Attention bias en insomnie
Spelen cognitieve preoccupatie en selectieve aandacht een rol
in insomnie?
Naam: Samya Yasiney
Studentnummer: 10148523
Begeleider: Jaap Lancee
Datum: 19-06-2014
Aantal woorden abstract: 143
Aantal woorden literatuuroverzicht: 6729
Inhoudsopgave
Abstract blz. 4
Inleiding blz. 5
Methode blz. 9
Spelen cognitieve preoccupatie een rol in insomnie? blz. 9
Komen pre-slaap dysfunctionele overtuigingen en cognitieve blz. 9
opwinding voor in insomnie?
De rol van slaap-gerelateerde disfunctionele overtuigingen blz. 11
en cognitieve opwinding in de ernst van insomnie
Objectieve meting van cognities blz. 12
Richting bewijs voor een causale relatie blz. 12
Speelt attention bias een rol in primaire insomnie? blz. 13
De samenhang tussen attention bias en insomnie blz. 14
Frequent gebruik van het concept blz. 15
De samenhang tussen attention bias en de slaap kwaliteit blz. 16
Hoe ontstaat attention bias in primaire insomnie? blz. 17
Conclusie en discussie blz. 19
Onderzoeksvoorstel blz. 25
Samenvatting blz. 26
Afleiden van onderzoeksvraagstelling blz. 27
Onderzoeksmethode blz. 28 Deelnemers blz. 28 Power blz. 28 Materialen blz. 28 Procedure blz. 30 Data analyse blz. 31
Interpretatie van mogelijke resultaten blz. 31
Abstract
In dit literatuuroverzicht wordt onderzocht in hoeverre cognitieve preoccupatie en selectieve aandacht een rol spelen in insomnie. Om hierachter te komen wordt (1) bekeken of cognitieve preoccupatie daadwerkelijk een belangrijke rol speelt in insomnie; (2) achterhaald of attention bias een rol speelt in insomnie en (3) bekeken hoe de selectieve aandacht ontstaat. Geconcludeerd kon worden dat cognitieve preoccupatie een rol speelt in insomnie. Attention
bias lijkt waarschijnlijk een rol te spelen in insomnie. Verder lijkt het zo te zijn dat attention bias richting slaap-gerelateerde objecten ontstaat door het niet kunnen losmaken van de
aandacht. Wanneer aandacht wat langer gemeten wordt er gesuggereerd dat er geen slaap-gerelateerde, maar een algemene attention bias is bij mensen met insomnie. Al met al lijkt het waarschijnlijk dat selectieve aandacht een rol speelt in insomnie, maar hoe deze relatie in elkaar zit zal nog verder onderzocht moeten worden.
Inleiding
De diagnose insomnie wordt volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (5de ed.; American Psychiatric Association, 2000) gegeven als er een overheersende
ontevredenheid is over de slaap kwantiteit of kwaliteit, geassocieerd met een van de volgende symptomen: moeite met inslaap komen, moeite met het onderhouden van slaap, gekarakteriseerd door frequente momenten van ontwaken of moeite met inslapen na ontwaken, of vroeg in de morgen ontwaken en niet meer kunnen inslapen. Deze klachten moeten in ieder geval drie nachten per week plaatsvinden en moeten minimaal drie maanden aanwezig zijn om de diagnose insomnie te krijgen.
Gebleken is dat bijna een derde van de algemene populatie insomnie symptomen heeft, 9-15% ervaart insomnie symptomen met klachten overdag en 6% van de bevolking wordt gediagnostiseerd met een insomnie diagnose (Ohayon, 2002). Verstoorde slaap veroorzaakt klinisch significante stress of stoornissen in geheugen, aandacht, alertheid en functioneren (sociaal en op de werkvloer), dit kan resulteren in gevaarlijke situaties (bijvoorbeeld wanneer met machines gewerkt wordt of wordt auto gereden, terwijl men slaperig is). Ook hangt insomnie samen met veel medische en psychiatrische stoornissen. De kwaliteit van leven gaat hierdoor ernstig achteruit voor mensen met insomnie (Rosekind & Gregory, 2010).
Aangezien insomnie veel voorkomt en de kwaliteit van leven hierdoor achteruit gaat, is het van belang dat de onderliggende processen van insomnie onderzocht worden, zodat een therapie ontwikkeld kan worden die insomnie symptomen kan verminderen. Volgens Harvey, Tang en Browning (2005) is uit meerdere onderzoeken gebleken dat cognitieve processen van belang zijn bij de instandhouding van insomnie. Cognitie is een brede term die wijst op alle mentale activiteit. Cognitieve processen zijn bijvoorbeeld aandacht, perceptie, geheugen, redeneren, overtuigingen, attributies en verwachtingen. Er zijn al verschillende componenten van cognitie die effectief behandeld worden bij mensen met insomnie door Cognitieve Gedrag Therapie-Insomnie (CGT-I). De nadruk ligt bij deze therapie echter op cognitieve opwinding en disfunctionele overtuigingen over slaap. De andere cognitieve processen, zoals aandacht en perceptie komen nog niet voor in CGT-I (Harvey et al., 2005). Ook al is CGT-I als effectieve behandeling voor insomnie bestempeld blijft er altijd ruimte voor verbetering (Harvey & Tang, 2003). Het is belangrijk dat cognitieve processen breder onderzocht worden in de context van insomnie, zodat uiteindelijk een theorie ontwikkeld kan worden die alle aspecten van cognitie kan integreren om zo insomnie te verklaren (Harvey et al., 2005). Dit zou dan
verwerkt kunnen worden in CGT-I om de therapie effectiever te maken. In dit literatuuroverzicht worden daarom recentere onderzoeken besproken die ingaan op de cognitieve opwinding en de disfunctionele overtuigingen, die al worden aangepakt in therapie. Ook gaat dit literatuuroverzicht in op een cognitie die nog minder is onderzocht en nog niet voorkomt in therapie, namelijk aandacht.
