Ove r z ich t r e a ct ie s op N M a - N Za con su lt a t ie docu m e n t z or ggr oe pe n

(1)

Ove r z ich t r e a ct ie s op N M a - N Za

con su lt a t ie docu m e n t

(2)

(3)

I n h ou d

1 . Br a n ch e or ga n isa t ie s Zor g 5 2 . EAD V 1 3 3 . Eve r sh e ds Fa a se n B.V . 1 5 4 . Fa r m a ce u t isch Bu r e a u Am st e r da m 1 9 5 . H u isa r t se n Zor g D r e n t he B.V . 2 1 6 . iBM G 2 7 7 . Ke t e n z or g Fr ie sla n d 3 1 8 . KN GF 3 5 9 . KN M P 4 3 1 0 . Apot h e k e r Kor t e k a a s 4 9

1 1 . La n de lij k e H u isa r t se n V e r e n igin g 5 1

1 2 . M e dit t a 5 7

1 3 . N a pco 6 1

1 4 . N e de r la n dse D ia be t e s Fe de r a t ie 7 1

1 5 . N e fa r m a 7 3

1 6 . N PCF 7 5

1 7 . N e de r la n dse V e r e n in g va n D ië t ist e n 7 9 1 8 . D e Or de va n M e disch Spe cia list e n 8 3

1 9 . PoZoB 8 5

2 0 . Ge z ondh e idsce n t r u m Kor t e Ak k e r e n 8 9

(4)

Overzicht react ies op NMa- NZa consult at iedocum ent Zorggroepen

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

2 . EAD V

Eind decem ber zond u ons het Consult at iedocum ent zorggroepen t oe m et het verzoek om een react ie. Wij sluit en ons graag bij de react ie van de Nederlandse Diabet es Federat ie aan, want de NDF heeft daarin ook ons st andpunt duidelij k verwoord.

Wel m erken wij nog op dat we in de eerst e alinea van het st uk de verm elding van de diabet esverpleegkundige m issen. Wij st ellen dat op prj is, want deze deskundige is ons inziens een onm isbare schakel die de diabet eszorg m et bet rekking t ot de kwalit eit en diabet eszor g in de eerst e lij n m ede m ogelij k m aakt .

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

5 . H u isa r t se n Zor g D r e n t h e B.V .

J.W. van der Kouw e, direct eur, huisart s Gansm esschen 21

9403 XR Assen 06 2088 7532 j w k@vdkouwe.nl

Geacht e heer / m evrouw,

Met buit engewoon veel belangst elling heb ik kennis genom en van uw consult at iedocum ent m et de daar bij behorende uit nodiging voor een bij eenkom st op 8 februari.

Het is erg leerzaam om inderdaad eens van de kant van de NMA/ NZA t e bem erken hoe m en daar aankij kt t egen de m arkt werking en de

bescherm ing daarvan. Vanzelfsprekend zij n bepaalde facet t en vrij duidelij k en zo algem een dat niem and daar van zal opkij ken. Dat deed ik wel van de algem ene t endens van het st uk, w aarbij ik verbaasd was over de “ angst ” dat zorgverleners m isbruik zouden gaan kunnen m aken van hun posit ie. Hoew el dat in t heorie nat uurlij k alt ij d m ogelij k is, is dat t och iet s dat zo ver van de door m ij en m ij n collega’s gevoelde realit eit in gaat , dat het op enkele m om ent en zelfs

surrealist isch overkom t . I n onze beleving zij n het j uist de zorgverzeker aars die de werkelij ke m acht hebben.

Voor ik m et de beant woording begin van uw vragen wil ik graag in het kort de acht ergrond schet sen van waaruit ik de vragen beant woord. Dit om het kader vast t e leggen zodat de opm erkingen bet er kunnen worden beoordeeld.

(22)

( I k schrij f bewust “ huisart senzorg” en geen “ huisart sen” : er was geen enkele financiële beweegreden. Zo begon het financiële spel pas t oen de hele organisat ie al gest alt e had gekregen.)

Al decennia lang hebben huisart sen zich verenigd in verschillende organisat ies om t e t racht en hun zorg zo opt im aal m ogelij k t e m aken. Huisart sengroepen, Balint groepen, FTO- groepen zij n een paar voorbeelden daarvan. Kenm erk van deze st ruct uren was en is

“ sam enwerking” : elkaar aanspreken, helpen, oplossingen zoeken, zowel in de direct e pat iënt enzorg als bij persoonlij ke belevingen en problem en. En daar w aar sam enw erking zorgt voor onderlinge ideeën- uit w isselingen wordt concurrent ie feit elij k aut om at isch uit geschakeld. Men t racht gelij kwaardige huisart sen t e worden, t e zij n en t e blij ven. Heeft iem and bij wij ze van spreken een brilj ant idee of oplossing dan wordt dat m et elkaar gedeeld en niet voor zich zelf gehouden, wat m arkt t echnisch slim m er zou zij n.

Vanzelfsprekend zij n wij ons bewust dat in de gezondheidszorg wel degelij k plaat s is voor m arkt w erking m aar w ij zien dat m et nam e in die gebieden waar m en duidelij k om schreven losse product en kan definiëren. Dat zij n in onze visie behandelingen die in het algem een een kort t raj ect behelzen, waarna de pat iënt volledig is uit behandeld en de zorgverlener in let t erlij ke zin er geen om kij ken m eer naar heeft .

Huisart sengeneeskunde m et zij n j uist niet duidelij k om schreven

behandelingsepisodes hoort daarom niet in een m arkt werking t erecht t e kom en. Door concurrent ie t e accent uer en zal de sam enwerking t e lij den hebben. Het is onze overt uiging dat dat de uit eindelij ke kwalit eit zal doen dalen en t egelij k de kost en zal doen st ij gen.

Naast kwalit eit zij n t oegankelij kheid en kost en aspect en waar de NZA op let . I k heb al aangegeven dat wij vrezen voor kwalit eit . Wat bet reft de t oegankelij kheid, wij zien geen reden dat in de huisart senzorg de t oegankelij kheid verbet eren zal door concurrent ie. Al j aren zij n de spreekuren overvol, zowel voor als na de invoering van m arkt werking. We zien een t oenam e van vraag aan zorg die niet door m eer ziekt e st ij gt m aar door ongerust heid en een algem een verm inderde

frust rat iet olerant ie bij ook obj ect ief geringe klacht en. I n een

concurrerende huisart senzorg zal een huisart s st eeds m eer geneigd zij n de wensen van de pat iënt uit t e voeren t en einde t e voorkom en dat pat iënt en zullen weglopen. Op t erm ij n zal dit zowel vraagverhogend zij n, m et als gevolg problem en in de t oegankelij kheid, als w el, evenm in onverm ij delij k, kost enverhogend.

De overheid rekent op een calculerende burger. Of de burger sowieso nog rekenen kan in het huidig schoolsyst eem laat ik in het m idden, m aar zelfs al zou de gezonde burger correct kunnen calculeren, een zieke burger doet dat niet . Die heeft m aar één doel, af t e kom en van de klacht en en/ of ziekt e, zonder uit st el en m et inzet van alle m ogelij ke m iddelen om ook de laat st e t w ij fels t e lat en w egnem en. ( Wat helaas een ut opie zal blij ken! ) Mag de gezonde bur ger m ogelij k kost enbewust zij n, de pat iënt is dat zeker niet . Of m et hodes zinvol zij n of niet , ze zullen m oet en worden ingezet om dat dat nu eenm aal de wens is. I n een door concurrent ie gest uurd syst eem zal de prikkel bij de zorgverlener om op rat ionele gronden rem m end t e werken st eeds m inder aanwezig zij n. Niet de calculerende gezonde burger is de ware cliënt in de

gezondheidszorg m aar de “ egogeoriënt eerde” pat iënt . Dat in iedere persoon beide facet t en afw isselend aanw ezig kan zij n m aakt naar m ij n inzicht al dat m en vraagt ekens kan zet t en bij m arkt w erking in de gezondheidszorg.

I n Drent he werken we al j aren m et het Diabet esZor gBet er- proj ect dat in Zwolle onder de leiding van professor Bilo is opgezet en dat wij in onze zorgket en hebben over genom en. Hier zij n enorm e kwalit eit swinst en

(23)

behaald. Dit proj ect wordt door derden regelm at ig gebruikt om t e verkondigen dat zorggroepen en funct ionele bekost iging hieraan t en grondslag liggen. Wij , die m et het proj ect zelf werken, wet en wel bet er. Het is slecht s de t ransm urale afspraak m et de beloft e ons st rikt daar aan t e houden die die kwalit eit slag heeft veroorzaakt . De kwalit eit swinst was al binnen voordat de zorggroep en de funct ionele bekost iging waren ingevoerd.

