Joël aan ’t Goor

Voorwoord

Deze scriptie is geschreven als afronding van mijn studie Bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Gedurende zeven maanden heb ik bij het Universitair Medisch Centrum Groningen onderzocht hoe de afdeling Urologie kan inspelen op de veranderingen in de markt voor de gezondheidszorg.

Veel medewerkers van het UMCG hebben mij tijdens het onderzoek van informatie willen voorzien. Ik wil met name Otto Jellema bedanken voor zijn tijd en ondersteuning gedurende het onderzoek. Ook wil ik mijn begeleiders Taco van der Vaart en Mark Mobach bedanken voor alle nuttige feedback en de verhelderende discussies die we hebben kunnen voeren.

Joël aan ’t Goor

Groningen, juni 2005

Management summary

Dit rapport bevat de uitkomsten van een afstudeeronderzoek dat bij het Universitair Medisch Centrum Groningen is uitgevoerd. Opdrachtgever is het Dagelijks Bestuur van de afdeling Urologie.

De markt voor de gezondheidszorg maakt onder invloed van de overheid momenteel een transitie door van aanbodgericht naar vraaggericht. De overheid tracht marktwerking te stimuleren door de markt transparanter te maken middels de invoering van Diagnose Behandeling Combinaties, maar ook andere veranderingen in wet- en regelgeving zijn bedoeld ter bevordering van de marktwerking. Zo is bijvoorbeeld in het afgelopen jaar de regelgeving rondom Zelfstandige Behandelcentra (ZBC’s) versoepeld.

Het Dagelijks Bestuur van de afdeling Urologie wilde te weten komen wat de mogelijkheden zijn om op de zojuist genoemde ontwikkelingen in te spelen. Zij wil namelijk urologische verrichtingen buiten het ziekenhuissysteem op (semi) commerciele wijze aanbieden, teneinde op deze manier extra opbrengsten te genereren en concurrenten buiten de deur te houden. De Raad van Bestuur van het UMCG ziet de afdeling Urologie als een soort pilot, waarmee geëxperimenteerd kan worden met de mogelijkheden die de veranderingen in het speelveld bieden.

Er is geconstateerd dat er kansen liggen om verrichtingen (semi)commercieel aan te bieden binnen een ZBC. De overheid stimuleert dit, de regelgeving geeft hier de ruimte voor, er is nog nauwelijks concurrentie op het gebied van de urologie, in de gezondheidszorg is nog steeds sprake van een aanbodtekort, verzekeraars sporen aan tot daadkracht, binnen de afdeling Urologie zijn mensen aanwezig die graag in een dergelijke context zouden willen werken en door routine zullen verrichtingen efficiënter uitgevoerd kunnen worden.

Voorwaarde is echter wel dat de zorgverzekeraars geïnteresseerd zijn in het afnemen van zorg van een urologische zbc. De overheid heeft de zorgverzekeraars een soort regisseursrol toegeschoven in de markt voor de gezondheidszorg, waardoor zorgverzekeraars ten opzichte van zorgaanbieders, en dan in het bijzonder nieuwe zorgaanbieders, een sterke onderhandelingspositie bezitten.

Naar aanleiding van het voorgaande is de volgende probleemstelling opgesteld:

Doelstelling:

De afdeling Urologie van het UMCG adviseren over de wijze waarop zij een invulling kunnen geven aan het uitvoeren van verrichtingen buiten het ziekenhuissysteem van het UMCG.

Vraagstelling:

Hoe kan het op te zetten systeem procesmatig zodanig vormgegeven worden dat deze op strategische wijze aansluit bij de vraag uit de markt.

Alvorens de marktvraag in kaart gebracht kan worden is er eerst vastgesteld wat nou eigenlijk

de verrichtingen zijn die binnen een urologische ZBC aangeboden kunnen worden. Er blijken

negen verrichtingen te zijn die voldoen aan een door de wet gesteld criterium dat de patiënt,

bij behandelingen die buiten het ziekenhuis uitgevoerd worden, binnen 24 uur weer naar huis

moet kunnen. Dit zijn vasectomieën, diagnostiek rondom incontinentie, fysiotherapie bij

incontinentie, circumcisies, prostaat biopsiën, echografiën, scrotale ingrepen, tensionfree

vagianal tapes, en tensionfree opturatorius tapes. Van deze verrichtingen is de diagnostiek

rondom incontinentie nog weer verder op te splitsen in diverse verschillende onderzoeken.

Wat betreft de mogelijke verrichtingen hebben de zorgverzekeraars aangegeven met name op het gebied van bekkenbodemproblematiek kansen te zien liggen voor een zelfstandig behandelcentrum. Zij zijn dan ook geïnteresseerd in afname van verrichtingen op dit gebied.

Ook wat betreft vasectomieen en circumcisies bestaat er interesse voor het afnemen van zorg.

De zorgverzekeraars stellen dat de urologische zorg in het zelfstandige behandelcentrum t.o.v. de urologische zorg in het ziekenhuis in ieder geval sneller, slagvaardiger en vanuit een grotere multidisciplinariteit verleend moet worden. Een lagere prijs en een grotere snelheid worden als doorslaggevende factoren beschouwd bij de keuze voor het wel of niet afnemen van de urologische zorg.

De ZBC zal een kleine groep op elkaar aansluitende verrichtingen aan moeten bieden.

Verrichtingen rondom bekkenbodemproblematiek zijn, gezien de aard van de verrichtingen, uitermate geschikt om in een setting buiten het ziekenhuis aan te bieden en zijn daarnaast het meest gewild door de zorgverzekeraars. Ook vasectomieën en circumcisies hebben een hoog

‘geschiktheidsgehalte’. Daar komt bij dat ze niet meer in het basispakket van de zorgverzekeraars zijn opgenomen.

Door batches van patiënten te vormen kunnen de diverse verrichtingen ook bij een, zeker in het begin, kleine toestroom van patiënten op een efficiënte, routinematige wijze uitgevoerd worden. Ten opzichte van de gang van zaken in het ziekenhuis kunnen de werkzaamheden van artsen en verpleegkundigen veranderd worden. Doordat verpleegkundigen binnen de ZBC veel met dezelfde soort zorg te maken krijgen en dus veel ervaring opdoen kunnen zij bepaalde taken van de arts overnemen. Wanneer verpleegkundigen taken overnemen van de arts kan dit een tijds- en geldbesparing opleveren. Precies hetgeen de zorgverzekeraars van belang achten voor een urologische ZBC, een hogere snelheid en lagere prijs. Doordat de ZBC niet direct te maken heeft met de grote overhead van het UMCG nemen de gemaakte kosten ook af.

Door de lagere procesflexibiliteit t.o.v. het ziekenhuis zal er heel duidelijk naar buiten toe gecommuniceerd moeten worden wat de kliniek wel en niet doet. Dit om een groot aantal doorverwijzingen te voorkomen. De zorgverzekeraars willen aangaande de bekkenbodemproblematiek een multidisciplinaire ZBC zien die een groot deel van het totale zorgproces kan leveren. Gezien het voorgaande zal de ZBC in staat moeten zijn alle relevante diagnostiek te leveren. Wat betreft de behandeling van de bekkenbodemproblemen zal de ZBC in ieder geval in staat moeten zijn om fysiotherapie, hormonale behandelingen en de belangrijkste operatieve ingrepen te leveren.

Teneinde in staat te zijn kwaliteit van zorg te leveren zal er voor de

bekkenbodemproblematiek in ieder geval een uroloog, een gynacaecoloog en een

fysiotherapeut in dienst van de ZBC moeten zijn. Er zal verder onderzoek plaats moeten

vinden naar de wijze waarop de onderlinge samenwerking tussen de verschillende disciplines

vorm kan krijgen. Dit zal vervolgens in protocollen vastgelegd moeten worden. De aandacht

van het management van de kliniek zal zeker in het begin met name uit moeten gaan naar de

samenwerking en onderlinge afstemming van de in de kliniek werkzame personen. Om het

werk van de artsen in de kliniek aantrekkelijk te maken zal er een goede financiele beloning

tegenover moeten staan. Loon op basis van stukloon is hier een goede mogelijkheid. Artsen

die in de kliniek werken zullen sowieso een grote interesse moeten hebben voor het

betreffende deel van de Urologie. In de ZBC is men met een heel specifiek deel van de

Urologie bezig is waardoor dezelfde problemen veel voorbij komen. Dit biedt wellicht

mogelijkheden voor het doen van wetenschappelijk onderzoek. Deze wetenschappelijke factor

zou het voor artsen aantrekkelijker kunnen maken om in de ZBC werkzaam te zijn. Naar de

precieze mogelijkheden omtrent wetenschappelijk onderzoek zal nader onderzoek verricht moeten worden.