Er bestaat een cognitief verklaringsmodel, van Harvey (2002), over insomnie waarin de rol van cognitieve opwinding (arousal and distress) en disfunctionele overtuigingen (beliefs) wordt toelicht (Figuur 1). Harvey (2002) stelt dat excessieve negatieve cognitieve activiteit leidt tot cognitieve opwinding en stress, waardoor selectieve aandacht ontstaat voor negatieve bedreigende cues en een verstoorde perceptie van insomnie ontstaat. Wanneer hier ook disfunctionele overtuigingen bij komen kijken kan dit samen leiden tot een echte stoornis en dus tot insomnie.
Figuur 1. Cognitieve model van Harvey (2002)
In het cognitieve model van Harvey (2002) wordt de rol van selectieve aandacht kort benoemd, maar er wordt nog niet dieper op ingegaan. Het lijkt van belang om dieper in te gaan op de rol van selectieve aandacht in insomnie, omdat in andere stoornissen is gebleken dat selectieve aandacht in de vorm van attention bias een belangrijke rol speelt. Attention bias houdt in dat er meer aandacht is voor stoornis specifieke stimuli dan voor andere stimuli in de
omgeving. Door deze selectieve aandacht richting stoornis specifieke stimuli kan een stoornis in stand worden gehouden of zelfs verergeren (Woods, Scheepers, Ross, Espie & Biello, 2013).
Bij angst gerelateerde stoornissen is aangewezen dat er attention bias bestaat die de angst in stand houdt (Mogg & Bradley, 1998; Williams, Watts, MacLeod & Matthews, 1997). Gebleken is dat de attention bias in angst ontstaat door het monitoren van bedreiging (Mathews & MacLeod, 1994). Ook is er ondersteuning gevonden voor een attention bias in gewoonte/afhankelijkheidsstoornissen (Jones, Jones, Smith & Copley, 2003). Bij verslavingen lijkt dit te komen door verlangen (Lusher, Chandler & Ball, 2004). In de
International Classification of Sleep Disorders (2de ed.; American Psychiatric Association,
2005) staat letterlijk dat ‘de zorgen over slaap progressief groeien over de tijd terwijl de slaap langzaam slechter wordt, totdat het verlangen om een goede nacht slaap te hebben de grootste zorg wordt’ (aangehaald in Marchetti, Biello, Broomfield, MacMahon & Espie, 2006). Bij insomnie speelt dus de dreiging van het niet slapen en het verlangen om wel te slapen mee. Aangezien aangetoond is dat bedreiging en verlangen een rol spelen in het ontstaan van een
attention bias, zou het aannemelijk zijn dat er bij insomnie een attention bias bestaat richting
insomnie-gerelateerde stimuli.
In het verklaringsmodel van Espie, Broomfield, Macmahon, Macphee & Taylor (2006) wordt selectieve aandacht uitgebreider besproken, in de context van insomnie, met het
attention-intention-effort pathway (A-I-E model) (Figuur 2). Hier wordt gesteld dat slaap een
automatisch proces is. Dit proces is echter kwetsbaar en kan geïnhibeerd worden door de aandacht erop te focussen en door directe pogingen om slaap te onderdrukken. Het model overweegt welke factoren nodig zijn om slaap te verstoren en herstel te voorkomen. Er wordt gesuggereerd dat de automatische natuur van het slaap systeem ten eerste bedreigd kan worden door selectieve aandacht naar slaap (attention), vervolgens in gevaar gebracht kan worden door de expliciete intentie om te slapen (intention) en uiteindelijk ontregeld kan worden door een destructieve combinatie van directe en indirecte inspanning om te slapen (effort). Daarom wordt insomnie gezien als een ‘sleep effort syndrome’ (‘slaap instandhouding syndroom’), wat gekarakteriseerd wordt door attention bias, slaap preoccupatie en mentale en gedragsstrategieën om te slapen en slapeloosheid te vermijden.
Figuur 2. Attention (A) – Intention (I) – Effort (E) model van Espie et al. (2006)
Er wordt dus gesuggereerd dat attention bias een rol zou spelen in insomnie. Er wordt echter nog geen aanname gedaan over hoe deze selectieve aandacht voor bedreigende stimuli ontstaat. Posner en Petersen (1990) hebben gesuggereerd dat het aandacht systeem drie verschillende componenten bevat, namelijk het verschuiven van de aandacht (shift), het richten van de aandacht (engage) en het losmaken van de aandacht (disengage). Selectieve aandacht richting bedreigende stimuli zou dus kunnen ontstaan doordat de aandacht wordt aangetrokken door bedreigende stimuli en zich daarop richt of doordat de aandacht niet losgemaakt kan worden van bedreigende stimuli.
Fox, Russo, Bowles en Dutton (2001) onderzochten dit bij angst gerelateerde stoornissen. Uit de resultaten kwam naar voren dat de attention bias in angst geassocieerd werd met grotere moeite om de aandacht los te maken (disengagement) van bedreigende stimuli. Aangezien de slaap-gerelateerde stimuli bij mensen met insomnie ook worden gezien als bedreigend lijkt het aannemelijk dat attention bias in insomnie komt doordat de aandacht niet losgemaakt kan worden van slaap-gerelateerde stimuli.
