De Therapeutische Alliantie in De Startfase van De IAG
De Interpersoonlijke Vaardigheden van de Hulpverlener en de Geobserveerde Therapeutische Alliantie Binnen de IAG: de Invloed van de Persoonlijkheid van de Hulpverlener
Masterscriptie Orthopedagogiek
Naam: Karishma Narayan
Studentnummer: 10886788
Begeleider: Mw. dr. D. van der Giessen Tweede beoordelaar: Dhr. dr. E. J. de Bruin
Leerstoelgroep: Opvoedings- en ontwikkelingsproblemen (OOP)
Abstract
A strong therapeutic alliance is important within the IAG, a Dutch homebased family preservation program. Therapists’ interpersonal skills are strongly related to the therapeutic alliance within individual therapies. This study investigates whether or not this relation also exists within IAG. Since therapists all have their own unique personalities, this study also aims to determine whether or not therapists’ personalities moderate the relation between therapists’ interpersonal skills and the therapeutic alliance. A total of 27 therapists and 40 families participated. The interpersonal skills who contributes to the therapeutic alliance and the observed therapeutic alliance were measured during the third therapeutic session with the observational rating system known as SOFTA-o NL. The therapists ‘personalities were measured with the NEO-FFI personality inventory. The results showed that the therapists’ interpersonal skills and the therapeutic alliance were strongly associated. The interpersonal skills that contributed to building an emotional bond were strongly associated with the therapeutic alliance. Therapists’ personalities demonstrated no moderation effects in the relation between the interpersonal skills of the therapists and the therapeutic alliance in this study. More research about the influence of therapists on the therapeutic alliance within IAG is needed. Longitudinal research is recommended.
Samenvatting
De therapeutische alliantie is het belangrijkste uitgangspunt binnen de Intensieve Ambulante Gezinsbegeleiding (IAG). De interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener zijn sterk gerelateerd aan de therapeutische alliantie binnen individuele therapieën. In dit onderzoek is onderzocht of dit verband net zo sterk is binnen de IAG. Aangezien de persoonlijkheid van elke hulpverlener uniek is. Is ook onderzocht of de persoonlijkheid van de hulpverlener het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden en de therapeutische alliantie modereert. Aan dit onderzoek namen 27 hulpverleners en 40 gezinnen deel. De interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners die bijdragen aan de therapeutische alliantie en de geobserveerde therapeutische alliantie werden tijdens het derde hulpverleningscontact gemeten met het observatie-instrument SOFTA-o-NL. De persoonlijkheid van de
hulpverlener werd gemeten met de persoonlijkheidsvragenlijst NEO-FFI. De resultaten tonen aan dat de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener sterk samenhangen met de therapeutische alliantie. Daarnaast blijken de vaardigheden die bijdragen aan het opbouwen van een emotionele band het sterkst samen te hangen met de therapeutische alliantie. De persoonlijkheid van de hulpverlener modereert het verband tussen de interpersoonlijke
vaardigheden van de hulpverlener en de therapeutische alliantie niet. Meer onderzoek is nodig naar de invloed van de hulpverlener op de therapeutische alliantie binnen de IAG, waarbij longitudinaal onderzoek wordt aangeraden.
Trefwoorden: IAG, therapeutische alliantie, interpersoonlijke vaardigheden, persoonlijkheid
De Interpersoonlijke Vaardigheden van de Hulpverlener en de Geobserveerde Therapeutische Alliantie Binnen de IAG: de Invloed van de Persoonlijkheid van de Hulpverlener
Ongeveer 10% van de kinderen en adolescenten in Nederland komt vanwege psychosociale en/of opvoedproblemen in aanraking met de jeugdhulpverlening. Om deze problemen aan te pakken kan Intensieve Ambulante Gezinshulpverlening (IAG) worden ingezet (Delicat, Janssen, & Veerman, 2005; Evenboer, Harder, & Knorth, 2017). IAG is een vorm van ambulante hulpverlening die ontwikkeld is voor multiprobleemgezinnen waarvan minimaal één kind tussen de 0 en 18 jaar is. Bij multiprobleemgezinnen spelen vaak
verschillende problemen tegelijkertijd, af en houden elkaar in stand (Van der Steege et al., 2013; Garretsen et al., 2011). Het gaat hierbij vaak om een wisselwerking van problematische gedragingen bij het kind, zoals druk/impulsief gedrag, opstandig/antisociaal gedrag en/of een tekort aan sociale vaardigheden. En ouders die vaak te kampen hebben met een lage
draagkracht in de opvoeding of kampen met eigen problematiek, zoals psychische problemen, ziekte en/of relatieproblemen, vaak gecombineerd met een klein tot geen sociaal netwerk (Van der Steege et al., 2013).
De IAG-hulpverlener biedt hulp bij de gezinnen thuis met het doel dat de
gedragsproblemen bij een of meerdere kinderen verminderen, de opvoedvaardigheden van de ouders vergroten, de opvoedingsbelasting van ouders verminderen en het gezin een sociaal netwerk heeft waar zij gebruik van kunnen maken. De IAG-hulpverlener ondersteunt het gezin door risicofactoren aan te pakken en positieve factoren te versterken binnen het gezin (Van der Steege et al., 2013). De geboden hulp van de IAG-hulpverlener bestaat uit drie fases: de startfase, de veranderingsfase en de fase waarin de gezinshulpverlener de hulp afbouwt en afscheid neemt. In de startfase staan het opbouwen van een samenwerkingsrelatie en het vergroten van de motivatie van de gezinsleden centraal. In de veranderingsfase staan het werken aan de opgestelde doelen centraal. In de afbouwfase staan de afbouw van de
hulpverlening en het afscheid nemen van de gezinshulpverlener centraal (Van der Steege et al., 2013). Deze fasering heeft als doel om de gezinsleden te stimuleren de doelen die gezamenlijk gesteld zijn, binnen de afgesproken periode van ongeveer 28 weken te bereiken (Van der Steege, 2013).
Bij multiprobleemgezinnen verloopt de hulpverlening echter vaak moeizaam (Van der Steege et al., 2013). Deze gezinnen hebben meestal al een lange hulpverleningsgeschiedenis achter de rug en al ruime ervaring met verschillende hulpverleners. Binnen deze gezinnen is er daarom vaak sprake van wantrouwen tegenover de hulpverlener (Garretsen et al., 2011). Om verandering tot stand te kunnen brengen bij deze gezinnen is het van groot belang dat de
IAG-hulpverlener in staat is om goed aan te sluiten bij de verschillende gezinsleden en een goede therapeutische alliantie kan vormen. De therapeutische alliantie is daarmee ook het belangrijkste uitgangspunt van de IAG (Van der Steege, 2013).
Therapeutische Alliantie
Binnen de IAG is de therapeutische alliantie een voorwaarde voor effectieve hulpverlening (Van der Steege, 2013; Andrews et al., 1990; Van Yperen, 2003). Bordin (1979) omschrijft de therapeutische alliantie als een professionele relatie tussen een therapeut en een cliënt. De therapeutische alliantie bestaat volgens Bordin (1979) uit de volgende drie elementen: (a) de band tussen de hulpverlener en cliënt en de mate waarin deze gebaseerd is op wederzijdse vertrouwen en sympathie, (b) de taken en de mate waarin de hulpverlener en cliënt overeenstemming vinden over welke taken uitgevoerd moeten worden tijdens de therapie en (c) de doelen en de mate waarin de hulpverlener en cliënt overeenstemming vinden over welke problemen en doelen centraal staan binnen de therapie. De therapeutische alliantie wordt ook wel gezien als het product van de interactie tussen de hulpverlener en de cliënt in de therapeutische context (Escudero, 2014). De omschrijving van Bordin (1979) betreft de therapeutische alliantie tussen de hulpverlener en één cliënt binnen individuele therapie. Binnen IAG heeft de hulpverlener echter te maken met verschillende gezinsleden en subsystemen binnen het gezin waarmee een therapeutische alliantie gevormd moet worden (Petr & Walter, 2006). De vorming van de therapeutische alliantie is hierdoor binnen familiegerichte therapieën complexer dan binnen individuele therapieën. De gezinsleden kunnen namelijk verschillen in de mate waarin zij een persoonlijke band opbouwen met de hulpverlener en verschillende opvattingen hebben over welke doelen en taken zij binnen de therapie willen behalen en uitvoeren. Deze verschillen kunnen invloed hebben op de vorming van de therapeutische alliantie (Catherall & Pinsof, 1986).
Het is daarnaast van belang dat binnen familiegerichte therapieën een gevoel van veiligheid heerst tussen de gezinsleden en er sprake is van een gezamenlijke doelperceptie (Escudero et al., 2008; Friedlander et al., 2006; Welmers-van der Poll et al., 2017). Veiligheid binnen familiegerichte therapieën, zoals IAG, is nodig, zodat gezinsleden risico’s durven te nemen, zich kwetsbaar durven op te stellen en conflicten tussen gezinsleden opgelost kunnen worden. De gezamenlijke doelperceptie is nodig, zodat gezinsleden het gevoel hebben dat ze samen kunnen werken aan verbetering van de onderlinge banden en dat de gezinsleden in staat zijn om samen te kunnen werken om doelen te behalen voor het hele gezin (Friedlander et al., 2008).
