Effectiviteit van behandeling bij kinderen en jeugdigen met
psychiatrische problematiek en gedragsproblemen
Een kritische evaluatie van het gebruik van de CBCL voor
effectmetingen
Merel de Bie 0329584 Masterscriptie
Afdeling Orthopedagogiek Faculteit Sociale Wetenschappen Universiteit Leiden
Begeleider en beoordelaar: Dr. J. Hoekman Tweede beoordelaar: Dr. Y.M. Dijkxhoorn Juni 2011
Inhoudsopgave Voorwoord Samenvatting 1. Introductie 1 2. Theoretisch kader 3 2.1 Gedragsproblemen 2.2 Behandeling
2.3 Behandeling bij mensen met een verstandelijke beperking 2.4 IQ en het effect van behandeling
2.5 Geslacht en het effect van behandeling 2.6 Leeftijd en het effect van behandeling
2.7 Internaliserende problematiek en het effect van behandeling 2.8 Externaliserende problematiek en het effect van behandeling 2.9 ROM
3. Methode 12
3.1 Procedure van dataverzameling 3.2 Onderzoeksgroep
3.3 Onderzoeksdesign
3.4 Methode van dataverzameling 3.5 Meetinstrumenten
3.6 Data-analyse
4. Resultaten 15
4.1 Data-inspectie
4.1.1 Onderzoeksgroep en missende waarden 4.1.2 Normaliteit
4.2 Effect van behandeling
4.3 Relatie tussen IQ en het effect van behandeling 4.4 Relatie tussen geslacht en het effect van behandeling 4.5 Relatie tussen leeftijd en het effect van behandeling
4.6 Relatie tussen de hoogte van de internaliserende score op de voormeting en het effect van behandeling
4.7 Relatie tussen de hoogte van de externaliserende score op de voormeting en het effect van behandeling
5. Conclusie en Discussie 22
5.1 Conclusie
5.2 Kritische evaluatie en implicaties
5.2.1 Beperkingen van het gebruik van de CBCL
van effectmetingen in het algemeen
5.3 Literatuuronderzoek naar het gebruik van de SDQ 5.3.1 SDQ 5.3.2 Psychometrische eigenschappen 5.3.3 Effectmeting 5.3.4 SDQ en verstandelijke beperking 5.3.5 Vergelijking CBCL en SDQ 5.3.6 Advies 6. Literatuur 33
Samenvatting
Gedragsproblemen hebben een negatieve invloed op de ontwikkeling van kinderen en jeugdigen. Diverse instellingen bieden behandeling aan kinderen en jeugdigen om
gedragsproblemen te verminderen of elimineren. In onderhavig onderzoek wordt het effect van behandeling onderzocht bij 180 kinderen en jeugdigen (5-16 jaar) met psychiatrische problematiek en gedragsproblemen die onder behandeling zijn (of waren) bij Zonnehuizen. De effectmeting gebeurt aan de hand van voor- en nametingen van gedragsproblemen met de Child Behavior Checklist (CBCL). Tevens wordt de relatie tussen het effect van
behandeling en IQ, geslacht, leeftijd, internaliserende en externaliserende score op de voormeting onderzocht.
Het landelijke project ‘ROM-ggz’ van GGZ Nederland schrijft effectmeting met de CBCL of de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) voor. De verkregen gegevens worden onder andere gebruikt voor ‘benchmarking’, waarbij GGZ-instellingen onderling worden vergeleken en uitspraken worden gedaan over de kwaliteit van zorg. Zorgverzekeraars gebruiken de ‘benchmark’ gegevens voor hun zorginkoop en verkoopbeleid. In onderhavig onderzoek wordt onderzocht of gebruik van de CBCL voor effectmetingen geoorloofd is. De evaluatie van het gebruik van de CBCL wordt aangevuld met onderzoek naar de bruikbaarheid van de SDQ voor effectmetingen.
Uit de resultaten van onderhavig onderzoek blijkt dat er sprake is van effect van behandeling. De scores op de CBCL ten tijde van de nameting zijn significant lager (en daarmee gunstiger) dan de scores op de voormeting. Er is sprake van een zwakke positieve relatie tussen het effect van behandeling en IQ. Tussen het effect van behandeling en de internaliserende en externaliserende score op de voormeting is er sprake van een zwakke negatieve relatie. Er zijn beperkingen in het gebruik van de CBCL voor effectmetingen gevonden. Tevens zijn er onvoldoende onderzoeken beschikbaar die de bruikbaarheid van de CBCL of de SDQ voor het meten van gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking hebben onderzocht, waardoor er eigenlijk geen conclusies uit effectmetingen met de CBCL of de SDQ kunnen worden getrokken en de gegevens niet gebruikt zouden moeten worden voor ‘benchmarking’.
1. Introductie
Er zijn verschillende organisaties die behandeling bieden aan kinderen en jeugdigen met gedragsproblemen. Getracht wordt om door middel van behandeling de problemen van het kind of jeugdige te elimineren of te verminderen. Zo tracht ook Zonnehuizen door middel van behandeling de ontwikkeling van kinderen en jeugdigen te optimaliseren. Zonnehuizen is een “landelijk werkende organisatie voor geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg, speciaal onderwijs en voortgezet speciaal onderwijs voor kinderen, jeugdigen en
volwassenen” (Zonnehuizen, 2010, p.7), en is werkzaam op het snijvlak van kinder- en jeugdpsychiatrie, verstandelijke gehandicaptenzorg en speciaal onderwijs (Zonnehuizen, 2010). Zonnehuizen is opgedeeld in vier divisies, namelijk Kind en Jeugd: Klinische Behandeling en Verblijf, Kind en Jeugd: Extramurale Zorg en Behandeling, Kind en Jeugd: (Voortgezet) Speciaal Onderwijs en Volwassenenzorg. Zonnehuizen Kind en Jeugd (waar onderhavig scriptieonderzoek zich op richt) biedt diverse begeleidings- en behandelvormen aan. Het aanbod bestaat uit poliklinische behandelingen, zorg aan huis, kinderdagcentra, dagbehandeling, opname, gezinswoonvorm, logeerhuis, onderwijs, wonen en werken (woongroep en/of dagbesteding) (Zonnehuizen, 2011). Het integrale aanbod (begeleiding, behandeling, onderwijs) draagt bij aan de systeemgerichte benadering van waaruit
Zonnehuizen werkt. Er wordt niet alleen naar het individu gekeken maar ook diens omgeving (school, gezin, ouders) worden bij behandeling betrokken. Zonnehuizen werkt vanuit een antroposofische inspiratie, er wordt uitgegaan van de gezonde kant van het individu. De focus ligt op de mogelijkheden, talenten en wensen van een individu, van waaruit wordt gewerkt aan de beperkingen die de ontwikkeling van het individu belemmeren
(Zonnehuizen, 2011).
Zonnehuizen wil de kwaliteit van zorg bewaken en zorg optimaliseren. Zonnehuizen houdt zich bezig met onderzoek en ontwikkeling door middel van Routine Outcome Monitoring (ROM) vanuit het project ‘ROM-ggz’. Met de ROM-methode wordt door middel van het afnemen van voor- en nametingen bij de cliënt inzicht verkregen in behandelresultaten en kunnen effectmetingen worden uitgevoerd (GGZ Nederland, 2011). De ROM biedt niet alleen informatie voor de instelling over het effect van behandeling maar wordt ook door de zorgverzekeraars gebruikt om de kwaliteit van zorg te bepalen en hierop hun zorginkoop en verkoop aan te passen (GGZ Nederland, 2011). De zorgverzekeraars willen zien dat
behandeling effectief is, dat er vooruitgang wordt geboekt, en kijken naar de balans tussen kwaliteit, effectiviteit en kosten van behandelingen (GGZ Nederland, LPGGz, 2010). Voor de afname van gedragsproblemen wordt door de zorgverzekeraars echter alleen gekeken naar verschillen tussen totaalscores. Andere factoren die van invloed kunnen zijn op het effect van behandeling zoals de invloed van intelligentie en de invloed van de mate van
externaliserende of internaliserende gedragsproblemen worden niet meegenomen. Zonnehuizen behandelt veel kinderen en jeugdigen die naast psychiatrische problematiek ook zwakbegaafd zijn of een licht verstandelijke beperking hebben. Dit maakt de doelgroep van Zonnehuizen Kind en jeugd anders dan andere GGZ kind en jeugd instellingen (Hoekman & Sjoukes, 2011). Tevens is bij de meeste kinderen en jeugdigen die worden behandeld
sprake van comorbide problematiek. Vanuit Zonnehuizen bestaat de vraag om te
onderzoeken of de behandeling van hun cliënten effectief is gebleken, en welke factoren samenhangen met het behandeleffect. Met name de vraag of er een verband bestaat tussen IQ en behandeleffect is voor Zonnehuizen belangrijk gezien het feit dat de behandelde kinderen en jeugdigen bij Zonnehuizen gemiddeld genomen over een lager IQ beschikken. Dit is belangrijke informatie voor de toekomstige ‘benchmarking’ van Zonnehuizen en andere GGZ-instellingen.
Voor de ROM-metingen vanuit het project ‘ROM-ggz’ kan voor de doelgroep Kinderen en Jeugd gebruik worden gemaakt van de Child Behavior Checklist (CBCL; Verhulst, Van der Ende & Koot, 1996) of de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1999). Zonnehuizen heeft ervoor gekozen om de CBCL te gebruiken maar vraagt zich af of de SDQ wellicht een beter instrument is. Op deze vraag wordt dieper ingegaan in het
discussiegedeelte van onderhavig scriptieonderzoek.
