Rolstoelgebruikers komen aan door gebrek aan voedingsrichtlijnen : Onderzoek naar de advisering van diëtisten aan rolstoelgebruikers met een dwarslaesie of een beenamputatie

2018

Naam product: Scriptie

Naam: Tessa Mossinkoff & Inge van Zijl Studentnummer: 500703854 &

500707975

Nummer AP: 2018202 Klas: 4.1

Docent- en praktijkbegeleider: Michael Tieland

Examinator: Amely Verreijen In opdracht van: HvA lectoraat gewichtsmanagement

Periode: Februari 2018 – Juni 2018 Datum: 9 juni 2018

Versie: 1

Rolstoelgebruikers komen aan door

gebrek aan voedingsrichtlijnen

Onderzoek naar de advisering van diëtisten aan

rolstoelgebruikers met een dwarslaesie of een

beenamputatie

2

Voorwoord

Deze scriptie is geschreven in opdracht van het HvA lectoraat gewichtsmanagement. Dit onderzoek is gedaan ter bevordering van het WHEELS-project.

Gedurende het onderzoek zijn er verschillende momenten geweest waarbij wij extra hulp nodig hadden. Op deze momenten hebben onze stagebegeleider, Mike Tieland, en zijn collega vanuit het WHEELS-project, Joan Dallinga, ons op weg geholpen. Wij willen hen dan ook hartelijk bedanken voor de goede hulp en motiverende begeleiding.

Als laatste zouden wij ook graag de deelnemende diëtisten van de organisaties Rijndam, Reade, Heliomare, Sint-Maartens kliniek en UMCG willen bedanken voor hun deelname, openheid en gastvrijheid.

3

Samenvatting

Introductie

Overgewicht en obesitas zijn veel voorkomende ziekten bij patiënten in een rolstoel ter gevolge van een beenamputatie of een dwarslaesie. Voor het verkrijgen van een gezond gewicht is de diëtist een belangrijke professional. Dit onderzoek geeft inzicht in de huidige advisering van de diëtist aan deze doelgroep.

Methode

Diepte interviews, met een open methodologie, werden getranscribeerd, gecodeerd en geanalyseerd om de advisering van diëtisten te onderzoeken.

Resultaten

Drie van de zes respondenten berekenden de energiebehoefte met de WHO-formule met een toeslag van 30%, één respondent hield een toeslag van 10-20% bij een hoge dwarslaesie aan en 20-25 kcal/kg lichaamsgewicht per dag bij een lage dwarslaesie, één respondent rekende met de Harris en Benedict methode en één respondent maakte geen gebruik van een methode.

Voor eiwit adviseerden drie van de zes respondenten aan het begin van het revalidatieproces 1,2g-1,5g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag. Waarvan één respondent bij een lage dwarslaesie 1,0-1,5g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag adviseerde. Drie respondenten verlaagden later in de revalidatietraject de eiwitaanbeveling naar 0,8g tot 1,0-1,2g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag. Twee respondenten adviseerden van het begin tot aan het einde 1,0g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag en één respondent adviseerde 0,8g-1,2g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag aan mensen met een dwarslaesie.

Voor vocht werd er minimaal 1,5-2,0 liter geadviseerd. Daarnaast adviseerden twee van de zes respondenten 14g/1000 kcal vezels per dag aan het begin van de revalidatie. De bronnen die zij daarvoor gebruikten zijn de richtlijnen stuurgroep ondervoeding, richtlijnen voor ondervoeding en richtlijnen Goede Voeding.

Conclusie

Diëtisten houden bij het adviseren voornamelijk rekening met de eiwitbehoefte, energiebehoefte en in mindere maten de vezel- en vochtinname van de cliënten. Dit is niet toereikend voor de doelgroep.

4

Inhoud

2.3 Verschil advisering beenamputatiecliënten... 14

2.4 Overige resultaten ... 14

3. Discussie ... 15

3.1 Dataverzameling ... 15

3.2 Validiteit en betrouwbaarheid ... 15

3.3 Advisering ter discussie ... 16

3.4 Publieke relevantie... 18 4. Conclusie ... 19 5. Aanbevelingen ... 20 6. Referenties ... 22 Bijlage 1: Interviewschema ... 25 Bijlage 2: Codering ... 26

5

Introductie

Ongeveer 2,7 miljoen mensen in Nederland hebben een motorische beperking, waarvan afgerond 470.000 ernstig (1). Deze mensen zijn afhankelijk van een rolstoel ter gevolge van o.a. een bilaterale beenamputatie of een dwarslaesie (1). Deze motorische beperking is gerelateerd aan een verandering in de lichaamssamenstelling (2). In de eerste fase van revalidatie krijgen vrijwel alle mensen met een dwarslaesie te maken met ongewenste gewichtsreductie door spiermassaverlies (2,3). Dit komt door het opgelopen trauma waarvan het lichaam moet herstellen. Na een aantal weken stabiliseert het gewicht. Door relatieve inactiviteit wegens verlamming van de spieren, hebben deze mensen een lager energiemetabolisme dan voor het letsel (5). In combinatie met een dagelijks calorie surplus leidt dit tot toename van de vetmassa wat resulteert in overgewicht of obesitas (6). Dit zijn veel voorkomende ziekten onder deze doelgroep. Tijdens de klinische revalidatie had 56% van de dwarslaesiepatiënten een verhoogd BMI. Na een jaar was dit toegenomen tot 75% (4).

Diëtisten zijn belangrijke professionals die een grote rol spelen bij het gewichtsmanagement van deze doelgroep (39). De diëtist adviseert voeding voor het behalen of behouden van een gezond lichaamsgewicht. Een diëtetische behandeling heeft een positief effect op het reduceren van een te hoog lichaamsgewicht (7,8). Onder 3960 deelnemers met een te hoog lichaamsgewicht was de gemiddelde BMI afgenomen met 0,94 kg/m2 (7). Een behandeling van zes maanden of langer resulteerde in een verdere afname van de BMI met 0,8 kg/m2 (7). Ter vergelijking toont een ander onderzoek hetzelfde effect aan. Van 1680 patiënten werd het gewichtsverloop na een maagverkleining geobserveerd. 681 patiënten volgden een consult bij de diëtist, waarvan 471 patiënten twee of meer. Een behandeling bestaande uit twee of meer consulten resulteerde in een BMI reductie van minstens 5% (8). Deze reductie was significant hoger dan patiënten die geen consult hadden gevolgd bij de diëtist (8).

