Wel of niet opereren in de acute fase Jeroen van Dijck. Dia 1. Dia 2. Dia 3 3. Dia 4. Dia 5 5. (Zeer) ernstig traumatisch hersenletsel (THL)

(1)

Dia 1

J.T.J.M. van Dijck Neurochirurg in opleiding University Neurosurgical Center Holland

Neurochirurgische behandeldilemma’s in (zeer) ernstig traumatisch hersenletsel Hersenletsel congres 8-11-2021

___________________________________

Dia 2

Definitie: verandering in functioneren van de hersenen, of ander bewijs van hersenpathologie door een externe kracht.

Glasgow Coma Score (GCS) = 3 – 8 (vs. 3 – 5) = ernstig (zeer ernstig) THL - 8% van alle THL patienten

Grote impact on patient/proxy/maatschappij Wel of niet behandeling?

Moeilijk dilemma → Overleven vs. kwaliteit van leven ??

Kosteneffectiviteit ? Prognosticatie??

(Zeer) ernstig traumatisch hersenletsel (THL)

2 ___________________________________

___________________________________

Dia 3 ³

https://doi.org/10.1089/neu.2016.4495

___________________________________

Dia 4

Acute fase

4 ___________________________________

___________________________________

Dia 5 ⁵ ___________________________________

___________________________________

(2)

___________________________________

Dia 7

A – Ademweg + cervicale wervelkolom B – Ademhaling en ventilatie C – Circulatie

D – Disability: Neurologische status E – Exposure/ Environmental control

ATLS (Advanced Trauma Life Support)

7

“Treat first, what kills first”

___________________________________

Dia 8

Glasgow Coma Score - EMV Traumatisch?

Of:

Intubatie, intoxicatie, metabool, epilepsie, infectie, tumor.

D: Neurologisch onderzoek

8 ___________________________________

___________________________________

Dia 9

Overige belangrijke informatie:

- Leeftijd - Tijd en trauma mechanism - Bewustzijnsverlies - ABC/ letsel aan hoofd - Periode van hypotensie/hypoxie - Pupilgrootte en reactiviteit - Motoriek - Reflexen

D: Neurologisch onderzoek

9 ___________________________________

___________________________________

Dia 10

Fractuur temporal; laesie a. meningea media; epidurale bloeding Uncale herniatie:

1. Compressie hersenstam + reticulair systeem (verlaagde GCS) 2. Compressie n. oculomotorius (pupilveranderingen) 3. Compressie corticospinale baan (contralaterale hemiparese)

Neurologische afwijkingen

10 ___________________________________

___________________________________

(3)

Dia 11

- Linker hemisfeer: Taalcentrum (meeste mensen) - Frontaalkwab: Executieve functies, emoties, motoriek, spraak - Parietaalkwab: Sensorische functies en spatiele orientatie - Temporaalkwab: Geheugenfuncties

- Occipitaalkwab: Visus - Cerebellum: Coördinatie en balans

- Hersenstam -> Midbrain, pons, medulla oblongata Midbrain/pons: ARAS/RAS -> Reticular activating system: coma Medulla: cardiorespiratory centers

- Ruggenmerg

11

Neurologische afwijkingen – hersengebieden

___________________________________

Dia 12 ¹² ___________________________________

___________________________________

Dia 13

25-35% in ernstig THL 5-10% in matig ernstig THL

Essentiele informatie:

- Waar zit welke afwijking?

Behandelbeslissing:

chirurgie een optie?

CThersenen

13 ___________________________________

___________________________________

Dia 14

Anatomie

14 ___________________________________

___________________________________

Dia 15

CT vs. MRI

15 ___________________________________

___________________________________

(4)

Primair hersenletsel Secundair hersenletsel

Primair alleen via preventie Alle zorg richt zich op voorkomen van secundaire hersenschade en minimaliseren Dominante rol voor ICP en CPP.

Pathofysiologie

Ca2+

ATP↓

Mitochondrion Neuron

Energy failure

Microglia Cytokines Chemokines Neurotrophins Inflammation

Macrophages

Neutrophils Leucocyte infiltration

Capillary

Cell swelling and blood–brain barrier dysfunction Brainoedema ↑ ICP Ischaemia Oxidative stress

Neuronaldeath Axonal filaments Axonal cytoskeleton disruption Impaired axonal transport

Axonaldamage Astrocyte

Glutamine Glutamate Metabolic disarray

Lactate↑

Neuronaldeath

Cell swelling Excitotoxic effects

Brainoedema

K+ Ca2+

Na+ NMDA-receptor

Reactive oxygen species Nitric oxide species

___________________________________

Dia 17

ICP

17 ___________________________________

___________________________________

Dia 18

-Afwezige pupilreflex met uni- of bilateraal pupildilatatie -Afwezige cornea reflexen (nV + nVII + pons) -Afwezige oculo-cefaal reflexen (nVIII+ nVI +III)

-Strekken (decerebratie) of abnormaal buigen (decorticatie) op pijn -Stoornissen vitale functies (ritmestoornissen, tachycardie, hypo- of hypertensie, abnormaal ademhalingspatroon)

-Cushing respons: irregulaire ademhaling, bradycardie en hypertensie -Daling GCS ≥ 3 punten

Aanwijzingen voor inklemming.