Daar waar nu nieuwe zorggroepen worden ingevoer d die vervolgens evenzo m et st rikt e prot ocollen werken zullen onget wij feld

kwalit eit swinst en worden aanget oond. Om dat bij ons die prot ocollen al funct ioneel waren voor de opricht ing van de zorggroep wet en we dat er geen relat ie zorggroep / kwalit eit is.

Sam envat t end, ongewild zij n huisart sen in een syst eem gekom en, dat t ot hun verbazing hen ook nog ziet als een gevaar voor dat syst eem . Niet vanwege een passieve houding, wat logisch zou zij n gezien de ant ipat hie t egen het syst eem , m aar j uist vanwege een verm eende t e act ieve rol. St erker nog, het is ons gebleken hoe m acht ig j uist de zorgverzekeraars zij n, die w einig onderhandelen m aar dict eren.

Het is dit , dat duidelij k m aakt dat er t w ee verschillend beleven w erelden best aan, die van de econom en en die van de zorgverleners.

(24)

Beant woording vragen Vraag 1

Een punt dat geen aandacht krij gt is dat de zorggroep in feit e een st uk financieel risico overneem t van de zorgverzekeraar. Het feit dat een zorggroep risicodragend w ordt is onderbelicht . Met nam e wordt dat belangrij k om dat dit risico t erug m oet kom en in de prij sst elling van het product . Anders kan een zorggroep nooit de financiële risico’s nem en. Randnum m er is 20 behandelt zaken die naar m ij n idee niet t huis horen in het gedeelt e over de organisat ie van zorggroepen.

Verder kan nadrukkelij k nog benoem d worden dat er m eerder e

zorggroepen t egelij kert ij d kunnen werken, bij voorbeeld m et verschillende zorgket ens.

Vraag 2

I k m is de beschrij ving van de sit uat ie waarin verschillende zorggr oepen elkaars dienst en inkopen.

Vraag 3

Er blij ven onduidelij kheden:

1. Randnum m er 30 begrij pen we niet ;

2. Bij randnum m er 33 wordt uit gelegd wanneer het kart elverbod niet geldt . Het eerst e gedeelt e over de 8 aanbieders en de t ot ale om zet niet hoger is dan 1,1 m ilj oen Euro is duidelij k. Het t weede gedeelt e echt er m inder. Hoe wordt het gezam enlij ke

m arkt aandeel in percent age ber ekend? Met ander e woorden, 5 % van wat precies? St el dat ik afspraken kan m aken m et drie

zorggroepen in de om geving, we nog geen 5% van alle

Nederlandse pat iënt en includeren en de gezam enlij ke om zet niet hoger is dan 40 m ilj oen, zou dat worden geaccept eerd door de NZA of NMA?

3. Randnum m er 39. Hoe kunnen afspraken t ussen individuele zorgaanbieders van belang zij n voor een zorggroep? Waarom wordt dat hier genoem d?

4. Randnum m er 42. Als j e als zorggroep lat er andere zorgverleners wil cont ract eren m oet j e t och enigszins wet en wat die

onderaannem er zelf verw acht t e ont vangen. Er vanuit gaande dat alles in redelij kheid verloopt , hoe kan m oet en we dan t egen art ikel I I aankij ken? Door in alle art ikelen overal het werkwoord “ kunnen” t e gebruiken, is het onduidelij k hoe de NMA/ NZA hier in de prakt ij k m ee om gaat . Als een zorgverzekeraar gaat klagen? Maar st el dat de zorgverzekeraar onredelij k is en de

verwacht ingen van zowel zorggroep als ondercont ract ant wel aan alle redelij kheidseisen voldoen? Het art ikel plaat st dan t och de zorggroep in een vrij wankele posit ie.

5. Randnum m er 44. Voor ons is het een m erkwaardige gedacht ekronkel wel m et andere concurrerende part ij en t e m ogen overleggen over bij voorbeeld kwalit eit saspect en, zonder dat het kost enaspect daar van t er sprake kom t . Kw alit eit en onkost en gaan hand in hand.

Vraag 4

I n het algem een: zorg is veel m eer geografisch bepaald dan veel beleidsm akers denken. Met nam e voor zorg die een cont inu karakt er heeft , zoals chronische zorg of huisart senzorg. ( I n onze visie prakt isch gelij k! ) Dat bet ekent dat belendende zorggroepen nooit echt e

(25)

concurrent en van elkaar zij n. Zelfs in een sit uat ie waar ieder w ederzij ds financieel inzicht in elkaars t arieven op organisat orisch niveau wordt uit geslot en, zoals waar wij op bij na spast ische wij ze in Drent he voor hebben gezorgd, is een kruisbest uiving in kennis onverm ij delij k gebleken doordat prak t ij ken in de randgebieden m et pat iënt en in 2 regio’s van m eerder e zorggroepen t arieven kregen t e horen. Bovendien is het ook zaak t e voorkom en dat er t e veel verschillende program m a’s in bepaalde regio’s gaan lopen. Dat is niet alleen voor een zorgverlener ram pzalig m aar ook voor pat iënt en onduidelij k.

Maar ook via de om gekeer de weg kom t een zorggroep aan inform at ie. Als wij m et verschillende zorgverzeker aars aan t afel gaan zit t en voor overleg over t arieven, krij gen wij ook inform at ie over wat aan andere zorggroepen wordt uit bet aald. I m m ers ieder e verzekeraar probeert dat t arief dat hij in die gebieden waar hij preferent is aan zorgverleners bet aald ook op t e leggen aan de perifere zorgaanbieders. En door die gespr ekken krij gen ook de verzekeraars onderling op hun beurt weer kennis van elkaars t arieven.

Zo doet zich het m erkwaardige fenom een voor dat de wederzij dse verplicht ing m et elkaar in overleg t e gaan zow el bij verzekeraar als zorggroep kennis genereert , niet alleen over elkaars t arieven en kost en m aar daarm ee ook over elkaars concurrent en. Zo frust reert een

m arkt inst rum ent in feit e de m arkt w er king. De reden is duidelij k: het is geen opt ie om ergens geen overeenst em m ing t e krij gen. I edere pat iënt m oet zorg krij gen. Die zorg m oet kwalit at ief overal gelij kwaardig zij n en zal in de prakt ij k het zelfde gaan kost en. ( Binnen m arginale verschillen.) I n uw w ereld onget w ij feld een doodzonde m aar in de onze j uist niet . Het garandeert een cont inue, zekere en kw alit at ief hoge zorg voor de pat iënt . Vraag 5

Ons verplaat send in uw wereld snappen wij het . I n onze eigen wereld kom t het echt er vreem d over dat een r elat ief kleine groep m ensen m et een hoge opleiding die een bepaald vak beheerst , bet icht kan worden van een aanm erkelij ke m arkt m acht . Wij zouden willen zeggen dat het bij na niet anders kan! De groep die de kennis en kunde heeft is m aar heel erg klein. Voor de m arkt is er echt er een posit ief punt t e benoem en. Ook al is nam elij k die AMM aanwezig in econom isch perspect ief, 99% van die m ensen heeft geen boodschap aan econom ische vraagst ukken en wil gewoon werken in pat iënt enzorg en spendeer t gem iddeld m eer dan 60 uur per week daaraan. Men heeft geen t ij d om na t e denken over hoe m en “ het product huisart senzorg” kan “ verm arkt en” .

Vraag 6

(26)

Na vele dagen zwoegen op die cij fers, t och niet ons alledaagse werk, veegde de verzekeraar al het werk van t afel en verkondigde dat zij niet van plan was in de ket en m eer kost en t e accept eren dan dat er nu werd gegenereerd op de oude m anier van werken. Zij kwam zelf m et een t arief en daar was m aar heel weinig over t e onderhandelen. Dat zij zich op nu aant oonbaar fout ieve cij fers heeft gebaseerd kom t ons acht eraf goed uit , m aar het dict aat van de verzekeraar indert ij d heeft ons buit engewoon gefrust reer d en ons duidelij k gem aakt wie uit eindelij k de echt e m acht heeft .

( Als u belangst elling hebt wil ik nog wel nader uit leggen hoe de verzekeraar in de fout is gegaan.)

Vraag 9

Het blij ft voor ons last ig t e doorzien hoe het m arkt aandeel m oet worden berekend.

