De invloed van medicatie of meditatie op het slaaptekort van een kind in de leeftijd van 9 tot en met 16 jaar met ADHD
R. Wiebring
Universiteit van Amsterdam
Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Master Orthopedagogiek
Vak: Scriptie
Studentnummers: 10687548 Begeleider: Renée Meppelink
Tweede beoordelaar: Esther de Bruijn 16 Mei 2016
Er is weinig literatuur over de behandeling van slaaptekort bij kinderen met ADHD en welke rol huidige ADHD-behandelingen hierin kunnen spelen. Slaaptekort komt vaak voor bij hen, hierdoor is het belangrijk dat daar ook naar wordt gekeken wanneer men kiest voor een behandeling. In deze studie wordt daarom onderzocht wat de invloed is van een medicatie- of meditatiebehandeling op het slaaptekort van een kind van 9 tot en met 16 jaar met ADHD (N = 30, M = 10,5 jaar). Er is een bestaande vragenlijst afgenomen om slaaptekort te meten, namelijk de Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ). Er is gevraagd naar slaaptekort, irritatie, energieverlies en slaperigheid. Uit het onderzoek is, door middel van een One-way repeated-measures ANOVA, naar voren gekomen dat geen significant verschil is gevonden tussen de twee behandelingen en het slaaptekort van deze kinderen. Het slaaptekort neemt over de verschillende meetmomenten af bij de medicatiebehandeling en deze bevinding is niet te zien bij de meditatiebehandeling. De uitkomsten laten de invloed zien van deze 2
behandelingen voor ADHD bij kinderen en hun slaaptekort. Deze uitkomsten kunnen ervoor zorgen dat in de toekomst bewust wordt gekozen voor een behandeling van de ADHD, omdat deze ook bijbehorend slaaptekort aanpakt.
There is little literature on the treatment of sleep deprivation in children with ADHD and the role that current treatments can play in this. Sleep deprivation is common among them. Therefore it is important that there will be looked at the influence of treatments for ADHD on sleep deprivation, as one chooses a treatment for ADHD. This study therefore investigated the influence of medication- or meditationtherapy on sleep deprivation of children from 9 to 16 years with ADHD (N = 30, M = 10.5 years). They used an existing questionnaire to measure sleep deprivation, the Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ). The questionnaire requested sleep deprivation, irritability, loss of energy and drowsiness. This study, measured by a one-way repeated-measures ANOVA, showed that no significant difference was found between the two treatments and the sleep deprivation of these children. However, the lack of sleep over the different measurement points decreases with the medication treatment and these results do not show in meditation therapy. The results show the influence of a treatment for ADHD in the sleep deprivation of these children. These outcomes can ensure a conscious choice for a treatment of ADHD in the future, because it also addresses associated sleep deprivation.
De invloed van medicatie of meditatie op het slaaptekort van een kind in de leeftijd van 9 tot en met 16 jaar met ADHD
De aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) is één van de meest voorkomende gedragsstoornissen bij kinderen. Uit onderzoek door de Gezondheidsraad (2000) blijkt op grond van buitenlands onderzoek, dat ongeveer 5 tot 6 procent van de kinderen ADHD-symptomen heeft. Er zijn geen betrouwbare Nederlandse onderzoeken of rapportages die precies aangeven hoeveel kinderen en jongeren in Nederland ADHD hebben. Onderzoek van Tuithof, Ten Have en De Graaf (2014) stelt bij Nederlandse kinderen een prevalentie vast van 2,9%. Van deze kinderen vertoont 70% ook ADHD-symptomen op volwassen leeftijd. In dit onderzoek is de ADHD-diagnose retrospectief gesteld en deze prevalentie is dus een schatting. ADHD behoort in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM 5) tot de externaliserende gedragsstoornissen en wordt gekenmerkt door een aanhoudend patroon van onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit. Bij
onoplettendheid kan gedacht worden aan symptomen als ‘er vaak niet in slagen om voldoende aandacht te geven aan details’, ‘moeite de aandacht bij taken of spel te houden’ en ‘lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt’. Bij hyperactiviteit kan gedacht worden aan ‘beweegt vaak onrustig met handen of voeten of draait in zijn/haar stoel’, ‘rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is’ en ‘praat vaak aan één stuk door’. Bij impulsiviteit kan worden gedacht aan ‘heeft moeite met op zijn/haar beurt te wachten’ en ‘gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn’. Deze symptomen beïnvloeden het functioneren en/of de ontwikkeling van het kind of de volwassene. De symptomen moeten deels aanwezig zijn voor het twaalfde levensjaar en zich op twee of meer terreinen uiten. Dit kan bijvoorbeeld op school en in de thuissituatie zijn (American
Psychiatric Association, 2013).
Een aanhoudend patroon van onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit zijn niet de enige problemen die behoren tot de stoornis ADHD. Naast deze kernsymptomen ervaart ook 59% van de kinderen met ADHD slaapproblemen (Lycett, Mensah, Hiscock & Sciberras, 2014). Lycett et al. beschrijven dat de meerderheid van deze kinderen kortstondige
slaapproblemen ervaren en dat deze problematiek bij één op de 10 aanhoudend is. In het onderzoek van Lycett et al. vonden drie meetmomenten plaats; een voormeting, een meting na 6 maanden en na 12 maanden. Op deze momenten werden slaapproblemen gemeten bij
gedefinieerd als deze bij één of twee van de meetmomenten werden gemeten. Bij
aanhoudende slaapproblemen moesten deze worden gemeten op alle drie de meetmomenten. De resultaten lieten zien dat kinderen met ADHD vaker aanhoudende slaapproblemen hebben dan kortstondige slaapproblemen. Kinderen met ADHD hadden significant meer
slaapproblemen, gerapporteerd door ouders, dan kinderen zonder ADHD (Owens, Maxim, Nobile, McGuin & Msall, 2000; Cortese, Faraone, Konofal & Lecendreux, 2009). In het onderzoek van Hvolby, Jørgensen en Bilenberg (2008) werd ook gebruik gemaakt van vragenlijsten die werden afgenomen bij de ouders, alleen nu alleen bij ouders van kinderen met ADHD. Deze ouders rapporteerden dat 22% van deze kinderen problemen had om in slaap te vallen en volgens hen klaagde 31% van de kinderen over moeite hebben om in slaap te kunnen vallen.
