0 In dit beroepsvraagstuk zal gesproken worden over
overlevenden. Dit met de gedachte dat volwassenen die chronisch zijn getraumatiseerd geen slachtoffers zijn, maar veerkrachtige en sterke mensen die wisten te overleven van de meest wreedzuchtige gebeurtenissen. Gebeurtenissen die een kind nooit had mogen meemaken. Maar zij wisten het te overleven, ieder op hun eigen manier, waarin zij uiteindelijk een normale reactie vertoonden op een abnormale situatie waardoor zij reeds lijden onder het verleden. Met respect voor de overlevenden is dit beroepsvraagstuk geschreven. Hopende dat het een hulpverlener kan ondersteunen in het begeleiden van deze bijzondere en veerkrachtige doelgroep, zodat de overlevende een stapje verder kan gaan zetten richting leven in plaats van overleven.
Al zou het er maar één zijn die die stap gegund is. .
1
'Het is al complex genoeg'
Het begeleiden van cliënten met een complexe posttraumatische stressstoornis, naar aanleiding van chronische traumatisering in de jeugd, tijdens de eerste fase van een fasegerichte behandeling
Ayla Jitske Dur Mei 2015, Amsterdam
In verband met privacyredenen is het gehele beroepsvraagstuk geanonimiseerd
Studieonderdeel: Beroepsvraagstuk, eindproduct
Naam student: A.J. Dur
Begeleider: -
Onderwijsinstituut: Hogeschool van Amsterdam
Opeiding: Sociaal Pedagogische Hulpverlening
2
Samenvatting
Het onderzoek was gericht op de beantwoording van het kennishiaat dat zich voordoet bij Instelling K, een klinische afdeling voor cliënten met complexe posttraumatische
stressstoornis (CPTSS) naar aanleiding van chronische traumatisering in de jeugd. De
behandeling die aan deze doelgroep wordt gegeven is driedelig gefaseerd, waarbij de SPH'ers een belangrijke taak vervullen in de eerste fase: veiligheid en stabilisatie. Aangezien meerdere cliënten blijken te destabiliseren in de tweede fase, de fase van het verwerken van
traumatische herinneringen, is er binnen dit onderzoek gezocht naar handvatten om deze doelgroep beter te kunnen begeleiden. De centrale vraagstelling van het onderzoek luidde:
"Op welke wijze kan de SPH'er van Instelling K de cliënten met een complexe posttraumatische stressstoornis het beste ondersteunen in de eerste fase van een fasegerichte behandeling, veiligheid en stabilisatie, zodat zij een betere overgang kunnen maken naar de tweede fase?
Het doel van het onderzoek was het verkrijgen van inzicht in en kennis van belangrijke facetten die nodig zijn om deze doelgroep te kunnen ondersteunen. Er zijn antwoorden gezocht met betrekking tot het ontstaan en de werkingsmechanismes van de symptomen van CPTSS, de houding die de SPH'er het beste dient aan te nemen, wat overdracht en
tegenoverdracht inhoudt en hoe hij hier mee om kan gaan, welke technieken de SPH'er in de eerste fase kan inzetten en hoe hij (preventief) om kan gaan met compassiemoeheid.
Om deze doelgroep het beste te kunnen ondersteunen dient de SPH'er twee doelen te
bereiken, het aangaan van de therapeutische relatie en symptoomreductie bewerkstelligen bij de cliënt. Om dit te kunnen bereiken dient hij kennis te hebben van de symptomen, waarbij eveneens rekening gehouden dient te worden met de houding die hij aanneemt. Symptomen ontstaan en worden in stand gehouden door een proces van klassieke- en operante
conditionering. Vermijdingsgedrag wordt in stand gehouden door hoofdzakelijk een cognitief component. De therapeutische relatie vergt tijd en is uniek. De SPH'er kan het beste de 'limited reparenting' houding aannemen, die zich kenmerkt door zorg, geborgenheid en grenzen. Het teruggeven van macht werkt helend voor de cliënt. Overdracht en
tegenoverdracht kan als communicatiemiddel worden gebruikt waarbij eveneens intervisie een belangrijke rol speelt. Er zijn technieken aangeboden die de SPH'er kan inzetten in de groep, zowel met betrekking tot het hanteren van crisissituaties als het doorbreken van
herbelevingen. Daarnaast kan de SPH'er de 'Stage of Change' inzetten om motivatie en inzicht in (problematisch) gedrag te stimuleren. Daarnaast zijn er muzisch-agogische middelen geopperd. Compassiemoeheid uit zich in een veranderd wereldbeeld van de SPH'er, dat men 'Vicarious traumatization' noemt. Daarnaast kunnen er symptomen bij de SPH'er ontstaan die lijken op die van de cliënt. Er zijn signalen aangegeven die collega's kunnen herkennen. De SPH'er kan hier preventief mee omgaan door te zorgen voor zelfzorg en een bevredigend bestaan creëren naast het werk. Tenslotte zijn er aanbevelingen gegeven op verschillende niveaus ten behoeve van de cliënt.
3
Inhoudsopgave
Samenvatting ... 2
Inleiding ... 5
1.1. || Aanleiding van het onderzoek ... 5
1.2. || Posttraumatische stressstoornis en complexe posttraumatische stressstoornis ... 6
1.4. || Veranderingen in de zorg ... 8
1.5. || De behandeling, een fasegerichte benadering ... 8
1.6. || Het team en de SPH'ers van Instelling K bij een fasegerichte behandeling ... 9
1.7. || De handelingsverlegenheid, resultaten van de interviews ... 10
1.8. || Discussies binnen het werkveld ... 11
1.9. || Doelstelling van het onderzoek ... 12
1.10. || Centrale vraagstelling en deelvragen ... 12
1.11. || Begripsafbakening ... 13
Hoofdstuk 2.|| Methoden ... 14
2.1. || Onderzoeksvorm ... 14
2.2. || Dataverzamelingsmethode ... 14
2.3. || Analysemethode ... 14
2.4. || Beslissingen tijdens het onderzoek ... 14
2.5. || Validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid ... 15
Hoofdstuk 3. || Doel 1: Het opbouwen van een therapeutische relatie ... 16
3.1. || Het ontstaan en de werkingsmechanismes van de symptomen van CPTSS ... 16
3.1.1. || Klassieke en operante conditionering ... 16
3.2. || De SPH'er als sociotherapeut en zijn houding tijdens de begeleiding ... 20
3.2.1. || De uniciteit van de therapeutische relatie ... 20
3.3. || Overdracht en tegenoverdracht ... 22
Hoofdstuk 4. || Doel 2. Het bewerkstelligen van symptoomreductie ... 26
4.1. || Het aanbieden van technieken in de eerste fase ... 26
4.2. || Criterium 1: Verwijdering van dreigend, fysiek gevaar ... 26
4.2.1. || Het hanteren van crisissituaties ... 27
4.2.2. || Een gerichte interventie bij crisissituaties ... 27
4.3. || Criterium 2: Vermogen om 'Ik ben veilig' te onderscheiden van 'Ik voel me veilig' ... 28
4
4.4.1. || De kunst van verandering: Stage of Change ... 29
4.4.2.|| Muzisch-agogische middelen... 31
Hoofdstuk 5. || Compassiemoeheid ... 33
5.1. || De mogelijke gevolgen van werken met cliënten met CPTSS... 33
5.2. || Interventies en preventie bij compassiemoeheid... 34
5.3. || De sociotherapeut als risicofactor ... 34
Conclusie ... 35
Aanbevelingen en implementatie ... 38
Literatuurverwijzing ... 39
Bijlagen ... 43
Bijlage 1. || Verdediging van het discussiepunt ... 43
Bijlage 2. || Toplijst van het interview ... 44
Bijlage 3. || Symptomen van posttraumatische stressstoornis ... 45
Bijlage 4. || Symptomen van een complexe posttraumatische stressstoornis ... 47
Bijlage 5. || De Stage of Change met interventies ... 48
5
Inleiding
Kindermishandeling is een wereldwijd probleem en kan gezien worden als chronische en/of herhaaldelijke traumatisering. Ook in Nederland komt dit veelvuldig voor. In 2010 is er onderzoek gedaan naar de prevalentie van kindermishandeling, waaruit een schatting volgde van 118.000 (3%) kinderen in de leeftijdscategorie 0-18 jaar, die worden blootgesteld aan vormen van kindermishandeling. Kindermishandeling kan verschillende vormen aannemen. Deze vormen worden ingedeeld in de categorieën emotionele- (36%) en fysieke
verwaarlozing (24%), psychische- (11%) en lichamelijke mishandeling (18%), seksueel misbruik (4%) en overige (7%). Sinds 2005 heeft er een stijging plaatsgevonden van de prevalentie in Nederland, de cijfers hiervan verschillen echter. De onderzoekers
concludeerden dat de cijfers vermoedelijk gelijk zijn gebleven, maar door meer politieke aandacht en meer alertheid van professionals worden er meer meldingen gedaan (Nederlands Jeugd instituut, 2014). De verschillende vormen van kindermishandeling, of traumata buiten het gezin (bijvoorbeeld seksueel misbruik door iemand buiten het gezin), kunnen
verstrekkende gevolgen hebben voor het slachtoffer en kunnen zich tot in de late volwassenheid blijven volharden (Herman, 2010). De gevolgen bij volwassenen van
chronische traumatisering in de jeugd en de handelingsverlegenheid die zich voordoet in de praktijk van de behandeling hiervoor, is onderwerp van dit beroepsvraagstuk (BVS). De handelingsverlegenheid, waarvoor beoogd wordt methodiek te ontwikkelen, komt voort uit het SPH-werkveld. Er zijn SPH'ers geïnterviewd die werkzaam zijn op een klinische afdeling voor traumagerelateerde problematiek. De beoogde lezersgroep bestaat uit de SPH'er die werkzaam is, of werkzaam zal worden, bij Instelling K. De geïnterviewde SPH'ers zijn hier werkzaam. Instelling K een gespecialiseerde GGZ-instelling voor cliënten met
traumagerelateerde problematiek en is een van de weinige instellingen in Nederland die een klinische behandeling aanbiedt, specifiek voor deze doelgroep. De cliënten zijn van het vrouwelijke geslacht en komen uit het hele land om daar een klinische behandeling te kunnen volgen. Er zal dan ook binnen dit BVS gesproken worden over vrouwelijke cliënten. De missie is gericht op het behandelen, begeleiden en ondersteunen van mensen met psychische problemen, zodat de cliënten de regie over hun eigen leven kunnen krijgen of behouden. De visie die zij hanteren is gericht op het bevorderen van de eigen kracht en het stimuleren van de mogelijkheden. Zij staan voor de kernwaarden 'dichtbij en deskundig'. Ze richten zich op de zorgvraag van de cliënt en bevorderen de autonomie (Anonieme bron, z.j.).
