Het effect van proactieve. geintegreerde zorg op het dagelijks functioneren van kwestbare ouderen; een cluster gerandomiseerde trial

POH Opleiding, ouderenzorg module 28-3-2011

N U Z O

Het effect van proactieve.

geintegreerde zorg op het dagelijks functioneren van kwestbare

ouderen;

een cluster gerandomiseerde trial

Nienke Bleijenberg, Irene Drubbel, Hester ten Dam, Mattijs Numans, Marieke Schuurmans, Niek de Wit .

Demografische ontwikkelingen:

• 2006: 14 % > 65 jaar

• 2020: 19%

• 2040: 23%

• 5-10 % van de ouderen

heeft complexe problematiek

Vergrijzing

Gezondheidsraad rapport ‘Multimorbiditeit bij ouderen’

Huidig aanbod ouderenzorg

• Reactief

• Verlies aan overzicht

• Mismatch doelstellingen en verwachtingen

• Verzuiling, m.n. in de chronische zorg

• Risico’s op medicatie-interacties

N U Z O

Transitie naar proactieve eerstelijns zorg

Identificatie hoog-risico patiënten…

…proactieve

gepersonaliseerde zorg

+

Waarom Om U?

N U Z O

Vraagstelling Om U

Wat is het effect van:

1. U-PRIM, een screening op kwetsbaarheid van alle ouderen in de huisartspraktijk gebaseerd op routinezorggegevens

2. U-PRIM gevolgd door U-CARE, een proactief gestructureerd

zorgprogramma met speciaal opgeleide praktijkverpleegkundigen ouderenzorg

op het behoud van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van ouderen?

N U Z O

U-PRIM

Panel management: geindiceerde preventie

Systematisch vinden van care gaps in een

specifieke groep patiënten…

…en deze proactief oplossen

U-PRIM = Eerste stap panel management Definiëren panel kwetsbare ouderen

N U Z O

U-PRIM

• Elk kwartaal rapportage kwetsbare ouderen

• Patiënten  60 jaar met

Consultatie gap > 3 jr (m.u.v. griepvacc.)

Polyfarmacie  5 med.

(chronisch gebruik)

Multimorbiditeit (Frailty Index  0.20)

EN / OF

EN / OF

Berekening FI-score:

UPRIM - Frailty Index = lijst 50 deficits Deficit = 1 of meer ICPC-codes

UPRIM  screening patiënten op deficits

FI-score = Aanwezige deficits Totaal aantal deficits

(e.g. 10 / 50 = 0.2)

Berekening FI-score:

UPRIM - Frailty Index = lijst 50 deficits Deficit = 1 of meer ICPC-codes

UPRIM  screening patiënten op deficits

FI-score = Aanwezige deficits Totaal aantal deficits

(e.g. 10 / 50 = 0.2)

• Garcia-Gonzales et al., nov. ’09

• Garcia-Gonzales et al., nov. ’09

N U Z O

U-PRIM rapportages

Vrije actie huisarts (groep A) of gestructureerde actie PVP-O (groep B) Zelf prioriteiten stellen a.d.h.v. de rapportage

N U Z O

U-CARE

Proactief en gestructureerd zorgprogramma

1. Frailty Assessment

(kwetsbaarheid, complexiteit van zorg, welbevinden) 2. Uitgebreid geriatrisch assessment thuis

3. Tailor-made zorgplan en zorgcoördinatie

N U Z O

U-CARE

1. Frailty Assessment

Kwetsbaarheid  Groningen Frailty Indicator (GFI) 15 items

Score 0-15, ≥ 4 is Kwetsbaar

Complexiteit van zorg  Intermed- Self Assessment (IM-SA) 4 domeinen

Score 0-60, ≥ 21 is complex.

Welbevinden  Groningen Well-being Indicator (GWI) 8 gebieden

Wat belangrijk? Waarover tevreden?