Teneinde het financiële risico beperkt te houden zal er niet direct heel groot uitgepakt moeten worden bij het opzetten van de ZBC. In eerste instantie kan er in de avonduren of het weekend capaciteit ingehuurd worden bij het ziekenhuis. Op deze manier kan met het doen van relatief lage investeringen gestart worden met het aanbieden van zorg in een ZBC. Indien er voldoende aanloop van patiënten is, kan er eigen materiaal aangeschaft worden en een eigen ruimte buiten het ziekenhuis gehuurd worden. Zodoende kan de herkenbaarheid van de ZBC voor de patiënt verder vergroot worden.

Er zijn verschillende mogelijkheden voor de wijze waarop de urologische ZBC verbonden kan zijn met de organisatie van het UMCG. Naar de precieze vormgeving zal echter nog nader onderzoek verricht moeten worden. De mogelijkheid bestaat om de verrichtingen onder te brengen bij de HanzeKliniek, een kliniek die via een stichting onderdeel is van het UMCG.

In deze kliniek vindt momenteel alleen nog refractiechirurgie plaats. Er zou hier echter nog meer electieve zorg ondergebracht kunnen worden, eventueel middels een aparte unit binnen deze kliniek met zijn eigen aansturing. Deze mogelijkheid is relatief makkelijk uit te voeren doordat de juridische constructie al aanwezig is. Daarnaast kan de HanzeKliniek zichzelf daadkrachtiger naar de afnemers toe postioneren dan een kleine urologische ZBC. Door de potentiële grote van de HanzeKliniek heeft het meer (financiële) mogelijkheden om een groot publiek te bereiken. De HanzeKliniek kan bijvoorbeeld gelijk staan aan ‘electieve zorg van hoge kwaliteit waarbij patiënten in een prettige niet-klinische omgeving geholpen worden’.

Ook in de onderhandelingen met zorgverzekeraars zal de HanzeKliniek waarschijnlijk sterker staan dan een kleine urologische ZBC. Voor het UMCG zou het dan ook beter kunnen zijn wanneer de electieve zorg in de HanzeKliniek ondergebracht wordt. Het UMCG raakt minder versnipperd en het wiel hoeft niet door iedere afdeling dat buiten het ziekenhuis zorg aan wil bieden, opnieuw uitgevonden te worden. Nadeel van de HanzeKliniek kan zijn dat het in de loop van de tijd een soort miniziekenhuis kan gaan worden. Hierdoor zouden de positieve aspecten van een zelfstandig behandelcentrum (kleinschaligheid, korte communicatielijnen, kleine backoffice etc.) kunnen komen te vervallen. De zorgverzekeraars hebben dan ook aangegeven dit niet te willen. Ook kan men zich afvragen in hoeverre het onderbrengen van verrichtingen in de HanzeKliniek van toegevoegde waarde is voor de afdeling Urologie zelf.

Eén van de doelstellingen van de afdeling urologie was dat het aanbieden van verrichtingen buiten het ziekenhuis extra geld op moet leveren voor deze afdeling. In hoeverre daarvan nog sprake is op het moment dat de HanzeKliniek de urologische electieve zorg gaat aanbieden is nog maar de vraag.

De concurrentie in de zorg neemt toe. Door de grote bureacratie en overhead staat een academisch ziekenhuis zwak ten opzichte van andere zorgaanbieders als het gaat om electieve zorg. Teneinde de concurrentie aan te kunnen gaan zal het UMCG veel electieve zorg in ZBC’s onder moeten brengen. Ook andere afdelingen beginnen inmiddels te onderzoeken wat hun mogelijkheden zijn. De Raad van Bestuur zal dan ook duidelijk moeten maken of afdelingen hun ‘eigen‘ ZBC’s mogen oprichten of dat de electieve zorg bijvoorbeeld in de HanzeKliniek ondergebracht moet worden. Indien de HanzeKliniek een sleutelrol gaat spelen voor de electieve zorg, lijkt het verstandig te zijn wanneer de verschillende zorg zoveel mogelijk door autonome units geleverd wordt. De voordelen die de kleinschaligheid van ZBC’s met zich mee brengt worden dan zoveel mogelijk behouden.

Wanneer een aantal verrichtingen niet of nauwelijks meer op de afdeling urologie uitgevoerd

worden heeft dit consequenties voor het de opleidingen die gegeven worden op het UMCG.

Er zal verder onderzoek verricht moeten worden naar de wijze waarop het opleidingsaspect ten aanzien van deze verrichtingen vorm zal krijgen.

Indien de afdeling Urologie zijn plannen door wil zetten rondom het aanbieden van

verrichtingen buiten het normale ziekenhuissysteem om, dan is hier enige daadkracht voor

nodig is. Of de plannen nu uitgevoerd worden volgens de gedane aanbevelingen of niet: de

markt voor de gezondheidszorg is sterk in beweging en het aantal nieuwe aanbieders neemt

snel toe. Diverse bestaande Zelfstandige Behandelcentra binnen Nederland werken met een

franchisevorm wat dit proces nog eens extra kan versnellen. Hoewel het lastig is om binnen

een bureaucratisch systeem als het UMCG op korte termijn een breed draagvlak te creëeren

zullen er, met het oog op de potentiele concurrentie, op korte termijn beslissingen genomen

moeten worden.

Inhoudsopgave

Management summary 2

1: Achtergronden van het onderzoek 8

1.1 Organisatiebeschrijving 8

1.2 Opdrachtformulering 10

1.3 Diagnostisch vooronderzoek 10

1.3.1 Onderzoek van gebruikers 10

1.3.2 Onderzoek van de context 11

1.3.2.1 Indeling gezondheidszorg 11

1.3.2.2 De taakomgeving 12

1.3.2.3 De macro-omgeving 12

1.3.2.4 Mogelijkheden en beperkingen 14

1.3.2.5 Conclusie 16

1.3.3 Onderzoek van het managementprobleem 16

1.3.3.1 Wie heeft problemen? 17

1.3.3.2 Waarom? 17

1.3.3.3 Welke (deel) systemen? 17

1.3.3.4 Welke problemen? 17

1.4 Conclusies bij achtergronden van het onderzoek 21

2: Onderzoeksopzet 24

2.1 Probleemstelling 24

2.2 Opzet onderzoek 25

2.3 Plan van aanpak 26

3: Opstellen criteria geschikte verrichtingen 29

3.1 Onderzoeksmethode 29

3.2 Typering stakeholders 30

3.3 Ontwikkeling set criteria 35

4: In kaart brengen geschikte verrichtingen 39

4.1 Onderzoeksmethode 39

4.2 Toepassen van de set criteria 40

4.3 Ranking van de verrichtingen 40

4.4 Keuze uit de verschillende alternatieven 44

4.5 Gevolgen van eventuele herpositionering van de verrichting voor 47 het UMCG

5: Afnemersanalyse 49

5.1 Onderzoeksmethode 49

5.2 Achterhalen relevante afnemers 49

5.3 Afbakening benodigde informatie afnemers 54

5.4 Resultaten afgenomen interviews afnemers 55

5.5 Operationalisatie van mogelijke Order winning en qualifying criteria 58 5.6 Bepalen van order-winning en qualifying criteria aan de hand van

afnemersanalyse 60

6: Bepalen van geschikte procesvorm voor uitvoering van

verrichtingen 63

6.1 Onderzoeksmethode 64

6.2 Uitleg relatie tussen order-winners, qualifiers en proces keuze 64

6.3 Keuze voor geschikte procesvorm 67

7: Benchmark andere zorgaanbieders omtrent invulling procesvorm ⁶⁹

7.1 Onderzoeksmethode 69

7.2 Business implications 69

7.3 Resultaten benchmarkonderzoek 70

8: Invulling procesvorm nieuwe systeem 76

8.1 Onderzoeksmethode 76

8.2 Products en markets 76

8.3 Manufacturing 77

8.4 Investment en cost 79

8.5 Infrastructure 80

8.6 Uitwerking van de verrichtingen 81

9: Conclusies en aanbevelingen ⁸⁵

9.1 Inleiding 85

9.2 Beantwoording deelvragen 85

9.3 Overige aanbevelingen 86

Literatuurlijst 89

Bijlage 1

Bijlage 2

1. Achtergronden bij het onderzoek

1.1 Organisatiebeschrijving:

UMCG

Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) is een van de grootste ziekenhuizen in Nederland met een capaciteit van 1339 bedden. Het is tevens een van de grootste werkgevers in het noorden van het land, gelegen in de binnenstad van Groningen. Er worden dagelijks zo’n 1000 mensen opgenomen en er werken ruim 7500 mensen.

In de eerste plaats is het UMCG een ‘gewoon’ ziekenhuis. Eén van de 120 ziekenhuizen in Nederland waar iedereen voor gewone ziekenzorg terecht kan. Het UMCG biedt daarnaast ook hoog gespecialiseerde zorg. Daarmee speelt het een belangrijke rol in de Nederlandse, en zeker de Noord-Nederlandse gezondheidszorg. Alle patiënten met meer gecompliceerde aandoeningen uit de noordelijke provincies worden uiteindelijk naar het UMCG doorverwezen. Hierbij gaat het om vormen van zogenaamde topreferente en topklinische zorg.

