Mazelen, ook een werknemersprobleem.
Eradicatie van mazelen.
Het risico in scholen en crèches.
Risico’s voor de zwangere werkneemster.
De Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Arbeidsgezondheidskunde.
Werkgroep Wetenschappelijk Advies Coördinator: dr. Maurits De Ridder
Rapporteurs: dr. Wim Van Hooste, prof. dr. Antoon De Schrijver, prof.
dr. Koen De Schrijver 7 juni 2016
Inhoud
1. Vraagstelling 2. Mazelen
3. Mazelen-eradicatie
4. Werknemers: risicolopers & risicovormers
5. Immuniteit van zwangere vrouwen. Het belang van de serostatus tegen mazelen.
6. Risico in scholen 7. Risico in crèches
8. Risico tijdens de zwangerschap
9. Aanpak: een tweesporenbeleid volksgezondheid & arbeidsgeneeskunde 10. Referenties
De vraagstelling
Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid lanceert een campagne om te mazelen te elimineren in Vlaanderen. In welke mate speelt de bedrijfsarts een rol in de campagne van mazelen-eradicatie?
Wat is de taak van de bedrijfsarts in de bescherming van werknemers in scholen en crèches en van zwangere vrouwen tegen het risico mazelen?
Mazelen
Mazelen is een ernstige, hoogbesmettelijke virale exantheemziekte die sinds het invoeren van een tweevoudige vaccinatie met het MBR-vaccin (mazelen, bof,
rubella) in ons land enkel sporadisch voorkomt. In ondergevaccineerde of niet of nog niet gevaccineerde groepen kan de ziekte leiden tot uitbraken die relatief omvangrijk kunnen zijn en die kunnen gepaard gaan met substantiële schade. De secondary attack rate van mazelen in een vatbare populatie is 90% en het basaal
reproductiegetal ligt tussen de 12 en 18, d.w.z. dat elk geïnfecteerd individu 12 tot 18 andere personen binnen een vatbare populatie besmet. De ziekte kent een hoge graad aan complicaties en dit vooral bij jonge kinderen.
Mazelen wordt veroorzaakt door een RNA-mazelenvirus, het Morbillivirus dat behoort tot de familie Paramyxoviridae. Het virus wordt verspreid via respiratoire droplets of door direct of indirect contact met neus- of keelsecreties van
geïnfecteerde personen. De incubatieperiode is tussen 10 en 14 dagen. Na ongeveer 10 dagen treden de eerste symptomen op zoals hoge koorts, moeheid,
conjunctivitis, rhinitis en keelpijn. Na 14 dagen begint de karakteristieke
maculopapulaire huiduitslag met rode vlekjes die zich op 3 dagen van het hoofd over het ganse lichaam verspreiden. In het mondslijmvlies verschijnen er witte
kenmerkende Koplikvlekjes. De belangrijkste complicaties zijn otitis media, laryngotracheobronchitis (5-10%), pneumonie (1-5%), hepatitis, myocarditis, meningitis (0,1%) en de subacute panscleroserende encefalitis.
Mazelen is te voorkomen via een tweevoudige MBR-vaccinatie waarbij men er vanuit gaat dat er een levenslange immuniteit tegen alle verschillende teruggevonden genotypes bestaat. Onderzoek heeft aangetoond dat progressieve afname van de concentratie antistoffen bestaat, maar dat dit relatief beperkt blijft. Recent zijn er in ons land verschillende uitbraken geweest van mazelen, deels in ondergevaccineerde populaties van jonge kinderen (joodse gemeenschap), maar ook in crèches waar er baby’s verblijven die niet of onvoldoende beschermd waren door de beperkte overdracht van antistoffen via de moeder en het feit dat men pas vaccineert vanaf de leeftijd van 12 maanden. Bij de uitbraak in Zwijndrecht in 2014 waren ook volwassenen betrokken die fungeerden als index en als secundaire casus (De Schrijver et al., 2015). Merkwaardig was ook dat 3 van de 5 werkneemsters met mazelen tweemaal gevaccineerd waren met het MBR-vaccin.De vraag stelt zich in welke mate deze ervaring moet meegenomen worden in het kader van de bijsturing van de strategie van mazelen-eradicatie en in de bescherming van werknemers en
zwangere vrouwen in crècheverband tegen de mazelen. Fungeren werknemers enkel als bron of lopen ze ook een risico op mazelen?