Vraag 10

Het zal u inm iddels duidelij k zij n dat w ij als huisart sen helem aal niet zit t en t e springen om zorggroepen. Wij hebben het geaccept eerd en hebben de or ganisat ie opgepakt om dat wij vrezen dat de zorg zal acht eruit gaan als allerlei verschillende groepen ver schillende ket ens gaan organiseren. Het m ot ief voor dat oppakken was oprecht e ongerust heid voor een kwalit at ieve daling van zorg. Vanuit

pat iënt enper spect ief. Er was m et nadruk geen econom isch m ot ief. St erker nog, er is bij de opricht ing serieus gediscussieerd of het wel zo nodig is dat huisart sen het init iat ief zouden m oet en nem en. Wij voorzien nam elij k dat in de sit uat ie w aarbij de huisart s NI ET de zorgket ens beheer t , er een chaos in de com m unicat ie en afst em m ing van zorg zal ont st aan. Dat zal alleen m aar ext ra werk voor de huisart s opleveren en dus ook ext ra inkom en genereren, zonder dat hij daar ingewikkelde organisat ies voor heeft m oet en opricht en. Het zal m et andere woorden ons geen financiële schade hebben opgeleverd m aar wel veel m inder organisat orisch werk dat eigenlij k t och niet t ot de core business van de huisart s behoort .

Wij voelden ons echt er wel verant woordelij k voor de zorg en hebben dus t och beslot en t ot het opricht en van de zorggroep HZD.

3 februari 2010

Jan Willem van der Kouwe

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

(47)

(48)

(49)

1 0 . Apot h e k e r Kor t e k a a s

Hierbij als bij lage m ij n react ie op het consult at iedocum ent zorggroepen.

Met vriendelij ke groet .

Dhr.J.C.Kort ekaas apot hek er

Vraag 1. Zorggroepen.

Het consult at iedocum ent gaat t en onrecht e in het geheel voorbij aan het opnem en van geneesm iddelenverst rekking in de zorggroeppr est at ies per 1- 1- 2011.

Vraag 2. Sam enw erkingsvorm en.

Na een verbod wegens de bagat elbepaling, worden apot heken nu gedwongen m ee t e gaan deelnem en aan de zorggr oepen, vanwege opnam e van de geneesm iddelenverst r ekking per 1- 1- 2011.Het schem a is daarom waardeloos voor de sit uat ie in 2010.

Vraag 3. Grenzen van de afspraken.

Mei 2009 werd bij de NMA aangift e gedaan door de “ Vliet land- coöperat ie” . Vervolgens blij kt t ot op heden de NMA niet in st aat een react ie t e geven. Voor zorgaanbieders die een boet e van 10% van de om zet of een persoonlij ke boet e van 450.000 euro is zoiet s

nacht m errieverwekkend. Ook hier m issen we het voorbeeld van een apot heekket en m et een m arkt posit ie van 14% die deze m arkt gaat gij zelen.

Vraag 4. Dit wordt een fikse handhavingskluif om dat in de opst art fase er zeker overleg zal plaat s vinden om dat niet iedereen het wiel persoonlij k w il gaan uit vinden. Ook hier is er een verwoest end effect t e verwacht en van de opnam e van m edicij nen per 1- 1- 2011.

Vraag 5. Na enig j uridisch advies zij n de grenzen nog wel t e t rekken. Onduidelij k is wat de NMA zal gaan doen. Zie ook de casus Vliet land Ziekenhuis waar DSW st reeft naar 100% dekking.

(50)

Het in de periode m ei 2009 t ot j anuari 2010 geen uit spraak doen door de NMA inzake de Vliet land coöperat ie geeft bet rokkenen nacht m erries van t orenhoge boet es acht eraf. Zo kan de zorg zich niet ont wikkelen. Bovendien is de websit e van de NZA veel bet er t oegankelij k en inform at iever dan die van de NMA. De NZA geeft t erugkoppeling op krit iek. De NMA zwij gt over de react ies op de door haar voorgest elde Consult at ieronde Richt snoeren voor de zorgsect or van 27 j uli 2009. Zeer dem ot iverend.

Leidschendam 4- 1- 2011 Dhr. J.C.Kort ekaas,apot heker Kievit laan 2

2261 ER Leidschendam 070- 3270764

(51)

1 1 .

La n de lij k e H u isa r t se n V e r e n igin g

‘Dom us Medica’ Mercat orlaan 1200 Post bus 20056

Nederlandse Mededingingsaut orit eit 3502 LB Ut recht

Direct ie Mededinging, clust er Zorg T 030 - 282 37 23

Post bus 16326 F 030 - 289 04 00

2500 BH Den Haag E lhv@lhv.nl

I w w w.lhv.nl Tevens per e- m ail verzonden

(ket enzorg@nm anet .nl)

Dat um 15 februari 2010

Uw kenm erk Kenm erknum m er Ons kenm erk 2 0 1 0 / LH / EW / 1 7 5 5 4 8

Bet reft Consult at iedocum ent Zorggroepen

Geacht e direct ie,

I n een gezam enlij k consult at iedocum ent hebben de Nederlandse Zorgaut orit eit ( NZa) en de Nederlandse Mededingingsaut orit eit ( NMa) hun visie over het m ededingingst oezicht op zorggroepen uit eengezet . Met deze brief geeft de LHV haar react ie op het consult at iedocum ent zorggroepen.

(52)

De LHV heeft nim m er de voordelen van DBC bekost iging onderschreven, aangezien de zorgaanbieders goed uit de voet en konden m et de

oorspronkelij ke financieringssyst em at iek. Wij hebben ook gewaarschuwd voor pot ent iële negat ieve effect en voor de individuele pat iënt ,

bij voorbeeld door versnippering van zorg aan pat iënt en in verschillende ket ens. De huisart s st aat j uist voor de int egrale kij k op de ‘hele’ pat iënt . Met dit consult at iedocum ent worden nu ook de m et het geform uleerde overheidsbeleid sam enhangende m ededingingsrisico’s bloot gelegd. Dat plaat st de huisart s in een spagaat .

Het is voor de LHV niet accept abel dat als de overheid aanst uurt op m eer sam enhang in de gelever de zorg en zorgaanbieders handelen naar dat geform uleerde beleid, zij daarom problem en krij gen op het gebied van de m ededinging. Ket enzorg wordt zo een risicovolle aangelegenheid voor de huisart s. De LHV is van oordeel dat zo de ont wikkeling van ket enzorg zal worden gefrust reerd. Wenselij ke innovat ie en zorgvernieuwing wordt onnodig gerem d en wellicht t eniet gedaan.

H e t con su lt a t ie docu m e n t bie dt on voldoe n de r ich t in g ( gu ida n ce ) a a n de h u isa r t s

Het consult at iedocum ent beoogt een handvat t e zij n voor de t oepassing van respect ievelij k de Mededingingswet ( Mw) en de Wet Markt or dening Gezondheidszorg ( WMG) in de zorg, t oegespit st op de ket enzorg. Het is door u opgest eld vanuit het idee dat concurrent ie goed is en bevorderd dient t e worden, en dat daarom sam enwerking t ussen aanbieder s m ededingingsrecht elij k verdacht is.

U gaat voorbij aan de posit ieve gevolgen van sam enwerking. Er heeft dan ook geen afweging plaat sgevonden t ussen enerzij ds het doel van geïnt egreerde zorg door m iddel van sam enwerking en anderzij ds de m ogelij ke m ededingingsrecht elij ke effect en.

U geeft aan dat zorggroepen bij dragen aan kwalit at ief bet ere zorgverlening aan pat iënt en. We hebben echt er bezwaar t egen uw st elling dat , indien een zorggroep uit een groep concurrerende eerst e lij n zorgaanbieders best aat , deze posit ieve inst eek op sam enwerking door u wordt bet wist . Mededingingsrecht elij ke argum ent en lij ken zwaarder t e wegen dan argum ent en als de borging van de cont inuït eit en kwalit eit van het zorgaanbod, in plaat s van om gekeer d.

Hoe de posit ieve gevolgen van horizont ale sam enwerking zich kunnen

m anifest eren zonder op j uridische problem en t e st uit en, geeft u in het consult at iedocum ent niet aan. Hier is j uist grot e behoeft e aan. Ook de m inist er van VWS heeft om deze helderheid gevraagd.

D it con su lt a t ie docu m e n t bie dt n ie t de h e lde r h e id w a a r de

m in ist e r va n V W S in de br ie f “Ru im t e e n Re k e nsch a p voor z or g e n on de r st e u n in g” om h e e ft ge vr a a gd

I n de brief “ Ruim t e en Rekenschap voor zorg en onderst euning” ( j uli 2009) bet oogt de m inist er van VWS dat m arkt werking niet langer een doel op zich is, m aar een m iddel om de belangen van de pat iënt opt im aal t e bedienen. Hierbij heeft hij oog voor m ogelij ke negat ieve effect en, m aar die zouden volgens de m inist er m oet en worden verm eden door m eer t ransparant ie en een verst erkt ( int ern en ext er n vorm gegev en) t oezicht .