Het UMCG werkt nauw samen met de Faculteit Geneeskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. Studenten Geneeskunde doorlopen in het ziekenhuis een groot deel van hun opleiding. Daarnaast heeft het UMCG alle opleidingen tot specialist in huis en worden er artsen en specialisten van buiten het UMCG bijgeschoold. Ook wordt er onderzoek uitgevoerd door de medewerkers van het UMCG en de Rijksuniversiteit Groningen. Onderzoek naar nieuwe technieken en behandelingen, nieuwe medicijnen en nieuwe vormen van zorg.

Figuur 1.1 Organogram ziekenhuis

Afdeling Urologie van het UMCG

Binnen het UMCG zijn alle medische specialismen vertegenwoordigd. Een van deze specialismen is Urologie, ondergebracht op de afdeling Urologie. Urologie is het specialisme dat zich bezighoudt met het de behandeling van ziekten van de nieren, urinewegen en de mannelijke geslachtsorganen. Binnen de afdeling Urologie bestaat een aantal aandachtgebieden, namelijk: niersteenlijden, kwaadaardige tumoren (oncologie), afwijkingen bij kinderen, incontinentie en neurologische blaasstoornissen, mannelijke vruchtbaarheidsstoornissen en erectieproblemen.

Urologie is een zelfstandig specialisme. De afdeling is sinds 2004 losgekoppeld van de afdeling Chirurgie. Het heeft een polikliniek en een eigen functiecentrum waar kijkonderzoek en urodynamisch onderzoek (onderzoek naar de functie van de blaas) plaatsvinden. Verder heeft Urologie een eigen verpleegafdeling met 20 bedden en daarnaast 4 bedden op de kinderafdeling. De afdeling Urologie werkt met enkele andere afdelingen samen. In samenwerking met de afdeling Gynaecologie worden bijvoorbeeld vrouwen met incontinentieproblemen behandeld. Bij de behandeling van seksuele problemen werkt de uroloog samen met een klinisch psycholoog.

Het Dagelijks Bestuur van de afdeling wordt gevormd door het afdelingshoofd, de Chef de Clinique en de manager Zorg en Bedrijfsvoering. Het is een relatief kleine afdeling bestaande uit zes stafleden (specialisten).

Figuur 1.2 Organogram afdeling Urologie

1.2 Opdrachtformulering:

In september 2004 kwam het Dagelijks Bestuur van de afdeling Urologie (Universitair Medisch Centrum Groningen) bij de faculteit Bedrijfskunde (RuG) met de volgende opdracht:

Onderzoek de mogelijkheden om een aantal medische activiteiten vanuit de afdeling Urologie op (semi)commerciële basis op te starten.

Onderzoek hierbij de mogelijkheden op het gebied van: potentiële mogelijke ingrepen en/of onderzoeken. Maak onderscheid in basis, topklinische en topreferente zorg. Inventariseer bij eigen staf urologie, andere urologische afdelingen en andere specialismen. Bekijk de juridische kant van de zaak: binnen of buiten het ziekenhuis. Inventariseer verdere randvoorwaarden en consequenties.

Deze opdracht impliceert dat het hier om probleemoplossend onderzoek gaat. Dit soort onderzoek heeft een concrete klant en neemt het totale probleem van de klant in beschouwing.

Gezien de verscheidene mogelijke invalshoeken heeft de onderzoeker besloten dat er eerst een diagnostisch vooronderzoek plaats dient te vinden teneinde het probleem te stellen. Hierdoor kan de onderliggende hefboomwerking in het proces achterhaald worden en kan er een afbakening gemaakt worden die de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek ten goede moeten komen. Vervolgens zal het hoofdonderzoek plaatsvinden, waarin getracht wordt tot een oplossing te komen voor het gestelde probleem (De Leeuw, 2001).

1.3 Diagnostisch vooronderzoek

In dit eerste hoofdstuk zal een vooronderzoek uitgevoerd worden dat in de onderzoeksopzet van hoofdstuk 2 moet uitmonden in een productspecificatie. Het doel van een productspecificatie is afstemming met de klant en interne sturing van het onderzoek ofwel het formuleren van ontwerpspecificaties. (De Leeuw, 2001). Om tot een ontwerpopdracht te komen noemt De Leeuw drie hulpmiddelen: onderzoek van gebruikers, onderzoek van de context en onderzoek naar het managementprobleem dat door het systeem opgelost moet worden. Aan de hand van deze drie hulpmiddelen zal getracht worden het te onderzoeken probleem vast te stellen.

1.3.1 Onderzoek van gebruikers

Vragen die hier centraal staan zijn: wat moet het systeem voor de gebruikers doen en wat zijn randvoorwaarden waar het systeem aan moet voldoen? De aanleidingen van de opdracht, waaruit de doelen van het op te zetten systeem afgeleid kunnen worden, zijn de volgende:

Geld binnenhalen voor de afdeling

In het huidige ondoorzichtige, met budgetten werkende ziekenhuissysteem zijn er geen

mogelijkheden om extra inkomsten voor de afdeling Urologie zelf te genereren door

bijvoorbeeld kwalitatief beter of efficiënter werk te leveren. Daarnaast is het Dagelijks

Bestuur van de afdeling Urologie van mening dat de bureaucratie van het (academische)

ziekenhuis een efficiënte werkwijze in de weg staat. De Raad van Bestuur van het ziekenhuis

is dezelfde mening toegedaan en moedigt een initiatief als deze dan ook aan. De afdeling

Urologie wil in de toekomst innovatieve projecten ondernemen. Door bepaalde verrichtingen

buiten het normale ziekenhuissysteem om aan te bieden, kan er extra geld verdiend worden

om deze innovatieve projecten te kunnen realiseren.

Nieuwe aanbieders van de financieel aantrekkelijke urologische verrichtingen buiten de concurrentiesfeer houden.

Door deze concurrentie voor te zijn en deze verrichtingen zelf efficiënt en kwalitatief hoogwaardig aan te bieden, wordt voorkomen dat belangrijke inkomsten bij het ziekenhuis worden weggetrokken. De reden waarom men concurrentie als een serieuze bedreiging ziet, zijn de veranderingen die de gezondheidszorg momenteel onder de invloed van overheid en zorgverzekeraars doormaakt. Door de introductie van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) wil de overheid de marktwerking in de zorg vergroten. Sinds 1 februari 2005 is het B-segment van deze DBC’s vrijgekomen. Onder dit zogenaamde B-segment vallen de verrichtingen waarover zorgverzekeraars met de zorgaanbieders mogen onderhandelen over kwaliteit, prijs en kwantiteit. Bij de overige verrichtingen, het A-segment, mag alleen onderhandeld worden over kwantiteit. Er bevinden zich in het B-segment van de DBC’s ook urologische verrichtingen wat potentiële concurrentie dus de mogelijkheid biedt om d.m.v.

efficiëntie op prijs te concurreren. Daarnaast vindt er pakketversmalling plaats: steeds meer medische verrichtingen verdwijnen uit het standaardverzekeringspakket. Zo wordt sinds korte tijd sterilisatie niet meer vergoed. Dit werkt extra concurrentie in de hand doordat patiënten de ingreep, indien niet verzekerd, zelf moeten betalen. Patiënten zullen zelf meer actie ondernemen bij het zoeken naar een zorgverlener. De zojuist genoemde zaken bieden mogelijkheden voor nieuwe aanbieders.

1.3.2 Onderzoek van de context

Vragen die hier centraal staan zijn: in welke omgeving moet het systeem functioneren en wat zijn de mogelijkheden en beperkingen? Door deze omgeving in kaart te brengen zal getracht worden te achterhalen wat de mogelijkheden en beperkingen binnen deze omgeving zijn.

Voor het overzicht zal eerst duidelijk gemaakt worden hoe de gezondheidszorg is ingedeeld.

Vervolgens zal er ingegaan worden op de taak- en macro-omgeving van het eventueel nieuw op te zetten systeem.

1.3.2.1 Indeling gezondheidszorg

Het systeem moet in de markt van de Nederlandse gezondheidszorg gaan acteren. In Nederland wordt de gezondheidszorg in drie compartimenten verdeeld (Gids Ziektekostenverzekering 2001):

In het eerste compartiment bevinden zich vooral ‘care’-activiteiten Hieronder vallen voorzieningen waarvan veelal langdurig gebruik wordt gemaakt en die doorgaans zeer kostbaar zijn. Voorbeelden van deze care-voorzieningen zijn de gehandicaptenzorg, de geestelijke gezondheidszorg en de voorzieningen voor ouderen. De uitgaven worden gefinancierd door de premies voor de volksverzekering die worden geïnd door de belastingdienst, de eigen betalingen door de verzekerden en de rijksbijdragen.