Voortkomend uit de modellen van Harvey (2002), Espie et al. (2006) en Posner en Petersen (1990) wordt in dit literatuuronderzoek onderzocht in hoeverre cognitieve preoccupatie en selectieve aandacht een rol spelen in insomnie. Om hierachter te komen
wordt (1) bekeken of cognitieve preoccupatie daadwerkelijk een belangrijke rol speelt in insomnie; (2) achterhaald of attention bias een rol speelt in insomnie en (3) bekeken hoe de selectieve aandacht richting bedreigende stimuli in insomnie gericht wordt. Verwacht wordt dat er bij mensen met insomnie meer cognitieve opwinding en disfunctionele overtuigingen voorkomen dan bij gezonde slapers. Daarnaast wordt verwacht dat bij mensen met insomnie vaker attention bias voorkomt dan bij gezonde slapers. Ten slotte wordt nog verwacht dat de aandacht richting bedreigende stimuli verschuift, doordat mensen met insomnie de aandacht niet los kunnen maken van slaap-gerelateerde stimuli.
Methode
Er is naar bruikbare onderzoeken gezocht via twee databases: ‘Google Scholar’ en de online bibliotheek van de Universiteit van Amsterdam. Hierin is gezocht op de volgende termen: ‘cognitions and insomnia’, ‘beliefs and insomnia’, ‘suppression and insomnia’, ‘attention bias and insomnia’ en ‘attentional bias and insomnia’. Wanneer er artikelen waren die over het betreffende onderwerp gingen werd in de betreffende literatuurlijsten gekeken naar verwante artikelen en er werd naar artikelen gekeken waarin de gevonden artikelen geciteerd waren. Vooral via verwante artikelen uit de literatuurlijsten zijn de meeste onderzoeken gevonden die hier gebruikt zijn. Er zijn alleen empirische artikelen gebruikt.
Speelt cognitieve preoccupatie een rol in insomnie?
Er zijn verschillende onderzoeken die de relatie van pre-slaap cognitieve opwinding en disfunctionele overtuigingen met insomnie onderzoeken. Eerst wordt bekeken of pre-slaap overtuigingen in cognitieve opwinding inderdaad voorkomen in insomnie. Dan wordt bekeken of slaap-gerelateerde disfunctionele overtuigingen en cognitieve opwinding ook samenhangen met de ernst van insomnie. Vervolgens wordt bekeken of er ook een relatie gevonden wordt tussen cognities en insomnie, wanneer cognities objectief gemeten worden. Ten slotte wordt bekeken of er mogelijk een causaal verband vastgesteld kan worden. Zo kan bekeken worden of cognitieve preoccupatie inderdaad een belangrijke rol speelt in insomnie.
Komen pre-slaap disfunctionele overtuigingen en cognitieve opwinding voor in insomnie?
Harvey (2000) onderzocht of algemene pre-slaap disfunctionele overtuigingen en cognitieve opwinding specifiek zijn voor insomnie, door goede slapers (n = 30) te vergelijken
met mensen met insomnie (n = 30). Bij Harvey (2000) lag de nadruk op algemene disfunctionele overtuigingen, terwijl is gebleken dat het catastroferen van de consequenties van het niet slapen een van de belangrijkste disfunctionele overtuigingen is die een rol speelt bij het verlengen van de inslaapduur (Morin, 1993; Sharp, 2001). Harvey en Greenall (2003) besloten hierom de focus te leggen op het catastroferen van de consequenties van het niet slapen en te bekijken of dit inderdaad meer voorkwam bij mensen met insomnie (n = 30) dan bij goede slapers (n = 30). In het onderzoek van Harvey (2000) werd dus gekeken naar algemene cognitieve opwinding, terwijl bij Harvey en Greenall (2003) de focus juist lag op specifieke slaap-gerelateerde cognitieve opwinding. Nu is nog geen onderscheid gemaakt tussen algemene cognitieve opwinding en slaap-gerelateerde cognitieve opwinding. Spiegelhalder et al. (2012) deed dit wel door deelnemers te verdelen in twee groepen, een insomnie groep (n = 182) en een gezonde slaap groep (n = 54) en vragenlijsten over slaap-gerelateerde én algemene cognitieve opwinding af te nemen.
Bij alle drie de onderzoeken werd de diagnose insomnie met de DSM-IV gesteld. In het onderzoek van Harvey (2000) werd een semi-gestructureerd interview afgenomen om de pre-slaap disfunctionele overtuiging en cognitieve opwinding te meten. Harvey en Greenall (2003) gingen dieper in op het catastroferen, dit werd gemeten met een Catastrofeer Interview (Vasey & Borkovec, 1992), met een score bereik van 0 (niet catastroferen) tot 10 (erg catastroferen). Spiegelhalder et al. (2012) onderzochten alle deelnemers twee nachten met een polysomnografie, waarmee de normale en abnormale fysiologische activiteit tijdens slaap gemeten kon worden, ook werden subjectieve slaap variabelen gemeten met de PSQI (Buysse, Reynolds, Monk, Berman & Kupfer, 1989). Om een onderscheid te maken tussen slaap-gerelateerde en algemene cognitieve opwinding werd een vragenlijst, de FEPS-II (Hoffman, Schneider & Rasch, 1996), afgenomen bij beide groepen die items over beide onderwerpen bevatte.