De m inist er verzoekt u om uw kaders t e explicit eren om dat niet duidelij k is wat wel en wat niet is t oegest aan op het gebied v an sam enwerking in de zorg en om dat “ voorkom en m oet worden dat het ont st aan van

innovat ieve sam enwerkingsverbanden wordt verhinderd vanwege onzekerheid of de sam enw erkingsvorm wel is t oegest aan” .

(53)

Wij vullen de opm erking van de m inist er graag aan, in de zin dat voorkom en m oet worden dat innovat ieve sam enwerkingsverbanden m at erieel worden geblokkeerd door m ededingingsrecht elij ke w et geving. Mocht het zo zij n dat wet geving de op m edische gronden gewenst e sam enwerking vanuit j uridische opt iek problem at iseert , dan dient dat nu al duidelij k t e worden. Zodoende zou de opdracht van de m inist er van VWS om m et ket enzorg aan de slag t e gaan, kunnen w orden

t eruggegev en. Wij hopen uit eraard dat een dergelij ke t eleurst ellende ont knoping zich niet voor zal doen.

I n voornoem de brief doet de m inist er ook een appèl op u wanneer hij opm erkt : ” gegeven het belang dat wij hecht en aan sam enwerking in de

zorg en onderst euning, zullen we de t oezicht houder s vragen hun t oezicht - en handhavingkaders zoveel m ogelij k t e explicit er en om waar m ogelij k de genoem de onduidelij kheden voor het veld w eg t e nem en. Daarbij zullen w ij hen ( dus u) ook vragen om [ …] zo concreet m ogelij k aan t e geven wat wel en niet is t oegest aan" .

De vraag doet zich voor welke rol bij voorbeeld een econom ische effect analyse kan spelen bij de beoordeling of een horizont ale

sam enwerkingsafspraak de m ededinging daadwerkelij k beperkt ( art ikel 6- 1 Mw) . I n de zorg is, gegeven m ark t falen ( onvolledige m arkt en, posit ieve ext erne effect en) , het doel van horizont ale sam enwerking j uist om de pat iënt / cliënt opt im aal t e bedienen. I n de dagelij kse prakt ij k is dit het prim aire m ot ief voor sam enwerking. Horizont ale sam enw erking hoeft niet aut om at isch t e leiden t ot uit buit ing/ uit sluit ing m aar is er op gericht om cont inuït eit en kw alit eit van zorg t e borgen.

De LHV vraagt om uw st andpunt in deze. Zorgaanbieders willen nam elij k voorkom en dat zij bij de organisat ie van ket enzorg st rij dig m et de m ededingingsregels handelen.

Een horizont ale sam enwerkingsafspraak hoeft in de zorg niet aut om at isch t e leiden t ot de conclusie dat deze er t oe st rekt dat de m ededinging wordt beperkt en derhalve verboden is. De vraag zou m oet en zij n welk effect deze sam enw erkingafspraak nu heeft voor de cliënt in een m arkt sit uat ie m et en zonder deze specifieke afspraak. De LHV verzoekt u nadrukkelij k deze vraag t e beant woorden.

I n h oe ve r r e con cu r r e r e n h u isa r t se n of z ou de n z e da t m oe t e n doe n ?

Uit de Richt snoeren Zorg ( 2007) en dit consult at iedocum ent blij kt dat de NMa en NZa drie bezwaren hebben t egen horizont ale ket ens:

prij safspraken, m arkt verdelingsafspraken en de uit wisseling van com m ercieel gev oelige inform at ie. U gaat uit sluit end in op

(54)

dat innovat ie in de huisart senzorg j uist de result ant e is van int ensieve onderlinge sam enwerking, nascholingen, farm acot herapeut ische

overleggen m et de apot hekers, int ervisie, spiegelinform at ie, ont w ikkeling van en t oepassing van NHG- st andaar den, enzovoort s. Huisart sen

best rij den elkaar niet op econom ische gronden, m aar zoeken elkaar op daar waar kwalit eit svragen spelen om het vak t en posit ieve t e

ont wikkelen. Dát is het geheim van het enorm e succes van de huisart senzorg in Nederland waarm ee wij wereldwij d een kopposit ie innem en en een voorbeeld voor derden zij n.

Het aanj agen van onderlinge concurrent ie m et econom ische m ot ieven – en daarm ee het m ogelij k onder druk zet t en van onderlinge verhoudingen - m oge uit econom isch t heoret isch perspect ief t e overwegen zij n, vanuit kwalit eit en het belang van de pat iënt geredeneerd zou die zonderm eer averecht s uit werken.

H oe z ie t u de z or ggr oe p?

I n het Visiedocum ent van NMa en NZa over verkoopm acht van eerst elij ns zorgaanbieders1_{st aat uw visie op collect ief onderhandelen op gespannen}

voet m et de visie acht er zorggroepen. Reden is dat een collect ief van eerst elij ns zorgaanbieders ( zorggroep) gezam enlij k zorgprogram m a’s vorm geven en daarom gezam enlij k daarover m et zorgverzekeraars onderhandelen.

Hoe zien de NMa en NZa in dit kader de zorggroep: als een collect ief van vrij e beroepsoefenaren of als één zorgaanbieder, dus als een geoorloofd sam enw erkingsverband. De LHV verzoekt u om op deze ogenschij nlij ke t egenst rij digheid in t e gaan.

Wij zij n van oordeel dat er m eer richt ing ( guidance) nodig is voor de zorgaanbieders over hoe m et uw bezwaren van sam enwerking om gegaan kan worden. Dit geldt ook voor de t oepasbaarheid van m ogelij ke

uit zonderingsgronden ( zie hierna) . Zorgaanbieders die t e goeder t rouw handelen, m ogen im m ers niet naderhand ( ex post ) alsnog

geconfront eerd worden m et uw int erpret at ie van de m ededingingsregels. Uit de brief “ Ruim t e en rekenschap voor zorg en onderst euning” blij kt dat de m inist er van VWS dit ook uit drukkelij k van u verw acht .

M e e r h e lde r h e id ove r de t oe pa ssin g va n a r t ik e l 6 - 3 M W

U geeft niet aan wanneer de uit zonderingsgrond van art ikel 6- 3 Mw van t oepassing zou kunnen zij n. Zorgaanbieders m oet en dit zelf zien t e bepalen. Het consult at iedocum ent verwij st slecht s naar de relevant e Richt snoeren van de Europese Com m issie die vanwege het generieke karakt er elke relevant ie voor de Neder landse zorgsect or lij ken t e ont beren.

De LHV ervaart dit als een lacune. I ndien de t oepasbaarheid van dit wet sart ikel niet op voorhand duidelij k is en afhankelij k wordt van individuele casuïst iek, dan verkeren de onder t oezicht gest elden in een sit uat ie van niet accept abele recht sonzekerheid.

Het is voor de huisart sen van groot belang van t evoren een afweging t e ( kunnen) m aken t ussen m ogelij ke efficiencyvoordelen van werken in de ket en en daarm ee sam enhangende m ogelij ke m ededingingsbeperkende fact oren.

1_{NMa Visiedocum ent I ndiv idueel en collect ief onderhandelen t ussen vrij gev est igde}

ext ram ur ale zor gaanbieders en zor gver zeker aar s ( decem ber 2009) r espect ievelij k NZa Visiedocum ent I nkoopm acht en collect ief onderhandelen ( j anuari 2010) .

(55)

Wij vragen u m et behulp van een aant al prakt ische voorbeelden de event uele t oepasbaarheid van art ikel 6- 3 Mw t e illust reren.

Ee n a n de r e st ij l va n t oe z ich t m e t m e e r r u im t e voor se lf a sse ssm e n t

Wij zij n van oordeel dat de aard van de sam enwerkingsrelat ies in de zorg ook gevolgen m oet hebben voor de t oezicht st ij l. Acht eraf beoordeelt u of een specifieke afspraak of gedraging in st rij d m et de m ededingingsregels is.

Wij zien graag een vorm van t oezicht waarbij de t oezicht houder de dialoog vooraf zoekt . U geeft dan ext ra aandacht aan het verst rekken van inform ele zienswij zen, het bieden van de m ogelij kheid t ot self

assessm ent en het inbrengen van casuïst iek waardoor het Visiedocum ent

als het ware een ´ levend´ docum ent wordt ( zie bij voorbeeld ook Reuder

et al, ‘De beoordeling van sam enwerkingsvorm en in de zorg onder art ikel

6 Mw. Ket enzorg is geen kart el’, Markt en Mededinging, 2009 vol 2) . Een goede m ededingingsrecht elij ke beoordeling vergt veelal

specialist ische deskundigheid die in het algem een niet beschik baar is voor huisart sen. Van boycot s, prij s- en m arkt verdelingsafspraken is het vaak direct duidelij k dat deze de concurrent ie beper ken.

