HET URODYNAMISCH ONDERZOEK Een praktische handleiding
Onder redactie van:
Hannie Cobussen, verpleegkundig specialist continentie- en urostomazorg Frank Martens, AIOS urologie
John Heesakkers, uroloog
Unit voor Functionele Urologie Afdeling Urologie
Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen
© 2010
Inhoudsopgave
Hoofdstuk pagina
1. Inleiding 4
2. Fysiologie 5
3. Urodynamisch onderzoek 6
3.1 Indicaties 6
3.2 Uitvoering 6
3.3 Structuur urodynamisch onderzoek 6
3.4 Soorten urodynamisch onderzoek 7
4. Urodynamisch onderzoek bij volwassenen 8
4.1 Inleiding protocol afdeling Urologie UMC St. Radboud 8
4.2 Onderdelen urodynamisch onderzoek 9
4.3 Benodigde apparatuur en materiaal 10
4.4 Werkwijze 12
- Anamnese
- Free flow
- Cystometrie
- Pressure flow
- Afsluiting UDO
4.5 Aanvullende onderzoeken 16
- Stress-testen
- Stoptest
- IJswatertest
4.6 Specifieke onderdelen 17
- EMG met plakelektroden
- Naald-EMG
4.7 Adviezen aan de patiënt 19
4.8 Analyse 20
- Nullen
- Hoestpiek
- Perspiek
- Rectumcontractie - Blaascontractie
- Artefacten
4.9 Trouble shooting 22
5 Urodynamisch onderzoek bij kinderen 23
5.1 Inleiding protocol afdeling Kinderurologie UMC St. Radboud 23
5.2 Onderdelen urodynamisch onderzoek 24
5.3 Benodigde apparatuur en materiaal 25
5.4 Werkwijze 27
- Anamnese
- Free flow
- Cystometrie
- Pressure flow
- Afsluiting UDO
5.5 Aanvullende onderzoeken 30
- Stress-testen
5.6 Adviezen aan de patiënt 30
6 Interpretatie van urodynamisch onderzoek 31
6.1 Mictiedagboek 31
6.2 Free flow 31
6.3 Residu na mictie 31
6.4 Cystometrie 31
6.5 Capaciteit 32
6.6 Pressure flow 32
6.7 Urethra drukprofiel 33
6.8 EMG 34
7 Urodynamisch onderzoek voor verschillende indicaties 35
7.1 Vrouwen met incontinentie 35
7.2 Mannen met LUTS-klachten 37
7.3 Neurogene patiënten 38
7.4 Kinderen met incontinentie 41
7.5 Kinderen met neurogeen blaaslijden 42
8 Bijlages 44
8.1 Voorlichtingsfolder urodynamisch onderzoek bij volwassen 45 8.2 Voorlichtingsfolder urodynamisch onderzoek bij kinderen 47 8.3 Voorlichtingsfolder ambulant urodynamisch onderzoek 49
8.4 Mictielijst 51
8.5 Aanvraagformulier urodynamisch onderzoek 52
8.6 Verslag urodynamisch onderzoek 53
Hoofdstuk 1: Inleiding Geachte Lezer/Lezeres,
Voor u ligt de praktische handleiding ‘Het Urodynamisch Onderzoek’ welke is samenge- steld door een team van verpleegkundigen en artsen die in het Universitair Medisch Centrum te Nijmegen betrokken zijn bij de uitvoering en verslaglegging van het urodynamisch onder- zoek. Deze handleiding is een werkstuk uit de praktijk. Zij is een uitvloeisel van de vele dis- cussies die binnen ons team zijn gevoerd over “hoe?” en “wat?” van dit interessante, maar soms moeilijke onderzoek. De auteurs hopen dat allen die verantwoordelijk zijn voor het uit- voeren van urodynamica veel plezier zullen beleven aan bestudering van deze handleiding.
Enerzijds zal zij vele vragen beantwoorden, maar anderzijds zal zij ook vele nieuwe vragen oproepen. In dat laatste geval zou het prettig zijn dat u net als wij steeds in de gelegenheid zult zijn uw bevindingen, ervaringen en vragen in een team te bespreken. Want alleen zo komt urodynamica echt tot bloei: wanneer zij gebaseerd is op goede kennis van anatomie, fysiologie en uitvoering van het onderzoek én wanneer zij wordt ingebed in klinische bespre- kingen waar alle relevante informatie betreffende patiëntencasuïstiek kan worden samenge- bracht.
Per jaar worden binnen onze kliniek meer dan 1000 urodynamische onderzoeken verricht door een team van 10 gespecialiseerde verpleegkundigen. Voor geïnteresseerden bestaat te allen tijde de mogelijkheid een korte stage te lopen aan onze afdeling. Deze handleiding kan daarbij als vertrekpunt dienen.
Namens het hele urodynamica team wens ik u veel leesgenot.
Nijmegen, November 2010
Hoofdstuk 2: Fysiologie
Blaasfunctie
De blaas dient als opslagreservoir voor de door de nieren uitgescheiden urine. Vanuit de nieren gaat de urine via de ureteren de achter-onderzijde van de blaas binnen; grotendeels door peristaltiek. In de nieren wordt de urine onder vrij lage druk uitgescheiden; hoge tegen- druk is schadelijk voor het nierparenchym en dus voor de nierfunctie. De nieren worden be- schermd voor terugvloed vanuit de blaas door twee mechanismen; een anatomisch en een functioneel mechanisme. Anatomisch: De ureter loopt van buiten naar binnen “schuin” door de blaaswand. Wanneer de druk in de blaas hoger wordt, bijvoorbeeld tijdens mictie, drukt de blaaswand de ureteren dicht zodat geen urine naar de ureteren of de nieren terug kan vloeien. Functioneel: De spierwand van de blaas vertoont door controle vanuit het ruggen- merg en hogere hersencentra geen activiteit bij vulling. Dat heeft als resultaat dat in een vol- le blaas de druk nauwelijks hoger is dan in een lege blaas. Dit zorgt ervoor dat de urine mak- kelijk in de blaas kan lopen zonder dat er hoge drukken in de ureteren en de nieren ontstaan.
Naast deze opslagfunctie is de uitdrijffunctie van belang. De blaas ledigt zich op gezette tij- den en onder controle van de wil via de plasbuis (= urethra). Het continentiemechanisme van de sluitspieren en de bekkenbodem zorgt ervoor dat er tussentijds geen urine uit de blaas lekt. De mictie-reflex die willekeurig gestart kan worden zorgt voor ontspannen van de sluit- spieren en aanspannen van de blaasspier (detrusor). De urethra heeft na ontspannen nor- maal een lage weerstand zodat de urine gemakkelijk naar buiten loopt.
Door urodynamisch onderzoek kunnen de opslagfunctie en de uitdrijffunctie beoordeeld wor- den.
Hoofdstuk 3: Urodynamisch onderzoek (UDO)
3.1 Indicaties
Diverse klachten of ziektebeelden maken de uroloog geïnteresseerd in de blaasfunctie. Als de patiënt zegt dat het plassen moeilijker of (bijna) niet meer gaat (bijvoorbeeld bij LUTS of
“prostatisme”); als de patiënt zegt dat hij of zij incontinent is en/of in bed plast; of als de pati- ent vermeldt dat hij of zij voortdurend drang heeft en alsmaar kleine beetjes gaat plassen. Bij een aantal neurologische ziektebeelden; bijvoorbeeld spina-bifida, dwarslaesie, multiple scle- rose, diabetische neuropathie of de ziekte van Parkinson is bekend dat de blaasfunctie aan- getast kan zijn. Als bij onderzoek van de nieren, zoals echobeelden, MAG3-scan en CT- scan, hydronefrose gezien wordt, is dat ook een reden om de druk in de blaas te controleren.
Bij deze klachten of ziektebeelden wordt besloten tot een urodynamisch onderzoek, voor het objectiveren van de klachten, voor verkrijgen van een diagnose en voor het kiezen van de therapie en/of voor het beoordelen van de prognose.
3.2 Uitvoering
Het belangrijkste onderdeel van het urodynamisch onderzoek is het meten van de druk in de blaas. De blaasdruk kan gemeten worden door een katheter via de urethra of via de buik- wand, met een drukgevoelige sensor. Door het meten van de druk tijdens het vollopen van de blaas beoordeelt de uroloog de opslagcapaciteit van de blaas. Zoals boven al werd ver- meld, is het van belang dat geen grote drukverhoging(en) worden waargenomen. Als de druk te veel oploopt, spreken we van een slechte “compliance”; de blaas is “te stug” of “geeft niet mee”. Als er drukpieken zijn, wil dat zeggen dat de blaas overactief is. Beide fenomenen kunnen bijvoorbeeld veroorzaakt worden door neurologische ziektebeelden. Tevens wordt tijdens het vullen van de blaas bekeken of er urineverlies optreedt.
Verder is de mictie ook belangrijk. Heeft de blaas voldoende kracht om te ledigen? Is er sprake van buikpers? Zijn de bekkenbodemspieren aangespannen tijdens het plassen? Ver- loopt de mictie “onderbroken”? Is er residu na mictie?