N U Z O

U-CARE

Zorgplannen voor veel voorkomende probleemgebieden

1. Functieverlies (ADL/HDL problemen) 2. Vallen en mobiliteit

3. Voeding en ondervoeding 4. Visus en gehoorproblemen 5. Incontinentie

6. Polyfarmacie

7. Stemming en Depressie 8. Eenzaamheid

9. Cognitieproblemen

10. Mantelzorgondersteuning

N U Z O

Opzet Om U studie

39 huisartsenpraktijken

> 3000 patiënten 60+

zelfstandig wonend 39 huisartsenpraktijken

> 3000 patiënten 60+

zelfstandig wonend

Groep A U-PRIM Groep A U-PRIM

Groep B U-PRIM + U-CARE Groep B U-PRIM + U-CARE

Groep C

Gebruikelijke zorg Groep C

Gebruikelijke zorg Single blind, drie-armige, cluster gerandomiseerde gecontroleerde trial

N U Z O

Primair : Fysiek functioneren (Katz 15) Secundair: Kwaliteit van leven

Zorgconsumptie

Gezondheidsuitkomsten Patient tevredenheid

Eindpunten Om U

N U Z O

Analyses:

Intention to treat

Generalized Mixed Models: lineair, Poisson en logistisch Drie modellen:

1. Ongecorrigeerd,

2. Gecorrigeerd voor baselinewaarde uitkomstvariabele

3. Gecorrigeerd voor baselinewaarde, leeftijd, geslacht, educatie, SES en indicatie voor inclusie

Opzet analyses Om U

Interacties

Gespecificeerde subgroepen: Leeftijd, geslacht, SES, educatie Sample size

Geen formele poweranalyse mogelijk

N U Z O

Resultaten: inclusie

35 huisartsenpraktijken, > 44.000 60+ patiënten

8156 patiënten (18%) voldeden aan U-PRIM criteria 3092 patiënten (41%) informed consent gegeven

569 patiënten (18%) uitval / overleden (gelijk verdeeld over groepen) Vergelijking deelnemers vs non-responders:

Geen verschil in leeftijd, geslacht, FI score, polyfarmacie, consultatie gap

N U Z O

Resultaten

Vrouw, (%) 56%

Leeftijd, gemiddelde (SD) 74.05 (± 8.4)

Katz-15*, gemiddelde (SD) 1.70 (2.28)

Zelf-gerapporteerde KvL**, gemiddelde (SD) 7.16 (± 1.29) Aantal chronische ziekten, mediaan (IQR) 2 (1-3)

Ziekenhuisopnames in jaar voor

studieaanvang, n (%) 699 (24.7%)

* Katz 15 schaal 0-15

** Self reported QoL scale 0-10

N U Z O

Results – primary outcome

Geschatte gemiddelden (95% CI) fysiek functioneren Katz-15

6 maanden follow-up U-PRIM

Gemiddelde (95% CI)

U-PRIM + U-CARE Gemiddelde (95% CI)

Controle groep

Gemiddelde (95% CI)

Katz-15* 1·69 (1·61- 1·77) 1·70 (1·60- 1·79) 1·74 (1·67- 1·82) 12 maanden follow-up

U-PRIM

Gemiddelde (95%CI)

U-PRIM + U-CARE Gemiddelde (95%CI)

Controle groep

Gemiddelde (95%CI)

P-waarde

Katz-15* 1·87 (1·77- 1·97) 1·88 (1·80- 1·96) 2·03 (1·92- 2·13) 0·03^¥

* Gecorrigeerd voor baseline Katz-score, leeftijd, geslacht, SES, educatie, FI score, polyfarmacie, consultatie gap

¥ p-waarde voor interactie interventie met ronde

N U Z O

Resultaten

Geschatte gemiddelden (95% CI) fysiek functioneren Katz-15 Subgroep educatie

* Gecorrigeerd voor baseline Katz-score, leeftijd, geslacht, SES, educatie, FI score, polyfarmacie, consultatie gap