Bovenstaande resultaten zijn behaald met richtlijnen ontwikkeld voor mobiele mensen (7,8). Er is tot op heden weinig bekend over concrete richtlijnen voor rolstoelafhankelijke mensen met een dwarslaesie of bilaterale beenamputatie. Bovendien kan het resultaat verschillen onder deze doelgroep. Mensen met een beenamputatie, afhankelijk van de soort amputatie, kunnen hun onderlichaam nog bewegen met behulp van een prothese (9). Dit in tegenstelling tot mensen met een dwarslaesie die tot hun middel/nek verlamd zijn. Bovendien hebben mensen met een amputatie onder de knie, een hoger energieverbruik dan mensen met een amputatie boven de knie (9). Daarbij zijn een aantal methodes voor de berekening van de energiebehoefte, niet volledig betrouwbaar voor mensen met een dwarslaesie of bilaterale beenamputatie (5). Zo is de Harris en Benedict formule niet valide bij deze doelgroep door het toepassen van een te hoge correctie (5). Door verminderde activiteit en een verandering in de

6 energiebehoefte zijn voedingsadviezen voor het behoud van een gezond gewicht, of het bereiken van een gezond gewicht mogelijk anders dan voor een populatie zonder dwarslaesie of een beenamputatie (10). In de literatuur is nog niet eerder beschreven hoe diëtisten in de praktijk deze groep begeleiden.

Hieruit is de volgende onderzoeksvraag ontstaan: Welke voedingsadviezen geven diëtisten aan patiënten met een dwarslaesie of een beenamputatie, waarbij alleen het bovenlijf functioneert?

7

1. Methode

1.1 Diepte-interview

1.1.1 Design

De onderzoeksvraag is beantwoord met een beschrijvend onderzoek bestaande uit een kwalitatief fieldresearch. In deze fieldresearch werd gebruik gemaakt van een diepte-interview (13). Een diepte-interview maakte het mogelijk om door te vragen naar ervaringen van de informant en achterliggende gedachten (13). Voor het diepte-interview is een open methodologie gehanteerd. Deze methodologie bestond uit een korte cyclus van redeneren, observeren en redeneren. Dit werd enige malen herhaald. Het herhalen ging door totdat er verzadiging optrad in de dataverzameling (13).

1.1.2 Populatie en werving

De onderzoekspopulatie is gevormd door diëtisten. Voor het vergroten van de betrouwbaarheid, zijn er inclusie en exclusiecriteria opgesteld (18). Deze zijn weergeven in tabel 1.1. Geslacht, leeftijd, afstudeerjaar of aantal jaren werkervaring van de diëtisten zijn niet meegenomen in dit onderzoek. De werving begon bij het verzamelen van contactgegevens. Deze verzameling vond plaats via het netwerk van WHEELS. Met de organisaties Zuyderland, VUMC, Revant, Militair revalidatie centrum, Sophiarevalidatie, Rijndam, Reade, Heliomare, Sint-Maartens kliniek, Roessingh en UMCG werd telefonisch of schriftelijk contact gezocht door middel van een e-mail. Aan de contactpersoon is gevraagd of er binnen de organisatie diëtisten zijn die ervaring hebben in het begeleiden van patiënten in een rolstoel. Op die manier was de diëtist door de eerste screeningsfase heen (18). In overeenstemming werd het e-mailadres van de diëtist verzameld. De diëtist ontving een professionele e-mail met daarin het doel van het onderzoek, de duur van het interview en een aantal screeningsvragen over haar ervaring met het begeleiden van patiënten in een rolstoel als gevolg van een dwarslaesie of beenamputatie. Aan de hand van de antwoorden werd bepaald of deze persoon geschikt was voor het onderzoek (18). Mits de persoon geschikt was voor deelname aan het onderzoek, werden de mogelijke datums voor een afspraak besproken. Voor het gesprek werd een rustige locatie uitgekozen (12). Er vond 1 interview per dag plaats. De interviews zijn afgenomen in week 17 tot en met 20.

8

Tabel 1.1: inclusie en exclusie criteria

Inclusie criteria Exclusie criteria

Diëtisten zijn in het bezit van een AGB-code Voedingsdeskundigen die geen AGB-code hebben.

Diëtisten hebben minimaal 1 patiënt begeleidt met een dwarslaesie of beenamputatie

Diëtisten die patiënten hebben behandeld met een dwarslaesie of beenamputatie waarbij het onderlichaam nog deels of volledig, door middel van een prothese, functioneert.

De patiënten die begeleid zijn door de diëtist hebben een leeftijd van minimaal 18 jaar en maximaal 55 jaar.

Diëtisten die patiënten onder de 18 jaar met een dwarslaesie of beenamputatie

begeleiden.

Diëtisten die patiënten boven de 55 jaar met een dwarslaesie of beenamputatie

begeleiden.

Diëtisten die patiënten begeleiden die naast de dwarslaesie of beenamputatie ook andere ziekten hebben.

1.1.3 Vragenlijst

De vragenlijst is opgebouwd volgens de half gestructureerde methode. Ter voorbereiding zijn onderwerpen genoteerd die terug moesten komen in het interview (11). Deze onderwerpen waren tot stand gekomen door eerder opgedane kennis in het vakgebied ‘diëtetiek’. Een onderwerp zoals ‘voedingsadvies’ werd vervolgens onderverdeeld in topics met behulp van mindmapping en literatuur (zie figuur 1.1). In de literatuur is gezocht naar knelpunten bij dwarslaesie- en beenamputatiepatiënten in het menselijk lichaam (13). De knelpunten zijn opgeschreven en gelinkt aan een voedingsstof die invloed kan hebben op dit knelpunt. Een verminderde darmwerking werd bijvoorbeeld gelinkt aan de vezelinname (28). De topics die ontstonden uit de mindmaps zijn verwerkt in een topiclijst (zie tabel 1.2) (13, 19). De onderwerpen zijn geformuleerd in een vraagvorm, met daaronder de topics als checklist (13, 19). Nadat alle centrale onderwerpen met de bijbehorende topics bepaald waren, zijn de vragen in een logische structuur verwerkt in een interviewschema (zie bijlage 1) (19). Het begin van het interviewschema bestond uit makkelijke onderwerpen om een vertrouwensband op te bouwen (11). Vervolgens zijn de diepgaande en belangrijkste onderwerpen besproken (11). De lijst is met een contactpersoon van het WHEELS project besproken. Daarna werd de lijst uitgevoerd door middel van de interviews. De lijst is na verloop van een aantal interviews

9 bijgesteld vanwege nieuwe inzichten (13). Tijdens de interviews zijn de vragen voornamelijk geformuleerd met de woorden ‘Waarom’, ‘wat’, ‘wanneer’ of ‘hoe’, zodat de informant alleen een open antwoord kon geven (12). Het gehele interview is, met toestemming, opgenomen voor latere analyses (12).

Figuur 1.1: Mindmap

Tabel 1.2. Topiclijst

Hoe ziet een casus van een persoon die u heeft begeleidt er uit?

Indien nog niet beantwoord:

 Beenamputatie of dwarslaesie?  Wat is het niveau van de beperking?  Geslacht? Leeftijd?