Binnen familiegerichte therapieën kan sprake zijn van een ‘breuk’ in de therapeutische alliantie, ook wel split alliance genoemd (Friedlander et al., 2006; Muñiz de la Peña et al., 2009). Een breuk in de alliantie kan ontstaan als een gezinslid een sterkere emotionele band heeft met de hulpverlener dan de andere gezinsleden. Dit heeft als mogelijk gevolg dat de hulpverlener minder goede allianties opbouwt met de andere gezinsleden. Hierdoor kan een gevoel van onveiligheid ontstaan in het therapeutisch systeem, waardoor de gezinsleden zich minder betrokken kunnen voelen of de gezamenlijke doelperceptie vermindert (Escudero et al., 2012).
Verschillende onderzoeken naar de invloed van hulpverlenerskenmerken en
cliëntkenmerken op de therapeutische alliantie tonen aan dat hulpverlenerskenmerken, zoals betrouwbaarheid, emotionele stabiliteit en interpersoonlijke vaardigheden meer invloed hebben op de therapeutische alliantie dan cliëntkenmerken, zoals motivatie,
gedragsproblematiek en sociale steun die gezinnen krijgen van de eigen omgeving (Karver et al., 2006). Volgens Anderson et al. (2009) vormt de hulpverlener zelfs de sleutelcomponent van de geboden hulpverlening. De hulpverlener heeft de meeste invloed op de vorming van de alliantie en is daarmee in staat het behandelresultaat positief te beïnvloeden (Baldwin, Impel, & Wampold, 2007; Escudero, Friedlander, & Heatherington, 2011; McLeod, 2011, Rait, 2000; Brown, Karver, & Shirk, 2011). Dit is van belang, omdat de kwaliteit van de therapeutische alliantie in grote mate bijdraagt aan de effectiviteit van de hulpverlening (Escudero, Friedlander, & Heatherington, 2011; Mcleod, 2011; Shirk, Karver, & Brown, 2011).
Interpersoonlijke Vaardigheden Hulpverleners
De interpersoonlijke vaardigheden van een hulpverlener zijn een van de grootste voorspellers voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie (Petr & Walter, 2006). Interpersoonlijke vaardigheden zijn vaardigheden in het aangaan en opbouwen van relaties (Van der Ploeg & Scholte, 2013). Voor hulpverleners betreffen dit verschillende
vaardigheden, zoals, vaardigheden waarbij de hulpverlener in staat is om empathie te tonen, in staat is om de cliënt aan te moedigen, in staat is om vertrouwen te tonen in de
verandermogelijkheden van de cliënt, in staat is om aan te sluiten op de belevingswereld van de cliënt en in staat is om de communicatie af te stemmen op de cliënt (Petr & Walter, 2006). De interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener binnen dit onderzoek zijn
vaardigheden die bijdragen aan: de betrokkenheid van de cliënt in het therapeutisch proces, vaardigheden die bijdragen aan het opbouwen van een emotionele band tussen de
systeem en de vaardigheden van de hulpverlener die bijdragen aan de gezamenlijke doelperceptie van het gezin (Friedlander et. al., 2006).
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener en de therapeutische alliantie sterk aan elkaar gerelateerd te zijn. De
interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener hebben positieve invloed op de
therapeutische alliantie (Anderson et al., 2009; Petr & Walter, 2006; Bedi & Horvath, 2002; Najavits & Strupp, 1940). De hulpverlener is met zijn interpersoonlijke vaardigheden in staat de betrokkenheid van de cliënt te verhogen tijdens de behandeling (Anderson et al., 2009) en kan hierdoor de behandeluitkomst positief beïnvloeden (Dinger et al., 2008). Onderzoek toont aan dat hulpverleners met goede interpersoonlijke vaardigheden in staat zijn om betere
behandeluitkomsten tot stand te brengen dan hulpverleners met minder goede
interpersoonlijke vaardigheden (Anderson et al., 2016). Voornamelijk hulpverleners die door cliënten beoordeeld worden als warm, betrokken, meelevend en empathisch, brengen betere therapeutische allianties tot stand (Bedi & Horvath, 2002; Najavits & Strupp, 1994). Ook hulpverleners die door cliënten beoordeeld worden als sociaal, hulpverleners die in staat zijn om comfort en nabijheid te bieden en met zo min mogelijk vijandigheid reageren worden geassocieerd met het tot stand brengen van betere therapeutische allianties (Dunkle, & Friedlander, 1996).
Op basis van bovenstaande literatuur kan worden verondersteld dat de
interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener sterk samenhangen met de therapeutische alliantie (Anderson et al., 2009; Anderson et al., 2016; Petr & Walter, 2006; Bedi & Horvath, 2002; Najavits & Strupp, 1994). Of dit ook geldt voor familiegerichte therapieën is echter nog relatief onbekend. Er zijn namelijk nog weinig theoretische en empirische onderzoeken gedaan naar de invloed van de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners binnen familiegerichte therapieën (Horvath & Symonds, 1991; Escudero, Friedlander, &
Heatherington, 2011). Daarnaast zijn nog geen onderzoeken gedaan naar factoren die invloed hebben op de interpersoonlijke vaardigheden van IAG-hulpverleners (Beutler et al., 2004). Een mogelijke factor zou de persoonlijkheid van de hulpverpelener kunnen zijn. Aangezien elk mens uniek is het dan ook aannemelijk dat de persoonlijkheid van de hulpverlener invloed heeft op de vorming van de therapeutische alliantie (Gael, 2004; Taber et al., 2011) en op het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden en de therapeutische alliantie. Het huidige onderzoek wil dit onderzoeken of hier mogelijk sprake van is.
Persoonlijkheid vormt zich al vroeg en wordt bepaald door stabiele
karaktereigenschappen van een persoon (Knafo et al., 2002). Persoonlijkheid wordt omschreven als een verzameling van psychologische kenmerken en mechanismen in het individu die georganiseerd en relatief stabiel zijn en die interacties met de buitenwereld beïnvloeden (Larsen, Song, & Wismeijer, 2017). Persoonlijkheid omvat emoties die mensen bevangen, normen die mensen hanteren, motieven die hen drijven, houdingen die worden aangenomen en opvattingen en gewoonten die mensen kennen (Kohnstamm, 2009). Persoonlijkheid wordt in binnen dit onderzoek beschreven aan de hand van het Big Five persoonlijkheidsmodel, dat is ontwikkeld door Goldberg (1990).
Het Big Five-persoonlijkheidsmodel bestaat uit vijf persoonlijkheidsdimensies waarmee de persoonlijkheid van mensen kunnen worden beschreven. Deze vijf persoonlijk-heidsdimensies zijn: Openheid, Altruïsme, Consciëntieusheid, Neuroticisme en Extraversie (Digman & Inouye, 1986; John & McCrae, 1992; Paunonen, 1998; Costa & McCrae, 2004). De dimensie Openheid heeft betrekking op de mate waarin mensen worden gezien als mensen die minder bevooroordeeld zijn (Moghaddam & Taylor, 1994), open-minded, creatief, in hoge mate intelligent en geïnteresseerd in nieuwe ervaringen en ideeën (Costa & McCrae, 2004; John & McCrae, 1992). De dimensie Altruïsme heeft betrekking op de mate waarin een persoon gericht is op de medemens. Mensen die binnen deze dimensie vallen, worden ervaren als vriendelijk, te vertrouwen, zorgzaam en sympathiek (Costa & McCrae, 2004; John & McCrae, 1992). De dimensie Consciëntieusheid geeft aan in welke mate iemand
prestatiegericht, geloofwaardig en georganiseerd is (Costa & McCrae, 2004; John & McCrae, 1992). De dimensie Neuroticisme betreft emotionele stabiliteit van een persoon. Mensen die hoog scoren op de persoonlijkheidsdimensie Neuroticisme zijn geneigd negatieve emoties te ervaren, zoals angst, spanning en boosheid (Costa & McCrae, 2004; McCrae & John, 1992). Zij richten hun aandacht voornamelijk op bedreigende stimuli en zijn vaak wantrouwend van aard (Goldberg, 1990; Derrbyberry & Reed, 1998). Vaak hebben zij minder stabiele
interpersoonlijke relaties, waardoor ze minder goed in staat zijn om hechte relaties op te bouwen (Buss & Larsen, 2005). De laatste dimensie Extraversie, gaat gepaard met mensen die gezellig zijn, energiek, alert en positieve affecten zoals vreugde, opwinding en geluk ervaren (Costa & McCrae, 2004; John & McCrae,1992).
Verschillende onderzoeken naar individuele therapieën tonen aan dat dat de
persoonlijkheid van de hulpverlener gerelateerd is aan de therapeutische alliantie (Ackerman & Hilsenroth, 2003; Chapman et al., 2009). Chapman et al. (2009) hebben onderzocht in hoeverre de Big Five persoonlijkheidsdimensies van hulpverleners in opleiding gerelateerd
zijn aan de cliëntenbeoordeling van de therapeutische alliantie. Uit de resultaten van hun onderzoek blijkt dat de persoonlijkheidsdimensies Openheid, Neuroticisme en Altruïsme positief gerelateerd zijn aan de therapeutische alliantie. Dit houdt in dat hulpverleners met een hoge score op de persoonlijkheidsdimensies Openheid, Neuroticisme en Altruïsme een hogere cliëntenbeoordeling hadden op de therapeutische alliantie. Er zijn echter, geen onderzoeken naar directe verbanden tussen de persoonlijkheidsdimensies en de interpersoonlijke
vaardigheden van individu die hoog scoren op de dimensies Openheid, Neuroticisme en Altruïsme.