Dit scriptieonderzoek tracht het effect van behandeling te meten en onderzoekt tevens factoren die mogelijk samenhangen met het effect van behandeling.
De centrale onderzoeksvraag luidt: Nemen gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek af door behandeling?
De samenhang van de afname van probleemgedrag met diverse andere factoren wordt onderzocht aan de hand van de volgende deelvragen:
- In hoeverre is er een relatie tussen het IQ van kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek en het effect van behandeling?
-In hoeverre is er een relatie tussen het geslacht van kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek en het effect van behandeling?
-In hoeverre is er een relatie tussen de leeftijd van kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek en het effect van behandeling?
- In hoeverre is er een relatie tussen de hoogte van de score op de internaliserende schaal van kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek en het effect van behandeling?
- In hoeverre is er een relatie tussen de hoogte van de score op de externaliserende schaal
2. Theoretisch kader
2.1 Gedragsproblemen
Van der Ploeg (2007, p.16) beschrijft probleemgedrag als volgt: "probleemgedrag is een relatief concept dat aan de orde is als de op dat moment in de omgeving heersende normen en geldende regels worden overschreden. De ernst van het probleemgedrag wordt verder bepaald aan de hand van de frequentie, de duur en de omvang, alsmede door de mate waarin de betrokkene zichzelf en/of zijn omgeving psychische schade berokkent". Bij
mensen met een verstandelijke beperking zijn gedragsproblemen soms een uitingsvorm van een psychiatrische stoornis. Došen (2010) maakt hierom een onderscheid tussen
probleemgedrag en psychiatrische stoornissen.
2.2 Behandeling
Došen (2010, p.43) geeft de volgende definitie van behandeling: “het zodanig handelen met betrekking tot psychosociale gedragsproblemen dat het lijden van de persoon aan deze problemen en de bedreiging van de fysieke veiligheid van deze persoon of van anderen verdwijnen dan wel zodanig verminderen in omvang en intensiteit dat het leven voor de betrokken persoon en de directe omgeving draaglijk wordt en dat de betrokken persoon weer zo onbeperkt mogelijk toegang krijgt tot samenlevingsvoorzieningen.” Met
behandeling wordt getracht “om het algehele functioneren of bepaalde psychosociale functies en gedrag te beïnvloeden” (Došen, 2010, p.99).
Er zijn diverse behandelingen die effect hebben op het afnemen van emotionele en gedragsproblemen (Verheij, Verhulst & Ferdinand, 2007). Wat betreft internaliserend
probleemgedrag zijn de volgende bevindingen te vermelden: uit onderzoek van Kendall et al. (1997) en Nauta, Scholing, Emmelkamp en Minderaa (2003) blijkt dat cognitieve
gedragstherapie een effectieve behandelingsmethode is voor kinderen met
angststoornissen. Voor kinderen met een depressie, zo blijkt uit onderzoek van Brent et al. (1997), is cognitieve gedragstherapie effectiever dan psychosociale behandelingen zoals gezinstherapie. Uit onderzoek van Mufson et al. (2004) blijkt dat interpersoonlijke therapie een effectieve behandelingsvorm is voor jeugdigen die lijden aan een depressie. Uit een meta-analyse uitgevoerd door Lewinsohn en Clarke (1999) blijkt dat 63% van de jeugdigen die aan een depressie leden een klinisch relevante verbetering lieten zien door cognitieve gedragstherapie. Over het effect van behandeling op externaliserend probleemgedrag kan het volgende worden geschreven: kinderen met een gedragsstoornis kunnen baat hebben bij een sociaal-probleemoplossende training in combinatie met een oudertraining (Kazdin, Siegel & Bass, 1992; Webster-Stratton & Hammond, 1997). Het effect van functionele gezinstherapie bij de behandeling van gedragsstoornissen bij kinderen is aangetoond door Sexton en Alexander (2002). Matthys (1997) heeft aanwijzingen gevonden dat klinische behandeling in combinatie met gedragstherapeutische methoden bij kinderen met een gedragsstoornis effectief kan zijn.
2.3 Behandeling bij mensen met een verstandelijke beperking
tot 50% van de mensen met een verstandelijke beperking, wat drie tot vijf keer zo vaak is als bij mensen met een normale intelligentie. Zo’n 40 tot 60% van de kinderen met een
verstandelijke beperking hebben een psychiatrische stoornis of gedragsproblemen (Rutter et al., 1976, Koller et al., 1983 en Gillberg et al., 1986 zoals beschreven in Došen, 2010; Dykens, 2000). Pas sinds circa vijftien jaar is algemeen bekend dat mensen met een verstandelijke beperking ook psychische stoornissen kunnen hebben (Došen, 2010). Het onderkennen van een psychische stoornis bij mensen met een verstandelijke beperking is lastiger dan bij mensen zonder een verstandelijke beperking doordat de symptomen voor psychische stoornissen verschillen en doordat de symptomen een andere betekenis kunnen hebben. Tevens is lastiger vast te stellen welk gedrag normaal is en welk abnormaal in het licht van de ontwikkelingsstoornis. Diagnostiek wordt bemoeilijkt doordat vaak dezelfde
diagnostische en classificatiesystemen worden gebruikt als bij mensen zonder een verstandelijke beperking (Došen, 2010). Communicatieproblemen komen vaak voor bij mensen met een verstandelijke beperking, die assessment van psychopathologie tevens bemoeilijken (Koskentausta, Iivanainen & Almqvist, 2003). Het is moeilijk om een
onderscheid te maken tussen gedragsproblemen die bij de verstandelijke beperking horen en psychopathologie. Psychische problemen uiten zich vaak in de vorm van
gedragsproblemen, waarbij de gedragsproblemen worden behandeld maar vaak niet de onderliggende psychische problematiek (Došen, 2010; Reiss & Szyszko, 1983).
Došen gaat uit van drie vormen van behandeling, namelijk “stimulatie van ontwikkeling, training van bepaalde functies en therapie voor bepaalde afwijkingen” (Došen, 2010, p. 100). Bij therapie is herstel van bepaalde psychische functies en de psychische toestand het
uitgangspunt. Training van vaardigheden zoals motoriek en zelfredzaamheid bleek een positief effect te hebben op het functioneren van mensen met een verstandelijke beperking. Therapie moet worden aangepast aan het ontwikkelingsniveau van de desbetreffende persoon (Došen, 2010). Volgens Reid (1982) en Rubin (1983) is psychotherapie een effectieve behandeling voor psychische stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking. Cognitieve therapieën zijn eveneens werkzaam, vooral bij mensen met een lichte verstandelijke beperking (Benson & Valenti-Hein, 2001; Schneider, 2001). Een geïntegreerde, multidisciplinaire vorm van behandeling wordt door diverse auteurs gepromoot, waarbij ook de omgeving van de persoon bij de behandeling wordt betrokken (Benson & Havercamp, 2007; Reese, Helings & Schroeder, 2007; Rotthaus, 2001). Behandeling van depressie door middel van psychotherapie bij mensen met een verstandelijke beperking is volgens Gaedt (2001) effectief. Angststoornissen kunnen behandeld worden door middel van individuele en groepsmatige therapieën en -trainingen (Crabbe, 2001). Voor mensen met een
verstandelijke beperking die agressief gedrag vertonen zijn er werkzame cognitieve trainingen beschikbaar (Benson & Valenti-Hein, 2001; Gardner, Graeber-Whalen & Ford, 2001).
2.4 IQ en het effect van behandeling
Uit diverse onderzoeken blijkt dat er een verband bestaat tussen de hoogte van het IQ en de mate van gedragsproblemen. Dekker, Koot, Van der Ende en Verhulst (2002) vergeleken in
hun onderzoek de mate van gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen (6-18 jaar) met een IQ tussen de 60 en 80 en tussen de 30 en 60 met kinderen en jeugdigen (6-18 jaar) zonder een verstandelijke beperking. Gedragsproblemen werden gemeten met de CBCL en de Teachers Report Form (TRF). De kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking behaalden hogere scores op de schalen van deze vragenlijsten dan de kinderen en jeugdigen zonder verstandelijke beperking wat inhoudt dat ze volgens de informant meer
gedragsproblemen vertonen. Bij 50% van de groep kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking viel de totale probleemscore binnen de klinische range, bij de kinderen zonder verstandelijke beperking was dit percentage 18% (Dekker et al., 2002). Uit resultaten van onderzoek van Le, Miller, Heath en Martin (2004) komt naar voren dat het vertonen van meer gedragsproblemen samenhangt met een lager opleidingsniveau. Onderzoek van Dietz, Lavigne, Arend en Rosenbaum (1997) bij kinderen in de leeftijd van twee tot vijf jaar laat een verband zien tussen IQ en psychopathologie, waarbij een lager IQ samenhing met een grotere kans op aanwezigheid van psychopathologie. Echter Dykens en Cassidy (1995) vonden in hun onderzoek naar gedragsproblemen bij kinderen en
volwassenen met het Prader-Willi syndroom geen samenhang tussen de mate van probleemgedrag en de hoogte van het IQ van de onderzochte personen.