Er zijn verschillende behandelingen die erop gericht zijn de symptomen van ADHD te verminderen. De medicatie methylfenidaat is hierbij de meest gebruikte behandeling (van der Oord, Prins, Oosterlaan & Emmelkamp, 2008). Uit de meta-analyse van Storebø et al. (2015) komt naar voren dat behandeling van ADHD bij kinderen en adolescenten, door middel van methylfenidaat, een significant effect heeft op de afname van de symptomen van deze
stoornis. Ook wordt in deze studie aangegeven dat deze uitkomsten een lage kwaliteit hebben en dat het belangrijk is om meer longitudinale onderzoeken te doen die gerandomiseerd zijn, met een actief placebo, om zo stevige conclusies te kunnen trekken. Deze kwaliteit werd als laag beoordeeld met “the grading of recommendations assessment, development and
evaluation” (GRADE). Dit houdt in dat veel onderzoeken die werden gebruikt voor deze meta-analyse een grote kans hadden op fouten en onnauwkeurigheden. Een combinatie van medicatie met een gedragsmatige behandeling zorgt niet voor significant meer afname van symptomen dan bij behandeling met deze medicatie alleen (van der Oord et al.). Dit zou betekenen dat medicatie alleen genoeg is in de behandeling van ADHD. Schachter, Pham, King, Langford en Moher (2001) geven in hun meta-analyse aan dat methylfenidaat snel en effectief de meeste manifestaties van een aandachtstekortstoornis (ADD) vermindert bij kinderen tot en met 18 jaar.
Het gebruik van methylfenidaat heeft dus positieve effecten op de afname van de symptomen bij ADHD, maar deze behandeling heeft ook bijwerkingen. In het onderzoek van Schachter et al. (2001) worden buikpijn, slaapproblemen, hoofdpijn, een afname van eetlust en duizeligheid genoemd als bijwerkingen. Størebo et al. (2015) en Lycett et al. (2014)
beaamden deze slaapproblemen als bijwerking ook. Medicatiegebruik wordt door Størebo et al. namelijk geassocieerd met een toenemend risico op slaapproblemen in vergelijking met de controlegroep die geen methylfenidaat gebruikt. Daarnaast bleek uit onderzoek van Mayes et al. (2009) dat kinderen die medicatie gebruikten ook grotere moeite hadden om in slaap te vallen, vergeleken de kinderen die geen medicatie gebruikten. Gezien het onderzoek van Barkley, McMurray, Edelbrock en Robbins, gedaan in 1990, blijkt dat verminderde eetlust en insomnia (slapeloosheid) al langer bekend staan als bijwerkingen. De medicatiebehandeling door middel van methylfenidaat is dus niet zonder risico’s.
Naast medicatie als behandeling voor ADHD, bestaan er ook niet farmacologische behandelingen die een gunstig effect lijken te hebben op de stoornis. Bijvoorbeeld het gebruik van voedingssupplementen, het uitsluiten van kunstmatige kleurstoffen in de voeding en gedragsinterventies zoals neurofeedback (Sonuga-Barke et al., 2013; Hodgen, Hutchinson & Denson, 2014). Supplementen met vrije vetzuren bleken voor een kleine maar significante vermindering in ADHD-symptomen te zorgen. Het uitsluiten van kunstmatige kleurstoffen had grotere effecten, maar dan vooral bij individuen die al gevoelig waren voor voeding. Neurofeedback was het meest effectief in de meta-analyse van Hodgen et al. Bij de studie van Sonuga-Barke et al. moet wel worden benoemd dat de significante resultaten van niet
farmacologische behandelingen verdween, als alleen werd gekeken naar studies waarbij deelnemers werden geloot voor een behandeling. In de studie van Fabiano, Schatz, Aloe, Chacko en Chronis-Tuscano (2015) komt naar voren dat gedragsinterventies, oudertrainingen en schoolinterventies ook worden ingezet als niet farmacologische behandelingen. Zij
beschrijven dat veel meta-analyses elkaar tegenspreken qua resultaten. De overeenkomende conclusie die werd gevonden is dat psychosociale behandelingen voor ADHD wel werkzaam zijn.
Uit voorgenoemde studies blijkt dat er niet farmacologische behandelingen voor ADHD zijn, maar dat de kwaliteit van de onderzoeken naar deze behandelingen niet altijd goed is of dat de behandelingen nog onvoldoende effectief zijn gebleken. Onderzoek doen naar een nieuwe niet-farmacologische behandeling is daarom gewenst. Een innovatieve behandeling waarnaar gekeken kan worden is de meditatiebehandeling door middel van mindfulness. Het is opgericht door John Kabat-Zinn en is gebaseerd op een combinatie van Oosterse meditatietechnieken en Westerse kennis over psychologie (Bögels, Hoogstad, van Dun, de Schutter & Restifo, 2008). Door Thera (1962, aangehaald door Kabat-Zinn, 2003)
werd mindfulness als volgt gedefinieerd: “The awareness that emerges through paying attention on purpose, in the present moment, and nonjudgmentally to the unfolding of experience moment by moment” (p. 121).
Waarom mindfulness inzetten als behandeling voor ADHD bij kinderen? Uit eerder onderzoek is gebleken dat interventietechnieken die gebaseerd zijn op mindfulness effectief zijn in het verminderen van psychopathologie bij volwassenen, zoals depressie, angst en stress (Khoury et al., 2013) en angst bij kinderen (Semple, Reid & Miller, 2005). Mindfulness heeft positieve psychologische effecten, zoals een toename in subjectief welbevinden, verminderde psychologische symptomen en emotionele reactiviteit en een betere regulatie van het gedrag (Keng, Smoski & Robins, 2011). Uit meerdere onderzoeken blijkt dat aandacht, een
kernsymptoom van ADHD, één van de cognitieve mechanismes is die door mindfulness wordt beïnvloed (Bögels, Hoogstad, van Dun, de Schutter & Restifo, 2008; Semple, Lee & Dinelia, 2009). Mitchell, Zylowska en Kollins (2015) geven in hun onderzoek aan dat huidige empirische studies mindfulness als behandeling ondersteunen bij volwassenen met ADHD. Het is volgens hen veelbelovend in zijn werkzaamheid. Gezien de hiervoor genoemde resultaten zou mindfulness dus ook positieve effecten kunnen hebben op deze stoornis bij kinderen.
Om voorgenoemde vermoedens te kunnen bekrachtigen is er onderzoek gedaan naar de invloed van mindfulness bij kinderen met ADHD. Zo blijkt uit de klinische studie van Bögels et al. (2008) dat kinderen met onder andere ADHD, welke een mindfulness training hadden gevolgd, aangaven verbetering te merken op de vlakken aandacht, impulsiviteit en mate van bewustzijn. Het bewust richten van je aandacht wordt bij mindfulness namelijk getraind, blijkt uit eerder genoemde definitie. De impulsiviteit van kinderen met ADHD wordt getraind door oefeningen gericht op het signaleren van je impulsiviteit en het bewust kiezen voor een andere weg. Aan dit onderzoek deden 14 adolescenten mee in de leeftijd van 11 tot en met 17 jaar. De Mindfulness Based Cognitive Therapy, ook wel aandachtgerichte
cognitieve therapie, bestond uit acht sessies, waarvan één sessie per week. Tijdens deze acht sessies, volgden ouders parallel aan hun kinderen dezelfde training, alleen dan de
oudervariant. Voor de start van de behandeling zijn bij hen vragenlijsten afgenomen, aan het einde van de behandeling na 8 weken en nogmaals na 16 weken.