3.3 Structuur van een urodynamisch onderzoek
Het eenvoudigste urodynamisch onderzoek is de vrije uroflowmetrie. Bij dit onderzoek wordt de patiënt gevraagd te plassen in de trechter van een meetapparaat, zonder registratie van de blaasdruk. In combinatie met een residumeting levert de uroflowmetrie een grove screening op van de uitdrijffunctie van de blaas. Vooral bij patiënten met LUTS-klachten is dit een belangrijk onderzoek om de mictie te kwantificeren. Om de blaas uitdrijffunctie echt goed te kunnen beoordelen is het meten van de blaasdruk tijdens het plassen noodzakelijk. Met een katheter in de blaas om de druk te meten kan de verpleegkundige een vullingscysto- metrie uitvoeren. Als met een katheter de blaas langzaam gevuld wordt met steriel water zegt het drukverloop iets over de stabiliteit en de compliance. Verder kan de patiënt aange- ven wanneer hij of zij “vullingsgevoel” waarneemt en wanneer mictiedrang gevoeld wordt. Dit zegt iets over de sensitiviteit (gevoeligheid) en de capaciteit (opslagvolume) van de blaas.
Door de patiënt te laten hoesten, of andere lichamelijke inspanningen te laten verrichten, kan het continentiemechanisme beoordeeld worden. Door het waarnemen van urineverlies door buikdrukverhoging (ten gevolge van lichamelijke inspanning) tonen we “stressincontinen- tie” aan. Door detrusor overactiviteit of slechte compliance kan ook incontinentie ontstaan.
Door te hoge blaasdruk (bij overactiviteit of slechte compliance) kan er gevaar zijn voor de nierfunctie. Overactiviteit en slechte compliance kunnen ook voorkomen zonder incontinen- tie.
De behandeling van incontinentie door overactiviteit is een andere dan de behandeling van stressincontinentie. Het onderscheid tussen deze twee soorten incontinentie kan alleen maar zeker gemaakt worden met urodynamisch onderzoek.
Aansluitend aan de vullingscystometrie kan een pressure-flowstudie uitgevoerd worden.
De patiënt plast op de flowmeter met de drukkatheter in de blaas. Uit de blaasdrukcurve op zichzelf kan de blaaskracht afgelezen worden. Uit de combinatie van de blaasdruk en de urineflow kan de “weerstand” van de urethra beoordeeld worden. Bij mannen met LUTS- klachten is de weerstand vaak verhoogd door de vergrote prostaatklier die om de urethra zit.
Er wordt dan een geringe urineflow gezien bij een hoge blaasdruk. Dit is dan een “obstruc- tieve mictie”.
Als we na mictieverlof geen detrusordrukverhoging en geen flow waarnemen en we kunnen ook met extra prikkels (ijswatertest, snelle vulling, of kloppen op de blaasregio) geen blaas- contractie opwekken, dan is de blaas a-contractiel. Een blaas die met een geringe flow en een lage urethrale weerstand een te kleine drukverhoging kan genereren noemen we hypo- contractiel.
De druk in de blaas is niet alleen afhankelijk van de blaasspieractiviteit, maar ook van de buikdruk. Om deze reden wordt met een drukkatheter in het rectum de buikdruk gemeten tijdens de vullingscystometrie en pressure-flowstudie. Het verschil van blaasdruk en buikdruk noemen we detrusordruk. De detrusordruk is dus de door de blaas zelf gegenereerde druk.
Door tijdens de vullingscystometrie en/of tijdens de mictiecystometrie een EMG afleiding van de bekkenbodemspieren of de sluitspier te registreren kan de activiteit hiervan beoordeeld worden. Als tijdens de mictie, wanneer de sluitspier geheel ontspannen moet zijn, sluitspier- activiteit waargenomen wordt, wordt dit dissynergie genoemd: een gebrek aan samenwer- king tussen detrusor en sfinctermechanisme. Om de afsluitfunctie te beoordelen kan tijdens de vulling en tijdens de mictie ook de urethradruk geregistreerd worden door een katheter te gebruiken die via twee druksensoren zowel de druk in de blaas als de urethra kan meten.
Een andere manier om de urethra te beoordelen is het urethra druk profiel; een druksensor wordt dan vanuit de blaas langzaam naar buiten getrokken. Dit gebeurt op een mechanische manier met een “puller” of met de hand. Het drukverloop van de urethra kan op deze manier informatie verschaffen over de urethrafunctie in rust en tijdens drukverhogingen in de buik.
Voor dit laatste wordt het drukprofiel bepaald terwijl de patiënt op gezette tijden hoest.
3.4 Soorten urodynamisch onderzoek
Door de katheters in de patiënt aan te sluiten op een zendertje, en een ontvanger te koppe- len aan een computer kan de patiënt vrij rondlopen. Als de blaas tot “bijna vol” gevuld is kan de patiënt een aantal oefeningen uitvoeren terwijl het zendertje de drukregistratie uitzendt.
Het blaasgedrag en het urethragedrag kunnen zo tijdens gestandaardiseerde lichamelijke activiteit waargenomen worden. Dit is een telemetrisch urodynamisch onderzoek.
Minder gecontroleerd, maar méér een weergave van de dagelijkse omstandigheden kan ver- kregen worden door de ambulante blaas monitoring. De meetkatheters worden dan aan een “geheugen”kastje gekoppeld. De drukken kunnen dan gedurende enkele uren tot een dag verzameld worden en later beoordeeld.
Vullingscystometrie en pressure-flowstudie kunnen gecombineerd worden met röntgendoor- lichting van de blaas. Dit wordt video urodynamica genoemd. Op deze manier kan anato- mische informatie gecombineerd worden met functionele gegevens.
Hoofdstuk 4: Urodynamisch onderzoek bij volwassenen
4.1 Inleiding protocol afdeling Urologie UMC St. Radboud
Op de polikliniek urologie is in samenspraak met artsen en verpleegkundigen een protocol voor uitvoering van urodynamisch onderzoek bij volwassenen opgesteld. Het doel van dit protocol is om uniform handelen te bevorderen t.a.v. voorbereiding en uitvoer van urodyna- misch onderzoek, waarbij de functie van de blaasspier en/of de afsluiting van de blaas wordt getest. Hieronder wordt een aantal onderdelen van dit protocol doorgenomen. Voor de uit- voer van urodynamisch onderzoek bij kinderen is een separaat protocol opgesteld (Hoofd- stuk 5).
Voor een eenduidige werkwijze en interpretatie hebben we een aantal afspraken gemaakt over het gebruik van bepaalde begrippen. Deze begrippen worden hieronder verder toege- licht:
UDO Urodynamisch onderzoek
Cystometrie Vullingsfase mictiecyclus
First sensation Het gevoel dat de patiënt heeft tijdens de vullingsfase als hij/zij voor het eerst de blaasvulling waarneemt.
Free flow Mictie zonder meting van de blaasdrukken, waarbij de urine- stroom wordt gemeten.
Frequency Mictiefrequentie van acht of meer per dag.
Gemengde incontinentie Combinatie van klachten van stress- en urge-incontinentie.
Leak point Urineverlies dat spontaan optreedt zonder dat er stress-testen worden gedaan.
Leak point pressure Detrusor druk op het moment van leak point.
Maximale Cystometrische
Capaciteit Het (aandrang) gevoel dat de patiënt heeft tijdens de vullingsfa- se, dat hij/zij de mictie niet langer uit kan stellen en echt moet gaan plassen.
MUCP Maximal Urethral Closure Pressure/Maximale urethrale sluit- druk.
Normal desire Het (aandrang) gevoel dat de patiënt heeft tijdens de vullingsfa- se als hij/zij zou gaan plassen op het eerstvolgende geschikte moment. De mictie kan nog uitgesteld worden.
Nycturie Mictiefrequentie van meer dan één keer per nacht.
Pressure flow Mictie, waarbij via UDO-katheters de blaasdruk wordt gemeten.
Residu De hoeveelheid urine die na de mictie achterblijft in de blaas Retentie Patiënt heeft als klacht dat het plassen geheel niet lukt.
Stressincontinentie Urineverlies tijdens drukverhogende momenten of lichamelijke activiteiten, zoals hoesten, niezen en persen.
Strong desire Het (aandrang) gevoel dat de patiënt heeft tijdens de vullingsfa- se, waarbij de aandrang continu wordt gevoeld, maar hij/zij nog niet bang is om urine te verliezen.
UPP Urethral Pressure Profile/Urethra drukprofiel Urge-incontinentie Urineverlies met daarbij aandrang/urgency.
Urgency Plots en hevig aandranggevoel.
4.2 Onderdelen urodynamisch onderzoek
UDO is een verzamelnaam voor een aantal testen die uitgevoerd kunnen worden:
- Mictielijsten / plaslijsten: Hierop houdt de patiënt bij wanneer hij naar het toilet gaat, hoe- veel hij/zij plast en drinkt, wanneer incontinentie voorkomt en in welke mate en eventuele overige klachten gedurende 24 uur. Mictielijsten dienen bij voorkeur gedurende ten min- ste tweemaal 24 uur bijgehouden te worden en kunnen nuttige informatie over de klach- ten en de blaasfunctie geven.
- Free flow / vrije flow: De patiënt plast op een speciaal toilet, waarmee de urinestroom gemeten kan worden. Aan het einde wordt het residu bepaald d.m.v. een echo-meting of katheterisatie.
- Cystometrie (vullingsfase): De blaas van de patiënt wordt gevuld met fysiologische zout- oplossing/steriel water, waarbij ondertussen de drukken in de blaas en buikholte worden gemeten om de blaasspieractiviteit te bepalen.