Aangezien persoonlijkheidskenmerken zich al vroeg vormen en stabiel zijn tijdens de ontwikkeling van een individu, vormen zij mogelijk ook het sociaal gedrag van een individu, zoals de interpersoonlijke vaardigheden (Benet-Martínez & Ozer, 2006). De verwachting is daarom dat de drie boven genoemde persoonlijkheidsdimensies wellicht invloed hebben op de interpersoonlijke vaardigheden en daarom mogelijk een modererend effect hebben op het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden en de kwaliteit van de therapeutische alliantie. Vanwege een gebrek aan onderzoeken naar directe verbanden tussen de
persoonlijkheidsdimensies en interpersoonlijke vaardigheden zijn de volgende verwachtingen gebaseerd op indirecte aanwijzingen. Hulpverleners met een hoge score op de dimensie Openheid zijn in staat om een goede therapeutische alliantie tot stand te brengen, omdat zij een open-mindset hebben en minder bevooroordeeld zijn. Verder zijn zij in staat om anderen een gevoel van acceptatie en geborgenheid te geven. Hierdoor is de kans groter dat het vertrouwen in de IAG-hulpverlener toeneemt (Moghaddam & Taylor, 1994). Eerder onderzoek toonde aan dat hulpverleners die door cliënten beoordeeld worden als warm, betrokken en empathisch in staat zijn om een betere therapeutische alliantie tot te stand te brengen (Bedi & Horvath 2002; Najavits & Strupp, 1994). Deze eigenschappen scoren hoog in de persoonlijkheidsdimensie Openheid. Daarnaast is de verwachting dat IAG-hulpverleners met een hoge score op de persoonlijkheidsdimensie Altruïsme in staat zijn om een goede therapeutische alliantie tot te stand te brengen, omdat zij gericht zijn op de medemens en gekenmerkt worden als mensen die vriendelijk, sympathiek, bescheiden en betrouwbaar zijn (John & McCrae, 1992). Daarbij hangt het persoonlijkheidskenmerk sympathie bij
hulpverleners positief samen met het opbouwen van een goede therapeutische alliantie (Ackerman & Hilsenroth, 2003). Chapman et al. (2009) hebben in hun onderzoek gevonden dat hulpverleners met een hoge score op de dimensie Neuroticisme een positieve
cliëntenbeoordeling van de therapeutische alliantie kregen, omdat zij zich mogelijk beter kunnen inleven in cliënten die negatieve emoties ervaren (Chapman et al., 2009). De
verwachting is daarom dat ook binnen dit onderzoek de persoonlijkheidsdimensie
Neuroticisme het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener en de therapeutische alliantie zal modereren.
Maatschappelijke en Wetenschappelijke Relevantie
De invloed van interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverleners op de therapeutische alliantie is nog niet onderzocht. Daarnaast is niet eerder onderzoek verricht naar de invloed van de persoonlijkheid van de IAG-hulpverlener op het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverlener en de therapeutische alliantie. Nieuwe kennis en inzichten over de invloed van hulpverlenerskenmerken op de
therapeutische alliantie binnen IAG is van belang. De therapeutische alliantie is nodig om verandering tot stand te kunnen brengen bij de multiprobleemgezinnen waar de
IAG-hulpverleners mee samenwerken. Door middel van zijn interpersoonlijke vaardigheden kan de IAG-hulpverlener positieve invloed hebben op de therapeutische alliantie en daarmee
positieve behandelresultaten boeken. Het is echter ondenkbaar dat de persoonlijkheid van de hulpverlener geen invloed heeft op de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener en daarmee op de therapeutische alliantie. Onderzoek naar de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverlener op de therapeutische alliantie en een mogelijk moderatie-effect van de persoonlijkheid van de hulpverlener kan belangrijke informatie verschaffen voor de IAG. Zo kan voorafgaand aan de IAG rekening worden gehouden met de persoonlijkheid van de hulpverlener en kunnen bijvoorbeeld persoonlijkheidsonderzoeken ingezet worden bij de sollicitatieprocedure voor IAG-hulpverleners.
Het Huidig Onderzoek
Aangezien de doelgroep van de IAG gezinnen betreffen waarbij de kwaliteit van de therapeutische alliantie van belang is om verandering en daarmee een succesvolle
behandelingsuitkomst te behalen is het doel van dit onderzoek om de hulpverlenerskenmerken van de IAG-hulpverleners meer onder de aandacht te brengen. Als eerst zal worden
onderzocht of de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverleners samenhangen met de kwaliteit van de therapeutische alliantie. De verwachting is dat de interpersoonlijke
vaardigheden van de IAG-hulpverleners en de therapeutische alliantie positief en sterk met elkaar samenhangen. Ook wordt onderzocht of de persoonlijkheidsdimensies Openheid, Neuroticisme en Altruïsme een modererend effect hebben op de relatie tussen de
interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverleners en de therapeutische alliantie. Verwacht wordt dat de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener sterk positief
samenhangen met de therapeutische alliantie waarbij de persoonlijkheidsdimensies Openheid, Neuroticisme en Altruïsme een modererend effect hebben op dit verband.
Methode Participanten
Dit onderzoek is onderdeel van het overkoepelende onderzoek ‘Alliantie in beeld ‘ (Welmers- van de Poll, 2017) dat de volgende vijf meetmomenten kent: T0: vanaf de start van de IAG, T1: 3e hulpverleningscontact; T2: hulpverleningscontact negen weken na de start;
Teind: afronding van IAG; Tna: zes maanden na de afronding. In dit onderzoek is alleen gebruik
gemaakt van de gegevens van de T1: 3e hulpverleningscontact. De onderzoekspopulatie
bestond uit 40 gezinnen (N = 40) en 27 hulpverleners (N = 27). De gezinnen bestonden in totaal uit 26 moeders, 14 vaders en 37 kinderen. De gemiddelde leeftijd van de 26 moeders was bij aanvang van het IAG-traject 38.70 jaar (SD = 8.64, range: 21-54). De gemiddelde leeftijd van de 14 vaders was bij aanvang 40.15 jaar (SD = 9.43, range: 25-55). Van de 37 kinderen is bekend dat zij geboren zijn tussen 04-09-98 en 30-11-17. De gemiddelde leeftijd van de hulpverleners was ten tijde van de start van het traject 40.29 jaar (SD = 8.35, range: 27-59) (N = 27). De hulpverleners hadden gemiddeld 8.89 jaar (SD = 4.61) werkervaring in de ambulante hulpverlening aan de start van het traject. 31 hulpverleners hadden een hbo-opleiding afgerond en van 8 hulpverleners is bekend dat zij een post-hbo-hbo-opleiding hebben afgerond. Van de 27 hulpverleners was bekend dat 19 hulpverleners IAG hadden geboden aan 1 gezin, 5 hulpverleners aan 2 gezinnen, 1 hulpverlener aan 3 gezinnen, 1 hulpverlener aan 4 gezinnen en 1 hulpverlener aan 5 gezinnen.
Design en Procedure
De multiprobleemgezinnen die IAG hebben gekregen zijn geworven via vijf
deelnemende ambulante teams van de instellingen Vitree en Trias in Flevoland en Overijssel. De gezinnen zijn tijdens het startgesprek geïnformeerd over het onderzoek aan de hand van een informatiebrief. Vervolgens werd gevraagd of zij wilden deelnemen aan het onderzoek. In de brief stond dat deelname vrijwillig is en de gegevens van de gezinnen anoniem blijven. Verder stond in de brief dat twee keer video-opnamen gemaakt zouden worden van de derde en negende sessie met de IAG-hulpverlener. Na afloop van beide sessies moesten de gezinnen een korte vragenlijst invullen. In de brief stond ook uitgelegd dat de onderzoeksgegevens beschreven worden in een verslag en alleen toegankelijk zijn voor medewerkers van het onderzoeksteam. In de brief stonden ook de contactgegevens van de Commissie van Ethiek, waarbij de gezinnen terechtkunnen als ze eventuele klachten hebben over het onderzoek. Bij
ouders die niet wilden deelnemen aan het onderzoek, startte de hulpverlening zonder verder oponthoud. De gezinnen kregen als dank voor de deelname een VVV-bon ter waarde van €10,- en ze maakten als gezin kans op een dagje uit naar een pretpark. De hulpverleners zijn tijdens de teambijeenkomst in 2015 uitgenodigd om vrijwillig deel te nemen aan het
onderzoek en ze kregen het verzoek om een persoonlijkheidsvragenlijst digitaal in te vullen. Van het derde en negende hulpverlenerscontact zijn video-opnamen gemaakt.
Voorafgaand aan de therapeutische sessies zijn de camera’s bij de gezinnen thuis opgesteld. Daarbij is ervoor gezorgd dat van alle gezinsleden het bovenlichaam in beeld kwam, zodat het gezicht, de lichaamshouding en de handgebaren zichtbaar waren. Tijdens de therapeutische sessies was de onderzoeker niet aanwezig om beïnvloeding van de hulpverlening te beperken. Het onderzoek is eind 2014 voorgelegd aan de ethische commissie van de faculteit
Maatschappij en Gedragswetenschappen aan de Universiteit van Amsterdam. De ethische commissie heeft het onderzoek goedgekeurd.