Voorgaande effecten worden ook ondersteund door de klinische studie van De Weijer-Bergsma, Formsma, de Bruin en Bögels (2012). Zij onderzochten de directe, middellange en
langere termijn effecten van een mindfulness training voor pubers met ADHD. Aan dit onderzoek deden 10 adolescenten mee in de leeftijd van 11 tot en met 15 jaar. De
adolescenten volgden een 8-weekse mindfulness training met een hieraan parallelle mindful parenting training voor hun ouders. De adolescenten en hun ouders werden direct na de 8-weekse training gemeten en hierna nog bij een 8- en 16-8-weekse follow-up. Direct na de training werd een significante afname gevonden bij de adolescenten op externaliserende-, internaliserende- en aandachtsproblemen.
Uit de klinische studie van van der Oord, Bögels & Peijnenburg (2012) blijkt zelfs dat de onoplettendheid en hyperactiviteitssymptomen bij de ouders van kinderen met ADHD significant afnamen na deelname aan een mindfulness training. Voor deze studie vulden 22 ouders vragenlijsten in over de ADHD- en oppositioneel opstandige
gedragsstoornissymptomen van hun kinderen in de leeftijd van 8 tot en met 12 jaar en zichzelf. Deze ouders volgden een 8-weekse mindful parenting training, parallel aan hun kinderen die ook een mindfulness training volgden. Een recente meta-analyse benoemt het voorgaande ook (Cairncross & Miller, 2016), zij concluderen dat mindfulness de
kernsymptomen van ADHD vermindert, maar dat deze conclusie nog wel met wat voorzichtigheid moet worden geïnterpreteerd. Dit omdat veel onderzoeken uit deze meta-analyse niet hebben vermeld hoe zij aan hun relevante data zijn gekomen. Hierdoor is het moeilijk om de conclusies uit deze onderzoeken te kunnen beoordelen. Ook Carboni, Roach en Fredrick (2013) benoemen een afname in het kernsymptoom hyperactiviteit door een mindfulness training. In deze studie werd het effect van een mindfulness training gemeten bij vier jongens van 8 jaar oud met ADHD. Het is niet duidelijk of deze training in een
behandelcentrum heeft plaatsgevonden of ergens anders. De training bestond uit individuele sessies van ongeveer 30 minuten, twee keer per week. Voorgaande onderzoeksresultaten dragen bij aan het toenemende onderbouwing waaruit blijkt dat een mindfulness training voor kinderen met ADHD een effectieve behandeling kan zijn. Wel is er nog meer onderzoek nodig om echte conclusies te kunnen trekken.
Er zijn, zoals hiervoor beschreven, farmacologische en niet farmacologische behandelingen mogelijk in de aanpak van ADHD-symptomen bij kinderen. Hoe de niet-farmacologische behandelingen van invloed zijn op de bijkomende slaapproblemen is nog niet onderzocht. Dit terwijl medicatie deze problemen juist vergroot (Lycett et al., 2014; Størebo et al., 2015) en de meest voorgeschreven behandeling bij een ADHD-diagnose is (van
der Oord, Prins, Oosterlaan & Emmelkamp, 2008). Aanhoudende slaapproblemen kunnen zorgen voor een risico in het toenemen van slechter dagelijks functioneren, het missen van schooldagen of het te laat komen op school, een toename van de ADHD symptomen (Sung, Hiscock, Sciberras & Efron, 2008; Tininenko, Fisher, Bruce & Pears, 2010) en andere cognitieve en gedragsmatige tekorten die het dagelijks functioneren kunnen beïnvloeden en ontwrichten. Hierbij kan gedacht worden aan een toename in agressiviteit, onoplettendheid en zaken slechter kunnen onthouden (Beebe, 2011; Orzel-Gryglewska, 2010). Voorgenoemde risico’s pleitten voor meer onderzoek naar de aanpak van ADHD en de slaapproblemen die worden geassocieerd met ADHD (Barkley, 2014), door middel van een niet-farmacologische behandeling.
Een behandeling die bij deze aanpak van bijkomende slaapproblemen onderzocht kan worden is mindfulness, wat al wordt ingezet op het verminderen van ADHD-symptomen. Er zijn namelijk aanwijzingen dat mindfulness een positief effect kan hebben op slaap (Andersen et al., 2013; Bei et al., 2013; Hülsheger, Feinholdt & Nübold, 2015). Het onderzoek van Hülsheger en collega’s includeerde in hun onderzoek 140 werkende volwassenen met een gemiddelde leeftijd van 37 jaar. Hiervan volgden 67 deelnemers een mindfulness zelftraining als behandeling en 73 anderen vormden de controlegroep, zonder behandeling. Tien dagen lang werd er dagelijks gemeten door middel van een algemene vragenlijst en een dagboek dat drie keer per dag moest worden ingevuld (in de ochtend, na hun werkdag en voor het naar bed gaan). De deelnemers die de behandeling hadden gevolgd rapporteerden een significante toename van hun slaapkwaliteit in vergelijking tot de controlegroep. Ook de slaapduur nam toe bij de deelnemers met behandeling en deze bleef gelijk bij de controlegroep. In het onderzoek van Khaddoema, Gorden en Bolden (2015) wordt een verbetering gevonden van slaapproblemen bij een kind van 5 jaar die storend gedrag vertonen als agressie, niet
gehoorzamen en negatieve emoties, welke een mindfulness training had gevolgd. Zijn ouders kregen een oudertraining, dit was geen mindfulness training. Er is in dit onderzoek niet gekeken naar welke invloed de mindfulness training alleen heeft op de verbetering van deze slaapproblemen, los van de oudertraining. Zijn slaap leek wel te verbeteren als hij
mindfulness oefeningen deed voor het slapen gaan. De slaap van 62 meisjes, in de leeftijd van 13 tot en met 15 jaar, verbeterde in het onderzoek van Bei et al. (2013) ook bij een
slaapinterventie, waarbij een belangrijk onderdeel van het programma was gebaseerd op mindfulness Based Cognitive Therapy. Wat de invloed van mindfulness is op het slaaptekort
bij kinderen met ADHD, is nog niet eerder onderzocht. Gezien de positieve effecten van mindfulness op slaap bij mensen zonder ADHD, zou het ook een positief effect kunnen hebben bij de kinderen uit dit onderzoek. Om hierover uitspraak te kunnen doen is onderzoek naar dit onderwerp van belang. Het meten van slaaptekort is volgens Dewald, Short, Gradisar, Oort en Meijer (2012) een juiste manier om een goede representatie te krijgen van huidige slaapproblemen. Door te kijken naar de invloed van mindfulness op slaaptekort, als indicator van slaapproblemen, kan dit aanwijzingen geven dat mindfulness ook inzetbaar kan zijn als behandeling voor slaapproblemen bij kinderen met ADHD.
