze doelgroep. Keats et al. hebben in hun onderzoek veel aandacht besteed aan het identificeren van saillante overtuigingen. De gedragsovertuigingen bleken een goede uitleg voor attitude, intentie en gedrag. De normatieve overtuigingen bleken nuttig bij het uitleggen van de subjectieve norm en de intentie, maar niet voor het uiteindelijke gedrag. De controle overtuigingen bleken een goede uitleg voor perceived behavioral control en attitude. Omdat het onderzoek van Keats et al. (2006) een van de eerste onderzoeken was die zich richtten op deze specifieke doelgroep, werd er aangeraden verder onderzoek te doen naar dit onderwerp. Hierbij benadrukken ze dat vooral op het gebied van saillante overtuigingen achterhalen nog veel gewonnen kan worden, omdat het in deze studie ging om het terugkijken op de behandeling. De patiënten waren op dat moment hersteld van hun behandeling en konden zich hun gevoelens op dat moment misschien niet zo goed terughalen als ze zouden willen. Ik wil met dit onderzoek een bijdrage leveren aan deze beperking van het onderzoek van Keats et al. Mijn onderzoek richt zich dan ook op patiënten die momenteel in behandeling zijn.
19
3. Onderzoeksvraag
De hoofdvraag van dit onderzoek luidt als volgt:
‘Wat zijn de determinanten van fysieke activiteit bij jongeren van 12 tot en met 18 jaar met en zonder een oncologische aandoening, en hoe staan deze determinanten in verband met elkaar?’
Deze vraag wordt beantwoord op basis van onderstaande deelvragen: Overtuigingen
1. Welke achterliggende overtuigingen hebben jongeren met en zonder een oncologische aandoening over fysieke activiteit?
2. Hoe hangen de globale percepties samen met de gedragsintentie van jongeren met en zonder een oncologische aandoening?
3. Hoe hangen de achterliggende overtuigingen samen met de bij deelvraag 2 relevant gebleken globale percepties en de gedragsintentie van jongeren met en zonder een oncologische aandoening?
Achtergrond variabelen
4. Hoe hangen de distale variabelen geslacht, leeftijd en sportfrequentie samen met de bij deelvraag 3 relevant gebleken achterliggende overtuigingen van jongeren met en zonder een oncologische aandoening?
Voorlichting
5. Welke overtuigingen zouden aangesproken moeten worden in de voorlichting voor jongeren met een oncologische aandoening en welke overtuigingen zouden aangesproken moeten worden in de voorlichting voor gezonde jongeren?
20
4. Methode
4.1 Onderzoeksmethode IMBP
Het Integrative Model of Behavioral Prediction kent een vaste succesvolle onderzoeksmethode die duidelijk wordt omschreven in een artikel van Yzer (2012). Deze onderzoeksmethode is afgeleid van de methode die past bij de Theory of Planned Behavior die is beschreven door Fishbein en Ajzen (2010).
4.1.1 Definieer het gedrag
De eerste stap bestaat uit het definiëren van het gewenste gedrag. Hierbij is het zaak om het gewenste gedrag zo gedetailleerd mogelijk te formuleren zodat er geen ruimte is voor eigen interpretatie. Zo noemt Yzer (2012) dat iemand 30 minuten per dag bewegen kan opvatten als het heen en weer lopen naar de supermarkt, waar een ander persoon dit ziet als 30 minuten hardlopen. Daarom wordt er aangehouden dat het gedrag geformuleerd wordt op basis van vier componenten: (1) de actie, (2) het doel, (3) de context en (4) de tijd waarin zich dit afspeelt (Yzer, 2012, p. 28). In het voorbeeld van hierboven kan er nu het volgende gedrag worden gedefinieerd: ik ga ten minste drie keer per week 30 minuten wandelen. In deze formulering zijn alle componenten gedekt en bestaat er geen ruimte meer voor eigen interpretatie.
4.1.2 Identificeer de set van overtuigingen
21 omschrijven van welke personen ze denken dat hij of zij het gedrag zelf wel of niet uitvoert. Als laatste wordt de respondent gevraagd om een lijst te mken met de factoren die hem of haar tegenhouden of juist helpen bij het uitvoeren van het gedrag: de effectiviteitovertuigingen. Door deze vragen wordt de set aan overtuigingen die bij het gedrag hoort achterhaald. Van deze set worden de meest genoemde overtuigingen, die samen vijftig procent van het geheel vormen, verwerkt in een tweede vragenlijst. De uitkomsten van deze vragenlijst moeten uitwijzen welk overtuigingen daadwerkelijk betekenisvol zijn voor het veranderen van gedrag. Deze overtuigingen worden uiteindelijk aangesproken in het voorlichtingsmateriaal.
4.1.3 Identificeer de saillante overtuigingen
Na het verzamelen van de mogelijk relevante overtuigingen, moet er onderscheid worden gemaakt tussen de saillante overtuigingen en de overtuigingen die nauwelijks of geen rol spelen bij het beïnvloeden van de gedragsverandering. Een overtuiging moet voldoen aan een van de twee criteria die zijn opgesteld voor succesvolle gedragsverandering (Yzer, 2012, p. 29). Het eerste criterium is dat ‘een overtuiging sterk correleert met de gedragsintentie’. Het tweede criterium is dat ‘een overtuiging uit zichzelf al positief is ten opzichte van de gedragsintentie’. Dit betekent dat iemand al een positieve attitude heeft ten opzichte van het gewenste gedrag en dat er geen verandering nodig is, maar een versterking van de al bestaande positieve attitude. In het laatste geval kan een communicatieboodschap zich dus richten op het versterken van deze overtuiging in plaats van op het veranderen van de overtuiging.