 BMI?

 Doelstelling?

 Bewegingspatroon?

Wat voor een voedingsadvies heeft u gegeven en waarom?

 Waarop gebaseerd?

 Opbouw advies? Welke stappen worden ondernomen?

Indien nog niet beantwoord:

 Geeft u advies op het gebied van: energiebehoefte, eiwit inname, vezel inname, koolhydraat inname, vet inname, eetmomenten en portiegroottes? En waarom?

10

1.1.4 Analyse van de interviews

Nadat de eerste interviews waren afgenomen, zijn deze woordgetrouw getranscribeerd (15). Na het transcriberen zijn de antwoorden open gecodeerd door trefwoorden langs de kantlijn van tekstsegmenten te schrijven. Deze zijn nog een keer doorgenomen voor eventuele verandering van de trefwoorden, interviewschema of dat er in het vervolg op bepaalde onderwerpen doorgevraagd moest worden (15). Vervolgens zijn de trefwoorden per interview en voor alle interviews samen axiaal gecodeerd (16). Hierbij werden de interviews opnieuw bekeken, zodat de codes en categorieën met elkaar overeenkwamen (16). Als laatste stap werden er thema’s ontwikkeld voor overeenkomstige categorieën voor alle interviews. De interviews werden bij deze stap opnieuw gelezen op de ‘geldigheid’ van deze thema’s (16). Nadat de thema’s bekend waren, konden deze thema’s, categorieën en codes verwerkt worden in de resultaten (zie bijlage 2).

1.1.5 Verwerking van de resultaten

De belangrijkste thema’s, categorieën en codes zijn verwerkt in figuren (15). In die figuren zijn de codes en het aantal respondenten van deze codes weergegeven. Deze figuren zijn in tekstvorm toegelicht. Naast de figuren zijn een aantal citaten uit de interviews in een tabel weergegeven.

11

1.2 Literatuurstudie

1.2.1 Design

Naast een kwalitatieve fieldresearch, is er voor de discussie van dit onderzoek een kwantitatieve deskresearch, door middel van een literatuuronderzoek, uitgevoerd (11).

1.2.2 Zoekstrategie

Voor de uitvoering van het literatuuronderzoek zijn er kernbegrippen beschreven (11,17). Deze zijn gemaakt aan de hand van de onderzoeksvraag en de opgedane kennis in de literatuur over dwarslaesie- en beenamputatiepatiënten (17). Vervolgens zijn deze kernbegrippen vertaald naar zoektermen (17). Er is gezocht naar studies die de energiebehoefte, eiwitbehoefte, vochtbehoefte en vezelbehoefte weergeven bij mensen in een rolstoel ter gevolge van een dwarslaesie of beenamputatie. Deze zoektermen zijn gekoppeld aan immobilisatie en bedrust onderzoeken. Er zijn vier databases gebruikt voor het verkrijgen van een breedte en diepte over het onderwerp (17). Deze databases zijn Pubmed, Googlescholar, Sciencedirect en Springerlink.

1.2.3 Criteria

Voor het selecteren van artikelen zijn inclusie en exclusie criteria opgesteld (18). Artikelen die in het Engels of Nederlands zijn geschreven behoorden tot de inclusie criteria (17). Daarbij moesten deze artikelen representatief zijn voor rolstoelgebruikers ter gevolge van een dwarslaesie of beenamputatie. Bovendien moesten deze artikelen relevant zijn voor het te onderzoeken verschijnsel. Artikelen die verbanden presenteerden van rolstoelgebruikers met een ziekte, zoals diabetes, werden uitgesloten.

1.2.4. Verwerking van de resultaten

De gevonden literatuur is vergeleken met de resultaten van het onderzoek. Deze vergelijking vond plaats in de discussie.

12

2. Resultaten

2.1 Populatie

Voor dit onderzoek werden er 6 diëtisten geïncludeerd. Alle deelnemers waren vrouwelijk. De diëtisten hadden allen voeding en diëtetiek gestudeerd. Het aantal jaren werkervaring van de diëtisten binnen de revalidatie liep uiteen van 1 tot 30 jaar.

2.2 Advisering

Uit de interviews werd duidelijk dat alle respondenten hun advies richten op de aanbeveling van de energie-, de eiwit-, en in mindere mate de vocht- en vezelinname. De advisering was afhankelijk van de fase waarin de patiënt zich op dat moment bevond.

2.2.1. Energiebehoefte

Vier respondenten berekenden de energiebehoefte met de WHO-formule met een toeslag van 30% (zie grafiek 3.1). Eén respondent berekende de energiebehoefte met de Harris-Benedict formule. Eén respondent deed dit zonder een formule, omdat dit tijdrovend was. Aan de hand van de eerste berekening monitorden alle respondenten wekelijks tot maandelijks het gewichtsverloop om eventueel in de loop van de revalidatie nog aanpassingen te doen in het voedingsadvies. Twee respondenten berekenden in een latere fase van de revalidatie opnieuw de energiebehoefte met de WHO formule, waarvan één deze berekende met een toeslag van 10-20% bij een hoge dwarslaesie. Deze respondent berekende de energiebehoefte bij een lage dwarslaesie met 20-25 kcal/kg lichaamsgewicht per dag. De andere respondent berekende deze formule met een toeslag van 10%.

2.2.2. Eiwitten

Drie respondenten adviseerden aan het begin van het revalidatieproces 1,2-1,5g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag (zie grafiek 3.1). Waarvan één respondent deze aanbeveling adviseerde bij patiënten met een hoge dwarslaesie en 1,0-1,5g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag bij patiënten met een lage dwarslaesie (zie box 1, quote 3). Eén respondent baseerde dit op de richtlijnen voor ondervoeding en één respondent op de richtlijnen ‘Stuurgroep ondervoeding’ (zie box 1, quote 1). Bij één respondent werd niet duidelijk waar zij de aanbeveling op heeft gebaseerd. Drie respondenten verlaagden later in het revalidatietraject de eiwitaanbeveling naar 0,8g tot 1,0-1,2g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag. Twee respondenten adviseerden van het begin tot aan het einde ongeveer 1,0g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag en één andere respondent adviseerde 0,8g-1,2g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag (zie grafiek 3.1). Vier respondenten baseerden dit op de richtlijnen goede voeding. Een andere respondent baseerde dit op het zakboek diëtetiek.

13

2.2.3. Vocht en vezels

Alle respondenten adviseerden minimaal 1,5-2 liter drinkvocht, waarvan drie respondenten hier prioriteit aan gaven (zie grafiek 3.1). Deze aanbeveling is door alle respondenten gebaseerd op de richtlijnen goede voeding. Drie respondenten gaven aan in het begin van de revalidatie geen prioriteit te geven aan vezels. Dit kwam doordat de meeste dwarslaesiepatiënten al vanaf het begin van hun revalidatie laxeermiddelen voorgeschreven krijgen (zie box 2, quote 1). Twee respondenten adviseerden 14g/1000 kcal vezels aan het begin van de revalidatie (zie grafiek 3.1). Dit is gebaseerd op de richtlijnen goede voeding. Eén respondent gaf ook prioriteit aan de vezelinname, echter is haar aanbeveling niet bekend.