In dit onderzoek wordt de invloed van medicatie of meditatie op het slaaptekort van een kind in de leeftijd van 9 tot en met 16 jaar met ADHD onderzocht. De onderzoeksvraag in deze studie is: wat is de invloed van medicatie of meditatie op het slaaptekort van een kind in de leeftijd van 9 tot en met 16 jaar met ADHD? Verwacht wordt dat het slaaptekort van de kinderen met ADHD en een medicatiebehandeling door middel van methylfenidaat groter is dan het slaaptekort van de kinderen met ADHD en een meditatiebehandeling door middel van een mindfulness training (MYmind training).
Methode Deelnemers
De deelnemers die deelnamen aan dit onderzoek waren kinderen en adolescenten van beide geslachten (11 meisjes en 19 jongens), in de leeftijd van 9 tot en met 16 jaar met een diagnose ADHD. Ze hadden een gemiddelde leeftijd van 10,5. Deze kinderen volgden een medicatie- of meditatiebehandeling waarvoor zij werden ingeloot en werden geworven via UvA minds in Amsterdam en Buro van Roosmalen in Roermond en Venlo. In totaal deden aan dit onderzoek 30 kinderen mee, waarvan 25 via UvA Minds en vijf via Buro van
Roosmalen. Dit was een sample uit een nog lopend onderzoek. Van de 30 kinderen volgden 14 een mindfulness training genaamd MYmind training en kregen 16 kinderen medicatie. Van de kinderen die een MYmind training volgden, namen zeven deel met hun moeder en zeven met beide ouders, waarvan één met zijn stiefvader. Het onderzoek is goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het Academisch Medisch Centrum.
De inclusiecriteria waren (1) het kind heeft een primaire DSM-5 classificatie voor ADHD, (2) het (geschatte) IQ van het kind is 80 of hoger, (3) het kind is tussen de 9 en 16 jaar oud, (4) participanten moeten minimaal zes van de acht sessies van de MYmind training
bijwonen als ze voor de mindfulness behandeling zijn geloot, (5) het is bij de MYmind training een voorwaarde dat ten minste één ouder/verzorger ook de oudersessies van de training volgt en (6) tenminste één ouder is bereid bij alle afspraken voor de
medicatiebehandeling te zijn als ze voor de medicatiebehandeling zijn geloot.
De exclusiecriteria waren (1) een inadequate beheersing van de Nederlandse taal van de deelnemende ouder(s) en/of het kind, (2) het kind lijdt aan een huidige psychose,
schizofrenie of onbehandelde PTSS, (3) aanwezigheid van gedragsproblemen bij het kind, zodanig dat de behandelaar door het kind binnen 2 minuten wordt gestoord tijdens een gesprek met een ouder, waardoor deelname aan een groepstraining niet mogelijk is, (4) het kind heeft in het afgelopen jaar deelgenomen aan een mindfulness training, (5) het kind heeft in het afgelopen jaar methylfenidaat gebruikt en (6) het kind neemt gedurende het onderzoek deel aan een andere psychosociale interventie.
Design en procedure
Deze studie is een gerandomiseerd onderzoek, waarbij het slaaptekort van kinderen en adolescenten in de leeftijd van 9 tot en met 16 jaar, met ADHD, in twee verschillende
behandelingen werd vergeleken. Namelijk bij een meditatiebehandeling, welke bestond uit een mindfulness training door middel van een MYmind training of een medicatiebehandeling welke bestond uit medicatie door middel van kortwerkend methylfenidaat. Er werd apart gerandomiseerd per centrum, leeftijd en geslacht. Dit voorkomt een verkeerd beeld, omdat voorgenoemde factoren de resultaten ook konden beïnvloeden als er niet apart
gerandomiseerd werd.
De meditatiebehandeling, door middel van een mindfulness training genaamd
MYmind training, bestond uit acht bijeenkomsten, waarbij één of beide ouders/verzorgers en het kind/adolescent de training volgden. De training werd gegeven aan een groep van
maximaal zes kinderen en maximaal acht adolescenten. Elke bijeenkomst duurde 90 minuten en er werd gebruik gemaakt van het MYmind protocol: Mindfulness training for Youngsters with ADHD and their parents (Bögels et al., 2008). De kinderen/adolescenten en ouders volgden de training parallel aan elkaar, waarbij sommige bijeenkomsten gedeeltelijk samen waren. Bij elke bijeenkomst stond er een thema centraal. De thema’s waren: 1) mannetje van Mars, 2) thuis zijn in je lichaam (voor ouders: thuis zijn in je lichaam en zelfcompassie, 3) de adem, 4) afleiders, 5) stress, 6) de snelweg en de wandelweg, 7) acceptatie (voor ouders:
acceptatie en autonomie), 8) de toekomst) en 9) booster sessie. Zij kregen allemaal een werkboek behorende bij deze training, met hierin de hiervoor genoemde thema’s en bijbehorende oefeningen en huiswerk. Dit huiswerk maken kostte ouders ongeveer 30
minuten per dag, voor kinderen was dit 15 minuten. De MYmind training werd gegeven door gecertificeerde trainers. Voorafgaand aan de training waren er individuele voorgesprekken om uit te leggen wat de training inhield, wat er van deelnemers werd verwacht en om doelen te stellen. Na de 8-weekse training vond er een periode plaats zonder bijeenkomsten, maar waarbij wel werd verwacht dat de deelnemers bleven oefenen met de geleerde meditaties en oefeningen. Na deze 8-weekse periode zonder training, vond er een terugkombijeenkomst plaats. Bij deze bijeenkomst werden de afgelopen 8 weken geëvalueerd.
