*Het voorlichten van de patiënt over het onderzoek en/of de behandeling en het vragen van toestemming valt onder de verantwoordelijkheid van de aanvragend arts. Hij dient tevens het bestaan van risicofactoren en contra-indicaties te overwegen.
Model; 19710/Versie 4.1 0/Autorisatie april 2014 voor gebruik bij uitval EZIS Orders/ Sectiehoofd Nucleaire Geneeskunde LUMC Plaats voor barcode
sticker
Gegevens van belang voor uitvoering Lengte___________cm
Gewicht__________kg
Diabetes mellitus ja nee
Medicatie__________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Mogen bètablokkers en
calciumantagonisten gestaakt worden?
ja nee
Heeft de patiënt chemotherapie (gehad)?
ja nee
datum laatste chemotherapie?
________________________
Aanvraagformulier
Nucleaire Geneeskunde LUMC
Bezoekadres: tweede verdieping, receptie C2-P LUMC centraal telefoonnummer: 071-5269111
Voor overleg kunt u contact opnemen met de receptie Nucleaire Geneeskunde Telnr: 071-5263480
Faxnr: 071-5264649
E-mail: NUGE_receptie@lumc.nl
Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen.
Afspraakdatum Afspraaktijd
Radiofarmacon besteld op
Naam aanvrager Afdelingscode CCVB
Handtekening Tel. Afd.
Aanvraagdatum Piepernr.
Relevante klinische gegevens:
Voorgeschiedenis:
Vraagstelling:
Informatie over onderzoek verstrekt aan patiënt (*)
ja mondeling
schriftelijk
nee
Overleg dient altijd plaats te vinden in de volgende situaties
Zwangerschap Borstvoeding Allergie
Mobiliteitsbeperking
Naam geraadpleegde nucleair geneeskundige
Invullen door nucleair geneeskundige Protocol
Datum en urgentiecodering Akkoord nucleair geneeskundige
Nucleair cardiologische onderzoeken
Ejectiefractie
Myocardperfusiescintigrafie (+LVEF)
Inspanning
Dobutamine (COPD)
Adenosine (LBTB)
Vitaliteit (F18-FDG-SPECT)
Innervatiescintigrafie (MIBG)