Er zijn weinig onderzoeken die de relatie tussen intelligentie en het effect van behandeling hebben onderzocht. Guralnick en Bricker (1987) beschrijven de resultaten van 25
onderzoeken naar stimulatie bij kinderen met een verstandelijke beperking. De verbetering van het functioneren verschilde per niveau van verstandelijke beperking. Uit de onderzochte onderzoeken bleek dat kinderen met een lichte en matige verstandelijke beperking meer vooruitgingen door de stimulatiebehandeling dan kinderen met een ernstige tot zeer ernstige verstandelijke beperking (Guralnick & Bricker, 1987).
2.5 Geslacht en het effect van behandeling
Er zijn verscheidene onderzoeken die het geslacht van kinderen of volwassenen als onderzoeksvariabele hebben gebruikt. Zo zijn er onder andere onderzoeken die de relatie tussen geslacht en ontwikkelingsverloop onderzocht hebben, onderzoeken die de relatie van geslacht met gedragsproblemen hebben onderzocht en onderzoeken die de relatie tussen geslacht en schoolverloop hebben onderzocht. Zo vonden Cairns en Neckerman (1989) dat het vertonen van agressief gedrag in de kleuterklas bij meisjes geen verband hield met vroegtijdige schoolverlating, bij jongens was dit wel het geval. Volgens Feinstein (2000, zoals beschreven in Le et al., 2004) kan het vertonen van antisociaal gedrag bij tienjarige jongens als voorspeller van latere werkloosheid worden gezien maar bij meisjes is het vertonen van antisociaal gedrag geen voorspeller voor latere werkloosheid. Lee, Burkham, Zimiles en Ladewiski (1994) vonden in hun onderzoek naar gezinssamenstellingen en
gedragsproblemen dat meisjes gevoeliger zijn voor veranderingen in hun omgeving dan jongens. Hankin en Abramson (2001) en Hyde, Mezulis en Abramson (2008) vonden in hun onderzoeken dat meisjes een grotere kans hebben op het ontwikkelen van een depressie dan jongens. Uit onderzoek van Dekker et al. (2007) onder 2076 jongens en meisjes in de leeftijd van 4-18 jaar kwam naar voren dat de mate van depressiviteit, de vorm van de
depressie en de aanvang van de depressie verschillend was voor jongens en meisjes.
Onderzoek naar sociale informatieverwerking wees uit dat jongens sociale informatie eerder negatief interpreteren dan meisjes (Burgess, Wojslawowicz, Rubin, Rose-Krasnor, & Booth-LaForce, 2006). Onderzoek naar schizofrenie wees uit dat de symptomen van schizofrenie verschillend zijn tussen mannen en vrouwen. Mannen vertonen vaker negatieve symptomen en vrouwen vaker depressieve of paranoïde symptomen (Murray & Van Os, 1998, zoals beschreven in Kelly, 2006; Salokangas, Honkonen, Stengard & Koivisto, 2002). Schizofrenie komt vaker voor bij mannen (Timms, 1998). De prognose voor vrouwen met schizofrenie is gunstiger dan de prognose voor mannen met schizofrenie (Angermeyer, Kuhn & Goldstein, 1990). Uit onderzoek van Moffit, Caspi, Rutter en Silva (2001) onder 1000 jongens en meisjes in de leeftijd van 3-21 jaar blijkt dat jongens vaker dan meisjes neurocognitieve tekorten, impulsiviteit en hyperactiviteit vertonen. Jongens hebben vaker een gedragsstoornis dan meisjes en jongens gebruiken meer fysieke agressie en geweld dan meisjes. Bij meisjes komt internaliserende problematiek vaker voor dan bij jongens (Moffit et al., 2001; Hipwell & Loeber, 2006). De internaliserende problematiek wordt vaak pas laat opgemerkt wanneer de problemen zeer hevig zijn geworden. Meisjes die disruptief en/of delinquent gedrag
vertonen hebben een verhoogde kans op comorbide problematiek (Hipwell & Loeber, 2006). Meisjes met gedragsproblemen worden dikwijls niet tijdig geholpen doordat de
problematiek niet wordt herkend en/of doordat de meetinstrumenten voor jongens zijn ontwikkeld (Loeber & Keenan, 1994). Uit onderzoek van Kaptein, Jansen, Vogels en Reijneveld (2008) kwam naar voren dat het geslacht van de onderzochte kinderen een significant effect had op de onderzochte gedragsproblemen. Jongens vertoonden vaker oppositioneel-opstandige gedragsproblemen en hyperactiviteit/aandachtstekort. De gevonden verschillen tussen jongens en meisjes waren hetzelfde voor kinderen met een verstandelijke beperking en kinderen zonder een verstandelijke beperking. Onderzoek van Van Widenfelt, Goedhart, Treffers en Goodman (2003) liet zien dat jongens significant hogere totaal-probleemscores op de SDQ hadden dan meisjes, Kaptein et al. (2008) vonden ook dit resultaat.
In studies naar de effectiviteit van behandeling wordt volgens Ogden en Hagen (2009) weinig gekeken naar het verschil tussen jongens en meisjes met betrekking tot intake kenmerken, profiel van probleemgedrag en behandelresultaten. Hipwell en Loeber (2006) beschrijven in hun review onderzoek dat er weinig studies zijn die de relatie tussen geslacht en het effect van behandeling op gedragsproblemen hebben onderzocht. Uit laatstgenoemd review onderzoek blijkt dat onder de enkele beschikbare onderzoeken sommige onderzoeken een interactie-effect vonden tussen geslacht en effect van behandeling bij gedragsproblemen en andere onderzoeken geen verband vonden (Hipwell & Loeber, 2006). Volgens Hippwell en Loeber moet behandeling van gedragsproblemen wanneer de leeftijd van het kind toeneemt meer genderspecifiek zijn. LeCroy en Mann (2008) en Levene, Walsh, Augimeri en Pepler (2004) bevestigen dit. Onderzoek naar het effect van Multisysteem Therapie (MST) onder 117 jongeren in de leeftijd van 12-17 jaar vond geen relatie tussen het geslacht van de jongeren en de effectiviteit van de therapie (Ogden & Hagen, 2009).
2.6 Leeftijd en het effect van behandeling
Er zijn diverse onderzoeken die de relatie tussen leeftijd en het voorkomen van
gedragsproblemen hebben onderzocht. Zo hebben Evans en Gray (2000) het voorkomen van compulsief gedrag bij kinderen met Down syndroom en bij kinderen met een normaal
ontwikkelingsverloop onderzocht. Voor beide groepen gold dat jongere kinderen meer compulsief gedrag vertoonden dan oudere kinderen. Uit onderzoek van Dykens en Cassidy (1995) naar gedragsproblemen bij kinderen en volwassenen met het Prader-Willi syndroom komt naar voren dat oudere kinderen in vergelijking tot jongere kinderen meer
gedragsproblemen vertoonden. Ando en Yoshimura (1979) vonden in hun onderzoek dat de communicatieve vaardigheden van kinderen met autisme verbeterden indien de leeftijd toenam. Gedragsproblemen werden niet minder door toename van de leeftijd van de
onderzochte kinderen met autisme. Het voorkomen van gedragsproblemen bij kinderen met een verstandelijke beperking is lager dan bij volwassenen met een verstandelijke beperking (Reiss &Valenti-Hein, 1994; Rojahn, Borthwick-Duffy & Jacobson, 1994). Van Widenfelt et al. (2003) vonden in het analyseren van resultaten van de SDQ een negatief lineair verband tussen leeftijd en emotionele problemen en hyperactiviteit/aandachtstekort, en tussen leeftijd en totale probleemscore. Bij toename van leeftijd namen de problemen af. Uit hetzelfde onderzoek bleek uit de SDQ zelfrapportage dat een hogere leeftijd samenging met minder problemen met leeftijdsgenoten.
Onderzoek van Bodden et al. (2008) naar het effect van kind- en gezinscognitieve gedragstherapie wees uit dat beide vormen van cognitieve gedragstherapie effectiever waren voor jongere kinderen dan voor oudere kinderen. Het effect van de behandeling was voor de oudere kinderen minder groot dan voor de jongere kinderen. Weisz, Weiss, Alicke en Klotz (1987) onderzochten de effectiviteit van psychotherapie bij kinderen en
adolescenten aan de hand van een meta-analyse. Psychotherapie bleek effectiever te zijn bij kinderen dan bij adolescenten.
2.7 Internaliserende problematiek en het effect van behandeling
Internaliserende problemen bestaan uit emotionele en stemmingsproblemen zoals angst, depressie en een negatief zelfbeeld. Meisjes vertonen meer internaliserende problematiek dan jongens. Het vrouwelijk geslacht wordt als grootste risicofactor voor internaliserende problematiek gezien (Zahn-Waxler, Klimes-Dougan & Slattery, 2000). Volgens Zahn-Waxler et al. (2000) krijgt maar een beperkt deel van de kinderen met internaliserende problemen behandeling doordat de symptomen niet worden opgemerkt door de omgeving of indien internaliserende problemen samengaan met externaliserende problemen de
internaliserende problemen worden overschaduwd door de externaliserende problemen. Hipwell en Loeber (2006) melden dat internaliserende problematiek vaak pas laat wordt opgemerkt door de omgeving van het kind. De problemen worden pas opgemerkt wanneer de problemen zeer hevig zijn geworden en verstrekkende gevolgen hebben (Hipwell & Loeber, 2006). Bij internaliserende problemen is er vaak sprake van comorbide
elkaar voor of in combinatie met andere stoornissen zoals een disruptieve gedragsstoornis (Ollendick & King, 1994). Kinderen met comorbide problematiek kunnen anders reageren op behandeling dan kinderen met enkelvoudige problematiek (Kendall, Kortlander, Chansky, & Brady, 1992).