0 1 2 3 4 5 6 7

Energie Eiwit Vocht Vezels

Re sp o n d en ten Figuur 2.1 Advisering WHO formule H&B formule Geen formule 0,8-1,2g ong. 1,0g 1,2-1,5g 1,5-2 liter 14g/1000kcal Geen advisering Niet bekend Box 1: Eiwit

1. “Je begint eigenlijk met het maken van een schatting van de behoefte, zowel qua energie

als qua eiwitten. En met eiwit gaan we dan ook hoger zitten. Op basis van de richtlijnen ‘stuurgroep ondervoeding’ eigenlijk, van 1,2-1,5g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag.”

Interview 2, diëtist Heliomare.

2. “Bij dwarslaesie AIS C en D bereken ik de eiwitbehoefte op de reguliere manier, wel altijd

een eiwitrijk dieet in verband met de revalidatie (1,2–1,5 gr/kg lichaamsgewicht (gecorrigeerd) gewicht). Bij dwarslaesie AIS A en B bereken ik 1,0-1,5 gram eiwit / kg lichaamsgewicht bij een BMI van 22,5, afhankelijk van de situatie van de patiënt.” Interview 5, diëtist Sint-Maartenkliniek.

Box 2: Vezels

1. “Ik bereken het eigenlijk nooit. Dus daar wordt aandacht aangegeven, maar dat heeft

geen prioriteit. En dat heeft er mee te maken dat dat al heel snel met medicatie gebeurd. Zeker bij dwarslaesie patiënten wordt er zo snel laxeermiddelen gegeven. Daar kan je niet tegenop met voeding. Zeker niet in het begin. Het hoort wel heel erg bij het onderwerp als ze verderop in de revalidatie zijn, als ze niet meer ziek zijn of minder ziek zijn.” Interview 2, diëtist Heliomare

2. “Voldoende vezels is natuurlijk sowieso van belang, omdat de darmwerking natuurlijk ook

14

2.3 Verschil advisering beenamputatiecliënten

Drie respondenten hielden dezelfde richtlijn, de richtlijnen goede voeding, aan voor dwarslaesiepatiënten als voor beenamputatiepatiënten. Bij beide doelgroepen werd door drie respondenten de nadruk gelegd op de energie- en eiwitinname. Eén respondent adviseerde meer energie bij mensen met een beenamputatie, omdat ze door een prothese meer in beweging zijn. Van twee respondenten is niet bekend wat de advisering is bij beenamputaties.

2.4 Overige resultaten

De overige resultaten zijn de macro- en micronutriënten die minder prioriteit hadden in het geven van voedingsadviezen aan mensen met een dwarslaesie of beenamputatie. Alle respondenten letten erop dat de basis van het voedingsadvies uit gezonde voeding bestond, gebaseerd op de richtlijnen goede voeding en de schijf van vijf. Daarnaast is door twee respondenten een suppletie van multi-vitamine geadviseerd aan patiënten met een tekort aan vitaminen en mineralen. Deze suppletie was niet hoger dan 100% van de ADH voor vitamines en mineralen. Het werd niet duidelijk waar zij dit op baseerden.

15

3. Discussie

In dit onderzoek is naar voren gekomen dat er tijdens het behandelingsproces hoofdzakelijk wordt gelet op de energie-inname, de eiwitinname en vochtinname van de cliënten. Hierbij wordt voor het berekenen van de energiebehoefte voornamelijk de WHO-formule gebruikt, voor de eiwitbehoefte tussen de 1,2-1,5 gram/kg lichaamsgewicht en voor de vochtbehoefte 1,5-2,0 liter. Voor het bepalen van de hoeveelheden wordt met name de Richtlijnen Goede Voeding gebruikt.

3.1 Dataverzameling

Dit onderzoek heeft een aantal sterke en zwakke punten. Een sterk punt van dit onderzoek is dat de interviews bestonden uit open vragen, waardoor veel informatie verschaft is (12). Echter is de hoeveelheid informatie gelimiteerd, doordat er niet diep genoeg doorgevraagd is op de antwoorden. Er had bijvoorbeeld naar de timing van consumptie en het soort eiwit gevraagd kunnen worden. Door middel van een pilot interview had dit voorkomen kunnen worden (50).

Een zwak punt is dat er via de schriftelijke vragenlijst minder informatie is verschaft dan via de interviews. Hierdoor is er van één schriftelijke respondent niet bekend wat zij adviseert met betrekking op de vezelbehoefte. Daarnaast is niet duidelijk waar zij de eiwitbehoefte op baseert. Echter geven de antwoorden van de schriftelijke vragenlijst voldoende antwoord op de onderzoeksvraag en wijken zij niet veel af van de antwoorden die face-to-face verkregen zijn. Hierdoor kan de informatie nog wel gebruikt worden voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag. Daarnaast had 50% van de respondenten alleen ervaring met het begeleiden van dwarslaesiepatiënten, waardoor de beenamputaties niet genoeg besproken konden worden. Dit resulteerde in weinig informatie over voedingsadviezen bij beenamputatiepatiënten. Dit had voorkomen kunnen worden als er meer respondenten geworven waren die specifiek ervaring hebben met de begeleiding van beenamputaties.

3.2 Validiteit en betrouwbaarheid

Dit onderzoek gebruikt diepte-interviews. Voor het optreden van verzadiging van informatie was het doel om 8 interviews af te nemen. Het onderzoek werd uiteindelijk gehouden onder 6 deelnemers. Hierbij heeft geen verzadiging van informatie plaatsgevonden. Daarnaast zijn in dit onderzoek geen ziektebeelden geïncludeerd. Echter bleek in de praktijk dat ziektebeelden zoals decubitus vaak voorkomen. Bovendien zijn er geen cliënten geïnterviewd. Hierdoor is de informatie die eventueel door de diëtist weggelaten wordt niet onderschept (49). Als gevolg is de externe validiteit bij dit onderzoek vermoedelijk laag en zijn de adviezen niet te generaliseren naar de algehele populatie (35). Echter is dit het eerste onderzoek dat antwoord

16 geeft op de vraag wat diëtisten op dit moment adviseren aan mensen in een rolstoel met een dwarslaesie of een beenamputatie. Hierdoor is er meer kennis vernomen van de stand van zaken. Daarnaast wordt duidelijker wat extra onderzocht moet worden om de doelgroep zo goed mogelijk te kunnen begeleiden.