Zorgaanbieders zij n vooral bij voorbeelden die refereren aan de diversit eit van sam enwerkingsafspraken in de zorg en die zij n

t oegesneden op veelvoorkom ende casuïst iek. Dit dient t e leiden t ot het kunnen st ellen van de j uist e vragen door aanbieder s en de m ogelij kheid om wellicht ook ex ant e casuïst iek bij u in t e kunnen brengen om zo m ogelij ke m ededingingsrecht elij ke risico´ s van sam enwerking helder t e krij gen.

H oe is de r e la t ie m e t de h e r z ie n e Rich t sn oe r e n Zor g ( n og t e ve r sch ij n e n ) ?

Reeds eerder heeft de LHV een zienswij ze aan de NMa afgegeven. Dit bet rof de her ziening van de Richt snoeren Zorg ( brief van de LHV aan de NMa dd. 26 okt ober 2009) . Op welke t erm ij n kunnen we de nieuwe Richt snoeren Zorg t egem oet zien? Hoe verhouden deze Richt snoeren zich t ot dit Consult at iedocum ent , het Visiedocum ent van NMa en NZa over collect ief onderhandelen en het nog t e verschij nen Visiedocum ent van de NZa over cont ract ering?

Een afschrift van deze brief is verzonden aan het Minist erie van VWS en de NZa.

(56)

(57)

1 2 . M e dit t a

Re a ct ie Con su lt a t ie docu m e n t Zor ggr oe pe n N M a e n N Za Or ga n isa t ie Medit t a, een huisart senorganisat ie m et als

onderdeel een Zorggroep die m om ent eel drie zorgprogram m a’s heeft .

Con t a ct pe r soon Marielle Cam ps, beleidsm edewerker m ariellecam ps@m edit t a.nl

t el: 046 426 2322

V r a a g 1 :

Medit t a herkent zich in de beschrij ving van de organisat ie van zorggroepen.

V r a a g 2 :

Dit zij n inderdaad de t wee t e onderscheiden sam enwerkingsvorm en. V r a a g 3 :

De grenzen zij n in principe duidelij k bij deze voorbeelden. Echt er zij n er een aant al punt en uit onze prakt ij k waar vraagt ekens bij gezet dienen t e worden:

• Fenomeen in onze regio is dat de paramedici zich steeds m eer regionaal organiseren en deze organisat ies fungeren als cont ract part ner voor hun acht erban m et de hoofdcont ract ant . De zorgaanbieders die aangeslot en zij n bij desbet reffende organisat ie vallen onder het sam enwer kingscont ract , m aar blij ven zelfst andig zorgaanbieder.

• Vanuit onze organisatie (adherentiegebied 400.000 pat iënt en) is het in eerst e inst ant ie niet haalbaar om m et iedere individuele zorgaanbieder apart aan t afel t e gaan voor onderhandelingen. Voor ons is bovenst aand fenom een een uit kom st om dat er een cent raal aanspreekpunt is m et desbet reffende beroepsgr oep voor de organisat ie. Als organisat ie is per program m a een bepaalde kost prij s

berekend gekoppeld aan specifieke prest at ies die voor iedere onderaannem er gelij k zij n. De Zorggroep gaat niet m et iedere onder aannem er apart de onder handeling in. Het is een vooropgest elde prij s die voor iedereen gelij k is.

I n hoeverre werken deze grenzen in de prakt ij k bij het m aken van prij s/ kw alit eit safspraken t ussen zorgaanbieders bevorderlij k voor de kw alit eit van zorg voor de pat iënt ?

(58)

Enerzij ds wordt vanuit de zorgst andaar den en de funct ionele bekost iging gest uurd op m ult idisciplinaire sam enwerking. De opricht ing van

zorggroepen wordt gest im uleerd. Anderzij ds wordt het in de prakt ij k bij na onm ogelij k gem aakt door regels rondom m ededinging.

Voorop st aat alt ij d de keus van pat iënt ! I eder e onder aannem er dient de m ogelij kheid t e krij gen om deel t e nem en aan de zorggroep.

• De zorgverzekeraar waarmee de hoofdcontractant een cont ract heeft afgeslot en st elt bepaalde kwalit eit seisen aan de t e cont ract eren onderaannem ers. De hoofdcont ract ant is verant woordelij k voor het feit dat deze voldoet aan de cont ract uele afspraken en daardoor gedwongen is alleen onderaannem ers t e cont r act eren die voldoen aan een

bepaalde eisenset . Deze eisenset is nat uurlij k van belang om de kwalit eit van zorg t e garanderen.

• De zorgverzekeraar koopt een bepaald zorgprogram ma in bij de hoofdcont ract ant . Bij deze afspraak zij n de

onderaannem ers niet bet rokken geweest ( zie punt en hierboven) . Op basis van de gest elde inkoopsprij s en daarm ee sam enhangende eisen geeft een diët ist aan niet t e willen cont ract eren. Daardoor heeft het voedingspr ogram m a geen regiodekking en dient de pat iënt een andere keus t e m aken van diët ist e die bij wij ze van spreke niet in de buurt ligt .

De hoofdcont ract ant m ag niet de prij zen afst em m en m et de

zorgaanbieders en andere zorggroepen. Terwij l de zorgverzekeraar deze inform at ie en m ogelij kheid w el heeft . Hierdoor ont st aan er scheve verhoudingen t ij dens de onderhandelingen waardoor de zorgver zekeraar een ander e m acht sposit ie bekleed!

V r a a g 4 : Duidelij k V r a a g 5 :

Deze genoem de vuist regels voldoen op het m om ent dat er één

Zorggroep is waarbij één zorgprogr am m a is gecont ract eer d. I n het geval van Medit t a voldoet dit niet .

Medit t a ( hoofdcont ract ant ) is één zorggroep waarbij drie zorgprogram m a’s worden uit gevoerd.

Binnen het cont ract t ussen zorgverzekeraar en hoofdcont ract ant over een bepaald zorgprogram m a worden bepaalde doelst ellingen geform uleerd rondom dekkingspercent age van deelnam e acht erban.

Per zorgprogram m a gaat de hoofdcont ract ant cont ract en aan m et onderaannem ers. Deze hebben de keus om deel t e nem en of niet . Hierdoor krij gt de zorggroep per zorgpr ogram m a een ander m arkt aandeel.

De regel bij de zorgverzekeraars is dat zorgaanbieders m aar bij één zorggroep ( hoofdcont ract ant ) ongeacht het zorgprogram m a aangeslot en m ogen zij n. Dit kan w el bet ekenen dat er een bepaalde acht erban is die aangeslot en is bij de Zorggroep waarop de m arkt m acht berekent kan worden. Zorgaanbieders m ogen niet bij t wee verschillende

hoofdcont ract ant en zorgprogram m a’s afsluit en zo st elt de

zorgverzeker aar. Hierdoor ont st aat een bepaalde m acht sposit ie bij de heersende zorggroep ( hoofdcont ract ant ) . I ndien er al cont ract en voor een ander zorgprogr am m a lopen bij een zorggroep is het niet m ogelij k

(59)

om bij een andere zorggr oep voor een andere aandoening een cont ract t e sluit en.

V r a a g 6 e n 7 :

Deze vraag dient vanuit verschillende perspect ieven benader d t e w orden, op zorggroep niveau, op zorgaanbieder s niveau en op pat iënt niveau. Voorwaarde van onze preferent e zorgv erzekeraar is dat zorgaanbieders m aar bij één zorggroep aangeslot en m ogen zij n voor de verschillende zorgprogram m a’s. Medit t a deelt dit uit gangspunt , om dat chronische zorg ket enzorg is die alleen int egraal verleend kan worden. De onderliggende relat ies t ussen aandoeningen dienen t e worden bewaakt vanuit een part ij , m et een regist rat iesyst eem en m et een sam enhangend aanbod van leefst ij lint ervent ies. Dit is een zeer principieel punt , om dat het hier de kern van de generalist ische huisart senzorg bet r eft , waarvan Medit t a het onwenselij k vindt dat er geknipt wordt in de zorg.