22 de meeste kans op gedragsverandering wanneer de invloedrijkste overtuigingen worden verwerkt in het voorlichtingsmateriaal.
4.1.4 Verschillen binnen de populatie
Yzer (2012, p. 30) merkt in zijn artikel op dat er zelfs binnen één populatie nog verschillen kunnen zijn in welke overtuigingen aangesproken moeten worden. Als voorbeeld draagt hij hier een onderzoek aan van Van den Putte, Yzer, Willemsen, & de Bruijn (2009) naar de intentie om te stoppen met roken. In dit onderzoek waren rokers de doelgroep, maar binnen deze doelgroep bestond de scheiding tussen mensen die al eens geprobeerd hadden te stoppen met roken en mensen die nog nooit eerder geprobeerd hebben te stoppen met roken. In dit onderzoek bleek dat voor de mensen die al eens geprobeerd hadden te stoppen met roken de zelfeffectiviteit een grote rol speelde. Bij de mensen die nog nooit geprobeerd hadden te stoppen bleek echter dat de attitude een grotere rol speelde dan de zelfeffectiviteit.
Binnen dit onderzoek wordt een vergelijking gemaakt tussen jongeren met een oncologische aandoening en jongeren die gezond zijn binnen de leeftijdsgroep van twaalf tot en met achttien jaar. Zoals hierboven beschreven wordt, kan het zijn dat er voor beide groepen andere overtuigingen van belang zijn in de voorlichting over fysieke activiteit. Het is interessant om te ontdekken of er verschillen liggen in de overtuigingen die een rol spelen bij de gedragsverandering van deze jongeren. Daarnaast wordt ook de vergelijking gemaakt tussen de groep jongeren die het gewenste gedrag al vertonen en de jongeren die dat nog niet doen. Dit wordt gedaan omdat er een groot verschil kan zijn in de voorlichting die effectief is voor deze twee verschillende groepen.
4.2 Vooronderzoek 4.2.1 Respondenten
23 behandeling bij het UMCG en komen uit heel Noord-Nederland. De gezonde jongeren komen uit de stad Groningen. Voor het vooronderzoek raden Fishbein & Ajzen (2010) een onderzoeksgroep aan van dertig personen. Helaas zijn er bij het Beatrix Kinderziekenhuis niet veel kinderen in behandeling voor een oncologische aandoening. Daarom is er in dit geval voor gekozen de vragenlijst af te nemen tot er een verzadigingsniveau werd bereikt. Dit gebeurde na vijf vragenlijsten bij zieke jongeren en ook na vijf vragenlijsten bij gezonde jongeren. In totaal is het vooronderzoek afgenomen onder tien personen. Op deze manier blijft er een grotere groep zieke jongeren over voor het vervolgonderzoek.
4.2.2 Procedure
De gegevens werden verzameld bij jongeren die in behandeling zijn bij het UMCG (N=5) voor een oncologische aandoening en bij jongeren uit de omgeving van de onderzoeker (N=5). Voor de jongeren die in behandeling zijn golden strenge regels voor het afnemen van onderzoek.
Voor de zieke jongeren zijn er verschillende stappen ondernomen voor het vragen van toestemming. Allereerst is het onderzoeksvoorstel voorgelegd aan de medisch-ethische toetsingscommissie van het UMCG om te kijken of het onderzoek WMO-plichtig was. Het onderzoek bleek niet WMO-plichtig te zijn. Daarna zijn er twee informatiebrieven opgesteld, één voor de ouders en één voor de jongere. In deze brief werd uitgelegd wat het onderzoek inhoudt en wat er van de patiënt verwacht wordt. De jongere liet na het lezen van de informatie weten of hij of zij mee wilde werken aan het onderzoek. Als de jongere instemde om mee te werken moest hij of zij en beide ouders een informed consent formulier tekenen. Bij de zieke jongeren (N=5) werd de vragenlijst een voor een afgenomen. Dit gebeurde tijdens een afspraak op de poli. De jongeren hebben soms moeite met schrijven, daarom werd de vragenlijst afgenomen in gespreksvorm.
Voor de gezonde jongeren werd er medewerking gevraagd aan jongeren uit de omgeving van de onderzoeker. De vragenlijst is voorgelegd aan jongeren (N=5) van twaalf (1), veertien (1), zestien (1) en achttien (2) jaar. De jongeren lazen het introducerende stuk tekst goed door en vervolgens vulden ze onder begeleiding van de onderzoeker de vragenlijst in.
4.2.3 Meetinstrumenten
24 negen open vragen. Door het stellen van open vragen werden de gedragsovertuigingen, normatieve overtuigingen en effectiviteitsovertuigingen in kaart gebracht. De respondenten werden gevraagd het gewenste gedrag in te beelden. In dit geval was dat ‘stel je voor dat je de komende maand, met je huidige lichamelijke conditie, elke week minstens drie dagen een halfuur gaat wandelen en daarbij stevig doorloopt’. Met dit gedrag in het achterhoofd beantwoordden ze de volgende vragen:
Gedragsovertuigingen:
1. Welke voordelen zou deze vorm van beweging hebben voor jou? 2. Welke nadelen zou deze vorm van beweging hebben voor jou? 3. Wat wil je verder nog kwijt over deze manier van bewegen? Normatieve overtuigingen:
4. Kun je een aantal mensen noemen die het een goed idee zouden vinden als je de komende maand zoveel zou bewegen?
5. Kun je een aantal mensen noemen die het een slecht idee zouden vinden als je de komende maand zoveel zou bewegen?
6. Ken je mensen in je omgeving die waarschijnlijk wel zoveel bewegen per week? 7. Ken je mensen in je omgeving die waarschijnlijk niet zoveel bewegen per week? Effectiviteit overtuigingen:
8. Wat zijn omstandigheden en factoren die je zouden helpen om zoveel te bewegen? 9. Wat zijn omstandigheden en factoren die je tegen zouden werken om zoveel te
bewegen?