1.1. || Aanleiding van het onderzoek
Tijdens mijn stage in het derde studiejaar begeleidde ik volwassenen met psychiatrische problematiek. Gedurende tien maanden heb ik veel cliënten begeleid, maar een ervan staat in het bijzonder in mijn geheugen gegrift. Het was een vrouw die een traumatiserende jeugd heeft doorgemaakt en daardoor gediagnosticeerd met een complexe posttraumatische
stressstoornis (CPTSS), waarbij ook sprake van veel comorbiditeit was. Dit zorgde mede voor problemen op de groep, zowel met anderen als met mij als begeleider. Het viel mij op dat het aangaan van een vertrouwensrelatie met haar moeilijker verliep dan met de andere cliënten. Langzaamaan durfde ze me toe te laten en leerde ze me te vertrouwen, maar de relatie was kwetsbaar. Soms gaf ze aan dat ik de enige was die ze ooit had durven te vertrouwen,
waardoor ze het vertrouwen in de mens terug begon te krijgen. Haar woorden raakten mij en ik wilde dan ook voor mezelf onderzoeken wat ik dan precies had gedaan om dit te
bewerkstelligen. Anderzijds wilde ik vooral weten wat ik nog meer had kunnen inzetten om dit proces sneller te doen laten verlopen. Door deze vrouw is mijn interesse gewekt rondom vroegkinderlijke traumatisering en de gevolgen daarvan, dat de start inhield van dit BVS.
6 1.2. || Posttraumatische stressstoornis en complexe posttraumatische stressstoornis
De Vries en Olff (2009) deden onderzoek naar de prevalentie van traumatische gebeurtenissen onder de Nederlandse bevolking. Van alle Nederlanders maakt 80,7% ten minste één
potentieel traumatische gebeurtenis mee. 7,4% hiervan ontwikkelt een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Anderen stellen een lifetimeprevalentie van een traumatische
gebeurtenis van ongeveer 60%. Dit is mede afhankelijk van de gehanteerde criteria voor een trauma (GgzE Centrum Psychotrauma, 2014). Een PTSS kan optreden indien het iemand niet lukt om de traumatische gebeurtenis op een natuurlijke manier te verwerken. Bij een PTSS is er sprake van de zogeheten dosis-effectrelatie: "Hoe langer een ingrijpende gebeurtenis duurt, hoe intensiever die gebeurtenis is en hoe vaker zij heeft plaatsgevonden, hoe groter de kans dat iemand PTSS ontwikkelt" (Van Der Molen, Perreijn, & Van Der Hout, 2010, p. 498). De symptomen van PTSS worden binnen de DSM-IV opgedeeld in drie criteria, te weten, herbelevingen van het trauma (intrusies), vermijding van traumagerelateerde prikkels (i.e. triggers) en aanhoudende verhoogde prikkelbaarheid (hyperarousal). Voor een overzicht van de PTSS symptomen in de DSM-IV wordt verwezen naar bijlage drie op pagina 45.
Echter, Herman (2010) geeft aan dat het ontwikkelen van PTSS naar aanleiding van één traumatische ervaring, dient te worden onderscheiden van de ontwikkeling van een PTSS naar aanleiding van chronische traumatisering. Zij ontwikkelde een nieuwe diagnose in 1992, de complexe posttraumatische stressstoornis. Deze term is afgeleid van de term complex trauma. Ondanks dat CPTSS niet is opgenomen binnen de DSM heeft het begrip complex trauma binnen de literatuur en de GGZ twee functies. Enerzijds verwijst het naar de aard van het trauma. Onder complex trauma wordt de blootstelling aan meervoudig en/of herhaaldelijke traumatisering verstaan (Stöfels & Mooren, 2010). Men spreekt binnen dit kader ook wel van het onderscheid tussen trauma type-I (eenmalige blootstelling) en trauma type-II, c.q.
complex trauma (Ten Broeke, De Jongh, & Oppenheim, 2009). Bij complex trauma in de jeugd gaat het vaak om interpersoonlijk geweld, dat meervoudig heeft plaatsgevonden gedurende een langere periode. Men kan denken aan slachtoffers van seksueel misbruik, geestelijke en/of lichamelijke mishandeling en incest. Anderzijds wordt het begrip complex trauma gebruikt om een stoornis aan te geven, die ook bekend staat als CPTSS of Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS). De klachten die ontstaan naar aanleiding van complex trauma zijn meer hardnekkig en diffuus en hebben invloed op veel gebieden (Stöfels & Mooren, 2010). Er kunnen veranderingen optreden in affectieve, cognitieve, relationele en biologische zelfregulering (Herman, 2010). PTSS naar aanleiding van complex trauma blijkt uit onderzoek dan ook vaak samen te gaan met veel comorbiditeit. Er is
bijvoorbeeld bij 80% sprake van een depressieve stoornis. Daarnaast worden er vaak andere stoornissen op as-I gesteld (klinische diagnoses), zoals eetstoornissen,
verslavingsproblematiek, andere angststoornissen en psychosomatische stoornissen. Daar op aansluitend is er bij de 56% van de cliënten met een BPS sprake van een gecompliceerd traumageschiedenis. Ook worden er andere persoonlijkheidsstoornissen gerapporteerd, zoals de narcistische, antisociale en vermijdende vorm (Draaijer, 2007; Stöfsel & Mooren, 2010). Tevens is er aangetoond dat een cumulatie van verschillende interpersoonlijke trauma's in de jeugd een stijgende complexiteit van de symptomen voorspelt in de volwassenheid, terwijl dit niet geldt voor trauma's in de volwassenheid (Cloitre et al., 2009). Daarnaast ligt het risico op de ontwikkeling van CPTSS bij misbruik in het verleden het hoogst. 80% van de cliënten binnen de psychiatrie met een verleden van misbruik voldoet aan de criteria voor PTSS, bij incest ligt dit percentage op 90% (Draaijer, 2007).
(C)PTSS is een uitzonderlijke diagnose. Het is de enige stoornis die direct is veroorzaakt door andere mensen. Dit vormt dan ook een uniciteit van de stoornis, die tevens doorwerkt in de
7 benadering naar de cliënten. Iemand die opgroeit in een onveilige (thuis)situatie, kan niet meer vertrouwen op een veilige wereld, op de betrouwbaarheid van de mens en tevens de voorspelbaarheid van anderen. Ze raken het vertrouwen in de ander en zichzelf kwijt. Juist zij die hen dienden te beschermen (veelal de ouders en/of verzorgers) konden dit niet
waarmaken, of waren de directe aanleiding van de traumatisering. Het gevolg hiervan is dat zij kwaadaardige mentale weergaven van mensen en van zichzelf ontwikkelen, de zogeheten schema's. Hierdoor zijn zij niet in staat zichzelf gerust te stellen of steun te geven of te vragen, hebben zij niet het gevoel dat zij veiligheid kunnen vinden bij anderen of zichzelf, gezonde relaties aan te gaan, zichzelf te kalmeren of steun te zoeken bij anderen. Anders gezegd, ze zijn onveilig gehecht (Van Der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2010).
De onveilige hechting heeft invloed op verschillende levensgebieden, relaties en ook op de relatie met de therapeut. Cliënten met een CPTSS hebben veelal problemen in intieme relaties, omdat intieme relaties zijn geassocieerd met angst, verraad en mishandeling (Stöfels & Mooren, 2010). Uit onderzoek is gebleken dat een onveilige hechting van de cliënt de ontwikkeling van een goede werkrelatie met de hulpverlener in de weg staat (Eames & Roth, 2000). Aangezien de cliënt voortdurend paraat is voor gevaar, kan de cliënt zich onveilig gaan voelen tijdens de behandeling (Herman, 2010).
De stoornis heeft dus veel gevolgen voor de cliënt. Hoe deze stoornis zich verhoudt tot de maatschappij zal onderstaand worden beschreven.
