Focus op Kwaliteit en o

Focus op Kwaliteit en o

s t

e n

1^e begeleider

Prof. Dr. J. Wijngaard Handtekening 2e begeleider

Drs. M.M. Bergervoet Handtekening Manger Zorg en Bedrijfsvoering

J. van Enk Handtekening Student Productie en Service Management

J. Kruit Stud. Nmr. 1345796 Handtekening

Een bedrijfskundig oriënterend onderzoek naar de mogelijkheden van de afdeling

Oogheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen om zonder eigen

verpleegafdeling te opereren

Groningen, December2005

Voorwoord

Voor u ligt het rapport van een bedrijfskundig onderzoek naar de mogelijkheden van de afdeling Oogheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen om in de toekomst zonder eigen verpleegafdeling te kunnen opereren. Opereren zowel in de medische als in de bedrijfskundige zin.

Hoewel Oogheelkunde zich bevindt in de non-profit sector, is het zeker van belang

veranderingen in de markt te zien aankomen en niet achter te blijven. In de laatste jaren zijn er vele verbeteringen geweest in de Oogheelkunde. Zo werden vroeger alle patiënten bij een ingreep opgenomen terwijl tegenwoordig al ruim zeventig procent in dagbehandeling

geholpen kan worden. Een logisch gevolg dus, dat er gekeken wordt naar het nut van de verpleegafdeling van Oogheelkunde in de toekomst. De titel van het rapport is genaamd;

focus op kwaliteit en op kosten. De kwaliteit van de zorg die Oogheelkunde haar patiënten biedt mag niet verloren gaan door eventuele veranderingen. Daarnaast is het van belang dat er doelmatig gewerkt kan worden door de afdeling.

Het afstuderen is voor mij persoonlijk een moeilijke tijd geweest, toch ben ik blij en trots dat het er uiteindelijk toch nog van gekomen is. Door persoonlijke omstandigheden is er een lange periode verstreken tussen het onderzoek en het uiteindelijk afronden van de scriptie.

Hierdoor zijn de gebruikte gegevens in het onderzoek uit de jaren 2003 en 2004. Aangezien het niet haalbaar was het gehele onderzoek opnieuw uit te voeren, vraag ik de lezer voor begrip van het gebruiken van verouderde gegevens.

Ik wil via deze weg alle medewerkers van de afdeling Oogheelkunde bedanken voor de medewerking en in het bijzonder Joke van Enk, manager zorg en bedrijfsvoering van de afdeling Oogheelkunde. Jullie hebben heel wat geduld met mij moeten hebben.

Ook bedank ik professor Bergervoet en in het bijzonder professor Wijngaard voor de opbouwende kritieken, expertise en tijd. Als laatste bedank ik mijn broer, Henk-Jan, mijn ouders en alle andere vrienden die in mij bleven en blijven geloven.

Jolanda Kruit

Groningen, December 2005

Samenvatting

De afdeling Oogheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) heeft in 2004 aan de Raad van Bestuur te kennen gegeven dat zij wil gaan kijken naar

mogelijkheden om in de toekomst zonder eigen verpleegafdeling te opereren. De Raad van Bestuur staat hier positief tegenover en heeft de afdeling gevraagd de plannen verder te onderzoeken. Dit rapport geeft het onderzoek weer dat antwoord geeft op de vraag:

Hoe kan de afdeling Oogheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen, met behoud van kwaliteit van zorg en gereduceerde kosten, zorg bieden zonder eigen

verpleegafdeling?

Om deze vraag te beantwoorden is een ontwerpgericht onderzoek uitgevoerd. Na het vaststellen van de probleemstelling zijn de onderwerpen ‘kwaliteit van zorg’ en het

‘doorberekenen van kosten’ nader onderzocht.

Kwaliteit van zorg is een lastig begrip aangezien het een rekbaar begrip is. Na een

uitgebreide literatuurstudie blijkt het raamwerk van Broekhuis toepasbaar te zijn om kwaliteit van zorg, in de context van dit onderzoek, te operationaliseren.

Kwaliteit van zorg omvat in dit raamwerk zowel relationele kwaliteit, als medisch technische kwaliteit als organisatorische kwaliteit. Relationele kwaliteit doelt op de tevredenheid van de patiënt over de bejegening. Medisch technische kwaliteit doelt op het werken volgens de maatstaven van het vakgebied. De organisatorische kwaliteit doelt op de bedrijfskundige kwaliteit van de organisatie.

In dit onderzoek wordt met name gekeken naar de organisatorische vorm van kwaliteit. De organisatorische kwaliteit is vervolgens geanalyseerd met de performance indicatoren betrouwbaarheid, snelheid, flexibiliteit en kosten.

Uit een eerder onderzoek naar de opname indicaties van de patiënten is gebleken dat een reductie van 70% van het aantal opnames medisch gezien mogelijk is. Tevens is uit de analyse van de huidige bedrijfssituatie gebleken dat het organisatorisch wenselijk is de verpleegafdeling te sluiten. Afhankelijk van de daadwerkelijke uitvoering zal het sluiten van de verpleegafdeling de betrouwbaarheid, snelheid en flexibiliteit in meer of mindere mate ten goede komen. Tevens zal het sluiten van de verpleegafdeling kostenvoordelen met zich meebrengen voor het UMCG. Echter door de wijze van doorberekenen en de vaststaande budgetparameters is het maar de vraag of het voor de afdeling Oogheelkunde financieel aantrekkelijk zal zijn de verpleegafdeling te sluiten. De afdeling Oogheelkunde zal namelijk via onderhandelingen met de Raad van Bestuur personeelsbudget dienen te krijgen voor de toenemende drukte op zowel het Operatieve Dagbehandeling (ODBC) als de Polikliniek.

Het lijkt aldus voor Oogheelkunde mogelijk te zijn om met behoud van kwaliteit van zorg en gereduceerde kosten, zorg te bieden zonder eigen verpleegafdeling. Vervolgens komt de vraag aan de orde hoe deze zorg geboden kan worden. Na een onderzoek naar de mogelijkheden om deze verandering door te voeren, zijn vier herontwerpen uiteengezet.

1 Dagbehandelingen uitvoeren op het Operatiecentrum (OC) 2 Meer operatie capaciteit op het ODBC

3 Lokale operaties

¹

uitvoeren op de Polikliniek 4 Alle operaties uitvoeren op de Polikliniek

1 Dit zijn operaties met een lokale verdoving waarbij geen anesthesist aanwezig dient te zijn

In onderstaande tabel wordt kort uiteengezet wat de gevolgen zijn voor de performance indicatoren van de verschillende herontwerpen

²

. Hierbij is het van belang te weten dat de totale behandeling bestaat uit: onderzoek en diagnose, voorbereiding op de operatie, dagbehandeling óf opnamebehandeling en nazorg.

Performance Indicator

Optie 1 OC

dagbehandeling

Optie 2

Meer capaciteit ODBC

Optie 3

Lokale operaties op Polikliniek

Optie 4 Alle operaties op Polikliniek

Kosten Initiële kosten zijn

laag. Proceskosten zijn hoog door inefficiëntie.

Initiële kosten en proceskosten zijn relatief laag.

Initiële kosten hoog. Verbouwing Polikliniek nodig.

Proceskosten relatief laag.

Initiële kosten hoog. Grote verbouwing Polikliniek nodig.

Proceskosten voor Oogheelkunde laag, doch voor anesthesie hoog.

Snelheid Laag door

behandeling op twee locaties.

Normaal door dagbehandeling op één locatie.

Normaal door dagbehandeling op één locatie.

Hoog door totale behandeling op één locatie Betrouwbaarheid Laag vanwege een

hoge kans op fouten door behandeling op drie locaties (waarbij operatie plaatsvindt op het ODBC en het OC)

Normaal vanwege behandeling op twee locaties (waarbij operatie plaatsvindt op het ODBC)

Normaal vanwege behandeling op twee locaties (waarbij operatie plaatsvindt op het ODBC en de Polikliniek)

Hoog vanwege behandeling op één locatie (óók de operatie vindt plaats op de Polikliniek)

Flexibiliteit Laag Normaal doordat

alle operaties op één locatie plaatsvinden (het ODBC)

Normaal, operaties op twee locaties maar een verbeterde

afstemming met de Polikliniek

Hoog doordat alle disciplines vanuit één locatie werken

Bij alle vier de mogelijkheden is het noodzakelijk dat er een grotere Polikliniek gerealiseerd wordt. Dit in verband met het toenemende aantal Polikliniek bezoeken als gevolg van het toenemende aantal dagbehandelingen (in plaats van opnames). Bij de derde en vierde optie zullen tevens Operatie Kamers (OK’s) gebouwd moeten worden op de Polikliniek.

Bij de eerste mogelijkheid blijven de OK capaciteiten gelijk. Het lijkt de optie met de minste veranderingen. Echter de krapte op de Polikliniek zal ook bij deze mogelijkheid een probleem gaan opleveren. Daarbij komt dat deze mogelijkheid het laagst scoort op de performance indicatoren. Ook is het bij deze mogelijkheid een vereiste dat de verpleegafdeling K4VA open blijft aangezien er op het OC geen mogelijkheid is om patiënten uit te laten rusten na de operatie.

