University of Groningen
The Severity of Anaphylactic and Systemic Allergic Reactions
Pettersson, Maria Eleonore
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date: 2018
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Pettersson, M. E. (2018). The Severity of Anaphylactic and Systemic Allergic Reactions. University of Groningen.
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
A
NEdERlANdSE SAMENVATTINg
Dit proefschrift geeft een overzicht van een aantal biochemische, genetische en klinische factoren die van invloed zijn op de ernst van systemische allergische en anafylactische reacties. Specifieke focus werd besteed aan de relatie tussen de ingenomen dosis voed-sel en de ernst van de reactie bij voedvoed-selallergie. In dit hoofdstuk presenteren wij een samenvatting van de onderzoeksresultaten en de implicaties hiervan.
Samenvatting van Deel i: de ernst van systemische anafylactische en allergische reacties bij kinderen met voedselallergie
Hoofdstuk 2
De studie in hoofdstuk 2 evalueert of een interval van 30 minuten tussen de doses in de dubbelblinde, placebo gecontroleerde voedsel provocatietest (DBPCVP) lang genoeg is voor patiënten die tijdsintervallen van ≥30 minuten rapporteren tussen de inname van het allergene voedingsmiddel en de daaropvolgende reactie. Deze patiënten zouden theore-tisch een volgende dosis kunnen krijgen voordat zij hebben gereageerd op de vorige dosis en daardoor reageren op geaccumuleerde doses, die mogelijk ernstigere reacties geven dan reacties op individuele doses.
Patiënten werden in twee groepen verdeeld op basis van hun reactietijd, met een ver-gelijking van de eliciting dosis (ED), de cumulatieve dosis (CD) en de ernst van de reactie tijdens de DBPCVP. De ED is de laatste ingenomen dosis voedsel tijdens de DBPCVP welke leidt tot een reactie. De resultaten lieten zien dat patiënten met een tijdsinterval van ≥30 minuten tussen de inname en de reactie een hogere ED en CD in de DBPCVP hebben dan degenen met een kortere tijdsinterval tussen inname en reactie (<30 min). Deze patiënten hebben echter geen ernstigere reacties. Dit doet vermoeden dat deze patiënten inderdaad doses accumuleren tijdens orale, getrapte voedselprovocaties met intervallen van 30 minuten tussen de doseringen. Concluderend, een dosisinterval van 30 minuten is lang genoeg om deze test veilig uit te voeren ondanks dat sommige patiënten tijdens de DBPCVP doseringen kunnen accumuleren, en op meer dan één dosis kunnen reageren. Hoofdstuk 3
Het doel van deze studie was om onafhankelijke voorspellers te identificeren voor de ernst van diagnostische en accidentele voedselallergische reacties. Een bijkomend doel was om de invloed van deze factoren te kwantificeren en om te onderzoeken of ernstige reacties vaker voorkomen bij hogere doseringen. De analyse werd uitgevoerd met twee verschil-lende scoring systemen voor de ernst van de reactie.
De resultaten van deze studie lieten zien dat de ernst van reacties tijdens DBPCVPs en accidentele reacties op voedingsmiddelen worden bepaald door talrijke factoren. De ernst van voedselallergische reacties blijft echter grotendeels onvoorspelbaar.
De resultaten toonden ook aan dat het gebruik van verschillende scoring systemen voor de ernst van de reactie verschillende of zelfs tegenstrijdige resultaten kan opleveren, afhankelijk van de distributie van de data in een bepaalde populatie. Hoewel de ernst van reacties tijdens DBPCVPs geassocieerd is met een lagere ED, doet de beperkte relatie tus-sen deze factoren vermoeden dat dosisbeperking als maatregel voor de volksgezondheid waarschijnlijk geen merkbaar effect heeft om ernstige reacties te voorkomen. Ten slotte moeten zorgverleners de ED niet gebruiken om de noodzaak van een strikte vermijding van allergene voedingsmiddelen of adrenaline auto-injectoren in te schatten.
Hoofdstuk 4
In hoofdstuk 4 exploreren wij mogelijke matrixeffecten van voedselmatrices met een hoog- en laag vetgehalte die gebruikt worden tijdens DBPCVPs met pinda, door de ED en de ernst van de reacties te vergelijken. Dit onderzoek liet zien dat kinderen die tijdens de DBPCVP met pinda de matrix met een hogere vetgehalte kreeg, ernstiger reacties hadden tijdens de voedselprovocatietest, in vergelijking met kinderen die de matrix met een laag vetgehalte kreeg. Er was echter geen significant verschil in de ED.