25 behandeling een goede voorspeller is voor de hoeveelheid fysieke activiteit na de behandeling.
4.2.4 Resultaten vooronderzoek
Aan de hand van de vragenlijsten werden alle genoemde overtuigingen gerangschikt en is er een kwalitatieve inhoudsanalyse uitgevoerd (Fishbein et al., 2010). Volgens Fishbein en Ajzen (2010) moeten de overtuigingen worden meegenomen in de vervolgvragenlijst wanneer zij 75% uitmaken van het totaal aantal genoemde overtuigingen. Door te kijken welke overtuigingen bij driekwart van respondenten terugkwamen is Tabel 1 ontstaan.
Tabel 1. Overtuigingen na kwalitatieve inhoudsanalyse
Gedragsovertuigingen
‘Als ik elke week drie dagen 30 minuten beweeg dan…’ 1. voel ik mij daar beter door
2. bouw ik conditie op 3. bouw ik spiermassa op 4. word ik gezonder Normatieve overtuigingen
‘… vindt (vinden) het een goed idee als ik elke week drie dagen 30 minuten beweeg’ 1. Mijn arts
2. Mijn vader 3. Mijn moeder 4. Mijn vrienden
Effectiviteitsovertuigingen
‘Als ik elke week drie dagen 30 minuten beweeg dan…’ 1. komt dat door aanmoediging vanuit mijn omgeving 2. heb ik minder vrije tijd
26
4.3 Hoofdonderzoek 4.3.1 Respondenten
Aan het hoofdonderzoek namen in totaal 77 jongeren deel. Zij hadden niet deelgenomen aan het vooronderzoek. Binnen deze groep was er een onderscheid tussen jongeren die in behandeling zijn voor een oncologische aandoening (N=15) en jongeren die niet in behandeling zijn voor een oncologische aandoening en binnen dit onderzoek de ‘gezonde jongeren’ worden genoemd (N=62). De gemiddelde leeftijd van de jongeren was 15,47 jaar met een minimum van 10 en een maximum van 20 jaar. De hoeveelheid jongens (N=38) en meisjes (N=39) was nagenoeg gelijk. Zoals eerder genoemd waren er 15 jongeren onder behandeling voor een oncologische aandoening. Waarvoor ze in behandeling waren, verschilde per persoon: leukemie (N=7), hersentumor (N=3), Hodgkin lymfoom (N=2), osteosarcoom (N=1), darmkanker (N=1) en ERS (N=1). De respondenten bewegen gemiddeld: een uur per week (N=8), twee uur per week (N=9), drie uur per week (N=9), meer dan drie uur per week (N=44) of nooit (N=7).
4.3.2 Procedure
De jongeren die in behandeling waren bij het UMCG werden door hun arts gevraagd de vragenlijst in te vullen. De vragenlijsten werden achtergelaten bij de nurse practitioner op de afdeling kinderoncologie, zodat zij deze bij de status van de patiënt kon voegen. Voorop de vragenlijst was een korte introductie over het onderzoek toegevoegd, samen met een uitleg over hoe de vragen ingevuld moesten worden. De ingevulde vragenlijsten werden weer verzameld door de nurse practitioner en teruggegeven aan de onderzoeker.
Voor de gezonde jongeren is er medewerking gevraagd van verschillende scholengemeenschappen. Uiteindelijk is er medewerking verleend door het Augustinus College Groningen. De onderzoeker is één ochtend aanwezig geweest om de vragenlijsten te verdelen in drie verschillende klassen: vwo 2, havo 4 en vwo 6. De vragenlijsten werden kort geïntroduceerd door de onderzoeker en daarna ingevuld door alle leerlingen in de klas. De vragenlijsten werden meteen na het invullen weer ingenomen door de onderzoeker.
4.3.3 Meetinstrumenten
27 beantwoord door middel van een 6-punts Likertschaal. Aan de hand van het artikel van Yzer (2012) zijn er uit de resultaten van het vooronderzoek vragen ontwikkeld om de verschillende soorten overtuigingen te meten. De vragenlijst sluit af met een aantal vragen die onder andere distale variabelen meten.
Gedragsintentie
De gedragsintentie werd gemeten aan de hand van vier items. (1) Ik ben van plan om drie keer per week 30 minuten te gaan wandelen: zeker niet – zeker wel, (2) Ik zal drie keer per week 30 minuten gaan wandelen: onwaarschijnlijk – waarschijnlijk, (3) Ik ben bereid om drie keer per week 30 minuten te gaan wandelen: onwaar – waar, (4) Ik ga drie keer per week 30 minuten wandelen: zeer mee oneens – zeer mee eens. Cronbach’s alpha voor alle items was zeer goed (α=.929).
Globale percepties
Attitude werd gemeten aan de hand van vijf items. Als ik drie keer per week 30 minuten ga wandelen dan is dat… (1) slecht – goed, (2) onplezierig – plezierig, (3) schadelijk – voordelig, (4) vervelend – interessant, (5) onverstandig – verstandig. Cronbach’s alpha voor alle items was goed (α=.747).