De medicatiebehandeling door middel van kortwerkend methylfenidaat begon met een consult bij een kinder- en jeugdpsychiater. Hierbij werd uitleg gegeven over de medicatie en werd de lichamelijke en psychische gezondheid van het kind/adolescent beoordeeld. Bij een positief advies werd een recept met aangewezen dosis, tussen de 2,5 of 5 milligram, voor methylfenidaat uitgeschreven. Dit kon worden opgehaald bij een apotheek. Deze medicatie werd 16 weken genomen, met daarin vier keer een afspraak bij de kinder- en jeugdpsychiater voor (lichamelijke) controle en waar nodig bijstelling van de dosis. Ook vond er wekelijks telefonisch contact plaats indien de dosis was verhoogd. Er werd hierbij voor elke deelnemer gezocht naar de ideale dosis. De lege doosjes van de gebruikte medicatie moesten worden ingeleverd. Net als een registratieformulier waarop moest worden ingevuld hoeveel en wanneer de medicatie was ingenomen.
Er waren drie meetmomenten: een voormeting (voor de start van de behandeling), een nameting (na 8 weken van de start van de behandeling) en een follow-up meting (16 weken na de start van de behandeling). Per meetmoment werden meerdere vragenlijsten verstuurd per e-mail en er werd een telefonische vragenlijst afgenomen. Bij de voor- en nameting werden ook neuropsychologische taakjes afgenomen bij de kinderen/adolescenten. In dit onderzoek werd enkel gebruik gemaakt van de CRSQ, welke elk meetmoment per e-mail werd verstuurd naar de deelnemers. Met het invullen van de CRSQ waren de kinderen en adolescenten ongeveer vijf minuten bezig per meetmoment. Deze vragenlijst werd ingevuld door de kinderen en adolescenten zelf. De ouders van de kinderen vulden voorafgaand aan het onderzoek een informed consentformulier in en de adolescenten deden dit zelf.
Maten
Slaaptekort. Slaaptekort werd gemeten met de Chronic Sleep Reduction
Questionnaire (CSRQ). Deze vragenlijst bestond uit 20 vragen, verdeeld over vier schalen: slaaptekort (zes items), irritatie (vijf items), energieverlies (vijf items) en slaperigheid (vier items). Elke vraag werd beantwoord doormiddel van een ordinale schaal, van 1 tot en met 3 (Dewald, Short, Gradisar, Oort & Meijer, 2012). Hierbij gold hoe hoger de score, hoe meer chronisch slaaptekort deze persoon had. Een voorbeeld-item van de schaal slaaptekort is: ben je gelijk wakker als je gewekt wordt? Een voorbeeld-item van de schaal irritatie is: als ik te weinig slaap, maak ik sneller ruzie. Een voorbeeld-item van de schaal energieverlies is: ik ben actief overdag. En een voorbeeld-item van slaperigheid is: moet je vaak gapen overdag? De vragenlijst heeft in zijn geheel een Cronbach’s alpha van 0.85 (Dewald et al, 2012). In huidige studie heeft de vragenlijst in zijn geheel bij de voormeting een Cronbach’s alpha van 0.30, bij de nameting een Cronbach’s alpha van 0.76 en bij de follow-up meting Cronbach’s alpha van 0.84.
Resultaten
De onderzoeksvraag ‘Wat is de invloed van medicatie of meditatie op het slaaptekort van een kind in de leeftijd van 9 tot en met 16 jaar met ADHD?’ wordt beantwoord met een One-way repeated-measures ANOVA. De meditatie- en medicatiebehandeling van de kinderen zijn hierbij de onafhankelijke variabelen. Het slaaptekort is de afhankelijke variabele. Met deze analyse wordt gekeken of er een verschil is in het slaaptekort tussen de groepen met een meditatie- of medicatiebehandeling. Om dit te kunnen doen wordt er een gemiddelde berekend van de score op de CSRQ bij beide behandelingen op de drie verschillende meetmomenten. Er wordt verwacht dat er een verschil is tussen de twee behandelingen en het slaaptekort bij de kinderen. Als er een verschil wordt gevonden, wordt met een post-hoc analyse gekeken welke groep meer slaaptekort heeft ervaren.
Voor een overzicht van de gemiddelden en standaarddeviaties per meetmoment per behandeling zie Tabel 1.
Tabel 1.
Het aantal deelnemers, gemiddeldes en standaarddeviaties per meetmoment en behandeling.
Meditatie Medicatie Totaal
Meetmomenten n M SD n M SD n M SD
Voormeting 14 1.59 .33 16 1.65 .26 30 1.62 .29
Nameting 14 1.68 .36 16 1.53 .29 30 1.60 .33
Follow-up meting 14 1.54 .30 16 1.49 .33 30 1.52 .31
* p < .05.
Verschillen in slaaptekort per behandeling
Na een analyse door middel van een One-way repeated-measures ANOVA is gebleken dat er over tijd geen significant verschil is gevonden tussen de twee behandelingen en het
slaaptekort van kinderen F (1.83, 51.36) = 2.87, p < .05. Wel blijken de veranderingen in de gemiddelden van de gerapporteerde score op slaaptekort significant van elkaar te verschillen bij de groep die de meditatiebehandeling heeft gevolgd op de nameting ten opzichte van de follow-up meting (p = .02). De meditatiebehandeling heeft ervoor gezorgd dat het slaaptekort significant is afgenomen op de follow-up meting ten opzichte van de nameting. Bij de
medicatiebehandeling is het de richting van het verschil tussen de gemiddelden bij de voormeting en de follow-up meting significant (p = .02). De meditatiebehandeling heeft er hierbij voor gezorgd dat het slaaptekort gemeten bij de follow-upmeting significant is
afgenomen ten opzichte van de voormeting. Het verloop van het slaaptekort over tijd verschilt per behandeling. Dit is te zien in Figuur 1. Hoewel er geen significant verschil is tussen het slaaptekort en de twee behandelingen, is wel te zien dat het slaaptekort bij de
medicatiebehandeling per meetmoment afneemt. Dit is niet te zien bij de meditatiebehandeling.
Figuur 1: gemiddelden behandelingen
Discussie
De resultaten in deze studie tonen aan dat er geen significant verschil is tussen slaaptekort bij kinderen in de leeftijd van 9 tot en met 16 jaar met ADHD die een
medicatiebehandeling of een meditatiebehandeling krijgen. Wel is er een blijvende afname in slaaptekort te zien bij de kinderen die de medicatiebehandeling hebben gekregen. De kinderen die een meditatiebehandeling kregen, ervoeren op de nameting dat zij meer slaaptekort
hadden in vergelijking tot de voormeting. De afname van slaaptekort bij de kinderen die de meditatiebehandeling kregen, is significant van nameting naar follow-up meting. De kinderen ervoeren significant minder slaaptekort op de follow-up meting in vergelijking tot de
nameting. Bij de medicatiebehandeling is het slaaptekort significant afgenomen in de tijd van de voormeting naar de follow-up meting. De kinderen ervoeren significant minder slaaptekort op de follow-up meting, in vergelijking tot de voormeting. Er is in deze studie geen
significant bewijs gevonden om te kunnen zeggen welke van deze twee behandeling het beste kan worden gekozen om slaaptekort bij kinderen in de leeftijd van 9 tot en met 16 jaar met ADHD te laten afnemen. Al zien de resultaten bij de medicatiebehandeling er wel positiever uit met betrekking tot de afname van het slaaptekort. Dit omdat hier een blijvende afname is te zien van voormeting naar nameting en follow-up meting. Deze blijvende afname
is niet te zien bij de meditatiebehandeling, want hier neemt het slaaptekort op de nameting in vergelijking met de voormeting eerst iets toe en neemt het pas af van nameting naar follow-up meting.