Concluderend, de voedselmatrix wordt hier als een factor die de ernst van reacties kan veranderen bevestigd. Dit resultaat kan gevolgen hebben voor de veiligheid van orale voedselprovocaties en immunotherapie met pinda.
Hoofdstuk 5
Het doel van het onderzoek in hoofdstuk 5 was om te onderzoeken of er verschillen zijn in de frequentie en ernst van accidentele reacties en reacties tijdens DBPCVPs tussen boom-noten en pinda’s bij kinderen. Dit liet zien dat echte klinische reactiviteit voor hazelnoot en amandel minder frequent was in vergelijking met pinda’s. Bovendien was sensibilisatie vaker asymptomatisch voor hazelnoot en amandel in vergelijking met pinda. De werkelijke klinische reactiviteit voor cashewnoot en walnoot was echter frequenter dan voor pinda. Er werd geen verschil in de ernst van de DBPCVP-reactie tussen de verschillende soorten noten gevonden. Accidentele reacties tegen cashewnoot waren echter ernstiger dan die voor pinda.
Concluderend, de frequentie van echte klinische reactiviteit verschilt tussen patiënten die gesensibiliseerd zijn voor pinda’s en boomnoten. De DBPCVP is vooral belangrijk voor de bevestiging van hazelnoot- en amandelallergie als gevolg van frequente asymptomatische
A
sensibilisatie. Allergie tegen cashewnoten moet geprioriteerd worden voor het ontwik-kelen van nieuwe maatregelen om ernstige accidentele reacties te voorkomen.
Hoofdstuk 6
Het doel van deze studie was om het serumniveau van apolipoproteïne B-100 te onder-zoeken als een potentiële biomarker voor het optreden van en de ernst van anafylactische reacties op voedingsmiddelen. Een ernstigere accidentele reactie was geassocieerd met een lagere serumspiegel van apolipoproteïne B. Het niveau van apolipoproteïne B was niet geassocieerd met de uitkomst van de voedselprovocatie of de ernst van de DBPCVP-reactie.
Dit suggereert dat apolipoproteïne B een biomarker kan zijn voor de ernst van anafy-lactische reacties, waarschijnlijk door de associatie met de minder stabiele bloedplaatjes activerende factor acetylhydrolase. Het serumniveau van apolipoproteïne B verklaart slechts een relatief klein deel van de ernst van de reactie, maar serummonsters die korter voor of na de reactie zijn verzameld of bij andere soorten anafylactische reacties zouden meer informatief kunnen zijn.
Hoofdstuk 7
De studie in hoofdstuk 7 beschrijft de rol van twee STAT6-genvarianten bij voedselaller-gische kinderen gediagnosticeerd met DBPCVPs. De associatie van twee geselecteerde enkel-nucleotide polymorfismen (SNPs) in het STAT6-gen, rs324015 en rs1059513, met het niveau van sIgE, ED en de ernst van de reactie tijdens de DBPCFC werden onderzocht. De resultaten lieten zien dat er een verband is tussen een hogere ED en de A-allelen van rs1059513 bij kinderen die allergisch zijn voor pinda’s en koemelk. Er was ook een verband met het A-allel van rs324015 bij pinda-allergische kinderen. Dit suggereert dat deze A-allelen geassocieerd zijn met een minder dosisgevoelig fenotype en dat allergische personen die deze allelen dragen waarschijnlijk een lager risico hebben voor het optreden van accidentele allergische reacties. Deze A-allelen werden echter ook geassocieerd met meer ernstige DBPCVP-reacties. Dit suggereert dat de ernst van de reactie en de dosis-gevoeligheid als onafhankelijke factoren in voedselallergie moeten worden beschouwd, genetische controle van STAT6. Concluderend, STAT6 genetische polymorfismen zijn mo-gelijk betrokken bij de pathofysiologie van voedselallergie en hun rol lijkt onafhankelijk te zijn van het allergene voedingsmiddel.
Samenvatting van Deel ii: de ernst van systemische anafylactische en allergische reacties in volwassenen met wespenallergie
Hoofdstuk 8
Het doel van deze studie was om onafhankelijke klinische risicofactoren te bepalen voor de ernst van de systemische reactie op wespensteken bij onbehandelde patiënten, met en zonder indolente systemische mastocytose (ISM). Een bijkomend doel was om de impact van deze factoren te kwantificeren.