Uit het onderzoek van Harvey (2000) bleek dat de insomnie groep meer interferentie door cognitieve opwinding rapporteerden bij het inslapen dan goede slapers (t(58) = 4,86, p < 0,001). Ook bleek dat de insomnie groep (M = 52,41 minuten, SD = 42,26) significant meer tijd besteedde aan algemene pre-slaap disfunctionele overtuigingen voor het slapen gaan dan goede slapers (M = 11,52 minuten, SD = 2,1). Wanneer dieper wordt ingegaan op een van disfunctionele slaap-gerelateerde overtuigingen (Harvey & Greenall, 2003), namelijk het catastroferen wordt inderdaad gevonden dat mensen met insomnie in het Catastrofeer Interview aangaven significant meer te catastroferen (M = 6, SD = 2,6) dan gezonde slapers (M = 1,8, SD = 1,9). Wanneer een duidelijk onderscheid werd gemaakt tussen
slaap-gerelateerde en algemene opwinding (Spiegelhalder et al., 2012) vertoonden deelnemers met insomnie significant hogere slaap-gerelateerde opwinding dan gezonde slapers (t = 12,65, p < 0,001) en vertoonden deelnemers met insomnie significant hogere algemene cognitieve opwinding dan gezonde slapers (t = 7,49, p < 0,001). Dit kwam overeen met de resultaten van Harvey (2000) en Harvey en Greenall (2003). Wanneer naar de polysomnografie resultaten werd gekeken, bleek slaap-gerelateerde opwinding significant gecorreleerd te zijn met slechtere slaapkwaliteit en verlengde inslaapduur, terwijl dit voor algemene cognitieve opwinding niet het geval was. Hier was in de voorgaande onderzoeken nog niet naar gekeken. Er lijkt dus samenhang te zijn tussen disfunctionele overtuigingen en cognitieve opwinding met insomnie en vooral slaap-gerelateerde cognitieve opwinding lijkt een rol te spelen in het verminderen van de slaapkwaliteit.
De rol van slaap-gerelateerde disfunctionele overtuigingen en cognitieve opwinding in de ernst van insomnie
Er is nu steeds bekeken of disfunctionele overtuigingen en cognitieve opwinding een rol spelen bij het inslapen. Park, An, Jang en Chung (2012) bekeken niet alleen of disfunctionele overtuigingen en opwinding een rol spelen bij het inslapen, maar keken ook naar de relatie met de ernst van insomnie. Er deden 44 deelnemers mee met insomnie, diagnose werd gesteld aan de hand van de ICSD-2. De Dysfunctional Beliefs and Attitudes
about Sleep Scale (DBAS-16) werd afgenomen om de disfunctionele overtuigingen te meten,
met een range van 0-10, een score >3,8 wees op klinische insomnie (Morin, 1993). De
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) werd afgenomen om de slaapkwaliteit te meten, met
een range van 0-21, met hoe hoger de score hoe slechter de slaapkwaliteit. De Insomnia
Severity Index (ISI) werd afgenomen om de ernst van insomnie te meten, met een range van
0-28, met hoe hoger hoe ernstiger de insomnie (Bastien, Valliers & Morin, 2001). Ten slotte werd nog de Pre-sleep Arousal Scale (PSAS) afgenomen om de cognitieve opwinding voor het slapen te meten (Nicassio, Mendlowitz, Fussel & Petras, 1985). De DBAS-16 scores bleken significant positief gecorreleerd te zijn met de ISI scores (r = 0,36, p = 0,02) en met de PSQI scores (r = 0,37, p = 0,02). De PSAS scores bleken significant positief gecorreleerd te zijn met de PSQI scores (r = 0,43, p = 0,02), maar niet met de ISI scores. Gebleken is dus dat hoe groter de sterkte van disfunctionele slaap-gerelateerde overtuigingen is in insomnie, hoe lager de kwaliteit van slapen is en hoe hoger de ernst. Ook is gebleken dat hoe groter de cognitieve opwinding is, hoe lager de kwaliteit van slapen. Gebleken is dat cognitieve opwinding niet significant samenhangt met de ernst van insomnie.
Objectieve meting van cognities
In de vorige onderzoeken zijn de disfunctionele overtuigingen, aan de hand van subjectieve vragenlijsten gemeten, waardoor de resultaten beïnvloedt kunnen worden en onderhevig zijn aan de mening van de cliënt. Wicklow en Espie (2000) losten dit op door wel op een objectieve manier disfunctionele pre-slaap overtuigingen te meten bij een groep van 21 deelnemers. De disfunctionele overtuigingen werden gemeten aan de hand van stem-geactiveerde audiotape opnames van spontane gedachten. Er werd ook gebruik gemaakt van objectieve metingen om slaap te meten door de slaap-waak cyclus te monitoren door middel van een ‘Actiwatch’ die de activiteit meet tijdens het slapen. Ook werd de PSAS afgenomen om cognitieve opwinding te meten. Dit werd drie nachten gedaan. Uit correlationele en regressie analyses bleek dat het anticiperen op de consequenties van slaap (r = 0,37) en de PSAS scores (r = 0,42) significant positief correleerden met de inslaapduur. Ook bleken het anticiperen op de consequenties van slaap (r = -0,28) en de PSAS scores (r = -0,50) significant negatief te correleren met de slaap efficiëntie. Geconcludeerd kan worden dat slaap-gerelateerde disfunctionele overtuigingen en cognitieve opwinding zorgen voor een langere inslaapduur en een verminderde slaap efficiëntie. Deze resultaten sluiten aan bij het onderzoek van Spiegelhalder et al. (2012) die concludeerden dat slaap-gerelateerde disfunctionele overtuigingen en cognitieve opwinding samenhangen met een verminderde slaap kwaliteit.