1.3. || De overheid, maatschappij en instellingen
Mensen met psychische problematiek zijn een grote kostenpost voor de overheid en daardoor voor de maatschappij. Mensen met een PTSS kosten de overheid 489 (28,2%) miljoen per jaar aan WAO-uitkeringen (Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering), ten opzichte van 1733 miljoen van het totaal. Daarnaast is het opvallend dat de gemiddelde WAO-duur veel hoger ligt (11,44 jaar) dan andere psychische klachten bij een WAO-uitkering, respectievelijk depressieve stoornis (3,96 jaar) en spanningsklachten en burn-out (4,22 jaar) (Blatter,
Houtman, Van Den Bossche, Kraan, & Van Den Heuvel, 2005). Mensen die lijden aan PTSS, blijken dus langdurig niet (meer) in staat te zijn om te werken. In verband met het
persisterende karakter van de stoornis, zullen de symptomen blijven bestaan indien de cliënt niet op een goede manier kan werken aan het verwerken van het verleden (Olff, z.j.). De kans dat zij weer in staat zullen zijn te functioneren op de arbeidsmarkt blijft hierdoor gering. De kosten voor deze doelgroep zijn dus hoog wat betreft de duur van de uitkering. Maar de kosten blijken hoger te liggen. De directrice van Landelijk Centrum voor Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (LCVT), Martijne Rensen, stelt in een artikel in Trouw dat de kosten voor de samenleving van slachtoffers van kindermishandeling circa 3 miljard per jaar bedragen. In deze berekening zijn alle kosten ingenomen, zowel op het gebied van psychische hulp, arbeidsverzuim en werkeloosheid en alcohol- en drugsmisbruik. Tevens stelt zij hierin, dat de nu inmiddels volwassenen geen goede behandeling hebben ontvangen en dat er onvoldoende goede plekken zijn. Cliënten hebben meer hulp nodig terwijl er te weinig geld beschikbaar wordt gemaakt (Schalm, 2007). In 2011 is de behandeling aan volwassenen, ten gevolge van chronische traumatisering, dan ook aangemerkt als knelpunt in de GGZ door de Gezondheidsraad van Nederland. Het behandelaanbod is onvoldoende, zowel op kwantitatief als op kwalitatief gebied en komt niet tegemoet aan de vraag van deze doelgroep. De cliënten blijven langdurig in de zorg, de kwaliteit is gering en er is een tekort aan gespecialiseerd personeel (Health Council of the Netherlands, 2011).
8 1.4. || Veranderingen in de zorg
Afgelopen tijd is er veel veranderd in de zorg. Één verandering is dat zorgverleners
hedendaags contracten dienen af te sluiten met zorgverzekeraars. GGZ-instellingen hebben vaak contracten met alle grote zorgverzekeraars, maar hebben daarbij ook te maken met omzetplafonds. Dit houdt in dat een zorgverzekeraar per kalenderjaar een maximum bedrag vaststelt, dat qua zorg gedeclareerd mag worden door de desbetreffende instelling. Echter, de invoering van het omzetplafond heeft ook gevolgen voor cliënten. Indien het gecontracteerde omzetplafond van de desbetreffende zorgverzekeraar is bereikt, kan een nieuwe cliënt niet meer worden behandeld (in dat kalenderjaar) door deze zorgaanbieder. Instellingen moeten dus binnen het bestek van de financiering zorg gaan aanbieden. Hierdoor ontstaan lange wachtlijsten en eveneens worden cliënten hierdoor verwezen naar vrijgevestigde praktijken en andere instellingen (KPMG, 2015; Rijksoverheid, z.j.). Daarnaast dient het aantal klinische bedden in 2020 met één derde te zijn teruggevoerd en de zorg verschuift naar (intensieve) ambulante zorg. De overheid wil dat de bevolking meer op elkaar gaat leunen en minder (snel) beroep doet op de hulpverlening (Rijksoverheid, z.j.).
Er is onderzoek verricht naar de wachttijd voor een klinische opname bij Instelling K. Deze bleek te liggen tussen de één en twee jaar van het moment van de aanmelding tot aan de uiteindelijke opname (Anonieme bron, z.j.). De ontwikkelingen in de zorg zullen er mogelijk voor zorgen dat deze wachtlijst nog langer wordt. De onderzoekster is van mening dat op het moment dat een cliënt deze lange wachttijd heeft volbracht en aan een behandeling begint, het des te belangrijker is dat deze behandeling goed wordt ingevuld.
Uit bovenstaande kan voorlopig geconcludeerd worden dat chronische traumatisering in de jeugd vergaande gevolgen heeft voor het individu en de maatschappij. Welke behandeling er zoal wordt aangeboden aan deze doelgroep zal in het volgende onderdeel besproken worden. 1.5. || De behandeling, een fasegerichte benadering
De behandeling die in Nederland wordt aangeboden aan deze doelgroep kent meestal een fasegerichte benadering. Deze vorm van behandeling is ontwikkeld op basis van
overstemming tussen experts op het gebied van deze problematiek, maar de
wetenschappelijke en klinische validatie van deze benadering verkeert nog in een vroeg stadium. Volgens de norm waar een behandeling (standard of care) van CPTSS aan moet voldoen, dient deze fasegericht te zijn (Healt Council of the Netherlands, 2011). De
behandeling bestaat uit drie fases die in de praktijk vaak worden afgewisseld, afhankelijk van het beloop van de behandeling en de toestand van de cliënt (Baranoswsky, Gentry, & Schultz, 2013). De behandeling heeft een eclectische benadering, er worden verschillende methoden en therapieën toegepast. De eerste fase, veiligheid en stabilisatie, staat in het teken van
stabilisatie, veiligheid en symptoomreductie. Deze fase wordt als de belangrijkste ervaren met betrekking tot het succes van de behandeling en kan weken, maanden of jaren duren. Hierin staat de angst voor de hechting aan de therapeut centraal. Deze fase heeft zowel een
relatiegerichte benadering als een probleemgerichte benadering. De tweede fase is de behandeling van de traumatische herinneringen. Binnen deze fase dient de cliënt de angst voor de traumatische herinneringen te overwinnen. Het doel van deze fase gaat om de
integratie van de herinnering van het trauma binnen het autobiografische geheugen, zodat het een plaats krijgt in het levensverhaal van de cliënt. De laatste fase is gericht op
persoonlijkheidsreïntegratie en rehabilitatie, waarin het overwinnen van de angst voor een normaal leven en emotionele en seksuele intimiteit centraal staat. Tevens gaat het in deze fase om terugvalpreventie (Herman, 2010; Van Der Hart & Nijenhuis, 2007a).
9 1.6. || Het team en de SPH'ers van Instelling K bij een fasegerichte behandeling
Cliënten met een CPTSS doorlopen deze fases doorgaans ambulant met iemand die een universitaire psychologie bachelor en master heeft afgerond en daarna een of meerdere postdoctorale opleiding(en) heeft volbracht. Hierdoor is hij of zij BIG-geregistreerd (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg). Echter, indien intensievere hulp is
geïndiceerd kan een klinische opname soms beter zijn voor de cliënt. In die context krijgt de SPH'er met deze doelgroep te maken. Bij een klinische opname krijgen cliënten verschillende soorten therapieën. Er is tevens sprake van een multidisciplinair team1. Zij dragen allen bij aan het herstel van de cliënt. De SPV'ers en SPH'ers zijn gezamenlijk werkzaam op de groep. De cliënt krijgt wekelijks individuele psychotherapie van een BIG-geregistreerde psycholoog en ontvangt verschillende groepstherapieën (Anonieme bron, z.j.; Famaey & Thunnissen, 2008). Ook bij instelling K hanteert men deze behandeling en een multidisciplinair team waarbij de SPH'ers sociotherapeuten worden genoemd (Anonieme bron, z.j.).
De sociotherapeut kan zijn competenties en taken voornamelijk toepassen in de eerste fase, de stabilisatiefase, en speelt hierin een belangrijke rol (Haans, 2007). De algemene taken van de sociotherapeut zijn gericht op het hier-en-nu en hierbij wordt sociotherapie toegepast, dat een belangrijke plaats inneemt binnen de behandeling van instelling K(Anonieme bron, z.j.). De sociotherapeut geeft vorm aan de leefsituatie en dient een therapeutisch leefklimaat te stimuleren waarin de cliënten kunnen leren en aan hun doelen kunnen werken. Hij dient de cliënt te ondersteunen bij het zichzelf te leren stabiliseren. De sociotherapeut heeft oog voor het individu en de groep. Hij dient bij te dragen aan het leren van psychosociale vaardigheden, zowel voor binnen de groep als buiten de klinische setting. De sociotherapeut dient situaties te hanteren die enerzijds passen bij de doelgroep en anderzijds de situaties zo te hanteren ter preventie van crises (Bruininks, 2006; Schavenmaker & Van Tol, 2010). Daarnaast is de sociotherapeut persoonlijk begeleider van een aantal cliënten, vaak één keer per week, waarin het leven op de groep centraal staat. Hij ondersteunt de cliënt bij het werken aan zijn
persoonlijke doelen en het aanleren van vaardigheden. Het dagelijks leven op de groep wordt gezien als belangrijk oefenmateriaal voor de cliënt (Anonieme bron, z.j.).
Uit het vooronderzoek blijkt dat er twee doelen behaald dienen te worden in de eerste fase. 1). Het aangaan van een therapeutische relatie en 2.) Symptoomreductie. Zoals reeds is
benoemd, is de sociotherapeut belangrijk in de eerste fase. Met betrekking tot de voorwaarden om over te kunnen gaan naar de tweede fase, zijn er geen eenduidige richtlijnen. Men streeft meestal naar een 'minimum niveau' van veiligheid. Een overgang is vaak gebaseerd op een inschatting van de therapeut(en) (Baranoswsky et al., 2013). Een te snelle overgang naar de tweede fase kan er echter voor zorgen dat de cliënt gedestabiliseerd raakt. Hierdoor kunnen zij in crisis raken en kunnen tevens de symptomen verergeren (Boon, Steele, & Van Der Hart, 2012; Van Der Hart et al., 2010). Dit zorgt er mede voor dat cliënten langdurig gebruik blijven maken van de hulpverlening, dat hoge kosten met zich meebrengt voor de
maatschappij (Health Council of the Netherlands, 2011). Het is dus uiterst van belang dat de cliënt voldoende wordt gestabiliseerd en goed wordt voorbereid op de tweede fase (Boon et al., 2012; Van Der Hart et al., 2010).