N ive a u z or ggr oe p

Meer dere zor ggroepen binnen eenzelfde regio is m ogelij k indien de rol van de zorggroep zich beperkt t ot de cont ract eerfunct ie van chronische zorg. Medit t a heeft echt er een veel bredere t aak. Zij onderst eunt de huisart senprakt ij ken en param edici in de volle breedt e van

zorgact ivit eit en, in de onderst euning van accredit at ie, in deskundigheidsont wikkeling, als werkgever van per soneel in de prakt ij ken en op facilit air vlak m et inkoop, ict en huisvest ing. Door het ont st aan van m eerder e zorggroepen in een bepaald gebied kan er een concurrent iest rij d gaan plaat svinden. Dit kan de kwalit eit van de

chronische zorg t en goede kom en, m aar heeft direct consequent ies voor het aanbod en het gebruik van de dienst en die niet in de DBC

gefinancierd zij n m aar w el verbonden zij n m et het inhoudelij ke zorgprogram m a.

N ive a u z or ga a n bie de r

I ndien een zorgaanbieder binnen gem eent e m et m eerdere zorggroepen t e m aken krij gt , dient er de keuze gem aakt t e worden om aan t e sluit en bij één zorggroep om het werkbaar t e houden in de prakt ij k. Dit geldt zowel voor de huisart s als voor de param edische zorgaanbieders. I edere zorggroep heeft zij n eigen werkwij ze en organisat ie. I n de prakt ij ken wordt een bepaald regist rat iesyst eem gehant eerd, het is niet denkbaar dat de huisart sen en param edici voor ieder zorgprogram m a een ander regist rat iesyst eem gebruiken. Bij de im plem ent at ie van de

zorgprogram m a’s loopt de zorgaanbieder t elkens t egen verschillen aan van de zorggroepen en m aakt dit het zorgproces niet gem akkelij ker. I n de prakt ij k is dit niet wenselij k en haalbaar.

I ndien een zorgaanbieder bij verschillende zorggroepen in

(60)

huisart s waar de pat iënt is aangeslot en geeft aan bij welke zorggroep een pat iënt een zorgprogr am m a ont vangt . Vaak is de keus van de huisart s per post codegebied ingedeeld en zit hier weinig keuzevrij heid in voor de pat iënt .

Vraag 8:

Ja dit is herkenbaar. Vraag 9:

Helder. Vraag 10:

Het docum ent is niet prakt isch hant eerbaar op dit m om ent . Veel zorggroepen zij n ont st aan door een groep zorgaanbieders die voorop willen lopen in m ult idisciplinaire zorg. Deze zorggroepen hebben aan de hand van dit docum ent geen houvast , er kom en zelfs m eer vragen bij . Zorggroepen zij n non- profit organisat ies waarbij de kwalit eit voorop st aat . De benadering in dit docum ent doet m eer denken dat de zorggroepen profit - organisat ies zij n. De grot e m acht ige posit ie van de preferent e zorgverzekeraar kom t vrij wel niet aan bod in dit docum ent .

(61)

(62)

(63)

(64)

(65)

(66)

(67)

(68)

(69)

(70)

(71)

(72)

(73)

(74)

(75)

1 6 . N PCF

Nederlandse Zorgaut orit eit

t .a.v. Secret ariaat St afafdeling Ont wikkeling Post bus 3017

3502 GA Ut r echt

dat um Ut r echt , 15 februar i 2010 ons kenm erk

voor inform at ie M. de Booys, F. Vogelzang uw kenm erk

onderw erp react ie consult at iedocum ent zorggroepen

Geacht e heer / m evrouw,

Zoals gevraagd m aken we graag gebruik van de m ogelij kheid om vanuit het perspect ief van pat iënt en en zorggebruikers een react ie t e geven op uw ‘Consult at iedocum ent Zorggroepen’. Vanuit de NPCF herkennen w e één duidelij ke rode draad in het consult at iedocum ent , nam elij k: dat sam enwerking t ussen zorgaanbieders is t oegest aan, voor zover daarm ee de kwalit eit van zorg- en dienst verlening wordt bevorderd.

Daarm ee sluit de inhoud van het consult at iedocum ent aan op onze visie ‘Eerst elij nszorg voorop’2_{die we enkele j aren geleden present eerden. I n}

onze visie roepen we op t ot m eer sam enwerking in de eerst e lij n om t egem oet t e kom en aan de st ij gende zorgvraag en t oenem ende

com plexit eit ervan. Deze oproep t ot sam enwerking is de afgelopen j aren niet onbeant woord geblev en. We const at eren een st erke groei van het aant al zorggroepen van huisart sen en ket ens van apot hekers en fysiot herapeut en.

Het is de vraag of deze ont wikkelingen t egem oet kom en aan de behoeft en die t en grondslag liggen aan onze oproep t ot m eer

sam enwerking in de eerst e lij n. Bij het beant woorden van deze vraag zij n t wee aspect en van belang:

• het multidisciplinaire karakter van de samenwerking;

• de afstemming tussen de zorgvraag en het zorgaanbod dichtbij huis.

Het m ult idisciplinaire karakt er van de sam enwerking

(76)

Onderzoek van het NI VEL3_{t oont aan dat er in de eerst e lij n t ot op heden}

vooral sprake is van m onodisciplinaire sam enw erking. Mult idisciplinaire sam enwerking kom t bij de huidige ont wikkelingen in de eerst e lij n nog onvoldoende van de grond om sam enhangende zorg volgens de zorgst andaar den t e garanderen.

De afst em m ing t ussen de zorgvraag en het zorgaanbod dicht bij huis

Mensen m et een chronische aandoening hebben vooral behoeft e aan zorg die niet alleen gericht is op hun aandoening, m aar j uist aan zorg die ook past bij hun persoonlij ke sit uat ie. Door t e kiezen voor een

populat iegericht e benader ing bij het aanbieden van eerst elij nszorg kan er worden ingespeeld op de aanvullende wensen en behoeft en en de

om geving w aarin m ensen leven. Een wij kgericht e benadering biedt kansen voor een goede inbedding van de zorg in het dagelij ks leven, het bevorder en van prevent ie en een gezonde afst em m ing t ussen wonen, zorg en w elzij n.

Het is de vraag of de wij ze waarop sam enwerking in de eerst e lij n op dit m om ent t ot st and kom t een wij k- en buurt gericht e benadering m ogelij k m aakt . Het lij kt zinvol hierbij onderscheid t e m aken t ussen de front - office van waaruit de zorg wordt geboden en de back- office waarin de zorg wordt georganiseerd. Anders gezegd, een vert rouwd adres dicht bij huis m et voldoende organisat ieverm ogen om de zorg- en dienst verlening op populat iegericht e wij ze vorm t e geven.

Voorafgaand aan het beant woorden van de vragen uit het

consult at iedocum ent vragen we u beide aspect en bij het uit w erken en t oepassen van het m ededingingsrecht elij k t oet singskader t e bet rekken. We verzoeken u na t e gaan of het m ogelij k is het t oet singskader zodanig uit t e werken dat m ult idisciplinaire sam enwerking en afst em m ing t ussen de zorgvraag en het zorgaanbod dicht bij huis w orden bevorder d. Wellicht kunnen beide aspect en in de t oelicht ing op art ikel 6 lid 3 van de

Mededingingswet expliciet als voorbeeld van een posit ief effect van sam enwerking voor pat iënt en en zorggebruikers worden aangeduid. Wanneer de Mededingingswet op deze wij ze als t oet singskader wordt gehant eerd, kan ze de gew enst e ont w ikkeling van sam enw erking vanuit pat iënt enper spect ief j uist st im uleren.

I n het vervolg van onze react ie op het consult at iedocum ent beperken we ons t ot de vragen die vanuit het pat iënt enperspect ief relevant zij n.

Vraag 2 Zij n dit volgens u de t e onder scheiden sam enwerkingsvorm en in de prakt ij k? Zo nee, kunt u aangeven welke ander e

sam enwerkingsvorm en er in de prakt ij k zij n t e onderscheiden?

Naast de gepresent eerde verschij ningsvorm en, waarin verschillende disciplines m et elkaar sam enwerken ont st aan er in de eerst e lij n in t oenem ende m at e m onodisciplinaire sam enwerkingsverbanden ( v an huisart sen, apot heken en fysiot herapeut en) . Zoals eerder aangegeven best aat er vanuit pat iënt enperspect ief een st erke behoeft e aan

m ult idiciplinaire sam enwerking die zich richt en op het bieden van zorg dicht bij huis m et een wij k en buurt gericht e benader ing.

3

Hopman, E.P.C., Batenburg, R. & de Bakker, D.H. (2009). “Organisatorische samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn- een inventarisatie”. Utrecht: NIVEL, 2009

(77)

Vraag 4 I s voor u duidelij k dat een zorggroep geen concurrent iegevoelige inform at ie m ag delen m et andere zorggroepen? Zo niet kunt u aangeven welke onduidelij kheden er volgens u hierover best aan?