Meetinstrumenten
Interpersoonlijke aardigheden en de Geobserveerde Therapeutische Alliantie. Zowel de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverleners als de therapeutische alliantie zijn gemeten met het observatie-instrument van de Nederlandse vertaling van The System for Observing Family Therapy Alliances (o-NL) (Friedlander et al., 2006). De SOFTA-o-NL is de Nederlandse vertaling van het System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA; Friedlander et al., 2006). Om de interpersoonlijke vaardigheden en de
therapeutische alliantie te meten, hebben onafhankelijke observatoren videobeelden van het derde hulpverleningscontact van de hulpverleners en gezinnen gecodeerd. De originele versie van de SOFTA is voor de studie van Welmers-van de Poll (2017) door drie onafhankelijke vertalers vanuit het Engels vertaald naar het Nederlands. Vervolgens is de vertaalde versie door onafhankelijke tweetalige masterstudenten terugvertaald. De verschillen tussen de terugvertaalde versie en de originele versie zijn in een vertaalteam bediscussieerd, tot er overeenstemming was over de definitieve vertaling van de Nederlandse versie. Knelpunten die het vertaalteam signaleerde, zijn voorgelegd aan de ontwikkelaar van de SOFTA en op die manier is de Nederlandse versie van de SOFTA-o-NL tot stand gekomen.
De SOFTA-o-NL bestaat uit twee versies: een cliëntversie en een hulpverlenersversie. In dit onderzoek is gebruikgemaakt van beide versies van de SOFTA. De interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener zijn gemeten met de hulpverlenersversie van de SOFTA-o- NL. De therapeutische alliantie is gemeten met de cliëntenversie van de SOFTA-o-NL. Hierbij zijn gedragingen van de cliënten gecodeerd tijdens het derde hulpverleningscontact,
omdat de geobserveerde gedragingen van de cliënt de sterkte van de alliantie weergeeft (Friedlander et al., 2006).
Zowel de hulpverlenersversie als de cliëntenversie van de SOFTE-o-NL bestaat uit vier subschalen: ‘Betrokkenheid in het therapeutisch proces’, ‘Emotionele band met de hulpverlener’, ‘Veiligheid in het therapeutisch proces’ en ‘Gezamenlijke doelperceptie tussen de gezinsleden’. In beide versies werden de verbale en non-verbale gedragingen van de hulpverleners en cliënten geregistreerd in de vier subschalen. Voor de hulpverleners ging het om de interpersoonlijke vaardigheden die bijdroegen aan de bovengenoemde subschalen. De schalen werden op een Likertschaal gescoord van -3 tot +3 (zeer problematisch tot zeer sterk) op basis van de geobserveerde frequentie en aard van de gedragsitems gedurende de gehele sessie (Friedlander et al., 2006). De scores tussen -3 en 0 waren negatieve markeringen die de kwaliteit van de therapeutische alliantie verminderen en de scores tussen 0 en +3 waren positieve markeringen die de kwaliteit van de alliantie verhoogden. Op basis van de score per schaal kon een totaalscore voor de therapeutische alliantie worden berekend. Daarnaast kon op basis van de subschalen Betrokkenheid en Emotionele band een score op Individuele Alliantie worden berekend.
De vier subschalen van de SOFTA-o-NL komen in beide versies met elkaar overeen. De eerste subschaal Betrokkenheid in het therapeutisch proces houdt in dat de cliënt de behandeling als zinvol ervaart, een gevoel van betrokkenheid heeft in de therapie en samenwerking met de therapeut ervaart, het gevoel heeft dat de doelen en taken in de
hulpverlening besproken en onderhandeld kunnen worden met de therapeut, het gevoel heeft dat serieus nemen van het proces belangrijk is en dat verandering mogelijk is. In de
hulpverlenersversie bevat de schaal dertien observeerbare gedragingen. Het gaat hierbij om gedragingen waarin de hulpverlener verbaal of non-verbaal zijn betrokkenheid laat zien. Een voorbeeld van zo’n gedraging in de hulpverlenersversie is: ‘De therapeut vraagt cliënt(en) wat zij willen bespreken in de sessie’. In de cliëntenversie bestond deze schaal uit elf
observeerbare gedragingen. Een voorbeeld van een gedraging in de cliëntenversie is: ‘Cliënt geeft aan het eens te zijn met de doelen of werkwijze van de therapie.’
De tweede subschaal Emotionele band met de hulpverlener houdt in dat de cliënt de therapeut ziet als een belangrijk persoon in zijn/haar leven, het gevoel heeft dat de relatie is gebaseerd op aansluiting, vertrouwen, aandacht en zorg, dat de therapeut oprecht meeleeft en er is voor de cliënt, dat hij/zij met de therapeut op dezelfde golflengte zit en dat de wijsheid en expertise van de therapeut waardevol zijn. De schaal bevat in de hulpverlenersversie elf observeerbare gedragingen. Een voorbeeld van een gedraging in de hulpverlenersversie is:
‘De hulpverlener uit vertrouwen of geloof in de cliënt’. In de cliëntenversie gaat het om de bijdrage van de cliënt. Een voorbeeld van een gedraging in de cliëntenversie is: ‘Cliënt toont interesse in het persoonlijke leven van de therapeut.’
De derde subschaal, Veiligheid in het therapeutisch systeem houdt in dat de cliënt de therapie ziet als een omgeving waarin hij risico’s kan nemen, open en flexibel is, zich op zijn/haar gemak voelt. De cliënt heeft de verwachtingen dat nieuwe ervaringen en
leermomenten zich zullen voordoen, dat er iets goeds voortkomt uit de momenten met de therapeut, dat conflicten in het gezin die tijdens de sessies naar voren komen gehanteerd kunnen worden zonder negatieve gevolgen en dat het niet nodig is om je defensief op te stellen. In de hulpverlenersversie bestaat de schaal uit tien observeerbare gedragingen. Een voorbeeld van een gedraging is: ‘Hulpverlener helpt cliënten om eerlijk en niet defensief met elkaar te praten ‘. De cliëntenversie bestaat uit twaalf observeerbare gedragingen. Een
voorbeeld van een gedraging in de cliëntenversie is: ‘Cliënt moedigt ander gezinslid aan om open te zijn of de waarheid te zeggen.’
De vierde en laatste subschaal van de SOFTA-o-NL is de Gezamenlijke doelperceptie. Om de subschaal ‘Gezamenlijke doelperceptie’ te kunnen meten, moesten twee of meer gezinsleden aanwezig zijn tijdens de sessie (Friedlander et al., 2006). De schaal houdt in dat de gezinsleden zichzelf zien als samenwerkend om de gezinsrelaties te verbeteren en
gemeenschappelijke gezinsdoelen te behalen; een gevoel van solidariteit hebben in relatie tot de therapie, in essentie een gevoel van eenheid in het gezin hebben in relatie tot de therapie. De hulpverlenersversie bevat negen observeerbare gedragingen. Een voorbeeld gedraging is: ‘De hulpverlener moedigt cliënten aan om zorg, medeleven of steun aan elkaar te tonen’. De cliëntenversie bestaat uit elf observeerbare gedragingen. Een voorbeeld van een gedraging in de cliëntenversie is: ‘Gezinsleden spiegelen elkaars lichaamshouding.’
De video-observaties van de derde therapeutische sessies werden gecodeerd door zes masterstudenten van de universiteit. Drie masterstudenten hebben onafhankelijk van elkaar de beelden gecodeerd met behulp van de hulpverlenersversie van de SOFTA-o-NL.
Tegelijkertijd hebben drie anderen masterstudenten middels de cliëntenversie van de SOFTA-o- NL de beelden gecodeerd. De onafhankelijke observatoren hebben voor de codeerfase trainingen gevolgd van de hoofdonderzoeker Welmers-van de Poll in het gebruik van de SOFTA-o-NL. De training bestond uit twee fases. Fase 1 bestond uit zeven bijeenkomsten waarin het theoretisch model van de SOFTA is besproken en aan de hand van videomateriaal van de serie ‘In therapie’ is geoefend met het coderen. In de tweede trainingsfase hebben de codeurs tien dezelfde video’s gecodeerd. De markeringen zijn in de bijeenkomsten met elkaar
vergeleken. Aan de hand hiervan is gezamenlijk een gouden standaard afgesproken. Na de trainingsfase hebben de codeurs zelfstandig het overige aantal videobeelden gecodeerd, waarbij de hoofdonderzoeker 20% van de beelden dubbelblind heeft gecodeerd. Gedurende de gehele codeerperiode hebben tweewekelijkse codeerbijeenkomsten plaatsgevonden, waarin de codeurs de ruimte hadden om vragen te stellen over markeringen waarover zij twijfelden en zij tegenstrijdigheden bespraken met elkaar.