Tijdens de vullingsfase kunnen stress-testen gedaan worden om stress-incontinentie aan te tonen, zoals hoesten of Valsalva manoeuvre.
- Pressure flow: Vergelijkbaar met de free flow. Nu worden de blaasdrukken gemeten tij- dens het plassen.
- Urethra drukprofiel (UPP): geeft informatie over het afsluitmechanisme van de blaas (MUCP en gemiddelde transmissie) en wordt bij alle vrouwen uitgevoerd.
Welke testen uitgevoerd dienen te worden is afhankelijk van de persoon en zijn klachten en worden door de arts op het aanvraagformulier vermeld.
4.3 Benodigde apparatuur en materiaal
Voor volwassen wordt in het UMC St. Radboud gebruik gemaakt van lucht-gevulde kathe- ters. Voor de uitvoering van het UDO maakt het niet uit welke soort katheter er wordt ge- bruikt (water-gevuld, lucht-gevuld, microtip). Echter, iedere soort katheter heeft zijn eigen werkwijze qua aansluiting en afstellen. De werkwijze die hieronder volgt, is afgestemd op de urodynamica apparatuur (Solar, MMS, Enschede) en lucht-gevulde katheters (TDOC) die in het UMC St. Radboud worden gebruikt.
- UDO apparatuur met flowmeter en puller (voor UPP) - Onderzoeksstoel of bed (afhankelijk mobiliteit patiënt) - Maatbeker/urinaal voor opvang urine
- Kochler/klem - Gel voor echo
- Handdoek om genitaal gebied mee af te dekken nadat de katheters zijn ingebracht.
- Disposable onderleggers voor onder de patiënt en onder de flowmeter - Dipsticktest
- Onsteriele handschoenen - Steriele handschoenen - Scheermesje
- Bakje met steriele watten
- Tape/pleisters voor bevestigen katheters - Instillagel 11 ml
- Waterzak (2L) of fles (0,5 of 1L) fysiologische zoutoplossing/steriel water - Vulslang (MMS OBS 275/C; 33252)
- Extensieslang voor vulslang (Codan E87-P 75cm)
- Lofric primo disposable katheter voor intermitterend katheteriseren (vrouw in principe Ch14 20 cm, man in principe Ch14 40 cm)
- 1-lumen meetkatheter voor abdominale drukmetingen (TDOC-7FA)
- 2-lumen meetkatheter voor vesicale drukmetingen bij mannen (TDOC-7FS), zo nodig een Tiemann katheter.
- 3-lumen meetkatheter voor vesicale en urethrale drukmetingen bij vrouwen (TDOC-7FD) - EMG-plakkers (3M Red Dot 2560)
- Luer-lock spuit 60 ml
Handleiding klaarzetten:
Voorafgaand aan eerste patiënt
- Sieraden (ringen, horloges etc.) aan handen en armen afdoen. Handen wassen met zeep en desinfecteren.
- Computer opstarten en UDO-programma starten.
- Luna meetkastje inschakelen door eenmaal op “wandelend mannetje” te drukken.
- Indien het kastje niet aangaat, de batterij controleren en zo nodig wisselen.
- Puller voor UPP van de oplaadadapter loskoppelen.
- Zak/fles vulwater met vulslang en extensieslang klaarhangen. Let op dat er geen lucht- bellen in de slang zitten.
Voorafgaand aan iedere patiënt
- Handen wassen met zeep en desinfecteren.
- Controleer of er voldoende water in de zak/fles zit. Zo nodig zak/fles verwisselen.
- Nieuwe extensieslang aankoppelen.
- Benodigdheden klaarleggen.
Na iedere patiënt
- Gebruikte disposable materialen weggooien.
- Gebruikte extensieslang loskoppelen en weggooien.
- Bij gebruik van het bed, de lakens en kussensloop in de wasmand.
- Kleedkamer controleren en vieze handdoeken in wasmand.
- Stoel en apparatuur reinigen met zeepwater en alcohol.
- Handen wassen met zeep en desinfecteren.
Afsluiting na laatste patiënt
- Alle gebruikte materialen inclusief poetsdoekjes weggooien en gebruikte handdoeken in de wasmand.
- Rommel van de vloer verwijderen.
- Omkleedruimte controleren en zo nodig disposable washandjes aanvullen.
- Alle gebruikte apparatuur schoonmaken en desinfecteren.
- Handen wassen met zeep en desinfecteren.
- UDO-apparaat uitschakelen.
- Gebruikte spullen aanvullen in kasten op de UDO-kamer. Spullen van achteren aanvullen en controleren op steriliteits/houdbaarheidsdatum.
- Zoveel mogelijk spullen van de vloer af, zodat de schoonmakers schoon kunnen maken.
- Vergeet je persoonlijke spullen niet mee te nemen.
- Licht uit.
4.4 Werkwijze
Anamnese:
Vraag voorafgaand aan het onderzoek de volgende punten kort na:
- Hoofdklacht. Zijn de klachten sinds de aanvraag van het UDO nog veranderd? (Tijdens de uitvoer van het UDO is er tijd om dieper op de klacht en de hulpvraag van de patiënt in te gaan.)
- Bij tekenen van een urineweginfectie (vaker naar het toilet, branderig gevoel/pijn bij plas- sen, riekende/troebele urine etc.) urine met een dipstick-test controleren. Indien deze po- sitief is, moet met de (verwijzende) arts worden overlegd of het UDO door kan gaan.
- Controleer of de patiënt anticholinergica gebruikt en of deze voorafgaand aan het onder- zoek gestopt is indien de arts dit verzocht heeft (zie voorzijde aanvraagformulier):
o oxybutinine [Dridase, Kentera]
o solifenacine [Vesicare]
o tolterodine [Detrusitol]
o darifenacine [Emselex]
o fesoterodine [Toviaz]
o flavoxaat [Urispas]
Op de aanvraag staat door de arts vermeld of het gebruik van de medicatie bij de arts bekend was op het moment dat de aanvraag werd geschreven. Tevens vermeldt de arts of de patiënt de betreffende medicatie voorafgaand aan het onderzoek moet stoppen.
Indien de patiënt de betreffende medicatie niet tijdig is gestopt, of een anticholinergicum gebruikt wat niet bekend was bij de arts, of er onduidelijkheden zijn, vraag dan vooraf bij de (verwijzende) arts na of het onderzoek door kan gaan.
- Indien de patiënt (onderhoudsdosering) antibiotica gebruikt, noteer dit dan bij de medica- tie.
- Controleer of de patiënt ten minste tweemaal 24 uur een mictielijst heeft bijgehouden.
Sommige patiënten hebben daarnaast een 24-uurs padtest mee gehad en thuis uitge- voerd. Bespreek de lijsten altijd met de patiënt en noteer de frequentie van overdag en ’s nachts met de geplaste volumes in het UDO-verslag. Indien de patiënt geen mictielijsten bij zich heeft, geef er dan ten minste twee mee. De patiënt kan deze bij zijn/haar volgen- de bezoek meenemen of toesturen.
- Controleer of de patiënt de aangevraagde vragenlijsten volledig heeft ingevuld.
- Vraag of de patiënt de informatiefolder gelezen heeft en of er nog vragen zijn over het onderzoek.
- Bespreek zo nodig de angst voor het onderzoek.
- Controleer of de patiënt allergisch is voor Latex. Zo nodig latex-vrije handschoenen ge- bruiken. (Katheters zijn latex-vrij)
Free flow:
Bij voorkeur de patiënt zittend laten plassen om te voorkomen dat urine langs trechter voor de flowmeting gaat. Indien de patiënt aangeeft niet zittend te kunnen plassen, mag de patiënt staand plassen. Zet zo mogelijk de trechter en flowmeter omhoog.
1. Vraag of de patiënt aandrang heeft om te plassen en noteer dit in het UDO-verslag.
2. Laat de patiënt zich van onderen uitkleden in de kleedkamer. Bovenkleding, sokken en eventueel schoenen mogen aanblijven. Geef een handdoekje mee die patiënten om kun- nen houden als zij uit de kleedkamer komen.
3. Geef uitleg aan de patiënt: rustig en op uw gemak, zoals thuis, helemaal proberen uit te plassen. Zet desnoods de waterkraan open.
4. Verlaat de onderzoeker de UDO-kamer, zodra de patiënt toestemming heeft gekregen om te plassen (mictiecommando).
5. Vraag na afloop van de mictie of het onderzoek representatief was en de patiënt het ge- voel heeft niet helemaal leeg te hebben geplast (residugevoel). Noteer dit in het UDO- verslag.
6. Leg aan de patiënt uit dat er nu gekatheteriseerd wordt om het residu te bepalen (zie ook Kwint voor eenmalig blaaskatheterisatie voor vrouwen/mannen).
a. Hang de Lofric primo katheter klaar.
b. Trek onsteriele handschoenen aan.
c. Scheer zo nodig wat haartjes weg, waar later de UDO-katheters worden bevestigd.
d. Maak de glans penis of labia schoon met vochtige steriele watten.
e. Gebruik de Lofric katheter om de blaas leeg te maken en vang de urine op om het re- siduvolume te meten.
f. Verwijder de Lofric katheter.
Cystometrie:
Bij voorkeur in zittende houding op onderzoeksstoel. Indien niet mogelijk kan UDO op bed worden uitgevoerd, waarbij geen flow-metingen meer mogelijk zijn.