Het opnemen van de gesprekken en het transcriberen en coderen van de interviews zorgen voor een zo goed mogelijke herhaalbaarheid en navolgbaarheid van het onderzoek (35,49). Hierdoor is het onderzoek betrouwbaarder dan een onderzoek waarbij dit niet gebeurt (35). Echter zal voor het meten van de daadwerkelijke herhaalbaarheid een test-hertest betrouwbaarheid uitgevoerd moeten worden (35).

Met de resultaten wordt de onderzoeksvraag beantwoord. Dit maakt dat het onderzoek een vermoedelijk hoge constructvaliditeit heeft (35). De interviews en communicatie met en naar de deelnemers is altijd door dezelfde onderzoekers, op dezelfde manier, samen verricht. Aan de respons is te zien dat er bij herhaalde metingen van dezelfde onderzoekers met hetzelfde instrument, consistente resultaten worden behaald. Hierdoor heeft het onderzoek een vermoedelijk hoge stabiliteit (35).

3.3 Advisering ter discussie

3.3.1 Richtlijnen Goede Voeding

De geïncludeerde baseren hun adviezen voornamelijk op de richtlijnen Goede Voeding. Uit de literatuur wordt niet duidelijk of andere diëtisten deze, of soortgelijke, richtlijnen aanhouden voor mensen met een dwarslaesie. Er zijn wel onderzoeken die de voedingsinname van dwarslaesiepatiënten vergelijken met soortgelijke richtlijnen als de ‘Dietary Reference Intakes’, ‘Adequate Intake’ en Acceptable Macronutrient Distribution Ranges’ (21, 23). Hieruit werd duidelijk dat de inname van macronutriënten bij dwarslaesiepatiënten binnen de normale waarde viel. Echter hadden zij wel een tekort aan micronutriënten. Voor alsnog is het niet duidelijk of deze richtlijnen een betrouwbare bron zijn voor deze doelgroep. Deze richtlijnen zijn namelijk gebaseerd op gezonde mensen, waarbij alle organen nog volledig functioneren (51). Dit in tegenstelling tot dwarslaesiepatiënten, waarbij de benen verlamd zijn en de maagdarmstelsel minder goed functioneert door afgeknelde zenuwen (47). Hierdoor kunnen de aanbevelingen van richtlijnen zoals de richtlijnen goede voeding niet realiseerbaar zijn voor de doelgroep. Hoewel er nog geen andere richtlijnen bekend zijn, zijn er inmiddels onderzoeken die met aanbevelingen komen voor dwarslaesiepatiënten.

17 Vijfenzestig procent van de diëtisten berekenen de energiebehoefte aan de hand van de WHO-formule met een toeslag van 30%, daarna wordt de behoefte aangepast door middel van het gewichtsverloop van de patiënt. Deze toeslag wordt gehanteerd ter preventie van gewichtsreductie bij een opgelopen trauma (34). Het onderzoek van Tipton toont aan dat de energiebehoefte met 15% tot 50% kan worden verhoogd, afhankelijk van de ernst van het letsel (20). Deze verhoging is aanbevolen ter preventie van spiermassaverlies en ter versnelling van het herstel (20). Aan de andere kant toont de literatuur ook aan dat de energiebehoefte met 5-32% wordt overschat bij dwarslaesiepatiënten (25, 31). Het gemeten basaal metabolisme is in een latere fase van revalidatie namelijk 14-27% lager bij mensen met een dwarslaesie ten opzichte van mensen zonder dwarslaesie (25). Dit is overeenkomstig met het onderzoek van Lee (27, 33). Lee documenteerde dat 35% van de dwarslaesiepatiënten een lagere basaal metabolisme heeft dan berekent met de Harris-Benedict formule (27, 33). Hun calorie-inname was 25% hoger in vergelijking met de daadwerkelijke basaal metabolisme, gemeten door middel van indirecte calorimetrie. Dit leidde tot gewichtstoename (27, 33). Een overschot van 1000 kcal per dag resulteert per week al tot een gewichtsverhoging van 1kg vetmassa (52). Op de lange termijn leidt dit dus tot obesitas (52). Hieruit wordt duidelijk dat de diëtisten een te hoge energiebehoefte adviseren aan dwarslaesiecliënten.

3.3.3 Eiwitbehoefte

Vijftig procent van de diëtisten adviseren aan het begin van het revalidatieproces 1,2-1,5g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag. In de eerste twee weken van het revalidatieproces is er een aanbeveling van 1,5g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag nodig, vanwege het trauma dat de patiënt heeft opgelopen (30). Echter is deze richtlijn gebaseerd op polytrauma patiënten waarbij brandwonden of een hoofdletsel ook zijn inbegrepen (30). In hoeverre deze richtlijn realiseerbaar is voor dwarslaesiepatiënten is niet bekend. Wel wordt aangetoond dat de aanbeveling van 0,8g-1,0g/kg lichaamsgewicht eiwit per dag voldoende is voor het behoud van spiermassa bij dwarslaesiepatiënten (27, 29). Deze aanbeveling wordt door alle diëtisten geadviseerd. Dit is overeenkomstig met een andere studie die aantoont dat een eiwitinname van 15% van het totaal energieverbruik genoeg is voor het behoud van spiermassa (28). De advisering van eiwitten door de diëtisten is daarmee realiseerbaar voor dwarslaesiepatiënten.

3.3.4 Vezels

Volgens de literatuur is de vezelinname een belangrijk component in het voedingsadvies voor deze doelgroep (27). Uit de resultaten van de interviews is het tegendeel gebleken. Vijftig

18 procent van de diëtisten legt namelijk niet de prioriteit op de vezelinname in het voedingsadvies. Echter zijn er meerdere onderzoeken die het belang van de vezelinname bij deze doelgroep benadrukken. Het onderzoek van Cameron toonde namelijk aan dat een inname van <18g vezels per dag bij dwarslaesiepatiënten resulteerde in een vertraagde transittijd (22). Dwarslaesiepatiënten consumeren zelfs minder vezels dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid van 14g/1000kcal vezels per dag (21, 23, 24). Dit kan de transittijd extra vertragen (51). Daarbij is verzadiging ook een functie van de vezels, wat de inname van voldoende vezels extra belangrijk maakt voor de preventie van obesitas bij deze doelgroep (48). De inname van voldoende vezels resulteerde in een lagere consumptie van voedingsmiddelen (48). Echter resulteerde een hogere inname van 25g en 31g vezels per dag niet in hetzelfde effect op de darmfunctie als bij gezonde mensen (22, 27). Dit kan een verklaring zijn voor het voorschrijven van laxeermiddelen bij mensen met een dwarslaesie in de deelnemende revalidatiecentrums, waardoor de diëtisten niet meer letten op de vezelinname in het voedingsadvies. Verder onderzoek is nodig om het belang van de vezelinname bij mensen met een dwarslaesie te beoordelen.