In de studie is de interne consistentie van de SOFTA-O NL voldoende gebleken (T1cliënt α= .738). Daarnaast is voor deze studie per subschaal en voor het aantal positieve en
negatieve items een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (ICC-score) berekend voor de gemiddelde schaalscores, (Tabel 1). Uit de ICC bleek dat de gemiddelde SOFTA-schaal, de individuele alliantie en het aantal positief gemarkeerde items voldoende betrouwbaar waren. Persoonlijkheid Hulpverlener. Met behulp van de Persoonlijkheidsvragenlijst Five Factor Inventory (NEO-FFI) (Fruyt, Hoekstra, & Ormel, 1996) werden de Big
Five-persoonlijkheidsdimensie van de hulpverleners in kaart gebracht. In het onderzoek zijn alleen de scores op de dimensie Openheid, Neuroticisme en Altruïsme gebruikt. De NEO-FFI betreft een verkorte Nederlandstalige versie van de Revised NEO Personality Inventory (Costa & McCrae 1992). Iedere persoonlijkheidsdimensie werd gemeten op basis van twaalf uitspraken. De hulpverleners konden de uitspraken beoordelen door middel van een vijf-punts
Likertschaal (‘sterk mee oneens’ tot ‘sterk mee eens’) (Costa & McCrae, 1992). Een
voorbeelditem van de dimensie Openheid is: ‘Ik ben geïntrigeerd door patronen die ik vind in de kunst en de natuur’ (Costa & McCrae 1992). Een voorbeelditem van de dimensie
Neuroticisme is: ‘Ik voel mij vaak de mindere van anderen’ (Costa & McCrae 1992). Een voorbeelditem van de dimensie Altruïsme is: ‘Ik probeer hoffelijk te zijn tegen iedereen die ik ontmoet’ (Costa & McCrae, 1992). De scores op negatief gestelde uitspraken zijn
omgescoord, voordat een totaalscore per dimensie is berekend. De totaalscore op een
dimensie werd berekend op basis van de gemiddelde score op de items. De Cronbach’s alpha van de dimensies Openheid, Neuroticisme en Altruïsme was in dit onderzoek .592, wat duidt op matig betrouwbare dimensies.
Data-analyse
De resultaten van dit onderzoek zijn geanalyseerd met het computerprogramma Statistical Package for Social Scientist (SPSS), versie 23. Voordat de variabelen zijn getoetst zijn eerst de beschrijvende statistieken van alle variabelen opgevraagd. In dit onderzoek zijn de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners de onafhankelijke variabelen en de geobserveerde therapeutische alliantie de afhankelijke variabele. Voordat is overgegaan op
het toetsen van de samenhang tussen de onafhankelijke variabele en de afhankelijke variabele is door middel van een Pearson-r correlatie onderzocht of de vier subschalen van de SOFTA-o-NL binnen de twee constructen aan elkaar gerelateerd zijn. Vervolgens is gekeken naar de samenhang tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners en de
geobserveerde therapeutische alliantie.
Hierbij is gebruikgemaakt van de gemiddelde schaalscores van de hulpverlenersversie van de SOFTA-o-NL (interpersoonlijke vaardigheden hulpverleners) en de gemiddelde schaalscores van de cliëntenversie van de SOFTA-o-NL (geobserveerde therapeutische alliantie). Dit is mede gedaan, omdat de hypothesen van deze studie gebaseerd zijn op de totale schaalscores van de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners en de geobserveerde therapeutische alliantie en omdat de ICC-score van de gemiddelde
schaalscores van de SOFTA-o-NL voldoende betrouwbaar is gebleken voor de analyse van dit onderzoek (zie Tabel 1). Om te toetsen of de persoonlijkheidsdimensies Openheid,
Neuroticisme en Altruïsme van de hulpverleners het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden en de therapeutische alliantie modereren is de moderatie-analyse van Hayes uitgevoerd. Als laatste is post-hoc nog een analyse gedaan om de samenhang tussen de subschalen van de interpersoonlijke vaardigheden en de geobserveerde alliantie te onderzoeken. Dit had als doel om te toetsen welke subschalen significant met elkaar samenhangen.
Resultaten
In deze studie is onderzocht of er een verband is tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG hulpverleners en de geobserveerde therapeutische alliantie. Daarnaast is onderzocht of de hulpverleners met een hoge score op de
persoonlijkheidsdimensies Openheid, Neuroticisme en Altruïsme van de IAG-hulpverleners het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners de geobserveerde therapeutische alliantie modereren. De verwachting was dat de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners en de geobserveerde therapeutische alliantie sterk positief met elkaar zouden samenhangen en dat de persoonlijkheid van de IAG-hulpverleners een modererend effect zou hebben op dit verband.
Voorafgaand aan het beantwoorden van de eerste onderzoeksvraag is door middel van Pearson-r analyses de samenhang binnen de twee constructen onderzocht. Construct 1 bestaat uit de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners, dit is de hulpverlenersversie van de SOFTA-o-NL (Friedlander et al., 2006). Dit construct is de onafhankelijke variabele binnen dit onderzoek. Construct 2 is de geobserveerde therapeutische alliantie, de
cliëntenversie van de SOFTA-o-NL (Friedlander et al., 2006), tevens de afhankelijke variabele binnen dit onderzoek. Beide constructen bevatten dezelfde de vier subschalen: (1) subschaal Betrokkenheid in het therapeutisch proces, (2) subschaal Emotionele band met de hulpverlener, (3) de subschaal Veiligheid in het therapeutisch proces en (4) de subschaal Gezamenlijke doelperceptie tussen de gezinsleden. Voor beide constructen is onderzocht in hoeverre de subschalen aan elkaar gerelateerd zijn. Hierbij was de verwachting dat de subschalen binnen de constructen sterk aan elkaar gerelateerd waren. Om de sterkte van de correlaties te interpreteren, is gebruikgemaakt van de criteria die Cohen (1988) heeft geformuleerd: r = .10 tot .30 geeft een zwak verband aan, r = .30 tot .40 duidt op een middelmatig verband en r > .50 duidt op een sterk verband.
Uit Pearson-r correlaties bleek dat de subschalen binnen de twee constructen nauwelijks aan elkaar gerelateerd zijn (zie Tabel 2). Dit betekent dat de subschalen van de construct interpersoonlijke vaardigheden allemaal een ander onderdeel meten van de
interpersoonlijke vaardigheden. Ook de subschalen binnen de geobserveerde therapeutische alliantie meten mogelijk allemaal een ander onderdeel. Alsnog is ervoor gekozen om de gemiddelde schaalscores van beide constructen te gebruiken voor de analyses van het onderzoek, omdat de hypotheses van deze studie gebaseerd zijn op de gemiddelde
schaalscores van de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners en de geobserveerde therapeutische alliantie.
Samenhang tussen de Interpersoonlijke Vaardigheden van de Hulpverleners en de Geobserveerde Therapeutische Alliantie
Er is een Pearson-r correlatieanalyse uitgevoerd om de samenhang tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners en de geobserveerde therapeutische alliantie te onderzoeken. Hieruit bleek dat er sprake is van een sterk positieve significante relatie tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverleners en de
geobserveerde therapeutische alliantie met de aangemelde gezinnen. Dit betekent dat een hoge mate van interpersoonlijke vaardigheden onder de IAG-hulpverleners werd geassocieerd met een hoge mate van therapeutische alliantie tussen de hulpverleners en de aangemelde gezinnen (zie Tabel 2).
Het Moderatie-effect van de Persoonlijkheid van de Hulpverlener in de Relatie tussen de Interpersoonlijke Vaardigheden van de Hulpverlener en de Geobserveerde
Therapeutische Alliantie
Aan de hand van de moderatie-toets van Hayes (Field, 2013) is onderzocht of de drie Big Five-persoonlijkheidsdimensies Openheid, Neuroticisme en Altruïsme een modererend
effect hebben op het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners en de geobserveerde therapeutische alliantie. Uit de moderatietoetsen van Hayes bleek dat de persoonlijkheidsdimensies Openheid (F(3,36) = 6.39, p > 0.01), Neuroticisme (F(3,36) = 6.18, p > 0.01) en Altruïsme (F(3,36) = 6.42, p > 0.01) geen significante voorspellers zijn voor de geobserveerde therapeutische alliantie. Er werd ook geen significant interactie-effect gevonden tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners en de
persoonlijkheidsdimensies (zie Tabellen 3.1, 3.2 en 3.3). Dit betekent dat de drie
persoonlijkheidsdimensies van de hulpverleners het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners en de therapeutische alliantie niet modereerden. Post-hoc
Tot slot is post-hoc onderzocht welke subschalen van de interpersoonlijke
vaardigheden en de geobserveerde therapeutische alliantie aan elkaar gerelateerd zijn. Dit is gedaan middels een Pearson-r analyse. Wederom is voor het interpreteren van de correlaties gebruikgemaakt van de criteria die Cohen (1988) heeft geformuleerd. Uit de analyses is gebleken dat de subschalen Emotionele band in de hulpverlenersversie en de cliëntenversie middelmatig positief en significant samenhangen met elkaar (zie Tabel 4). Dit betekent dat het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners en de
geobserveerde therapeutische alliantie waarschijnlijk verklaard wordt door de subschaal Emotionele band.
Discussie
In deze studie is onderzocht of de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverlener samenhangen met de geobserveerde therapeutoscje alliantie. Daarnaast is onderzocht of de persoonlijkheidsdimensies Openheid, Altruïsme en Neuroticisme een modererend effect hebben op dit verband tijdens het derde hulpverleningscontact. De
verwachting was dat er een sterk positief verband is tussen de interpersoonlijke vaardigheden van IAG-hulpverleners en de geobserveerde therapeutische alliantie. Daarnaast werd
verwacht dat de persoonlijkheidsdimensies Openheid, Altruïsme en Neuroticisme een modererend effect zouden hebben op dit verband.