De tweede mogelijkheid lijkt de meest voor de hand liggende optie vanwege de goede

verhouding tussen de betreffende performance indicatoren. Hiervoor is het echter wel nodig

dat er buiten kantooruren geopereerd kan worden op het ODBC. Dit in verband met de

incidentele spoedgevallen. Operaties vinden bij deze optie alleen plaats op het ODBC.

De derde optie kan overwogen worden wanneer blijkt dat het niet mogelijk is extra OK capaciteit op het ODBC te verkrijgen. Een nadeel hierbij is het feit dat er op twee verschillende locaties operaties uitgevoerd moeten worden.

De vierde optie waarbij eigenlijk sprake is van één ‘Oogheelkundigcentrum’ is voor Oogheelkunde het meest aantrekkelijk. Nadeel hiervan zijn de hoge initiële kosten.

Daarnaast vergt deze optie van anesthesie dat zij zich speciaal voor oogheelkundige ingrepen naar een andere locatie moeten begeven.

In het volgende figuur worden de vier mogelijkheden nog een keer met elkaar vergeleken aan de hand van performance indicatoren van Slack te weten betrouwbaarheid, snelheid, flexibiliteit en kosten.

Hoewel alle herontwerpen hun voor- en nadelen hebben lijkt de tweede optie voor dit

moment de beste keuze. De kosten voor het bewerkstelligen van deze mogelijkheid zijn laag.

Daarnaast zullen ook de proceskosten lager zijn dan bijvoorbeeld optie één. De vierde optie scoort op drie van de vier performance indicatoren het hoogst (snelheid, flexibiliteit en betrouwbaarheid). Wel betekent dit dat er veel veranderingen plaats moeten vinden. Als voorbeeld noem ik de benodigde verbouwing en een verhoogde medewerking vanuit anesthesie. Op dit moment kan Oogheelkunde dit (nog) niet realiseren.

Terugkomend op de hoofdvraag kan het volgende gezegd worden. Op basis van de analyse en de conclusies uit het onderzoek wordt het tweede herontwerp aanbevolen. Dit zal

inhouden dat de verpleegafdeling na verloop van tijd gesloten wordt. Er wordt dan niet langer geopereerd op het OC. Alle operaties zullen worden verricht op het ODBC. Deze

mogelijkheid zal zorgen voor verbeteringen op alle performance gebieden en steekt qua kosten uit boven de andere mogelijkheden.

Optie 1: Dagbehandeling OC Optie 2: Meer cap. ODBC

Optie 3: Lokale operaties op Polikliniek Optie 4: Alle operaties op de Polikliniek snelheid

betrouwbaarheid

flexibiliteit kosten

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD

SAMENVATTING

HOOFDSTUK 1 INLEIDING 8

1.1 A

ANLEIDING TOT HET ONDERZOEK

... 8

1.2 A

FDELING

O

OGHEELKUNDE BINNEN HET

UMCG... 8

1.2.1 Polikliniek ... 9

1.2.2 Verpleegafdeling (K4VA) ... 9

1.2.3 Operatieve dagbehandeling (ODBC) ... 10

1.2.4 Operatiecentrum (OC)... 10

1.3 O

PBOUW VAN HET RAPPORT

... 10

HOOFDSTUK 2 ONDERZOEKSOPZET 11

2.1 P

ROBLEEMSTELLING

... 11

2.1.1 Doelstelling... 11

2.1.2 Vraagstelling ... 12

2.1.3 Randvoorwaarden... 12

2.2 A

ANPAK VAN ONDERZOEK

... 13

2.2.1 Vooronderzoek... 13

2.2.2 Theoretisch kader ... 14

2.2.4 Verzamelen van gegevens ... 14

2.2.5 Analyse en verwerking ... 14

2.3 O

PBOUW VAN HET RAPPORT

... 14

HOOFDSTUK 3 KWALITEIT VAN ZORG 15

3.1 I

NLEIDING

... 15

3.2 K

WALITEIT VAN ZORG

... 15

3.2.1 Kwaliteit en context ... 15

3.2.2 Kwaliteit van diensten ... 16

3.2.3 ‘Kwaliteit van zorg’ voor Oogheelkunde... 17

3.2.4 Kwaliteit van zorg in het onderzoek ... 18

3.2.5 Organisatorische kwaliteit en de Performance indicatoren van Slack... 19

HOOFDSTUK 4 KOSTEN DOORBEREKENEN 21

4.1 T

RADITIONELE

C

OST MANAGEMENT SYSTEMEN

... 21

4.2 D

OORBEREKENEN BIJ WEDERZIJDSE AFHANKELIJKHEID

... 21

4.3 A

CTIVITY

-B

ASED

C

OST

M

ANAGEMENT

S

YSTEMS

(ABC-

SYSTEMEN

) ... 22

4.4 D

OORBEREKENEN BIJ

O

OGHEELKUNDE

... 23

4.4.1 Interne budgettering ... 23

5.1 D

OEL VAN DE AFDELING

O

OGHEELKUNDE

... 26

5.2 H

ET PRIMAIRE ZORGPROCES

... 26

5.2.1 Onderzoek en Diagnose ... 27

5.2.2 Voorbereiding op Operatie ... 28

5.2.3 Dagbehandeling ... 29

5.2.4 Opname behandeling... 30

5.2.5 Nazorg... 30

5.3

C

APACITEITEN

... 30

5.3.1 Oogartsen ... 30

5.3.2 Anesthesiologie... 31

5.3.3 Operatiekamers... 31

5.3.4 Verpleegafdeling ... 31

5.3.5 Polikliniek ... 33

5.4 K

WALITEIT VAN ZORG HUIDIGE SITUATIE

... 34

5.5 B

UDGETVERANDERING

O

OGHEELKUNDE

... 34

5.6 A

NALYSE HUIDIGE SITUATIE

... 35

5.7 C

ONCLUSIE

... 36

HOOFDSTUK 6 HERONTWERPEN 37

6.1 R

ESULTATEN ONDERZOEK OPNAME INDICATIE

... 37

6.2 V

ERPLEEGAFDELING

... 38

6.2.1 Verpleegafdeling met vier afdelingen... 38

6.2.2 Verpleegafdeling opheffen en ruimte zoeken op een andere verpleegafdeling ... 39

6.2.3 Conclusie ... 39

6.3 O

PERATIE

C

ENTRUM

, O

PERATIEVE DAGBEHANDELING EN

P

OLIKLINIEK

... 39

6.3.1 Op het Operatie Centrum in dagbehandeling opereren... 40

6.3.2 Meer capaciteit op de Operatieve Dagbehandeling... 41

6.3.3 Lokale operaties op de Polikliniek... 42

6.3.4 Alle operaties op de Polikliniek ... 43

6.4 C

ONCLUSIE

... 44

HOOFDSTUK 7 VOORUITBLIK 47 NAWOORD

LITERATUURLIJST BIJLAGEN

VERKLARING VAN WOORDEN AFKORTINGEN

Hoofdstuk 1 Inleiding

1.1 Aanleiding tot het onderzoek

Oogheelkunde is één van de drieëntwintig afdelingen van het Universitair Medisch Centrum Groningen en bestaat uit het dagelijkse bestuur, het secretariaat, de Polikliniek en de verpleegafdeling. Voor operaties maakt Oogheelkunde gebruik van zowel het operatieve dagbehandelingcentrum (ODBC) als het operatiecentrum voor klinische patiënten (OC).

Medische vooruitgang, veranderende patiëntwensen, lange wachttijden voor operaties en krimpende budgetten waren enkele jaren geleden debet aan grote veranderingen bij Oogheelkunde. In 2000 heeft een multidisciplinair project ‘zorgketens in de Oogheelkunde’

geleid tot een efficiëntere doelmatiger en patiëntvriendelijker patiënten logistiek.

Oogheelkunde maakt vanaf 2000 gebruik van het ODBC. Voorheen werden alle patiënten opgenomen op de verpleegafdeling en op het operatiecentrum geopereerd. In 2002 werden 68% van alle oogheelkundige patiënten in dagbehandeling geholpen

³

en dit percentage ligt momenteel boven de 70%

⁴

.

De afdeling Oogheelkunde heeft net als de gehele zorgsector nog steeds te maken met krimpende budgetten. Vanwege onder meer deze tendens is de wens ontstaan de al ingeslagen weg verder te verkennen. In het begrotingsoverleg tussen de Raad van Bestuur van het UMCG en het Dagelijks Bestuur van de afdeling Oogheelkunde is een beleidsafspraak gemaakt. Deze afspraak houdt in dat de afdeling Oogheelkunde de gevolgen van een verdere verschuiving van opname naar dagbehandeling zal onderzoeken.