18 ___________________________________

___________________________________

Dia 19

ICP ↑: Cerebrale perfusie (CPP) ↓ CBF ↓ / CPP ↓ maar metabole vraag ↑

→ ischemie, infarcering

Gestoorde autoregulatie: niet meer mogelijk om te compenseren Ischemie en infarcering: ICP↑: cerebrale perfusie↓

→ meer ischemie, meer zwelling, herniatie, inklemming en dood

19

Pathofysiologie samenvattend

___________________________________

Dia 20

Behandeling

20

Doel: voorkomen en/of beperken van secundaire schade.

In praktijk: optimaliseren van ICP en CPP.

Opties:

1. ICP meter/ externe ventrikel drain 2. Craniotomie met evacuatie van bloeding 3. Decompressieve craniectomie Chirurgische afwijkingen?

Wat voegt chirurgisch ingrijpen toe?

Wat is toegevoegde waarde boven medicatie?

Is chirurgisch ingrijpen geindiceerd?

Alles in combinatie met IC behandeling ter optimalisatie alle mogelijke factoren

___________________________________

(5)

Dia 21

Richtlijn: Level II B

•Management of severe TBI patients using information from ICP monitoring is recommended to reduce in-hospital and 2-week post-injury mortality.

Veel discussie over indicatie en effectiviteit, maar wordt desondanks veel gebruikt.

- Patiënten met GCS < 9 met traumatisch intracraniële afwijkingen op CT hersenen.

- Noodzaak voor sedatie/intubatie bij patiënt met traumatische afwijkingen op CT hersenen, waarbij de mogelijkheid bestaat op neurologische verslechtering (risico patiënt).

- Indien liquordrainage gewenst is, kan overwogen worden een externe ventrikeldrain te plaatsen als drukmeter.

Indicatie ICP meter

21 ___________________________________

___________________________________

Dia 22

Geen behandeling: wel snelle herkenning van verhoogde ICP

Snelle start van ICP verlagende behandeling (medicamenteus/chirurgisch)

Beoordelen van het effect van die behandelingen.

Evaluatie van de evolutie van het hersenletsel (secundaire schade)

Door informatie ICP mogelijk optimale CPP na te streven.

Redenen voor ICP monitoring

22

https://www.youtube.com/watch?v=p9-BnKShELQ

___________________________________

Dia 23

- Normale ICP = 7-15mmHg - Pathologische ICP = > 20-22mmHg CPP =

Mean arterial blood pressure (MAP) – mean intracranial pressure (MICP).

- Doel behandeling is CPP > 60-70mmHg 1. Verlagen ICP

2. Verhogen bloeddruk (vasopressie)

ICP/CPP

23 ___________________________________

___________________________________

Dia 24

ICP meter

24 ___________________________________

___________________________________

Dia 25

Behandeling niet alleen richten op ICP:

->> Registreert niet altijd een inadequate perfusie.

->> Bij voorkeur gebruiken van geindividualiseerde streefwaarden gebaseerd op patient, pathology en andere fysiologische parameters.

->> Meer factoren dragen bij aan secundaire schade.

Zoals: microvasculaire dysfunctie, veranderingen in metabolisme, mitochondriele fysfunctiie, celschade en veel meer.

Multimodality monitoring in de toekomst?

Beperkingen ICP meter

25 ___________________________________

___________________________________

(6)

___________________________________

Dia 27

1. Craniotomie + evacuatie hematoom 2.Decompressieve craniectomie = verwijderen deel schedel ter behandeling ICP

-> primair: niet terugplaatsen botlap na evacuatie hematoom vroeg na trauma -> secundair: verwijderen botlap vanwege stijgende ICP in beloop na trauma

Craniotomie en decompressieve craniectomie

27 ___________________________________

___________________________________

Dia 28 ²⁸ ___________________________________

___________________________________

Dia 29 ²⁹ ___________________________________

___________________________________

Dia 30 ³⁰ ___________________________________

___________________________________

(7)

Dia 31 ³¹ ___________________________________

___________________________________

Dia 32

vs-TBI – Dilemma – How to practice medicine

32

Moral principles in medical ethics

Autonomy A norm of respecting and supporting autonomous decisions

Beneficence A group of norms pertaining to relieving, lessening, or preventing harm and providing benefits and balancing benefits against risks and costs

Nonmaleficence A norm of avoiding the causation of harm Justice A group of norms for fairly distributing benefits, risks, and costs

___________________________________

Dia 33

vs-TBI – Dilemma – How to practice medicine

33

___________________________________

Dia 34

Uitkomst van patienten

34

Prospectief cohort van 486 THL patiënten 2015-2017 in UNCH ziekenhuizen

___________________________________

Dia 35

vs-TBI – Outcome

35 ___________________________________

___________________________________

(8)

- Mortaliteit in zeer ernstig THL patienten is hoog en kans op goede uitkomst is laag.