Relatie Interpersoonlijke Vaardigheden Hulpverleners en de Therapeutische Alliantie Allereerst is binnen de huidige studie onderzocht of de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverleners en de geobserveerde therapeutische alliantie met elkaar samenhangen. Uit de analyse van de huidige studie is gebleken dat de relatie tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverleners en de geobserveerde therapeutische alliantie sterk positief en significant met elkaar samenhangen. Dit resultaat sluit aan bij de hypothese die
gesteld was op basis van eerdere onderzoeken die aantoonden dat de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener en de therapeutische alliantie sterk aan elkaar gerelateerd zijn (Petr & Walter, 2006; Dinger et al., 2008; Anderson et al., 2009; Anderson et al., 2016; Bedi & Horvath, 2002; Najavits & Strupp, 1994) en een van de grootste voorspellers zijn voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie (Petr & Walter, 2006).
Voorgaande onderzoeken zijn uitgevoerd onder hulpverleners die individuele
therapieën boden. Dit onderzoek heeft aangetoond dat ook de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverleners en de therapeutische alliantie sterk met elkaar samenhangen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener voor zowel individuele therapie als voor familiegerichte therapie belangrijke voorspellers zijn voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie. Zo is uit onderzoek naar vroegtijdige
beëindiging van behandelingen onder individuele therapieën en familiegerichte therapieën gebleken dat voor beide therapieën geldt dat de betrokkenheid van de hulpverlener een belangrijke factor is voor het voortzetten of beëindigen van de behandeling (Budman & Shapiro,1973).Voor beide therapieën geldt dus dat de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener van belang zijn voor het opbouwen van de therapeutische alliantie en mogelijk zelfs belangrijk zijn voor het voortzetten van de behandeling. Mogelijke vervolgonderzoeken kunnen onderzoeken of het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden en de
therapeutische alliantie sterker is bij individuele therapieën of familiegerichte therapieën. Verder is uit dit onderzoek gebleken dat de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG -hulpverleners die bijdragen aan het opbouwen van een emotionele band tussen de
hulpverlener en cliënt, de meeste belangrijke vaardigheid is die de therapeutische alliantie voorspelt. Deze vaardigheid hangt namelijk het sterkst samen met de geobserveerde therapeutische alliantie binnen dit onderzoek. Het vormen van een emotionele band is een belangrijke voorspeller voor de vorming van de therapeutische alliantie binnen deze studie. De emotionele band met de hulpverlener houdt in dat de cliënt de hulpverlener als belangrijk persoon in zijn/haar leven ziet en het gevoel heeft dat de relatie met de hulpverlener is gebaseerd op aansluiting, vertrouwen, aandacht en zorg. Daarbij ervaart de cliënt dat de hulpverlener oprecht meeleeft en er is voor hem/haar, dat hij/zij met de hulpverlener op dezelfde golflengte zit en dat de wijsheid en expertise van de hulpverlener waardevol is (Friedlander, 2006). Om een goede emotionele band te kunnen vormen, is het van belang dat de hulpverlener betrokken is en in staat is aan te sluiten bij de cliënt (Ackerman & Hilsenroth, 2003; Howard, Orlinsy, & Saunders,1989). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de interactie tussen de hulpverlener en cliënt de sleutelrol vormt in het definiëren en
onderhouden van de therapeutische alliantie (Ackerman, & Hilsenroth, 2003; Saunders, Howard, & Orlinsy, 1989).
Het vormen van een goede band is voor de multiprobleemgezinnen waar de IAG-hulpverleners mee werken, mogelijk nog meer van belang. Deze gezinnen zijn vaak
wantrouwend tegenover hulpverleners, omdat zij al een ruime hulpverleningsggeschiedenis hebben waarbij zij al verschillende hulpverleners hebben gezien (Van der Steege, 2013). Dit is een belangrijke bevinding voor de IAG-hulpverleners die werken met deze gezinnen. Mogelijk kunnen hulpverleningsorganisaties hier aandacht aan besteden, door bijvoorbeeld hulpverleners beter te trainen in het inzetten van de bovengenoemde vaardigheden zoals Friedlander (2006) heeft omschreven. Voor vervolgonderzoeken is het wellicht interessant om te onderzoeken of andere schalen van de SOFTA-o-NL belangrijker worden, aangezien de resultaten van de huidige studie gebaseerd is op de eerste fase van de IAG en alleen het derde hulpverleningscontact betreft.
Moderatie-effect Persoonlijkheid Hulpverleners
Als laatste is er binnen deze studie onderzocht of de drie Big
Five-persoonlijkheidsdimensies Openheid, Neuroticisme en Altruïsme een modererend effect hebben op het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverleners en de geobserveerde therapeutische alliantie. De verwachting was dat de drie
persoonlijkheidsdimensies een modererend effect zouden hebben op het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverleners en de geobserveerde therapeutische alliantie. De resultaten van deze studie sluiten niet aan bij de hypothese die gesteld was op basis van eerder onderzoek van Chapman et al. (2009). Chapman et al. (2009) hebben onderzocht in hoeverre de Big Five-persoonlijkheidsdimensies, gemeten middels de NEO-FFI, onder 33 hulpverleners in opleiding, samenhingen met de cliëntenbeoordeling van de therapeutische alliantie. Uit hun onderzoek bleek dat de persoonlijkheidsdimensies Openheid, Altruïsme en Neuroticisme positief samen te hangen met de cliëntenbeoordeling van de therapeutische alliantie. Zij hebben dus een verband gevonden tussen de
persoonlijkheidsdimensies en de therapeutische alliantie. Dit resultaat is niet gevonden binnen de huidige studie. Ook is binnen deze studie niet gevonden dat de drie
persoonlijkheidsdimensies een modererend effect hebben op het verband tussen de
interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverleners en de geobserveerde therapeutische alliantie.
Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van de resultaten zou kunnen zijn dat hulpverleners met een hoge score op Openheid vaak een hoge intelligentie hebben en
openstaan voor nieuwe ervaringen, wat mogelijk intimiderend kan zijn voor cliënten die geen hoge intelligentie hebben (Chapman et al., 2009). Mogelijk sluit de hulpverlener dan mogelijk minder goed aan bij de cliënt, wat het opbouwen van de therapeutische alliantie niet ten goede komt. Een verklaring dat dit resultaat niet gevonden onder hulpverleners met een hoge score op de dimensie Altruïsme, zou kunnen zijn dat mensen met een hoge score op Altruïsme vaak bescheiden van aard zijn. Deze bescheidenheid kan mogelijk invloed hebben gehad op het opbouwen van de therapeutische alliantie onder de IAG-hulpverleners. Zo scoorden de
hulpverleners met een hoge score op de dimensie Altruïsme in het onderzoek van Chapman et al. (2009) de eigen alliantie lager in dan de cliënten. Mogelijk is daarom de
persoonlijkheidsdimensie Altruïsme geen voorspeller voor de kwaliteit van de geobserveerde therapeutische alliantie.
Tot slot was de verwachting dat IAG-hulpverleners met een hoge score op de dimensie Neuroticisme in staat zijn om goede therapeutische allianties op te bouwen, omdat zij mogelijk in staat zijn zich beter in te leven in cliënten die negatieve emoties als angst en droevigheid ervaren (Chapman et al., 2009). Mensen met een hoge score op de dimensie Neuroticisme vestigen echter vaak de aandacht op bedreigende stimuli en zijn vaak
wantrouwend van aard (Goldberg, 1990; Derrbyberry & Reed, 1998). Bovendien hebben zij vaak minder stabiele interpersoonlijke relaties, waardoor ze minder goed in staat zijn om hechte relaties op te bouwen (Larsen, & Buss, 2005). Hierdoor zijn ze mogelijk minder goed in staat zijn om goede therapeutische allianties op te bouwen. Ook dit verklaart mogelijk de niet gevonden resultaten.
Een tweede mogelijke verklaring voor het uitblijven van de verwachte resultaten zou kunnen zijn dat binnen het onderzoek van Champan et al. (2009) gebruikgemaakt is van de cliëntenbeoordeling van de therapeutische alliantie. De cliëntenbeoordeling is met behulp van de zelfrapportage The Working Alliance Inventory—Short (WAI-S) gemeten. In de huidige studie is de therapeutische alliantie gemeten door onafhankelijke observatoren met behulp van het observatie-instrument SOFTA-o-NL. De therapeutische alliantie is binnen het onderzoek van Chapman et al. (2009) gemeten aan de hand van de beleving van de cliënten en is dus subjectief van aard. Van zelfbeoordelingslijsten is bekend dat sociale wenselijkheid een rol kan spelen, wat de validiteit van de gegevens kan aantasten. Het onderzoeksinstrument dat in deze studie gebruikt is, geeft een objectiever beeld van de therapeutische alliantie. Dit heeft wellicht tot andere uitkomsten geleid dan verwacht werd op basis van het onderzoek van Chapman et al. (2009).