In navolging van deze beleidsafspraak wenst de opdrachtgever, het dagelijks bestuur van de afdeling Oogheelkunde, antwoord op de volgende vraag;

Hoe kan de afdeling Oogheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen, met behoud van kwaliteit van zorg en gereduceerde kosten, zorg bieden zonder eigen verpleegafdeling?

In de volgende paragraaf wordt een schets gegeven van de afdeling Oogheelkunde.

1.2 Afdeling Oogheelkunde binnen het UMCG

Het Universitair Medisch Centrum Groningen kent een zogenaamde decentrale (divisie)

organisatiestructuur. Dit betekent dat zoveel mogelijk bevoegdheid en verantwoordelijkheid

bij de verschillende afdelingen ligt. Volledige zelfstandigheid hebben de afdelingen niet. De

afdelingen dienen gebruik te maken van de verschillende ‘zorgfaciliteiten’ (zoals het

operatiecentrum, de centrale spoed opvang etc) en ‘directoraten’ (zoals Personeel en

Organisatie, Planning en Control etc.)

⁵

.

Oogheelkunde kan gezien worden als een gedecentraliseerde eenheid, met een aantal directe afhankelijkheden. Er worden beleids- en begrotingsafspraken gemaakt met de Raad van Bestuur. Beleidsafspraken gaan bijvoorbeeld over hoeveel uren operatiekamers beschikbaar zijn voor Oogheelkunde op het OC en het ODBC. Budgetafspraken worden gemaakt op basis van verwachte productie. Voor het uitvoerende werk is Oogheelkunde direct afhankelijk van de afdeling Anesthesie. De anesthesist bepaald mede of een patiënt opgenomen dient te worden en wanneer.

Het dagelijks bestuur van de afdeling bestaat uit het afdelingshoofd, de Chef de Clinique en de manager Zorg en Bedrijfsvoering. Het afdelingshoofd is verantwoordelijk voor de medische specialisten, arts-assistenten en wetenschappelijk personeel. De manager Zorg en Bedrijfsvoering heeft deze verantwoordelijkheid voor de verpleegkundigen en het niet medische personeel. De Chef de Clinique is verantwoordelijk voor de dagelijkse coördinatie op de Polikliniek. In totaal werken er verdeeld over de verschillende afdelingen bijna honderd mensen, waaronder tien oogartsen en tien arts-assistenten.

1.2.1 Polikliniek

De Polikliniek van Oogheelkunde is het kloppende hart van Oogheelkunde. Hier vinden onder meer de verschillende spreekuren plaats, worden onderzoeken verricht, worden diagnoses gesteld, voorlichting gegeven, vervolgafspraken gemaakt, dossiers bijgehouden en planningen gemaakt. Om een beeld te geven van de drukte op de Polikliniek, in 2004 waren er ongeveer 7500 eerste consulten.

Op de Polikliniek zijn naast de artsen en arts-assistenten werkzaam: een optometrist, twee orthoptisten en vijf Technisch Oogheelkundig Assistenten. Er werken dagelijks drie verpleegkundigen op de Polikliniek, een van hen, de opnamecoördinator is belast met de hele organisatie rond een opname of een operatieve ingreep in dagbehandeling. De verpleegkundigen zijn naast het verrichten van typisch verpleegkundige handelingen en het assisteren bij kleine ingrepen op de Polikliniek, belast met het geven van instructie en voorlichting aan patiënten.

1.2.2 Verpleegafdeling (K4VA)

De verpleegafdeling wordt door twintig verpleegkundigen verzorgd, waarvan drie regieverpleegkundigen en één hoofdverpleegkundige. Het hoofd van de verpleegafdeling is tevens hoofd van de verpleegkundigen op de Polikliniek en de operatieve dagbehandeling zij is verantwoordelijk voor de dagelijkse coördinatie. De hoofdverpleegkundige valt onder de manager Zorg en Bedrijfsvoering welke de eindverantwoordelijkheid heeft.

Drie afdelingen gebruiken de verpleegafdeling, Kaakchirurgie (afdeling Mondheelkunde), Pijnteam (afdeling Anesthesiologie) en Oogheelkunde. Oogheelkunde is tevens de beheerder van deze afdeling. Momenteel is de verhouding tussen de bedden van Kaakchirurgie, Pijnteam en Oogheelkunde respectievelijk 9:2:10.

Voor de oogheelkundige patiënten is kenmerkend dat het vooral opnames voor kortverblijf betreffen (gem. verblijfsduur 2,9 dagen). Voor de afdelingen Kaakchirurgie en het Pijnteam is

Fig. 1 Divisiestructuur

de opname duur variabel van een aantal dagen tot een aantal weken, dit is afhankelijk van de diagnose en de ingezette behandeling.

1.2.3 Operatieve dagbehandeling (ODBC)

De operatieve dagbehandeling is een zorgfaciliteit van het UMCG. De afdeling Oogheelkunde maakt gebruik van de faciliteiten van het ODBC. Oogheelkunde is een specialisme waar relatief vaak een ingreep uitgevoerd wordt en voor deze ingrepen is een speciaal ingerichte Operatiekamer (OK) nodig. Onder andere hierdoor heeft Oogheelkunde vijf dagen in de week beschikking gekregen over een eigen OK. Per dag worden ongeveer acht

⁶

ingrepen uitgevoerd op het ODBC.

De oogartsen en de verpleegkundigen zijn in dienst van de afdeling Oogheelkunde. Dagelijks werken er vier verpleegkundigen op het dagbehandelingcentrum. De verpleegkundigen geven de patiënt voorlichting en voeren verpleegkundige interventies uit. Tijdens een operatieve ingreep is er naast oogarts een arts-assistent aanwezig, welke de oogarts assisteert gedurende de ingreep. De eventuele gehele Anesthesie wordt uitgevoerd door dat specialisme. Lokale Anesthesie wordt gegeven door de oogarts. Naast operatiekamers heeft het ODBC uitslaapkamers en een rustruimte waar de patiënten bij kunnen komen van de ingreep.

1.2.4 Operatiecentrum (OC)

Oogheelkunde opereert tevens op het Operatiecentrum (OC). Het OC is net als het ODBC een zorgfaciliteit van het UMCG, maar heeft een andere functie. Hier zijn enkel faciliteiten voor het uitvoeren van operaties. Na de operatie gaat de patiënt terug naar de verpleegafdeling van het betreffende specialisme. Er worden dus alleen klinische patiënten geopereerd. Een ander verschil met het ODBC is dat de verpleegkundigen niet door het specialisme geleverd worden. Het OC heeft haar eigen verpleegkundigen Oogheelkunde maakt gebruik van deze verpleegkundigen.

De meeste netvlieschirurgie ingrepen worden door de oogartsen op het OC verricht. Dit zijn over het algemeen ‘zwaardere’ ingrepen. Aangezien er op het OC enkel geopereerd kan worden, worden de patiënten die hier geopereerd worden altijd opgenomen op de verpleegafdeling. Oogheelkunde opereert drie dagen in de week op het OC en per dag worden er ongeveer vier

⁷

patiënten geopereerd. Naast de reguliere operatiedagen op het OC, wordt het OC gebruikt voor eventuele ‘spoed’ operaties buiten kantoortijden.

1.3 Opbouw van het rapport

Dit eerste hoofdstuk geeft een schets van de problematiek van de opdrachtgever en een inleiding in de organisatie. In het tweede hoofdstuk wordt de onderzoeksopzet besproken.

Het derde en vierde hoofdstuk gaat dieper in op het theoretische kader van waaruit naar de

problematiek wordt gekeken, de bedrijfskundige kwaliteit en de kosten. De diagnose en

analyse van de huidige situatie, is te vinden in het daaropvolgende vijfde hoofdstuk. In het

zesde hoofdstuk worden vier verschillende herontwerpen uiteengezet en met elkaar

vergeleken. Het laatste hoofdstuk, hoofdstuk zeven, geeft een vooruitblik op de lopende

zaken.

Hoofdstuk 2 Onderzoeksopzet

In paragraaf 1.1 is de aanleiding tot het onderzoek beschreven. Dit hoofdstuk geeft de onderzoeksopzet weer. De onderzoeksopzet dient als het ware als een plattegrond voor het verdere onderzoek. Het gaat nader in op de probleemstelling van het onderzoek en de wijze waarop de probleemstelling beantwoord gaat worden.

2.1 Probleemstelling

Om antwoord te geven op de vraag van de opdrachtgever wordt een bedrijfskundig beleidsondersteunend praktijkonderzoek uitgevoerd. Dit type onderzoek beoogd concrete kennis op te leveren die bruikbaar is in een specifieke situatie van aanwijsbare klanten en een gedeelte van de totale kennisbehoefte bevredigt

⁸

. De Leeuw definieert beleidsondersteunend onderzoek als volgt: beleidsondersteunend onderzoek verschaft bruikbare kennis voor beleid. Het is onderzoek met als oogmerk de beleidscomponent in besturingsprocessen te verbeteren. Het gaat om rationalisering van beleid. Onder beleid verstaat hij een stelsel van doelen en maatregelen ten behoeve van besturing.