De resultaten lieten zien dat ISM en oudere leeftijd onafhankelijke voorspellers waren voor de ernst van de reactie, maar dit geldt niet voor basaal serum tryptase (bsT), specifiek IgE, totaal IgE of een voorgeschiedenis van myocard infarct of beroerte. Deze statistische model verklaarde 23,0% van de variantie van de ernst van de reactie. Dus, ISM en oudere leeftijd moeten meegenomen worden in de risicobeoordeling van ernstige wespenreac-ties. BsT voorspelt niet de ernst van de reactie onafhankelijk van de diagnose van ISM. BsT is echter geschikt voor het diagnosticeren en screenen van ISM. Concluderend, de ernst van reacties op wespensteken blijft voor het grootste deel onvoorspelbaar.
conclusies
De relatie tussen de ED en de ernst van DBPCVP-reacties is niet geschikt voor klinische besluitvorming, hoewel er een zwakke relatie lijkt te bestaan. (hoofdstuk 3) De ED en de ernst van de reactie moeten als afzonderlijke factoren bij voedselallergie worden be-schouwd (hoofdstuk 2-5 en 7).
De ernst van anafylactische en systemische allergische reacties is multifactorieel bepaald en moeilijk te voorspellen. De meerderheid van de factoren die de ernst van anafylactische en systemische allergische reacties bepalen, blijft dus onbekend. Om een nauwkeurigere voorspelling van deze ernstige reacties mogelijk te maken moeten nieuwe factoren wor-den geïwor-dentificeerd.
A
SVENSK SAMMANfATTNINg
Denna avhandling ger en översikt över ett antal biokemiska, genetiska och kliniska fakto-rer som påverkar svårighetsgraden av systemiska allergiska och anafylaktiska reaktioner. Särskild tonvikt har lagts vid förhållandet mellan mängden allergen och reaktionens svå-righetsgrad vid matallergi. I detta kapitel sammanfattar vi resultaten av vår forskning och dess innebörd.
Sammanfattning av del i: svårighetsgraden av systemiska anafylaktiska och allergiska reaktioner vid matallergi hos barn
Kapitel 2
Syftet med studien i kapitel 2 var att undersöka huruvida ett intervall på 30 minuter mellan doserna i dubbelblinda placebokontrollerade matprovokationer (DBPKMP) är tillräckligt långa för patienter som rapporterar tidsintervall på ≥30 minuter mellan intag av livsmedlet och den efterföljande allergiska reaktionen. Dessa patienter skulle kunna få en efterföljan-de dos innan efterföljan-de hunnit reagera på föregåenefterföljan-de dos och såefterföljan-deles reagera på ackumuleraefterföljan-de doser, vilket kan ge en svårare reaktion än de reaktioner som sker på enskilda doser. Patienterna delades upp i två grupper baserat på deras reaktionstid, med jämförelse av framkallande dos (eliciting dose, ED), kumulativ dos (KD) och svårighetsgraden av reaktio-nen under DBPKMP. ED är den sista dosen av livsmedlet som intas under den DBPKMP och som leder till en allergisk reaktion. Denna analys visade att patienter som rapporterade tidsintervall på ≥30 minuter mellan intag och reaktion hade en högre ED och KD i DBPKMP än de som rapporterade kortare tidsintervall mellan intag och reaktion (<30 minuter). Men dessa patienter hade inte svårare reaktioner. Detta tyder på att dessa patienter ackumule-rar doser i orala matprovakationer med 30 minuters mellanrum mellan dosintervallerna. Sammanfattningsvis, även om vissa patienter kan ackumulera och reagera på mer än en dos under DBPKMP, är ett doseringsintervall på 30 minuter tillräckligt långt för att detta test ska kunna utföras säkert på dessa patienter.
Kapitel 3
Syftet med denna studie var att identifiera oberoende prediktorer för svårighetsgraden av diagnostiska och oförutsedda matallergiska reaktioner. Ett ytterligare syfte var att kvantifi-era effekterna av dessa faktorer och undersöka om mer allvarliga reaktioner tendkvantifi-erade att inträffa vid högre doser. Analysen utfördes genom att använda två olika kategoriserings-system för att definiera reaktionssvårigheten.