Een derde mogelijke verklaring voor het uitblijven van de verwachte resultaten is dat de persoonlijkheidsdimensies van deze studie met score van .59 duidden op matig betrouwbare dimensies. De dimensie Neuroticisme behaalde in het onderzoek van Chapman et al. (2009) een score van .76, de dimensies Openheid en Altruïsme een score van .79. Voor alle drie dimensies duidde dit op hoge betrouwbaarheid van die dimensies, wat wil zeggen dat de persoonlijkheidsdimensies in het onderzoek van Chapman et al. (2009) een veel hogere interne consistentie behaalden dan in deze studie. Mogelijk hebben de
persoonlijk-heidsdimensies in deze studie een minder betrouwbare weergave gegeven van hetgeen zij behoren te meten. Dit heeft mogelijk ertoe geleid dat de resultaten niet voldoen aan de
verwachtingen, omdat de interne consistentie van de dimensies binnen de huidige studie sterk afweken van die van de studie van Chapman et al. (2009).
Beperkingen en Sterke Kanten Huidige Studie
De resultaten van dit onderzoek moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd vanwege de beperkingen van deze studie. Zo zijn de resultaten van deze studie gebaseerd op één meetmoment, namelijk het derde hulpverleningscontact tussen de IAG-hulpverleners en de gezinnen. Dit vond plaats in de startfase van de IAG. De fase die daarop volgt, is de veranderingsfase binnen de IAG. In deze fase wordt met de gezinsleden gewerkt aan de opgestelde doelen (Van der Steege et al., 2013). In deze fase ontwikkelt de therapeutische alliantie zich verder. Wellicht biedt longitudinaal onderzoek mogelijkheden om een completer en betrouwbaarder beeld te geven van de therapeutische alliantie binnen IAG. Door middel van longitudinaal onderzoek kunnen namelijk veranderingen in de loop van de tijd gemeten worden. Ten tweede bleken de subschalen binnen de constructen, interpersoonlijke
vaardigheden van de IAG-hulpverleners en de geobserveerde therapeutische alliantie nauwelijks met elkaar samen te hangen. Dit betekent dat de vier subschalen alle vier iets anders meten dan zij horen te meten. De resultaten van dit onderzoek moeten daarom met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Ten derde is het onderzoek uitgevoerd bij een kleine onderzoekspopulatie, bestaande uit 27 hulpverleners. Dit is een redelijk kleine steekproef om uitspraken te kunnen doen over de gehele populatie IAG-hulpverleners. Voor
vervolgonderzoek is aan te raden om een grotere steekproef te gebruiken voor nader onderzoek.
Uiteraard heeft dit onderzoek naast beperkingen ook sterke kanten. Ten eerste biedt het nieuwe inzichten en verklaringen voor de IAG. Er is namelijk nog niet eerder onderzoek gedaan naar de invloed van interpersoonlijke vaardigheden op de therapeutische alliantie binnen IAG. Ook is nog niet eerder onderzocht in hoeverre de persoonlijkheid van
IAG-hulpverleners een rol speelt hierin. Dit onderzoek toont aan dat ook binnen de IAG de interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener belangrijke voorspellers zijn voor therapeutische alliantie. Dit onderzoek biedt opnieuw bewijs dat de interpersoonlijke
vaardigheden van de hulpverlener van groot belang zijn. Om iets te kunnen bereiken met de doelgroep van de IAG is het van belang om hier bewust van te zijn. Ten tweede is in deze studie gebruikgemaakt van het observatie-instrument SOFTA-o-NL. De SOFTA-o- NL is speciaal ontwikkeld voor het meten van de alliantie binnen familiegerichte therapieën en daarmee dus een zeer geschikt middel om de therapeutische alliantie binnen de IAG in kaart te brengen. Dit instrument kent zowel voor-en nadelen. Een groot voordeel van dit instrument is dat door middel van video-observaties de alliantie diepgaander kon worden onderzocht (Friedlander et al., 2006) en is er een objectief beeld gegeven wordt van de therapeutische alliantie. Daarnaast is gebruikgemaakt van de gemiddelde totaalscores van de cliëntversie en de hulpverlenersversie van de SOFTA-o-NL. Beide hadden een betrouwbare
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, wat inhoudt dat er voldoende overeenstemming was tussen de observatoren.
Implicaties en Suggesties voor Vervolgonderzoeken
Ondanks dat de resultaten van dit onderzoek niet aan alle verwachtingen hebben voldaan is het van belang om de invloed van de IAG-hulpverleners op de therapeutische alliantie te blijven onderzoeken. Voor vervolgonderzoek is het wellicht interessant om de
cliëntkenmerken mee te nemen om een completer beeld te geven van de vorming van de alliantie. Naast hulpverlenerskenmerken hebben namelijk ook cliëntkenmerken invloed op de therapeutische alliantie. Cliëntkenmerken zoals vermijding, interpersoonlijke moeilijkheden en depressieve gedachten hangen namelijk negatief samen met de vorming van de alliantie (Castonguay, Constantino & Holtforth, 2006). De cliëntkenmerken zijn binnen dit onderzoek mogelijk onderbelicht en kan van toegevoegde waarde zijn voor verdere onderzoeken om een completer beeld te geven van de vorming van de alliantie, die tot stand komt door de
interactie tussen de cliënt en de hulpverlener. Verder is het voor vervolgonderzoek aan te raden om naast observatiegegevens over de geobserveerde therapeutische alliantie ook cliëntenbeoordelingen van de therapeutische alliantie mee te nemen om een completer beeld te geven van de therapeutische alliantie. Wellicht is het interessant om te onderzoeken in hoeverre deze verschillen van elkaar en wat mogelijk een verklaring kan zijn voor deze verschillen.
De bevindingen van de huidige studie bieden implicaties voor de praktijk. Aan de hand van de resultaten van huidig en eerder uitgevoerd onderzoek is het wellicht wenselijk dat
IAG-hulpverleners zich bewuster worden van het belang van het investeren in een goede band met de multiprobleemgezinnen. Hierbij staat centraal dat de cliënten een hulpverlener nodig hebben die betrokken is en bereid is om te investeren in een goede band met zijn cliënten om verandering tot stand te brengen. Om meer bewustzijn te creëren onder de IAG-hulpverleners, zouden hulpverleningsorganisaties de IAG-hulpverleners meer voorlichting kunnen geven over de doelgroep en de aanpak die zij nodig hebben. Met de nadruk op het investeren in een goede band om een goede therapeutische alliantie op te bouwen wat zal resulteren tot een positieve behandeluitkomst. Dit is wellicht niet altijd even makkelijk voor de hulpverlener. Het is daarom van belang dat de IAG-hulpverlener goed moeten kunnen reflecteren op hun handelen en hierin begeleid wordt middels intervisie of trainingen vanuit de
hulpverleningsorganisaties. Deze organisaties dienen zich er bewust van te zijn dat goede begeleiding en ondersteunen van de IAG-hulpverleners van belang is voor een goede samenwerking met de pittige doelgroep waarmee gewerkt wordt.
Concluderend kan gesteld worden dat binnen dit onderzoek gekeken is of de
interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverlener samenhangen met de geobserveerde therapeutische alliantie. Daarnaast is onderzocht of de persoonlijkheid van de
IAG-hulpverleners het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverlener en de geobserveerde therapeutische alliantie modereren. Aller eerst is gebleken dat er sprake is van een sterke relatie tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG hulpverlener en de geobserveerde therapeutische relatie. Ten tweede is gebleken dat met name de
interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverlener die bijdragen aan het opbouwen van een emotionele band middelmatig sterk significant gerelateerd is aan de geobserveerde therapeutische alliantie. Tot slot is gebleken dat dat de persoonlijkheid van de
IAG-hulpverlener geen invloed heeft op het verband tussen de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverlener en de therapeutische alliantie binnen de huidige studie. Dit onderzoek toont aan dat de interpersoonlijke vaardigheden van de IAG-hulpverlener al in de beginfase van de IAG sterk positief samenhangen met de geobserveerde therapeutische alliantie. Meer onderzoek is nodig om aan te kunnen tonen of dit effect ook sterk is in latere fases van de IAG en/of dat andere interpersoonlijke vaardigheden of de persoonlijkheid van de
Referenties
Ackerman, S. J., & Hilsenroth, M. J. (2003). A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review, 23, 1-33.doi:10.1016/S0272-7358(02)00146-0
Anderson, T., Ogles, B. M., Patterson, C. L., Lambert, M. J., & Vermeersch, D. A. (2009). Therapist effects: Facilitative interpersonal skills as a predictor of therapist success. Journal of Clinical Psychology, 65, 755-768.doi:10.1002/jclp.20583
Anderson, T., Crowley, M.E.J., Himawan, L., Holmberg, J.K., & Uhlin, B.D. (2016). Therapist facilitative interpersonal skills and training status: A randomized clinical trial on alliance and outcome. Psychotherapy Research,
26,511-529.doi:10.1080/10503307.2015.1049671
Andrews, D. A., Zinger, I., Hoge, R. I., Bonta, J., Gendreau, P., & Cullen, F. T. (1990). Does correctional treatment work? A clinically relevant and psychologically informed metaanalysis. Criminology, 28, 369-417.