De voorgenoemde bevindingen sluiten niet aan bij de gevonden literatuur en
hypotheses. Zo werd in eerder onderzoek gevonden dat mindfulness een positief effect kon hebben op slaap (Andersen et al., 2013; Bei et al., 2013; Hülsheger, Feinholdt & Nübold, 2015). Gezien dit onderzoek geldt dit niet voor slaap bij kinderen met ADHD. Ook werd in eerder gevonden studies aangegeven dat medicatie juist een negatieve invloed zou hebben op slaap (Schachter et al., 2001; Mayes et al., 2009; Lycett et al., 2014; Størebo et al., 2015). Terwijl uit deze studie blijkt dat kinderen die een medicatiebehandeling kregen, minder slaaptekort rapporteerden.
Voorgenoemde bevindingen kunnen ten eerste verklaard worden door de
waargenomen power van .54. Meer data, door middel van meer respondenten, zou ervoor kunnen zorgen dat de power van dit onderzoek zal toenemen (Kreft & de Leeuw, 1998). Bij een power van .80 of hoger kan pas worden gezegd dat het onderzoek nauwkeurig is en dat de kans groot is dat de gevonden resultaten werkelijk zo zijn. Dertig deelnemers hebben ook niet alle de vragen ingevuld. In het begin van het onderzoek, miste vier vragen uit deze vragenlijst. Deze zijn later toegevoegd en deze vragen zijn hierdoor vooral bij de voormeting maar een enkele keer beantwoord. Hierdoor kunnen de resultaten ook anders uitwijzen dan was verwacht. Daarnaast kan het ook zijn dat de kinderen die de meditatiebehandeling door middel van een MYmind training hebben gevolgd, hun slaaptekort strenger rapporteren, omdat je door deze mindfulness training bewuster wordt van de gevoelens in je lichaam. Het onderzoek van Dekeyser, Raes, Leijssen, Leysen en Dewulf (2008) benoemt dit ook. Zij concluderen namelijk dat als je een mindfulness training hebt gevolgd, je een betere
identificatie en beschrijving kunt geven van je gevoelens. Aandacht is één van de cognitieve mechanismen die door mindfulness wordt beïnvloed (Bögels, Hoogstad, van Dun, de Schutter & Restifo, 2008; Semple, Lee & Dinelia, 2009). Doordat deelnemers hun aandacht beter kunnen richten op bijvoorbeeld hun gevoelens, kan het zijn dat zij hun slaaptekort strenger rapporteren dan een deelnemer die een medicatiebehandeling krijgt.
Ook kan het zijn dat de kinderen die de mindfulness training hebben gevolgd, door de training en het bijkomende huiswerk, meer slaaptekort kregen en dat het slaaptekort bij deze behandeling daarom pas afneemt vanaf de nameting. De training was namelijk vanaf de
nameting een stuk minder intensief. De kinderen en ouders hoefden niet meer wekelijks naar de training, maar hadden vanaf de nameting alleen het huiswerk wat zij moesten doen, wat zij ook al deden vanaf het begin van de training. De hoeveelheid huiswerk konden zij ook meer zelf bepalen. De medicatiebehandeling kan worden gezien als minder belastend, omdat zij hiervoor alleen moeten opletten of zij drie keer per dag hun medicatie innamen. Dit kan daarom ook verklaren waarom zij vanaf de voormeting al minder slaaptekort ervoeren.
Daarnaast is voor het leren van mindfulness vaardigheden oefening nodig. Deze vaardigheden hebben tijd nodig om zich te ontwikkelen, want zoals Das (2014) ook zegt: ‘practice makes perfect’, terwijl medicatie gelijk werkt zodra deze consequent wordt ingenomen. Hiervoor is geen oefening nodig en daardoor ook minder tijd om effecten te kunnen zien. Hierdoor kan het ook zijn dat bij de meditatiebehandeling het slaaptekort pas afneemt vanaf de nameting, omdat de kinderen vanaf dan de mindfulness vaardigheden beter leren toe te passen en eigen gaan maken.
De kinderen die de medicatiebehandeling kregen kunnen ook minder slaaptekort ervaren, omdat de kernsymptomen van ADHD worden onderdrukt door de medicatie. Hierdoor kunnen zij rustiger zijn in de avond, wat ervoor kan zorgen dat zij een betere
bedtijdroutine hebben voordat zij gaan slapen. Een bedtijdroutine die bestaat uit minder strijd, zodat er meer tijd is voor voorlezen, slaapliedjes zingen en/of verhalen vertellen. Een
bedtijdroutine die hieruit bestaat kan volgens Hale, Berger, LeBourgeois en Brooks-Gunn (2011) zorgen voor een positieve bijdrage aan de slaapduur van een kind. Hierdoor kunnen zij dan minder slaaptekort ervaren. Faraone et al. (2009) beschrijft het belang van een
zorgvuldige begeleiding en afstemming naar een optimale dosis van een
medicatiebehandeling door middel van methylfenidaat. Het kan hierdoor ook zijn dat bij deze medicatiebehandeling geen toename is in slaaptekort, omdat de dosering zo zorgvuldig is afgestemd, met meerdere controle-afspraken bij het behandelcentrum.
