Proactieve, samenhangende zorg
in de huisartspraktijk
Jeanet Blom, Wendy den Elzen, Anne van Houwelingen, Margot Heijmans, Jacobijn Gussekloo
Afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde
NHG toekomstvisie Ouderenzorg (2007)
“Ouderen met complexe problematiek hebben
samenhangende en pro-actieve zorg nodig, waarin de
wensen en doelen van de oudere en diens mantelzorgers
centraal staan”
Organisatie van huisartsenzorg = verticaal
2 4
Per ziekte:
Zorgpad / POH NHG-standaard
specifieke zorgverleners financiering geregeld specialist in ziekenhuis
Organisatie van huisartsenzorg = verticaal
Per ziekte:
Zorgpad / POH NHG-standaard
specifieke zorgverleners financiering geregeld specialist in ziekenhuis
Behoefte aan horizontale zorg
Samenhangende zorg
Doelen van patiënt Risico’s in kaart
brengen Functioneren
belangrijk Welbevinden
De Maeseneer J, James Mackenzie Lecture 2011: multimorbidity, goal-oriented care, and equity.
Br J Gen Pract. 2012 Jul;62(600):e522-4.
Horizontale zorg via zorgactieplan
• Goede mogelijkheid om los van ziekten zorg te richten op doelen op gebied welzijn en functioneren
• Basis voor samenhangende zorg en pro-actieve zorg
• Nieuw in huisartspraktijk, dus niet vanzelfsprekend omarmd
ISCOPE
Wat zijn de kosten en effecten van het maken en uitvoeren van
zorgactieplannen door huisarts voor ouderen, die bij inventarisatie complexe problematiek* blijken te hebben.
Twee nieuwe elementen
1) Programmatische schriftelijke inventarisatie van aanwezigheid complexe problematiek
2) Zorgactieplan maken en uitvoeren door huisarts en/of POH
* combinatie van problemen van op gebied van functioneren,
somatisch, psychisch en sociaal
Schriftelijke screening
• Alle 75-plus uit huisartsenpraktijk aangeschreven
• Aanbiedingsbrief + vragenlijst 3 kantjes, grote letters
• Respons gemiddeld 60%
• 28% vulde de vragenlijst met hulp van een naaste.
Resultaten van inventarisatie (59 praktijken)
Interventie (N=3145) Controle (N=4133)
Vrouw (%) 61 62
Leeftijd (mediaan) 80.5 81.3
Type domeinen (%)
Functioneel 25 25
Somatisch 53 52
Psychisch 45 46
Sociaal 33 33
Aantal domeinen (%)
0-1 53 52
2 21 21
3-4 27 (n=830) 26 (n=1091)
flowchart
screening
randomisatie praktijken
interventie controle
niet
complex niet
complex complex
n=830
complex N=1091 random sample voor
zorgplan n=288
Zorgactieplannen
Interventiepraktijken maakten voor 10 random deelnemers een zorgplan na een training over functie en welzijn-geörienteerde manier van
werken (n=288)
Wat kwam ervan terecht?