Om het eerste doel van de eerste fase te kunnen bewerkstelligen dient de cliënt zich veilig te voelen. Door de voortdurende dreiging ontstaat hierbij echter vaak problemen bij cliënten. Doordat CPTSS meestal ontstaat naar aanleiding van interpersoonlijk trauma, is dit een moeilijk opgave, zowel voor de therapeut als voor de cliënt. Cliënten hebben juist ervaren dat mensen onbetrouwbaar en bedreigend zijn (Van Der Hart et al., 2010). Volgens de literatuur
1 Een multidisciplinair team bestaat uit meerdere disciplines met verschillende achtergronden. Een team bestaat meestal uit één of meerdere GZ-psychologen, psychotherapeuten, psychiaters, systeemtherapeuten, vaktherapeuten en klinisch psychologen, Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen (SPV'ers) en SPH'ers.
10 dient de sociotherapeut een specifieke houding aan te nemen, waarbij rekening wordt
gehouden met overdracht en tegenoverdracht verschijnselen (Herman, 2010; Van Der Hart et al., 2010). Bij overdracht projecteert de cliënt zijn of haar gevoelens, gedachten en gedrag (positief of negatief) op de hulpverlener. Bij tegenoverdracht projecteert de hulpverlener dit op de cliënt (Rigter, 2008). Daarnaast bleek uit het vooronderzoek dat het werken met deze doelgroep emotioneel belastend kan zijn voor de sociotherapeut. Er kunnen zich PTSS symptomen manifesteren die lijken op die van de cliënt. Men noemt dit secundaire PTSS of compassiemoeheid. Compassiemoeheid heeft een negatieve invloed op de cliënt en de kwaliteit van het werk. Al deze aspecten kunnen een negatieve invloed hebben op de therapeutische relatie (Baranoswsky et al., 2013). Om het tweede doel te kunnen bereiken dient de cliënt technieken aangereikt te krijgen om zichzelf te kunnen reguleren. Ze helpen de cliënt om te gaan met de angstreacties van de symptomen. Op deze manier kan de cliënt zichzelf beter reguleren tijdens de tweede fase, waarin heftige emoties kunnen ontstaan (Baranoswsky et al., 2013).
1.7. || De handelingsverlegenheid, resultaten van de interviews
Ondanks de belangrijke taak van de sociotherapeut in de eerste fase blijkt het er in de praktijk niet altijd zo aan toe te gaan. Uit de interviews kwamen een aantal aspecten naar voren. De sociotherapeuten gaven aan geen of weinig gerichte technieken aangeleerd te hebben gekregen om de cliënt te kunnen stabiliseren (n = 2). Dit gaat in tegen de SPH-beroepscode 'als professional'. Een SPH'er dient zicht te kunnen verantwoorden voor het professioneel handelen en weet waarom hij zijn werk doet (Phorza, 2005). Indien een sociotherapeut zich niet bewust is van de technieken die er zijn ontwikkeld, kan hij zich niet op een adequate en/of volledige manier verantwoorden. Daarnaast kan dit ten nadele zijn van de cliënt, die een meer volledig en gerichte behandeling had kunnen ontvangen. Zij gaven aan dat de
technieken voornamelijk door de BIG-geregistereerde behandelaar worden aangereikt (M. Boom, persoonlijke communicatie, 17-02-2015; G. Marle, persoonlijke communicatie, 18-02-2015). Echter, de cliënt ziet zijn behandelaar wekelijks (Anonieme bron, z.j.). Daardoor is de onderzoekster van mening dat hier een aspect van de handelingsverlegenheid naar voren komt. De sociotherapeut is juist vaak de eerste persoon die acute hulp aanbiedt bij
crisissituaties, geruststelt en op wie het eerste appèl gedaan wordt door de cliënten (Famaey & Thunnissen, 2008). Juist de sociotherapeut heeft het meeste contact met de cliënten en is daarnaast ook persoonlijk begeleider van een aantal cliënten (Anonieme bron, z.j.).
Desondanks krijgt de sociotherapeut deze technieken weinig toebedeeld vanuit de instelling. Ook door experts in dit vakgebied wordt aangegeven dat de invulling van de eerste fase vaak afhangt van de mate waarin de therapeut bekend is met de technieken uit de literatuur en zijn of haar creativiteit (Boon et al., 2012). De sociotherapeuten gaven dan ook aan (n = 2) dat ze het gevoel hebben de cliënt te kort te doen. Ze hebben meerdere malen meegemaakt dat de cliënt een te snelle overgang bleek te maken naar de tweede fase. De cliënten destabiliseerden en raakten tijdens de tweede fase in crisis. Hierdoor werd de behandeling afgebroken en moesten de cliënten naar een afdeling waar zij tegen zichzelf beschermd konden worden. De verantwoording ligt allicht niet alleen bij de sociotherapeuten, maar bij het gehele
multidisciplinaire team. Maar de sociotherapeut kan in de optiek van de onderzoekster hierin wel een bijdrage leveren, als onderdeel van het team. Tevens gaven de sociotherapeuten aan dat zij vinden dat zij onvoldoende training hebben gekregen in het omgaan met de symptomen en de oorzaken van CPTSS en de gevolgen van chronische traumatisering in de jeugd (n = 2). Baranowsky et al. (2013) geven echter aan dat de werking van de technieken pas te begrijpen is indien men kennis heeft van de oorzaken van de symptomen van CPTSS. Daarnaast
ontvingen zij weinig informatie over de schadelijke effecten van het werk
11 en tegenoverdracht verschijnselen. De kennis hierover berust volgens de geïnterviewde
sociotheraeuten voornamelijk op zelfstudie. Een van de geïnterviewden stelde: 'Toen ik hier kwam werken nam ik de houding aan die ik gewend was aan te nemen op een klinische afdeling. Gaandeweg heb ik pas ontdekt welke houding het beste past bij deze doelgroep' (G. Marle, persoonlijke communicatie, 26-01-2015). Zij waren beiden wel tevreden over de hoeveelheid intervisie die zij ontvangen tijdens hun werk. Om de twee weken vindt er intervisie plaats. Zij gaven aan dat zij zelf invulling geven aan de onderwerpen van de intervisiebijeenkomsten. Daarnaast benoemden zij (n=2) het moeilijk te vinden om een vertrouwensband op te bouwen met de cliënt en dat dat veel tijd vergt. (M. Boom,
persoonlijke communicatie, 23-01-2015; G. Marle, persoonlijke communicatie, 26-01-2015). Zoals beschreven stond in de aanleiding van dit BVS, heeft de onderzoekster dit zelf ook ervaren tijdens het derde stage jaar.
Uit de interviews en op basis van het vooronderzoek lijkt de handelingsverlegenheid meerdere aspecten te bevatten. Het lijkt alsof de sociotherapeut van Instelling K onvoldoende
handvatten krijgt om de cliënt in de eerste fase goed te begeleiden. De sociotherapeut lijkt onvoldoende toegerust te zijn om, zonder zelfstudie, een therapeutische relatie op te bouwen en stabilisatie en veiligheid te creëren, de hoofddoeleinden van deze fase. Er lijkt een
kennishiaat te zijn in de aspecten die invloed hebben om deze doelen te kunnen bewerkstelligen. Dit zowel met betrekking tot de oorzaken van de symptomen, als de gevolgen van chronische traumatisering. Eveneens met betrekking tot het aannemen van de juist houding, de overdracht en tegenoverdracht verschijnselen en compassiemoeheid. Daarnaast gaven de sociotherapeuten aan weinig technieken aangereikt te krijgen vanuit de instelling om de cliënt te leren zichzelf te reguleren zodat er symptoomreductie kan
plaatsvinden. Zij gaven aan hoofdzakelijk toegerust te zijn op zelfstudie. Aangezien er in de opleiding SPH geen informatie wordt verschaft over CPTSS zal dit voor een beginnende SPH'er bij Instelling K betekenen dat hij in het begin niet zal weten hoe hij het beste deze doelgroep kan begeleiden.
1.8. || Discussies binnen het werkveld
Er wordt gesteld dat "de heersende opvatting onder clinici is dat een fasegerichte individuele ambulante therapie de aangewezen behandeling is voor chronisch getraumatiseerde mensen" (Boon et al., 2012, p.10). Hierdoor zal de SPH'er waarschijnlijk niet meer te maken krijgen met het begeleiden van deze doelgroep tijdens deze specifieke behandeling. Breukel en Van Aken-Van Der meer (2003) geven echter aan dat het voor sommige cliënten beter kan zijn om een klinische behandeling te ondergaan. Ambulante zorg is vaak gebaseerd op een wekelijkse frequentie en kan daardoor minder opvang en begeleiding bieden. Daarnaast kan een
ambulante behandeling dusdanig veel losmaken bij cliënten dat de symptomen verergeren en de cliënt deze niet meer kan opvangen. Tevens beargumenteren Defares en Lippens (z.j.) dat de sociale steun en het lotgenotencontact in een klinische setting helend kan werken voor de cliënt. Ook stellen zij dat het leren van de omgangsvaardigheden met anderen en het leren inschatten van intenties van anderen, onvoldoende kunnen worden bereikt in een individuele behandeling. Binnen een klinische behandeling kan men hier zelfvertrouwen in ontwikkelen dat zich van blijvende aard kan persisteren. Er lijkt zich binnen de praktijk een ethisch dilemma voor te doen, waarbij de kosten voor een behandeling, de mogelijkheden die de maatschappij biedt en de gevolgen voor de cliënt betrokken zijn. De onderzoekster is het echter eens met de laatst gestelde argumenten. Gezien de intensiteit van een klinische
behandeling en het lijden door de stoornis is zij van mening dat voor een groot deel van deze doelgroep een klinische opname beter zou zijn. De gevolgen van traumatisering en de
symptomen daarbij hebben de neiging om persisterend te zijn (Olff, z.j.). Een intensievere behandeling kan er voor zorgen dat dit sneller vermindert, mits de cliënt daarin goed
12 ondersteund wordt. Tevens vind de onderzoekster dat de SPH'er het beste de groep kan
ondersteunen, aangezien de SPH'er wordt opgeleid om te werken met groepen.