Literatuuronderzoek naar de relatie tussen de ernst van internaliserende problematiek en het effect op behandeling heeft geen resultaat opgeleverd. Deze relatie wordt onderzocht omdat deze vraag van belang is voor Zonnehuizen. (Voor het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van de volgende databases: PsycINFO, PubMed, Web of Science, International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, PsycArticles, ERIC en Sociological Abstracts. Literatuur is gezocht aan de hand van (combinaties van) de volgende zoektermen: effect of – internali*ing behavio*r (problems)(difficulties) – internali*ing symptoms – effect -
effectiveness – treatment – intervention – therapy - behavio*r(al) problems – problem behavio*r – challenging behavio*r – disruptive behavio*r – maladaptive behavio*r – psychopathology - mental retardation – intellectual disability – developmental disability - borderline intellectual functioning).
2.8 Externaliserende problematiek en het effect van behandeling.
Externaliserende problematiek bestaat uit gedrag dat schadelijk en storend is voor de omgeving van de persoon die deze problemen vertoont (Zahn-Waxler et al., 2000).
Literatuuronderzoek naar de relatie tussen de ernst van externaliserende problematiek en het effect op behandeling heeft geen resultaat opgeleverd. Deze relatie wordt onderzocht omdat antwoord op deze deelvraag van belang is voor Zonnehuizen. (Voor het
literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van de volgende databases: PsycINFO, PubMed, Web of Science, International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, PsycArticles, ERIC en Sociological Abstracts. Literatuur is gezocht aan de hand van (combinaties van) de volgende zoektermen: effect of – externali*ing behavio*r (problems)(difficulties) –
externali*ing symptoms – effect - effectiveness – treatment – intervention – therapy - behavio*r(al) problems – problem behavio*r – challenging behavio*r – disruptive behavio*r – maladaptive behavio*r – psychopathology - mental retardation – intellectual disability – developmental disability - borderline intellectual functioning).
2.9 ROM
De wens dat behandeling effect heeft op (gedrags)problemen van cliënten wordt door de ROM-methode onderkend. ROM staat voor Routine Outcome Monitoring. Instellingen binnen de geestelijke gezondheidszorg zijn in 2009 met het project ‘ROM-ggz’ gestart (GGZ Nederland, 2011). Dit initiatief is gestart vanuit de behoefte van instellingen en professionals om de kwaliteit van zorg te verbeteren en zorg inzichtelijk te maken (GGZ Nederland, 2011). Er bestaat een zekere druk op instellingen om mee te doen aan dit project omdat het niet meedoen aan ROM volgens de GGZ Nederland en LPGGZ leidt tot “reputatieschade, verlies aan vertrouwen en een verdergaande terughoudendheid bij de zorgverzekeraar met betrekking tot zorginkoop” (GGZ Nederland, LPGGz, 2010, p.4). De ROM-methode bestaat
uit een per doelgroep vastgesteld meetinstrument, afspraken over wanneer metingen moeten worden uitgevoerd en een meetuitkomst over behandeling. Om inzicht te krijgen in effect van behandeling vinden metingen in ieder geval aan het begin en aan het eind van behandeling plaats. Er kunnen ook tussentijdse metingen plaatsvinden (GGZ Nederland, 2011). ROM heeft vier kernfuncties. De eerste kernfunctie is behandelen en begeleiden. Met de ROM-methode worden de uitkomsten van behandeling of begeleiding gemeten. Zo kunnen patiënten meer inzicht krijgen in het beloop van hun klachten en ziekte en kan de voortgang worden besproken. Indien metingen tussentijds plaatsvinden, kunnen de
resultaten gebruikt worden voor eventuele bijsturing van zorg. De kwaliteit van zorg kan op deze manier worden verbeterd (GGZ Nederland, 2011). De tweede kernfunctie is leren. De instellingen sturen hun gegevens door naar de Stichting Benchmarking Ggz (SBG). Vanuit deze centrale databank vindt rapportage over de resultaten plaats aan de instellingen en zorgverzekeraars. Op deze manier kunnen de resultaten tussen en binnen instellingen (afdelingen onderling) worden vergeleken en kunnen uitspraken gedaan worden over de kwaliteit van zorg in de GGZ. Instellingen kunnen hun resultaten vergelijken met de resultaten van andere instellingen en van elkaar leren (GGZ Nederland, 2011). De derde kernfunctie is verantwoorden. De verkregen gegevens over de kwaliteit en effectiviteit van zorg kunnen door de instellingen gebruikt worden voor verantwoording aan
toezichthouders, financiers en zorgverzekeraars (GGZ Nederland, 2011). ROM biedt zorgverzekeraars inzicht over de kwaliteit en effect van behandeling van de verschillende GGZ-zorgaanbieders en zo kunnen er kwaliteitsvergelijkingen tussen instellingen
plaatsvinden. Voor uitspraken over kosteneffectiviteit van behandelingen en begeleiding moet wel bekend zijn welke behandeling is uitgevoerd en of er andere condities meespelen (Werkgroep Vergelijkbaarheid, 2009). De zorgverzekeraars kunnen de verkregen gegevens gebruiken voor hun zorginkoop en verkoopbeleid(GGZ Nederland, 2011). De vierde kernfunctie van ROM is onderzoek. De systematische dataverzameling is bruikbaar voor wetenschappelijk onderzoek (GGZ Nederland, 2011).
Voor de doelgroep Kinderen en Jeugd wordt uitgegaan van één doelgroep: kinderen en jeugdigen in de leeftijd van 0-18 jaar met een (vermoeden van een) psychische stoornis. De Werkgroep Vergelijkbaarheid “onderkent dat er subgroepen binnen Kinderen & Jeugd zijn waarvoor de nu ontwikkelde ROM niet zonder meer bruikbaar is of niet de meest optimale meting van de gevolgde ‘routine’ biedt” (Werkgroep Vergelijkbaarheid, 2011, p.3).
Gehanteerde meetinstrumenten voor de ROM moeten “klinisch relevant, valide,
betrouwbaar en gevoelig voor verandering zijn en het cliëntperspectief meten” (Werkgroep Vergelijkbaarheid, 2011, p.4). Tevens moet nationaal en/of internationaal onderzoek de goede kwaliteit van de meetinstrumenten kunnen bevestigen. Voor de doelgroep Kinderen en Jeugd moet om de ernst van de problematiek vast te stellen de ASEBA of SDQ worden gehanteerd (Werkgroep Vergelijkbaarheid, 2011). ROM geeft inzicht of verandering bij de cliënt heeft plaatsgevonden door de zorg die deze cliënt heeft ontvangen. Voor het meten van het resultaat van zorg gebruikt de ROM drie indicatoren, namelijk: verandering van de ernst van de problematiek, verandering in het dagelijks functioneren en verandering in de
ervaren kwaliteit van leven van de cliënt (Werkgroep Vergelijkbaarheid, 2009). De
Werkgroep Vergelijkbaarheid (2011) stelt dat er een tweedeling in doelen van behandeling gemaakt kan worden, namelijk cure en care. Cure houdt herstel of verbetering in en care houdt in dat er sprake is van stabilisatie van de klachten of het voorkomen van
verslechtering.
Uit voorgaand literatuuronderzoek blijkt dat behandeling effect heeft op de afname van emotionele en gedragsproblemen (Verheij et al., 2007; Kendall et al., 1997; Nauta et al., 2003; Brent et al., 1997; Muffson et al., 2004; Lewinsohn & Clarke, 1999; Kazdin et al., 1992; Webster-Stratton & Hammond, 1997; Sexton & Alexander, 2002; Matthys, 1997). Hierdoor wordt verwacht dat gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek afnemen door behandeling.
Diverse onderzoeken beschrijven een relatie tussen het IQ en de mate van
gedragsproblemen, waarbij een lager IQ samengaat met meer gedragsproblemen of met een grotere kans op aanwezigheid van psychopathologie (Dekker et al., 2002; Le et al., 2004; Dietz et al., 1997). Uit onderzoek van Guralnick en Bricker (1987) bleek dat het functioneren van kinderen met een lichte tot matige verstandelijke beperking sterker verbeterde door de stimulatie van ontwikkeling dan het functioneren van kinderen met een ernstige tot zeer ernstige verstandelijke beperking. Došen (2010) beschrijft dat gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking soms een uitingsvorm van psychische problematiek
kunnen zijn. Wellicht dat doordat psychische problematiek bij mensen met een
verstandelijke beperking niet altijd wordt onderkend, behandeling minder effect heeft bij deze groep mensen, omdat behandeling zich niet altijd richt op daar waar het probleem ligt. Tevens zou het kunnen dat, omdat er bij mensen met een verstandelijke beperking vaak sprake is van meer gedragsproblemen dan bij mensen zonder een verstandelijke beperking, en door de grote complexiteit aan emotionele en gedragsproblemen (Došen, 2010), het langer duurt eer dat met behandeling effect kan worden bereikt. Op basis van deze
informatie wordt verwacht dat het IQ samenhangt met het effect van behandeling en dat bij kinderen en jeugdigen met een lager IQ behandeling een minder groot effect heeft dan bij kinderen en jeugdigen met een hoger IQ.