1. Hang het Luna meetkastje met band om de nek van de patiënt.
2. Druk de lucht voorzichtig uit de meetballonnetjes als de meetkatheter nog in de steriele verpakking zit (voor het geval de patiënt niet kan hoesten, m.n. bij neurogene patiënten).
3. Voer de patiënt gegevens in of haal de patiëntgegevens op uit de lijst in het UDO- programma.
4. Plak de rode EMG-elektroden zo dichtmogelijk bij de anus aan weerszijden en de zwarte EMG-elektrode op de zijkant van het bovenbeen (niet ter hoogte van spier).
5. UDO-katheter voor de abdominale druk met wat echo-gel op uiteinde via de anus inbren- gen en met tape aan huid rondom anus bevestigen.
Bij weerstand of pijn niet doordrukken!
6. Instillagel op de vesicale UDO-katheter aanbrengen en deze met steriele handschoenen in de urethra inbrengen. Katheter voorlopig vastplakken aan penis/schaamlip.
7. Patiënt laten hoesten of op de buik drukken om de lucht uit de meetballon te laten.
8. In het UDO-programma de drukken “nullen” (= gelijkstellen aan atmosferische druk).
9. Voor het aansluiten van de UDO-katheters op het Luna meetkastje, het aansluitstukje van de katheter twee slagen naar links draaien. Hierdoor wordt de draad niet afgeknikt na aansluiting op het Luna meetkastje. Sluit op deze wijze de UDO-katheters kleur op kleur aan.
10. “Laadt” vervolgens de UDO-katheters door de locker over te halen naar “Charge”.
11. Bij vrouwen: trek de vesicale UDO-katheter voorzichtig terug uit de blaas, totdat de ure- thrale druk (Pura) maximaal is (3-lumen katheter) en zet de katheter zo dicht mogelijk bij de urethrale opening vast met tape.
12. Indien nodig (Pdet ≠ 0) de detrusordruk aanpassen met Pdet-knop. NIET opnieuw “nul- len” zoals bij punt 8.
13. Eenmaal hoesten ter controle: slaat de vesicale druk (Pves) evenveel uit als de abdomi- nale druk (Pabd)?
14. Vulslang aansluiten op vesicale UDO-katheter.
15. Geef patiënt instructies om “First sensation”/vullingsgevoel, “Normal desire”/licht aan- drang, “Strong desire”/sterke aandrang en “Maximale cystometrische capaciteit”/moet plassen! aan te geven. Gebruik hiervoor de hierboven vermelde definities van de begrip- pen en licht deze met een voorbeeld toe.
16. Geef aan dat er tijdens de vullingsfase een aantal opdrachten zullen volgen indien stress- testen zijn aangevraagd. Zie hierna.
17. Start onderzoek indien alles gereed.
18. Stel de pompsnelheid op de aangevraagde snelheid in.
19. Nog eenmaal hoesten ter controle.
20. Start de pomp.
21. Voer tijdens de cystometrie stress-testen uit indien deze zijn aangevraagd.
22. Vraag regelmatig of de patiënt iets voelt. Zo ja: “wat dan?”
23. Plaats markeringen: “First sensation”, “Normal desire“, “Strong desire“, “Maximale cysto- metrische capaciteit“, “Einde vulfase“, “Leak point“.
24. Stop de pomp:
a. Bij de “maximale cystometrische capaciteit”.
b. Indien de blaas met 500 ml is gevuld.
c. Indien detrusor overactiviteit optreedt met hoge drukken (Pdet >40 cmH2O). Herstart eventueel eenmaal kort om dit te verifiëren.
d. Indien de druk sterk oploopt (Pdet >40 cmH2O) door een slechte compliantie van de blaas.
e. Bij leak point (zie definitie).
Herhaal de cystometrie zo nodig op een lagere vulsnelheid (10 ml/min) indien er sprake is van een lage maximale cystometrische capaciteit met of zonder detrusor overactiviteit of verminderde compliantie. Zeker als de maximale cystometrische capaciteit veel lager is dan de blaascapaciteit van de mictielijsten.
Pressure flow:
In dezelfde houding als bij de free flow. Indien het UDO op bed wordt uitgevoerd kan de pati- ent in een urinaal of opvangbekken plassen.
1. Geef uitleg aan de patiënt: rustig en op uw gemak, zoals thuis, helemaal proberen uit te plassen. Zet desnoods de waterkraan open. Geef aan dat de plas niet door de UDO- katheter, maar langs de katheter loopt.
2. Verlaat de UDO-kamer, zodra de patiënt toestemming heeft gekregen om te plassen (mictie commando).
3. Bepaal het residu, door de blaas leeg te maken via de vulpoort met de Luer-lock spuit.
Urethra drukprofiel (UPP):
Wordt standaard bij alle vrouwen gedaan. In zittende houding op onderzoeksstoel. Op bed dient dit handmatig te worden gedaan (vermeld dit in het UDO-verslag).
1. Geef uitleg aan de patiënt (eerste keer zonder kuchen, tweede keer op aanwijzing onder- zoeker steeds één stevige kuch).
2. Start in het UDO-programma het onderdeel UPP.
3. Hiervoor hoeft de blaas niet opnieuw geheel gevuld te worden. Blaas vullen tot ongeveer 50 ml, zodat de meetkatheter niet tegen de blaaswand ligt en het dieper inbrengen van de katheter prettiger aanvoelt voor de patiënt (patiënt moet hierbij geen aandrang heb- ben).
4. Haal de plakkers van de vesicale UDO-katheter.
5. Breng de vesicale UDO-katheter dieper in de blaas, zodat bij meetpunten (Pves en Pura) in de blaas liggen (Pves = Pura).
6. Bevestig de katheter in de puller. Plaats het uiteinde van de puller zo dichtmogelijk bij de urethra-opening.
7. Controleer of de drukken nog steeds goed zijn.
8. Start de puller voor het rustprofiel (bepaling MUCP).
9. Plaats de markeringen “profiel start” en “profiel eind” aan het begin en het einde van de urethrale drukstijging.
10. Zodra het rustprofiel is afgerond, kan het rustprofiel worden gestopt. Hierdoor wordt de vesicale UDO-katheter automatisch door de puller terug in de blaas gedrukt. Begeleid de katheter hier eventueel handmatig (steriel) bij.
11. Controleer of de katheter niet opkrult en de drukken weer goed zijn, voordat met het stress-profiel wordt aangevangen.
12. Bij de tweede keer (stress-profiel), worden de voorgaande handelingen van het rustpro- fiel herhaald. Nu wordt een teken gegeven wanneer de patiënt een stevige kuch/hoest moet geven:
a. Eenmaal in het eerste kwart van het drukprofiel b. Eenmaal in het tweede kwart van het drukprofiel c. Eenmaal op de top (maximale druk) van het drukprofiel d. Eenmaal in het derde kwart van het drukprofiel
e. Eenmaal in het vierde kwart van het drukprofiel 13. Hierna kan het UPP onderzoek worden afgesloten.
Afsluiting UDO:
- Loop de alle metingen na:
o Zijn ze technische goed uitgevoerd?
Zijn de drukken goed? (vesicaal/rectaal)
Zijn de drukveranderingen te verklaren?
Zijn alle markers goed geplaatst?
Zijn er onverwachte bevinden? Noteer deze en bespreek zo nodig met de arts.
o Is de vraagstelling beantwoord? Overleg zo nodig met de arts.
- Verwijder alle UDO-katheters en EMG-stickers.
- De patiënt mag op een normaal toilet uitplassen indien nodig/gewenst.
- In de kleedruimte liggen disposable washandjes, die hij/zij kan gebruiken om zich op te frissen.
- Vertel aan de patiënt als hij/zij is aangekleed, dat de meting nog beoordeeld en bespro- ken zal worden. De uitslag zal tijdens het vervolgbezoek bij de arts worden meegedeeld.
Controleer of er een afspraak voor een vervolgbezoek is gepland.
4.5 Aanvullende onderzoeken
Stress-testen:
- Hoesten: Laat de patiënt stevig hoesten bij iedere 100 ml vulling en bij de maximale cystometrische capaciteit hoesten (tenzij detrusor overactiviteit bij maximale cystome- trische capaciteit). Kijk of hierbij urine wordt verloren. Markeer iedere keer in de UDO- registratie of er wel of geen incontinentie werd waargenomen.
- Valsalva manoeuvre: Zet de pomp bij 200 ml vulling stop. Doe de Valsalve manoeu- vre eerst zelf voor aan de patiënt. Laat de patiënt op de achterkant van zijn/haar hand blazen, waarbij de druk langzaam wordt opgebouwd. Hierbij mag geen lucht ont- snappen. Laat de druk van het blazen ook weer langzaam afzakken. Kijk ondertussen of er urineverlies optreedt (Valsalva positief) of niet (Valsalva negatief). Herhaal de Valsalva manoeuvre indien de eerste keer van onvoldoende kwaliteit.
Stoptest:
Bij vrouwen is meestal geen detrusordrukstijging waarneembaar tijdens de mictie. Dit wil niet zeggen dat er geen detrusor contractie is! Om dit te testen, kan een stoptest tijdens de pres- sure flow worden uitgevoerd. Als de mictie is gestart, vraag je de patiënt om de mictie enkele seconden geheel te onderbreken. Direct na dit moment kan uit de UDO-registratie worden afgelezen of er een detrusordrukstijging waarneembaar is die past bij een detrusor contrac- tie. De patiënt mag vervolgens verder uitplassen.