Vanuit de normatieve theorieën kan de handelingsverlegenheid ook ter discussie gesteld worden. Binnen de teleologische of gevolgenethiek beoordeelt men de handeling door naar de gevolgen te kijken (Rothfusz, 2008). Volgens de onderzoekster is het handelen van de
SPH'ers van Instelling K niet meer ethisch indien het ontvangen van te weinig handvatten, met betrekking tot het aangaan van de relatie en symptoomreductie, zulke vergaande gevolgen kan hebben voor de cliënt. Door het persisterende karakter van de stoornis, heeft het niets doen ook negatieve gevolgen, dat duidt op een negatieve verantwoordelijkheid van de hulpverleners (Rothfusz, 2008). Vanwege het persisterende karakter (Olff, z.j.) en de negatieve verantwoordelijkheid zijn de hulpverleners, vanuit de plichtenethiek gezien, verplicht iets te doen voor deze doelgroep, ook al leidt dit niet altijd tot goede uitkomsten (Rothfusz, 2008). Desalniettemin vindt de onderzoekster dat hulpverleners moeten streven naar de beste uitkomsten. Handvatten die daarvoor aangereikt kunnen worden aan de SPH'er, zodat cliënten een betere overgang kunnen maken naar de tweede fase, zijn in het grotere geheel van de behandeling binnen Instelling K een onderdeel van het streven naar de beste uitkomsten. Om dit te kunnen bewerkstelligen is onderzoek nodig.
1.9. || Doelstelling van het onderzoek
Het doel van dit onderzoek was het vinden van handvatten op basis van literatuur zodat de sociotherapeut (i.e. SPH'er) van Instelling K cliënten met een CPTSS beter kan begeleiden in de eerste fase. Om dit doel te kunnen bereiken is beoogd kennis en inzichten te kunnen leveren over de aspecten die belangrijk zijn in de eerste fase, de therapeutische relatie, de technieken en de gevolgen van het werken met deze doelgroep. Op deze manier werd beoogd dat de cliënten een betere overgang kunnen maken naar de tweede fase, het verwerken van traumatische herinneringen, zodat zij minder snel destabiliseren. Werken met cliënten met een CPTSS is daarnaast emotioneel belastend. Door het doen van onderzoek werd beoogd
resultaten te kunnen leveren die de sociotherapeut of het team (preventief) kan toepassen om het eigen welzijn te waarborgen voor de gevolgen van het werken met deze doelgroep. Op deze manier werd getracht de sociotherapeut te laten waken voor reductie van de kwaliteit van het werk en de invloed ervan op de therapeutische relatie. Daarnaast is tevens het doel hiervan dat de sociotherapeut geen of minder psychische gevolgen ondervindt van het werken met deze doelgroep. Het laatst gestelde doel is zowel voor de cliënt, de hulpverlener van belang en uiteindelijk ook voor de maatschappelijke kosten.
1.10. || Centrale vraagstelling en deelvragen
Uit het vooronderzoek, de handelingsverlegenheid en ter beantwoording van de doelstelling is de volgende centrale vraagstelling opgesteld:
"Op welke wijze kan de SPH'er van Instelling K de cliënten met een complexe
posttraumatische stressstoornis het beste ondersteunen in de eerste fase van een fasegerichte behandeling, veiligheid en stabilisatie, zodat zij een betere overgang kunnen maken naar de tweede fase?
Om antwoord te kunnen geven op de centrale vraagstelling zullen de volgende deelvragen beantwoorden worden:
1. Hoe ontstaan en wat zijn de werkingsmechanismes van de symptomen van complexe posttraumatische stressstoornis?
13
2. Welke houding dient de SPH'er aan te nemen bij deze doelgroep en welke eigenschappen zijn bevorderend voor de werkrelatie?
3. Wat is overdracht en tegenoverdracht en hoe kan de SPH'er daarmee omgaan? 4. Welke technieken kan een SPH'er binnen de eerste fase toepassen?
5. Wat kunnen de schadelijke effecten zijn van het werken met deze doelgroep en wat kan de SPH'er doen om dit te voorkomen?
1.11. || Begripsafbakening
Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
PTSS is een stoornis die kan ontstaan naar aanleiding van een traumatische gebeurtenis, waarbij iemand met de dood of ernstig letsel is bedreigd, de persoonlijke integriteit is bedreigd of getuige is geweest van een traumatische dood of bedreiging van een
(betekenisvolle) naaste. Symptomen worden onderverdeeld in drie clusters: herbelevingen van het trauma (intrusies), vermijding van traumagerelateerde prikkels (i.e. triggers) en
aanhoudende verhoogde prikkelbaarheid (hyperarousal) (Van Der Molen et al., 2010). Complexe posttraumatische stressstoornis (CPTSS)
Onder CPTSS wordt in dit verslag de stoornis bedoeld die het gevolg is van chronische en/of herhaaldelijke traumatische ervaringen in de jeugd. Het gaat hierbij om ingrijpende
gebeurtenissen zoals psychisch en/of lichamelijke mishandeling, incest of seksueel misbruik. Er is bij deze stoornis zowel sprake van de kenmerkende symptomen van PTSS, als van veranderingen in affectieve, cognitieve, relationele en biologische zelfregulering (Herman, 2010). Binnen de literatuur is CPTSS synoniem aan Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS) (Stöfsel & Mooren, 2010). In dit BVS zal alleen de term CPTSS worden gehanteerd.
Fasegerichte behandeling
Een fasegerichte behandeling is een standard of care behandeling bij een CPTSS. Dit houdt in dat de behandeling van CPTSS moet voldoen aan de norm van een fasering (Health of Coucil of the Nederlands, 2011). Een fasegerichte behandeling bestaat uit drie fases. Fase één is de stabilisatie- en veiligheidsfase. Vooral in deze fase staat de SPH'er centraal. De tweede fase, de verwerking van traumatische ervaringen, gaat het om het verwerken van het verleden en om de integratie van deze herinneringen in de persoonlijkheid. De laatste en derde fase is de persoonlijkheids(re)integratie en rehabilitatie (Van Der Hart & Nijenhuis, 2007a).
Overdracht
Binnen dit BVS wordt met overdracht bedoeld dat de cliënt zijn of haar gevoelens, gedachten en gedrag projecteert op de hulpverlener. Deze kunnen zowel positief als negatief van aard zijn (Rigter, 2008).
Tegenoverdracht
Tegenoverdracht houdt in dat de hulpverlener zijn of haar gevoelens, gedachten en gedrag projecteert op de cliënt (Rigter, 2008).
Schadelijke effecten
Met de schadelijke effecten wordt in dit BVS de emotionele belasting voor de hulpverlener bedoeld. Samen kunnen de schadelijke effecten tot compassiemoeheid leiden.
Compassiemoeheid wordt in de literatuur ook als secundaire PTSS aangeduid (Baranoswsky et al., 2013). In dit BVS zal alleen de term compassiemoeheid worden gehanteerd.
14
Hoofdstuk 2.|| Methoden 2.1. || Onderzoeksvorm
Om antwoord te kunnen krijgen op de vraag hoe de SPH'er cliënten met CPTSS beter zou kunnen begeleiden in de overgang naar de tweede fase is er gebruik gemaakt van een kwalitatief onderzoek, te weten een literatuurstudie. Er dienden antwoorden te worden gezocht op de verschillende deelvragen om uiteindelijk tot methodiekontwikkeling te kunnen komen. Kwalitatief onderzoek was dan ook passend aangezien het als doelstelling heeft het ontwikkelen van (nieuwe) ideeën en het vergaren van kennis (Baarda, 2014).
2.2. || Dataverzamelingsmethode
Om antwoord te kunnen krijgen op de verschillende hoofd- en deelvragen is gebruik gemaakt van veel boeken die gericht zijn op de fasegerichte behandeling voor cliënten met CPTSS. Tevens zijn er boeken geraadpleegd die gericht zijn op het sociaal-agogisch werk, om op die manier een koppeling te kunnen maken tussen alle geraadpleegde literatuur. Daarnaast zijn er verschillende zoektermen gehanteerd om informatie te kunnen vinden uit databases. Er is hoofdzakelijk gebruik gemaakt van de Engelse zoektermen 'CPTSD, DESNOS, PTSD, Social Work, Sexual Abuse en Trauma' al dan niet in combinatie met de Engelse termen gerelateerd aan de verschillende deelvragen. Er is gebruik gemaakt van de databases PsychInfo, waarbij 'alle databases' werd geselecteerd, en BibHVA. Door gebruik te maken van informatie uit openbare bronnen is er een desk research gehanteerd (Baarda, 2014). Tijdens het doen van onderzoek is gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode. Door bronnen te selecteren uit de literatuurlijst van gelezen artikelen en boeken, kon er nog meer gerelateerde en relevante informatie worden geselecteerd. Daarnaast is er gebruik gemaakt van de zoekmethode 'citatie-zoeken' om de meest recente bevindingen te kunnen gebruiken. Er is hoofdzakelijk gebruik gemaakt van een tijdsperiode van maximaal tien jaar voor informatieselectie, zodat de meest recente onderzoeksresultaten werden gehanteerd.