3.3.5 Vochtinname

Diëtisten adviseren 1,5-2 liter drinkvocht per dag aan deze doelgroep. Een onderzoek ondersteunt deze aanbeveling (27). In de literatuur is echter nog te weinig bewijs om aan te tonen dat deze richtlijn daadwerkelijk toepasbaar is voor mensen met een dwarslaesie.

3.4 Publieke relevantie

De afgelopen jaren is er een stijging in het aantal personen met overgewicht. In 1990 had 33% van de volwassen Nederlanders overgewicht (36). Sindsdien is dit sterk gestegen tot 49,3% in 2015 (36). In 2017 had 48,7% van de Nederlanders van 18 jaar en ouder overgewicht (37). 13,9% van de Nederlanders van 18 jaar en ouder had obesitas (37). Obesitas leidt tot 3 levensjaren en 5,1 gezonde levensjaren minder (38). Daarnaast is het verantwoordelijk voor 5% van de sterfgevallen (38). Professionals in de zorg spelen een belangrijke rol bij het opsporen en behandelen van (ernstig) overgewicht. Ze geven leefstijladvies en/of verwijzen hen door naar een leefstijlinterventie gericht op het verminderen van hun overgewicht (39). Hierbij maken zij gebruik van richtlijnen, zoals de richtlijnen Goede Voeding. Omdat er op dit moment geen richtlijnen zijn voor immobiele mensen is onder andere overgewicht een groot probleem bij rolstoelgebruikers met een dwarslaesie of beenamputatie.

Het WHEELS-project onderzoekt aan welke criteria een online leefstijlprogramma moet voldoen om een actieve leefstijl en een gezond voedingspatroon te bevorderen bij

19 rolstoelgebruikers met een dwarslaesie of beenamputatie. Dit online leefstijlprogramma heeft de mogelijkheid deze doelgroep op afstand te begeleiden. Dit onderzoek is één van deze onderzoeken en geeft inzicht in wat er op dit moment geadviseerd wordt en wat daaruit de belangrijkste onderdelen zijn. Hieruit kan opgemaakt worden waar aanvullend onderzoek nodig is, zodat er richtlijnen opgesteld kunnen worden voor een gezonde leefstijl voor immobiele mensen. Deze mensen kunnen dan een gezonder leven lijden en hun verminderde levensverwachting minimaliseren. Daarnaast kan deze doelgroep met de online tool die binnen het WHEELS-project wordt ontwikkeld op afstand begeleidt worden.

4. Conclusie

Diëtisten houden bij het adviseren voornamelijk rekening met de energiebehoefte, eiwitbehoefte en in mindere maten de vezel- en vochtinname van de patiënten. De hoeveelheden zijn hierbij gebaseerd op de WHO-formule, de Harris and Benedict methode, de richtlijnen stuurgroep ondervoeding, richtlijnen voor ondervoeding en richtlijnen Goede Voeding. De resultaten, in vergelijking met de literatuur, tonen aan dat de aanbeveling van de

20 energie-inname, vezel en vocht niet realiseerbaar zijn voor de doelgroep. Hier is nog verder onderzoek voor nodig.

5. Aanbevelingen

5.1 Verwerking ziektebeelden in vervolgonderzoek

Het includeren van ziektebeelden is aanbevolen in een vervolgonderzoek. Ziektebeelden komen veel voor bij dwarslaesiepatiënten. Om die reden moeten de vragen in het

21 vervolgonderzoek dieper ingaan op ziektebeelden. Hiermee worden de richtlijnen voor dwarslaesiepatiënten specifieker gemaakt. Dit kan weer verwerkt worden in de app die WHEELS gaat ontwikkelen. Door middel van een persoonlijk profiel kan de persoon aangeven welke ziektebeelden hij/zij heeft. Vervolgens berekent de app zijn behoefte en toont daarbij de bijbehorende adviezen.

5.2 Respondenten

In een vervolgonderzoek kunnen de dwarslaesie- en beenamputatiepatiënten worden geïnterviewd. De vragen kunnen bestaan uit wat voor een advies zij hebben gekregen van de diëtist. Vervolgens wordt gevraagd of deze adviezen voor hen haalbaar zijn en waarom wel/waarom niet.

5.3 Samenwerking multidisciplinair team

5.3.1 Protocol beweging

Een samenwerking met de fysiotherapeut of een sportcoach kan verandering brengen in het gewichtsprobleem bij dwarslaesiepatiënten. Zij kunnen dit realiseren door de patiënten meer te laten bewegen, waardoor het energieverbruik omhoog gaat. Dit kan door een protocol op te stellen in het revalidatiecentrum, waarbij na een aantal weken van revalidatie een dwarslaesie patiënt elke week een uur sport krijgt onder deskundige begeleiding. Dit kan, als dat uitvoerbaar is, in groepsverband. De dwarslaesie patiënt leert dan andere dwarslaesie patiënten kennen, wat het sporten leuker kan maken. Samen sporten werkt namelijk motiverender, waardoor de patiënt misschien vaker gaat sporten (40, 41, 42). Daarbij kan de psycholoog in dit protocol te hulp schieten, als de patiënt niet gemotiveerd is om te gaan sporten.

5.3.2 protocol voorschrijving laxeermiddelen

Het is aan te bevelen om een protocol te maken met daarin de hoeveelheid laxeermiddelen die mag worden voorgeschreven door de revalidatiearts. Dit wordt gemaakt in overeenstemming met de diëtist en verpleegkundige. In het protocol wordt vastgesteld welke vezelaanbevelingen de diëtist gaat hanteren. In de huidige situatie let de diëtist namelijk niet op de vezelinname door het gebruik van laxeermiddelen bij de doelgroep. Terwijl vezels van groot belang zijn in het voedingsadvies voor dwarslaesiepatiënten. Er treedt namelijk eerder een verzadigingsgevoel op door de inname van vezels (43). Dit kan met name later in de revalidatie, als de dwarslaesie patiënt verder hersteld is, voordelen opleveren. De patiënt kan door het verzadigingsgevoel meer grip hebben op zijn/haar voedingspatroon. Dit leidt tot het behoud van het huidige gewicht of zelfs gewichtsreductie. Nauw contact met de verpleegkundige en revalidatiearts is hierbij belangrijk om te kunnen monitoren wat voor een

22 effect dit protocol heeft op de darmwerking van de patiënt. Als het mis gaat met de darmwerking van de patiënt kunnen zij helpen.