I n hoeverre is het zorggroepen t oegest aan om inform at ie over de kwalit eit van de zorg- en dienst verlening, m et nam e de wij ze waarop deze t ot st and kom t en kan worden bevorderd t e delen m et andere zorggroepen? Vanuit pat iënt enper spect ief zou het wenselij k zij n om voorbeelden van goede zorg- en dienst verlening m et elkaar t e kunnen delen om daarm ee de kennis en ervaring ook aan andere pat iënt en en zorggebruikers beschikbaar t e st ellen. De NPCF heeft de verspreiding van best pract ices de afgelopen j aren via het proj ect goede voorbeelden gest im uleerd.

Vraag 6 I s het volgens u m ogelij k dat er m eerdere zorggroepen operer en in dezelfde r egio, bij voorbeeld op gem eent eniveau? Waarom wel, niet ? Wij verzoeken u uw ant woord zo concreet m ogelij k t oe t e licht en.

Vanuit pat iënt enperspect ief kan het wenselij k zij n wanneer er m eerder e zorggroepen in dezelfde regio m et elkaar zouden concurreren. De

aanwezigheid van verschillende zorggroepen kan de keuzem ogelij kheden van zorggebr uikers vergrot en en een pr ikkel vorm en om t e kom en t ot kwalit eit sverbet ering. Overigens is het daarbij wel de vraag of pat iënt en daadwerkelij k een bewust e keuze t ussen zorggroepen zullen m aken of dat ze zich bij hun keuze vooral zullen lat en leiden door de kwalit eit van de zorgverleners die binnen een zorggroep part iciperen.

I n hoeverre de aanwezigheid van verschillende zorggroepen binnen een regio veelvuldig voorkom t is ons niet bekend. We kennen zowel

voorbeelden van regio’s waarin m eerdere zorggroepen act ief zij n als sit uat ies waarin één zorggroep een aanzienlij k gebied best rij kt .

Vraag 8 Herkent u zich in bovenst aande beschrij ving van de pot ent iële m ededingingsproblem en r ond zorggroepen? Zo niet , dan verzoeken w ij u welke m ededingingsproblem en u ziet .

Naast de m ededingingspr oblem en binnen en t ussen zorgroepen verdient ook de cont ract ering van zorgprogram m a’s door zorgverzekeraars aandacht . De afgelopen periode is gebleken dat zorgverzekeraar s niet alt ij d bereid zij n de cont ract en t e volgen die door de dom inant e

verzekeraar m et zorggroepen zij n afgeslot en. I n bepaalde sit uat ies kom t er geen cont r act t ot st and. De verzekerden van de bet reffende

zorgverzeker aars lopen daardoor het risico verst oken t e blij ven van zorg volgens de zorgst andaar den.

(78)

Vraag 9 Kunt u uit de voet en m et bovenst aande st appen voor het vast st ellen van een risico op AMM- regulering? Zo niet , dan verzoeken w ij u concreet aan t e waar de beschrij ving niet volledig of j uist is.

I n aanvulling op het gepr esent eer de schem a zou het goed zij n om ook aandacht t e best eden aan de pot ent iële risico’s van aanm erkelij k m arkm acht voor de kw alit eit van de zorg- en dienst verlening. I n dat verband lij kt het verst anding om in st ap 2 uit het schem a het gar anderen van opt im ale kw alit eit als aandacht spunt bij het voorkom en van

m ededingingsproblem en m ee t e nem en.

Vraag 10 Heeft u nog overige opm erkingen die u kw ij t wilt m et bet rekking t ot zorggroepen?

Om een beeld t e krij gen van de wij ze waarop zorgprogram m a’s t ot st and kom en, hebben de pat iënt enorganisat ies behoeft e aan inzicht in de aard en kwalit eit van de cont ract en t ussen zorgverzekeraars en zorggr oepen enerzij ds en die t ussen hoofdaannem er s en onderaannem ers anderzij ds. Hoewel we verwacht en dat de t ranspar ant ievoorschrift en als onderdeel van de beleidsregels voor diabet es en v asculair risicom anagem ent enig inzicht zullen verschaffen in de kw alit eit van de geleverde zorg best aat er in aanvulling daarop behoeft e aan inzicht in de onderlinge afspraken binnen zorggroepen en de inkoopafspraken m et zorgverzekeraars. Het verschaffen van deze inform at ie valt w elisw aar buit en de scope van het m ededingingsrecht elij k t oet singskader, m aar verdient zeker uw aandacht om onze derde part ij rol t e kunnen w aarm aken.

Voor aanvullende opm erkingen t en aanzien van het consult at iedocum ent en de zorggr oepen verwij zen we naar de inleidende beschouwingen die voorafgaan aan de beant w oording van de consult at ievragen.

We gaan er v anuit u van dienst t e zij n geweest m et onze react ie op het ‘Consult at iedocum ent Zorggroepen’ en zij n graag bereid t ot nadere t oelicht ing.

Met vriendelij ke groet ,

Nederlandse Pat iënt en Consum ent en Federat ie

M. de Booys

Manager t eam k w alit eit

(79)

(80)

(81)

(82)

(83)

1 8 . D e Or de va n M e disch Spe cia list e n

Conform onze afspraak van woensdag j .l. ( 17 februari 2010) , t reft u onderst aand de react ie van de Orde aan op het Consult at iedocum ent Zorggroepen.

I n het consult at iedocum ent wordt een principiële fout gem aakt een regelsyst eem t e ont werpen voor iet s waarover nog geen inhoudelij ke, uit gekrist alliseerde discussie is gevoerd. St ruct uur volgt alt ij d de inhoud en niet andersom ( st ruct ure follows st rat egy) . Dit is t ypisch een

voorbeeld van eerst een gebouw neerzet t en en daar na bedenken wie ook al weer, wat ging doen. Een garant ie dat j e aan het verbouw en blij ft . 1. De opzet is m ult idisciplinarit eit . Dat kom t onvoldoende t ot uit ing in

de beschrij ving van zorggroepen. Het is overigens de vraag of een zorggroep alt ij d m ult idisciplinair m oet zij n.

De vraag is of m onodisciplinair m et een diversificat ie van t aken ook t ot de m ogelij kheden behoort .

2. I s het m ogelij ke dat de ene zorggroep, hoe dan ook georganiseer d, een ander e zorggroep, hoe dan ook georganiseerd, voor bepaalde t aken inhuurt ?

Met ander e woorden zij n er sam enwer kingsverbanden t ussen zorggroepen m ogelij k c.q. denkbaar.

Ten aanzien van concent rat ie: t ot 2012 concent rat ie t ot € 55 m ln. m et 2 ondernem ingen m et m inim aal een om zet van € 10 m ln. Vaag is of deze om vang niet dusdanig is dat t ot 2012 elke zorggroep – zeker in de eerst e lij nszorg – zonder m eer van de grond kom t gegeven dit crit erium .

Er zullen echt er gebieden zij n, waarin een zorggroep bij na een m onopolie krij gt en dus in t erm en van AMM gaat vallen.

Daarnaast wordt geen aandacht best eed aan m ogelij ke select ieve t oelat ingseisen.

Voort s is het de vraag of een hoofdaannem er een gunning kan geven aan onderaannem ers zonder nader e cr it eria.

3. NMa en NZa lat en na een uit spraak t e doen over de relevant e m arkt . De m arkt van een zorggr oep is evenwel onderhevig aan zowel

horizont ale als vert icale concurrent ie.

(84)

Ten aanzien van voorbeeld 1: diëet ist en die collect ief boycot t en na een bod van de zorggroep en na onderlinge afspraak is een duidelij k voorbeeld.

Ten aanzien van voorbeeld 3: De zorggroep is de ondernem ing. Het kan alleen m aar goed gaan als de ondernem ing een soort

m arkt onderzoek doet alvorens t e offreren. De zorggroep wordt afgerekend op prest at ie.

Wat willen we nu: de zaak kom t van de grond of de regeldicht heid gaat het verhinderen.

Zo’n soort m arkt onderzoek hangt overigens nauw sam en m et de zo gewenst e kw alit eit .

Ons inziens: een veel t e rigide t oepassing van de m ededingingswet . 5. Sam enwerking en afst em m ing t ussen zorggroepen.

Een zorggroep zal zich willen afficheren, niet alleen naar verzekeraars m aar ook naar pat iënt en.