Er zijn weinig studies die de relatie tussen geslacht en het effect van behandeling hebben onderzocht (Hipwell & Loeber, 2006). De studie naar het effectiviteit van MST voor jongens en meisjes vond geen relatie tussen geslacht en de effectiviteit van de behandeling (Ogden & Hagen, 2009). Op basis van deze bevindingen kan geen uitspraak worden gedaan over een eventuele relatie tussen geslacht en het effect van behandeling.
Er is op basis van literatuuronderzoek geen duidelijk beeld ontstaan wat betreft de samenhang tussen het voorkomen van gedragsproblemen en de leeftijd van kinderen en jongeren. Evans en Gray (2000) vonden dat jongere kinderen (met en zonder het syndroom van Down) meer probleemgedrag vertoonden, Dykens en Cassidy (1995) vonden in hun onderzoek dat oudere kinderen (met het Prader-Willi syndroom) meer probleemgedrag vertoonden. Bodden et al. (2008) en Weisz et al. (1987) vonden in hun onderzoeken dat therapie effectiever was voor jongere kinderen dan voor oudere kinderen. Op basis van deze
twee onderzoeken wordt de verwachting uitgesproken dat er een relatie bestaat tussen de leeftijd van kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek en het effect van behandeling.
Over de relatie tussen de hoogte van de internaliserende en externaliserende score en het effect van behandeling is geen literatuur gevonden, waardoor geen verwachting kan worden uitgesproken over het te vinden resultaat. Op basis van practised based evidence bestaan er vanuit Zonnehuizen vermoedens dat een hoge of lage internaliserende en externaliserende score een verschillend behandeleffect laat zien.
3. Methode
3.1 Procedure van dataverzameling
Zonnehuizen maakt gebruik van de ROM-methode om gegevens over gedragsproblemen van cliënten te verzamelen. Voordat met behandeling wordt gestart wordt bij de cliënt de Child Behavior Checklist (CBCL) afgenomen. Deze vragenlijst wordt meestal ingevuld door de ouder en indien dit niet mogelijk is door een ander persoon die de cliënt goed kent zoals een begeleider. Tijdens of na behandeling wordt de CBCL weer afgenomen, waardoor voor- en nametingen worden gegenereerd. Zonnehuizen heeft de data van deze voor- en nametingen beschikbaar gesteld voor onderhavig scriptieonderzoek.
3.2 Onderzoeksgroep
Van 180 personen was een voor en een nameting met de CBCL beschikbaar. De uiteindelijke onderzoeksgroep bestaat uit 180 personen waarvan 132 jongens (73%) en 48 meisjes (27%). De leeftijd van de onderzoeksgroep ten tijde van de voormeting ligt tussen de 5 en 16 jaar (M = 9.1, SD = 2.6), ten tijde van de nameting ligt de leeftijd van de onderzoeksgroep tussen de 6 en 18 jaar (M = 10.7, SD = 2.5).
3.3 Onderzoeksdesign
Er is in onderhavig scriptieonderzoek sprake van een voormeting, gevolgd door een interventie (behandeling), en dan tijdens of na de behandeling een nameting. Er zijn geen personen (aselect) aan groepen toegewezen, de voor en nametingen hebben betrekking op dezelfde personen. Tevens wordt de onafhankelijke variabele niet gemanipuleerd waardoor er sprake is van een quasi-experimenteel design (one-group pretest posttest design) (Leary, 2008). Dit geeft beperkingen aan de interne validiteit, waarmee een uitspraak over het effect van de onafhankelijke variabele op de afhankelijke variabele gedaan kan worden, doordat er ook andere beïnvloedende factoren aanwezig kunnen zijn. Hier wordt deels rekening mee gehouden door factoren zoals geslacht en IQ ook mee te nemen in het onderzoek. Door het onderzoeken van resultaten van voor- en nametingen bij dezelfde groep is er sprake van een effectmeting.
3.4 Methode van dataverzameling
De data die Zonnehuizen, locatie Zeist, ter beschikking heeft gesteld voor onderhavig scriptieonderzoek is afkomstig van diverse locaties van Zonnehuizen. Deze data moet worden samengevoegd in één bestand. Uit de dataset die beschikbaar is gesteld door Zonnehuizen moeten die personen worden verwijderd waarvan slechts één meting
beschikbaar is. Tevens is besloten om in onderhavig scriptieonderzoek gebruik te maken van de CBCL, waardoor resultaten gemeten met de Teachers Report Form of Youth Self Report worden verwijderd. Van de overgebleven cliënten moeten de IQ-scores worden opgezocht in hun persoonlijke dossiers en in het databestand worden toegevoegd.
3.5 Meetinstrumenten
Met behulp van de Child Behavior Checklist 4-18 (CBCL; Verhulst et al., 1996) kan de aanwezigheid van gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen in de leeftijd van 4-18 jaar
worden vastgesteld. De CBCL is een vragenlijst bestaande uit een gedragsprobleemdeel en een competentiedeel. In onderhavig scriptieonderzoek wordt gebruik gemaakt van het gedragsprobleemdeel. Het gedragsprobleemdeel bestaat uit 118 items waarbij de ouder of verzorger met behulp van een driepuntsschaal per item aangeeft of de uitspraak helemaal niet van toepassing, een beetje of soms van toepassing of duidelijk of vaak van toepassing op het kind is. De items zijn ondergebracht in de volgende schalen: Teruggetrokken, Lichamelijke klachten, Angstig/Depressief, Sociale problemen, Denkproblemen,
Aandachtsproblemen, Delinquent gedrag, Agressief gedrag en Andere problemen. Deze schalen zijn op te delen in twee algemene schalen, namelijk Internaliseren en Externaliseren. Met de scores op de 118 items kunnen scores voor de afzonderlijke schalen worden
berekend en een totale probleemscore. Ruwe scores worden aan de hand van normtabellen omgezet in t-scores. Aan de hand van berekende t-scores kan worden bepaald of het gedrag van het desbetreffende kind of jeugdige in het normale gebied (t-score <60), in het
grensgebied (t-score 60-63) of in het klinisch gebied valt (t-score >63). Indien de score van een kind in het klinisch gebied valt wil dit zeggen dat er duidelijk sprake is van emotionele problemen en gedragsproblemen. De betrouwbaarheid van een instrument heeft betrekking op de consistentie van de scores (Leary, 2008). De betrouwbaarheid van de CBCL is volgens de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN, 2011) voldoende. Met de validiteit van een instrument wordt bepaald of het instrument daadwerkelijk dat meet wat hij beoogt te meten (Leary, 2008) en is in dit geval goed indien de CBCL daadwerkelijk
gedragsproblemen meet. De begripsvaliditeit van de CBCL is goed en de criteriumvaliditeit is voldoende (COTAN, 2011).
3.6 Data-analyse
Met behulp van data-inspectie wordt inzicht verkregen in het databestand. Eventuele
missende waarden kunnen worden opgespoord en worden aangepast of worden verwijderd. Tevens kan met behulp van data-inspecties worden onderzocht of aan de eisen van de uit te voeren toetsen wordt voldaan. In dit scriptieonderzoek zal gebruik worden gemaakt van de onafhankelijke en afhankelijke t-toets, de eenweg variantieanalyse en Pearson’s correlatie (r). Voor de onafhankelijke en afhankelijke t-toets en de eenweg variantieanalyse geldt dat de observaties onafhankelijk van elkaar moeten zijn en dat de variabelen normaal verdeeld moeten zijn (Moore & McCabe, 2004). Ook moeten de varianties van de groepen bij de onafhankelijke t-toets en de eenweg variantie-analyse gelijk zijn. Voor het gebruik van Pearson’s correlatie geldt tevens de eis dat de variabelen normaal verdeeld moeten zijn en er geen uitbijters mogen zijn (Moore & McCabe, 2004).
Met de (onafhankelijke en afhankelijke) t-toets kan worden onderzocht of er sprake is van een significant verschil tussen de gemiddelde scores van twee groepen waardoor dit verschil niet aan toeval valt toe te schrijven (Moore & McCabe, 2004). Met Pearson’s correlatie (r) kan worden berekend of er sprake is van een verband tussen twee (numerieke) variabelen. Tevens kan de richting en sterkte van het verband worden berekend. De eenweg
variantieanalyse test het effect van de onafhankelijke variabele op de afhankelijke variabele (Moore & Mc Cabe, 2004). Met de effectgrootte, berekend met behulp van Cohen’s d, kan
de grootte van het verschil tussen de twee gemiddelden worden bepaald. De effectgrootte kan klein, gemiddeld, groot of zeer groot zijn (Moore & McCabe, 2004).
Om de centrale onderzoeksvraag: “Nemen gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek af door behandeling?” te onderzoeken wordt een effectmeting uitgevoerd. Van de totaalscore op de CBCL van de voormeting en de totaalscore op de CBCL van de nameting worden gemiddeldes berekend. Met behulp van deze twee gemiddelden wordt een gepaarde t-toets uitgevoerd. Tevens zal de effectgrootte worden berekend met behulp van Cohen’s d. Hiermee kan de effectgrootte van het verschil tussen de twee gemiddelden worden bepaald.
De relatie tussen het IQ van kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek en het effect van behandeling wordt onderzocht met behulp van de Pearson’s correlatie (r) en de eenweg variantieanalyse. Voor het uitvoeren van de eenweg variantieanalyse wordt de variabele IQ gehercodeerd tot drie groepen: (licht) verstandelijke beperking (IQ 50-75), zwakbegaafd (IQ 76-84) en normaal begaafd (IQ 85+). Van diverse personen is ook de DSM-IV as II-diagnose beschikbaar, welke als aanvulling wordt gebruikt indien van een persoon de hoogte van het IQ niet bekend is. De diagnose ‘zwakzinnigheid’ wordt gecodeerd als
verstandelijke beperking, de diagnose ‘zwakbegaafdheid’ wordt gecodeerd als zwakbegaafd en de diagnoses ‘gemiddeld’ en ‘bovengemiddeld’ worden gecodeerd als normaal begaafd. Voor het onderzoeken van de relatie tussen het geslacht van kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek en het effect van behandeling wordt gebruik gemaakt van een onafhankelijke t-toets.