De waargenomen norm werd gemeten aan de hand van vier items. (1) De meeste mensen die belangrijk voor mij zijn vinden dat ik drie keer per week 30 minuten moet gaan wandelen: onwaar – waar, (2) De meeste mensen waarvan ik het oordeel belangrijk vind zouden het goedkeuren als ik drie keer per week 30 minuten ga wandelen: onwaarschijnlijk – waarschijnlijk, (3) De meeste mensen die ik respecteer zouden drie keer per week 30 minuten gaan wandelen: zeker niet – zeker wel, (4) Mensen zoals ik zouden drie keer per week 30 minuten gaan wandelen: zeer mee oneens – zeer mee eens. Cronbach’s alpha voor alle items was goed (α=.792).
28
Overtuigingen
De gevonden overtuigingen in het vooronderzoek zijn omgezet in items. Dit heeft geresulteerd in vier items om de gedragsovertuigingen te meten. Als ik drie keer per week 30 minuten ga wandelen dan (1) heeft dat mentale voordelen voor mij: onwaarschijnlijk – waarschijnlijk, (2) bouw ik conditie op: onwaarschijnlijk – waarschijnlijk, (3) Bouw ik spiermassa op: onwaarschijnlijk – waarschijnlijk, (4) word ik gezonder: onwaarschijnlijk – waarschijnlijk.
De normatieve overtuigingen werden gemeten door middel van vier items. (1) Mijn arts vindt het een goed idee als ik drie keer per week 30 minuten ga wandelen: onwaarschijnlijk – waarschijnlijk, (2) mijn vader vindt het een goed idee als ik drie keer per week 30 minuten ga wandelen: onwaarschijnlijk – waarschijnlijk, (3) mijn moeder vindt het een goed idee als ik drie keer per week 30 minuten ga wandelen: onwaarschijnlijk – waarschijnlijk, (4) Mijn vrienden vinden het een goed idee als ik drie keer per week 30 minuten ga wandelen.
Zelfeffectiviteitsovertuigingen werden gemeten aan de hand van drie items. Als ik drie keer per week 30 minuten ga wandelen dan… (1) komt dat door aanmoediging uit mijn omgeving: onwaarschijnlijk – waarschijnlijk, (2) heb ik minder vrije tijd: onwaarschijnlijk – waarschijnlijk, (3) heb ik minder snel last van pijn in mijn lichaam: onwaarschijnlijk – waarschijnlijk.
Distale variabelen
Tot slot werd er gevraagd naar een aantal distale variabelen. Geslacht en leeftijd werden gevraagd aan alle respondenten. Aan de zieke respondenten werd ook gevraagd voor welke oncologische aandoening zij in behandeling zijn bij het UMCG en hoe actief zij waren voordat ze gediagnosticeerd werden met kanker.
4.3.4 Analyse van de gegevens
29
5. Resultaten
5.1 Gemiddelden en standaarddeviaties
De eerste stap van de resultaten is het weergeven van de gemiddelde waarden en de standaarddeviaties van de verschillende variabelen die zijn bevraagd in de vragenlijst. De waarden zijn per conditie te zien in Tabel 2.
Tabel 2. Gemiddelden, standaarddeviaties en de significantie per variabele
Ziek (N=15) Gezond (N=62) Totaal (N=77) Gedragsintentie 3.62 (1.60) 2.86 (1.64) 3.01 (1.65) Attitude 4.39 (0.87) 4.67 (0.77) 4.61 (0.79) Sociale norm 3.84 (1.30) 3.18 (1.38) 3.31 (1.38) Zelfeffectiviteit 3.93 (1.60) 4.59 (1.09) 4.46 (1.22)
Als ik… voel ik mij daar beter door 4.53 (1.51) 4.55 (1.41) 4.55 (1.42)
Als ik… bouw ik conditie op 5.80 (0.41) 4.71 (1.50) 4.92 (1.42)
Als ik… bouw ik spiermassa op 4.67 (1.95) 3.90 (1.75) 4.05 (1.81)
Als ik… word ik gezonder 5.13 (1.36) 5.06 (0.94) 5.08 (1.02)
Mijn arts vindt het een goed idee… 5.13 (1.13) 4.90 (1.45) 4.95 (1.39)
Mijn vader vindt het een goed idee… 4.73 (1.58) 4.29 (1.71) 4.38 (1.69)
Mijn moeder vindt het een goed idee… 4.80 (1.61) 4.31 (1.56) 4.40 (1.58)
Mijn vrienden vinden het een goed idee… 3.87 (1.50) 3.23 (1.69) 3.35 (1.67)
Als ik… dan komt dat door aanmoediging vanuit mijn omgeving
4.27 (1.79) 3.35 (1.69) 3.53 (1.74)
Als ik… dan heb ik minder vrije tijd 3.67 (1.88) 5.37 (1.06) 5.04 (1.42)
Als ik… dan heb ik minder last van pijn in mijn lichaam 3.47 (1.51) 3.26 (1.61) 3.30 (1.58)
5.2 Regressieanalyses
30 samenhangen met de globale percepties die in de eerste ronde regressieanalyses positief samen bleken te hangen met de gedragsintentie. Op basis van de uitkomsten van deze nieuwe regressieanalyses werd een laatste serie regressieanalyses uitgevoerd met als doel na te gaan welke van de distale variabelen samenhingen met de relevant gebleken achterliggende overtuigingen. De resultaten werden opgesplitst over twee groepen: een groep met een oncologische aandoening en een groep zonder oncologische aandoening die als ‘gezond’ wordt aangemerkt. Om de resultaten zo overzichtelijk mogelijk te maken, wordt deze per paragraaf opgedeeld in de zieke en gezonde groep door middel van kopjes.