Mazelen-eradicatie
Vermits de mens het enige reservoir is van mazelen, er een efficiënt vaccin bestaat en mazelen vrij goed opspoorbaar is, is mazelen mits een hoge vaccinatiegraad van de bevolking eradiceerbaar in ons land en ook wereldwijd. Rekening houdend met het hoog basaal reproductiegetal is een immuniteitsgraad boven 95% noodzakelijk voor eliminatie.
In 1975 kwam het eerste mazelenvaccin op de markt in België. In 1985 werd er gestart met systematisch vaccineren met het drievoudig vaccin met levend verzwakte virussen van mazelen, bof en rubella (MBR-vaccin). In 1995 werd een tweede dosis ingevoerd voor de 10-jarigen omdat de groep van adolescenten kwetsbaar bleef. Het huidige vaccinatieschema bestaat uit eerste dosis op 12 maanden, en een tweede dosis op de leeftijd van 10-13 jaar (vijfde leerjaar in de Vlaamse Gemeenschap, zesde leerjaar in de Franstalige Gemeenschap). Vanaf 2000 heeft dit geleid tot een terugval van het aantal geregistreerde mazelen gevallen.
In 2011 werd België maar ook andere landen geconfronteerd met een toename van het aantal gevallen van mazelen: 566 gevallen, terwijl dit er in 2009 en 2010
respectievelijk 33 en 40 waren. Bij de overgrote meerderheid ging het over niet- gevaccineerde kinderen of volwassenen of over kinderen jonger dan 12 maanden (voor de toediening van de eerste dosis). Deze toename kon verklaard worden door de suboptimale vaccinatiegraad met het MBR-vaccin in de algemene bevolking en het bestaan van risicogroepen, waardoor een accumulatie van vatbare personen mogelijk was.
Een Belgische seroprevalentiestudie uit 2006 toonde aan dat de immuniteit van de mensen geboren tussen 1976 en 2001 onvoldoende was om mazelen opstoten te voorkomen (Theeten et al., 2011). Het is volgens de Hoge Gezondheidsraad (HGR, 2013) dus belangrijk de vaccinatiegraad te verbeteren, zeker voor de tweede dosis.
In 2011 adviseerde de HGR volgende maatregelen:
Verifieer of personen beschermd zijn tegen mazelen
Persoon Advies
Op de leeftijd van 12 maanden Eerste vaccinatie tegen MBR Op de leeftijd van 10-13 jaar Tweede vaccinatie tegen MBR Kinderen jonger dan 12 maanden die
reizen naar een gebied met een verhoogd epidemisch risico
Extra MBR-vaccinatie vanaf de leeftijd van 6 maanden
Personen geboren NA 1970 die geen mazeleninfectie doormaakten en die nog geen mazelenvaccin kregen, of slechts 1 vaccin kregen
Een inhaalvaccinatie is wenselijk. Deze inhaalvaccinatie bestaat uit 2 dosissen met een minimum interval van 4 weken
Personen geboren NA 1970 die geen mazeleninfectie doormaakten en nog geen mazelenvaccin kregen, en die reizen naar een gebied met een verhoogd epidemisch risico
Vaccinatie aanbieden
Personen geboren VOOR 1970 Deze personen mogen als beschermd beschouwd worden omdat ze met een aan zekerheid grenzende
waarschijnlijkheid de ziekte klinisch of subklinisch hebben doorgemaakt in het verleden, toen het virus nog volop circuleerde
Zwangere vrouwen Het vaccin mag niet aan zwangere vrouwen worden gegeven. De vrouw wordt best ook niet zwanger in de 4 weken die volgen op de inenting Personen geboren NA 1970, die geen
mazelen hebben doorgemaakt of geen mazelenvaccin gekregen hebben, en die beroepsmatig risico (bv. ziekenhuis- en vliegend personeel) lopen
Vaccinatie aanbieden
Werknemers: risicolopers & risicovormers
Vanwege de hoge besmettelijkheid zijn werknemers die beroepshalve met mazelen in aanraking kunnen komen (gezondheidszorg, onderwijs, kinderopvang, jeugdzorg) zowel risicoloper als risicovormer.