IJswatertest:
Bij neurogene patiënten of verdenking op een neurogene afwijking.
1. Haal een gekoelde fles fysiologische zoutoplossing/steriel water (4oC) uit de koelkast en sluit hier een nieuw vulslang op aan.
2. Verwissel het watersysteem in de pomp met het gekoelde systeem.
3. Sluit deze aan op de vesicale UDO-katheter als de blaas is leeggemaakt.
4. Start een cystometrie.
5. Stel de pompsnelheid in op 100 ml/min.
6. Vul de blaas tot maximaal 200 ml.
7. Stop de pomp indien een detrusor contractie optreedt; de test is dan positief.
8. Maak de blaas leeg.
4.6 Specifieke onderdelen
EMG met plakelektrodes:
- Uitleg aan de patiënt: Meten van de spieren van de bekkenbodem waar ook de blaas- sluitspier zit, weten of die spier slap of aangespannen is.
- Een EMG gemeten met plakelektrodes is een zeer indirecte afleiding van de urethrale sfincter-functie.
- Plak de plakkers in ieder geval dicht rond de anus. Anders ontstaat voornamelijk een bilspier afleiding. De derde, neutrale plakker, op het sacrum plakken; in de mediaanlijn, of op de heup.
- Controle: laat patiënt de billen samenknijpen.
- Als de plakkers ook na de mictie nog goed vast zitten en op de goede plaats, dan is er in ieder geval een technisch betrouwbaar EMG gemaakt.
Naald-EMG:
Bij patiënten met een (relevante) neurologische voorgeschiedenis of bij sterke verdenking op een neurogene blaas afwijking kan een naald EMG verricht worden tijdens het urodynamisch onderzoek.
- Laat de patiënt na uitleg, de benen optrekken.
- Perineum joderen.
- Bij mannen de bulbocavernosus spier identificeren; patiënt laten hoesten en/ of knij- pen.
- eventueel een bulbocavernosus reflex opwekken. Bij vrouwen de bekkenbodem op de zelfde manier opzoeken.
- Naald inbrengen, 1 à 2 centimeter naast de mediaanlijn links of rechts.
- Versterker instellen zodat een klein EMG balkje zichtbaar wordt, wat een goede reac- tie
- op hoesten laat zien. Eventueel geluid aanzetten.
Opmerking: Een intermitterend mictie patroon met “onwillekeurige” sfincteractiviteit, zonder aantoonbare neurologische afwijking wordt ook wel een disfunctionele mictie genoemd.
Opmerking: Een zogenaamde dissynerg patroon tijdens de mictie moet, indien vastgesteld op grond van een plak-EMG zeer terughoudend beoordeeld worden! Een naald-EMG tijdens mictie en een volledig neuro-urologisch onderzoek zijn no- dig om de diagnose “dissynerge mictie” te bevestigen.
Urethradruk:
- Tijdens de vullingscystometrie en pressure-flowstudie moet de urethrale sensor zo goed mogelijk in de urethra op de plaats van de sfincter (= de plaats van de maximale urethra- druk) blijven zitten om enige informatie te hebben over het “gedrag van de urethra” tijdens vulling en mictie. De sensorkatheter moet goed gefixeerd worden en de patiënt zo min mogelijk laten bewegen
- Tijdens de vullingscystometrie kunnen urethradrukvariaties waargenomen worden, soms gaan deze drukvariaties (zonder detrusordruk veranderingen) samen met drang. Mogelijk is dit een (sub)groep van patiënten met aandrangsyndroom of sensorische urge.
- Tijdens de mictie is een (behoorlijke) urethradrukdaling fysiologisch.
Opmerking: Drukveranderingen in de urethra tijdens de mictie kunnen veroorzaakt worden door de “druk” van de langs stromende vloeistof (de katheter zou dan ob- structief genoemd kunnen worden) of door activiteit van de urethrale sfincter.
Het is tot nu toe nog niet mogelijk gebleken om alleen door urethrale drukregi- stratie tijdens de mictie disfunctionele of dissynergische mictie nauwkeurig vast te stellen. Een naald-EMG blijft hiervoor dus noodzakelijk.
4.7 Adviezen aan de patiënt
Geef de volgende adviezen aan de patiënt voordat hij/zij naar huis gaat:
- Drink de eerste 24 uur na het onderzoek veel, zodat u de blaas flink doorspoelt. Neem ten minste ieder uur een extra beker drinken naast hetgeen u normaal drinkt.
- Tijdens het plassen kunt u een enigszins geïrriteerd gevoel hebben.
- Veel pijn bij het plassen en toegenomen aandrang wijzen soms op een blaasontsteking.
Als deze klachten niet overgaan, neem dan contact op met de behandelend arts of huis- arts.
4.8 Analyse
Pves (cm H20) De druk in de blaas ten opzichte van de buitenlucht.
Padb (cm H20) De druk in de “buik” (=het rectum) ten opzichte van de buitenlucht.
Pura (cm H20) De druk in de urethra ten opzichte van de buitenlucht.
Pdet (cm H20) Het berekende verschil tussen Pves en Padb
Nullen
Pves, Pabd en dus Pdet moeten buiten de patiënt “nul” zijn, dus allen gelijk aan de atmosferi- sche druk. Voor de meting wordt de apparatuur geijkt; het signaal van de sensors in de open lucht wordt als “nul” vastgehouden. Binnen de patiënt is de buikdruk ongeveer 15 tot 25 cmH20. De detrusor substractie afleiding moet “nul” worden. Let op! Door het inbrengen van de katheters kunnen blaas en of rectumcontracties geprovoceerd worden.
Hoestpiek
Gelijke duur en vorm in Pves en Pabd, in principe geen of zeer kleine verandering in Pdet. Duur is kort; < 1 sec. Amplitude is in beide drukafleidingen gelijk en scherp van top. Per hoestpiek is de amplitude variabel. Hoestpieken zijn zeer geschikt om de katheterpositionering en func- tie te controleren.
Behalve als de stress test aan het einde van de vullingscystometrie is het aanbevelings- waardig om patiënt op gezette tijden tijdens de vullingscystometrie te laten hoesten om de katheterposities te evalueren.
Perspiek
Laat de patiënt persen (blazen) op de rug van de hand (Valsalva manoeuvre). Meestal gelei- delijke drukstijging: soms zo steil als hoesten, meestal langer dan 1 seconde durend. In prin- cipe alleen in Pves en Pabd, echter ook mogelijk “bovenop” blaascontractie of vlak vooraf- gaand hieraan. Zonder detrusorcontractie gelijke duur en amplitude in beide drukafleidingen.
In de mictiefase moet de blaasfunctie beoordeeld worden aan de hand van de detrusoraflei- ding om de detrusoractiviteit te kunnen onderscheiden van buikpersactiviteit.
Rectumcontractie
Het is heel normaal dat tijdens een UDO veel darmactiviteit in het rectum wordt gemeten. Dit is zeker het geval wanneer de patiënt recent geen ontlasting gehad heeft. Een rectumcon- tractie wordt gemeten als een geleidelijke drukstijging alleen in Pabd. De Pdet wordt negatief.
Als tijdens de mictiefase een rectumcontractie plaatsvindt is de waarde van de detrusor sub- stractiedruk onjuist. De Pves moet dan geïnterpreteerd worden als analyse van de blaasfunc- tie en of de pressure-flow relatie.
Blaascontractie
Een geleidelijke drukstijging, alleen in Pves, als reëele druk (ten opzichte van de buitenlucht) en als relatieve druk (ten opzichte van de druk in de buik) in Pdet. Een drukstijging in Pdet geeft dus informatie over de meer-druk in de blaas ten opzichte van de buikholte.
Artefacten
Extreem hoge of lage “rust”-drukken kunnen artefacten zijn. Plotseling verval naar “nul” kan een los contact suggereren, of de katheter is uitgevallen. Hoge waarden van Pabd kunnen wijzen op een “anale sfincter afleiding” (de druksensor ligt in de sluitspier van de anus), een
omgekrulde en/of tegen de rectumwand geperste katheter of op plaatsing van de katheter in een faecesmassa. Ook een te hoge Pves kan wijzen op een katheterdefect, wandcontact of katheterpositie in de blaashals of sfincter. Soms biedt enig manoeuvreren met de katheter(s) uitkomst. Anders is herplaatsing na herijking (“nullen”) nodig. Als er (veel) darmactiviteit tij- dens de meting is, wordt de (substractie) detrusordruk onbetrouwbaar. Altijd moeten de de- trusordruk en de blaasdruk in de analyse van het onderzoek betrokken worden.
4.9 Trouble shooting
Bij problemen met:
- Opstarten computer of netwerkverbinding:
o Servicedesk ICT ziekenhuis bellen: 15071 (of direct Benny Hendriks 86415) - Drukmeting (knipperende vraagtekens, drukken slaan niet goed uit):
o Controleer positionering katheters
o Controleer of het Luna meetkastje is ingeschakeld en de batterij is opgeladen.
o Controleer de aansluiting van de katheters en kabels op het Luna meetkastje.
o Katheters “ontladen”.
o Katheters loskoppelen.
o Katheters opnieuw aansluiten, zoals hiervoor beschreven.
o Zo nodig UDO-programma en/of computer eenmaal opnieuw opstarten.
o Zo nodig een andere katheter proberen.