Het tweede compartiment bevat vooral de ‘cure’-activiteiten. Het gaat hier om noodzakelijke en doelmatige gezondheidszorgvoorzieningen, waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen intramurale en extramurale voorzieningen. Intramurale voorzieningen hebben als kenmerk dat de patiënt hier dag en nacht kan verblijven. Voorbeelden zijn ziekenhuizen en revalidatie-instellingen. Extramurale instellingen bieden geen verblijf maar behandelingen of hulp. Als voorbeelden kunnen worden genoemd de huisarts, fysiotherapeut en tandarts.

In het derde compartiment zitten de activiteiten die niet opgenomen zijn in het basispakket

van ziekenfonds en AWBZ. Het leeuwendeel van dit aanbod komt uit privé-klinieken en

wordt vaak aangeboden naast of vanuit Zelfstandige Behandelcentra.

De zorg die de afdeling Urologie aanbiedt is met name tweede compartimentszorg. Het aantal verrichtingen dat onder het derde compartiment valt neemt echter toe. Er worden namelijk verrichtingen uit het basispakket gehaald.

1.3.2.2 De taakomgeving

Onder de taakomgeving wordt de verzameling van partijen verstaan waarmee de organisatie direct te maken heeft (Paul e.a., 1999). Aangezien het in de opdracht om een nog niet bestaand systeem gaat is nog niet precies duidelijk om welke partijen het in dit geval gaat. In eerste instantie lijken de volgende partijen stakeholder te zijn in het nieuwe systeem. Het management, werknemers op te splitsen in: artsen, medische administratie, indien nodig verpleging, leveranciers van benodigde middelen, patiënten en tot slot zorgverzekeraars.

1.3.2.3 De macro-omgeving

De macro-omgeving bestaat factoren in de omgeving die van invloed zijn op het functioneren van de organisatie. De verschillende soorten variabelen waarmee de macro-omgeving beschreven kan worden zijn: politieke en juridische variabelen, sociaal culturele variabelen, economische variabelen en technologische en wetenschappelijke variabelen. (paul e.a., 1999).

Wederom kan hier gezegd worden dat het om een nog niet bestaand systeem gaat. Hoewel nog niet precies duidelijk is wat het nieuwe systeem moet gaan doen kan er wel aangenomen worden dat het nieuwe systeem op de markt van de Nederlandse gezondheidszorg zal gaan acteren, en dan met name in het noordelijke deel van de Nederlandse markt. Dit zal dan ook het uitgangspunt zijn bij de beschrijving van de macro-omgeving. Gezien de complexiteit van de macro-omgeving en haar veranderingen zal deze hier uitgebreid behandeld worden. De mogelijkheden en beperkingen die de markt biedt, zijn in het onderzoek naar de mogelijkheden die de afdeling Urologie heeft t.o.v. het nieuwe systeem namelijk van grote betekenis.

Politieke en juridische variabelen

De markt van de Nederlandse gezondheidszorg is een door de overheid sterk gereguleerde markt. De markt van de gezondheidszorg is echter een markt die momenteel sterk aan het veranderen is en als het aan de overheid ligt, zal ze dit de komende jaren ook blijven doen. De gezondheidszorg zal in plaats van aanbodgericht steeds meer vraaggericht te werk gaan.

De overheid stimuleert deze verandering op verschillende manieren. Het ministerie van VWS ziet bijvoorbeeld de invoering van de Diagnose Behandeling Combinatie-systematiek als een belangrijk instrument in de overgang naar een meer vraaggestuurd stelsel voor de gezondheidszorg. Het DBC-systeem vervangt het huidige stelsel van functiegerichte budgettering van ziekenhuizen en de lumpsum-financiering van medisch specialisten (www.dbc-zorg.nl). Vanaf 1 januari geldt voor het zogenaamde B-segment van de DBC’s vrije prijsvorming. Alleen enkele electieve DBC’s zijn opgenomen in het B-segment, het gaat hier dus om voorzienbare, planbare zorg. Voor Urologie zijn dit de diagnosen en behandelingen rondom blaasgezwellen, nierstenen en urineleiderstenen. Door de invoering van DBC’s kunnen Zelfstandige Behandelcentra zich steeds meer richten op de corebusiness van de ziekenhuiszorg, de tweede compartimentszorg. Dit betekent een fundamentele wijziging, die ondernemend gedrag en strategisch markthandelen ongetwijfeld zal stimuleren.

Dat vraagt om andere of aangepaste vormen van leiderschap en flexibiliteit in de organisatiestructuur en –cultuur (Van Harten en Schuring, 2003).

De overheid stimuleert de marktwerking niet alleen d.m.v. de invoering van DBC’s, maar

ook door andere veranderingen in wet- en regelgeving. Zo is de regulering rondom

Zelfstandige Behandelcentra (ZBC’s) versoepeld. Van ‘noodzakelijk kwaad’ worden zij nu

gezien als ‘nuttig goed’ (Hermans, 2004). ZBC’s zijn over het algemeen kleine organisaties

die zich richten op relatief eenvoudige behandelingen binnen één of twee specialismen. Deze beperkte scope zorgt ervoor dat de overhead en bureaucratie minder zijn dan in reguliere ziekenhuizen. ZBC’s zijn daardoor in staat goedkoper verrichtingen uit te voeren, en meer verrichtingen uit te voeren in minder tijd. Aangezien de efficiëntie van de ZBC’s leidt tot een lagere prijs per behandeling, stimuleert dit de concurrentie met ziekenhuizen en daardoor de marktwerking binnen de gezondheidszorg (zorg in zicht, juni 2004 ).

Momenteel hoeft er geen wachtlijst meer te bestaan voor de behandelingen waar een ZBC zich op wil richten. De vereiste dat er een samenwerkingsovereenkomst met een ziekenhuis wordt getekend is vervallen. De verplichting om de visie van de marktleidende zorgverzekeraar en de naburige ziekenhuizen op vestiging van een ZBC in de regio toe te voegen aan een vergunningsaanvraag vervalt en de ZBC-vergunningsprocedure die wordt afgegeven binnen de WZV wordt verkort en vereenvoudigd tot het afgeven van de vergunning door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (zorg in zicht, juni 2004).

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Hoogervorst, wil afhankelijk van de ervaringen met de ontstane marktwerking de marktprikkels in de zorg geleidelijk verder uitbreiden (Thematische voortgangsrapportage VWS, kamerstuk november 2004). Het VWS is zelfs aan het overwegen om het verbod op winstgerichtheid in de gezondheidszorg op te heffen (Hermans, 2004).

Steeds meer zorginstellingen begeven zich dan ook op het terrein van marktgericht ondernemerschap. In 2003 zijn door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen veertien vergunningen afgegeven voor de oprichting en exploitatie van nieuwe ZBC’s. Het totale aantal ZBC’s per 1 januari 2004 is hierdoor gestegen tot 51. Veel voorkomende zorgterreinen van deze behandelcentra zijn oogheelkunde, anesthesie, chirurgie, dermatologie en interne geneeskunde (Health Sciences Digest, juli 2004). Meer dan de helft van de ziekenhuizen is al bezig met allerlei nieuwe activiteiten en andere instellingen zijn voornemens hier op korte termijn mee te starten. Daarbij worden de zorginstellingen regelmatig aangespoord tot meer daadkracht, vooral door verzekeraars (Waarborgfonds voor de zorgsector, jaarverslag 2002).

Sociaal culturele variabelen

De omslag die momenteel plaatsvindt in de gezondheidszorg van aanbod- naar vraaggericht wordt niet alleen veroorzaakt door de overheid, ook individualisering en de steeds grotere beschikbaarheid van informatie voor de patiënt speelt hierbij een rol. Als gevolg van bijvoorbeeld het internet worden mensen steeds deskundiger op het gebied van hun eigen ziekte en de mogelijkheden die zij hebben voor behandeling. Patiënten kijken steeds vaker verder dan hun neus lang is: ze verwachten service, een kwalitatief goede behandeling en nemen niet altijd meer genoegen met hetgeen ze voorgeschoteld krijgen. Wanneer we bijvoorbeeld kijken naar zorgverzekeraars zien we dat in de afgelopen jaren 25% van de verzekerden er over gedacht heeft om van verzekeraar te veranderen (TNS NIPO enquête 2004). De houding van de patiënt is dus aan het veranderen van afwachtend naar pro-actief.

Het wordt tegenwoordig als legitiem beschouwd dat de individuele patiënt, op welke wijze dan ook zijn eigen belangen behartigt en nastreeft. Als gevolg hiervan ontstaat er binnen de gezondheidszorg een steeds grotere nadruk op kwaliteit en klantgerichtheid (Van Harten en Schuring, 2003).