Richting bewijs voor een causale relatie
Nu is er steeds gekeken naar cognities die al bestaan bij mensen met insomnie, maar er kan nog geen causaal verband aangetoond worden, omdat de onafhankelijke variabele (cognitieve opwinding) nog niet gemanipuleerd is. Er kan dus alleen gesteld worden dat cognitieve opwinding en disfunctionele overtuigingen voorkomen bij mensen met insomnie, maar niet hoe deze relatie in elkaar zit. Wuyts et al. (2012) manipuleerde de onafhankelijke variabele wel door bij 15 gezonde vrijwilligers te bekijken wat het effect is van acuut geïnduceerde pre-slaap cognitieve opwinding op de inslaapduur. Eerst was er een adaptie nacht, daarna werd twee nachten geslapen in een slaap laboratorium. Hiervan was een referentie nacht en een nacht waarin cognitieve opwinding werd geïnduceerd. In de cognitieve opwinding conditie werkte de deelnemers een half uur aan cognitieve taken zonder interferentie van een emotionele component voor het naar bed gaan. In de referentienacht gebeurde niks. De objectieve inslaapduur was significant verlengd in cognitieve opwinding
conditie in vergelijking met de referentie conditie. Er werd een significant hogere frequentie van activiteit gezien tijdens eerste en tweede diepe slaap periode. Geconcludeerd kan worden dat door verhoogde pre-slaap cognitieve activatie, een significante cognitieve lading en activatie werd geïnduceerd, waardoor de inslaapduur werd verlengd. Terwijl in Spiegelhalder et al. (2012) juist werd gesteld dat algemene cognitieve activiteit niet van invloed was op de inslaapduur. Hier werd de cognitieve activiteit echter gemeten bij mensen die al insomnie hadden (Spiegelhalder et al., 2012) en ging het dus meer over het voorkomen van cognities in insomnie. Terwijl de cognitieve activiteit in het onderzoek van Wuyts et al. (2012) gemanipuleerd werd en dus ging over de invloed van cognitieve activiteit op het inslapen. Het lijkt dus zo te zijn dat slaap-gerelateerde cognitieve activiteit meer voorkomt bij mensen met insomnie en dat algemene cognitieve activiteit meer invloed heeft op de inslaapduur.
Al met al kan dus geconcludeerd worden dat pre-slaap disfunctionele overtuigingen en cognitieve opwinding voorkomen en een rol spelen in insomnie en in de ernst van insomnie. Cognities werden echter wel vaak gemeten met vragenlijsten, waardoor de resultaten onderhevig zijn aan subjectiviteit. Wanneer dit objectief werd gemeten, leken de resultaten wel aan te sluiten bij de resultaten uit subjectieve metingen. Er is echter nog maar weinig onderzoek gedaan waaruit een causaal verband kan worden aangetoond. Het lijkt waarschijnlijk dat pre-slaap cognitieve opwinding zorgt voor een verlengde inslaapduur, maar er zal meer causaal onderzoek gedaan moeten worden om dat te kunnen bevestigen.
Speelt attention bias een rol in insomnie?
Aangezien selectieve aandacht in het cognitieve model van Harvey (2002) en het model van Espie et al. (2006) wordt opgenomen als belangrijk onderdeel van het ontstaan van insomnie, lijkt het van belang om te kijken of attention bias inderdaad voorkomt in insomnie. In deze deelvraag wordt daarom bekeken of attention bias een rol speelt in insomnie. Als dit zo is, dan zou dit meegenomen kunnen worden in theorievorming en verbetering van de huidige cognitieve therapie voor insomnie, CGT-I.
De onderzoeken van Jones, Macphee, Broomfield, Jones en Espie (2005) en Marchetti, Biello, Broomfield, MacMahon en Espie (2006) onderzochten beiden of attention
bias richting slaap-gerelateerde stimuli vaker voorkomt bij mensen met insomnie dan bij
gezonde slapers. Het onderzoek van Marchetti et al. (2006) breidde de resultaten van Jones et al. (2005) uit door meerdere slaap-gerelateerde stimuli te gebruiken in de taak om attention
inslaap problemen, maar niet met de vermoedelijke achterliggende psychologische mechanismen van insomnie, is het goed om deze te vergelijken met insomnie, zodat bekeken kan worden of attention bias komt door het hebben van een slaapprobleem of door specifieke achterliggende psychologische mechanismen van insomnie.
Het kan het echter zo zijn dat mensen met insomnie langer stil staan bij slaap-gerelateerde woorden door hoge frequency of concept usage (FOCU) (een hoge frequentie van het concept gebruiken) en niet door attention bias. Er is namelijk aangetoond dat deskundigen een hoge FOCU hebben en daarom meer emotioneel geraakt worden door expertise-gerelateerde stimuli, waardoor ze attention bias vertonen (Williams et al., 1997). Als dit ook speelt bij mensen met insomnie, dan zou de attention bias niet komen door de stoornis insomnie, maar doordat ze veel kennis hebben over slaap-gerelateerde concepten. In het onderzoek van Spiegelhalder, Espie, Nissen en Riemann (2008) wordt daarom gecontroleerd voor FOCU in de relatie tussen attention bias en insomnie door een controle groep met slaap-experts (deskundigen die geen last hebben van slaapproblemen) toe te voegen.
In de voorgaande onderzoeken is steeds alleen gekeken naar of attention bias voorkomt in insomnie, er is niet bekeken of het ook samenhangt met de kwaliteit van de slaap bij mensen met insomnie. Spiegelhalder et al. (2010) tracht dit daarom op een objectieve manier te onderzoeken door objectieve slaap parameters om slaap te meten te gebruiken en te bekijken of deze slaap-parameters samenhangen met attention bias.