2.3. || Analysemethode
Tijdens dit onderzoek is gebruik gemaakt van de gefundeerde theoriebenadering, dat een inductief karakter kent. Door het inductieve karakter kon er een theoretische structuur worden gevormd uit het gevonden materiaal. Er is binnen de data gezocht naar patronen en
samenhang om uiteindelijk te kunnen ordenen. Op basis van de probleemstelling uit het vooronderzoek is aan de hand van de richtinggevende begrippen het onderzoek verder uitgediept. Ze gaven richting aan het onderzoek om tot antwoorden te komen waaruit uiteindelijk de theorieën, die antwoord gaven op de deelvragen, zijn ontwikkeld. Het onderzoek heeft een iteratief proces gekend, waarin de methode van constante vergelijking werd toegepast. Er hebben meerdere cycli plaatsgevonden waarin het verzamelen van data en het analyseren van de data elkaar hebben afgewisseld, totdat er een betrouwbaar antwoord kon worden gegeven op de hoofd- en deelvragen. Tevens is er gebruik gemaakt van de methode secundaire kwalitatieve analyse, waarbij bestaande kwalitatieve gegevens vanuit een nieuw perspectief met een open benadering geanalyseerd zijn (Baarda, 2014).
2.4. || Beslissingen tijdens het onderzoek
De stoornis en de begeleiding van CPTSS is een breed en specialistisch vakgebied waar veel over geschreven is. Tijdens het onderzoek dienden er een strenge selectie te worden gemaakt van de data die beschikbaar waren. Met oog op de hoofd- en deelvragen en de
handelingsruimte van de SPH'er zijn uiteindelijk de data geselecteerd. Tijdens het proces van dataverzameling bleek dat veel onderzoeken gericht zijn op CPTSS bij veteranen. Er heeft dan ook een uitgebreide zoektocht naar data plaatsgevonden. De theorieën die geschreven zijn over CPTSS naar aanleiding van chronische traumatisering in de jeugd, bleken veelal
15 gebaseerd te zijn op een aantal en telkens dezelfde experts. Hierdoor is er voor gekozen terug te gaan naar de originele bron, om die bronnen te hanteren die door hen geschreven zijn. Hierdoor werd tevens beoogd de data te ontzien van toevallige interpretatiefouten met als doel de betrouwbaarheid te vergroten. Daarnaast is er besloten, met respect voor de stoornis, om het zeer gerelateerd aan CPTSS maar unieke concept van dissociatie binnen dit BVS buiten beschouwing te houden. Dit vergt namelijk enige achtergrondkennis en is daarnaast
voornamelijk theoretisch van aard, terwijl het BVS bedoeld was om methodiek te kunnen ontwikkelen. Dezelfde beslissing is genomen voor traumagerelateerde psychoses.
2.5. || Validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid
Om de betrouwbaarheid van het beroepsvraagstuk te waarborgen, dienden de resultaten niet op toeval gebaseerd te zijn. Het moest controleerbaar en reproduceerbaar worden
weergegeven (Baarda, 2014). Om dit te kunnen waarmaken is er structureel gebruik gemaakt van bronvermelding volgens APA-regels en zijn tevens alle gehanteerde bronnen opgenomen in de literatuurverwijzing. Daarnaast is, zoals reeds omschreven, beoogd de betrouwbaarheid te vergroten door terug te gaan naar de bronnen die werden gebruikt in artikelen. Hierdoor werden de resultaten zoveel mogelijk ontzien van interpretatiefouten. Door de hantering van het iteratief proces is tevens de betrouwbaarheid vergroot. Doordat het proces van
dataverzameling en data-analyse meerdere keren werd doorlopen, waaruit uiteindelijk telkens dezelfde resultaten kwamen, zijn de bevindingen ontzien van toevalsfouten (Baarda, 2014). Om de validiteit te beschermen is er tijdens het onderzoek bewust voor ogen gehouden of er werd gemeten wat er beoogd werd te meten. Tijdens het selecteren van informatie zijn de deelvragen en de uiteindelijk centrale vraagstelling kritisch voor ogen gehouden. Daarbij is de kritische vraag gesteld of de informatie antwoord zou geven op de geformuleerde vragen. Beoogd is de bruikbaarheid te vergroten door de leesbaarheid af te stemmen op de lezers en gebruik te maken van wetenschappelijke artikelen. Hierdoor werd tevens de betrouwbaarheid en validiteit beschermd. Bij de onderzoeken die gebruikt zijn voor het BVS is kritisch
gekeken naar de bruikbaarheid van de informatie en de gestelde discussie van het onderzoek, zodat er geldige uitspraken konden worden gedaan over de generaliseerbaarheid naar het onderzoek. Onderzoeken met een kleine steekproef zijn bijvoorbeeld buiten beschouwing gelaten. Deze onderzoeken kunnen namelijk niet zomaar gegeneraliseerd worden, waardoor uiteindelijk de bruikbaarheid van de implementatie, gebaseerd op de resultaten, in het geding zou komen. Daarnaast was het van belang kritisch te kijken naar de gehanteerde
onderzoekseenheden in onderzoeken (Baarda, 2014). CPTSS kan zich namelijk bij meerdere doelgroepen manifesteren, bijvoorbeeld door oorlog (Stöfels & Mooren, 2010). Hierdoor zijn alleen die onderzoeken gehanteerd waarbij het ging om mensen met een CPTSS naar
aanleiding van chronische traumatisering in de jeugd. Tevens is de bruikbaarheid verhoogd door voorstellen te doen van evidence- of practice-based methodes, zodat er op een
verantwoorde manier aanbevelingen gedaan konden worden. Door zoveel mogelijk
onderzoeken te hanteren die betrekking hadden op SPH'ers (i.e. social workers), konden de resultaten op een verantwoorde manier naar het SPH-beroepsveld worden gegeneraliseerd. Dit was echter niet altijd mogelijk. Hierdoor is er geselecteerd op die onderzoeken die 'therapist' als onderzoekseenheid hanteerden en die onderzoeken uit te sluiten die bijvoorbeeld alleen betrekking hadden op psychiaters of psychotherapeuten. Om de bruikbaarheid en het realiteitsgehalte van de uiteindelijke aanbevelingen en de implementatie te verhogen, is daarnaast alvorens contact opgenomen met de geïnterviewde SPH'ers. Op deze manier werd beoogd een voorstel te kunnen aanbieden dat past binnen Instelling K.
16
Hoofdstuk 3. || Doel 1: Het opbouwen van een therapeutische relatie
In het volgende onderdeel zullen de resultaten worden beschreven die samen antwoord geven op de hoofdvraag: "Op welke wijze kan de SPH'er van Instelling K de cliënten met een complexe posttraumatische stressstoornis het beste ondersteunen in de eerste fase van een fasegerichte behandeling, veiligheid en stabilisatie, zodat zij een betere overgang kunnen maken naar de tweede fase?" De hoofdstukken zijn onderverdeeld in de twee doelen van de eerste fase respectievelijk het opbouwen van een therapeutische relatie en symptoomreductie. De paragrafen zijn de resultaten van de deelvragen die de elementen vormen die
(hoofdzakelijk) invloed hebben op het behalen van de doelen. Het laatste hoofdstuk (hoofdstuk 5) is gericht op compassiemoeheid.
In dit hoofdstuk zal aandacht worden besteed aan de elementen die betrekking hebben op het opbouwen van een therapeutische relatie. Eerst zal er antwoord worden gegeven op het kennishiaat met betrekking tot de oorzaken van de symptomen van (C)PTSS. Vervolgens wordt er uitleg gegeven over de houding van de sociotherapeut bij deze doelgroep en daarbij behorende bevorderende variabelen en interventies. Als laatst worden de verschijnselen van overdracht en tegenoverdracht beschreven en mogelijke interventies die hierbij toegepast kunnen worden.
3.1. || Het ontstaan en de werkingsmechanismes van de symptomen van CPTSS
In onderstaand stuk zal er aandacht worden besteed aan een aantal symptomen die behoren tot (C)PTSS. Voor een volledige overzicht wordt verwezen naar bijlage vier op pagina 47. Het bieden van informatie bevat meerdere functies. Uit een Amerikaans onderzoek blijkt dat het hebben van meer kennis over traumagerelateerde problematiek en de daarbij behorende symptomen bij social workers2 zorgt voor meer begrip, een daling van het hebben van stereotyperingen ten aanzien van overlevenden en de schuld minder vaak bij de overlevende wordt gelegd (Postmus, Warrener, McMahon, & Macri, 2011), dat bevorderend werkt voor de relatie (Herman, 2010). Daarnaast geven Baranoswsky et al. (2013) aan dat men kennis dient te hebben van de onderliggende mechanismes van de symptomen wil men de werking van interventies begrijpen. De achtergrond van de symptomen kunnen er voor zorgen dat de sociotherapeut daar rekening mee kan houden om doel één te behalen. Tevens is het bieden van psycho-educatie preventie (PEP) een taak van de sociotherapeut die behoort in
(hoofdzakelijk) de eerste fase (Haans, 2007). 3.1.1. || Klassieke en operante conditionering
In dit volgend onderdeel zullen eerst de primaire symptomen worden beschreven van PTSS, die ook voorkomen bij CPTSS. Vervolgens zullen typerende symptomen beschreven worden die samen met de klassieke PTSS symptomen een CPTSS vormen.