- EMG-meting:
o Positionering EMG-plakkers controleren: onjuiste positie of losgelaten.
o EMG-kabel verwisselen met reserve EMG-kabel (indien EMG defect => nieuwe bestellen als reserve).
- Flowmeter:
o Is flowmeter goed aangesloten via kabel?
o Bij Bluetooth verbinding: zijn de batterijen opgeladen en staat de meter aan?
o Staat flowmeter recht en maatbeker recht op de flowmeter?
o Zo nodig UDO-programma en/of computer eenmaal opnieuw opstarten.
- Puller:
o Staat puller aan?
o Zijn batterijen opgeladen?
o Bij defecte oplader of batterijen kunnen deze gewisseld worden met behulp van de imbus-sleutel in de middelste bureaulade.
o Puller defect? => voer UPP met de hand uit.
- Blaasvulling/pomp:
o Luchtbel in slang verwijderen.
o Juiste vulslang gebruikt (dikte slang)?
o Vulslang in de juiste richting in de pomp?
o Alle klemmen van de slang gehaald?
o Waterzak/fles leeg?
o Vacuümdopje vulslang open?
o Hangt de waterzak/fles vrij?
Indien het niet lukt om de problemen op te lossen:
1. Vraag een collega/coördinator UDO-kamer 2. Raadpleeg de leverancier
Hoofdstuk 5: Urodynamisch onderzoek bij kinderen
5.1 Inleiding protocol afdeling Kinderurologie UMC St. Radboud
Op de polikliniek urologie is in samenspraak met artsen en verpleegkundigen een protocol voor uitvoering van urodynamisch onderzoek bij kinderen opgesteld. Het doel van dit proto- col is om uniform handelen te bevorderen t.a.v. voorbereiding en uitvoer van urodynamisch onderzoek, waarbij de functie van de blaasspier en/of de afsluiting van de blaas wordt getest.
Hieronder wordt een aantal onderdelen van dit protocol doorgenomen.
Voor een eenduidige werkwijze en interpretatie hebben we een aantal afspraken gemaakt over het gebruik van bepaalde begrippen. Deze begrippen worden hieronder verder toege- licht:
UDO Urodynamisch onderzoek
Cystometrie Vullingsfase urodynamisch onderzoek
First sensation Het gevoel dat de patiënt heeft tijdens de vullingsfase als hij/zij voor het eerst de blaasvulling waarneemt.
Free flow Mictie zonder meting van de blaasdrukken, waarbij de urine- stroom wordt gemeten.
Frequency Mictiefrequentie van acht of meer per dag.
Gemengde incontinentie Combinatie van klachten van stress- en urge-incontinentie.
Leak point Urineverlies dat spontaan optreedt zonder dat er stress-testen worden gedaan.
Leak point pressure Detrusor druk op moment van leakpoint Maximale Cystometrische
Capaciteit Het blaasvolume op het moment dat de patiënt tijdens de vullingsfase zodanig sterke aandrang heeft,, dat hij/zij de mictie niet langer uit kan stellen en echt moet gaan plassen.
MUCP Maximal Urethral Closure Pressure/Maximale urethrale sluitdruk Normal desire Het (aandrang) gevoel dat de patiënt heeft tijdens de vullingsfa-
se als hij/zij zou gaan plassen op het eerstvolgende geschikte moment. De mictie kan nog uitgesteld worden.
Nycturie Mictiefrequentie van twee of meer per nacht.
Pressure flow studie Mictie, waarbij via UDO-katheters de blaasdruk wordtgemeten.
Residu De hoeveelheid urine die na de mictie achterblijft in de blaas.
Normaal moet dit <5 ml zijn bij kinderen. Indien 20 ml of meer bij meerdere gelegenheden gemeten wijst dit op residu (Ne- veus ea, 2006)
Retentie Patiënt heeft als klacht dat het plassen geheel niet lukt.
Stressincontinentie Urineverlies tijdens drukverhogende momenten of lichamelijke activiteiten, zoals hoesten, niezen en persen.
Strong desire Het (aandrang) gevoel dat de patiënt heeft tijdens de vullingsfa- se, waarbij de aandrang continu wordt gevoeld, maar hij/zij nog niet bang is om urine te verliezen.
UPP Urethral Pressure Profile/Urethra drukprofiel Urge-incontinentie Urineverlies met daarbij aandrang/urgency.
Urgency Plots en hevig aandranggevoel.
5.2 Onderdelen urodynamisch onderzoek
UDO is een verzamelnaam voor een aantal testen die uitgevoerd kunnen worden.
- Mictielijsten / plaslijsten: Hierop houdt patiëntje of ouders bij wanneer hij/zij naar het toilet gaat en/ of katheteriseert, hoeveel hij/zij plast en drinkt, wanneer incontinentie voorkomt en in welke mate en eventuele overige klachten gedurende 24 uur. Mictie- lijsten dienen gedurende ten minste tweemaal 24 uur bijgehouden te worden en kun- nen nuttige informatie over de klachten en de blaasfunctie geven.
- Free flow / vrije flow: Patiëntje plast op een speciaal toilet, waarmee de urinestroom gemeten kan worden. Aan het einde wordt het residu bepaald d.m.v. een echo- meting of katheterisatie.
- Cystometrie (vullingsfase): De blaas van de patiënt wordt gevuld met steriel water , waarbij ondertussen de druk in de blaas wordt gemeten om de blaasspieractiviteit te bepalen. Tijdens de vullingsfase kunnen stress-testen gedaan worden om stress- incontinentie aan te tonen, zoals hoesten of Valsalva manoeuvre.
- Pressure flow: Vergelijkbaar met de free flow. Nu wordt tevens ook de blaasdruk ge- meten tijdens het plassen.
-
Welke testen uitgevoerd dienen te worden is afhankelijk van het kind en zijn/ haar klachten en worden door de arts op het aanvraagformulier vermeld.
5.3 Benodigde apparatuur en materiaal
Voor kinderen wordt in het UMC St. Radboud gebruik gemaakt van water-gevulde katheters.
Voor de uitvoering van het UDO maakt het niet uit welke soort katheter er wordt gebruikt (water-gevuld, lucht-gevuld, microtip). Echter, iedere soort katheter heeft zijn eigen werkwijze qua aansluiting en afstellen. De werkwijze die hieronder volgt, is afgestemd op de urodyna- mica apparatuur (Solar, MMS, Enschede) en water-gevulde katheters die in het UMC St.
Radboud worden gebruikt.
Aan UDO-apparatuur klaarhangen (aan infuushouder):
- 1 liter flacon/ zak steriel water/ Nacl - 1 infuushouder
- 1 verlengslang, astotube (ref. 71.4408)
- 1 warmwaterslang, astotube (ref. nr. IFT 40410 )
- 1 waterslang, mms urodynamic tubeset (ref . nr. OBS 275/C (33252) ) - Pelvitec monitoringset, ref: 9022 KO122 (2 stuks)
o OF: BEL extensionset 2 (ref: MBP 1282)
(als pelvitec monitoringset nog niet vervangen hoeft te worden (zie werkwijze) ) - UDO-katheters
o Mediwatch 2-lumen catheter 8 FR. (ref. 9021P5262)
o BEL 2-lumen catheter for abdominal pressure 9 FR. (ref. MBP4591) - Steriele spuiten 20 ml.
Op UDO-kar klaarzetten:
- Kochler/klem
- Gel voor abdominaal kath - Dipsticktest
- Onsteriele handschoenen - Steriele handschoenen - (Scheermesje)
- Bakje met steriele watten of katheterset - Tape/pleisters voor bevestigen katheters - Instillagel 11 ml
Overige benodigdheden:
- Bed
- Handdoek om genitaal gebied mee af te dekken nadat katheters zijn ingebracht - Disposable onderleggers voor onder de patiënt
- Maatbeker/urinaal voor opvang urine
Handleiding klaarzetten:
Voorafgaand aan eerste patiënt
- Sieraden (ringen, horloges etc.) aan handen en armen afdoen. Handen wassen met zeep en desinfecteren.
- Computer opstarten en UDO-programma starten.
- Aansluiten nieuw systeem
1. Pelvitec monitoringset, ref: 9022 KO122 aansluiten op infuushouder naast bed (2 stuks).
2. De aangesloten spuiten loskoppelen, vullen met 20 ml steriel water, en weer aanslui- ten.
3. De rectale katheter doorspuiten, zodat de ballon van de rectale katheter gevuld wordt, zodanig dat er een druppel water uit de slang komt. Dan dopje op de slang doen.
4. De blaaskatheter doorspuiten, zodanig dat er aan het begin van katheter water uit slang komt.
- Alleen verwisselen van de slangen: Vanaf punt 3 voorgaande beschrijving volgen.
Voorafgaand aan iedere patiënt
- Handen wassen met zeep en desinfecteren.
- Controleer of er voldoende water in de fles zit. Zo nodig fles verwisselen.
- Nieuwe extensieslang aankoppelen.
- Benodigdheden klaarleggen.
Na iedere patiënt
- Gebruikte disposable materialen weggooien.
- Gebruikte extensieslang loskoppelen en weggooien.
- Bij gebruik van het bed, de lakens en kussensloop in de wasmand.