Ook vind er een demografische verandering plaats in Nederland die van belang lijkt te zijn

voor de gezondheidszorg en dan met name voor de Urologie. Er is sprake van een vergrijzing

in Nederland: in 2010 zal 14.9% van de bevolking uit 65-plussers bestaan (Centaal Bureau

voor de statistiek, 2004). Als gevolg hiervan zal de vraag naar de soort zorg veranderen, er zal

een grotere vraag naar behandeling van ouderdomskwalen ontstaan. Aangezien de grootste

groep patiënten van de afdeling Urologie oudere mensen zijn en deze groep waarschijnlijk alleen maar groter gaat worden, biedt dit dus wellicht mogelijkheden voor het nog op te zetten systeem.

Economische variabelen

Kijkend naar de conjunctuur in Nederland dan zien we dat Nederland in een laagconjunctuur zit, terwijl het er op lijkt dat de eerste schreden naar een omslag gezet worden. In 2004 waren consumenten nog altijd sceptisch over de eigen financiële situatie en stelden in verband met baanverlies, bezuinigingen en lastenverzwaring grote aankopen nog altijd uit Hoewel de consument zijn bestedingen in het komende jaar waarschijnlijk weer wat zal opvoeren, zal dat nog altijd slechts met mate zijn (Rabobank cijfers en trends, januari 2005). De gezondheidszorg is echter een verhaal apart. Doordat zorg als een basisbehoefte gezien wordt en de meeste zorg verzekerd wordt heeft de economische conjunctuur nauwelijks invloed op de vraag naar zorg. Dit geldt echter niet voor de zogenaamde derde compartimentszorg, de zorg die niet in het basispakket van de verzekering is opgenomen. Vergrotingen van bepaalde lichaamsdelen of ooglasercorrecties moeten over het algemeen uit eigen zak betaald worden.

Technologische en wetenschappelijke variabelen

Als het gaat om technologie vindt er een verschuiving van ‘high tech’ naar ‘low tech’ en ‘high care’ naar ‘low care’ plaats. Technologische en farmacologische innovaties maken het in toenemende mate mogelijk dat medisch specialistische zorg ook buiten het ziekenhuis kan worden verleend (Raad voor de volksgezondheid en zorg, maart 2003). Terwijl een patiënt tien jaar geleden voor een bepaalde verrichting nog een aantal dagen opgenomen diende te worden, kan de patiënt nu soms dezelfde dag al naar huis.

Een andere technologische ontwikkeling is de ontwikkeling van het al eerder genoemde internet. Het internet gaat een steeds grotere rol spelen. Veel informatie van en over zorgverleners en aandoeningen is hier steeds makkelijker te vinden voor de patiënt.

1.3.2.4 Mogelijkheden en beperkingen

Naar aanleiding van deze analyse van de macro-omgeving zullen hier de mogelijkheden en beperkingen op een rijtje gezet worden. Hierbij wordt tevens gebruik gemaakt van, door Van Harten en Schuring in kaart gebrachte, krachten die de aard en omvang van het speelveld steeds meer bepalen als gevolg van de toenemende marktwerking in de gezondheidszorg (Van Harten en Schuring, 2003).

Mogelijkheden:

De eerste kracht die zij noemen is de toenemende transparantie van de markt. Deze kracht ontstaat door bijvoorbeeld de invoering van de DBC's (waardoor ziekenhuizen genoodzaakt zijn ook zelf inzicht te krijgen in de kostenplaatjes), het steeds verder toenemende gebruik van internet en de druk die op zorgverleners gelegd wordt door de meer pro-actieve houding die de patiënt aanneemt.

De tweede kracht, die eigenlijk dezelfde oorzaken heeft als de eerste, is de grotere rol die benchmarking gaat spelen onder de druk van de consument.

De derde kracht is de tucht van de markt die er voor zorgt dat bij slecht presteren een

zorgaanbieder het spit moet delven. Dit is iets wat voorheen niet het geval was doordat er in

de gezondheidszorg altijd ‘vangnetten’ aanwezig waren. Dit is een kracht die voortvloeit uit

de tweede. Doordat benchmarking een steeds grotere rol gaat spelen en de aangeboden

kwaliteit hierdoor als het goed is omhoog gaat, zullen patiënten en verzekeraars steeds meer

kiezen voor zorgverleners die kwaliteit bieden en/of goedkoop zijn. Zorgverleners die geen

kwaliteit leveren en/of goedkoop zijn zullen door patiënt en verzekeraar steeds meer genegeerd worden en zullen uiteindelijk het hoofd niet boven water kunnen houden.

De laatste kracht is de toenemende zorgvraag die leidt tot een uitbreiding van het marktterrein in de zorg. De vergrijzing van Nederland die de komende jaren toeneemt is hier bijvoorbeeld een oorzaak van. Dit kan betekenen dat de reguliere aanbieders meer ruimte krijgen maar ook dat nieuwe aanbieders een marktaandeel kunnen veroveren. Dit zal zeker gelden voor urologische verrichtingen, aangezien urologie relatief vaak betrekking heeft op oudere patiënten.

Beperkingen:

Naast de vier zojuist besproken stimulerende krachten geven Van Harten en Schuring ook vijf remmende krachten die de mogelijkheden voor ondernemen in de zorg beperken (Van Harten en Schuring, 2003).

'Regels en toezicht' vormen de eerste remmende kracht. Regels en toezicht kunnen behoorlijk beperkend werken binnen de gezondheidszorg. Wanneer de trend van de-regulering en marktwerking doorzet, zoals onder minister Hoogervorst waarschijnlijk het geval zal zijn, zullen de beperkingen echter steeds minder worden. Daarnaast moet niet vergeten worden dat er ook enkele jaren geleden al (semi) commerciële initiatieven in de zorg van de grond gekomen zijn die blijkbaar niet werkelijk beperkt werden door regels of toezicht. Voorbeelden hiervan zijn aanbieders van ooglasercorrectie, thuiszorg en MRI-services.

Het gebrek aan medisch personeel is een tweede remmende kracht. Voor marktwerking moet er immers voldoende speling in vraag en aanbod bestaan. Een manier om medisch personeel aan te trekken is door het aanbieden van hoge lonen. Een voorbeeld hiervan is de afdeling Plastische Chirurgie van het UMCG. Deze afdeling is begonnen af en toe verrichtingen uit te voeren buiten de normale ziekenhuisstroom om. Wanneer de betreffende arts bijvoorbeeld binnen de baas zijn tijd een dagdeel bezig is geweest met een verrichting, behoudt hij zijn fulltime UMCG loon naast zijn extra inkomsten. Binnen de urologie lijkt de schaarste echter niet zo groot te zijn dat dergelijke maatregelen genomen moeten worden. Over het algemeen heeft de Afdeling Urologie van het UMCG geen moeite met het invullen van vacatures.

De derde remmende kracht is de improductieve professionele autonomie. Mintzberg geeft aan dat er in organisaties met veel professionals, zoals ziekenhuizen en universiteiten, sprake is van een professionele bureaucratie. Deze bureaucratie kent twee naast elkaar bestaande hiërarchieën: één van de professionals en één van de overige personeelsleden. Wanneer er geen goede balans bestaat tussen bedrijfskundige principes en professionele waarden, ontstaan er risico’s met betrekking tot de doelgerichtheid van de organisatie die zeker onder marktomstandigheden gevaarlijk kunnen zijn. Zodra een ondernemer in de zorg zich op de markt profileert met een beperkte set van zorgproducten, zoals de afdeling Urologie dat wil, wordt deze balans van een nog groter belang. De organisatiecultuur binnen het nieuwe systeem is dan ook iets waar rekening mee gehouden dient te worden.

De vierde remmende kracht is dat er in een ondernemende omgeving andere vaardigheden van managers worden gevraagd dan in een centraal gereguleerde omgeving. Managers kunnen binnen het ziekenhuis (of iets specifieker de afdeling Urologie) prima op hun plek zitten, maar zouden voor het nieuwe systeem misschien niet de juiste competenties hebben om de organisatie goed aan te sturen.

Tot slot kan een gebrek aan concurrentie actief ondernemen in de gezondheidszorg ook

tegenstaan. Er is momenteel nog geen eenduidig beeld van de mobiliteitsneiging van de

potentiële patiënt. Het is dan ook nog niet bekend hoe reëel het is dat patiënten of zorgverzekeraars niet meer direct bij het ziekenhuis aan zullen kloppen voor de behandeling van een urologische aandoening, maar bij een andere zorgaanbieder. Op de Nederlandse markt zijn echter wel steeds meer praktijken te vinden die buiten het ziekenhuis om hun zorg verlenen. Het gebrek aan concurrentie is dan wellicht ook een remmende kracht die de komende jaren komt te vervallen.