5.2.1 Globale percepties en gedragsintentie
Jongeren met een oncologische aandoening
Door middel van een regressieanalyse werd getoetst wat de samenhang was van de drie globale percepties attitude, sociale norm en zelfeffectiviteit met de gedragsintentie bij jongeren met een oncologische aandoening. Deze drie variabelen bleken samen geen significant aandeel te hebben in de verklaarde variantie van de afhankelijke variabele gedragsintentie binnen de groep jongeren met een oncologische aandoening. Er werd geen significant voorspellend verband gevonden tussen sociale norm en gedragsintentie (β=.243, p=.384) en zelfeffectiviteit en gedragsintentie (β=-.353, p=.324). Er werd een nagenoeg positief significant verband gevonden tussen de attitude en de gedragsintentie (β=.679, p=.060).
Gezonde jongeren
Door middel van een regressieanalyse werd ook getoetst wat de samenhang was van de drie globale percepties attitude, sociale norm en zelfeffectiviteit met de gedragsintentie bij gezonde jongeren. Deze drie variabelen bleken samen een significant aandeel te hebben in de verklaarde variantie van de afhankelijke variabele gedragsintentie (F (3, 58) = 17.20, p=<.001) met een R2 = 0.47. Er werd geen significant voorspellend verband gevonden tussen zelfeffectiviteit en gedragsintentie (β=-.019, p=.844), maar wel een positief significant voorspellend verband tussen attitude en gedragsintentie (β=.330, p=.001) en sociale norm en gedragsintentie (β=.555, p=<.001).
5.2.2 Achterliggende overtuigingen en globale percepties
31 voorspellend verband vertoonden met de gedragsintentie. Omdat er bij de jongeren met een oncologische aandoening een nagenoeg significant voorspellend verband werd gevonden tussen attitude en gedragsintentie, werd deze toets opgevolgd door een nieuwe regressieanalyse. De regressieanalyse toetste of er een voorspellend verband bestond tussen de gedragsovertuigingen en de attitude van jongeren met een oncologische aandoening. Bij de gezonde jongeren werd er een verband gevonden tussen zowel attitude als de sociale norm en de gedragsintentie. Daarom werden hier twee regressieanalyses uitgevoerd om te kijken of de gedragsovertuigingen en normatieve samenhangen met de attitude en sociale norm.
Jongeren met een oncologische aandoening
De vier gedragsovertuigingen ‘beter voelen’, ‘conditie opbouwen’, ‘spiermassa opbouwen’ en ‘gezonder worden’ bleken geen significant aandeel te hebben in de verklaarde variantie van de afhankelijke variabele attitude binnen de groep jongeren met een oncologische aandoening. Er werd geen significant voorspellend verband gevonden tussen de gedragsovertuigingen ‘conditie opbouwen’ (β=.104, p=.655) en attitude, ‘spiermassa opbouwen’ en attitude (β=-.220, p=.357) en ‘gezonder worden’ en attitude (β=-.099, p=.685). Er werd wel een positief significant voorspellend verband gevonden tussen de gedragsovertuiging ‘beter voelen’ en de globale perceptie attitude (β=0.647, p=.018).
Gezonde jongeren
De vier gedragsovertuigingen ‘beter voelen’, ‘conditie opbouwen’, ‘spiermassa opbouwen’ en ‘gezonder worden’ bleken samen een significant aandeel te hebben in de verklaarde variantie van de afhankelijke variabele attitude (F (4, 57) = 7.22, p=<.001) met een R2 = 0.34 binnen de groep gezonde jongeren. Er werd geen significant voorspellend verband gevonden tussen ‘conditie opbouwen’ en attitude (β=.230, p=.106), ‘spiermassa opbouwen’ en attitude (β=.094, p=.475) en ‘gezonder worden’ en attitude (β=.179, p=.155). Er werd wel een positief significant voorspellend verband gevonden tussen de gedragsovertuiging ‘beter voelen’ en attitude (β=.256, p=.046).
Binnen de groep gezonde jongeren bleken de vier normatieve overtuigingen ‘arts’, ‘vader’, ‘moeder’ en ‘vrienden’ samen een significant aandeel te hebben in de verklaarde variante van de afhankelijke variabele sociale norm (F (4, 57) = 14.72, p=<.001) met een R2=0.51. Er werd
32 voorspellend verband gevonden tussen de normatieve overtuiging ‘arts’ en sociale norm (β=.214, p=.045) en tussen ‘vrienden’ en sociale norm (β=.484, p=<.001).
5.2.3 Distale variabelen en achterliggende overtuigingen
De variabelen geslacht, leeftijd en sportfrequentie werden binnen dit onderzoek gehanteerd als distale variabelen. Door middel van een regressieanalyse werd getoetst of er een significant voorspellend verband bestond tussen de distale variabelen geslacht, leeftijd en sportfrequentie en de gedrags- of normatieve overtuigingen die relevant bleken te zijn in bovenstaande regressieanalyses.