Baldwin, S. A., Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2007). Untangling the alliance-outcome correlation: Exploring the relative importance of therapist and patient variability in the alliance. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 842-852.doi: 10.1037/0022-006X.75.6.842
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16, 252 -
260.doi:10.1037/h0085885
Beutler, L. E., Malik, M., Alimohamed, S., Harwood, T. M., Talebi, H., & Noble, S., (2004). Bergin & Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley
Castonguay, L. G., Constantino, M. J., & Holtforth, M. G. (2006). The working alliance: Where are we and where should we go? Psychotherapy: Theory, Research, Practice,
Training, 43, 271- 279.doi: 10.1037/0033-3204.43.3.271
Chapman, B. P., Talbot, N., Tatman, A. W., & Britton, P. C. (2009). Personality traits and the working alliance In psychotherapy trainees: An organizing role for the five factor model? Journal of Social and Clinical Psychology, 28,
577-596.doi:10.1521/jscp.2009.28.5.577
Cohen, J. (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. New York: Academic Press.
Costa, P. T., & McCrea, R. R. (1992). Revised neo personality inventory (neo pi-r) and neo five-factor inventory (neo-ffi). Psychological Assessment Resources.
Derryberry, D., & Reed, M. A. (1998). Anxiety and attentional focusing: Trait, state and hemispheric influences. Personality and Individual Differences, 25,
745-761.doi:10.1016/S0191-8869(98)00117-2
Digman, J. M., & Inouye, J. (1986). Further specification of the five robust factors of personality. Journal of Personality and Social Psychology, 50, 116
-123.doi:10.1037/0022-3514.50.1.116
Dinger, U., Strack, M., Leichsenring, F., Wilmers, F., & Schauenburg, H. (2008). Therapist effects on outcome and alliance in inpatient psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 64, 344-354.doi:10.1002/jclp.20443
Dunkle, J. H., & Friedlander, M. L. (1996). Contribution of therapist experience and personal characteristics to the working alliance. Journal of Counseling Psychology, 43, 456-460.doi:10.1037/0022-0167.43.4.456
Escudero, V., Friedlander, M. L., Varela, N., & Abascal, A. (2008). Observing the therapeutic alliance in family therapy: associations with participants’ perceptions and therapeutic outcomes. Journal of Family Therapy, 30,
194–214.doi:10.1111/j.1467-6427.2008.00425.x
Escudero, V., Friedlander, M. L., & Heatherington, L. (2011). Using the e-SOFTA for video training and research on alliance-related behavior. Psychotherapy, 48, 138-147.doi: 10.1037/a0022188
Escudero, V. (2014). Building the therapeutic alliance in family therapy: how to integrate systemic complexity and contradictions. Connessioni, 32, 7-25
Escudero, V., Friedlander, M., Boogmans, E., & Loots, G. (2012). Alliance Rupture and Repair in Conjoint Family Therapy: An Exploratory Study. Psychotherapy, 49, 26-37.doi:10.1037/a0026747
Field, A. (2013). Discovering statistics using SPSS. Los Angeles, CA: Sage publications. Friedlander, M. L., Escudero, V., Horvath, A. O., Heatherington, L., Cabero, A., & Martens,
M. P. (2006). System for observing family therapy alliances: A tool for research and practice. Journal of Counseling Psychology, 53,
214–224.doi:10.1037/0022-0167.53.2.214
Friedlander, M. L., Lambert, J. E., Escudero, V., & Cragun, C. (2008a). How do therapists enhance family alliances? Sequential analyses of therapist-client behavior in two
contrasting cases. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45, 75-87.doi:10.1037.0033-3204.45.1.75
Friedlander, M. L., Escudero, V., Heatherington, L., & Diamond, G. M. (2011). Alliance in couple and family therapy. Psychotherapy, 48(1), 25–33.doi:10.1037/a0022060 Gael, M. van. (2004). Anonimiteit en openheid in de therapeutische relatie. Psychopraxis, 6,
212-216.doi: 10.1007/BF03072184
Goldberg, L. R. (1990). An Alternative "Description of Personality": The Big-Five Factor Structure. Journal of Personality and Social Psychology , 59, 1216 –
1229.doi:10.1037/0022-3514.59.6.1216
Hoekstra, H. A., Ormel, J., & De Fruyt, F. (1996). Handleiding NEO Persoonlijkheids vragenlijsten: NEO-PI-R en NEO-FFI. Lisse: Swets & Zeillinger
Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38,
139-149.doi:10.1037/0022-0167.38.2.139
Horvath, A. O., & Bedi, R. P. (2002). Psychotherapy relationships that work. Therapist contributions and responsiveness to clients. New York: Oxford University Press. Karver, M. S., Handelsman, J. B., Fields, S., & Bickman, L. (2006). Meta-analysis of
therapeutic relationship variables in youth and family therapy: The evidence for different relationship variables in the child and adolescent treatment outcome literature. Clinical Psychology Review, 26, 50-65.doi:10.1016/j.cpr.2005.09.001 Knorth, E.,J., Evenboer,K., E., & Harder, A., T. (2017). Jeugdhulp, wetenschappelijk
verantwoord. In M.H. van IJzendoorn, & L. van Rossum (Eds.), Een inleiding in de pedagogische studie van opvoeding, onderwijs en hulpverlening (pp.193-204). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Kohnstamm, R. (2009). Kleine ontwikkelingspsychologie. Houten:Bohn Stafleu van Loghum Larsen, R. J., & Buss, D. M. (2005). Personality Psychology. New York: The McGraw-Hill
Companies, Inc.
Larsen, R., Buss, D., Wismeijer, A., & Song, J. (2017). Personality Psychology. London: McGraw-Hill
McCrae, R.R., & Costa, P.T. (2004). A contemplated revision of the NEO Five – Factor Inventory. Personality and Individual Differences, 36, 587-596.doi:10.1016/S0191-8869(03)00118-1
McCrae, R. R., & John, O. P. (1992). An introduction to the five‐factor model and its applications. Journal of Personality, 60,
175-215.doi:10.1111/j.1467-6494.1992.tb00970.x
McLeod, B. D. (2011). Relation of the alliance with outcomes in youth psychotherapy: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31,
603-616.doi:10.1016/j.cpr.2011.02.001
Muñiz de la Peña, C., Friedlander, M. L., & Escudero, V. (2009). Frequency, severity, and evolution of split family alliances: How observable are they? Psychotherapy Research, 19, 133-142.doi:10.1080/10503300802460050
Najavits, L. M., & Strupp, H. H. (1994). Differences in the effectiveness of psychodynamic therapists: A process-outcome study. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 31, 114 -123.doi:10.1037/0033-3204.31.1.114
Ozer, D. J., & Benet-Martínez, V. (2006). Personality and the prediction of consequential outcomes. Annual Review Of Psychology, 57, 401–
421.doi:10.1146/annurev.psych.57.102904.190127
Paunonen, S. V. (1998). Hierarchical organization of personality and prediction of behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 74, 538-556.doi:10.1037/0022-3514.74.2.538
Pinsof, W. B., & Catherall, D. (1986). The integrative psychotherapy alliance: Family, couple, and individual therapy scales. Journal of Marital and Family Therapy, 12, 137–
151.doi:10.1111/j.1752-0606.1986.tb01631.x
Rait, D. S. (2000). The Therapeutic Alliance in Couples and Family Therapy. Psychotherapy in Practice, 56, 211–224.doi:10.1002/(SICI)1097-4679
Rots-De Vries, C., Goor, I. van de, Stronks, K., & Garretsen, H. (2011). Evaluation of an assertive outreach intervention for problem families: Intervention methods and early outcomes. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 25, 211–
219.doi:10.1111/j.1471-6712.2010.00811.x
Saunders, S. M., Howard, K. I., & Orlinsky, D. E. (1989). The therapeutic bond scales: psychometric characteristics and relationship to treatment effectiveness. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1, 323 – 330.doi: 10.1037/1040-3590.1.4.323 Shapiro, R. J., & Budman, S. H. (1973). Defection, termination, and continuation in family
and individual therapy. Family process, 12, 55-67.doi:
Shirk, S. R., Karver, M. S., & Brown, R. (2011). The alliance in child and adolescent psychotherapy. Psychotherapy, 48, 17–24.doi:10.1037/a0022181
Taber, B. J., Leibert, T. W., & Agaskar, V. R. (2011). Relationships among client–therapist personality congruence, working alliance, and therapeutic outcome. Psychotherapy, 48, 376-380.doi: 10.1037/a0022066
Taylor, D. M., & Moghaddam, F. M. (1994). Theories of intergroup relations: International social psychological perspectives. Westpoort:Greenwood Publishing Group. Van der Ploeg, J.D. & Scholte, E.M. (2013). Handleiding Vragenlijst Psychosociale
Vaardigheden (VPV). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum
Van der Steege, M., Ligtermoet, I., Lekkerkerker, L. & van der Vliet, E. (2013). Methodiekhandleiding IAG. Utrecht: Nederlands JeugdInstituut
Veerman, J.W., Janssens, J. & Delicat, J.W. (2005). Effectiviteit van Intensieve Pedagogische Thuishulp: Een metaanalyse. Pedagogiek, 25, 176-196.
Walter, U.M. & Petr, C. (2006). Therapeutic Alliance with Children and Families. A Review of the National Literature. Lawrence: University of Kansas
Welmers-Van de Poll, M. J., Roest, J. J., Van der Stouwe, T., van den Akker, A. L., Stams, G. J. J. M., Escudero, V., Overbeek, G. J., & De Swart, J. J. W. (2017). Alliance and treatment outcome in family-involved treatment for youth problems: A three-level meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 21,
146-170.doi:10.1007/s10567-017-0249-y
Yperen, T. van (2003). Resultaten in de jeugdzorg: Begrippen, maatstaven en methoden. Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW).