- Stoel en apparatuur reinigen met zeepwater en alcohol.
- Handen wassen met zeep en desinfecteren.
Afsluiting na laatste patiënt
- Alle gebruikte materialen inclusief poetsdoekjes weggooien en gebruikte handdoeken in de wasmand.
- Rommel van de vloer verwijderen.
- Alle gebruikte apparatuur schoonmaken en desinfecteren.
- Handen wassen met zeep en desinfecteren.
- UDO-apparaat uitschakelen.
- Gebruikte spullen aanvullen in kasten op de UDO-kamer. Spullen van achteren aanvullen en controleren op steriliteits/houdbaarheidsdatum.
- Zoveel mogelijk spullen van de vloer af, zodat de schoonmakers schoon kunnen maken.
- Vergeet je persoonlijke spullen niet mee te nemen.
- Licht uit.
5.4 Werkwijze
Anamnese:
Vraag voorafgaand aan het onderzoek de volgende punten kort na:
- Hoofdklacht. Zijn de klachten sinds de aanvraag van het UDO nog veranderd? (Tij- dens de uitvoer van het UDO is er tijd om dieper op de klacht en de hulpvraag van de patiënt in te gaan.)
- Bij tekenen van een urineweginfectie (vaker naar het toilet, branderig gevoel/pijn bij plassen, riekende/troebele urine etc.) urine met een dipsticktest controleren. Indien deze positief is, moet met de (verwijzende) arts worden overlegd of het UDO door kan gaan.
- Controleer of de patiënt anticholinergica gebruikt en of deze voorafgaand aan het on- derzoek gestopt is indien de arts dit verzocht heeft (zie voorzijde aanvraagformulier):
o oxybutinine [Dridase, Kentera]
o solifenacine [Vesicare]
o tolterodine [Detrusitol]
Op de aanvraag staat door de arts vermeld of het gebruik van de medicatie bij de arts bekend was op het moment dat de aanvraag werd geschreven. Tevens vermeldt de arts of de patiënt de betreffende medicatie voorafgaand aan het onderzoek moet stoppen.
Indien patiëntje de betreffende medicatie niet tijdig heeft gestopt, of een anticholiner- gicum gebruikt wat niet bekend was bij de arts, of er onduidelijkheden zijn, vraag dan vooraf bij de (verwijzende) arts na of het onderzoek door kan gaan.
- Indien patiëntje (onderhoudsdosering) antibiotica gebruikt, noteer dit dan bij de me- dicatie.
- Controleer of patiëntje ten minste tweemaal 24 uur een mictielijst heeft bijgehouden.
. Bespreek de lijsten altijd met patiëntje en/of ouder en noteer de frequentie van overdag en ’s nachts met de geplaste/ gekatheteriseerde volumes in het UDO-
verslag. Indien patiëntje geen mictielijsten bij zich heeft, geef er dan ten minste twee mee. Patiëntje en/ of ouder kan deze bij zijn/haar volgende bezoek meenemen of toesturen.
- .Vraag of patiëntje/ ouder de informatiefolder gelezen heeft en of er nog vragen zijn over het onderzoek.
- Bespreek zo nodig de angst voor het onderzoek.
- Controleer of de patiënt allergisch is voor Latex. Zo nodig latex-vrije handschoenen gebruiken. (Katheters zijn latex-vrij)
Free flow:
Indien free flow: flowmeting naast bed zetten en batterijen goed plaatsen, zodat blue tooth kan werken. Vraag of patiëntje aandrang heeft om te plassen en noteer dit in het UDO- verslag.
1. Laat patiëntje zich van onderen uitkleden. Bovenkleding, sokken en eventueel schoe- nen mogen aanblijven.
2. Start programma free low op.
3. Geef uitleg aan patiëntje: rustig en op uw gemak, zoals thuis, helemaal proberen uit te plassen. Zet desnoods de waterkraan open.
4. Verlaat de onderzoeker de UDO-kamer, zodra patiëntje toestemming heeft gekregen om te plassen (mictiecommando).
5. Vraag na afloop van de mictie of het onderzoek representatief was en of patiëntje het gevoel heeft helemaal leeg te hebben geplast (residugevoel?). Noteer dit in het UDO- verslag.
Cystometrie:
UDO bij kinderen wordt op een behandeltafel/ bed uitgevoerd. Geef duidelijke uitleg en ook nog uitleg per stap. Attentie angst voor onderzoek. Bespreek dit en bekijk per patientje in overleg met ouders en kind hoe dit aan te pakken . Evt. kind laten tellen tot 3, rustig laten uitademen.
Bij meisjes benen spreiden (als een ‘kikker’)
1. Start programma Cystometrie of Cystometrie met Pressure Flow (afhankelijk of kind kan plassen)
2. Onsteriel handschoenen aantrekken
3. Plaatst EMG-plakkers: 2 beiderzijds op het perineum , en 1 op been/ boven bilnaad 1. Patientje om de zij laten draaien om abdominale katheter in te brengen en vast te plak-
ken met een pleister. Patientje terug laten draaien.
2. Indien patientje door ouders gekatheteriseerd wordt of zelf katheteriseert, mag de UDO- katheter door ouders/ patientje ingebracht worden
3. Indien katheter door verpl. Ingebracht wordt : steriele handschoenen aantrekken en ka- theter inbrengen.
5. Bepaal het residu, door de blaas leeg te maken via de vulpoort met de Luer-lock spuit.
6. Slangen aansluiten op katheters 7. Katheters ‘nullen’ in programma.
7. Eenmaal hoesten ter controle: slaat de vesicale druk (Pves) evenveel uit als de abdomi- nale druk (Pabd)? Evt. ballon abdominale druk bijvullen/ leeghalen
8. Vulslang aansluiten op vesicale UDO-katheter.
9. Geef patiëntje instructies, indien hij/zij vullingsgevoel kan aangeven, om “First sensati- on”/vullingsgevoel, “Normal desire”/licht aandrang, “Strong desire”/sterke aandrang en
“Maximale cystometrische capaciteit”/moet plassen! aan te geven. Gebruik hiervoor de hierboven vermelde definities van de begrippen en licht deze met een voorbeeld toe.
10. Geef aan dat er tijdens de vullingsfase een aantal keren stress-testen worden gedaan (patientje moet even hoesten, indien mogelijk. Anders zachtjes op de onderbuik drukken.
11. Start onderzoek indien alles gereed.
12. Stel de pompsnelheid op de aangevraagde snelheid in.
13. Nog eenmaal hoesten ter controle.
14. Start de pomp.
15. Vraag regelmatig of de patiënt iets voelt. Zo ja: “wat dan?”
16. Plaats markeringen: “First sensation”, “Normal desire“, “Strong desire“, “Maximale cysto- metrische capaciteit“, “Einde vulfase“, “Leak point“.
17. Stop de pomp:
f. Bij de “maximale cystometrische capaciteit”.
g. Indien blaas is gevuld aan capacitiet gerelateerd aan leeftijd : 30+ (leeftijd x 30) h. Indien detrusor overactiviteit optreedt met hoge drukken (Pdet >40 cmH2O). Herstart
eventueel eenmaal kort om dit te verifiëren.
i. Indien de druk sterk oploopt (Pdet >40 cmH2O) door een slechte compliantie van de blaas.
j. Bij leak point (zie definitie).
Herhaal de cystometrie zo nodig op een lagere vulsnelheid (10 ml/min) indien er sprake is van een lage maximale cystometrische capaciteit met of zonder detrusor overactiviteit of verminderde compliantie. Zeker als de maximale cystometrische capaciteit veel lager is dan de blaascapaciteit van de mictielijsten.
Cystometrie via vesicostoma:
- Verblijfskatheter in vesicostoma inbrengen, charriere afhankelijk van doorgang vesi- costoma en ballon vullen met 5 ml steriel water, en evt. urine afvloed opvangen in bakje.
- Tyco Kendall Argyle connector (ref 8888270207) aan smalle zijde afknippen en op ver- blijfskatheter plaatsen.
- Aan andere zijde Cook drainage bag connector 3.0Fr-6.0 Fr. (ref. 050020) plaatsen en hier meetkatheter tot halverwege inbrengen en schroefje zover mogelijk dichtdraaien.
- Connector vullen met water via meetkath, totdat meetpunt geheel in vloestof ligt.
- Tijdens vullen verblijfskatheter licht aantrekken op huidniveau, zodat het niet naast ka- theter (of zo min mogelijk) gaat lekken
Pressure flow:
Alleen als patientje kan plassen. In dezelfde houding als bij de free flow. Geef uitleg aan patiëntje: rustig en op je gemak, zoals thuis, helemaal proberen uit te plassen. Zet desnoods de waterkraan open. Geef aan dat de plas niet door de UDO-katheter, maar langs de kathe- ter loopt.
- Verlaat de onderzoeker de UDO-kamer, zodra patiëntje toestemming heeft gekregen om te plassen (mictiecommando).
- Bepaal het residu, door de blaas leeg te maken via de vulpoort met de Luer-lock spuit.
Afsluiting UDO:
- Loop de alle metingen na:
o Zijn ze technische goed uitgevoerd?
Zijn de drukken goed? (vesicaal/rectaal)
Zijn de drukveranderingen te verklaren?
Zijn alle markers goed geplaatst?