Jongeren met een oncologische aandoening
Uit regressieanalyses in paragraaf 5.2.2 bleek dat er bij de groep jongeren met een oncologische aandoening alleen een significant voorspellend verband bestond tussen de gedragsovertuiging ‘beter voelen’ en de attitude. De drie distale variabelen geslacht, leeftijd en sportfrequentie bleken samen geen significant aandeel te hebben in de verklaarde variantie van de afhankelijke variabele ‘beter voelen’. Er werd geen significant voorspellend verband gevonden tussen distale variabelen geslacht (β=-.229, p=.530), leeftijd (β=-.065, p=.822) en sportfrequentie (β=0.167, p=.645) en de gedragsovertuiging ‘beter voelen’.
Gezonde jongeren
Uit de regressieanalyses in paragraaf 5.2.2 bleek dat er bij de groep gezonde jongeren een significant voorspellend verband bestond tussen de gedragsovertuiging ‘beter voelen’ en de attitude. De drie distale variabelen geslacht, leeftijd en sportfrequentie bleken samen geen significant aandeel te hebben in de verklaarde variantie van de afhankelijke variabele ‘beter voelen’. Er bleek geen sprake te zijn van een voorspellend verband tussen de distale variabelen geslacht (β=.215, p=.100), leeftijd (β=.195, p=.122) en sportfrequentie (β=-.103, p=.429) en de gedragsovertuiging ‘beter voelen’.
33 sportfrequentie (β=-.093, p=.483) en leeftijd (β=.248, p=.054) bleken geen significant voorspellend verband te vertonen met de normatieve overtuiging ‘arts’.
De drie distale variabelen geslacht, leeftijd en sportfrequentie bleken samen een significant aandeel te hebben in de verklaarde variantie van de afhankelijke overtuiging ‘vrienden’ (F (3, 58) = 11.28, p=<.001) met een R2 = 0.37. De distale variabelen geslacht (β=.187, p=.091) en
sportfrequentie (β=-.099, p=.368) bleken samen geen significant voorspellend verband te vertonen met de normatieve overtuiging ‘vrienden’. Er bleek een significant positief voorspellend verband te zijn tussen de distale variabele leeftijd (β=.544, p=<.001) en de normatieve overtuiging ‘vrienden’.
5.2.4 Achterliggende overtuigingen en gedragsintentie
Met een laatste serie regressieanalyses werd nagegaan of de achterliggende overtuigingen ook een rechtstreeks voorspellend verband hadden met de gedragsintentie van beide groepen. Deze route wordt niet aangegeven binnen het IMBP, maar kan wel van belang zijn voor de invulling van voorlichtingsmateriaal.
Jongeren met een oncologische aandoening
Een regressieanalyse liet zien dat de achterliggende overtuigingen samen geen significant aandeel hebben in de verklaarde variantie van de afhankelijke variabele gedragsintentie bij jongeren met een oncologische aandoening. Bij de afzonderlijke achterliggende overtuigingen werd geen enkel significant voorspellend verband gevonden met de gedragsintentie.
Gezonde jongeren
34
6. Conclusie en discussie
Het doel van dit onderzoek was het achterhalen van de overtuigingen die eventueel aangesproken zouden moeten worden in voorlichtingsmateriaal over beweging voor jongeren van 12 tot en met 18 jaar met en zonder een oncologische aandoening. Op deze manier werd ook gekeken of het voorlichtingsmateriaal over beweging voor zieke jongeren zou moeten verschillen van voorlichtingsmateriaal voor gezonde jongeren. De onderzoeksvraag werd als volgt geformuleerd:
‘Wat zijn de determinanten van fysieke activiteit bij jongeren van 12 tot en met 18 jaar met en zonder een oncologische aandoening, en hoe staan deze determinanten in verband met elkaar?’
Om deze vraag te beantwoorden is er eerst een vooronderzoek gedaan waarin bestaande overtuigingen over fysieke activiteit onder zieke en gezonde jongeren van 12 tot 18 jaar werden achterhaald. In het hoofdonderzoek werden deze overtuigingen en de globale percepties bevraagd om vast te kunnen stellen hoe deze variabelen samenhangen met de gedragsintentie en op welke manier deze samenhang kan worden benut in het ontwerpen van voorlichtingsmateriaal. In dit hoofdstuk worden de resultaten samengevat en vervolgens besproken. Daarbij worden ook de overeenkomsten en verschillen met de eerder besproken literatuur en de verbeterpunten besproken.
6.1 Conclusie
Bij het bespreken van de resultaten moet in acht worden genomen dat de onderzoeksgroep erg klein was, en dat de resultaten daarom voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden. De resultaten worden besproken op basis van de geformuleerde deelvragen in hoofdstuk 3.
Welke achterliggende overtuigingen hebben jongeren met en zonder een oncologische aandoening over fysieke activiteit?
35 Als het ging om gedragsovertuigingen, dachten jongeren dat als ze elke week drie dagen 30 minuten zouden bewegen ze zich daar beter door zouden voelen, dat ze dachten dat ze conditie en spiermassa op zouden bouwen en er gezonder van zouden worden. Als het ging om normatieve overtuigingen, kwam naar voren dat de jongeren denken dat een arts, vader, moeder of vrienden het een goed idee zouden vinden wanneer zij drie dagen per week 30 minuten bewegen. De zelfeffectiviteitsovertuigingen die het meest werden genoemd, waren dat de jongeren door aanmoediging vanuit de omgeving zouden gaan sporten, dat ze minder vrije tijd zouden hebben wanneer ze elke week drie dagen 30 minuten zouden bewegen en dat ze minder last zouden hebben van pijn in hun lichaam als ze zoveel zouden bewegen. De bestaande overtuigingen zijn in tabelvorm terug te vinden in Tabel 1 in hoofdstuk 3.