5.4 Indirecte calorimetrie

Het gebruik van indirecte calorimetrie kan een oplossing bieden voor overgewicht. De energieberekening in het voedingsadvies heeft namelijk het meeste invloed op het uiteindelijke gewicht (45). Hierbij zijn de WHO-formule en de Harris-Benedict formule niet volledig betrouwbaar voor dwarslaesiepatiënten, wat werd geconcludeerd uit het onderzoek van Lee (27, 33). Indirecte calorimetrie is daarin tegen een nauwkeurige methode om de energiebehoefte te kunnen berekenen (26, 44, 46). Eén diëtist gaat hier binnenkort al een start mee maken. Voor de andere diëtisten is het aan te bevelen om vanuit het revalidatiecentrum hierin te investeren. Een nauwkeurige berekening van de energiebehoefte leidt er toe dat de patiënt niet te veel energie consumeert. Uiteindelijk leidt dit tot gewichtsbehoud van de patiënt als de patiënt zich aan het gegeven voedingsadvies houdt.

6. Referenties

1. Heijden A van, Dol R van den, Lindert C van. (on)beperkt sportief 2013. Eerste druk. Eindhoven: PreVision; 2013. p. 42-43

2. Lagerström AC, Wahman K. The art of healthy living with physical impairments. Sweden; 2014. p. 50.

23 3. Lundell LS, Savikj M. Protein translation, proteolysis and autophagy in human skeletal

muscle atrophy after spinal cord injury. Scandinavian Physiological Society; 2018. 4. Groot S de, Post MWM, Postma K. Prospective analysis of body mass index during

and up to 5 years after discharge from inpatient spinal cord injury rehabilitation. Journal of rehabilitation 2010 nov;42(10);922-8(7)

5. Dwarslaesierevalidatie. Richtlijnen database. Kennisinstituut van Medische Specialisten; 2012-2017. p. 333-334.

6. Insel P, Ross D, McMahon K, Bernstein M. Nutrition. 5th ed. Burlington; 2014. p. 704 7. Tol J, Swinkels IC, Bakker DH de, Seidell J. Dietetic treatment lowers body mass index

in overweight patients: an observational study in primary health care. Journal of human nutrition and dietetics 2013 nov 8;27(5);426-433.

8. Endevelt, Ben-Asulli O,Klain E. The role of dietician follow-up in the success of bariatric surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases 2013 nov;9(6);963-8.

9. Waters RL, Perry J, Antonelli D, Hislop H. Energy cost of walking of amputees: the influence of level of amputation. The Journal of bone and joint surgery 1976;58:42-46. 10. Locatelli SM, Lavela SL. Documentation of weight management practices for individuals with spinal cord injuries and disorders. Spinal Cord 2016 Dec;54(12);1176-1182.

11. Fischer T, Julsing M. Onderzoek doen. Eerste druk. Groningen: Noordhoff uitgevers; 2007. p. 75, 83, 94

12. Guion LA, Diehl DC, McDonald D. Conducting an in-depth interview. University of Florida; October 2001.

13. Lucassen PLBJ, Olde Hartman TC. Kwalitatief onderzoek. Eerste druk. Houten: Bohn stafleu van Loghum; 2007. p. 9,10,44,47,48.

14. Netwerk Kwalitatief Onderzoek AMC – UvA. Richtlijnen voor kwaliteitsborging in gezondheids(zorg)onderzoek: Kwalitatief Onderzoek. Amsterdam; 2002.

15. Lucassen PLBJ, Olde Hartman TC. Kwalitatief onderzoek. Eerste druk. Houten: Bohn stafleu van Loghum; 2007. p. 89-91.

16. Ostelo RWJG, Verhagen AP, Vet HCW de. Onderwijs in wetenschap. Eerste druk. Houten: Bohn stafleu van Loghum; 2006. p. 55, 56.

17. Green BN, Johnson CD, Adams A. Writing narrative literature reviews for peer-reviewed journals: secrets of the trade. Journal of chiropractic medicine 2006;5(3):101-17.

18. Ostelo RWJG, Verhagen AP, Vet HCW de. Onderwijs in wetenschap. Eerste druk. Houten: Bohn stafleu van Loghum; 2006. p. 39, 156.

19. Giesen D, Meertens V, Vis-Visschers R, Beukenhorst D. Vragenlijstontwikkeling. Eerste druk. Den Haag/Heerlen: Centraal Bureau van de Statistiek; 2010. p. 10 20. Tipton KD. Nutritional support for exercise-induced injuries. Sports Medicine. 2015 Nov

1;45(1):93-104.

21. Groah SL, Nash MS, Ljungberg IH, Libin A, Hamm LF, Ward E, Burns PA, Enfield G. Nutrient intake and body habitus after spinal cord injury: an analysis by sex and level of injury. The journal of spinal cord medicine. 2009 Jan 1;32(1):25-33.

22. Cameron KJ, Nyulasi IB, Collier GR, Brown DJ. Assessment of the effect of increased dietary fibre intake on bowel function in patients with spinal cord injury. Spinal Cord. 1996 May;34(5):277.

23. Walters JL, Buchholz AC, Ginis KM. Evidence of dietary inadequacy in adults with chronic spinal cord injury. Spinal cord. 2009 Apr;47(4):318.

24 24. Levine AM, Nash MS, Green BA, Shea JD, Aronica MJ. An examination of dietary intakes and nutritional status of chronic healthy spinal cord injured individuals. Spinal Cord. 1992 Dec;30(12):880.

25. Buchholz AC, Pencharz PB. Energy expenditure in chronic spinal cord injury. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 2004 Nov 1;7(6):635-9.

26. Jacobs DG, Jacobs DO, Kudsk KA, Moore FA, Oswanski MF, Poole GV, Sacks GS, Sinclair KE, EAST Practice Management Guidelines Work Group. Practice management guidelines for nutritional support of the trauma patient. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2004 Sep 1;57(3):660-79.

27. Khalil RE, Gorgey AS, Janisko M, Dolbow DR, Moore JR, Gater DR. The role of nutrition in health status after spinal cord injury. Aging and disease. 2013;4(1), 14.

28.

29. Cristian A. Medical Management of Adults with Neurologic Disabilities. New York:

Demos Medical Publishing; 2009. P. 191.

30. dos Anjos Garnes S, Bottoni A, Lasakosvitsch F, Bottoni A. Nutrition therapy: A new criterion for treatment of patients in diverse clinical and metabolic situations. Nutrition. 2018 Jul 1;51:13-9.

31. Rodriguez DJ, Benzel EC, Clevenger FW. The metabolic response to spinal cord injury. Spinal cord. 1997 Sep;35(9):599.

32. Romero FB, Hernández-López A, Martínez JJA, Gómez-Garrido M, Lamas-Oliveira C. Enteral Nutrition in Neurological Patients. Diet and Nutrition in Critical Care; 2015. P. 1591-1598.

33. Lee BY, Agarwal N, Corcoran L, Thoden WR, Del Guercio LR. Assessment of nutritional and metabolic status of paraplegics. J Rehabil Res Dev. 1985;22:11–7.