De behandeling voor (C)PTSS bestaat vaak uit cognitieve gedragstherapie (CGT), de meest onderzochte en consistent effectieve behandeling voor de symptomen (Baranoswsky et al., 2013). Ook bij Instelling K maakt men gebruik van methodes uit de CGT (Anonieme bron, z.j.). CGT is een combinatie van gedragstherapie (GT) en cognitieve therapie (CT). Bij de GT worden de symptomen bezien vanuit een proces dat voortkomt uit conditionering3. Men spreekt vanuit dit gezichtspunt ook wel van een tweetrapsproces. Er vindt zowel een klassieke als een operante conditionering plaats (Baranoswsky et al., 2013). In het volgende onderdeel zal door middel van een voorbeeld uitgelegd worden hoe de symptomen van PTSS ontstaan
2 In Amerika wordt geen onderscheid gemaakt tussen SPH'ers MWD en CMV en heeft de Social Worker een mengeling van de taken van
SPH'ers, MWD'ers en CMV'ers, gericht op groepen en sociaal werk (Van Riet, 2001).
3 PTSS verschijnselen kunnen zich ook jaren later pas manifesteren. Om dit te kunnen begrijpen is theoretische achtergrond informatie nodig
17 en blijven bestaan.
Bij het ontstaan van een PTSS vindt eerst een klassieke conditionering plaats. Iemand maakt bijvoorbeeld een (gewelddadige) verkrachting mee. De traumatische gebeurtenis vormt de ongeconditioneerde stimulus (OS), die een hevige angstreactie en sterk verhoogde arousal tot gevolg heeft. De angst/arousal is een normale reactie op de gebeurtenis, die is geassocieerd met het overlevingsmechanisme4 wat gezien wordt als een ongeconditioneerde respons (OR). Normaliter is voor de vorming van een conditionering aan een andere stimulus een koppeling nodig die vaker plaatsvindt. Echter, doordat de OS gepaard gaat met hevige angst (OR) is één koppeling voldoende om een conditionering te laten plaatsvinden met (alle) andere
zintuigelijke informatie van de verkrachting bijvoorbeeld het bed, bepaalde woorden of geuren. Dit noemt men trail-leren. De zintuigelijke stimuli vormen hierdoor de
geconditioneerde stimuli (GS) en worden door de hersenen aan de traumatische ervaring gekoppeld. Nadat deze conditionering heeft plaatsgevonden, zal deze GS voor een GR (angst en arousal) kunnen zorgen. Doordat de hersenen geen specifieke gebeurtenis registreren om de angstreactie aan te koppelen, wordt dit problematisch. De stimuli worden gegeneraliseerd naar normale gebeurtenissen. Vaak zijn dit gebeurtenissen die lijken op de oorspronkelijk GS, maar die aanvankelijk niet waren geassocieerd met de traumatische gebeurtenis. Andere zintuigelijke informatie kan dus worden gegeneraliseerd naar de verkrachting en vervolgens geassocieerd worden met de angst. Er blijft hyperarousal bestaan5 en wordt gegenereerd naar normale situaties, waarbij men paraat blijft voor gevaar. De arousal- en angstreactie kunnen worden verminderd door uitdoving. De cliënt dient te worden blootgesteld, in verbeelding (imaginair) of in werkelijkheid (in vivo) aan de stimuli die angst oproepen (Baranoswsky et al., 2013; Rigter, 2008).
Bij de stoornis is er sprake van een gestagneerd verwerkingsproces. Er wordt verondersteld dat herbelevingen in de vorm van flashbacks en/of nachtmerries pogingen van het brein zijn om het trauma alsnog te verwerken. De normale verwerking heeft niet plaats kunnen vinden waardoor de herinneringen tussen het korte- en langetermijn geheugen blijven 'hangen'. Door de triggers worden de herbelevingen geactiveerd dat gepaard gaat met de GR. Bij chronische traumatisering is vaak weinig ruimte voor een normale verwerking. Het kind wordt
voortdurend blootgesteld aan dreiging van het lichaam of de geestelijke gezondheid (Kleber, 2007) dat gezien de dosis-effectrelatie (zie paragraaf 1.2) de kans verhoogt om de symptomen te ontwikkelen (Van Der Molen et al., 2010).
Naast het klassieke conditioneringsproces vindt er tevens, na de klassieke conditionering, (herhaaldelijk) een operante conditionering plaats. Bij deze theorie wordt van een ander mechanisme uitgegaan waarin gedrag wordt verklaard. Een combinatie van een stimulus en een respons daarop blijven in stand door een bekrachtiging. Vanuit de gedragstheorie worden de symptomen en het 'problematische' gedrag bij PTSS in stand gehouden door operante conditionering. Het vertoonde gedrag, bijvoorbeeld alcoholgebruik, sociaal isolement of schrikreacties fungeert om de angst te reduceren die met de gebeurtenis, of later
gegeneraliseerde stimuli, is geassocieerd. Er vindt een negatieve bekrachtiging plaats waarbij men probeert, met het vertonen van dit gedrag, de angst te verlichten. Hierdoor blijft de angst bestaan en treedt het gedrag steeds vaker op. Vanuit deze theorie zijn de gedragingen van de overlevenden die vaak gepaard gaan met (C)PTSS te verklaren. Overlevenden vertonen vaak vermijdingsgedrag van objecten, mensen en gebeurtenissen die herinneringen aan de
traumatische gebeurtenis kunnen oproepen. Doordat men dan geconfronteerd wordt met de
4 Vluchten, vechten of bevriezen.
18 angst die daarmee gepaard gaat, wordt er gedrag ontwikkeld die de angst doet verminderen. Men kan ook de intensiteit van de emoties proberen te verminderen, bijvoorbeeld door er niet over te willen praten of middelenmisbruik. Deze cirkel van arousal en vermijding wordt steeds wijder, wat volgens gedragstherapeuten de kern van PTSS vormt (Baranoswsky et al., 2013). Door het aanbieden van interventies die gericht zijn op het aanleren van ander gedrag zal er geen bekrachtiging meer plaatsvinden. Hierdoor kan er uitdoving plaatsvinden. Na veel herhaling zullen de stimuli minder angst/arousal oproepen bij de overlevenden (Rigter, 2008). Zoals reeds benoemd bestaat de behandeling tevens uit een cognitief component. Binnen de CT staat centraal wat er binnenin de cliënt gebeurt. Vanuit de CT wordt verklaard wat maakt dat niet iedereen een PTSS ontwikkelt naar aanleiding van een traumatische gebeurtenis. Vanuit deze visie ontstaat dit verschil doordat men verschillende overtuigingen, betekenissen en interpretaties aan het trauma geeft. Door traumatische gebeurtenissen kunnen de schema's6 en overtuigingen van de overlevende verstoord raken. Vooral indien iemand opgroeit in een onveilige situatie, heeft dit de grootste kans (Baranoswsky et al., 2013). Ieder mens
ontwikkelt schema's, maar gedurende de kinderjaren kunnen deze ook disfunctioneel zijn ontwikkeld door de ervaringen die iemand meemaakt. Een kind dat bijvoorbeeld structureel mishandeld wordt, kan hierbij een schema ontwikkelen van 'minderwaardigheid', het krijgt de overtuiging dat het niets waard of slecht is. In het verdere leven zal nadere informatie
gestuurd en geïnterpreteerd worden vanuit dit schema (Herman, 2010). Ieder mens heeft de neiging om de informatie zo te interpreteren dat het bevestigt wat men reeds denkt. Dit wordt de conformation bias genoemd. Op deze manier wordt de wereld voorspelbaar en begrijpbaar (Smeets, Bos, Van Der Molen, & Muris, 2009). Echter, voor een overlevenden die
disfunctionele schema's heeft ontwikkeld, zal dit leiden tot een continue bevestiging van het schema en een tekort aan ervaringen om het schema te ontkrachten (Herman, 2010). De CT richt zich op het identificeren en veranderen van de betekenis en de overtuigingen die men aan de traumatische gebeurtenis heeft gegeven (Baranoswsky et al., 2013).
3.1.2. || Onveilige hechting en persoonlijkheidsstoornissen
Naast de klassieke symptomen van PTSS, ervaren overlevenden met een CPTSS ook andere symptomen. Bij veel van de symptomen met betrekking tot persoonlijkheidsproblematiek, identiteitsverwarring en emotionele- en affectproblemen wordt verondersteld dat zij hun oorsprong in het proces van hechting vinden (Draaijer, 2007; Herman, 2010). Hechting is een proces dat (voornamelijk) plaatsvindt tijdens de eerste levensfase en is van belang voor de ontwikkeling van de persoonlijkheid en de sociale ontwikkeling. Daarnaast is hechting medebepalend voor een gezonde identiteitsvorming, het gevoel erbij te horen en geliefd te zijn en legt de basis voor latere intieme (liefdes) relaties. Het zorgt voor een positief zelfbeeld. Tijdens de hechting vindt er een interactioneel proces plaats tussen het kind en de ouder(s). Een kind zoekt naar veiligheid en troost, waarbij het van belang is dat de ouders consequent op een liefdevolle manier gehoor geven aan de behoeften van het kind. Op deze manier ontwikkelt het kind de associatie tussen de ouders en het hebben van een bron van troost en veiligheid. Het kind leert dat zijn gevoelens ertoe doen en van voorbijgaande aard zijn. Een veilige hechting zorgt voor een fundering in het verdere leven en het ontwikkelen van een frustratietolerantie. Bij jonge kinderen kunnen door, vooral interpersoonlijke, ingrijpende gebeurtenissen verstoringen plaatsvinden in de hechting. Het ondermijnt namelijk de
ontwikkeling van het kind (Lindauer & Boer, 2012; Tieleman, 2007). Doordat het kind wordt blootgesteld aan complex trauma en tegelijkertijd nog volledig in ontwikkeling is, kunnen er zich veranderingen ontwikkelen binnen de persoonlijkheid, de identiteitsontwikkeling en de
6 Schema's ontwikkelen zich gedurende het leven, door sensorische informatie en ervaringen die iemand meemaakt. Schema's zorgen ervoor
dat men zich kan oriënteren in tijd en ruimte en het geven van een betekenisvolle interpretatie aan gebeurtenissen. Ze sturen de gevoelens, gedachtes en het handelen van de persoon.