Hoe hangen de globale percepties samen met de gedragsintentie van jongeren met en zonder een oncologische aandoening?
De attitude van jongeren met een oncologische aandoening bleek een marginaal significante en positieve samenhang te hebben met de intentie om aan fysieke activiteit te doen. Dit is in overeenkomst met het Integrated Model of Behavioral Prediction van Fishbein en Yzer (2003), waarin een rechtstreekse samenhang tussen attitude en gedragsintentie wordt verondersteld. Daarentegen bleek er voor jongeren met een oncologische aandoening geen samenhang te zijn tussen de sociale norm en gedragsintentie en tussen de zelfeffectiviteit en gedragsintentie.
De attitude van gezonde jongeren bleek een positieve samenhang te hebben met de gedragsintentie om aan fysieke activiteit te doen. Ook de ervaren sociale norm bleek een positieve samenhang te hebben met de gedragsintentie. Net als bij de jongeren met een oncologische aandoening werd er geen verband gevonden tussen zelfeffectiviteit en gedragsintentie.
Hoe hangen de achterliggende overtuigingen samen met de bij deelvraag 2 relevant gebleken globale percepties en de gedragsintentie van jongeren met en zonder een oncologische aandoening?
36 betekenen dat de attitude van jongeren met een oncologische aandoening, en daarmee ook de gedragsintentie, positief versterkt wordt wanneer bij hen de overtuiging bestaat dat ze zich beter gaan voelen als zij aan fysieke activiteit doen.
Op basis van de positieve samenhang tussen attitude en gedragsintentie bij de gezonde jongeren werd nader bekeken welke gedragsovertuigingen samenhingen met de attitude van deze jongeren. Net als bij de jongeren met een oncologische aandoening hing de gedragsovertuiging ‘Als ik elke week drie dagen 30 minuten wandel, dan voel ik mij daar beter door’ significant en positief samen met de attitude, al was deze gedragsovertuiging in dit geval een matige voorspeller van de attitude. De normatieve overtuiging ‘Mijn arts vindt het een goed idee als ik elke week drie dagen 30 minuten wandel’ bleek een significante positieve voorspeller van de sociale norm en de normatieve overtuiging ‘Mijn vrienden vinden het een goed idee als ik elke week drie dagen 30 minuten wandel’ was een significante positieve voorspeller van de sociale norm. Deze resultaten laten zien dat ook de gezonde jongeren waarde hechten aan het beter of gezonder voelen wanneer ze aan fysieke activiteit doen. Daarnaast zijn de vrienden van positieve invloed op de sociale norm die de gezonde jongeren ervaren. Wanneer de arts of vrienden positief zijn over het gedrag omtrent fysieke activiteit, zal dit van positieve invloed zijn op de jongeren die aan fysieke activiteit doet.
Wanneer er wordt gekeken naar het rechtstreekse verband tussen de overtuigingen en de gedragsintentie van de jongeren, blijkt dat geen van de achterliggende overtuigen een directe invloed had op de gedragsintentie bij jongeren met een oncologische aandoening. Bij gezonde jongeren bleek dat er wel een positief voorspellend verband bestond tussen de achterliggende overtuigingen ‘beter voelen’, ‘conditie opbouwen’, ‘vrienden’ en ‘minder last van pijn’ en de gedragsintentie.
37 uitkomst, aangezien gezonde jongeren over het algemeen geen last hebben van pijn in het lichaam, terwijl jongeren met een oncologische aandoening dat wel hebben.
Hoe hangen de distale variabelen geslacht, leeftijd en sportfrequentie samen met de bij deelvraag 3 relevant gebleken achterliggende overtuigingen van jongeren met en zonder een oncologische aandoening?
Er was positieve samenhang tussen de gedragsovertuiging ‘beter voelen’ en de attitude bij jongeren met een oncologische aandoening. Als vervolgstap werd gekeken of de achtergrondvariabelen geslacht, leeftijd en sportfrequentie een positieve samenhang hadden met deze gedragsovertuiging bij jongeren met een oncologische aandoening. Dit bleek niet zo te zijn.
Op basis van de positieve samenhang tussen de gedragsovertuiging ‘beter voelen’ en de attitude en de positieve samenhang tussen de normatieve overtuigingen ‘arts’ en ‘vrienden’ en de sociale norm bij de gezonde jongeren, werd er gekeken of de achtergrondvariabelen geslacht, sportfrequentie en leeftijd een samenhang vertoonden met de bijbehorende overtuigingen. Alleen leeftijd bleek hierbij een significante, zwakke samenhang te hebben met de normatieve overtuiging ‘vrienden’. Dit kan betekenen dat de leeftijd van jongeren een rol speelt in de sociale norm die zij ervaren van door hun vrienden.
Welke overtuigingen zouden aangesproken moeten worden in de voorlichting voor jongeren met een oncologische aandoening en welke overtuigingen zouden aangesproken moeten worden bij gezonde jongeren?
De verkregen resultaten suggereren dat het versterken van de attitude de meest positieve invloed zou hebben op de gedragsintentie om aan fysieke activiteit te doen als het gaat om jongeren met een oncologische aandoening. Hun attitude tegenover fysieke activiteit zou positief versterkt kunnen worden wanneer voorlichtingsboodschap zich zou richten op het aspect dat ze zich beter gaan voelen door fysieke activiteit.