34. Weijs P, Wierdsma N, Kruizenga H. Energiebehoefte volwassenen. Zakboek diëtetiek.

2014 Jul. p. 48.

35. Rooijen K van, Bartelink C. Gebruik van instrumenten in de praktijk. 2010. 36. Trend in overgewicht volwassenen. Volksgezondheidenzorg.info.

https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/trends#!node-trend-overgewicht-volwassenen

37. Volwassenen met overgewicht en obesitas 2017. Volksgezondheidenzorg.info.

https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/huidige-situatie#node-overgewicht-volwassenen

38. Gevolgen voor de (gezonde) levensverwachting. Volksgezondheidenzorg.info.

https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/gevolgen#node-gevolgen-voor-de-gezonde-levensverwachting 39. Aanbod preventie van overgewicht. Volksgezondheidenzorg.info.

https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/preventie-zorg/preventie#!node-aanbod-preventie-van-overgewicht

40. Yorks DM, Frothingham CA, Schuenke MD. Effects of Group Fitness Classes on Stress and Quality of Life of Medical Students. The Journal of the American Osteopathic Association. 2017 Nov 1;117(11):e17-25.

41. Winters-Stone KM, Lyons KS, Dobek J, Dieckmann NF, Bennett JA, Nail L, Beer TM. Benefits of partnered strength training for prostate cancer survivors and spouses: results from a randomized controlled trial of the Exercising Together project. Journal of Cancer Survivorship. 2016 Aug 1;10(4):633-44.

25 42. Wiklund M, Olsén MF, Willén C. Physical activity as viewed by adults with severe

obesity, awaiting gastric bypass surgery. Physiotherapy Research International. 2011 Sep 1;16(3):179-86.

43. Insel P, Ross D, McMahon K, Bernstein M. Nutrition. Fifth Edition. Burlington: Jones & Bartlett Learning; 2014. P. 133

44. Flancbaum L, Choban PS, Sambucco S, Verducci J, Burge JC. Comparison of indirect calorimetry, the Fick method, and prediction equations in estimating the energy requirements of critically ill patients. The American journal of clinical nutrition. 1999 Mar 1;69(3):461-6.

45. Insel P, Ross D, McMahon K, Bernstein M. Nutrition. Fifth Edition. Burlington: Jones & Bartlett Learning; 2014. P. 322

46. LongCL, Schaffel N, Geiger JW, Schiller WR, Blakemore WS. Metabolic response to injury and illness: estimation of energy and protein needs from indirect calorimetry and nitrogen balance. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 1979 Nov 1;3(6):452-6.

47. Barrow Neurological Institute. Yes, You Can! A Guide to Self-Care for Persons with Spinal Cord Injury. 4th edition. Paralyzed Veterans of America; 2009. P. 21-22. 48. Slavin JL. Dietary fiber and body weight. Nutrition. 2005 Mar 1;21(3):411-8.

49. Baarda B, Hulst M van der. Basisboek interviewen: handleiding voor voorbereiden en afnemen van interviews. Vierde druk. Groningen: Noordhoff Uitgevers; 2017. p. 30,31,32,33, 71-73.

50. Sampson H. Navigating the waves: the usefulness of a pilot in qualitative research. Qualitative Research. 2004 Dec;4(3):383-402.

51. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding. November

2015. https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/201524_richtlijnen_goede_v oeding_2015.pdf

52. Voedingscentrum. Mijn gewicht. Afvallen. Spelregel 3: meer bewegen om af te vallen.

http://www.voedingscentrum.nl/nl/mijn-gewicht/overgewicht/spelregel-3-meer-bewegen-om-af-te-vallen.aspx

Bijlage 1: Interviewschema

Introductie

Voorstellen, doel onderzoek, achtergrond onderzoekers, onafhankelijkheid onderzoekers, verloop gesprek, opname gesprek, anonimiteit, tijdsduur, informed consent ondertekenen.

Algemene vragen

1. Wanneer en waar is de persoon afgestudeerd? 2. Hoelang is de persoon al werkzaam als diëtist?

26 3. Hoe is de persoon in dit werkveld (deze specialiteit) terecht gekomen?

4. Hoeveel cliënten uit deze doelgroep heeft de persoon al begeleidt?

Hoe ziet het begeleidingstraject er uit bij deze doelgroep?

 Verschilt dit per cliënt?  Waarin verschilt dit?

 Vind er een samenwerking plaats met andere professionals? Zo ja, hoe wordt deze samenwerking verwerkt in het traject?

Als u een casus in gedachte neemt, hoe ziet deze er dan uit? Kunt u deze casus verder beschrijven?

Indien nog niet beantwoord:

 Beenamputatie of dwarslaesie?  Wat is het niveau van de beperking?  Geslacht? Leeftijd?

 BMI?

 Doelstelling?

 Bewegingspatroon?

Wat voor een advies heeft u gegeven en waarom?

 Waarop gebaseerd?

 Opbouw advies? Welke stappen worden ondernomen?

Indien nog niet beantwoord:

 Geeft u advies op het gebied van: energiebehoefte, eiwit inname, vezel inname, koolhydraat inname, vet inname, eetmomenten en portiegroottes? En waarom?

Wat voor een resultaten heeft deze cliënt tot nu toe behaald?

 Zijn er nog andere resultaten behaald, als side-effect? Met een side effect wordt bedoeld dat de cliënt van andere klachten is geholpen die minder prioriteit hadden.  Hoe werd het resultaat door u ervaren?

 Hoe denkt u dat de cliënt dit proces ervaren heeft? Waarop gebaseerd?

Indien nog niet beantwoord:

 Hoe ervaart de cliënt zijn/haar verzadigingsgevoel?

Afsluiting

1. Wilt u nog iets toevoegen over het onderwerp? 2. Wilt u de resultaten van het onderzoek ontvangen? 3. Bedanken voor deelname.

Bijlage 2: Codering

Thema

Categorie

Code

Advies Energiebehoefte WHO-formule met een

toeslag van 30%.

Gokken zonder een formule. Berekening niet bekend

27 WHO-formule met een

toeslag van 10-20% (bij een hoge dwarslaesie)

20-25 kcal/kg per dag (bij een lage dwarslaesie) Eiwitinname 1,2g tot 1,5g/kg eiwit per

dag.

1,0-1,5g/kg eiwit per dag bij een lage dwarslaesie later in de revalidatietraject 0,8g tot 1,0-1,2g/kg eiwit per dag

Van begin tot eind 0,8g tot 1,2g/kg

Geen aangetoonde hoeveelheden

Vezelinname Geen advies voor vezels

14g/1000 kcal vezels aan het begin van de revalidatie. Vochtinname 1,5 liter tot en met 2 liter

drinkvocht

Vitamine en mineralen Suppletie van multi-vitamine, met maximaal 100% van de ADH, aan patiënten met een tekort.

Literatuur Ondervoeding Stuurgroep ondervoeding

Richtlijnen ondervoeding Overgewicht Richtlijnen goede voeding