De relatie tussen de leeftijd van kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek en het effect van behandeling wordt onderzocht met behulp van de ‘Pearson’s correlatie’ (r) en de onafhankelijke t-toets, waarbij leeftijd zal worden opgedeeld in groep 1 (5-9 jaar) en groep 2 (10-16 jaar). De leeftijd van de kinderen en jeugdigen ten tijde van de voormeting wordt gebruikt.
De relatie tussen de hoogte van de score op de internaliserende schaal en de
externaliserende schaal (op de voormeting) van kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek en het effect van behandeling wordt tevens onderzocht met behulp van de ‘Pearson’s correlatie’ (r) en de onafhankelijke t-toets. Voor het gebruik van de
onafhankelijke t-toets wordt de numerieke variabele ‘score op de internaliserende schaal’ gehercodeerd (aan de hand van cumulatieve percentages) tot twee groepen bestaande uit een hoge (66-90) en een lage (39-65) score. De variabele ‘score op de externaliserende schaal’ wordt tevens gehercodeerd tot een hoge (70-86) en een lage score (43-69).
4. Resultaten
4.1.1 Onderzoeksgroep en missende waarden
Van 180 personen waren CBCL gegevens beschikbaar. Geen van deze personen had een missende waarde op de voor- of nameting. De uiteindelijke onderzoeksgroep bestaat hierdoor uit 180 personen waarvan 132 jongens (73%) en 48 meisjes (27%). De leeftijd van de onderzoeksgroep ten tijde van de voormeting ligt tussen de 5 en 16 jaar (M = 9.1, SD = 2.6), ten tijde van de nameting ligt de leeftijd van de onderzoeksgroep tussen de 6 en 18 jaar (M = 10.7, SD = 2.5). Van 120 personen was het Totaal IQ (TIQ) bekend. Het IQ van deze personen ligt tussen de 56 en 124 (M = 86.2, SD = 15.9). Een Missing Value Analyse liet geen patroon zien in de missende waarden van de 60 personen waarvan geen TIQ bekend is. Van de 60 personen waarvan geen TIQ bekend was, was van 29 personen wel een DSM-IV as II-diagnose beschikbaar, waardoor het totaal aantal personen waarvan het intelligentieniveau bekend is uitkomt op 149 personen.
De variabelen gestandaardiseerde totaalscore voormeting CBCL, gestandaardiseerde totaalscore nameting CBCL, geslacht, leeftijd, gestandaardiseerde internaliserende score voormeting en gestandaardiseerde externaliserende score nameting bevatten geen missende waarden.
4.1.2 Normaliteit
De normaliteit van de numerieke variabelen is onderzocht met behulp van een histogram en het berekenen van de gestandaardiseerde scheefheid en gestandaardiseerde gepiektheid (indien de gestandaardiseerde scheefheid en gestandaardiseerde gepiektheid tussen de -3 en 3 ligt is er sprake van normaliteit). Tevens zijn univariate en bivariate uitbijters
onderzocht met behulp van een boxplot en scatterplot.
De CBCL gestandaardiseerde totaalscores van de voormeting en de nameting zijn niet normaal verdeeld. De ‘CBCL gestandaardiseerde totaalscore voormeting’ heeft geen uitbijters, de ‘CBCL gestandaardiseerde totaalscore nameting’ heeft wel uitbijters. Toch wordt de gepaarde t-toets uitgevoerd omdat de t-toets robuust is tegen niet-normaliteit (scheefheid) indien de steekproef groter is dan 40, waarvan bij dit onderzoek sprake is (Moore & McCabe, 2006). De uitbijters van de CBCL gestandaardiseerde totaalscore nameting worden in de analyse meegenomen omdat het berekende effect met en zonder uitbijters beiden significant blijken te zijn.
De variabele verschilscore van de gestandaardiseerde totaalscores (‘VerschilscoreTotaal.t’), berekend door de gestandaardiseerde totaalscore van de nameting af te trekken van de gestandaardiseerde totaalscore van de voormeting, is niet normaal verdeeld. Door het uitschakelen van twee respondenten met de meest extreme uitbijters is de variabele ‘VerschilscoreTotaal.t’ wel normaal verdeeld. De twee respondenten met de extreme uitbijters worden niet meegenomen in analyses waarin de variabele ‘VerschilscoreTotaal.t’ de afhankelijke variabele is, omdat de afhankelijke variabele normaal verdeeld dient te zijn. Een boxplot toont overige uitbijters. Pearson’s correlatie (r) is zeer gevoelig voor uitbijters daarom wordt voor het berekenen van correlaties met de variabele ‘VerschilscoreTotaal.t’ de correlatie twee keer berekend (met en zonder uitbijters). De uitbijters blijken op het wel
of niet significant zijn van de correlaties geen invloed te hebben, en worden hierdoor meegenomen in de analyses.
De variabele ‘IQ’ is normaal verdeeld, met enkele uitbijters. Het wel of niet uitschakelen van deze uitbijters maakt voor de te berekenen correlatie niet uit.
De variabelen ‘leeftijd’ en ‘gestandaardiseerde externaliserende score op de voormeting’ zijn normaal verdeeld en tonen geen uitbijters. De variabele ‘gestandaardiseerde
internaliserende score op de voormeting’ is eveneens normaal verdeeld, met enkele uitbijters. Deze uitbijters zijn niet van invloed op het wel of niet significant zijn van de te berekenen correlatie.
4.2 Effect van behandeling
Om het effect van behandeling te onderzoeken is een gepaarde t-toets uitgevoerd met de ‘CBCL gestandaardiseerde totaalscore voormeting’ en de ‘CBCL gestandaardiseerde
totaalscore nameting’. Het uitvoeren van de gepaarde t-toets met de uitbijters van de ‘CBCL gestandaardiseerde totaalscore nameting’ geeft een significant resultaat (t(179)=4.40,
p<.0001). De gemiddelde gestandaardiseerde totaalscore op de voormeting is 69.45 (SD =
7.87), de gemiddelde gestandaardiseerde totaalscore op de nameting is lager, namelijk 66.77 (SD = 9.05), zie figuur 1. De gemiddelde scores van de voormeting en de nameting verschillen significant van elkaar, waardoor er sprake is van effect van behandeling. Het uitvoeren van de gepaarde t-toets met de ‘CBCL gestandaardiseerde totaalscore nameting’ zonder uitbijters geeft eveneens een significant resultaat (t(175)=4.01, p <.0001). Het aantal personen dat een score behaalt dat binnen het klinisch gebied valt is lager op de nameting dan op de voormeting. Op de voormeting behaalt namelijk 78% van de onderzoeksgroep een score die binnen het klinisch gebied valt, op de nameting is dit percentage 69% (zie tabel 1). De effectgrootte, berekend met Cohen’s d, is 0.32, dit is een klein effect. Het verschil tussen de gestandaardiseerde CBCL totaalscores van de nameting en voormeting is klein.
Figuur 1.
Gestandaardiseerde gemiddelde scores van de CBCL op de voor- en nameting (N=180)
4.3 Relatie tussen IQ en het effect van behandeling
Van de 180 respondenten is van 149 respondenten het intelligentieniveau bekend. Het berekenen van de Pearson’s correlatie (r) tussen het TIQ en het effect van behandeling (berekend met de verschilscore van de gestandaardiseerde totaalscores op de voor- en nametingen) geeft een significant zwak positief verband (r(118)=.22, p=.015), zie figuur 2. Indien de uitbijters van beide variabelen worden uitgeschakeld is er tevens sprake van een significant zwak positief verband (r(112)=.25, p=.009). Dit houdt in dat het TIQ van de respondenten samenhangt met het effect van behandeling, een hoger TIQ gaat samen met
Tabel 1.
Percentage van de onderzoeksgroep dat binnen de klinische range scoort op de totaalscore van de CBCL (N=180)
% binnen klinische range Voormeting 78 % (141 personen) Nameting 69 % (125 personen)
minder behandeleffect.
De verklaarde variantie (R²) is .05 voor de berekende correlatie met uitbijters. Dit houdt in dat het TIQ voor 5% de variabiliteit in het effect van behandeling verklaart. De overige 95% van de variabiliteit wordt door andere variabelen verklaard, wat inhoudt dat er meerdere factoren van invloed zijn op het effect van behandeling. De verklaarde variantie (R²) is .06 voor de correlatie zonder uitbijters.
Aan de eis van gelijkheid van varianties (berekend met Levene’s toets) voor het uitvoeren van de eenweg variantieanalyse is voldaan (F(2,144) = 2.61, p = .077). De gemiddelde verschilscore van de gestandaardiseerde totaalscore van de voormeting en nameting is bij de personen met een verstandelijke beperking -3.74 (SD = 8.63), bij de personen die zwakbegaafd zijn is de gemiddelde verschilscore -3.65 (SD = 8.24) en bij de personen met een normale begaafdheid is de gemiddelde verschilscore .40 (SD = 5.34). Bij personen met een hoger intelligentieniveau is de verschilscore lager. Dit verschil is significant, F(2,144) = 5.37, p.006, wat inhoudt dat het niveau van intelligentie samenhangt met het effect van behandeling.
r(118)=.22, p=.015 Figuur 2.