Resultaten av studien visade att svårighetsgraden av reaktioner under DBPKMP och oförutsedda matallergiska reaktioner beror på ett flertal faktorer. Svårighetsgraden av matallergiska reaktioner förblir emellertid i stor utsträckning oförutsägbar. Resultaten visade även att användningen av olika kategoriseringssystem för reaktionssvårigheten kan ge olika eller till och med motsägelsefulla resultat beroende på fördelningen av datan i en viss population. Även om svårighetsgraden av reaktioner under DBPKMP är förknippad med en lägre ED, så antyder den lilla effekten av denna faktor att inflytandet av dosbe-gränsning som en folkhälsoåtgärd sannolikt inte minskar svåra reaktioner mer än milda reaktioner. Slutligen bör läkare inte använda den ED som erhålls från en matprovokation för att bedöma behovet av en strikt elimination av allergiframkallande livsmedel, eller recept på adrenalinpenna.
Kapitel 4
I kapitel 4 undersöktes inflytandet av livsmedlet som den allergiska beståndsdelen befin-ner sig i vid matallergi, genom att jämföra svårighetsgraden av reaktiobefin-ner och ED mel-lan ett recept med hög fetthalt och ett med låg fetthalt under DBPKMP med jordnötter. Resultaten av denna studie visade att barn under matprovokationer med jordnötter i det feta receptet hade mer allvarliga reaktioner under DBPKMP, jämfört med barn som fick jordnötter i receptet med låg fetthalt. Det fanns emellertid ingen signifikant skillnad i ED. Sammanfattningsvis, så stöder detta att sammansättningen av livsmedlet kan öka svårig-hetsgraden av allergiska reaktioner. Detta resultat kan få konsekvenser för utförandet av orala matprovokationer och immunterapi med jordnötter.
Kapitel 5
Syftet med studien i kapitel 5 var att undersöka om det finns skillnader i frekvensen och svårighetsgraden av oförutsedda matallergiska reaktioner och reaktioner under DBPKMP mellan trädnötter och jordnötter hos barn. Detta visade att klinisk reaktivitet under DBP-KMP mot hasselnöt och mandel var mindre frekvent jämfört med för jordnötter. Vidare var sensibilisering oftare asymptomatisk för hasselnöt och mandel jämfört med för jordnötter. Klinisk reaktivitet under DBPKMP för cashewnöt och valnöt var emellertid vanligare än för jordnötter. Det påvisades ingen skillnad i svårighetsgrad av reaktionen under DBPKMP för de olika typerna av nötter. Oförutsedda reaktioner mot cashewnöt var dock svårare än för jordnötter.
Sammanfattningsvis, frekvensen av klinisk reaktivitet under DBPKMP skiljer sig mellan patienter som är sensibiliserade för jordnötter och trädnötter. Utförandet av DBPKMP är särskilt viktigt för bekräfta diagnosen av hasselnöt- och mandelallergi på grund av frekvent asymptomatisk sensibilisering. Slutligen bör cashewnötallergi prioriteras för att utveckla
A
förebyggandeåtgärder med syfte att undvika allvarliga oförutsedda matallergiska reaktio-ner.
Kapitel 6
Syftet med denna studie var att undersöka serumnivån av apolipoprotein B-100 som en potentiell biomarkör för förekomsten och svårighetsgraden av anafylaktiska reaktioner på livsmedel. En allvarligare oförutsedd matallergisk reaktion var förknippad med en lägre se-rumnivå av apolipoprotein B. Nivån av apolipoprotein B var inte associerat med resultatet av matprovokationen eller svårighetsgraden av reaktionen under DBPKMP.
Detta tyder på att nivån av apolipoprotein B kan vara en biomarkör för svårighetsgraden av anafylaktiska reaktioner, förmodligen genom dess association med den mindre stabila blodplättsaktiverande faktorn acetylhydrolas. Serumnivån av apolipoprotein B förklarar bara en relativt liten del av svårighetsgraden av reaktionen, men serumprover som tas närmare i tiden till reaktionen eller från andra typer av anafylaktiska reaktioner kan vara mer bidragande.
Kapitel 7
Studien i kapitel 7 beskriver rollen av två STAT6-genvarianter hos matallergiska barn diag-nostiserade av DBPKMP. Detta utfördes genom att undersöka associeringen av två enkla nukleotidpolymorfismer (SNP) i STAT6-genen, rs324015 och rs1059513, med nivån av sIgE, ED och svårighetsgraden av reaktionen under DBPKMP.
