Aanvraagformulier Labo klinische biologie
Schiepse bos 6 3600 Genk
Tel 089 32 46 70 Fax 089 57 98 81
IDENTIFICATIE PATIËNT
Stempel + Handtekening aanvragende arts:
Datum:
____/____/________
Handtekening:
Afnamedatum: Afnametijd:
____/____/_______ ____:____
Kopie aan:
______________________
Afnamemateriaal: Serum
Aanvraagformulier anti-SARS-CoV-2 antistofbepaling
Kies 1 van onderstaande opties
70035 anti-SARS-CoV-2 antistofbepaling bij een ambulante of gehospitaliseerde patiënt die een suggestief en langdurig klinisch beeld heeft voor COVID-19 met een negatief resultaat op de moleculaire test of niet binnen de 7 dagen na de start van de symptomen kon getest worden via een moleculaire test, minimum 14 dagen na de start van de
symptomen
70035 anti-SARS-CoV-2 antistofbepaling bij een ambulante of gehospitaliseerde patiënt in de context van differentiële diagnose bij een atypische klinische presentatie (minimum 14 dagen na de start van de symptomen)
70035 anti-SARS-CoV-2 antistofbepaling bij een zorgverlener/personeel, werkzaam in ziekenhuizen, klinische laboratoria of collectiviteiten, met een hoge besmettingsgraad (COVIDdiensten, woonzorgcentra of klinische laboratoria), in het kader van lokaal risicomanagement
70035 anti-SARS-CoV-2 antistofbepaling bij een gehospitaliseerde patiënt met een suggestief klinisch beeld voor COVID-19 met discrepantie tussen de moleculaire opsporingstest en een CT-scan, minimum 7 dagen na de start van de symptomen
70036 anti-SARS-CoV-2 antistofbepaling bij een persoon buiten bovenstaande doelgroepen (€)