Correlatie tussen IQ en het effect van behandeling (N=180)
4.4 Relatie tussen geslacht en het effect van behandeling
Aan de eis van gelijkheid van varianties is voldaan (F(131,47) = .394, p = .531). De gemiddelde verschilscore van de gestandaardiseerde totaalscore van de voormeting en nameting is bij jongens -2.10 (SD = 7.53), bij meisjes is dit -2.94 (SD = 7.30). het effect van behandeling is bij meisjes iets groter, dit verschil is echter niet significant (t(176)=.66, p.511). Er is geen relatie gevonden tussen het geslacht en het effect van behandeling.
4.5 Relatie tussen leeftijd en het effect van behandeling
De variabele leeftijd is normaal verdeeld zonder uitbijters. Het berekenen van Pearson’s correlatie (r) geeft een zwak (niet significant) negatief verband (r(178)=-.12, p=.120). Indien de correlatie opnieuw wordt berekend zonder de uitbijters van de verschilscore van de gestandaardiseerde totaalscores op de voor- en nametingen is er tevens sprake van een zwak negatief verband, een hogere leeftijd gaat samen met een groter behandeleffect. Dit verband is echter niet significant (maar wel bijna) (r(172)=-.15, p=.054).
Voor het uitvoeren van de onafhankelijke t-toets is aan de eis van gelijkheid van varianties voldaan (F(106, 72) = .004, p = .952). De gemiddelde verschilscore van de
gestandaardiseerde totaalscore van de voormeting en nameting is bij de leeftijdsgroep ‘jong’ -1.97 (SD = 7.54), bij de leeftijdsgroep ‘oud’ is dit -2.83 (SD = 7.36). De oudere leeftijdsgroep behaalt een groter behandeleffect, het verschil tussen beide groepen is echter niet
significant (t(176)=.756, p = .451). Er is geen relatie gevonden tussen de leeftijd van de onderzoeksgroep en het effect van behandeling.
4.6 Relatie tussen de hoogte van de internaliserende score op de voormeting en het effect van behandeling
De variabele internaliserende score is normaal verdeeld, met een uitbijter. Er is sprake van een significant zwak negatief verband tussen de internaliserende score en het effect van behandeling (r(178)=-.31, p<.0001), zie figuur 3. Een hogere internaliserende score gaat samen met een groter behandeleffect. Indien de uitbijters op beide variabelen worden uitgeschakeld is er tevens sprake van een significant zwak negatief verband (r(171)=-.32,
p<.0001). De verklaarde variantie (R²) is .10 voor de berekende correlatie met uitbijters. Dit
houdt in dat de internaliserende score op de voormeting voor 10% de variabiliteit in het effect van behandeling verklaart. De overige 80% van de variabiliteit wordt door andere variabelen verklaard. De verklaarde variantie (R²) is tevens .10 voor de correlatie berekend zonder uitbijters.
Aan de eis van gelijkheid van varianties is voor het uitvoeren van de onafhankelijke t-toets voldaan (F(87, 91) = .599, p = .440). De gemiddelde verschilscore van de gestandaardiseerde totaalscore van de voormeting en nameting is bij de groep ‘lage internaliserende score’ -.34 (SD = 7.38), bij de groep ‘hoge internaliserende score’ is dit -4.21 (SD = 7.10). De groep personen met een hoge internaliserende score behaalt een groter behandeleffect dan de groep personen met een lagere internaliserende score. Het verschil tussen beide groepen is significant (t(176)=3.57, p <.0001). Een hogere internaliserende score op de voormeting gaat samen met een groter behandeleffect.
r(178)=-.31, p<.0001
Figuur 3.
Correlatie tussen de hoogte van de internaliserende score en het effect van behandeling (N=180)
4.7 Relatie tussen de hoogte van de externaliserende score op de voormeting en het effect van behandeling
De variabele externaliserende score is normaal verdeeld en vertoont geen uitbijters. Het berekenen van Pearson’s correlatie (r) geeft een significant zwak negatief verband aan (r(178)=-.32, p<.0001). Een hogere externaliserende score gaat samen met een groter behandeleffect. Indien de uitbijters van de verschilscore van de gestandaardiseerde totaalscores worden uitgeschakeld is er ook sprake van een significant zwak negatief verband (r(172)=-.24, p=.002). De verklaarde variantie (R²) is .10 voor de berekende
correlatie met uitbijters. De externaliserende score op de voormeting verklaart voor 10% de variabiliteit in het effect van behandeling, dit houdt in dat de overige 80% van de variabiliteit door andere variabelen wordt verklaard. De verklaarde variantie (R²) is .06 voor de correlatie zonder uitbijters.
Volgens Levene’s toets (F(93, 85) = .45, p = .503) wordt aan de eis van gelijkheid van
varianties voldaan. De gemiddelde verschilscore van de gestandaardiseerde totaalscore van de voormeting en nameting is bij de groep ‘lage externaliserende score’ -.51 (SD = 7.50), bij de groep ‘hoge externaliserende score’ is dit -4.31 (SD = 6.94). Het behandeleffect bij de groep personen met een hoge externaliserende score is groter dan bij de groep personen met een lagere externaliserende score. Het verschil tussen de groepen is significant
(t(176)=3.50, p =.001). Een hogere externaliserende score op de voormeting gaat samen met een groter behandeleffect.
r(178)=-.32, p<.0001
Figuur 4.
5. Conclusie en discussie
5.1 Conclusie
In dit scriptieonderzoek is getracht te onderzoeken of gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek afnemen door behandeling. Ook is de
samenhang van de afname van probleemgedrag met diverse andere factoren onderzocht. De relatie tussen het effect van behandeling en de intelligentie is onderzocht en de relatie tussen het effect van behandeling en het geslacht en de leeftijd van kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek is onderzocht. Ook de relatie tussen het effect van
behandeling en de hoogte van de score op de internaliserende en externaliserende schaal is onderzocht.
Uit de gevonden resultaten blijkt dat gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek afnemen door behandeling. Dit bevestigt de op basis van literatuuronderzoek geformuleerde verwachting dat behandeling effect heeft op de afname van gedragsproblemen (Verheij et al., 2007; Kendall et al., 1997; Nauta et al., 2003; Brent et al., 1997; Muffson et al., 2004; Lewinsohn & Clarke, 1999; Kazdin et al., 1992; Webster-Stratton & Hammond, 1997; Sexton & Alexander, 2002; Matthys, 1997). Het gevonden effect is klein, hierbij moet in acht worden genomen dat met brede screeningsinstrumenten zoals de CBCL kleinere effectgroottes worden gevonden dan met instrumenten die zich specifiek richten op het behandelde probleem (Lee, Jones, Goodman & Heyman, 2005).
Er is een significant zwak positief verband gevonden tussen de intelligentie van kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek en het effect van behandeling. Een hoger IQ gaat samen met een minder groot behandeleffect. De eerder geformuleerde verwachting was dat een lager IQ samen zou gaan met een minder groot behandeleffect. Deze verwachting was niet gebaseerd op onderzoeken, doordat die (bijna) niet beschikbaar waren, maar op het feit dat een lager IQ samengaat met meer gedragsproblemen en een grotere complexiteit aan gedragsproblemen of met een grotere kans op aanwezigheid van psychopathologie (Dekker et al., 2002; Le et al., 2004; Dietz et al., 1997). Hierdoor werd verwacht dat door de grotere hoeveelheid en complexiteit aan problemen bij kinderen en jeugdigen met een lager IQ behandeling minder snel effect zou hebben. Deze verwachting blijkt niet te kloppen. Wellicht is een verklaring voor het gevonden verband dat juist doordat kinderen en jeugdigen met een lager IQ meer en een grotere complexiteit aan gedragsproblemen vertonen, verandering eerder wordt opgemerkt.
Er is geen relatie gevonden tussen het geslacht van kinderen en jeugdigen met psychiatrische problematiek en het effect van behandeling. De grootte van het
behandeleffect is niet groter voor jongens dan voor meisjes of andersom. Op basis van voorgaand literatuuronderzoek was geen verwachting uitgesproken over deze relatie. Er is geen relatie gevonden tussen de leeftijd van kinderen en jeugdigen met psychiatrische
problematiek en het effect van behandeling. Dit komt niet overeen met de eerder geformuleerde verwachting dat er een relatie bestaat tussen leeftijd en het effect van behandeling. Er was echter op basis van literatuuronderzoek geen duidelijk beeld ontstaan wat betreft de samenhang tussen het voorkomen van gedragsproblemen en de leeftijd van kinderen en jongeren. De geformuleerde verwachting was gebaseerd op slechts twee onderzoeken.
Uit de resultaten blijkt dat een hogere internaliserende score op de voormeting samen gaat met een groter behandeleffect, er is namelijk een significant zwak negatief verband
gevonden. Er waren in de literatuur geen onderzoeken gevonden waarmee een verwachting over deze relatie kon worden uitgesproken. Wellicht geldt hier de verklaring dat indien probleemgedrag ernstiger is (dus een hogere internaliserende score), verandering eerder wordt opgemerkt of eerder zichtbaar is dan wanneer het probleemgedrag minder ernstig is. Een hogere externaliserende score op de voormeting samen gaat met een groter
behandeleffect, zo blijkt uit het significant zwak negatief gevonden verband. Ook over deze relatie kon op basis van literatuuronderzoek geen verwachting worden uitgesproken. De zelfde verklaring als laatst genoemde bij de relatie tussen de hoogte van de internaliserende score en het effect van behandeling wordt hier geopperd.