Dit onderzoek heeft ook een aantal beperkingen. De eerste is, zoals hiervoor genoemd, het aantal deelnemers en hierbij ook de vier missende vragen bij de deelnemers die als eerste de vragenlijsten in hebben gevuld. Door meer deelnemers toe te voegen, zullen de resultaten betrouwbaarder worden. Ook zullen er dan meer deelnemers zijn die alle vragen van de CSRQ hebben ingevuld, iets wat bij deze studie niet het geval is. De vragen die tijdens de eerste afnames misten, komen uit de subschalen slaaptekort en irritatie. Er zijn vier deelnemers die deze vragen wel hebben ingevuld bij de voormeting. Dit kan ook hebben
gezorgd voor minder betrouwbare resultaten. Ook is de data van deze studie alleen gebaseerd op zelfrapportages van kinderen. Hier komt ook een deel subjectiviteit bij kijken, als zij dit invullen. Zeker wat betreft het invullen van zelfrapportages door adolescenten, zo zegt Wolfson et al. (2003). Zij vullen namelijk eerder sociaal wenselijke antwoorden in. De resultaten zullen objectiever worden, als er ook vragenlijsten worden ingevuld door andere beoordelaars, zoals de ouders/verzorgers (Baarde & de Goede, 2006). Om de gemeten resultaten nog objectiever te maken zou naast een zelfrapportage door middel van een vragenlijst ook gebruik gemaakt kunnen worden van een actigrafie. Dit is een apparaatje dat je beweging meet en vast zit aan de pols of enkel. Hierdoor wordt op een betrouwbare manier de totale slaaptijd bepaald (Morgenthaler, 2007). Dit meet volgens hen niet hoe de slaap wordt ervaren, maar het kan wel meer informatie geven als objectief meetinstrument over wat voor invloed een behandeling heeft op de totale slaaptijd van een persoon. Daarnaast zou het doen van een tweede follow-up meting nog meer kunnen zeggen over de verdere
ontwikkeling over tijd bij de afname van het slaaptekort. Er is met deze drie meetmomenten nog weinig te zeggen over het verschil van het slaaptekort bij deze kinderen tussen de twee onderzochte behandelingen. Een tweede follow-up meting zou meer duidelijkheid kunnen geven.
Deze studie is een gerandomiseerd onderzoek en er is een vragenlijst gebruikt die in zijn totaal een Crohnbach’s alpha van 0.85 heeft volgens Dewald et al (2012). In huidige studie heeft de vragenlijst bij de voormeting een Cronbach’s alpha van 0.30, bij de nameting 0.76 en bij de follow-up meting 0.84. Hieruit kan worden opgemaakt dat de
resultaten van deze studie wel een goede indicatie geven. Om stevigere uitspraken te kunnen doen in plaats van een indicatie, dient er in verder onderzoek een grotere steekproef te worden genomen. Ook moet de vragenlijst compleet worden afgenomen en zou een tweede follow-up meting goed zijn. Daarnaast zou het goed zijn om het slaaptekort objectiever te meten door ouders/verzorgers ook te betrekken en/of het toevoegen van een slaapmeting door middel van een actigrafie.
Uit deze studie is op te maken dat een behandeling van ADHD bij kinderen in de leeftijd van 9 tot en met 16 jaar wel invloed heeft op het slaaptekort van het kind. Het is daarom belangrijk om bij de behandelingen ook te kijken naar welke invloed deze
behandeling heeft op hun slaap. Verder onderzoek zou namelijk meer verheldering kunnen geven in een juiste aanpak van deze vaak bijkomende slaapproblemen. Een effectieve aanpak
van deze slaapproblemen kan de kwaliteit van het leven van kinderen met ADHD verbeteren en niet alleen van hen, maar ook van de ouders of opvoeders van deze kinderen (Hvolby, 2015).
Literatuur
Andersen, S. R., Würtzen, H., Steding-Jessen, M., Christensen, J., Andersen, K. K., Flyger, H. et al. (2013). Effect of mindfulness-based stress reduction on sleep quality: Results of a randomized trail among Danish breast cancer patients. Acta Oncologica, 52, 336-344. doi:10.3109/0284186X.2012.745948
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Baarda, D.B. & De Goede, M.P.M. (2006). Basisboek Methoden en Technieken: Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek. Houten: Stenfert Kroese Buunk.
Barkley, R. A. (2014). Sleep problems and ADHD – An Overvieuw. The ADHD Report, 22, 6 11. doi: http://dx.doi.org/10.1521/adhd.2014.22.3.6
Beebe, D. W. (2011). Cognitive Behavioral and Functional Consequences of Inadequate Sleep in Children and Adolescents. The Pediatric Clinics of North America, 58, 649 665. doi:10.1016/j.pcl.2011.03.002
Bei, B., Byrne, M. L., Ivens, C., Waloszek, J., Woods, M. J., Dudgeon, P., et al. (2013). Pilot study of a mindfulness-based, multi-component, in-school group sleep intervention in adolescent girls. Early Intervention in Psychiatry, 7, 213-220. doi:10.1111/j.1751-7893.2012.00382.x
Bögels, S. M., Hoogstad, B., Van Dun, L., De Schutter, S., & Restifo, K. (2008). Mindfulness training for adolescents with externalising disorders and their parents. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 36, 193-209. doi: 10.1017/S1352465808004190
Cairncross, M., & Miller, C. J. (2016). The Effectiveness of Mindfulness-Based Therapies for ADHD: A Meta-Analytic Review. Journal of Attention Disorders, 1-17. doi:
10.1177/1087054715625301
Carboni, J. A., Roach, A. T., Fredrick, L. D. (2013). Impact of Mindfulness Training on the Behavior of Elementary Students with Attention-Deficit/Hyperactive Disorder. Research in Human Development, 10, 234-251. doi: 10.1080/15427609.2013.818487 Cortese, S., Faraone, S. V., Knofal, E., & Lecendreux, M. (2009). Sleep in Children with
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Meta-Analysis of Subjective and Objective Studies. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48, 894-908. doi:10.1097/CHI.0b013e3181ac09c9
Das, A. (2014). Practice makes perfect. Nature Neuroscience, 17, 1295 1297.doi:10.1038/nn.3817
Dekeyser, M., Raes, F., Leijssen, M., Leysen, S., & Dewulf, D. (2008). Mindfulness skills and interpersonal behavior. Personality and individual Differences, 44, 1235-1245. doi:10.1016/j.paid.2007.11.018
Dewald, J. F., Short, M. A., Gradisar, M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2012). The Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ): a cross-cultural comparison and validation in Dutch and Australian adolescents. Journal of Sleep Research, 21, 584-594. doi: 10.1111/j.1365-2869.2012.00999.x
Fabio, G. A., Schatz, N. K., Aloe, A. M., Chacko, A., & Chronis-Tuscano, A. (2015). A Systematic Review of Meta-Analyses of Psychosocial Treatment for
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Clinical Child and Family Psychology Review, 18, 77-97. doi:10.1007/s10567-015-0178-6
Faraone, S. V., Glatt, S. J., Bukstein, O. G., Lopez, F. A., Arnold, L. E., & Findling, R. L. (2009). Effects of Once-Daily Orel and Transdermal Methylphenidate on Sleep Behavior of Children With ADHD. Journal of Attention Disorders, 12, 308-315, doi:10.1177/1087054708314844
Gezondheidsraad. (2000). Diagnostiek en behandeling van ADHD. Den Haag: Gezondheidsraad.