1.3.2.5 Conclusie

Concluderend kunnen we stellen dat de markt voor de gezondheidszorg een markt in beweging is. Door de veranderingen die al in de gezondheidszorg plaatsgevonden hebben zijn er veel nieuwe mogelijkheden ontstaan. Bijvoorbeeld de invoering van de DBC's (en dan met name het vrijgeven van het B-segment) en de versoepeling van de regelgeving rondom bijvoorbeeld ZBC's bieden mogelijkheden om iets buiten de normale ziekenhuisstroom aan te bieden. Ook de veranderende attitude van patiënten is een ontwikkeling die van groot belang is. Doordat zij steeds vaker zullen afwegen of hun oude en vertrouwde zorgaanbieder, lees het ziekenhuis, wel de beste is. Misschien dat zij zich echter nog vaker zullen afvragen of hun oude zorgverzekeraar wel de beste is. Patiënten zullen steeds vaker bereid zijn over te stappen naar andere aanbieders of verzekeraars (bijvoorbeeld naar een nieuwe aanbieder van een urologische activiteit in Groningen).

Hoewel er steeds meer zorgverleners op de markt te vinden zijn die buiten het ziekenhuis om iets aanbieden, heeft Nederland op dit moment nog te maken met een aanbodtekort in de zorg.

Urologische zorgaanbieders die buiten het ziekenhuis om zorg aanbieden zijn in Nederland op een hand te tellen en dienen momenteel meer als voorbeeld dan als concurrent waar tegen opgebokst dient te worden.

Hoewel de mogelijkheden voor ondernemerschap in de zorg in de toekomst waarschijnlijk alleen nog maar zullen toenemen, blijft de markt voor de gezondheidszorg een markt met een onzekerheidsfactor. Onzekerheid die voortkomt uit de veranderende wet- en regelgeving, maar ook onzekerheid als het gaat om de mogelijkheden. Zijn patiënten werkelijk bereid om over te stappen naar een andere zorgverlener en gaat het nieuwe systeem daadwerkelijk geld opleveren of tenminste break even draaien? Uiteindelijk spelen dit soort vragen niet alleen in de gezondheidszorg maar op alle markten. Het opzetten van een nieuw systeem vergt een investering in de vorm van tijd en geld. De beslissing om dit al dan niet te doen is een ondernemende beslissing en zal, hoe goed voorbereid ook, altijd enig risico met zich meebrengen.

1.3.3 Onderzoek van het managementprobleem

Bij het onderzoeken van het managementprobleem zal getracht worden de probleemkluwen in kaart te brengen. Hulpmiddel hierbij is de probleemhebbersanalyse.

1.3.3.1 Wie heeft problemen?

De twee directe probleemhebbers zijn het Dagelijks Bestuur van de afdeling Urologie en de Raad van bestuur van het Academisch Ziekenhuis Groningen.

1.3.3.2 Waarom?

Zie voor 'het waarom' van de problemen paragraaf 3.1. Daarnaast heeft de Raad van Bestuur

nog een extra overweging die niet direct voor het Dagelijks Bestuur van de afdeling Urologie

speelt. Dit is het leeraspect dat het opzetten van het nieuwe systeem met zich meebrengt. De

Raad van Bestuur vindt dat het UMCG als academisch ziekenhuis niet alleen een

laboratoriumfunctie heeft als het gaat om de zorg zelf, maar ook als het gaat om bijvoorbeeld

organisationele vormgeving. Zij zien een kliniek buiten het normale ziekenhuissysteem als een soort oefening met de ontwikkelingen die momenteel in Nederland plaatsvinden (zie voor deze ontwikkelingen paragraaf 3.2).

1.3.3.3 Welke (deel) systemen?

De relevante deelsystemen zijn bij de start van het onderzoek niet expliciet meegedeeld. Er kan echter wel gesteld worden dat dit de electieve verrichtingen van de afdeling Urologie zijn.

Electieve zorg is het meest voor de hand liggend wanneer het gaat om ‘privatisering’. In de eerste plaats mogen volgens de wet alleen verrichtingen buiten het ziekenhuis plaatsvinden, waarbij de patiënt binnen 24 uur weer naar huis kan. Daarnaast is de electieve zorg goed planbaar doordat de verrichtingen relatief simpel en standaard zijn. Door de ‘simpelheid’ van de verrichting kan deze routinematig plaatsvinden waardoor er efficienter gewerkt kan worden.

1.3.3.4 Welke problemen?

Om te achterhalen wat de kern van het probleem is zijn er gesprekken gevoerd met mensen die werkzaam zijn binnen het UMCG. Zowel met mensen van de afdeling Urologie als daarbuiten. Deze gesprekken zijn gevoerd met het hoofd van de afdeling Urologie (tevens staflid), de manager zorg/ bedrijfsvoering van de afdeling Urologie, de Chef de Clinique van de afdeling Urologie (tevens staflid), vier 'gewone' stafleden van de afdeling Urologie, de hoofdverpleegkundige van de afdeling Urologie, de manager zorg/ bedrijfsvoering van de afdeling Plastische Chirurgie, een adviserende jurist van de RvB, een adviseur van de RvB, een senior organisatieadviseur P&O en tevens projectleider bij het opzetten van de Menzis apotheken, de adjunct directeur van de Stichting Triade en tot slot de directeur van de HanzeKliniek. Deze mensen zijn niet allemaal zelf probleemhebber in het vraagstuk maar kunnen middels hun kennis over de Nederlandse gezondheidszorg en het UMCG allen wel een bijdrage leveren die de onderzoeker een beter inzicht geven in het op te lossen probleem.

In deze interviews werd getracht te achterhalen welke zaken een grote rol spelen bij het opzetten van een systeem buiten het ziekenhuis dat een urologische verrichting aan moet gaan bieden.

Afgaande op de verschillende zaken die genoemd werden tijdens de interviews kan er gesteld worden dat er sprake is van een uitgebreide probleemkluwen. Elke geïnterviewde had veelal zijn of haar eigen kijk op de zaak die waarschijnlijk veroorzaakt werd door de verschillende achtergronden van de geïnterviewden. De genoemde zaken/problemen in de interviews en de door de onderzoeker verkregen informatie uit literatuur, publicaties op internet en uit tijdschriften zullen aan de hand van een afgeleid model van Leavitt in kaart gebracht worden (Otto en de Leeuw, 1994). Door ze op te splitsen en vervolgens onder te brengen bij een van de vijf facetten in het model, kan de samenhang tussen de verschillende gezichtspunten duidelijk worden gemaakt.

De vijf facetten van het model van Leavitt zijn: omgeving, doelstellingen, structuren, processen en mensen.

Omgeving:

Dit facet heeft betrekking op de externe invloeden op de organisatie zoals markten, groeperingen en instanties.

In paragraaf 3.2 zijn veel externe invloeden al ter sprake gekomen. Een van die invloeden is

de regelgeving die betrekking heeft op de markt voor de gezondheidszorg en de

veranderingen daarin. Hoewel de regelgeving in de gezondheidszorg een versoepeling aan het

doormaken is, zijn (en blijven) er regels die de mogelijkheden sterk beperken. Enkele wetten

die een rol spelen bij de uitvoering van het nieuw op te zetten systeem: De Wet op de

beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), de Wet klachtrecht cliënten zorgsector en (in bepaalde gevallen) de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen. Het is voor dit onderzoek niet van belang hier uitgebreid op in te gaan. Hoewel de juridische kant belangrijke gevolgen heeft lijkt de regelgeving zelf niet de kern van de zaak te zijn. Iets wat vanuit de regelgeving wel direct al in het achterhoofd gehouden moet worden is dat verrichtingen van zelfstandige behandelcentra in dagbehandeling of poliklinisch plaats moeten vinden. De maximale behandeltijd is 24 uur

(Hermans, 2004). Naar de markt kijkend is het voor de afdeling Urologie het meest logisch dat zij electieve zorgproducten in het nieuwe systeem gaat plaatsen. De maximale behandeltijd van 24 uur lijkt dan ook niet echt een directe beperking te zijn.

Wat wel belangrijk is zijn de gevolgen van de veranderingen. De veranderingen in de gezondheidszorg hebben een grote invloed op de relatie tussen aanbieders en afnemers van zorg. In het nieuwe zorgstelsel zijn verzekeraars geen administrateurs meer en ziekenhuizen geen contracthouders. Ze worden inkopers en verkopers van zorgprogramma's en zorgproducten. De zorgverzekeraars krijgen van de overheid de tools om als regisseur te gaan handelen (NRC, 20 november 2004). De mate waarin de zorgverzekeraars dit van plan zijn verschilt echter per verzekeraar. Verzekeraar VGZ heeft bijvoorbeeld in samenwerking met het CBO prestatieïndicatoren opgezet en beoordeelt aan de hand hiervan ziekenhuizen.

Patiënten die naar slecht presterende ziekenhuizen gaan krijgen de zaken niet meer volledig vergoed. Ze kunnen dus wel zelf kiezen, maar VGZ heeft wel een enigszins sturende rol. De projectleider bij het opzetten van de Menzisapotheken geeft aan dat Menzis als een soort Health Maintenance Organisation wil gaan functioneren. De HMO verschilt van normale verzekeraars omdat zij zelf artsen in dienst hebben en zorg aanbieden tegen een vast en vooraf betaald tarief. Door de combinatie van verzekering en aanbod worden HMO's geprikkeld om de kosten te beperken. Het probleem met HMO's is echter dat zij alleen de kosten kunnen drukken door aanbodbeheersing: het beperken van de keuzevrijheid van patiënten en het beperken van toegang tot de zorg (Kreuger, 2002).