• Voor 78% van ouderen zorgactieplannen gemaakt
• 15% (n=43) niet gelukt
• 7% overleden / verhuisd (n=20)
• Van 30 huisartsen in interventiegroep:
• 20 huisartsen goede participatie
• 10 huisartsen moeite met zorgplannen waarvan 3 geen ingeleverd
Training en ICT applicatie ‘Zilverdraad’ zijn beschikbaar via LUMC
Meest voorkomende problemen in zorgactieplan (%)
Somber, verdriet 8
Eenzaamheid 8
Beperkte mobiliteit 7
Vergeetachtigheid 7
Slecht horen 5
Meest frequente acties in zorgactieplan (%)
Patiënt of familie onderneemt actie 12
Verwijzen naar specialist 10
Verdere analyse door huisarts 10
Stop medicatie 7
Verandering fysiotherapie 7
Welzijnswerk ingeschakeld 6
Start medicatie 5
Verandering thuiszorg 4
Vergelijking deelnemers met complexe problematiek
Uitkomstmaten
Zelfredzaamheid Groningen Activity Restriction Scale (GARS) Kwaliteit van leven EQ-5D
Andere maten GDS, DJG, MMSE
Complexiteit Totale ISCOPE-score, Gecombineerde Z-score Zorggebruik acute hulp huisarts
acute ziekenhuisopname
alle andere hulp huisarts, ziekenhuis
verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg, thuiszorg
medicatiegebruik
Uitkomsten oudere
uitkomstmaat Verandering tijdens follow up in controlegroep
(95% BI)
p- waarde
Verschil verandering tijdens follow up tussen interventie (n=288) en controlegroep (n=1091) (95% BI)
p- waarde
GARS 3.5 (3.0; 4.0) <0.001 -0.6 (-1.7; 0.5) 0.299
EQ-5D -0.04 (-0.07; -0.02) <0.001 0.03 (-0.01; 0.07) 0.182
DJG -0.1 (-0.3;0.1) 0.410 -0.1 (-0.5;0.3) 0.661
GDS 0.1 (-0.1;0.3) 0.168 0.0 (-0.4; 0.4) 0.916
MMSE -0.7 (-1.0;-0.5) <0.001 0.4 (0.0;0.9) 0.066
ISCOPE- score
-0.6 (-0.8;-0.4) <0.001 -0.3 (-0.8;0.1) 0.141
Z-score -0.1 (-0.3;-0.0) 0.150 0.0 (-0.3;0.3) 0.985
GARS 18-72, EQ-5D -0,33-1 ,DJG 0-11, GDS 0-15, MMSE 0-30, ISCOPE 0-21 verslechtering
Uitkomsten economische evaluatie
Kosten training 860€ per HA/POH
Kosten zorgplan 236€ per oudere met zorgplan*
*kosten training en screening meegenomen, voor praktijk waar voor 25 ouderen een zorgplan wordt gemaakt.
Geen verschil in zorgkosten tussen beide groepen:
Totale kosten interventiegroep: 18761 €, controlegroep: 20066 €
Verschil: - 1305 €
Tevredenheid van oudere met zorg
De tevredenheid van de oudere over de zorg geleverd door de huisarts neemt toe in de interventiegroep.
Geen toename in tevredenheid met andere zorgverleners.
meetmoment tevredenheid
interventiegroep tevredenheid
controlegroep p-waarde
t0 96.8% 94.5% 0.218
t12 97.8% 93.7% 0.039
‘Tevredenheid’ huisartsen
Vragenlijst aan huisartsen, per verricht zorgplan gevraagd naar:
•Overzicht in de zorgbehoefte?
•Zorgsituatie op orde?
•Verbetering te behalen/behaald?
Score van 0-10
Uitkomsten vragenlijst over zorgplan
t0 t12 p*
Overzicht in zorgbehoefte en situatie 7 (6-8) 8 (7-9) <0.001
Zorg op orde 7 (6-8) 8 (7-8) <0.001
Verbetering te behalen/behaald 5,5 (2-7) 7 (6-8) <0.001
Mediaan (IQR)
*Mann Whitney U
Concluderend
• Proactieve samenhangende zorg voor ouderen met complexe problematiek blijkt mogelijk binnen nieuwe huisartsenzorg
• Ouderen zijn meer tevreden met deze vorm van zorg
• Huisartsen hebben meer overzicht en zien verbetering bij zorgplan
• Geen effect op zelfredzaamheid en kwaliteit van leven oudere en op
zorggebruik
Verklaring resultaten
•Zorg voor de ouderen in de huisartspraktijk is al op een hoog niveau zodat een zorgverandering niet direct te zien is aan functionele uitkomstmaten bij de oudere zelf.