Voor het huidige onderzoek is één opdrachtgever, het dagelijkse bestuur van de afdeling Oogheelkunde. Zowel het Dagelijks Bestuur van Oogheelkunde als de Raad van Bestuur van het Universitair Medisch Centrum Groningen zijn aanwijsbare klanten. De partijen hebben beide belang bij het onderzoek en hebben een verschillende rol. De Raad van Bestuur wenst te bezuinigen. Het Dagelijks Bestuur van Oogheelkunde is afhankelijk van de Raad van Bestuur voor de toekenning van onder andere budgetten en zal moeten bezuinigen.

In overleg tussen het Dagelijks Bestuur van Oogheelkunde en de Raad van bestuur is afgesproken dat de reeds ingeslagen weg van opnamebehandeling naar dagbehandeling verder zal worden verkend. Er zal worden onderzocht of het mogelijk is om in de toekomst zonder eigen verpleegafdeling te werken zonder dat daarbij de kwaliteit van zorg aangetast wordt.

Uit het afstudeeronderzoek van M. Duisterwinkel en M. Rosman

⁹

is gebleken dat het aantal verpleegdagen voor Oogheelkunde gereduceerd kan worden. Alles bij elkaar zal het theoretisch mogelijk zijn het aantal opnames van de afdeling Oogheelkunde te reduceren met ruim 70%. Dit komt overeen met 225 opnames in plaats van de huidige 750 opnames per jaar.

Er van uitgaande dat een reductie van 70% van de opnames mogelijk is en na diverse gesprekken met de Manager Zorg en Bedrijfsvoering en een eerste oriëntering binnen de organisatie is de doelstelling als volgt geformuleerd.

2.1.1 Doelstelling

Minimaal twee alternatieve herontwerpen genereren voor het Dagelijks Bestuur van Oogheelkunde, betreffende het bieden van oogheelkundige zorg zonder eigen verpleegafdeling. De herontwerpen dienen de kwaliteit van zorg te waarborgen en de kosten te reduceren. Dit zodat het Dagelijks Bestuur van de afdeling Oogheelkunde haar overleg

8 De Leeuw, p76

9 juni 2004 genaamd ‘De afdeling Oogheelkunde zonder verpleegafdeling, Werkelijke opname-indicaties en uitgevoerde interventies’

met de Raad van Bestuur van het UMCG over verdere verschuiving van opname naar dagbehandeling kan voortzetten.

2.1.2 Vraagstelling

Hoe kan de afdeling Oogheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen, met behoud van kwaliteit van zorg en gereduceerde kosten, zorg bieden zonder eigen verpleegafdeling?

Deelvragen

1. Kwaliteit en Kosten

1a. Wat is kwaliteit van zorg? En hoe kan kwaliteit van zorg worden geoperationaliseerd?

1b. Op welke wijze kunnen kosten doorberekend worden? En hoe vindt de interne budgettering bij de afdeling Oogheelkunde plaats?

2. Hoe ziet de huidige situatie eruit en hoe kan deze geanalyseerd worden?

2a. Hoe heeft de afdeling Oogheelkunde het huidige primaire proces ingericht?

2b. Wat is de beoogde kwaliteit van zorg van het primaire proces?

2c. Hoe worden de kosten doorberekend van het huidige primaire proces?

2d. Welke performance indicatoren kunnen worden gebruikt om de huidige situatie te analyseren?

2e. Hoe kan de huidige situatie op basis van de performance indicatoren worden geanalyseerd?

3. Hoe kan de afdeling Oogheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen, met behoud van kwaliteit van zorg en gereduceerde kosten, zorg bieden zonder eigen verpleegafdeling?

3a. Welke herontwerpen zijn mogelijk en hoe scoren ze op de verschillende performance indicatoren?

3b. Welk herontwerp zou gekozen moeten worden op basis van de wensen van de opdrachtgever?

2.1.3 Randvoorwaarden

De vraag van de opdrachtgever kan gezien worden als een vraag naar een herontwerp. Een ontwerp wordt door de Leeuw gedefinieerd als een model van een toekomstig (realiseerbaar) systeem dat in de betreffende toekomstige omgeving het verlangde gedrag vertoont.

Kwaliteitscriteria voor ontwerpen zijn te herleiden tot de simpele formule: Werkt het systeem zoals beloofd onder de gespecificeerde condities en bezien vanuit de gestelde eisen.

Hieronder worden eisen aan het herontwerp en de beperkingen weergegeven.

Productrandvoorwaarden

Het opstellen van een implementatieplan en het implementeren van eventuele

verbetervoorstellen voortvloeiend uit het onderzoek valt buiten het onderzoek.

Procesrandvoorwaarden

Het onderzoek dient in 2004 afgerond te zijn

¹⁰

. Dit opdat de resultaten uit het onderzoek gebruikt kunnen worden in het overleg met de Raad van Bestuur van het UMCG.

2.2 Aanpak van onderzoek

In deze paragraaf wordt uiteengezet hoe het onderzoek wordt aangepakt. De vraag van de opdrachtgever leent zich, zoals reeds vermeld, voor een (her)ontwerpgericht onderzoek. In navolging van de Leeuw, kent de fasering van ontwerpen altijd drie hoofdfasen; specificatie, ontwerpen en realisatie

¹¹

. In de specificatiefase worden het doel van het onderzoek, de randvoorwaarden en de prestatiecriteria herleid. De ontwerpfase komt neer op het genereren van alternatieven en het kiezen voor een bepaald ontwerp. De realisatiefase behoeft verder geen uitleg en wordt doorgaans gevolgd door een evaluatiefase. Het huidige onderzoek omvat niet alle fasen, maar eindigt in de ontwerpfase na het genereren van alternatieven.

Hiervoor is in overleg met de opdrachtgever besloten, gezien het doel van het onderzoek. De gevolgde stappen

¹²

binnen de twee fasen van het onderzoek worden hieronder uiteengezet.

Alle stappen zijn doorlopen tijdens het onderzoek. In onderstaande uiteenzetting kan het overkomen dat de stappen precies op elkaar aansloten. Dit is niet correct, in werkelijkheid was er overlap tussen de verschillende stappen.

Fig. 2 Onderzoeksaanpak

2.2.1 Vooronderzoek

Aangezien het onderzoek naast ontwerpgericht tevens beleidsondersteunend is, is het in deze fase van het onderzoek belangrijk om het volgende te achterhalen; Wie wil wanneer wat weten en waarom? Om dit helder te krijgen en te komen tot een probleemstelling is eerst een vooronderzoek gedaan

¹³

. Dit onderzoek is nodig om helder te krijgen hoe de afdeling Oogheelkunde is georganiseerd en zich verhoudt tot andere afdelingen en tot het UMCG.

Voor dit onderzoek zijn gesprekken gevoerd met het afdelingshoofd, de manager Zorg en Bedrijfsvoering, de opnamecoördinator, het hoofd van de verpleegafdeling. Daarnaast zijn verschillende documenten doorgenomen, zoals de begroting- en beleidsafspraken 2004 van de afdeling Oogheelkunde. Tevens is op de verschillende afdelingen (Polikliniek, ODBC, verpleegafdeling) een dag meegelopen. Resultaat van het vooronderzoek is de probleemstelling van het onderzoek welke te vinden in paragraaf 2.1 van dit hoofdstuk.

10 Zie ook voorwoord

11 De Leeuw, p194

12 Stappen voor beleidsondersteunend onderzoek volgens de Leeuw, p211

13 Het vooronderzoek is volgens de Leeuw nodig om tot de probleemstelling te komen Specificatiefase

• Doel

• Randvoorwaarden

• Prestatiecriteria

Ontwerpfase

• Genereren alternatieven

• Kiezen voor ontwerp Realisatiefase

Huidig onderzoek

Stappen

• Probleemstellen

• Theoretisch kader

• Methodische vragen

• Verzamelen gegevens

• Analyse en verwerking

• Rapportage

2.2.2 Theoretisch kader

Voor ontwerpgericht onderzoek is het van belang dat duidelijk is waaraan het ontwerp dient te voldoen. Voor de opdrachtgever is het van belang dat rekening gehouden wordt met de

‘kwaliteit van zorg’. Kwaliteit van zorg is in dit onderzoek opgevat als ontwerp eis. Aangezien het begrip kwaliteit van zorg niet direct operationaliseerbaar is, is gezocht naar theorieën welke het mogelijk maken het ruime begrip te operationaliseren (zie hoofdstuk 3).

2.2.3 Methodische vragen

Na het uitwerken van het theoretische kader zijn de deelvragen geformuleerd. De deelvragen zijn vervolgens zo geformuleerd dat het mogelijk werd ze te beantwoorden. Van de inhoudelijke vragen voor het onderzoek zijn methodische vragen gemaakt. Uit het onderzoek naar kwaliteit van zorg bleek dat het niet realistisch en relevant was alle onderdelen van kwaliteit van zorg in dit onderzoek mee te nemen. In overleg is ervoor gekozen het onderzoek te beperken tot de organisatorische kwaliteit, welke uitgesplitst is in snelheid, betrouwbaarheid en flexibiliteit. Kosten is een onderdeel van organisatorische kwaliteit, maar wordt apart besproken.