Specifiek voor de gezondheidszorg geldt dat daar een bijkomend probleem is, wegens de aanwezigheid van kwetsbare patiënten, waardoor er meer nadruk ligt op het risicovormerschap.
Een risicoanalyse dient te gebeuren met de nadruk op de aard van het bedrijf, de locatie, de contacten en de aard van het werk. Bij een reëel risico wordt de vaccinatiestatus in kaart gebracht met differentiatie:
1. mate van blootstelling;
2. aanwezigheid van kwetsbare werknemers (bv. zwangere vrouwen, immunogecompromitteerde werknemers);
3. bedrijfscontinuïteit;
4. patiëntveiligheid;
5. risicovormerschap.
Op basis van het geboortejaar kan men een inschatting maken van de kans op mazelen. Oudere personen hebben waarschijnlijk mazelen doorgemaakt op natuurlijke wijze.
Op basis van de risico-inventarisatie wordt aan (gedeeltelijk) onbeschermde
medewerkers vaccinatie ‘aangeboden’. Vaccinatie kan niet verplicht worden, maar is
wel een recht van de betrokken werknemers en moet sterk gepromoot worden zowel voor de eigen gezondheid, de gezinscontacten als voor het patiënten waarmee contact is tijdens het werk.
Immuniteit van zwangere vrouwen. Het belang van de serostatus tegen mazelen.
Na de afronding van de vaccinatie tegen MBR worden er geen formele titercontroles geadviseerd. Omwille van het immunogeen vermogen van het vaccin blijft slechts een beperkt aantal van de gevaccineerde individuen vatbaar. Per dosis geldt dit voor 5% van de gevaccineerden.
Hoewel het (schriftelijk) bewijs van 2 vaccins tegen MBR geen garantie is voor volledige en blijvende bescherming, heeft ook confirmatie van de immuniteit via laboratorium beperkingen. De “Plaque reduction neutralization”-test (PRN) is de gouden standaard, maar is traag, vraagt extra technische kunde, is arbeidsintenstief, vereist speciale apparatuur, en is daarenboven moeilijk te standaardiseren tussen verschillende laboratoria. Klinische laboratoria gebruiken daarom meestal
commercieel beschikbare “Enzyme Immunoassays” (EIAs) om IgG-antistoffen tegen mazelen te bepalen. Deze EIAs zijn minder sensitief dan de PRN test en op deze wijze geven zij een onderschatting van de mazelenimmuniteit. Het testen met EIAs leidt tot overschatting van de onbeschermde en onvoldoende beschermde personen.
Het bepalen van antistoffen staat ook niet gelijk aan het bepalen van de klinische immuniteit. Antistoffen (humorale immuniteit) zijn het belangrijkste, maar niet het enige mechanisme van immunologische bescherming. Bij mazelen is aangetoond dat het cellulaire immuunsysteem op zichzelf in staat kan zijn om mazelen te
voorkomen.
Voldoende beschermd zijn de personen:
- die geboren zijn voor 1970;
- die anamnestisch mazelen doorgemaakt hebben;
- gedocumenteerd (met schriftelijk document of via Vaccinnet gevalideerd) gevaccineerd met 2 doses tegen mazelen of MBR;
- met gedocumenteerde immuniteit (IgG + tegen mazelen).
Matig beschermd zijn de personen:
- die geboren zijn na 1970 en slechts 1 vaccindosis MBR ontvingen. Bij hen is het aangewezen om 1 MBR-vaccin toe te dienen.
