Formulier wijzigen inzamelvergunning

(1)

Aanvraagforrmulier 3.10 Wabo mbt verandering inzamelvergunning

1

WET MILIEUBEHEER aanvraag vergunning

voor een verandering ten aanzien van een inzamelvergunning als bedoeld in artikel 3.10 van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo)

Aanvraag in 3-voud toezenden aan:

Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT)

t.a.v. afdeling EVOA & Besluiten Vergunningverlening Postbus 24062 3502 MB UTRECHT

(2)

Dit aanvraagformulier is ontwikkeld voor het aanvragen van een verandering ten aanzien van de inzamelvergunning. Het gaat om een verandering die niet leidt tot andere of grotere nadelige gevolgen die verband houden met een doelmatig beheer van afvalstoffen dan die tijdens het inzamelen volgens de geldende inzamelvergunning is toegestaan.

1 GEGEVENS AANVRAGER¹ Naam aanvrager (rechtspersoon) Adres

Postcode en plaats

Statutaire vestigingsplaats Postbus

Postcode en plaats Telefoonnummer Faxnummer E-mail Website

Naam contactpersoon Telefoonnummer E-mail

1 Dit moet dezelfde rechtspersoon zijn als de rechtspersoon in de inzamelvergunning waarop deze aanvraag betrekking heeft.

2 INZAMELVERGUNNING WAAROP DE AANVRAAG BETREKKING HEEFT

kenmerk vergunning datum

afgifte expiratie

1

2

(3)

3 GEGEVENS VERANDERING

Geef een (korte) beschrijving van de beoogde verandering ten opzichte van de geldende inzamelvergunning en de daaraan verbonden voorschriften. Daarnaast dient de mate beschreven te worden waarin door de beoogde verandering wordt afgeweken van de geldende inzamelvergunning en de daaraan verbonden voorschriften.

Geef aan – indien van toepassing – op welke onderdelen wordt afgeweken van de leidraad AV-beleid (acceptatie en verwerking) en/ of leidraad AO/IC (administratieve organisatie en interne controle) door de beoogde verandering.

Geef de reden(en) waarom en gegevens waaruit blijkt dat de voorgenomen verandering niet leidt tot andere of grotere nadelige gevolgen die verband houden met een doelmatig beheer van afvalstoffen dan die tijdens het inzamelen volgens de geldende inzamelvergunning is toegestaan.

Indien de aanvraag betrekking heeft op een afwijking van de leidraad AV-beleid en/ of leidraad AO/IC, dient u hier een motivering op te nemen van iedere afwijking van de leidraad.

Geef de datum waarop de uitvoering van de voorgenomen verandering wordt beoogd.

3

(4)

Geef eventuele overige relevante gegevens ter onderbouwing van hetgeen hierboven is vermeld.

4 ONDERTEKENING

Ondergetekende (die bevoegd is namens de aanvrager te handelen) verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben opgesteld,

plaats datum

naam en functie aanvrager/ gemachtigde handtekening aanvrager/ gemachtigde

4