2.2.4 Verzamelen van gegevens

Voor het verzamelen van de gegevens zijn diverse methoden en bronnen gebruikt. Veel informatie is verkregen door interviews met relevante personen. Er zijn interviews gehouden met de manager Zorg en Bedrijfsvoering, de opnamecoördinator en het hoofd van de verpleegafdeling van de afdeling Oogheelkunde. Daarnaast zijn er oogheelkundige afdelingen bezocht in andere ziekenhuizen in Utrecht en Arnhem. Naast interviews is er gebruik gemaakt van deskresearch en literatuuronderzoek. Allerhande data over OK gebruik en de opname van patiënten zijn doorgenomen. Een onderzoek naar de werkelijke opname- indicatie van patiënten is tevens gebruikt.

2.2.5 Analyse en verwerking

Na alle informatie verzameld te hebben zijn de gegevens in dit verslag geanalyseerd, verwerkt en gerapporteerd. De afweging tussen de verschillende herontwerpen is gedaan op grond van de performance indicatoren van Slack.

2.3 Opbouw van het rapport

De deelvragen uit paragraaf 2.1 vormen als het ware de opbouw van het rapport. Na een

algemene inleiding en de onderzoeksopzet in de eerste twee hoofdstukken, wordt in

hoofdstuk drie het onderwerp ‘kwaliteit van zorg’ verder uitgewerkt. In het vierde hoofdstuk

wordt ingegaan op het doorberekenen van kosten. Deze kennis is nodig om later in het

onderzoek een goede afweging te kunnen maken. In hoofdstuk vijf wordt de huidige situatie

in kaart gebracht en geanalyseerd. Na zowel een theoretische verdieping als een analyse

van de huidige situatie, is het mogelijk om in hoofdstuk zes antwoord te geven op de

hoofdvraag en verschillende herontwerpen uit te werken en te vergelijken. Tot slot volgt een

afsluitend hoofdstuk met een kleine vooruitblik.

Hoofdstuk 3 Kwaliteit van zorg

3.1 Inleiding

Een voorwaarde van de opdrachtgever aan de adviezen uit het onderzoek, is dat de kwaliteit van zorg niet negatief beïnvloed mag worden. Om hier met enige zekerheid aan te voldoen wordt in paragraaf 3.2 van dit hoofdstuk antwoord gegeven op de volgende vraag: Wat is

‘kwaliteit van zorg’ voor Oogheelkunde? De tweede voorwaarde van de opdrachtgever is dat het herontwerp de kosten dient te reduceren. Aangezien Oogheelkunde een afdeling is binnen het UMCG en budget krijgt toegekend op basis van budgetparameters, wordt er in hoofdstuk vier nader ingegaan op het onderwerp kostensystemen en het doorberekenen van kosten op basis van budgetparameters.

3.2 Kwaliteit van zorg

Wetmatig

¹⁴

is het UMCG verantwoordelijk voor het leveren van ‘kwaliteit van zorg’. Hiermee wordt bedoeld dat er op een verantwoorde wijze zorg geleverd dient te worden aan patiënten. De memorie van toelichting geeft aan dat hier sprake is van een rekbaar begrip.

Bij de beoordeling van het niveau van de verleende zorg gelden vooral de door het veld zelf ontwikkelde normen als maatstaf. Legemaate

¹⁵

spreekt over ‘een vage norm’, die ‘voor velerlei uitleg vatbaar is’. Leenen

¹⁶

wijst er op dat in de loop der tijd het begrip kwaliteit een breder bereik heeft gekregen: het betreft niet alleen (meer) de directe hulpverlening, maar

‘het gaat bij kwaliteit om het geheel van mensen, relaties, middelen en institutionele kaders die tezamen het ‘product’ gezondheidszorg uitmaken.

Alvorens ‘kwaliteit van zorg’ te kunnen definiëren en operationaliseren zal eerst gezocht worden naar een passende omschrijving van kwaliteit of meer specifiek kwaliteit van diensten. Vervolgens zal op een lager niveau kwaliteit van zorg gedefinieerd worden voor Oogheelkunde. Hierdoor zal het mogelijk worden het rekbare begrip kwaliteit van zorg als het ware uit elkaar te trekken en onderzoekbaar te maken.

3.2.1 Kwaliteit en context

Kwaliteit is een begrip dat in vele situaties gebruikt wordt en diverse betekenissen heeft. In het bedrijfsleven wordt ‘kwaliteit’ niet zelden nagestreefd. Echter wat er met kwaliteit bedoeld wordt, is zeer divers en context afhankelijk.

In de literatuur wordt bij definiëring van het begrip kwaliteit niet zelden verwezen naar Garvin (1984). Deze verklaart de veelheid van definities van kwaliteit vanuit de vele invalshoeken van waaruit naar het begrip kwaliteit wordt gekeken. Garvin maakt een onderscheid tussen de transcendente invalshoek, de productgerichte invalshoek, de gebruikersgerichte invalshoek, de productiegerichte invalshoek en de waardegerichte invalshoek.

14 Zoals de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG), Wet Geneeskundige Behandeling Overeenkomst (de WGBO)

15 Legemaate, o.c., p. 82 (in Kahn, 2001)

16 Leenen, o.c., p. 204/205 (in Kahn, 2001)

Invalshoek Kwaliteit is… Gebruik en herkomst Transcendente invalshoek

(o.a. Pirsig, 1974)

Quality is neither mind nor matter, but a third entity in-dependent of the two…even though Quality cannot be defined, you know what it is.

Deze definiëring wordt in het dagelijks spraakgebruik vaak gehanteerd en komt uit de filosofie.

Productgerichte invalshoek (o.a. Abbott, 1988)

Differences in quality amount to differences in the quantity of some desired ingredient or attribute.

Deze definiëring gaat uit van meetbare kwaliteit en is afkomstig uit de economie.

Gebruikersgerichte invalshoek (o.a. Juran, 1988)

Quality is fitness for use. Deze definiëring plaatst de behoeftes van de klant voor en is afkomstig uit de marketing.

Productiegerichte invalshoek (o.a. Crosby, 1984)

Quality means conformance to requirements.

Deze definiëring benadrukt het productieproces en het voldoen aan specificaties en komt voort uit het operations management.

Waardegerichte invalshoek (o.a. Feigenbaum, 1983)

Quality means best for certain customer conditions. These conditions are (a) the actual use and (b) the price of the product.

Deze definiëring komt ook voort uit het operations management en legt de nadruk op de kwaliteit/prijs verhouding.

Fig. 3 Invalshoeken m.b.t. het begrip kwaliteit naar Garvin 1984 (naar: van der Bij, 2001)

De context speelt aldus Garvin een belangrijke rol bij de definiëring van kwaliteit. Deze opvatting lijkt gedeeld te worden door Broekhuis e.a.. Broekhuis stelt dat bij toepassing van kwaliteitsdenkbeelden op onderzoek rekening gehouden moet worden met bijzondere kenmerken van het type primair proces. Kwaliteitsbeheersing in professionele dienstverlening kan niet met industriële methoden van kwaliteitszorg gebeuren

¹⁷

.

In dit onderzoek wordt geen keuze gemaakt voor een definitie van het begrip kwaliteit. Uit bovenstaande wordt wel meegenomen dat kwaliteit beschouwd kan worden vanuit verschillende invalshoeken en context afhankelijk is.

3.2.2 Kwaliteit van diensten

In deze paragraaf zullen we verder in gaan op het begrip kwaliteit in de context van de professionele dienstverlening. Oogheelkunde is een voorbeeld van een professionele dienstverlener.

In literatuur over kwaliteit wordt het onderscheid gemaakt tussen product- en proceskwaliteit.

Productkwaliteit betreft de kwaliteit van het goed of de dienst die wordt geleverd.

Proceskwaliteit betreft de kwaliteit van de wijze waarop wordt geleverd

¹⁸

. In het huidige onderzoek hebben we te maken met een professionele dienstverlenende organisatie (context). In dienstverlenende organisaties is het onderscheid tussen product- en proceskwaliteit minder helder. ‘Gelijktijdige consumptie en productie

¹⁹

’ is één van de kenmerken die het onderscheid tussen product- en proceskwaliteit in dienst verlenende organisaties minder helder maakt. De afnemer is bij een dienst vaak direct aanwezig bij het proces. Ook is het verschil tussen proces en product in de dienstverlening niet altijd zichtbaar door de ontastbaarheid van de geleverde dienst. Denk bijvoorbeeld aan het verschil tussen het product en het proces bij een bezoek aan een psychiater. In deze situatie is het proces gelijk aan het geleverde product.