De samenhang tussen attention bias en insomnie
Jones et al. (2005) verdeelde 192 deelnemers over drie groepen: een insomnie groep, een matige slaap groep en een goede slaap groep. Bij Marchetti et al. (2006) werd onderscheid gemaakt tussen een insomnie groep (n = 30), een delayed sleep-phase syndrom
(DSPS) groep (n = 30) en een goede slaap groep (n = 30). Bij Jones et al. (2005) werd het
onderscheid tussen goede slapers, matige slapers en insomnie gemaakt door middel van de PSQI. Een score van 0-2 is een goede slaper, een score van 4-5 is een matige slaper en een score van 6-21 is iemand met insomnie. Bij Marchetti et al. (2006) moesten deelnemers met PI of DSPS voldoen aan de DSM-IV en ICSD-R criteria en mensen met PI moesten >6 scoren op de PSQI. Goede slapers moesten <5 scoren op de PSQI. Bij beide onderzoeken moesten de deelnemers meedoen aan een ‘flikker paradigma’ taak om attention bias te meten, zie Bijlage 1 voor uitleg over de verschillende taken die er zijn om attention bias te meten. De
afhankelijke variabele was het gemiddelde aantal flikkers dat het duurde om de verandering te detecteren, hoe sneller dit gedetecteerd werd, hoe meer dit wees op attention bias.
Uit de resultaten van Jones et al. (2005) kwam naar voren dat de insomnie groep slaap-gerelateerde verandering significant sneller detecteerde dan neutrale verandering, met een effect grootte van d = 0,60, wat een medium effect aantoont. Matige slapers detecteerde slaap-gerelateerde verandering niet significant sneller dan neutrale verandering, met een effect grootte van d = 0,20, wat ook een klein effect aantoont. Goede slapers detecteerde juist neutrale verandering significant sneller dan slaap-gerelateerde verandering met een verrassend grote effect grootte van, d = -0,91, wat wijst op een groot negatief effect. Dit wijst erop dat mensen met insomnie een attention bias vertonen richting slaap-gerelateerde stimuli. Matige slapers lijken geen attention bias te vertonen. Gezonde slapers lijken juist een attention bias te vertonen richting neutrale stimuli, wat een opvallend resultaat was, omdat dit niet verwacht was. Jones et al. (2005) dachten dat dit kwam doordat de neutrale stimuli meer ‘in het oog sprongen’ en daarom de aandacht van mensen zonder insomnie juist sneller trokken. Marchetti et al. (2006) wilde dit uitsluiten door nieuwe stimuli te gebruiken.
Uit de resultaten van Marchetti et al. (2006) kwam naar voren dat de insomnie groep slaap-gerelateerde verandering (M = 4,7 flikkers, SD = 2,14) significant sneller detecteerde dan neutrale verandering (M = 18,2 flikkers, SD = 1,64). Zulke verschillen werden niet gevonden voor de DSPS groep of goede slaap groep. Geconcludeerd kan worden dat mensen met insomnie een slaap-gerelateerde attention bias vertonen richting slaap-gerelateerde stimuli. Mensen met DSPS en gezonde slapers lijken geen attention bias te vertonen.
Frequent gebruik van het concept
Spiegelhalder et al. (2008) verdeelde de deelnemers over drie groepen een expert groep (met slaap deskundigen), een insomnie groep en een gezonde controle groep (n = 20 per groep). Er werd een gemixte modaliteiten taak en een Stroop taak uitgevoerd, zie Bijlage 1. De afhankelijke variabele zijn attention bias scores, dat zijn het aantal milliseconden dat men sneller was in het detecteren van slaap-gerelateerde verandering dan neutrale verandering. Er zijn geen significante verschillen gevonden tussen de verschillende groepen op de gemixte modaliteiten taak. Op de Stroop taak vertoonde de insomnie groep (M = +3,8ms, SD = 15,4ms) een significant hogere attention bias score dan de expert groep (M = -8,7ms, SD = 15,7ms). Dit lijkt erop te wijzen dat de attention bias voor slaap-gerelateerde stimuli in insomnie niet ligt aan frequent gebruik van het concept, maar dat het door het cognitieve aspect van insomnie komt. Verder werden geen significante verschillen gevonden
tussen de groepen op de Stroop taak. Het is opvallend dat hier geen significant verschil in aandacht wordt gevonden tussen de mensen met insomnie en de gezonde slapers.
De samenhang tussen attention bias en slaapkwaliteit
Spiegelhalder et al. (2010) onderzoekt of de attention bias die lijkt voor te komen bij mensen met insomnie ook samenhangt met de kwaliteit van slaap. Er waren twee groepen, een insomnie groep (n = 30) en een gematchde gezonde slapers groep (n = 30). Attention bias werd gemeten met een dot-probe taak en een Stroop taak met als afhankelijke variabele de reactietijd (zie Bijlage 1). Ook werd bij 22 deelnemers met insomnie twee nachten een polysomnografie afgenomen waarmee de slaapcontinuïteit, de slaapdruk, de slaapstadia en de langzame golven slaap werd gemeten. Uit de resultaten bleek dat de insomnie groep een significante slaap-gerelateerde attention bias vertoonden in vergelijking met de gezonde controles op de emotionele Stroop taak met een gemiddelde effect grootte van d = 0,52. De
attention bias uitkomsten van de emotionele Stroop taak waren echter niet gecorreleerd met
de polysomnografie parameters. Er waren echter geen significante verschillen gevonden tussen de insomnie groep en de gezonde controles bij de dot-probe taak, wel was er een klein tot gemiddeld verschil de goede richting op, met een effect grootte van 0,45. De attention bias uitkomsten van de dot-probe taak waren positief gecorreleerd met de metingen van slaap efficiëntie (r = 0,46, p = 0,03), totale slaaptijd (r = 0,47, p = 0,03) en de hoeveelheid van langzame golven slaap (r = 0,56, p < 0,01) en negatief gecorreleerd met het aantal keren van wakker worden (r = -0,49, p = 0,02). Geconcludeerd kan worden dat er een relatie bestaat tussen verhoogde attention bias, in de visuele dot-probe taak, en de verbeterde markers voor slaap duur en continuïteit. Dit zou indicatief kunnen zijn voor homeostatisch verlangen naar slaap bij diegenen met hoge attention bias.