Bij de personen die niet beschermd zijn, d.w.z. bij twijfel over het doormaken van mazelen, bij twijfel over de vaccinatiestatus of geen gedocumenteerde vaccinatie met 2 doses, is het aangewezen om 2 MBR-vaccinaties toe te dienen met 1 maand interval.
Contra-indicaties zijn immunosuppressie en zwangerschap. Tot 4 weken na vaccinatie dient zwangerschap voorkomen te worden.
Risico in scholen
Mazelen zal zich na contact met een besmettelijk geval ontwikkelen in ongeveer 90%
van de vatbare contacten. Scholen spelen een cruciale rol in de transmissieketen wegens de aard en frequentie van de contacten. De dip in het aantal gerapporteerde gevallen in de schoolvakanties is daarvan een duidelijk teken. Ook hogescholen en universiteiten spelen een belangrijke rol in de transmissie, omdat zich daar een hoge concentratie aan vatbare individuen bevindt (historische aanwezigheid van personen die net te oud waren om de natuurlijke infectie te hebben doorgemaakt en te oud om tweemaal gevaccineerd te zien). Dit ziet men vooral bij bof, maar ook bij mazelen. Andere risicoplaatsen zijn ziekenhuizen, gezondheidscentra, crèches en kinderdagverblijven, en woonzorgcentra voor ouderen.
Risico op uitbraken, waarmee bedoeld wordt dat het effectief basaal
reproductiegetal groter is dan 1, bestaat in België zeker tijdens de schoolperiodes, waarbij geïmporteerde infecties potentieel kunnen uitdijen. Er bestaat een hoger risico in de schoolperiodes dan in de vakantieperiodes, wat impliceert dat elke start na een vakantie een hoger risico inhoudt. Het hoogste risico bestaat er voor
kinderen jonger dan 1 jaar, adolescenten en jongvolwassenen.
Exclusie uit de school van ongevaccineerde individuen is een belangrijke interventiemaatregel, zelfs bij één geval, om de transmissie van mazelen te onderbreken. Dit is zeker zo in groepen met lage vaccinatiegraad of de
onmogelijkheid om onmiddellijk een massavaccinatie op te starten. Probleem is echter dat de detectie van een patiënt en de eventuele exclusie soms gemist wordt door patiënt en arts, en dat mazelen ook niet steeds zo makkelijk te herkennen is.
Risico in crèches
Crèches zijn instellingen met een specifiek risicoprofiel wat betreft mazelen.
Vooreerst zijn kinderen boven de 3 maanden niet beschermd tegen mazelen zolang ze niet gevaccineerd zijn. Verder zijn de contacten dermate nauw dat transmissie erg waarschijnlijk is vooral van kind op kind, maar ook van kind op volwassene, van volwassene op kind en van volwassene op volwassene. Ook mag men aannemen dat de volwassen werkneemster soms ook andere kwetsbare kinderen heeft of zwanger is of wordt. Verder stelt zich de vraag of de titer aan antistoffen, indien de
volwassene gevaccineerd was, voldoende hoog blijft om infectie op te vangen. De casus te Zwijndrecht in 2014 toonde aan dat een van de tweemaal tegen MBR gevaccineerde werkneemster fungeerde als index en haar infectie hoogst waarschijnlijk had opgelopen in Nederland op een moment dat daar een
epidemische verheffing van mazelen voorkwam (De Schrijver et al. 2015). Op die manier zijn er risico’s in die setting voor de baby’s van de crèche, de andere broers en zussen, de werknemers en de foetus. Net zoals in ziekenhuisverband is specifiek toezicht op de vaccinatiestatus (tweemaal gevaccineerd tegen MBR), correctie van
de vaccinatiestatus bij een of geen vaccin indien niet zwanger en exclusie bij
verdachte symptomen aangewezen. Zowel de directie als de werknemer zelf dienen alert te zijn op het tevoorschijn komen van koortsige rash bij kinderen of personeel en vroegtijdig contact met de bedrijfsarts en/of dienst infectieziektebestrijding is dan aangewezen. Het is evident dat deze problematiek zowel bij de voorafgaande als bij de periodieke gezondheidsbeoordeling aan bod komt.