Ritsema van Eck-Van Peet e.a. (1991) beschouwen kwaliteit in een professioneel

dienstverlenende context vanuit de spanningsvelden tussen verschillende betrokkenen en

betekenis dan de professional in de organisatie (werknemer). Ook de opdrachtgever (afnemer) beschouwt kwaliteit weer anders.

Fig. 4 Spanningvelden in een professioneel dienstverlenende context (vrij naar: Ritsema van Eck-Van Peet e.a., 1991)

Vinkenburg (1988) maakt in de dienstverlening onderscheid tussen drie dimensies, de technische kwaliteit, de functionele kwaliteit en de relationele kwaliteit. De technische kwaliteit heeft te maken met het professionele resultaat van de dienst. Bijvoorbeeld medisch gezien is de oogoperatie goed uitgevoerd. Functionele kwaliteit heeft te maken met het directe doel van de cliënt, bijvoorbeeld de patiënt kan na de operatie weer zien. De relationele kwaliteit heeft te maken met de wijze waarop de cliënt als mens behandeld wordt.

Relationele kwaliteit Menselijke behandeling

Technische kwaliteit Volgens de normen van het vak Functionele kwaliteit Direct doel van de cliënt is bereikt

De opvattingen van Ritsema van Eck-Van Peet e.a. en die van Vinkenburg worden in de volgende paragraaf meegenomen, om tot een passende definiëring van ‘kwaliteit van zorg’ te komen voor Oogheelkunde.

3.2.3 ‘Kwaliteit van zorg’ voor Oogheelkunde

Met bovenstaande opvattingen over kwaliteit en kwaliteit van diensten wordt in deze paragraaf ingegaan op kwaliteit van zorg voor Oogheelkunde.

Als je de verschillende optieken omtrent de dimensies van Vinkenburg en de spanningsvelden van Ritsema van Eck-Van Peet e.a. als het ware op elkaar legt, dan kan je tot de volgende analyse komen. Vanuit het oogpunt van de ‘professional’ dient de zorg op een medisch verantwoorde wijze uitgeoefend te worden (technische kwaliteit). Vanuit het oogpunt van de ‘zorgnemer’ speelt, naast het vertrouwen in het op medisch verantwoorde wijze uitvoeren van de behandeling, de relationele kwaliteit een rol. Vanuit het oogpunt van de professioneel dienstverlenende organisaties (het management) is het daarnaast ook belangrijk dat de zorg op een doeltreffende en doelmatige wijze wordt uitgevoerd. Deze dimensie wordt door Vinkenburg niet genoemd, maar is voor het UMCG als organisatie wel van belang. Broekhuis houdt in haar raamwerk wel rekening met deze dimensie, en noemt het organisatorische kwaliteit. Broekhuis maakt voor wat betreft de kwaliteit in de gezondheidszorg onderscheid tussen medische technische kwaliteit, relationele kwaliteit en organisatorische kwaliteit. De relationele kwaliteit en de medisch technische kwaliteit van Broekhuis komen overeen met de relationele kwaliteit en de technische kwaliteit van Vinkenburg.

Professionele Dienstverlenende

Organisatie

De Professional De Opdrachtgever

Fig. 5 Kwaliteit van zorg (Vrij naar: Broekhuis, 2001)

De functionele kwaliteit van Vinkenburg, welke te maken heeft met het directe doel van de zorgnemer (bijv. patiënt kan weer zien) zou het gevolg dienen te zijn van het werken volgens de maatstaven van de medische technische kwaliteit. Als de oogarts de operatie volgens protocol uitvoert, dan leidt dit doorgaans tot een geslaagde operatie en zichtverbetering van de patiënt. Uit een onderzoek bij Oogheelkunde door drs. R. Stoffels bleek dat de patiënttevredenheid niet bepaald wordt door het welslagen van de operatie. Het lijkt zo te zijn dat de oogheelkundige patiënt de functionele kwaliteit als ‘vanzelfsprekende kwaliteit’ (Kano (in Mohemius, 1994) ervaart. ‘Vanzelfsprekende kwaliteit’ leidt niet tot tevredenheid bij afnemers; het ontbreken ervan leidt echter tot meer dan het omgekeerde van tevredenheid.

De patiënt heeft dan zoveel vertrouwen in de oogarts dat het welslagen van de operatie als vanzelfsprekend wordt ervaren en niet automatisch leidt tot tevredenheid.

Bovenstaande figuur is afgeleid van het raamwerk van kwaliteit van Broekhuis en geeft schematisch aan wat onder kwaliteit van zorg bij Oogheelkunde kan worden verstaan. Voor deze benadering van kwaliteit is gekozen aangezien het past in de context van de zorg. In de volgende paragraaf worden de organisatorische kwaliteit, technische kwaliteit en relationele kwaliteit geoperationaliseerd.

3.2.4 Kwaliteit van zorg in het onderzoek

Kwaliteit van zorg kan aldus opgesplitst worden in drie soorten kwaliteit welke verbonden zijn met verschillende partijen. In deze paragraaf wordt aangegeven op welke wijze kwaliteit van zorg als ontwerp meegenomen wordt.

Relationele kwaliteit

Relationele kwaliteit of de tevredenheid van de patiënten over de bejegening heeft te maken met het op menselijke wijze behandelen van patiënten en is hetzelfde als ‘patiëntgerichtheid’.

Hierbij kan gedacht worden aan het tegemoet komen aan wensen en rekening houden met persoonlijke situaties. Het is niet eenvoudig de relationele kwaliteit van de huidige situatie in kaart te brengen. Het meten van de relationele kwaliteit van een abstract model, een toekomstig herontwerp, is wellicht nog lastiger. Aangezien het onderzoek in beperkte tijd uitgevoerd wordt, is in overleg met de opdrachtgever besloten de relationele kwaliteit niet expliciet in dit onderzoek te betrekken. Dit onderwerp wordt meegenomen in een ander onderzoek

²⁰

.

Organisatorische kwaliteit

Als voorbeeld van organisatorische kwaliteit noemt Broekhuis o.m doelmatigheid en continuïteit. Het begrip doelmatigheid wordt door de Leeuw gedefinieerd als het bereiken van

‘Kwaliteit van

zorg’ Medische

Technische kwaliteit

Organisatorische kwaliteit

Relationele kwaliteit

herontwerp (en mogelijk de herontwerpen) zijn. Daarnaast dienen de herontwerpen in staat de beoogde productieresultaten van de afdeling Oogheelkunde te bereiken. Een manier om naar de organisatorische kwaliteit van de herontwerpen te kijken is aan de hand van de performance indicatoren van Slack. Hierop wordt in de volgende paragraaf dieper ingegaan.

Medisch Technische kwaliteit

Het voldoen aan de maatstaven van het vakgebied en verantwoording afleggen tegenover de beroepsgroep zijn voorbeelden van medisch technische kwaliteit volgens Broekhuis. Een randvoorwaarde van het onderzoek is dat het herontwerp dient te voldoen aan de eisen vanuit de verschillende beroepsgroepen

²¹

.

3.2.5 Organisatorische kwaliteit en de performance indicatoren van Slack

Kwaliteit van zorg kan aldus de voorgaande uiteenzetting gesplitst worden in relationele kwaliteit, organisatorische kwaliteit en medisch technische kwaliteit. Aangezien het huidige onderzoek een bedrijfskundig onderzoek is, komt de nadruk te liggen op de organisatorische kwaliteit. Dit dient niet te impliceren dat de andere vormen van kwaliteit niet van belang zijn.

Organisatorische kwaliteit kan worden geanalyseerd met behulp van de performance indicatoren van Slack. Deze indicatoren zijn kosten, snelheid, betrouwbaarheid, kwaliteit en flexibiliteit. Deze indicatoren zijn in alle organisaties min of meer van belang, wel zal bij de ene organisatie snelheid de zwaardere factor zijn en bij de andere bijvoorbeeld snelheid. De vijf performance indicatoren zijn toepasbaar bij alle type organisaties en kunnen een handig hulpmiddel zijn om verschillende organisaties met elkaar te vergelijken, een analyse te maken van een organisatie of om verschillende herontwerpen naast elkaar te zetten. Het gaat in feite om de vraag welke dingen je zou moeten willen nastreven om de klant tevreden te stellen en dit op een competitieve wijze.

Kwaliteit

Je wilt de dingen goed doen; wat betekent, dat je geen fouten wilt maken, en je klant tevreden wilt stellen door foutloze producten en diensten te leveren welke gepast zijn voor hun doel. Hiermee geef je de klanten van de organisatie een kwalitatief voordeel.

In dit onderzoek wordt er, zoals eerder gesteld, gekeken naar de organisatorische kwaliteit.

De organisatorische kwaliteit wordt geanalyseerd door de verschillende performance indicatoren tezamen. Vandaar dat deze performance indicator niet meer apart onderzocht wordt, aangezien het in dit geval gezien wordt als de som van de overige indicatoren.