Geconcludeerd kan worden dat attention bias waarschijnlijk een rol speelt bij insomnie. In de onderzoeken van Jones et al. (2005) en Marchetti et al. (2006) is gevonden dat attention bias vaker voorkomt bij mensen met insomnie dan bij gezonde slapers. Bij Spiegelhalder et al. (2008, 2010) is dit echter niet elke keer gevonden. Wel is uit deze onderzoeken gebleken dat attention bias richting slaap-gerelateerde stimuli waarschijnlijk niet komt door het frequente gebruik van het concept en ook samenhangt met verschillende metingen van slaap kwaliteit. Al met al lijkt het waarschijnlijk dat attention bias een rol speelt in insomnie, maar dit kan niet met zekerheid gesteld worden.
Hoe ontstaat selectieve aandacht richting slaap-gerelateerde stimuli?
Nu is gebleken dat attention bias waarschijnlijk een rol speelt in insomnie. Er is echter nog niet bekeken hoe deze selectieve aandacht richting slaap-gerelateerde stimuli ontstaat. Wanneer dit komt doordat slaap-gerelateerde stimuli de aandacht aantrekken zou er in therapie aan gewerkt kunnen worden dat mensen met insomnie minder snel gefocust zijn op slaap-gerelateerde stimuli. Wanneer het komt doordat mensen met insomnie de aandacht niet kunnen losmaken van slaap-gerelateerde stimuli zou aan mensen met insomnie geleerd kunnen worden hoe ze de aandacht weer kunnen verschuiven naar neutrale stimuli.
MacMahon, Broomfield, Macphee en Espie (2006), Woods, Marchetti, Biello, en Espie (2009) en Jansson-Frojmark, Bermas en Kiellen (2013) onderzochten of de aandacht door slaap-gerelateerde stimuli wordt getrokken bij mensen met insomnie of dat de aandacht niet losgemaakt kan worden van slaap-gerelateerde stimuli. MacMahon et al. (2006) verwachtten dat de aandacht door de slaap-gerelateerde stimuli werd getrokken, terwijl Woods et al. (2009) juist verwachtten dat mensen met insomnie de aandacht niet los konden maken van slaap-gerelateerde stimuli. Hier is bij beide onderzoeken een duidelijke verwachting, wat invloed kan hebben op de resultaten. Jansson-Frojmark et al. (2013) onderzochten daarom beide mogelijkheden, hier werd onderzocht of de selectieve aandacht aangetrokken wordt door gerelateerde stimuli of niet losgelaten kan worden door slaap-gerelateerde stimuli.
MacMahon et al. (2006) gebruikte drie groepen, een insomnie groep (n = 21), een
delayed sleep phase syndrom (DSPS) groep (n = 22) en een gezonde slapers groep (n = 20).
Bij Woods et al. (2009) was er een insomnie groep (n = 22) en een normale slaap groep (n = 22). Jansson-Frojmark et al. (2013) gebruikte ook een insomnie groep (n = 21) en een normale slaap groep (n = 21). Bij alle drie de onderzoeken werd de dot-probe taak gebruikt (zie Bijlage 1). De dot-probe taak is goed ondersteund om te onderzoeken hoe de aandacht getrokken wordt, omdat hiermee bekeken kan worden hoe de aandacht verschuift (MacLeod, Mathews & Tata, 1986). Dit kan omdat er neutraal vs. slaap-gerelateerde combinaties of neutraal vs. neutrale combinaties zijn. Wanneer de aandacht getrokken wordt door slaap-gerelateerde stimuli, zou dit moeten resulteren in snellere reacties op congruente bedreigende trials (dot-probe op zelfde plek als de bedreigende foto) in vergelijking met congruente neutrale trials (dot-probe op zelfde plek als neutrale foto). Moeite met de aandacht losmaken van de bedreiging zou moeten samenhangen met langzamere reacties bij de incongruente bedreigende trials (dot-probe op tegenovergestelde plek dan de bedreigende foto) door de tijd
die nodig is om de aandacht te verschuiven van de bedreigende stimuli naar de neutrale stimuli. De afhankelijke variabele is hier de snelheid van reageren.
Er kwamen verschillende resultaten uit de studies. Uit alle onderzoeken werd een
attention bias richting slaap-gerelateerde stimuli gevonden bij mensen met insomnie. Uit de
resultaten van MacMahon et al. (2006), waar gebruik werd gemaakt van gemiddelde attention
bias scores, kwam naar voren dat de aandacht significant meer getrokken werd naar
slaap-gerelateerde stimuli bij mensen met insomnie dan bij mensen met DSPS en gezonde slapers (t = -1,88, p = 0,03). Hieruit lijkt geconcludeerd te kunnen worden dat selectieve aandacht aangetrokken wordt door slaap-gerelateerde stimuli. Uit de resultaten van Woods et al. (2009) bleek echter dat de insomnie groep significant langzamer scoorden op invalide trials dan gezonde slapers (F(1,84) = 6,9, p < 0,05) en dat de insomnie groep niet significant sneller scoorde dan de gezonde slapers op congruente trials. Dit wijst erop dat de selectieve aandacht richting slaap-gerelateerde stimuli juist komt door het niet kunnen losmaken van de aandacht. Het zou zo kunnen zijn dat deze resultaten zijn gevonden, omdat deze resultaten ook verwacht werden in deze onderzoeken. Jansson-Frojmark et al. (2013) onderzochten beide mogelijkheden. Gebleken is dat de groepen significant samenhingen met de attention bias (F = 5,81, p = 0,021) en het niet kunnen losmaken van de aandacht (F = 8,72, p < 0,01), maar niet met het trekken van de aandacht (F = 0,17, p = 0,68). Bij de insomnie groep vertraagde de aandacht (M = -20,79, SD = 39, 87) significant meer bij incongruente trials dan bij gezonde slapers (M = 9,5, SD = 27,35). Wanneer naar de resultaten van alle drie de onderzoeken wordt gekeken (Jansson-Frojmark et al., 2013; Macmahon et al., 2006; Woods et al., 2009) lijkt het zo te zijn dat selectieve aandacht richting slaap-gerelateerde stimuli ontstaat doordat mensen met insomnie de aandacht moeilijker los kunnen maken van slaap-gerelateerde stimuli dan gezonde slapers.