Resultaten visade att det finns en koppling mellan en högre ED och A-allelen av rs1059513 hos barn som är allergiska mot jordnötter och komjölk. Det fanns också en association med A-allelen av rs324015 hos jordnötsallergiska barn. Vilket tyder på att dessa A-alleler är förknippade med en mindre doskänslig fenotyp, och att allergiska personer som bär dessa alleler sannolikt löper lägre risk att drabbas av oförutsedda matallergiska reaktioner. Dessa A-alleler var dock också förknippade med svårare reaktioner under DBPKMP. Detta tyder på att svårighetsgraden av reaktionen och doskänsligheten bör betraktas som oberoende enheter i matallergi, med genetisk kontroll av STAT6. Sammanfattningsvis, STAT6 genetiska polymorfismer är troligen involverade i patofysiologin av matallergi och deras roll verkar vara oberoende av vilken typ av mat det beträffar.
Sammanfattning av del ii: svårighetsgraden av systemiska anafylaktiska och allergiska reaktioner vid getingallergi hos vuxna
Kapitel 8
Syftet med denna studie var att bestämma oberoende kliniska riskfaktorer för systemisk reaktionssvårighet hos obehandlade patienter med getingallergi, med och utan indolent systemisk mastocytos (ISM). Ett sekundärt syfte var att kvantifiera effekterna av dessa faktorer.
Resultaten visade att ISM och högre ålder var oberoende prediktorer för svårighetsgraden, men inte basal serum tryptas (bsT) nivå, allergenspecifikt IgE, totalt IgE eller en tidigare myokard infakt eller stroke. Denna prediktionsmodell förklarade 23,0% av variansen av svårighetsgraden. Således bör ISM och högre ålder övervägas i riskbedömningen av svåra allergiska reaktioner mot getingstick. BsT förutsäger inte svårighetsgraden av reaktionen oberoende av diagnosen ISM. BsT är dock användbart för att identifiera och diagnosera ISM. Sammanfattningsvis, svårighetsgraden av allergiska reaktioner mot getingstick förblir till en stor del oförutsägbar.
Slutsatser
Även om det verkar finnas en svag relation mellan ED och svårighetsgraden av reaktioner under DBPKMP, är denna association inte kliniskt användbar. (kapitel 3) Resultatet av denna avhandling visar dessutom tydligt att ED och svårighetsgraden av reaktionen bör ses som separata faktorer inom matallergi. (kapitel 2-5 och 7)
Sammanfattningsvis är svårighetsgraden av anafylaktiska och systemiska allergiska reak-tioner multifaktoriell och svår att förutsäga. Således förblir majoriteten av faktorer som påverkar svårighetsgraden av anafylaktiska och systemiska allergiska reaktioner okända. Nya faktorer måste identifieras för att möjliggöra en korrekt prediktion av dessa svåra reaktioner.
A
ACKNOWlEdgEMENTS
The last few years of research have certainly had its ups and downs and I know that I would not have been able to finalize this thesis without the help of a number of people. Therefore, I would like to thank everyone who has helped me in the process of making this thesis. I would like to particularly acknowledge the help of the following people:
Firstly, I would like to thank all of the patients, children and parents for their participation, commitment and dedication in the Palisade trial. Even though this clinical trial did not make it into my thesis in the end, it was probably the most challenging part of my PhD. I deeply appreciated getting to know you during the trial. I wish you all the best in the future!
My first promoter Prof. A.E.J. Dubois. Dear Ewoud, this thesis would not have been pos-sible without you. Thank you for triggering my interest in research, challenging me, steer-ing me in the right direction and all of your good advice regardsteer-ing research, career and life. You are a great inspiration and I have learnt a lot from you. Through thick and thin, I could always count on you. I am very grateful for having you as my promoter. Dear Joyce, thank you for being such a warm, considerate person and for organizing the Christmas drinks for us every year. I will always remember them fondly.
My second promoter, Prof. G.H. Koppelman. Dear Gerard, your genuine interest, knowl-edge and diligence makes you a great researcher. I have always valued your advice and opinion greatly. Even with your busy schedule and numerous responsibilities, you always took the time to thoroughly discuss my projects. Your input improved the quality of the studies greatly. I feel very lucky you wanted to become my promoter.
I would also like to thank the members of the assessment committee, Prof. D.S. Postma, Prof. G.C. Roberts and Prof. A.C. Knulst, for their time and effort in the assessment of this thesis.
The nurses at the food challenge unit. Dear Anneke Dijkstra and Annemarie Oomkes-Pilon, I really enjoyed working with the two of you during the Palisade trial. Anneke, thank you for your unconditional support and that you always go above and beyond for your patients. Thank you Annemarie, for being so caring and for sharing your great knowledge of the oral food challenges. Also thank you Stefanie, for your positive energy in the food challenge unit, always with a smile on your face!