38 Ook de sociale norm bleek positief gerelateerd te zijn met de gedragsintentie. De sociale norm zou positief versterkt kunnen worden wanneer de voorlichtingsboodschap zich richt op wat de arts en vrienden vinden van fysieke activiteit. Daarnaast zou ook de achterliggende overtuiging dat iemand conditie opbouwt kunnen worden aangesproken, omdat deze achterliggende overtuiging ook een rechtstreeks positief verband had met de gedragsintentie. Minder last hebben van pijn zou juist niet naar voren moeten komen in een eventuele voorlichtingsboodschap, omdat deze overtuiging een onverwacht negatief voorspellend verband vertoonde met de gedragsintentie.
Al met al komen de resultaten van de jongeren met en zonder een oncologische aandoening op het gebied van de attitude in belangrijke mate met elkaar overeen. Het verschil tussen de zieke en de gezonde groep doet zich vooral voor bij de sociale norm. Dit verschil zou kunnen komen doordat zieke jongeren minder waarde hechten aan de sociale norm en juist meer waarde aan het beter worden. De gezonde jongeren kennen deze zorgen niet, of in mindere mate, en zouden daarom meer waarde kunnen hechten aan de sociale norm. Wanneer een voorlichtingsboodschap zich alleen zou richten op het versterken van attitude, hoeft er daarom geen onderscheid gemaakt te worden tussen de twee groepen. Pas als het aankomt op de sociale norm, zou er een onderscheid gemaakt kunnen worden.
6.2 Discussie
6.2.1 Overeenkomsten en verschillen met bestaande literatuur
39 genoeg reden om de voorlichtingsboodschap in te zetten op het versterken van een positieve attitude over fysieke activiteit.
Zowel Keats et al. (2006) als Hagger et al. (2002) vonden voor een zieke en een gezonde doelgroep een significant verband tussen de zelfeffectiviteit en de gedragsintentie. Samen met de attitude zou zelfeffectiviteit voor beide doelgroepen een belangrijke voorspeller moeten zijn van de gedragsintentie. In dit onderzoek werd er voor beide groepen echter geen verband gevonden tussen de zelfeffectiviteit en de gedragsintentie. Er werd daarentegen wel een significant verband gevonden tussen de sociale norm en de gedragsintentie bij gezonde jongeren. Het enige onderzoek waarin zo’n verband ook werd gevonden, is het onderzoek van Hunt et al. (2009) bij patiënten die een maagverkleining hebben ondergaan om morbide obesitas tegen te gaan.
Wat betreft het onderzoek naar voorlichting over fysieke activiteit voor jongeren met en zonder een oncologische aandoening is er een voorzichtige richting aan te geven voor het ontwerpen van een voorlichtingsboodschap. Het versterken van de attitude blijkt steeds weer van groot belang in het versterken van de gedragsintentie. Het versterken van de attitude kan onder andere worden gedaan door de gedragsovertuigingen ‘beter voelen’ aan te spreken en te versterken door middel van een voorlichtingsboodschap. Voor gezonde jongeren kan hieraan worden toegevoegd dat ook de sociale norm aanspreken effectief kan zijn bij het aanzetten tot fysieke activiteit. Door hierbij de positieve beoordeling van de arts en vrienden te gebruiken, kan de jongere een positievere sociale norm ervaren over het uitoefenen van fysieke activiteit.
6.2.2 Verbetermogelijkheden van het onderzoek
40 ondernomen om meerdere patiënten te vinden voor het onderzoek. Zo is er contact opgenomen met de afdelingen kinderoncologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en van het Radboud Universitair Medisch Centrum in Nijmegen. Helaas kwam er van beide ziekenhuizen geen respons, ondanks meerdere pogingen om contact te krijgen.
Een tweede mogelijke beperking was de randomisatie van de items in de vragenlijst. Binnen de verschillende constructen zijn de schalen omgedraaid om zo volgorde-effecten te voorkomen, maar de vragen bleven gegroepeerd binnen de te meten variabele (gedragsintentie, attitude, sociale norm, zelfeffectiviteit en de overtuigingen). Voor een nog beter resultaat zouden de items ook gerandomiseerd moeten worden tussen de verschillende groepen variabelen.
De laatste beperking lag bij het gewenste gedrag. Omdat de patiënten met een oncologische aandoening een verzwakte conditie hebben, is er uitgegaan van een lage inspanning als gewenst gedrag. In overleg is er gekozen voor wandelen als vorm van fysieke activiteit, maar dit is niet een vorm van fysieke activiteit die veel jongeren aanspreekt. Een ander soort fysieke activiteit wordt echter al snel te zwaar voor iemand die bijvoorbeeld een chemokuur ondergaat. Eén jongere, met een oncologische aandoening die in betere conditie was, maakte de opmerking dat wandelen haar niet aansprak en dat ze de vragenlijst misschien anders had ingevuld wanneer ze zelf een sport had mogen kiezen. Ook drie gezonde jongeren merkten op dat ze wandelen niet leuk vonden en dat ze de vragenlijst anders in zouden vullen wanneer het om hun ‘eigen’ sport zou gaan. Voor het onderzoek naar het IMBP is het belangrijk dat het gewenste gedrag zo specifiek mogelijk wordt geformuleerd, maar in dit geval kan dat ertoe hebben geleid dat sommige respondenten zich minder aangesproken voelden in het gedrag dat werd aangesproken in de vragenlijsten. Het gewenste gedrag zou in een gelijksoortig onderzoek dan ook gespecificeerd kunnen worden in termen van de duur en intensiteit van de fysieke activiteit per week, en niet over de invulling van de soort sport.
6.2.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek
