5.1. || De mogelijke gevolgen van werken met cliënten met CPTSS
Het werken met mensen die chronisch zijn getraumatiseerd is emotioneel belastend. Enerzijds door de verhalen van de cliënten en anderzijds doordat er maar weinig (direct) resultaat zichtbaar is (Donk, 2001). Aan het werken met deze doelgroep zijn een aantal risico's
verbonden. In de literatuur duidt men twee termen aan. Ten eerste 'Vicarious traumatization' of 'verplaatste traumatisering'. De fundamentele cognitieve schema's van de sociotherapeut worden sluipend ter discussie gesteld, zoals het geloof van de goedheid van de mens, de beschouwing van de wereld als een veilige plaats en de mogelijkheid om gebeurtenissen te kunnen beïnvloeden. Deze nieuwe informatie heeft een gebalanceerde aanpassing nodig van zijn bestaande schema's. Er wordt van traumatisering gesproken indien deze aanpassing mislukt. De veranderingen leiden dan tot een (duurzame) cynische houding of een gevoel van overmatige wantrouwen of onveiligheid (Smith et al., 2000). Bij deze vorm is er sprake van een cumulatief effect: Hoe intensiever en langer men wordt blootgesteld aan trauma's van cliënten, hoe groter de kans dat Vicarious traumatization ontstaat. Tevens is er een verhoogd risico onder social workers indien zij zelf overlevenden zijn (Hesse, 2002) of indien het jongere social workers of nieuwe werknemers betreft (Agllias, 2011).
Ten tweede duidt de literatuur op de term compassiemoeheid, die het gevolg kan zijn van langdurige blootstelling aan stress door confrontatie met getraumatiseerde personen. Het wordt ten eerste gekenmerkt door tekenen van een chronisch stress-syndroom7 (Donk, 2001). Ten tweede door de drie hoofdkenmerken van PTSS, intrusieve-, vermijdende- en
arousalsymptomen die lijken op die van cliënt (Baranoswsky et al., 2013). Compassiemoeheid is te herkennen aan een aantal signalen. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar bijlage zes op pagina 49.
1. Intrusieve symptomen bestaan uit het onvermogen het werk los te laten, gevoel van ongeschiktheid of juist bevoorrecht/speciaal te zijn. Daarnaast de obsessieve wens de cliënt te helpen en gedachten of opdringerige beelden die samenhangen met de traumatische ervaringen van cliënten.
2. Vermijdingssymptomen bestaan uit energieverlies, isolement, verlies van plezier in activiteiten, stijging van zelf verdovende middelen en het vermijden van het verhaal van de cliënt.
3. Arousal-symptomen bestaan uit een toename van angst, slaapproblemen, impulsiviteit en moeite met concentreren.
Compassiemoeheid zorgt voor een afname van het professionele functioneren, waardoor het contact met collega's wordt bemoeilijkt en eveneens voor een stagnatie van de therapeutische relatie zorgt (Baranoswsky et al., 2013; Donk, 2001). Een hoger empathisch vermogen van de hulpverlener blijkt een risico te zijn voor de ontwikkeling van compassiemoeheid (Salston & Figley, 2003). Daarnaast is er een verhoogd risico op compassiemoeheid indien de
sociotherapeut zelf een overlevende is (Hesse, 2002). Uit een onderzoek naar
compassiemoeheid onder social workers kwam naar voren dat 40% intrusieve gedachtes ervaren over hun cliënten. 15% voldeed aan alle kenmerken van compassiemoeheid en 70% had ten minste één symptoom (Agllias, 2011). Het ontvangen van goede training bleek voor social workers een daling te geven van het risico om compassiemoeheid te ontwikkelen, geeft tevens een verhoging van voldoening van (Sprang, Clark, & Whitt-Woosley, 2007) en men is meer betrokken bij het werk (Gibbons, Murphy, & Joseph, 2011).
34 5.2. || Interventies en preventie bij compassiemoeheid
Bij compassiemoeheid is het noodzaak dat de sociotherapeut de symptomen herkent en
vervolgens aanpakt. Baranoswsky et al. (2013) geven echter aan dat men ze eerder negeert, uit angst om als zwak of incompetent te worden gezien door collega's. Desalniettemin kunnen collega's hierin ook een rol spelen. Donk (2001) omschrijft namelijk signalen die kunnen optreden bij collega's met betrekking tot een afname van arbeidscapaciteit ten gevolge van overbelasting door traumatische stress:
1. Op kwalitatief en/of kwantitatief niveau daalt de arbeidsprestatie 2. De collega is uitgeput, geïrriteerd en maakt meer fouten
3. De collega vermijdt moeilijke taken en overleg en is vaker afwezig
4. De collega heeft het gevoel te falen waardoor er een verlies van interesse, onvrede, vervreemding of een cynische houding ontstaat
5. De communicatie verslechtert waardoor conflicten kunnen ontstaan
Daarnaast zijn er ook meerdere vragenlijsten ontwikkeld die compassiemoeheid kunnen identificeren waardoor dit snel herkend kan worden. Bijvoorbeeld de Compassion Fatigue Self Test (CFST) of Compassion Fatigue Scale (CFS) (Bride, Radey, & Figley, 2007). De sociotherapeut kan zelf ook preventieve maatregelen treffen, die de veerkracht vergroten:
Zorgen voor zelfzorg op het gebied van spiritualiteit en op fysiek en emotioneel vlak en regelmatige lichaamsbeweging. Het creëren van een bevredigend leven buiten het werk kan preventief werken.
Het creëren van inzicht in het eigen functioneren, valkuilen, copingmechanismen, beleveniswereld en blinde vlekken. Hierin kan intervisie een grote rol spelen. Het aangeven van grenzen, hulp vragen en durven aan te nemen.
Structureel pauzes inplannen en zich regelmatig volledig fysiek onttrekken aan het werk
Het tot zich nemen van informatie met betrekking tot compassiemoeheid.
Het structureel bijwonen en gebruik maken van intervisie en supervisie waarin deze onderwerpen besproken dienen te worden (Baranoswsky et al., 2013; Donk, 2001). 5.3. || De sociotherapeut als risicofactor
Van Der Hart, Defares en Mittendorff (2003) omschrijven een aantal kenmerken van de therapeut die als risicofactor dienen en voor moeilijkheden kunnen zorgen bij de behandeling van mensen met CPTSS en eveneens de kans op compassiemoeheid vergroten:
1. Zij die psychisch gezond zijn maar onervaren
2. Zij die normaliter goed functioneren maar in het heden in moeilijke persoonlijke omstandigheden verkeren
3. Zij die moeilijkheden hebben in contacten, afhankelijk zijn of een karakterstoornis hebben
4. Zij die (in het verleden) een ernstige psychische stoornis hebben (gehad) 5. Zij die het traumatische materiaal persoonlijk niet kunnen dragen
6. Zij die zelf een traumatische jeugd hebben gehad en dit onvoldoende hebben verwerkt
De gevolgen uiten zich in het ontstaan van 'Vicarious traumatization' en/of
compassiemoeheid. De schema's van de sociotherapeut veranderen of hij ondervindt PTSS symptomen die lijken op die van de cliënt. Een jonge, onervaren sociotherapeut en een hoog empathisch vermogen verhoogt het risico. Training echter geeft een verlaging van het risico. Er zijn interventies geopperd, door het letten op signalen van de collega of invullen van
35 vragenlijsten. Daarnaast blijkt de sociotherapeut zelf preventieve maatregelen te kunnen treffen en een kritische zelfevaluatie toe te passen of hij geschikt is om te werken met CPTSS. Conclusie
Op basis van de interviews is alvorens dit BVS een centrale vraagstelling opgesteld die tegemoet kwam aan de kennishiaat bij Instelling K. Er zijn antwoorden gezocht voor de deelvragen die tezamen antwoord gaven op de centrale vraagstelling:
"Op welke wijze kan de SPH'er van Instelling K de cliënten met een complexe
posttraumatische stressstoornis het beste ondersteunen in de eerste fase van een fasegerichte behandeling, veiligheid en stabilisatie, zodat zij een betere overgang kunnen maken naar de tweede fase?
Kijkende naar de resultaten is het van belang dat de SPH'er (i.e. sociotherapeut) met meerdere facetten rekening houdt tijdens de begeleiding en verschillende preventieve maatregelingen treft wil hij deze doelgroep goed kunnen begeleiden. Het is een unieke doelgroep die een specifieke bejegening verdient. In de optiek van de onderzoekster is het van belang dat dit op een goede manier en vanaf het begin dat een nieuwe cliënt klinisch wordt opgenomen wordt ingezet. Om de cliënten het beste te ondersteunen dienen twee doelen behaald te worden zodat de cliënt de overgang kan maken. Zowel de kennis van de symptomen, de houding, overdracht en tegenoverdracht verschijnselen hebben invloed op het behalen van het eerste doel, het opbouwen van een therapeutische relatie. Kennis daarover is daarbij dan ook van belang in de begeleiding. Uit de resultaten die antwoord gaven op de deelvraag: 'Hoe ontstaan en wat zijn de werkingsmechanismes van de symptomen van CPTSS?', kwamen uit de literatuur een aantal bevindingen en het bleek dat kennis over de symptomen meerdere uitwerkingen heeft. Het zorgt voor meer begrip en eveneens voor minder stereotyperingen ten aanzien van de cliënten. De symptomen ontstaan en worden in stand gehouden door enerzijds een tweestrapsproces van klassieke en operante conditionering en anderzijds een cognitief component waarin een natuurlijke verwerking niet heeft kunnen plaatsvinden. Hierdoor ontstaan de herbelevingen, vermijdingsreacties en de hyperarousal. Deze kennis is nodig om te begrijpen wat er bij de cliënt gebeurt en eveneens waar
interventies op gericht zijn, veeleer cognitief gedragsmatige interventies. Anderzijds ontstaan door de onveilige hechting en voortdurende dreiging problemen in de cognitieve, emotionele, relationele en biologische zelfregulering. Cliënten worden wantrouwig, hebben een verlies van verbondenheid, ervaren de wereld als gevaarlijk, hebben een laag zelfbeeld en schuld- en schaamtegevoelens komen veelvuldig voor. De SPH'er van Instelling K dient in de optiek van de onderzoekster hier dan ook rekening mee te houden en mee om kunnen gaan. Cliënten beschuldigen indien er iets op de groep gebeurt lijkt dan ook belangrijk om af te weren om herhaling van hun jeugdtrauma's te voorkomen.
Deze symptomen hebben onvermijdelijk invloed op de therapeutische relatie. Het aangaan van een therapeutische relatie vergt tijd waar de sociotherapeut geduld en begrip voor moet hebben tijdens de ondersteuning. Ter beantwoording van de deelvraag: Welke houding dient de SPH'er aan te nemen bij deze doelgroep en welke eigenschappen zijn bevorderend voor de werkrelatie?' bleek uit de literatuur dat de geschikte houding limited reparenting wordt genoemd. Door de zorg, liefde en grenzen die hierbij geboden dienen te worden, kunnen nieuwe positieve associaties gelegd worden tussen een hiërarchische en intieme relatie en het zoeken van troost en ontvangen van veiligheid. De relatie is uniek omdat het de weg naar herstel vormt. Eveneens omdat er impliciet een contract wordt gesloten over macht, dat veel gevoelens kan oproepen. Daarnaast wordt de SPH'er getuige van een misdaad. Binnen de
36 relatie lijken het teruggeven van macht en controle helende sleutels te zijn voor de cliënt. Meer dan bij andere cliënten zou overleg en beantwoording van de behoeften van de cliënt dan ook geïndiceerd zijn. Daarnaast is het van belang dat de SPH'er betrouwbaar, duidelijk en empathisch is. Eveneens het opstellen van realistische doelen voorkomt teleurstelling en voorafgaand afspreken van een stopteken bevordert de relatie. Ook het in gesprek gaan over de relatie en de bijkomende angst wordt geadviseerd aan de SPH'er.
De relatie die opgebouwd dient te worden bevat drie componenten. Er ontstaat een reële relatie, een werkrelatie en een overdrachtsrelatie. De laatst genoemde zal gezien de
intensiviteit van het contact onvermijdelijk optreden en kan een heftige intensiteit aannemen door de machtspositie die de SPH'er automatisch inneemt. Ter beantwoording van de
deelvraag: 'Wat is overdracht en tegenoverdracht en hoe kan de SPH'er hiermee omgaan?' zijn verschillende uitingsvormen gegeven zodat de SPH'er dit kan herkennen. Cliënten kunnen oude gevoelens, zoals bewondering, wantrouwen of het zoeken naar een redder projecteren op de SPH'er. De SPH'er van Instelling K dient er voor te waken hier ongepaste reacties op te geven, waardoor de dader-overlevende rollen zich zouden kunnen herhalen. SPH'ers kunnen eveneens het verhaal vermijden, vervullen de rol van redder, nemen gevoelens over, projecteren hun eigen verleden of gaan zich identificeren met de dader waardoor zij de cliënt (expliciet) de schuld kunnen gaan geven. Dit kan echter gereduceerd worden door het vermeerderen van kennis van chronische traumatisering. Tegenoverdracht is onvermijdelijk maar kan dermate schadelijk zijn dat hier in de optiek van de onderzoekster alles aan gedaan dient te worden dit te minimaliseren. Overdracht kan als
communicatiemiddel dienen en geeft inzicht in de rol waarin zij beiden zijn vervallen. De literatuur adviseert hierover in gesprek te gaan, de gevoelens van de cliënt serieus te nemen en te spreken vanuit de ik-vorm. Echter, in de literatuur wordt er geen onderscheid gemaakt tussen het transparant zijn over identificatie met de dader of de overlevende. Het bespreekbaar maken van identificatie met de dader lijkt volgens de onderzoekster dan ook alleen geschikt voor intervisie en niet tijdens een gesprek met de cliënt. Een vermindering van empathie of het daadwerkelijk uiten van de gedachtes over schuld, kunnen namelijk retraumatiserend zijn voor de cliënt, waardoor men tevens het vertrouwen verliest van de cliënt. Eveneens werd niet structureel in de literatuur geadviseerd om de eigen observaties te controleren bij collega's. Er wordt hoofdzakelijk nadruk gelegd op de overdrachtsrelatie maar de reële- en werkrelatie worden onderbelicht. Binnen de interactie is er ook sprake van een reële relatie waarbij twee volwassenen elkaar ontmoeten en waar eveneens problemen in kunnen ontstaan. Het
automatisch toeschrijven naar overdracht verschijnselen doet in de optiek van de
onderzoekster dan ook tekort aan de volwaardigheid van de cliënt als volwassen persoon. Controleren of de eigen observaties van de SPH'er van Instelling K overeenkomen met collega's lijkt dan ook geïndiceerd alvorens conclusies te trekken of er sprake is van overdracht. Intervisie en supervisie blijken dan ook belangrijke middelen te zijn om dit onderwerp bespreekbaar te maken. Ook bleek uit onderzoek dat wekelijks schriftelijk reflecteren voor lering zorgt bij SPH'ers dat voor beide partijen positief lijkt. Beiden worden door de onderzoekster dan ook geadviseerd in de begeleiding van deze doelgroep.
Naast het aangaan van een relatie dient de SPH'er van Instelling K er naar te streven dat het tweede doel behaald wordt, symptoomreductie. Om de overstap te kunnen maken naar de tweede fase zijn een aantal criteria opgesteld. De aangereikte interventies hebben een
cognitief gedragsmatige invalshoek, die aansluit bij de werkwijze van Instelling K, en gaven antwoord op de deelvraag: 'Welke technieken kan een SPH'er binnen de eerste fase
toepassen?'. Om aan het eerste criterium te voldoen dient men alert te zijn op huidige traumatisering. Daarnaast is een interventie geopperd tijdens het ontstaan van crisissituaties
37 van cliënten, waar eveneens een oefening is aangeboden om de attentiebias te doorbreken. De SPH'er dient zich hierbij bewust te zijn van de afstand, creëren van veiligheid en het optreden van de symptomen. De literatuur stelt voor om de kracht van de groep tijdens crisissituaties te hanteren. Echter, dit zou ook bij de groepsleden kunnen zorgen voor triggers. Eveneens is de onderzoekster van mening dat dit alleen geïndiceerd zou moeten worden indien de medecliënt dit zelf wil, in verband met het teruggeven van macht, en indien zij daar mentaal sterk genoeg voor is. Nieuwe cliënten zouden hierbij dan ook niet bij betrokken dienen te worden. Om aan het tweede criterium te voldoen dient PEP te worden gegeven en de cliënt te leren
onderscheid te maken tussen 'toen en nu'. Specifieke vragen kunnen hierbij gehanteerd worden. Om zelfgeruststellende technieken in te kunnen zetten en de cliënten meer zelfredzaam te kunnen laten worden is het eerst noodzakelijk om inzicht en motivatie te creëren. Hiervoor is de Stage of Change voorgesteld en toegelicht, waarbij gebruik gemaakt kan worden van PEP, vragenlijsten en de kracht van de groep. Hantering hiervan is volgens de onderzoekster eveneens belangrijk zodat er wordt aangesloten bij de (behoeften van de ) cliënt, maar mede zodat voorkomen wordt dat cliënten als 'onbehandelbaar' worden betiteld, terwijl een deel van de oorzaak mogelijk kan liggen bij de discrepantie tussen de SPH'er en de cliënt. Bij de uitvoering is de onderzoekster van mening dat er naast verandertaal ook ruimte moet zijn voor extra begrip voor de cliënten. Hun ontwikkelde copingmechanismen en gedragingen hebben hen ook in leven gehouden. Daarnaast zijn de muzisch-agogische middelen besproken om in te kunnen zetten bij spanning, om inzicht te bieden en/of groepscohesie te stimuleren.
Het werken met deze doelgroep kan invloed hebben op de SPH'er van Instelling K. Antwoorden op de deelvraag: Wat kunnen de schadelijke effecten zijn van het werken met deze doelgroep en wat kan de SPH'er doen om dit te voorkomen?, situeren zich in de veranderingen die plaats kunnen vinden in de schema's van de SPH'er van Instelling K, waardoor 'Vicarious traumatization' kan ontstaan. Dit kan leiden tot een cynische houding of een onveilig gevoel. Daarnaast kan compassiemoeheid ontstaan, gepaard gaande met
symptomen van PTSS van de cliënt. Deze factoren hebben invloed op het functioneren en de relatie met de cliënt. Interventies die zijn aangeboden waarbij collega's moeten letten op signalen, vragenlijsten gehanteerd kunnen worden en de SPH'er zelf preventief te werk kan gaan door te zorgen voor een goede geestelijke- en fysieke gezondheid, regelmatig fysiek onttrekken aan het werk en eveneens een bevredigend bestaan naast het werk dient te
hebben/op te bouwen. Intervisie is hierbij eveneens belangrijk. Daarnaast blijken er meerdere risicofactoren bij de SPH'er te liggen die de kans op het ontwikkelen van de negatieve
gevolgen vergroten. Een objectieve zelfevaluatie lijkt dan ook op haar plaats.
De SPH'er van Instelling K kan deze doelgroep dus het beste ondersteunen in de eerste fase door de twee doelen van de fase na te streven. Voor het opbouwen en continueren van de therapeutische relatie is kennis nodig over de symptomen, overdracht en tegenoverdracht en de specifieke houding die hij dient aan te nemen. Bij overdracht en tegenoverdracht dienen specifieke interventies te worden toegepast. Daarnaast dient de SPH'er ervoor te zorgen dat de cliënt voldoet aan de vier gestelde criteria die parallel lopen met het tweede doel,
symptoomreductie. Voor gedragsverandering is echter eerst inzicht en motivatie nodig.
Daarnaast is het van belang dat de SPH'er tracht naar goede zelfzorg om compassiemoeheid te voorkomen, zodat de kwaliteit van het werk en de therapeutische relatie in stand worden gehouden. Eveneens is intervisie een middel die in de gehele begeleiding van belang is.
38 Aanbevelingen en implementatie
Op basis van de resultaten en de conclusie van het onderzoek worden op verschillende niveaus de onderstaande aanbevelingen gedaan. In verband met de bezuinigingen is er gekozen voor zo goedkoop mogelijke aanbevelingen. Hoofdzakelijk bij de eerste twee aanbevelingen zal er echter eerst geld beschikbaar gesteld moeten worden. Er kan een budgetplan worden gemaakt door een maatschappelijk werkster om te onderzoeken waar geld beschikbaar is. Ook kan er gekeken worden naar de invulling van de functies, of er bijvoorbeeld SPH'ers staan te koken en of dit door
vrijwilligers gedaan kan worden. Bij de uitvoering is het van belang dat werknemers betrokken worden bij de veranderingen zodat men gemotiveerd blijft of wordt. Daarnaast zullen de aanbevelingen op korte termijn geld kosten maar op langer termijn geld kunnen besparen. 1. Micro: Het invoeren van Stage of Change als standaard methode tijdens de behandeling
Voor het bewerkstelligen van symptoomreductie is het noodzakelijk eerst inzicht en motivatie te creëren. Ook wordt op deze manier aangesloten bij de cliënt en kan er in diens tempo worden
begeleid en behandeld. Hierdoor wordt eveneens de macht bij de cliënt gelegd, dat helend werkt voor de cliënt. De SPH'ers dienen training te krijgen in MGV en de Stage of Change waarbij gebruik gemaakt kan worden van het boek Miller en Rollnick (2006). Om kosten te besparen zoud er gebruik gemaakt kunnen worden van een lokaal in het hoofdgebouw. Het team kan in tweeën worden
gesplitst waarbij zij afwisselend training ondervinden of op de groep staan. Na invoering kunnen de resultaten meetbaar worden gemaakt door te onderzoeken of cliënten significant sneller nieuw gedrag