5.2 Kritische evaluatie en implicaties
Allereerst zullen sterke punten van dit onderzoek worden genoemd, waarna dieper zal worden ingegaan op de beperkingen die dit onderzoek met zich mee brengt en de bijbehorende beperking bij de interpretatie van de gevonden resultaten.
Een sterk punt van onderhavig scriptieonderzoek is de grootte van de onderzoeksgroep (180 personen). Bij grote onderzoeksgroepen is generalisatie van de gevonden resultaten meer geoorloofd (Moore & McCabe, 2006). Tevens biedt het beschikbaar zijn van een grote onderzoeksgroep voordelen voor data-analyse, zo is schending van normaliteit minder ernstig bij grotere onderzoeksgroepen (Moore & McCabe, 2006). Een ander sterk punt van onderhavig scriptieonderzoek is dat de kinderen en jeugdigen uit de onderzoeksgroep onder behandeling zijn (of waren) op diverse locaties van Zonnehuizen, wat een spreiding van de onderzoeksgroep over Nederland inhoudt. Generalisatie van de gevonden resultaten is hierdoor meer geoorloofd dan wanneer de kinderen en jeugdigen uit de onderzoeksgroep allen afkomstig zijn uit dezelfde stad of streek.
Een beperking van onderhavig scriptieonderzoek is dat de onderzoeksgroep niet at random is samengesteld. Alle kinderen en jeugdigen waarvan twee metingen met de CBCL
beschikbaar waren zijn aan de onderzoeksgroep toegevoegd. Een andere beperking is het feit dat niet van alle personen het TIQ beschikbaar was. De gebruikte DSM-IV asII-diagnoses die zijn gebruikt voor het hercoderen van het IQ in ‘verstandelijke beperking’, ‘zwakbegaafd’ en ‘normaal begaafd’ zijn minder betrouwbaar dan de verkregen TIQ’s. Volgens Hoekman (persoonlijke communicatie, 17 mei, 2011) worden de DSM-IV asII-diagnoses namelijk niet altijd vastgesteld met behulp van intelligentietesten. Hier moet rekening mee worden gehouden bij de interpretatie van de resultaten over de gevonden relatie tussen het IQ en het effect van behandeling, de gevonden resultaten kunnen hierdoor minder betrouwbaar
zijn. Tevens is het gebruik van de CBCL een beperking van onderhavig onderzoek. Gebruik van de CBCL wordt door het project ROM-ggz voorgeschreven, echter de betrouwbaarheid en validiteit van het gebruik van de CBCL voor de in onderhavig scriptieonderzoek
onderzochte doelgroep is niet bewezen. Op de beperkingen van het gebruik van de CBCL zal dieper worden ingegaan.
5.2.1 Beperkingen van het gebruik van de CBCL
De CBCL is ontwikkeld voor kinderen en jeugdigen zonder verstandelijke beperking, maar wordt wel vaak gebruikt in onderzoek naar gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking (Margalit & Ankonina, 1991; Dykens, Hodapp, Walsh & Nash, 1992; Hodapp, Dykens & Masino, 1997, zoals beschreven in Embregts, 2000). En wordt dus ook in Zonnehuizen gebruikt voor het vaststellen van gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking voor het project ROM-ggz. Er zijn weinig onderzoeken die de betrouwbaarheid en validiteit van het gebruik van de CBCL voor het vaststellen van gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking hebben onderzocht. De onderzoeken die beschikbaar zijn geven uiteenlopende resultaten.
Bij mensen met een verstandelijke beperking gebeurt het vaststellen van gedragsproblemen voornamelijk door informanten, hierdoor is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van zeer groot belang (Embregts, 2000). Embregts (2000) onderzocht de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en de test-hertestbetrouwbaarheid van de CBCL op item en syndroomniveau voor het vaststellen van gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking. De onderzoeksgroep bestond uit 42 kinderen en jeugdigen in de leeftijd van 10-18 jaar. De CBCL werd ingevuld door medewerkers van de faciliteit waar de kinderen en jeugdigen verbleven. Uit het onderzoek van Embregts (2000) blijkt dat de CBCL niet altijd een betrouwbaar instrument is om gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking vast te stellen. Vooral de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de CBCL was erg zwak. Zwakke
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is ook een probleem bij andere instrumenten die worden gebruikt voor het vaststellen van psychopathologie bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking zoals de Psychopathology Inventory for Mentally Retarded Adults (Van Minnen, Savelsberg & Hoogduin, 1994) en de Motivation Assessment Scale (Duker & Sigafoos, 1998; Sigafoos, Kerr & Roberts,1994).
Koskentausta, Iivanainen en Almqvist (2003) onderzochten het gebruik van de CBCL voor assessment van psychopathologie bij kinderen met een verstandelijke beperking. De
onderzoeksgroep bestond uit 90 kinderen in de leeftijd van 6-13 jaar. De CBCL werd door de ouders ingevuld. De resultaten van de CBCL correleerden hoog met resultaten van de
Developmental Behavior Checklist en de AAMD Adaptive Behavior Scale. De conclusie uit dit onderzoek was dat de CBCL geschikt is voor het vaststellen van psychopathologie bij
kinderen met een lichte verstandelijke beperking, maar minder betrouwbaar is voor het gebruik bij kinderen met een matige, ernstige of zeer ernstige verstandelijke beperking. Dit spreekt de resultaten van het onderzoek van Embregts (2000) tegen, wel moet hier worden
opgemerkt dat de informanten in de onderzoeken verschillen (medewerkers faciliteit en ouders). Borthwick-Duffy, Lane en Widamann (1997) onderzochten het meten van
gedragsproblemen bij kinderen met een verstandelijke beperking met de CBCL en de Client Development Evaluation Report. Met een factoranalyse werd niet de aanwezigheid van de vijf factoren zoals gevonden door Achenbach (1991b, zoals beschreven in Borthwick-Duffy et al., 1997) gevonden. Wel kwamen de internaliserende en externaliserende ‘brede band’ factoren zoals gevonden door Achenbach (1991b, zoals beschreven in Borthwick-Duffy et al., 1997) door middel van factoranalyse naar boven. Borthwick-Duffy et al. (1997) concluderen uit hun onderzoek dat de CBCL kan worden gebruikt bij kinderen met een matige en ernstige verstandelijke beperking voor het onderzoeken van algemene internaliserende en
externaliserende syndromen.
Tevens zijn op de CBCL een aantal op- en aanmerkingen te maken. Krol en De Bruyn (1990, zoals beschreven in Kraijer & Plas, 2006) en Van Yperen en Fenger-Hanemann (1991, zoals beschreven in Kraijer & Plas, 2006, p. 243) concluderen in hun onderzoeken dat de CBCL “niet de grote verscheidenheid aan gedragsproblemen dekt die in de klinische praktijk voorkomen”, en stellen het toevoegen van extra items aan de CBCL voor. Koskentausta et al. (2003) beamen dit, zij concluderen in hun onderzoek dat sommige items de
gedragsproblemen van kinderen met een verstandelijke beperking onvoldoende meten en dat sommige problemen die kenmerkend zijn voor kinderen met een verstandelijke
beperking niet in de vragenlijst voorkomen. Tevens melden Koskentausta et al. (2003) dat de CBCL beter is in het meten van externaliserende problemen dan internaliserende problemen bij kinderen met een verstandelijke beperking. De normen van de CBCL zijn gebaseerd op de normale populatie, kinderen die onder behandeling bij een GGZ-instelling waren zijn uit de steekproef verwijderd (Pameijer, Zijlmans & Vorstermans, 1994). Pameijer et al. (1994) stellen dan ook de vraag in hoeverre de normen van de CBCL bruikbaar zijn voor de klinische praktijk. Er zijn nieuwe voorzieningsnormen gecreëerd voor de CBCL, namelijk de MLK en ZMLK-norm. Volgens Kraijer en Plas (2006) zijn deze normen door de grote
populatieverschuivingen in het speciaal onderwijs nu al verouderd. Voor het vaststellen van de MLK en ZMLK- normen werden niet-thuiswonende kinderen en jeugdigen uitgesloten. Dit roept vragen op wat betreft bruikbaarheid van deze normen voor de groep
niet-thuiswonende kinderen en jeugdigen (Kraaijer & Plas, 2006). Uit onderzoek van Drotar, Stein en Perrin (1995) komt naar voren dat de CBCL onvoldoende sensitief is voor het opmerken van veranderingen in probleemgedrag dat binnen de normale range valt. Tevens
waarschuwen Drotar et al. (1995) voor problemen in interpretatie van scores indien de groep onderzochte personen van elkaar verschillen wat betreft etnische en economische achtergrond. Tevens zijn er beperkingen in het gebruik van de CBCL wanneer er
verschillende informanten worden gebruikt. De informant die de CBCL invult op de voor- en nameting kan verschillen, wat van invloed kan zijn op de hoogte van de scores. Soms is het niet mogelijk dat de ouder van het behandelde kind de CBCL invult, bijvoorbeeld als er geen contact meer is tussen ouder en kind en/of als het kind in een woon- of dagvoorziening verblijft. De CBCL wordt dan ingevuld door een begeleider van de woon- of dagvoorziening.