Risico tijdens de zwangerschap
Zwangere vrouwen die mazelen doormaken hebben een significant hoger risico op maternale, foetale en neonatale complicaties. Spontane abortus, doodgeboorte, vroege foetale sterfte en premature arbeid werden gerapporteerd. Mazelen tijdens de zwangerschap gaat gepaard met verhoogde maternale morbiditeit en mortaliteit.
Aangeboren afwijkingen werden tot dusver niet beschreven.
Aanpak: een tweesporenbeleid volksgezondheid & arbeidsgeneeskunde
De problematiek van mazelen toont aan dat de impact van een risico naar
werknemers toe nauw verbonden is met de weerslag op de volksgezondheid en vice versa. Werknemers die onvoldoende beschermd zijn kunnen de ziekte oplopen, de ziekte doorgeven aan hun gezinsleden, aan de eventuele foetus en kunnen ook bron zijn van infectie voor kwetsbare baby’s en voor hun collega’s.
De beste aanpak is een tweesporenbeleid.
Op het niveau van volksgezondheid kan de kans op uitbraken verminderd worden door een systematische controle van de vaccinatiestatus en/of bescherming en eventuele inhaalvaccinaties t.g.v. alle medische contacten van de
arbeidsgeneeskunde met de werknemer zodat de doelstelling van eradicatie van mazelen van de Wereldgezondheidsorganisatie op korte tot middellange termijn gehaald wordt.
Op het strikt arbeidsgeneeskundig niveau verdient bescherming tegen mazelen bij aanwerving (voorafgaande gezondheidsbeoordeling) van gezondheidswerkers, personeel van scholen, crèches en kinderdagverblijven, en vliegtuigbemanning de nodige aandacht.
Bij aanwerving moet men de vaccinatietoestandnakijken en, indien twijfel over al dan niet volledige vaccinatie en/of bescherming (Hoge Gezondheidsraad, 2013) moet men een vaccinatie beginnen en/of vervolledigen (= 2 doses).
Tijdens de gezondheidsbeoordeling omwille van zwangerschap moet men de vaccinatietoestand en/of bescherming nakijken. Indien anamnestisch blijkt dat de werkneemster beschermd is, of indien werkneemster minimaal 2 vaccins gekregen heeft, kan ze (voor het risico mazelen) ‘geschikt’ verklaard worden. Indien de vaccinatietoestand en/of bescherming niet met zekerheid gekend is, kan serologie overwogen worden. Indien de serologie negatief is, is aangepast werk of
werkverwijdering aangewezen. Gezien de besmettelijkheid van mazelen, dient het
‘aangepast werk’ zich te situeren buiten het gebouw waar de patiënten/kinderen komen of verblijven.
Referenties
ALI ME, ALBAR HM. Measles in pregnancy: Maternal morbidity and perinatal outcome. Int J Gynaecol Obstet 1997; 59: 109-113.
BARBADORA P, MARIGLIANO A, DI TONDO E, et al. Measles among healthcare workers in a teaching hospital in central Italy. J Occup Health 2012; 54: 336-339.
BOTELHO-NEVERS E, CASSIR N, MINODIER P, et al. Measles among healthcare workers: a potential for nosocomial outbreaks. Euro Surveill 2011; 16: pii=19764.
BOTELHO-NEVERS E, GAUTRET P, BIELLIK R, et al. Nosocomial transmission of measles: an updated review. Vaccine 2012; 30: 3996-4001.
BOTEHLHO-NEVERS E, CHEVEREAU L, BROUQUI P. Letter to the editor. Spotlight on measles 2010: Measles in healthcare workers – vaccination should be revisited. Euro Surveill 2010; 15: pii=19687.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of health-care personnel: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011; 60: 1-45.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Increased transmission and outbreaks of measles-European Region, 2011. Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60:
1605-1610.