Zijn er onverwachte bevinden? Noteer deze en bespreek zo nodig met de arts.
o Is de vraagstelling beantwoord? Overleg zo nodig met de arts.
- Verwijder alle UDO-katheters en EMG-stickers.
- De patiënt mag op een normaal toilet uitplassen indien nodig/gewenst.
- Geeft patientje/ ouders een disposable washandjes, die hij/zij kan gebruiken om zich op te frissen.
- Vertel aan patiëntje als hij/zij is aangekleed, dat de meting uitgewerkt wordt en indien dezelfde dag controle, het onderzoek besproken wordt door de arts met patientje/ ou- ders. Indien controle op andere dag/ spinapoli controleer of er een afspraak is gepland.
5.5 Aanvullende onderzoeken
Stress-testen:
- Hoesten: Laat de patiënt stevig hoesten bij iedere 50-100 ml vulling en bij de maximale cystometrische capaciteit hoesten (tenzij detrusor overactiviteit bij maximale cystometri- sche capaciteit). Kijk of hierbij urine wordt verloren. Markeer iedere keer in de UDO- registratie of er wel of geen incontinentie werd waargenomen.
5.6 Adviezen aan de patient
Geef de volgende adviezen aan patiëntje/ ouders voordat hij/zij naar huis gaat:
- Drink de eerste 24 uur na het onderzoek veel, zodat u de blaas flink doorspoelt. Neem ten minste ieder uur een extra beker drinken naast hetgeen patientje normaal drinkt.
- Tijdens het plassen kan patientje een enigszins geïrriteerd gevoel hebben.
- Veel pijn bij het plassen en toegenomen aandrang wijzen soms op een blaasontsteking.
Als deze klachten niet overgaan, neem dan contact op met de behandelend arts of huis- arts.
Hoofdstuk 6: Interpretatie van urodynamisch onderzoek.
6.1 Mictiedagboek
Het mictiedagboek over (minimaal) 48 uur dient als referentie voor de door de patiënt “nor- maal” uitgeplaste volumina. Bij de beoordeling van de representativiteit van het urodyna- misch onderzoek moeten deze normaal geproduceerde volumina vergeleken worden. Als er veel volumediscrepantie is moet het urodynamisch onderzoek met de nodige terughoudend- heid beoordeeld worden. Bij de mictie dient de door de patiënt aangegeven representativiteit van de geproduceerde mictie als referentie voor de generaliseerbaarheid.
6.2 Free flow
Vrije uroflowmetrie is een gemeten urinedebiet, buiten de blaas, van een spontane mictie, met voor de persoon normale drang, zonder (voorafgaande) katheterisatie of instrumentatie.
Als de patiënt aangeeft dat de mictie volgde op een normale drang en verliep op de voor de patiënt normale manier, kan van de vrije uroflowmetrie enige diagnostische waarde uitgaan.
Het is van belang dat een adequaat volume uitgeplast is op één plaats in de trechter van de flowmeter zonder tegen de flowmeter te stoten. Naast de maximale flow (Qmax); het maximale gemeten urinedebiet in ml/sec. op enig moment in de curve, zijn vele andere uroflow para- meters afleidbaar. Echter geen van allen heeft veel voorspellende waarde voor het aantonen van een diagnose of voor het voorspellen van de uitkomst van welke therapie dan ook. De Qmax moet volume afhankelijk geïnterpreteerd worden. Bij volumina tussen 150 en 450 cc kunnen flowcurves als representatief worden beschouwd
Een hele lage maximale flow, <6,0 ml/sec. bij een oudere man met een vergrote prostaat is vrijwel bewijzend voor “obstructieve mictie”, al of niet samengaand met een slechte blaas contractiliteit. Een mictie van adequaat volume met een goede drang met een volkomen ho- rizontaal verloop van de curve, op een “vast” aantal ml/sec. is in combinatie met een voor urethrastrictuur verdachte anamnese vrijwel bewijzend voor urethrastrictuur.
(Een mictie met een fluctuerende curve rond een (te) lage waarde is dat dus niet, en ook een geleidelijk aflopende curve, is niet bewijzend voor een strictuur).
6.3 Residu na mictie
Een, na een anamnestisch normale mictie, gemeten residu van meer dan 100 ml, moet ge- zien worden als een aanwijzing voor pathologie. Een relatie met klachten, met blaasfunctie of met subvesicale obstructie is tot nu toe niet aangetoond mede door het ontbreken van een
“gouden standaard” voor klachten, blaasfunctie en/of obstructie.
Een belangrijk blaasresidu moet gezien worden als een risicofactor voor het ontstaan van urineweginfectie of steenvorming maar heeft geen differentiaal diagnostische waarde.
6.4 Cystometrie
De vullingscystometrie dient de opslagfunctie van de blaas te evalueren. Deze opslagfunctie bestaat uit een passieve en een actieve component. De passieve component is de compli- ance: een maat voor de elasticiteit. In de theoretisch ideale situatie: representatief voor de hoeveelheid bindweefsel in de blaas. De eventuele actieve component is de stabiliteit van de blaas tijdens de vullingsfase. In de ideale situatie: representatief voor de spier ”aanpassings- functie”/contractiliteit van de blaas en de neurologische controle hierover.
De gemiddelde compliance is te berekenen door “het gevulde volume gedeeld door het daarbij optredende drukverschil tussen eind en begin van vulling” (ml vulling / Pdet-eind - Pdet-
). Vrijwel altijd wordt de compliance weergegeven over het totale vulvolume dus vanaf het
begin/een lege blaas, tot de maximale capaciteit. Belangrijk is de onterecht hoge of lage compliance die berekend wordt als de begin en of eind druk vastgesteld worden tijdens een blaascontractie, een rectumcontractie of buikpers.
Blaasoveractiviteit is in de ruimste zin: “iedere fasische drukverhoging in de detrusordruk tijdens de vulling”. Een drukverhoging die door de patiënt niet te inhiberen is en leidt tot een mictie is een “ongeïnhibeerde contractie”. De schaal is echter continu en geleidelijk tussen een blaas met een ongeïnhibeerde contractie na een eerste ml. vulling en een “niet contrac- tiele blaas”. De oorzaak kan dus neurogeen zijn, of “anders”. Alleen bij aangetoonde neuro- logische afwijkingen is het geoorloofd te spreken van een “neurogene blaas (-disfunctie)”, en/of neurogene detrusor overactiviteit.
Ook is benadrukt dat het moment van urineverlies zowel met blaasvolume en blaasdruk en activiteit gecorreleerd moet worden. Uiteraard is het belangrijk dat onderkend wordt dat een patiënt als reactie op een “stressprovocatie” een blaascontractie kan vertonen. Er is dan dus sprake van “door stress veroorzaakte urge” of “pseudo stress”. Urineverlies bij submaximale vulling zonder actieve blaasdrukverhoging (= detrusordruk-verhoging) is gedefineerd als
“stress”-incontinentie. Ongewild urineverlies met blaasdrukverhoging is per definitie “urge”- incontinentie.
Mictiedrang bij kleine vulvolumina zonder blaasdrukverhoging met soms een (onverwacht) goede capaciteit, passend bij de klachten van de patiënt, wordt “sensorische” urge genoemd.
6.5 Capaciteit
Mede aan de hand van het mictiedagboek kan de normale te verwachte mictiecapaciteit ge- schat worden (de functionele capaciteit). De capaciteit van het moment is bereikt als de pati- ent duidelijk flinke drang aangeeft. Als de capaciteit onverwacht laag uitvalt, de meting nog eens herhalen, eventueel met een lagere vulsnelheid. Als de capaciteit onverwacht hoog uitvalt (dus bijv. meer dan 250 ml. hoger dan de functionele capaciteit uit het mictiedagboek) kan dit veroorzaakt worden door een sterke (onbewuste) blaas inhibitiereflex, eventueel ver- oorzaakt door de omstandigheden waarin de meting plaatsvindt (angst, stress). Bij uitblijven van drang bij meer dan de verwachtte capaciteit, beter even wachten op drang zonder verder te vullen, dan alsmaar verder vullen. Het heeft vrijwel nooit zin om de blaas verder dan 500 ml te vullen, als dat niet de voor de patiënt normale capaciteit is.
Sterke drang samengaand met een blaasdrukverhoging kan bij een capaciteit die in vergelij- king met het algemeen normaal is het normale begin van de mictie betekenen. Als dit feno- meen past bij de klachten van de patiënt kan het “imperatieve” mictiedrang genoemd wor- den. Bij een blaascontractie met drang zonder dat de normale capaciteit bereikt is, kunnen we spreken van “overactieve detrusor” of “motore urge” als dit past bij de klachten van de patiënt. Als “motore urge” samengaat met urineverlies is er sprake van urge-incontinentie.
6.6 Pressure flow
Als de patiënt na blaasvulling mictiedrang aangeeft, en tot een mictie kan komen kan deze fase van het onderzoek gebruikt worden om de uitdrijfcapaciteit van de blaas te beoordelen.
Voor het beoordelen van de mictie gelden in principe dezelfde eisen als die van de vrije uroflow; voor de patiënt normale drang, (bij voor de patiënt normaal volume) en een volgens de patiënt “representatieve” mictie. Als de mictie ook objectief min of meer vergelijkbaar is met de voorgaand geproduceerde vrije uroflowmetrieën kan een uitspraak gedaan worden over het resultaat van de druk/flow relatie.