§ interactie interventie*educatie

¥ p-waarde voor interactie interventie met ronde ^ p-waarde voor interventie

12-maanden follow-up U-PRIM

Gemid (95%CI)

U-PRIM + U-CARE Gemid (95%CI)

Controle groep Gemid (95%CI)

P-waarde

Katz 15*

Educatie – laag

Educatie – gemiddeld Educatie – hoog

2·50 (2·31-2·69) 1·67 (1·54-1·81) 1·24 (1·03- 1·47)

2·46 (2·34- 2·57) 1·81 (1·70- 1·93) 1·00 (0·82- 1·18)

2·71 (2·51- 2·91) 1·78 (1·65- 1·93 1·39 (1·17- 1·62)

0·005^§ 0·03^ 0·20^

<·001^¥

N U Z O

Resultaten

SF-36 / EQ5D / Zelf-gerapporteerde KvL / Tevredenheid huisartsenzorg:

geen significante verschillen tussen de groepen

N U Z O

Resultaten

Zorgconsumptie na 12-months follow-up & mortaliteit

12 maanden follow-up U-PRIM

Gemid aantal (95%CI)

U-PRIM + U-CARE Gemid aantal

(95%CI)

Controle groep Gemid aantal

(95%CI)

P- waarde

^ Consulten/visites huisartsenpraktijk* 6·43 (5·61-7·37) 8·24 (7·09-9·58) 7·53 (6·41-8·85) 0.23

Telefonisch consulten huisartsenpraktijk* 2·50 (1·84-3·40) 3·92 (3·25-4·74) 2·57 (1·99-3·29) 0.03

Consulten huisartsenpost* 0·81 (0·65- 1·01) 1·01 (0·83- 1·22) 0·98 (0·84- 1·15) 0.87 Ziekenhuisopnames* 0·29 (0·25-0·35) 0·27 (0·24-0·31) 0·33 (0·29-0·39) 0.68 SEH bezoeken** 0·10 (0·06-0·15) 0·09 (0·07-0·13) 0·13 (0·08-0·20) 1.0 Mortaliteit, gecorrigeerd voor leeftijd 0·002 (0- 0·01) 0·003 (0-0·01) 0·004 (0·01- 0·2) 1.0

* Gecorrigeerd voor baseline waarde, leeftijd, geslacht, educatie, SES, FI score, polyfarmacie, consultatie gap

** Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, educatie, SES, FI score, polyfarmacie, consultatie gap

^ Gecorrigeerde p-waardes voor multiple testing met de Holm correctie

N U Z O

Discussie

Beperkingen

-Monitoring U-PRIM toepassing -Follow-up periode

-Selectie populatie (relatief hoog niveau fysiek functioneren op Katz-15, kwetsbaarheid door cognitieve beperkingen niet optimaal gevangen)

Sterke punten

-Grootste cluster gerandomiseerde trial gericht op proactieve eerstelijns zorg voor kwetsbare ouderen

-Pragmatische trial uitgevoerd in dagelijkse praktijk

- Modified informed consent procedure

-Frailty screening gebaseerd op routinezorgdata uit HIS

-Mixed model analyses  corrigeren voor cluster- en ronde-effecten

N U Z O

Conclusies

• U-PRIM en U-PRIM + U-CARE  beter behoud van fysiek functioneren dan controle groep

• Toegevoegde waarde U-CARE overall niet aangetoond, maar in subgroep van hoogopgeleide patiënten wel een substantieel beter behoud van fysiek functioneren

• Effectiviteit U-CARE afhankelijk van individuele patiëntkarakteristieken

• Verder afstemmen U-CARE op zorgbehoeften individuele patiënten is nodig

N U Z O

Dank u voor uw aandacht !

Contact:

Nienke Bleijenberg: n.bleijenberg@umcutrecht.nl Irene Drubbel: i.drubbel@umcutrecht.nl

Flowchart