Menzis wil dus duidelijk de rol van regisseur aan gaan nemen. Dit lijkt van groot belang te zijn voor dit onderzoek aangezien Menzis meer dan 50% van de markt in het noorden in handen heeft. Een stakeholder waar rekening mee gehouden dient te worden. Zonder samenwerking met zorgverzekeraars kun je als zorgaanbieder nog zulke goede kwaliteit leveren, voldoende patiënten om die zorg aan te leveren heb je niet.

Verder is van belang dat er in Nederland sprake is van een aanbodtekort in de zorg. Van grote concurrentie is op dit moment dan ook allerminst sprake. Tot nu toe hebben de benaderde Zelfstandige Behandelcentra er bijvoorbeeld geen problemen mee informatie te delen met de onderzoeker. Ondernemende initiatieven worden juist aangemoedigd.

Enkele geïnterviewden binnen het UMCG geven expliciet aan dat er in Groningen sprake is van een groot aanbodtekort van zorg rondom incontinentie. Wanneer er zorg rondom incontinentie in het nieuwe systeem aangeboden gaat worden, zal volgens hen zelfs een verdere afbakening plaats dienen te vinden in de aan te bieden zorg omdat het systeem de toestroom anders niet aan zal kunnen.

Doelstellingen:

Onder de doelstellingen vallen de zaken die het nieuwe systeem wil bereiken. In paragraaf

1.3.1 is duidelijk geworden dat het genereren van inkomsten en het voor zijn van

concurrenten de doelstellingen van het nieuwe systeem zijn.

De strategie om de genoemde doelen te bereiken is het aanbieden van een urologische verrichting buiten het ziekenhuis met een hoog kwaliteitsniveau. Een concrete invulling hiervan bestaat nog niet. In de eerste plaats lijkt het bij het concretiseren van de strategie van belang te zijn er achter te komen welke verrichtingen in het systeem aangeboden moeten gaan worden.

Structuren:

Dit omvat alles wat een meer statische vorm heeft gekregen zoals de juridische constructie en de formele personele organisatie.

De juridische constructie speelt een rol bij de totstandkoming van het nieuwe systeem. In Nederland kennen we de volgende mogelijke vormen voor klinieken (Hermans, 2004):

• Privé-kliniek: dit zou het ziekenhuis niets opleveren doordat dit klinieken zijn zonder banden met ziekenhuizen. Daarnaast bieden privéklinieken alleen derde compartimentszorg

• Zelfstandig behandelcentrum: ZBC’s vallen onder het vergunningensysteem van de wet ziekenhuisvoorzieningen. Een ZBC moet verzekerde zorg aanbieden en tenminste twee artsen in dienst hebben.

• Zelfstandig diagnostisch centrum: ZDC, heeft geen officiële status.

• Buitenpoli: een voorziening voor ambulante zorg (alle zorg die patiënten krijgen zonder dat ze opgenomen zijn) is alleen overdag op werkdagen geopend en valt geheel onder de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis.

• Dagziekenhuis: buitenpoli met faciliteiten voor dagverpleging.

Daarnaast zijn er door middel van stichtingen nog diverse mogelijkheden te bedenken als het gaat om juridische constructies.

Uit gesprekken met de juridisch adviseur van deRvB, de directeur van de Stichting Triade en de directeur van de HanzeKliniek kwam naar voren dat er eerst gekeken moet worden naar hetgeen de kliniek aan moet gaan bieden en daarna pas naar de precieze juridische constructie waar de kliniek in gegoten wordt. De vorm waarin iets gegoten wordt is een uitvloeisel van alle voorgaande keuzes.

Aangaande de formele organisatie moet het duidelijk zijn wie welke verantwoordelijkheid heeft. Volgens enkele geïnterviewden is dat op de afdeling Urologie van het UMCG niet altijd even duidelijk. Naar het idee van de onderzoeker is de formele organisatie op dit moment niet echt van belang voor het onderzoek. Dit komt pas in een latere fase van het onderzoek weer ter sprake.

Processen:

Processen zijn alle volgtijdelijke en gelijktijdig samenhangende handelingen, die gericht zijn op het effectueren van de 'output' van de organisatie, zoals het productieproces, de administratieve systemen en de besluitvormingsprocedures.

Het is de bedoeling dat de te behalen winsten van het nieuw op te zetten systeem (deels)

terugstromen naar het UMCG. Voor het UMCG als geheel kan het bij de keuze voor de

verrichting(en) die in het nieuwe systeem moeten plaatsvinden dus ook van belang zijn waar

de grootste efficiëntieslag te behalen is. Een verrichting die in het nieuwe systeem nauwelijks

efficiënter is en dus ongeveer dezelfde kosten met zich meebrengt zal het UMCG niet veel

extra’s opleveren.

Het efficiëntievraagstuk brengt echter enkele belangrijke moeilijkheden met zich mee. Het is momenteel niet precies duidelijk hoe de patiëntenstromen binnen het UMCG lopen aangaande de urologie. Er is hierover niets gedocumenteerd. Het Dagelijks Bestuur van de afdeling heeft wel het idee dat veel zaken efficiënter kunnen maar welke zaken dit zijn en hoe dit precies zou moeten is niet duidelijk. Het doel van dit onderzoek zou dus kunnen zijn om dit allemaal in kaart te brengen. Aangezien er vanuit logistiek oogpunt niets gedocumenteerd is zou dit echter heel veel tijd in beslag nemen, zeker voor een onderzoeker die niet tot uroloog is opgeleid. Daar komt bij dat er momenteel een werkgroep actief is onder leiding van de Chef de Clinique om de patiëntenlogistiek in kaart te brengen. Dit proces bevindt zich momenteel nog in de beginfase en de verwachting is dat het nog een lange tijd gaat duren voordat hier concrete, bruikbare resultaten uit voorkomen. Het werk zou dan ook dubbelop gedaan worden wanneer de onderzoeker dit zou gaan onderzoeken. De opdrachtgever is van mening dat de onderzoeker juist is ingehuurd om deze stap over te slaan. In principe is het de bedoeling dat er vanuit het niets een systeem ontworpen wordt, waarbij niet teveel naar het systeem gekeken wordt waarin de verrichtingen nu plaatsvinden. Bij de keuze van de aan te bieden verrichting kunnen de huidige processen binnen het UMCG echter niet genegeerd worden. Welke verrichtingen geschikt zijn hangt deels af van informatie over de wijze waarop verrichtingen binnen het UMCG uitgevoerd worden. Bijvoorbeeld zaken als volume en de complexiteit rondom de uitvoering van verrichtingen zijn van belang bij het bepalen van de geschiktheid.

Ook zonder de huidige urologische processen in het UMCG gedetailleerd te bekijken kan men er vanuit gaan dat electieve zorgproducten in het nieuwe systeem efficiënter aangeboden kunnen worden. Wanneer er voldoende vraag is naar een bepaald zorgproduct kan de betreffende zorg d.m.v. planning gestandaardiseerd en routinematig uitgevoerd worden.

Binnen het UMCG hebben artsen op een dag met verschillende soorten ingrepen en diagnostiek te maken. Deze verrichtingen gaan ‘door elkaar heen’ waardoor er geen sprake is van routine. Wanneer een arts een dag of dagdeel lang dezelfde verrichting uitvoert is dit beter in te plannen en kan deze op den duur met een grotere routine uitgevoerd worden. Dit heeft een grotere efficiëntie tot gevolg. Bijkomend voordeel is dat een arts door de grotere routine intensiever met de patiënt om kan gaan en de kwaliteit en service van de zorgverlening omhoog gaat.

Mensen:

Het gaat hier om de leden van de organisatie, hun onderlinge verhoudingen, ambities werkklimaat, sociaal beleid, selectie en werving, managementactiviteiten e.d.

Teneinde aan de wensen van de klant te kunnen voldoen en klanten tevreden te stellen, moet de organisatiecultuur op de klant gericht zijn: een dienstverleningscultuur. De huidige cultuur binnen de afdeling Urologie is niet overal een dienstverleningscultuur te noemen. Enkele geïnterviewde stafleden noemden de servicegerichtheid van sommige onderdelen van de afdeling Urologie slecht. Een geïnterviewd staflid verwoorde het als volgt: ‘terwijl het aanwezige materiaal in dit ziekenhuis fantastisch is, gebeurt er helemaal niks. Er heerst gewoon niet de juiste cultuur. Wanneer je vooruit wilt word je tegengewerkt’.