Hale, L., Berger, L. M., LeBourgeois, M. K., & Brooks-Gunn, J. (2011) Longitudinal Study of Preschoolers’ Language-Based Bedtime Routines, Sleep Duration, and Well-Being. American Psychological Association, 25, 423-433. doi:10.1037/a0023564 Hodgson, K., Hutchinson, A. D., & Denson, L. (2014). Nonpharmacological Treatments for
ADHD: A Meta-Analystic Review. Jounal of Attention Disorders, 18, 275-282. doi: 10.1177/1087054712444732
Hülsheger, U. R., Feinholdt, A., & Nübold, A. (2015). A low-dose mindfulness intervention and recovery from work: Effects on psychological detachment, sleep quality, and sleep duration. The British Psychological Society, 88, 464-489. doi:10.1111/joop.12115 Hvolby, A. (2014). Associations of sleep disturbance with ADHD: implications for treatment.
ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 7, 1-18. doi:10.1007/s12402 014-0151-0
Hvolby, A., Jørgensen, J., & Bilenberg (2009). Parental rating of sleep in children with Attention deficit/hyperactivity disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 18, 429-438. doi:10.1007/s00787-009-0750-z
Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are. New York: Hyperion.
Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-Based Interventions in Context: Past, Present, and future. Clinical Psychology-Science And Practice, 10, 144-156. doi:10.1093/clipsy/bpg016 Keng, S., Smoski, M. J., & Robins, C. J. (2011). Effects of mindfulness on psychological
health: A review of empirical studies. Clinical Psychology Review, 31, 1041-1056. doi:10.1061/j.cpr.2011.04.006
Khaddouma, A., Gorden, K. C., & Bolden, J. (2015). Mindful M7M’s: Mindfulness and Parent Training for a Preschool Child With Disruptive Behavior Disorder. Clinical Case Studies, 14, 407-421. doi:10.1177/1534650115570708
Khoury, B., Lecomte, T., Fortin, G., Masse, M., Therien, P., Bouchard, V. et al. (2013). Mindfulness-based therapy: A comprehensive meta-analysis. Clinical Psychology Review, 33, 763-771. doi: 10.1016/j.cpr.2013.05.005
Kreft, I., and de Leeuw, J. (1998), Introducing Multilevel Modelling, Sage, London
Lycett, K., Mensah, K. M., Hiscock, H., & Sciberras, E. (2014). A prospective study of sleep problems in children with ADHD. Sleep Medicine, 15, 1354-1361. doi:
10.1016/j.sleep.2014.06.004
Orzel-Gryglewska, J. (2010). Consequences of sleep deprivation. International Journal of Occupational Mecicine and Enviromental Health, 23, 95-114. doi:10.2478/v10001-010-0004-9
Owens, J. A., Maxim, M. D., Nodile, C., McGuinn, M., & Msall, M. (2000). Parental and Self-report of sleep in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Archives of pediatrics & adolescent medicine, 154, 549-55. doi: 10.1001/archpedi. 154.6.549
Mayes, S. D., Calhoun, S. L., Bixler, E. O., Vgontzas, A. N., Mahr, F., Hillweg-Garcia, J. et al. (2009). ADHD Subtypes and Comorbid Anxiety, Depression, and Oppositional-Defiant Disorder: Differences in Sleep Problems. Journal of pediatric psychology, 34, 328-337. doi:10.1093/jpepsy/jsn083
Mitchell, J. T., Zylowska, L., & Kollins, S. C. (2015). Mindfulness Meditation Training for Attention-Deficit/hyperactivity Disorder in Adulthood: Current Empirical Support, Treatment Overview, and future directions. Cognitive and Behavioral Practice, 22, 172-191. doi:10.1016/j.cbpra.2014.10.002
Morgenthaler, M. D. et al. (2007). Practice Parameters for the Use of Actigraphy in the Assessment of Sleep and Sleep Disorders: An Update for 2007. Sleep, 30, 519-529. Opgehaald van http://www.journalsleep.org.proxy.uba.uva.nl:2048/Search.aspx Schachter, H. M., Pham, B., King, J., Langford, S., & Moher, D. (2001). How efficacious and
safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in children and adolescents? A meta-analysis. Canadian Medical Association Journal, 165, 1475-1488. Opgehaald van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC81663/
Sonuga-Barke, E. J. S., Brandeis, D., Cortese, S., Daley, D., Ferrin, M., & Holtmann, M., et al. (2013). Nonpharmacological Interventions for ADHD: Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized Controlled Trails of Dietay and Psychological Treatments. The American Journal of Psychiatry, 170, 275-289, doi:
10.1176/appi.ajp.2012.12070991
Storebø, O. J., Ramstad, E., Krogh, H. B., Nilausen, T. D., Skoog, M., Holmskov, M., et al. (2015). Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit
hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database of Systematic Reviews, 351, 5203. doi:10.1002/14651858.CD009885.pub2.
Sung, V., Hiscock, H., Sciberras, E., & Efron, D. (2008). Sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: prevalence and the effect on the child and family. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 162, 336-342. doi:
10.1001/archpedi.162.4.336
Tininenko, J. R., Fisher, P. A., Bruce, J., & Pears, K. C. (2010). Associations between sleep and inatentive/hyperactive problem behabior among foster and community children. Journal of developmental and behavioral pediatrics, 31, 668-674.
Tuithof, M., Ten Have, M., van Dorsselaer, S., & de Graaf, R. (2014). Prevalentie,persistentie en gevolgen van ADHD in de Nederlandse volwassen bevolking. Tijdschrift voor psychiatrie, 56, 10-19. Opgehaald van http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/ articles/56-2014-1-artikel-tuithof.pdf
Van der Oord, S., Bögels, M. S., Peijnenburg, D. (2012). The Effectiveness of Mindfulness Training for Children with ADHD and Mindful Parenting for their Parents. Journal of Child and Family Studies, 21, 139–147. doi:10.1007/s10826-011-9457-0
Van der Oord, S., Prins, P. J. M., Oosterlaan, J., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Efficacy of methylphenidate, psychosocial treatments and their combination in school-aged children with ADHD: A meta-analysis. Clinical Psychological Review, 28, 783-800. doi:10.1016/j.cpr.2007.10.007
Van der Weijer-Bergsma, E., Formsma, A. R., De Bruin, E. I., & Bögels, S. M. (2012). The Effectiveness of Mindfulness Training on Behavioral Problems and Attentional Functioning in Adolescents with ADHD. Journal of Child and Family Studies, 21, 775-787. doi:10.1007/s10826-011-9531-7
Wolfson, A. R. (2003). Evidence for the Validity of a Sleep Habits Survey for Adolescents. Sleep, 26, 213-216. Opgehaald van http://www.journalsleep.org.proxy.uba.uva.nl: 2048/Search.aspx