I would also like to especially mention and thank a number of people for their collabora-tion during the Palisade trial: Dr. Aline Sprikkelman, Dr. Hanneke Oude-Elberink, Maria Heuving, Egbert Horst, Berta Beusekamp, Kirsten Weerstand, Jannie Ijbema, Gregory Deira, Iryna Monastyrska-Pen and the representatives of Aimmune Therapeutics. Medical students, Faisal Bakhsh, Anne Richter and Afke Schins, thank you for all of your hard work during the different research projects. I wish you all the best with your future careers!
My fellow PhD-roommates in the Triade building of the University Medical Center Gron-ingen, Dorien, Nicole, Anke and Erik. Thank you for all the laughs, coffee breaks and for experiencing the successes and challenges of our PhDs together! It would certainly have been less fun without you!
I would also like to thank all of the co-authors for their contribution to this thesis. A special thanks to Boudewijn Kollen for your help with the statistics. Also a special thanks to Byrthe Vos, my former MD-PhD colleague, for a great time together during our shared project. I wish you all the best with your future career in plastic surgery!
I would also like to thank Ruben’s family, my unofficial in-laws, for their support and help with this thesis. Thank you for including me in your family. A special thanks to Jan-Peter and Jeanette for their help with the Dutch summary and brainstorming regarding the cover of my thesis.
My paranymphs, Ulla Al Saad and Nathalie Rynler. Dear Ulla, I had the pleasure of meeting you almost 9 years ago during the selection day for medicine in Groningen. Together we took on all of the challenges of moving to a new country, adapting to the Dutch culture and the medical studies. I cannot imagine a better friend to have gone through this with! Even though we do not see each other as frequently anymore, with you living in Amsterdam, our special connection remains every time we see each other. Dear Nathalie, my older sister and role model. Growing up we were frequently told how alike we were, mostly to your disapproval and to my appreciation. To this day, I could still not be prouder of having you as my sister. I am very thankful and honored that you and Ulla want to stand by my side during my thesis defense.
Alexander, my dear brother. Thank you for your help with the Swedish summary for this thesis, for your thoughtfulness, for teaching me new things and for not only being my brother, but a great friend. Mamma & pappa, thank you for your love, unconditional sup-port and for always being there for me. I am incredibly grateful to be your daughter.
A
My Ruben, thank you for supporting and putting up with me during the more difficult periods of making this thesis. A lot has happened since we met six years ago. I am looking forward to exploring the new adventures life brings us in the future!
A
BIOgRAphy
Maria Eleonore Pettersson was born on the 16th of June 1988 in the local parish of Badelunda, in the city of Västerås, Sweden. She grew up in Västerås with her parents, older sister and younger brother. In 2007, she graduated from upper secondary school after completing the Natural Science program at Rudbeckianska Gymnasiet in Västerås, where she received a scholarship for excellent study results. After graduation Eleonore moved to London, United Kingdom for one year where she worked as an aupair. The fol-lowing year she moved back to Sweden, where she worked in home care with children with developmental disorders. During this year she applied for admission to the English taught International Bachelor of Medicine with a global health profile in Groningen, the Netherlands. After having participated in the decentralized selection procedure, she was admitted.
In September 2009 Eleonore moved to Groningen to begin her medical studies. During the first three years in Groningen she participated in the extracurricular activities of the Junior Scientific Masterclass and took several Dutch courses at the university language center. In 2011, she completed a research project for her bachelor thesis at the Department of Pe-diatric Pulmonology and Allergology at the University Medical Center Groningen (UMCG) under the supervision of Prof. Dubois. In 2012 she graduated from the International Bachelor of Medicine, where she was a graduation speaker. In the same year she passed the state examination in Dutch at University level and a medical Dutch course. In October 2012 she started the Master of Medicine in Dutch with clinical internships in Groningen, Emmen, Hoogeveen, Assen and Västerås. In 2014 she began a second research internship under the supervision of Prof. Dubois for her Master thesis.
In 2015 she was admitted to the MD/PhD program and graduated from the her medical studies. During the MD/PhD program Eleonore followed courses, supervised students and presented her research at several international congresses. In addition, during this period she was the study coordinator and sub-investigator of an international multicenter clinical trial of oral peanut immunotherapy at the department of Internal Medicine and depart-ment of Pediatric Pulmonology and Allergology in the UMCG.