19 hechting. Er kan verslechtering plaatsvinden op het niveau van affectieve, cognitieve,
relationele en biologische zelfregulering. Indien iemand op volwassen leeftijd chronisch wordt getraumatiseerd, kan de structuur van de persoonlijkheid worden uitgehold. Chronische traumatisering in de jeugd vormen en vervormen de persoonlijkheid. Overlevenden blijven in de volwassenheid in de ban van de kinderjaren. Doordat zij opgroeien in een onveilige situatie is de vorming van de persoonlijkheid niet goed aangepast aan de volwassenheid. Ze hebben tekortkomingen om tegemoet te komen aan de eisen van de volwassenheid, het onafhankelijk worden en aangaan van intieme relaties. Doordat de ontwikkeling niet goed kan verlopen en men chronisch is getraumatiseerd worden onaangepaste denk- en gedragspatronen ontwikkeld (Herman, 2010), kenmerken die behoren bij een persoonlijkheidsstoornis (Vandereycken & Van Deth, 2011). Er wordt dan ook verondersteld dat chronische traumatisering in de jeugd en onveilige hechting aanzienlijk bijdraagt aan het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen (Allen, Fonagy, & Bateman, 2008).
Iemand die opgroeit in een onveilige (thuis)situatie, kan niet meer vertrouwen op een veilige wereld, op de betrouwbaarheid van de mens en tevens de voorspelbaarheid van anderen. Hierdoor verliezen ze de verbondenheid met hun medemens, waardoor ze zich anders en eenzaam kunnen voelen. Ze raken ook het vertrouwen in de ander en zichzelf kwijt.
Wantrouwig zijn en verlies van verbondenheid zijn dan ook typerende kenmerken van CPTSS (Herman, 2010). Normaliter hebben mensen de neiging te denken dat men veilig is in de wereld en hen niets zou overkomen (Ensink & Höing, 2008). Een kind krijgt niet de
mogelijkheid die veilige basis op te bouwen. Indien de traumatisering op een latere leeftijd in de jeugd begint, raakt het kind het basisgevoel van veiligheid alsnog kwijt (Herman, 2010). 3.1.3. || Schaamte en schuld
Schaamte en schuld zijn thema's die zeer prominent aanwezig zijn bij overlevenden. Chronische traumatisering binnen het gezin wordt doorgaans verborgen gehouden. Overlevenden kan worden opgelegd, door middel van verbaal of fysiek geweld, dat zij de werkelijkheid geheim dienen te houden. Hiermee wordt het beeld geschept dat het te schaamtevol is om het aan de buitenwereld kenbaar te maken (Herman, 2010). Vooral bij seksueel misbruik speelt schaamte een grote rol. Men wordt namelijk bedreigd in de lichamelijke integriteit en geschaad in het meest intieme gedeelte van het lichaam, waarin men machteloos wordt gesteld. Tevens omdat schaamte en seksualiteit nauw aan elkaar verwand zijn (Ensink & Höing, 2008).
Daarnaast is het gevoel van schuldig zijn aan de trauma's een kenmerk voor CPTSS. De mens is geneigd om oorzaken te zoeken, zodat het een betekenis kan krijgen en kan integreren in de levensgeschiedenis. De 'waarom gebeurt dit mij?' vraag, wordt door overlevenden gesteld. Afhankelijk van het antwoord die het kind daaraan geeft, ontstaan emoties (Ensink & Höing, 2008). Kinderen hebben een gecentreerde visie op de werkelijkheid, waardoor zij oorzaken bij zichzelf gaan zoeken. Tevens kan het kind ook daadwerkelijk de schuld krijgen van de dader, doordat dit expliciet benoemd wordt. Schuldgevoel kan worden gezien als een gevolg om een enige verklaring te vinden in de situatie. Op deze manier probeert men de controle terug te krijgen over de situatie (Herman, 2010). Daarnaast is het ook een poging om het gevoel van machteloosheid en/of woede te verminderen. Zichzelf de schuld geven geeft het gevoel nog iets aan de situatie te kunnen doen en is minder bedreigend dan dat men zich volledig machteloos aan de situatie overgeeft (Draaijer, 2007). Daarnaast zorgen deze thema's ook deels voor het isolement waarin overlevenden vaak verkeren. Zij schamen zich voor zichzelf en het verleden, verachten zichzelf doorgaans en hebben een laag zelfbeeld. Schaamte en schuld worden eveneens versterkt indien het kind een lichamelijke normale reactie van opwinding heeft ervaren tijdens het seksueel misbruik. De overlevende ziet dit vervolgens als
20 bewijs dat zij schuld heeft aan het misbruik, dat zij volgens zichzelf zelf heeft uitgelokt
(Herman, 2010).
De symptomen van CPTSS ontstaan door een tweestrapsproces van klassieke- en operante conditionering. Op deze manier zijn het ontstaan en blijven bestaan van de herbelevingen, angstgevoelens, hyperarousal en het vermijdingsgedrag te verklaren. Daarnaast ontstaan symptomen door onveilige hechting en de voortdurende dreiging. Cliënten zijn wantrouwig, zien de wereld als gevaarlijk en hebben emotieregulatieproblemen. Eveneens verliezen ze de verbondenheid met de medemens en hebben ze een negatief zelfbeeld waarbij schaamte- en schuldgevoelens een prominente rol spelen. Deze factoren hebben invloed op de
therapeutische relatie. Welke houding en interventies de sociotherapeut bij het opbouwen en continueren van een therapeutische relatie het beste kan inzetten, zal in het volgende
onderdeel besproken worden.
3.2. || De SPH'er als sociotherapeut en zijn houding tijdens de begeleiding
Het aangaan van een therapeutische relatie is één van de doelen in de eerste fase. Volgens Nicolai (2007) bestaat de therapeutische relatie uit drie componenten. De relatie bestaat ten eerste uit een zogenoemde reële relatie. Dit houdt in dat het gaat om een relatie tussen twee volwassenen waarin men elkaar kent en er regelmatig een ontmoeting plaatsvindt. De interactie is gebaseerd op realistische perceptie. Daarnaast is er een werkrelatie of
therapeutische alliantie. Door het aangaan van een therapeutische relatie wordt er impliciet een contract gelegd gebaseerd op samenwerken. Als derde is er een overdrachtsrelatie die nader zal worden toegelicht in paragraaf 3.3 op pagina 22.
3.2.1. || De uniciteit van de therapeutische relatie
Het aangaan van de therapeutische relatie vergt veel tijd en verloopt niet altijd gemakkelijk. Doordat de trauma's zijn veroorzaakt door gehechtheidsrelaties is het vertrouwen op een fundamentele manier geschaad. Cliënten vinden het vaak moeilijk zich over te geven aan de therapiesituatie. Dit is bijvoorbeeld herkenbaar door verbale en non-verbale strijd over de controle ervan, waardoor men moeite heeft zijn autonomie prijs te geven of zich kwetsbaar op te stellen (Stöfsel & Mooren, 2010). Herman (2010) geeft aan dat de therapeutische relatie bij mensen met CPTSS uniek is. De therapeutische relatie is namelijk de weg waarlangs het herstel plaats zal gaan vinden. De kernervaringen van trauma situeren zich hoofdzakelijk in onmacht en isolement. Het doorbreken van het isolement (Herman, 2010), zowel door het contact in de groep (Breukel & Van Aken-Van Der Meer, 2008) als met de therapeut, zorgt voor verbondenheid. De groep en de sociotherapeut worden bondgenoten van de weg naar herstel van de cliënt, waarin het aangaan van een therapeutische relatie en symptoomreductie de eerste doelen zullen zijn. Ten tweede is de relatie uniek omdat de cliënt vrijwillig een overeenkomst sluit in het gebruik van macht. Er ontstaat een ongelijke relatie waarin de sociotherapeut de meeste macht heeft. Juist het onderworpen zijn in een machtspositie roept gevoelens op die worden geassocieerd met de hiërarchische relatie tussen ouder en kind. Door deze verhouding dient de sociotherapeut met een aantal aspecten rekening te houden. Het teruggeven van macht wordt binnen de literatuur als een belangrijk middel gezien van herstel. Meer dan bij andere therapeutische relaties zijn het geven van macht en het vergroten van de keuzemogelijkheden belangrijke elementen binnen de therapeutische relatie. Het teruggeven van macht zorgt voor een gevoel van controle. De cliënt dient zelf de drijvende kracht achter het herstelproces te zijn (Herman, 2010). Binnen een klinische setting dienen zoveel mogelijk de behoeften van de cliënt bevraagd te worden en keuzes zoveel mogelijk door de cliënt gemaakt te worden (Breukel & Van Aken-Van Der Meer, 2008). Daarnaast dient de