CHIBA ME, SAITO M, SUZUKI N, HONDA Y, YAEGASHI N. Measles infection in pregnancy. J Infect 2003; 47: 40-44.
DAVIDKIN I, JOKINEN S, BROMAN M, LEINIKKI P, PELTOLA H. Persistence of measles, mumps, and rubella antibodies in an MMR-vaccinated cohort: a 20-year follow-up. J Infect Dis 2008; 197: 950-956.
DE SCHRIJVER K, SANSEN M, HUTSE V, LEURIDAN E, BOECKX H, VAN DEN BRANDEN D. Mazelenuitbraak in een crèche. Tijdschr voor Geneesk 2015; 71: 1260-1268.
EBERHART-PHILLIPS JE, FREDERICK PD, BARON RC, MASCOLA L. Measles in pregnancy: A descriptive study of 58 cases. Obstet Gynaecol 1993; 82: 797-801.
HARALAMBIEVA IH, SIMON WL, KENNEDY RB, et al. Profiling of measles-specific humoral immunity in individuals following two doses of MMR vaccine using proteome microarrays. Viruses 2015; 7: 1113-1133.
HENS N, ABRAMS S, SANTERMANS E, et al. Assessing the risk of measles resurgence in a highly vaccinated population: Belgium anno 2013. Euro Surveill 2015; 20:
pii=20998.
HICKMAN CJ, HYDE TB, SOWERS SB, et al. Laboratory characterization of measles virus infection in previously vaccinated and unvaccinated individuals. J Infect Dis 2011; 204 (Suppl. 1): S549-S558.
HOGE GEZONDHEIDSRAAD (HGR). Mazelen: extra aandacht voor vaccinatie. Bericht.
28 juni 2011.
HOGE GEZONDHEIDSRAAD (HGR). Vaccinatie tegen mazelen, bof en rubella (MBR). 5 juli 2013.
LEBARON CW, BEELER JA, SULLIVAN BJ, et al. Persistence of measles antibodies after 2 doses of measles vaccine in a postelimination environment. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161: 294-301.
MAAS J. Mazelen, ook een werknemersrisico. TBV 2014; 22: 29-30.
MALTEZOU HC, WICKER S. Measles in health-care settings. Am J Infect Control 2013;
41: 661-663.
MOSSONG J, MULLER C. Modelling measles re-emergence as a result of waning of immunity in vaccinated populations. Vaccine 2003; 21: 4597-4603.
ORNOY A, TENENBAUM A. Pregnancy outcome following infections by coxsackie, echo, measles, mumps, hepatitis, polio and encephalitis viruses. Reprod Toxicol 2006; 21: 446-457.
ROSEN JB, ROTA JS, HICKEMAN CJ, et al. Outbreak of measles among persons with prior evidence of immunity, New York City, 2011. Clin Infect Dis 2011; 58: 1205-1210.
ROTA JS, HICKMAN CJ, SOWERS SB, ROTA PA, MERCADER S, BELLINI WJ. Two case studies of modified measles in vaccinated physicians exposed to primary measles cases: high risk of infection but low risk of transmission. J Infect Dis 2011; 204 (Suppl.
1): S559-S563.
THEETEN H, HUTSE V, HENS N, et al. Are we hitting immunity targets? The 2006 age- specific seroprevalence of measles, mumps, rubella, diphtheria and tetanus in Belgium. Epidemiol Infect 2011; 139: 494-504.
VAN DAMME P, THEETEN H, BRAECKMAN T, LERNOUT T, HENS N. Studie van de vaccinatiegraad bij jonge kinderen en adolescenten in Vlaanderen in 2012.
http://www.zorg-en-gezondheid.be/vaccinatiegraad/
WICKER S, POLAND GA. Measles vaccination in health care personnel: mandates, ethics, and patient safety. Vaccine 2012; 30: 4407-4408.