- Goede uitkomst is echter wel mogelijk.

- Goede uitkomst vooral bij: hogere GCS (liefst >5), afwezigheid van pupilafwijkingen en leeftijd <65 jaar.

- Gezien de kans op succesvol herstel, moet chirurgisch ingrijpen bij elke patient met zeer ernstig THL op zijn minst worden overwogen.

Literatuur review

DOI: 10.23736/S0390-5616.17.04255-2

___________________________________

Dia 37

Glasgow Outcome Scale → Waardering van uitkomst

‘Favourable/unfavourable’

is niet hetzelfde als

‘acceptable/unacceptable’

Disability paradox (Locked-in, Duchenne)

Vaststellen van acceptabele uitkomst is arbitrair en vrijwel onmogelijk

Wat is een acceptabeleuitkomst?

37 ___________________________________

___________________________________

Dia 38

Level IIA–to improve mortality and overall outcomes

1.NEW–Secondary DC performed for late refractory ICP elevation is recommended to improve mortality and favorable outcomes.

2.NEW–Secondary DC performed for early refractory ICP elevation is not recommended to improve mortality and favorable outcomes†.

3.A large frontotemporoparietal DC (not less than 12 15 cm or 15 cm in diameter) is recommended over a small frontotemporoparietal DC for reduced mortality and improved neurological outcomes in patients with severe TBI

Level IIA – for ICP control

Secondary DC, performed as a treatment for either early or late refractory ICP elevation, is suggested to reduce ICP and duration of intensive care, though the relationship between these effects and favorable outcome is uncertain.

BTF-Richtlijn advies 2020 Decompressieve craniectomy

38 ___________________________________

___________________________________

Dia 39

Principes in medische ethiek

39

___________________________________

Dia 40

Ziekenhuiskosten

40 ___________________________________

___________________________________

(9)

Dia 41

THL €11,918, ernstig THL €26,595 zeer ernstig THL€26,349

- Herseninfarct(€5.328) - Transient ischaemic attack(€2.470) - Appendicitis(€3700)

- Colorectaal carcinoom(€9.777–€19.417) - Niet kleincellig longcarcinoom(€33.143) - ECMO behandeling(€106.263)

Ziekenhuiskosten

41

Ziekenhuiskosten zijn een ernstige onderschatting van de totale kosten na THL>

Toekomstige studies moeten zich focussen op lange termijn effectiviteit van behandelingen in relatie tot het complete economische plaatje.

Het gebruiken van economische evaluaties in de besluitvorming heeft ook beperkingen.

___________________________________

Dia 42

- Behandeling beperkende beslissingen leiden tot verslechtering en overlijden en weerhouden patienten van de kans op herstel.

- Vaak gemaakt <2 dagen na ernstig THL.

- Beslissing genomen op basis van non-data gedreven klinische prognosticatie.

- Voortijdige en inadequate behandeling beperkende beslissingen moeten worden voorkomen.

- Behandeling beperkende beslissingen moeten niet worden genomen op basis van alleen de GCS

- Wat zou een behandeling beperkende beslissing legimiteren.

Behandeling beperkende beslissing

42 ___________________________________

___________________________________

Dia 43

1.Toekomstig onderzoek is noodzakelijk om specifieke subgroepen te identificeren bij wie agressieve chirurgische behandeling kosteneffectief is en zal leiden tot een goede klinische uitkomst. Hopelijk met een zekerheid waarmee multi-disciplinaire besluitvorming kan plaatsvinden.

2.Tot dat mogelijk is, moeten behandelbeperkingen het patienten niet onmogelijk maken om een uitkomst te behalen die in hun ogen acceptabel zou zijn geweest. Tegelijkertijd moeten we ook erkennen dat het niet realistisch is om elke traumatisch hersenletsel patient zonder enige terughoudendheid te behandelen.

3.Terughoudendheid bij het indiceren of continueren van agressieve (chirurgische) therapie kan worden gerechtvaardigd bij patienten met een combinatie van verschillende factoren waarbij een zeer lage kans bestaat op het bereiken van een voor hun acceptabele kwaliteit van leven, of wanneer er geen tekenen zijn van herstel tot dat niveau na optimale therapie in het acute stadium.

Conclusies

43 ___________________________________

___________________________________

Dia 44

Contact:dijck@lumc.nl

Dank voor deaandacht!

44

my-thesis.nl/dijck

___________________________________