•Huisartsen in controlepraktijken zijn ook al bezig met verbetering zorg doordat het onderwerp veel in de belangstelling staat
•De focus van de interventie is breed zodat effect op onderdelen moeilijk is aan te tonen
•Intensiteit van de interventie zou hoger moeten zijn om effect te veroorzaken op functionele maten
Op naar de volgende presentatie…..
Inventarisatie huisartsen over screening en zorgplan
Focusgroepen met huisartsen:
• Huisartsen die zorgplannen gemaakt hebben
• Huisartsen die enkele of geen zorgplannen gemaakt hebben
Bevorderende factoren voor screening
• een aantal gevallen, waarvan ik vond dat ze niet zo kwetsbaar waren, die kwamen toch als kwetsbaar uit de screening. En misschien is dat inderdaad m'n blinde vlek...
• Maar ik vind toch wel een meerwaarde is dat je ook op andere gebieden kijkt. Want we zijn dan toch wel erg geneigd om naar het somatische te
kijken, en dan kijk je toch weer eens naar andere aspecten die toch ook een grote rol spelen in het welzijn van de patiënt.
• er waren dus ook mensen wel kwetsbaarder die we niet goed hadden ingeschat. Met name toch meer problemen in de sociale en psychische sfeer.
Belemmerende factoren voor screening
• je kent die mensen, tenminste, dat gevoel heb ik. Je kent de mensen zo goed dat je bijna denkt van: ja maar, jee, wat moet ik hier allemaal mee, en het gaat toch allemaal goed?
• Ik vond, d'r waren er zeker twee van die tien die ik niet zo heel erg
kwetsbaar vond, en die gewoon denk ik uit waren op wat aandacht. En ook kregen en... da's op zich natuurlijk ook een waarde.
• Nee, nee, ik denk dat je moet oppassen dat je de hele ouderenpopulatie medicaliseert. Als ziek bestempelt en hulpbehoevend, en ben je het niet, dan zullen we wel zorgen dat je hulpbehoevend bent...
Conclusie screening
• nieuwe informatie komt naar voren, wijst op blinde vlek
• met name op sociaal en psychisch gebied is nieuw voor de huisarts
• soms ouderen minder kwetsbaar dan gebleken bij screening
• angst voor medicaliseren
Bevorderende factoren voor zorgplan
• het geeft duidelijk meteen inzicht, maar ook voor de patiënt, want wat jij zegt dat herken ik heel erg, dat je vaak in een bepaalde cadans zit met
patiënten. Een soort herhaling van zetten, en dan is het heel prettig om op een andere manier een keer te kunnen kijken.
• Wat ik erg prettig vond is dat je met dit zorgbehandelplan je niet alleen op het medische aspect richt. En alle andere aspecten, bijvoorbeeld die
zelfredzaamheid, het functioneren, daar hou je vaak minder goed rekening mee. Maar die zijn natuurlijk een heel groot onderdeel van het welbevinden van de patiënt. Dat vond ik wel erg goed om daar op te focussen.
• ... ja, zit je soms ook met je handen in 't haar, dat je denkt: wat moet ik nu?
En dan... met zo'n zorgplan krijg je weer een beetje grip op de situatie, omdat je weer een nieuwe ingang hebt als het ware.
Belemmerende factoren voor zorgplan
• Wat ik moeilijk vind is juist het, het planmatige werken van, zorgen dat ik er op tijd ben of dat zij op tijd bij mij zijn. En dat ik de juiste dingen bespreek en de juiste dingen meet.
• Ja, wij hebben elke maand een overleg waarbij alle wijkverpleegkundigen zitten. De politie zit er. Nou ja, zo’n samenwerkingsverband. Ik spring er maar op in. Maar dan is er één iemand die een casus inbrengt. En alle
anderen weten, hebben verder niets met die persoon te maken. En eigenlijk wil je juist een groep om ze heen hebben waarbij je met z’n allen daar op in kan springen.