Uit de gesprekken komt naar voren dat sommige medewerkers van de afdeling Urologie vinden dat er niet altijd een duidelijke lijn zit in de voorlichting naar de patiënt toe. Daarnaast is er volgens hen vaak geen duidelijkheid over wie welke verantwoordelijkheid heeft in het zorgproces. Oorzaak hiervan is deels de patiëntenlogistiek die (nog) niet is gedocumenteerd, maar wel deels aanwezig is in de hoofden van de verschillende artsen en verpleegkundigen.

Iedereen heeft het echter weer net op een andere manier in zijn of haar hoofd zitten. Ook

krijgt de afdeling af en toe klachten over de bejegening op de afdeling. Er zou te weinig tijd

voor patiënten zijn, patiënten zouden bij binnenkomst geen goed onthaal krijgen en patiënten

zouden tegenstrijdige informatie krijgen van bijvoorbeeld de verpleging. Volgens verschillende geïnterviewden heeft het operatiekwartier een slechte mentaliteit. Daar wordt tot 16:00 gewerkt en waar men niet aan toe gekomen is, is jammer.

Nu is deze gang van zaken meer regel dan uitzondering in Nederland. Binnen het UMCG en daarbuiten is servicegerichtheid niet echt een speerpunt geweest. Dit begint echter steeds meer een issue te worden waarbij er met name gekeken wordt naar de logistiek in de ziekenhuizen om de efficiëntie te verhogen. Sommige mensen bekijken het op een andere manier. Eén van de geïnterviewden die zelf niet afkomstig is van de afdeling Urologie zei hier het volgende over: ‘Structuur is in het UMCG, maar ook landelijk gezien, niet het grote issue maar cultuur.

Zorg is in essentie mensenwerk. Zodra de cultuur ten goede veranderd wordt, veranderen als gevolg hiervan de efficiëntie van de zorgprocessen en de structuur vanzelf’. Wanneer de wensen van de klanten in het nieuwe systeem centraal gesteld worden is hier ter ondersteuning een dienstverlenende cultuur voor nodig. De cultuur op de huidige afdeling is niet als zodanig te categoriseren en wijkt dan ook af ten opzichte van de gewenste cultuur binnen het nieuwe systeem. Al met al kan geconcludeerd worden dat de remmende kracht die in het onderzoek van de context besproken is, ‘de improductieve professionele autonomie,’

dus ook een rol speelt binnen de afdeling Urologie van het UMCG. Onderzocht zou dan ook kunnen worden hoe binnen het nieuwe systeem een dienstverlenende cultuur gecreëerd kan worden

Hoewel de totale cultuur van de afdeling niet als een dienstverlenende cultuur te categoriseren valt, zitten er grote verschillen tussen de mensen op de afdeling Urologie. Bij de stafleden lijkt dit verschil in de eerste plaats veroorzaakt te worden door de academische oriëntatie die al dan niet sterk aanwezig is. Stafleden die academisch georiënteerd zijn hebben een minder dienstverlenende instelling. Iets wat ook logisch is: zij hebben niet voor niets gekozen voor een academisch ziekenhuis waar wetenschap bedreven wordt in plaats van een perifeer ziekenhuis waar zij meer hadden kunnen verdienen. Een antwoord van een arts op de vraag of er interesse is om in het nieuwe systeem te werken: ‘je zult mij daar nooit van mijn leven aan het werk krijgen’. Sommige artsen noemen de electieve zorg te eentonig en gestandaardiseerd en zien te weinig uitdaging in het dienstverlenende aspect dat daarin belangrijk is.

Stafleden die minder academisch georiënteerd zijn kijken hier anders tegenaan. Een antwoord op dezelfde vraag: ‘Ik zou het heel fijn vinden om in een dergelijke setting één of twee dagen in de week aan het werk te zijn’. Het wordt als een stimulerende werkomgeving ervaren waarin men minder tijd kwijt is aan bijzaken. Bij het creëren van de juiste cultuur binnen het nieuwe systeem is het dus ook zaak de juiste mensen in het nieuwe systeem te plaatsen. Het enthousiasme van deze mensen kan vervolgens overslaan op de rest.

1.4 Conclusies bij achtergronden van het onderzoek

Er kan gesteld worden dat het DB van de afdeling Urologie en de RvB van het UMCG willen dat er een urologische verrichting buiten het normale ziekenhuissysteem om aangeboden gaat worden. Ze willen hiermee extra opbrengsten genereren, concurrenten buiten de deur houden en spelen met de mogelijkheden die de veranderingen in het speelveld creëren.

Het is niet bekend welke verrichtingen in een nieuw systeem aangeboden zullen worden. In de

afgenomen interviews komt echter wel naar voren dat het om electieve ingrepen of

diagnostiek moet gaan en niet om academische onderzoeken. Gezien de ontwikkelingen in de

markt van de Nederlandse gezondheidszorg is het ook het meest logische om geen

onderzoeken maar ingrepen in het nieuwe systeem te plaatsen. De Nederlandse wet eist

vervolgens dat deze ingrepen electief van aard moet zijn.

Het DB van de afdeling Urologie en de RvB van het UMCG zijn van mening dat de logge bureaucratie en bijbehorende trage besluitvorming van het ziekenhuis, efficiëntie en daadkracht in de weg staat bij het opzetten van het nieuwe systeem. De afdeling Urologie moet dan ook op eigen houtje kijken wat de mogelijkheden zijn om zorg (semi)commercieel op de markt aan te bieden en hier ook zelf een concrete invulling aan geven. Het komt er eigenlijk op neer dat het nieuwe systeem de vorm van een Zelfstandig Behandelcentrum moet krijgen. Dit is de enige manier waarop de trage besluitvorming van het UMCG omzeild kan worden.

Aan de hand van de gedane analyses mag geconcludeerd worden dat er duidelijk kansen liggen om zorg (semi)commercieel aan te bieden. De overheid stimuleert dit, de regelgeving geeft hier de ruimte voor, er is nog nauwelijks concurrentie op het gebied van de urologie, in de gezondheidszorg is nog altijd sprake van een aanbodtekort, verzekeraars sporen aan tot daadkracht, binnen de afdeling Urologie zijn mensen aanwezig die graag in een dergelijke context zouden willen werken en door de ontstane routine zullen verrichtingen efficiënter uitgevoerd kunnen worden. Al met al liggen er nu mogelijkheden die er vanwege toekomstige concurrentie in of rondom Groningen straks misschien niet meer liggen.

Bij het verder uitwerken van een plan van aanpak lijkt het in het onderzoek niet verstandig om het UMCG als uitgangspunt te nemen. Het zou misschien interessant geweest zijn om te onderzoeken hoe processen in het UMCG vanuit de patiënten logistiek verbeterd zouden kunnen worden en hoe dit in het nieuwe systeem verwerkt kan worden. Er kan echter geconstateerd worden dat dit door de context van dit onderzoek niet echt haalbaar en relevant is doordat het teveel tijd in beslag zou nemen.

In de eerste plaats moeten de mogelijkheden bekeken worden voor een nog niet bestaand systeem. Het systeem zal wellicht op bepaalde vlakken wel een afgeleide van de afdeling Urologie van het UMCG zijn. De verrichtingen die in het nieuwe systeem aangeboden worden werden waarschijnlijk ook al in het UMCG aangeboden, de patiënten zullen ongeveer dezelfde zijn en de kans is groot dat er in het nieuwe systeem een aantal mensen zullen werken die ook in het UMCG werken of gewerkt hebben. Om van toegevoegde waarde te zijn voor de zorgmarkt zal er echter, minimaal, een net iets andere invulling gegeven moeten worden aan het primaire proces, de organisatiestructuur, de organisatiecultuur etc.

Ontwerpen geschiedt altijd van buiten naar binnen: men specificeert wat het te ontwerpen systeem extern gezien moet doen. (De Leeuw, 2001). Er zal dus niet vanuit het UMCG gekeken moeten worden maar vanuit de markt. 'The market and customers should be the starting point in business strategy formulation' zegt de market-driven strategy (Cravens, 2000). Wanneer de klant centraal komt te staan is het antwoord op de vraag: ‘wat wil de klant eigenlijk?’ van doorslaggevende betekenis. Wanneer hier eerst naar gekeken wordt kan vervolgens gekeken worden naar wat er binnen het nog op te zetten systeem nodig is om de klant te kunnen geven wat hij wil.

Het uitgangspunt bij de veranderingen in de gezondheidszorg is dat de werkwijze zich in

Nederland van aanbodgericht naar vraaggericht moet ontwikkelen. Binnen de

gezondheidszorg dient dus beter gekeken te worden naar wat de patiënt eigenlijk wil. Wil het

nieuwe systeem klanten trekken, dan dient het zich te onderscheiden van ziekenhuizen en

andere zorgaanbieders. De wensen van de klant zouden dus de basis van het

organisatieontwerp moeten vormen. Op deze wijze kan geleverd worden wat de klant wil en

wordt min of meer gewaarborgd dat het nieuwe systeem voldoende tevreden klanten zal

trekken. Dit is een voorwaarde voor de continuïteit en winstgevendheid van het nieuwe

systeem.