Snelheid

Je wilt de dingen snel doen; het minimaliseren van de tijd tussen de klantvraag naar een product of dienst en het voldoen aan de klantvraag. Dus het verhogen van de beschikbaarheid van je producten en diensten en het bieden van een voordeel op het gebied van snelheid aan je klanten.

Met snelheid wordt gedoeld op de snelheid van het proces. Dit is dus de snelheid waarmee een patiënt geholpen kan worden. Deze snelheid heeft te maken met de efficiency van het proces, de duur van de verschillende deelprocessen en de wachttijden.

Betrouwbaarheid

Je wilt de dingen op tijd doen; dit om de beloofde bezorging aan je klanten waar te maken.

Als de organisatie dit kan nakomen, geeft zij hiermee een voordeel op het gebied van betrouwbaarheid aan haar klanten.

21 Verpleegkundigen, oogartsen en anesthesiologen

Betrouwbaarheid doelt op de zekerheid van het nieuwe proces. Een proces waarbij de kans op fouten kleiner is, is een meer betrouwbaar proces. Wanneer er bijvoorbeeld minder overdrachten in het proces aanwezig zijn, is het proces meer betrouwbaar.

Flexibiliteit

Je wilt de dingen die je doet kunnen veranderen; wat betekent, dat je de activiteiten van de organisatie wilt kunnen variëren of aanpassen, om met onvoorziene omstandigheden om te kunnen gaan of om klanten individueel te kunnen helpen. Vandaar dat de variëteit van producten en diensten die je biedt groot genoeg moet zijn, om de wensen van de klanten aan te kunnen. Hoe het ook zij, de mogelijkheid hebben om ver genoeg en snel genoeg te veranderen om aan de wensen van de klant te voldoen, brengt een voordeel op het gebied van flexibiliteit aan de klanten.

Met de flexibiliteit van het herontwerp wordt in dit geval gekeken naar de mogelijkheid het proces aan te passen aan veranderende omstandigheden.

Kosten

Je wilt de dingen goedkoop doen; wat betekent dat je producten en diensten maakt tegen zoveel kosten dat het mogelijk is ze tegen een geschikte prijs op de markt te brengen terwijl de organisatie er tevens op kan verdienen. Of, in een non-profit organisatie, de belastingbetalers, of wie de organisatie ook van geld voorziet, waar geven voor hun geld. Als de organisatie het lukt om dit te doen, geeft het een kostenvoordeel aan haar klanten.

In dit geval wordt er qua kosten gelet op de proceskosten van het herontwerp. De proceskosten zijn de kosten die gemaakt worden wanneer het herontwerp gerealiseerd is. Er zal getracht worden een vergelijking te maken tussen de verschillende herontwerpen.

Aangezien de nadruk in dit onderzoek ligt op kwaliteit en kosten, zullen de kosten niet meegenomen worden als onderdeel van de organisatorische kwaliteit, maar apart besproken worden.

Fig. 6 Organisatorische Kwaliteit in dit onderzoek

Organisatorische Kwaliteit

Snelheid Betrouwbaarheid Flexibiliteit Kosten

Hfst. 4.

Hoofdstuk 4 Kosten doorberekenen

In hoofdstuk zal in gegaan worden op het doorberekenen van kosten. Een globale, theoretische verkenning van dit onderwerp is nodig om later in het onderzoek beter onderbouwde adviezen te kunnen geven. Er wordt niet gepretendeerd een volledig beeld te geven van alle mogelijke kostenstructuren binnen organisaties.

4.1 Traditionele Cost management systemen

Vroeger werden er in feite twee cost management systemen, job order costing en process costing, gebruikt om kosten te distribueren naar producten en diensten. Vele organisaties maken nog steeds gebruik van deze systemen. Hoewel er tegenwoordig meer systemen bij zijn gekomen die pretenderen anders te werken, blijft de essentie van de systemen gelijk.

Om te beginnen, worden er categorieën gemaakt met de verschillende soorten uitgaven.

Hierna worden de uitgaven toegeschreven naar kostenplaatsen. De manier waarop de toeschrijving van uitgaven naar kostenplaatsen geschiedt, is waar de verschillen tussen de systemen te zien zijn.

Job order costing system

Een Job order costing system schat de fabricagekosten van de producten voor de verschillende deelorders van een specifieke klantorder. Het systeem is toepasbaar in organisaties die elke individuele deelorder behandelen als een enkele unit of output.

Process costing system

Een process costing systeem is toepasbaar wanneer alle eenheden die in een bepaalde periode zijn geproduceerd, worden behandeld als één eenheid. Normaal gesproken zijn alle eenheden die gemaakt zijn in die periode identiek aan elkaar. Bij dit systeem worden de kosten evenredig toegeschreven aan de verschillende producten.

De traditionele systemen schrijven directe loonkosten en directe materiaalkosten toe aan producten. De indirecte kosten, zoals inkoop en onderhoud, worden weggeschreven onder de kosten voor de ondersteunende diensten. Deze kosten worden vervolgens doorberekend aan productie in de vorm van bijvoorbeeld een bedrag per werkuur.

4.2 Doorberekenen bij wederzijdse afhankelijkheid

Het doorberekenen van de uitgaven van de ondersteunende diensten die niet direct gekoppeld zijn aan producten, diensten en klanten is een gecompliceerde opgave. In de traditionele systemen worden deze uitgaven als het ware op een grote hoop gegooid en via een bepaalde sleutel verdeeld over de kostenplaatsen. Dit is een manier, maar deze manier kan een vertekend beeld geven van de werkelijkheid. Het ene product zal bijvoorbeeld veel meer tijd vergen van de afdeling onderhoud of zal veel meer setup-tijd met zich meebrengen dan het andere product. Een ander probleem duikt op wanneer er wederzijds afhankelijke relaties bestaan tussen ondersteunende diensten. De afdeling onderhoud maakt bijvoorbeeld gebruik van de personeelsafdeling en andersom. Er worden drie alternatieven voorgesteld om met deze interacties tussen ondersteunende diensten om te gaan;

De directe methode

Hier worden alle kosten van de ondersteunende diensten toegeschreven aan productie of

andere primaire activiteiten. Het gebruik van de diensten van de andere ondersteunende

diensten onderling en de uitgaven die hieraan verbonden zijn, worden genegeerd. Deze methode is vergelijkbaar met de wijze van traditionele cost management systemen.

De step methode

Deze methode houdt gedeeltelijk rekening met de wederzijdse afhankelijkheid tussen de ondersteunende diensten. De wederzijdsheid of feedbackrelatie tussen de ondersteunende diensten worden genegeerd. Bijvoorbeeld de kosten van de personeelsafdeling worden onder andere doorberekend aan de afdeling onderhoud, maar visa versa gebeurd dit niet.

De wederzijdse methode

Bij deze methode worden alle uitgaven tussen afdelingen doorberekend, dus ook de uitgaven tussen de ondersteunende diensten onderling

4.3 Activity-Based Cost Management Systems (ABC-systemen)

Dit systeem is gebaseerd op activiteiten. De uitgaven van de organisatie aan resources, worden middels activiteiten gekoppeld aan de producten en diensten die geleverd worden aan de klanten. Het systeem traceert indirecte en ondersteunende uitgaven nauwkeurig naar individuele producten, diensten en klanten. ABC-systemen gebruiken een werkwijze van twee stappen.

Eerst wordt geprobeerd de activiteiten te identificeren welke uitgevoerd worden door de ondersteunende diensten van de organisatie. Vervolgens worden de resource uitgaven van de activiteiten van de ondersteunende diensten herleid. Dit resulteert in het bedrag dat de totale kosten vormt van elke activiteit van de ondersteunende diensten.

In de tweede stap, worden in een ABC-systeem de kosten van de activiteiten gekoppeld aan producten of diensten door cost drivers te identificeren voor elke activiteit.

Indirecte arbeid

Inspectie Binnenkomende

Materialen

Verplaatsen Materialen

Machine onderhoud en

Setup

Voorbereiden gereedschap Activiteit

Resource

Aant. Bonnen Aant. Verplaatsingen Aantal uren onder- Aantal setups (Niet toewijsbaar houd

materiaal)

€ / Bon € / verplaatsing € / onderhoud- € / Setup uur

‘Cost driver’

van Activiteit

Product/

Dienst/Klant

welke een goede graadmeter is voor de kosten. Hoe algemeen of specifiek een bepaald ABC-systeem is hangt van de aard en wensen van de organisatie af. Over het algemeen geld, hoe specifieker hoe juister, maar dit levert ook meer registratie en administratie werk op.

4.4 Doorberekenen bij Oogheelkunde

In deze paragraaf is ingegaan op een aantal systemen om kosten door te berekenen. Alle systemen hebben feitelijk hetzelfde doel, het weergeven en doorberekenen van kosten opdat ze kunnen worden toegeschreven aan de uiteindelijke producten, diensten en klanten. Hoe de systemen doorbelasten verschilt echter. De ene organisatie, welke gebruik maakt van een ABC-systeem, zal een geheel andere invulling geven aan het systeem dan de andere organisatie. Hoe specifiek en correct de doorbelasting plaats vindt, is een keuze van de organisatie en afhankelijk van de situatie. Het vaststellen van de juiste ‘cost drivers’ is essentieel. In geen geval zal het systeem de werkelijkheid exact weergeven. Soms is het beter om een ongeveer goede weergave te krijgen, dan een exact verkeerde.