Zo’n profiel ligt dan breed en dus ook bij een andere zorggroep. 6. De vast st elling van de relevant e m arkt : Zie ad. 3: Relevant e

deelm arkt en ont breken. - Markt aandeel > 55% AMM

- 40% < m arkt aandeel < 55% nader onderzoek

- 25% < m arkt aandeel < 40% cont role essent iële v oorziening - Markt aandeel < 25% onw aarschij nlij k

Toe- en uit t redingsdrem pels: overst apkost en; schaalvoordelen en com penser ende inkoopm acht verzekeraars ( laat st e vrij wel alt ij d) . Vuist regels duidelij k: Veel m eer com penserende inkoopm acht concret iseren.

Toet redingsm ogelij kheden: hier wordt duidelij k dat m ededinging en kwalit eit op gespannen voet st aan.

Kwalit eit dient de doorslag t e geven t e m eer om dat kwalit eit een disculpat iem ogelij kheid is voor t oepassing m ededingingswet geving. Dat dient duidelij ker t ot uit ing t e kom en.

Duur cont ract en: langere duur borgt de cont inuït eit : een kwalit eit saspect . Concret iseer de duur bij voorbeeld 3 of 5 j aar m axim aal. Dat is anders dan een opzegt erm ij n, die bij voorbeeld pas na m inim aal 1 j aar kan ingaan en dan ook m axim eren op

bij voorbeeld 6 m aar a.

Overst ap dr em pel: Hier de consum ent ensouvernit eit t en voet en uit . Een huisart s kan sam enwerken in een zorggroep, m aar kan de pat iënt niet verplicht en. De consequent ie andere huisart s is dan ook volst rekt als conclusie m isplaat st . Bovendien, een pat iënt kan in t erm en van m eer zorggroepen vallen. De huisart s part icipeert in een zorggroep, m aar niet in de andere.

7. De m ogelij kheid van ‘invecht en’ is er, m aar het blij ft m oeilij k of er m oet subst ant iële onvrede zij n m et zo’n zorggroep.

Denk aan de m ondige pat iënt en, die event ueel zelf zo’n zorggroep kunnen opricht en wegens t e verregaande bet ut t eling.

Punt 69: Juist hier wreekt zich een event ueel t e rigide m ededingingswet t oepassing bij uit buit ing.

70: Waarom alleen bij t ype 1; bij t ype 2 is verschraling van kwalit eit veel ernst iger dreigend.

Bij t ype 1 m oet en de zelfst andige onder nem ers concurreren. Bij t ype 2 dreigt zelfgenoegzaam heid.

Bovenst aande als illust rat ie: vooringenom enheid? Met vriendelij ke groet ,

H.J.T. Verm eulen

(85)

1 9 . PoZoB

Hierbij de react ie van de Zorggroep Coöperat ieve Vereniging PoZoB U.A. Cont act persoon: m r. C.J.C. van Elderen, direct eur, 06- 54750305,

n.vanelderen@pozob.nl.

Vraag 1

Lij kt m e een adequat e beschrij ving van de organisat ie van zorggroepen. Hoew el het wordt aangest ipt blij ft het belang van een m ult idisciplinaire sam enst elling van de zorggroep wat onderbelicht . Vooral de verzekeraars hecht en er gr oot belang aan dat zorggr oepen zich openst ellen voor m eer zorgverleners dan huisart sen ( lid van de coöperat ie of aandeelhouder van een bv of anderszins st akeholder) . Dit is vooral ingegeven door het feit dat de huisart s anders t e eenzij dig de voorwaarden dict eert waarop andere zorgv erleners hun aandeel in de zorgst raat m ogen leveren. Ook de zorggroep PoZoB is van m ening dat er in de nabij e t oekom st een m om ent kom t waarop het lidm aat schap van PoZoB wordt opengest eld voor andere zorgverleners dan huisart sen. Voor PoZoB is de voornaam st e reden dat het gezam enlij k vorm geven van een bet er e zorg voor

chronisch zieken ook zij n vorm m oet krij gen op het niveau van de coöperat ie. Voor ons gevoel geeft dat een grot ere bet rokkenheid. Vraag 2

Wat ons bet r eft zij n dit de t e onderscheiden vorm en. Som m ige

verzekeraars hecht en nog aan een vorm waarbij een zorggroep een t arief krij gt voor de onderst euning van zorgprogram m a’s m aar waarbij er slecht s een cont ract uele relat ie best aat t ussen de zorgverzekeraar en de individuele aanbieders. PoZoB acht dit een slecht werkbare vorm om dat de zorggroep wel verant woordelij kheid draagt voor de uit voering van het zorgprogram m a m aar door het ont breken van een cont ract uele relat ie m et zorgaanbieders niet in st aat is om veel invloed uit t e oefenen. Vraag 3

(86)

gerust st elling, dit leidt niet t ot gem iddelde prij zen. Desondanks vindt PoZoB het niet pret t ig dat deze “ onder handelingst act iek” van de zorgverzeker aars leidt t ot het uit wisselen van gegev ens m et andere zorggroepen.

Vraag 5

Uit eraard is de groot t e van het m arkt aandeel m edebepalend voor het evt . aanw ezig zij n van aanm erkelij ke m arkt m acht . PoZoB is een zorggroep m et een m arkt aandeel van m eer dan 40% en wellicht m eer dan 55% . Toch hebben wij niet het gevoel dat onze m arkt m acht ongeoorloofd groot is. Dit heeft t e m aken m et het feit dat in de regio Zuidoost Brabant m eerdere zorggroepen act ief zij n en dat het m ogelij k is voor zorgverleners om een keuze t e m aken. Belangrij ke fact oren zij n voort s de houding van de zorggroep en de inkoopm acht van de zorgverzeker aar t en opzicht e van de zorggroepen.

Overigens is m arkt aandeel in deze st elling niet verder gedefinieerd. Wordt er bedoeld aant allen pat iënt en of aant allen zorgverleners aangeslot en bij de zorggroep. I k ga gem akshalve even uit van

pat iënt enaant allen. Daarnaast is de regio niet gedefinieerd. Wanneer alle zorgverleners in 1 dorp een zorggroep vorm en, hebben ze 100% van de m arkt in dat dorp in handen. Regionaal hebben ze m isschien m aar 3% . Wat overigens ook een rol kan spelen, zij n de bij kom ende act ivit eit en die een zorggroep ont plooit . PoZoB is bij voorbeeld werkgever van

prakt ij konderst euners. Andere zorggroepen doen ook nog de facilit aire onderst euning van zorgverleners en bij voorbeeld diagnost ische

act ivit eit en. Som s is er ook een link m et de huisart senpost . Vraag 6

Het is uit eraard m ogelij k dat er m eerdere zorggroepen operer en in dezelfde regio en in dezelfde gem eent e. Uit eraard is een en ander wel afhankelij k van de om vang van de gem eent e. I n onze regio kom t deze sit uat ie voor in Weert , Helm ond en Eindhoven en som s in wat kleinere gem eent en. I n deze gem eent en zij n t wee of m eer zorggroepen act ief. I n m eer landelij ke gebieden m et een lagere pat iënt enconcent rat ie ligt dat ingewikkelder. Ket enzorg is t och afhankelij k van een net werk van goed sam enwerkende zorgverleners. Wanneer er daar m aar weinig van zij n, is split sing van zo’n net w erk last ig en ook w einig zinvol. Dat j aagt alleen de t ransact iekost en en de overlegt ij d om hoog. Vergeet niet dat de

zorgverleners voor andere zorg dan zorg voor chronisch zieken wel allem aal m et elkaar om de t afel zit t en.

Vraag 7

Ja, het is m ogelij k voor nieuwe part ij en om t ot een bepaalde regio t oe t e t reden. Wanneer een nieuwe zorggroep een cont r act sluit m et een zorgverzeker aar kan dit cont ract geëx port eer d worden naar een andere regio. Wanneer dit product zorginhoudelij k en financieel in orde is, zullen er vast zorgverleners zij n die m ee willen doen. Een succes- en faalfact or is dat de zorggroep in st aat is een net werk van sam enwerkende

zorgverleners op t e bouwen.

Voor een loondienst organisat ie is dat eenvoudiger. Je kunt een pand huren, zorgverleners in dienst nem en en beginnen. Wanneer j e

voldoende financiële m iddelen hebt om een aanloopperiode uit t e zingen, kan dit . Bij de t radit ionele zorgpart ij en ont breken de financiële m iddelen m aar een com m erciële invest eer der zou dit kunnen doen.

Vraag 8

PoZoB is een zorggroep v an het t ype I ( net werk) . Wanneer er onvoldoende count ervailing pow er van de zorgverzekeraars, andere zorggroepen en onderaannem ers is, dan is uit buit ing m ogelij k. Ook uit sluit ing is m ogelij k bij t e veel m arkt m acht .