De afdeling Oogheelkunde is geen zelfstandige organisatie. Het UMCG streeft geen winst na, maar dient wel doelmatig te werken. Het UMCG krijgt via verzekeringsmaatschappijen geld voor geleverde diensten aan verzekerde patiënten. De afdeling Oogheelkunde staat niet in direct contact met een verzekeringsmaatschappij, maar verkrijgt budget via onderhandelingen met de Raad van Bestuur. De afdeling Oogheelkunde krijgt budget toegekend voor personeel, materieel en diagnostiek. De hoogte van het budget wordt bepaald door gegevens uit het verleden, werkelijke kosten en verwachtingen over de toekomstige productie. Er wordt, wat betreft het materieel en diagnostiek budget, gewerkt met budgetparameters. Op dit onderwerp zal in hoofdstuk vier verder ingegaan worden.

4.4.1 Interne budgettering

Het interne budget wordt jaarlijks overeengekomen met de Raad van Bestuur. Er worden afspraken gemaakt betreffende het beleid en de jaarproductie. Het budget voor de afdeling Oogheelkunde bestaat uit een budget voor Personeelskosten, Materiële lasten en Diagnostiek. Voor de beeldvorming, de percentages van het totaalbudget zijn voor 2004 respectievelijk 74,5%, 24,5% en 1%.

De budgetten worden deels vastgesteld op basis van ‘productieafspraken’ voor het dan komende jaar. Dit geldt voor een deel van de materiële lasten (patiëntgebonden kosten) en voor het budget voor diagnostiek. Het personeelsbudget wordt vastgesteld op basis van de werkelijke salariskosten van de maand juli het voorgaande jaar en eventuele veranderingen in de toegewezen formatieplaatsen. De materiele lasten (exclusief de patiëntgebonden kosten) worden geschat op basis van het verleden.

Oogheelkunde 2004

Verdeling (%) Budget o.b.v.

Personeel 74,5 Werkelijke kosten/formatie Materieel 24,5 Productie / historie

Diagnostiek 1 Productie Totaalbudget 100

4.4.1.1 Personeelsbudget

Het personeelsbudget bestaat uit een budget voor personeel en een apart budget voor

opleiding en ontwikkeling. Het personeelsbudget wordt sinds dit jaar berekend op basis van

de werkelijke salariskosten en veranderingen in de toegewezen formatieplaatsen. Voorheen werd niet afgerekend op het overschrijden van het personeelsbudget en men sprak over een formatiebudget. Dit formatiebudget werd niet gekoppeld aan de salariskosten.

Het huidige toegewezen formatiebudget heeft geen link met de productie en is bepaald op basis van ‘het verleden’. Om het personeelsbudget van Oogheelkunde groter te krijgen, zijn formatieplaatsen nodig. De formatieplaatsen worden verkregen door onderhandeling met de Raad van Bestuur en/of andere afdelingen. Om dus een groter personeelsbudget te verkrijgen is het van belang dat er onderhandeld wordt met de Raad van Bestuur. Dit komt ook in het proefschrift van Drs. Crom aan de orde. ‘Er kan gesteld worden dat gebrek aan informatie over de opbrengsten en kosten van specifieke kerntaken er toe heeft geleid dat budgetten historisch zijn gegroeid op basis van individuele afspraken met afdelingshoofden.

Macht en onderhandelingsvaardigheid spelen daarbij een rol.’

²²

4.4.1.2 Materieelbudget

Het budget voor materieel bestaat voor 90% uit patiëntgebonden kosten. Daarnaast zijn er budgetten voor reparatie en onderhoud, algemene kosten, hotelmatige kosten, algemene bestedingen en kosten voor voeding en keuken. Enkel de patiëntgebonden kosten zijn door middel van budgetparameters gekoppeld aan de productie. De overige budgetten worden bepaald op basis van het voorgaande jaar en zijn niet gekoppeld aan productieafspraken.

De budgetparameters die het budget voor de patiëntgebonden kosten bepalen zijn hieronder in de kolom ‘tarief’ weergegeven.

Patiëntgebonden kosten

Tarief (€) Aantallen (prog.

2004)

Budget

2004 (€) Kosten 2003 (€) P&C

Kosten 2003 (€) na correcties

OHK

Gerealiseerd tarief 2003

Verpleegdagen 10,02 4900 49.100 72.257 73.000 14,90

1e poliklinisch consult 10,02 7500 75.100 348.678 75.000 10,00

Dagverpleging 83,41 1750 146.000 512.785 60.900 34,80

Operatie centrum 0 311.078

Vitrectomie 588,75 710 418.000 424.000 597,18

Fotodynamische therapie 1.275,63 200 255.100 268.500 1342,50

Cataracten op ODBC 146,94 950 139.600 321.000 337,89

Totaal 1.082.900 1.244.798 1.222.400

Alle patiëntgebonden kosten (zoals medicijnen, bloed en hechtmateriaal) van de verpleegafdeling, dienen door €10,02 per verpleegdag gedekt te worden. Voor de Polikliniek krijgt Oogheelkunde budget (€ 10,02) toegekend op basis van het aantal geprognosticeerde 1

^e

consulten. Door alleen budget toe te kennen voor het 1

^e

consult wordt efficiënte patiëntenzorg gestimuleerd. Voor dagverpleging is een aparte budgetparameter, voor de patiëntgebonden kosten op het OC niet.

Voor drie behandelingen zijn aparte parameters opgesteld. ‘Vitrectomie’ en ‘cataracten’ zijn de ingrepen die het meest voorkomen. Voor de fotodynamische therapie is een aparte parameter opgesteld, aangezien voor deze therapie een bepaalde dure stof nodig is.

4.4.1.3 Diagnostiekbudget

Het diagnostiekbudget vertegenwoordigt slechts één procent van het totale budget. Dit deel

opnames, dagverpleging en 1

^e

polibezoeken. Aangezien dit budget minder relevant is voor

het onderzoek wordt hier niet dieper op ingegaan.

Hoofdstuk 5 Huidige situatie

In de besturingstheorie worden de zogenaamde Voorwaarden voor Effectieve Besturing (VEB) geformuleerd. Eén van die voorwaarden is: een model van het te besturen deel van de werkelijkheid. Om bestuurbare herontwerpen te kunnen generen is het van belang inzicht te hebben in het te besturen systeem. Vandaar dat in dit hoofdstuk zal de huidige situatie in kaart gebracht worden. Iedere organisatie kent een primair proces. Dit proces dient ervoor te zorgen dat het doel van de organisatie bereikt wordt en hiervoor worden diverse capaciteiten ingezet.

Om de huidige situatie van Oogheelkunde in kaart te brengen, zal eerst kort het doel van de organisatie omschreven worden. Vervolgens zal het primaire zorgproces, het te besturen systeem, worden omschreven. Daarna zullen enkele relevante capaciteiten uiteengezet worden. Tot slot zal nog eens ingegaan worden op de kwaliteit van zorg en de kosten van Oogheelkunde in de huidige situatie.

5.1 Doel van de afdeling Oogheelkunde

Het doel van de afdeling Oogheelkunde wordt door de manager Zorg en Bedrijfsvoering omschreven als, het bieden van specialistische oogheelkundige zorg met behoud van kwaliteit van zorg. Dit betekent dat Oogheelkunde doelmatig wil werken, maar dat de doelmatigheid niet ten koste mag gaan van de patiëntgerichtheid en het voldoen aan de maatstaven van de specialisten en verpleegkundigen. Feitelijk komt dit neer op het tegen zo laag mogelijke kosten bieden van kwalitatief goede zorg. Dus ten eerste speelt kwaliteit een essentiële rol en ten tweede moet deze kwaliteit geleverd worden tegen zo laag mogelijke kosten.

Het Dagelijks Bestuur van de afdeling maakt jaarlijks afspraken met de Raad van Bestuur van het UMCG. Dit zijn verschillende soorten afspraken. Het zijn afspraken over de lange termijn. Een voorbeeld is de afspraak over de verdere verschuiving van opnamebehandeling naar dagbehandeling. Naast dergelijke lange termijn beleidsafspraken, worden middellange termijnafspraken gemaakt. De jaarlijkse budget- en beleidsafspraken zijn hier een goed voorbeeld van. Oogheelkunde krijgt budget op basis van gemaakte productieafspraken. De afdeling Oogheelkunde wordt afgerekend op het behalen van de productie binnen het overeengekomen budget. De budget- en beleidsafspraken kunnen gezien worden als middellange termijn doel. De afgelopen jaren is de afdeling Oogheelkunde in staat geweest de productieafspraken na te komen met een kleine overschrijding van het afgesproken budget.

Primair Proces

Capaciteiten Doel