Nu is er echter nog niet bekeken hoe de aandacht op langere termijn verschuift. De voorgaande onderzoeken gingen voornamelijk over korte moment opnames, ook wel ‘snapshots’ genoemd. Met het flikker paradigma, de Stroop taak en de dot-probe taak wordt
attention bias alleen in een kort moment aangetoond. In de studie van Woods, Scheepers,
Ross, Espie en Biello (2012) wordt een head mounted eye tracker gebruikt (zie Bijlage 1), waarmee de aandacht langer bekeken kan worden door oogbewegingen te monitoren. Zo gaat het niet om een ‘snapshot’ van de aandacht, maar kan op langere termijn bekeken worden hoe de aandacht verschuift. Er was een insomnie groep (n = 21) en een goede slaap groep (n = 20). Er werd steeds voor 3000ms een slaap positief, slaap negatief of neutraal target woord gecombineerd met een afleidend pseudo-woord. De opdracht was om zo lang mogelijk de
aandacht op het target woord te houden. Mensen met insomnie deden er langer over voordat ze de focus legde op de slaap negatieve (d = 0,06), neutrale (d = 0,13), slaap positieve (d = 0,08) targetwoorden dan goede slapers. Mensen met insomnie deden langer over het discrimineren tussen slaap negatieve (d = 0,56), neutrale (d = 0,71), slaap positieve (d = 0,62) targetwoorden en afleidingswoorden dan goede slapers. Ook keken met insomnie langer naar slaap negatieve (d = 0,50), neutrale (d = 0,37), slaap positieve (d = 0,37) targetwoorden dan goede slapers. Er waren geen significante verschillen gevonden binnen de groepen. Het lijkt dus zo te zijn dat mensen met insomnie in het algemeen minder snel de aandacht bij de target woorden hebben, langer doen over het discrimineren tussen target en afleidingswoorden en hun aandacht minder lang kunnen vasthouden wanneer ze gediscrimineerd hebben. Wanneer de verschuiving van de aandacht langer bekeken wordt lijkt er dus een algemene verstoring te zijn van de aandacht bij mensen met insomnie, die niet specifiek is voor slaap-gerelateerde woorden.
Er komen verschillende resultaten uit de onderzoeken, maar het lijkt het meest waarschijnlijk dat selectieve aandacht richting slaap-gerelateerde stimuli ontstaat door het niet kunnen losmaken van de aandacht (Jansson-Frojmark et al., 2013; Woods et al., 2009). Wanneer de verschuiving van de aandacht langer bekeken wordt lijkt het zo te zijn dat er op langere termijn aan algemene verstoring van de aandacht bestaat bij mensen met insomnie en dat ze moeite hebben met de aandacht richten en het vasthouden van aandacht (Woods et al., 2012). Er moet echter nog meer onderzoek naar gedaan worden om hier een uitspraak over te kunnen doen, want nu zijn er nog maar weinig onderzoeken die hier aandacht hebben besteed.
Conclusie en Discussie
In dit literatuuronderzoek werd onderzocht in hoeverre cognitieve preoccupatie en selectieve aandacht een rol spelen in insomnie. Om hierachter te komen is (1) bekeken of cognitieve preoccupatie daadwerkelijk een belangrijke rol speelt in insomnie; (2) achterhaald of attention bias een rol speelt in insomnie en (3) bekeken hoe de selectieve aandacht richting bedreigende stimuli bij insomnie verschuift. Uit de besproken onderzoeken is gebleken dat disfunctionele overtuigingen en cognitieve opwinding vaker voorkomen bij mensen met insomnie en dat er misschien sprake is van een causaal verband, waarbij meer cognitieve opwinding zorgt voor een verlengde inslaapduur. Ook is gebleken dat attention bias richting slaap-gerelateerde stimuli vaker lijkt voor te komen bij mensen met insomnie dan bij gezonde slapers en dat het dus waarschijnlijk lijkt dat attention bias samenhangt met insomnie. Ten
slotte bleek dat de aandacht waarschijnlijk niet losgemaakt kan worden van de slaap-gerelateerde stimuli bij mensen met insomnie, waardoor attention bias ontstaat. Er wordt gesuggereerd dat wanneer de verschuiving van de aandacht langer bekeken wordt er een meer algemene attention bias lijkt te zijn, dit zou echter nog meer onderzocht moeten worden om er een uitspraak over te kunnen doen.
De gevonden resultaten lijken in lijn te zijn met de modellen uit de inleiding. Zo stelt Harvey (2002) dat disfunctionele overtuigingen en negatieve cognitieve opwinding een rol spelen in de ontwikkeling van een slaapstoornis en in de eerste deelvraag is inderdaad aangetoond dat disfunctionele overtuigingen en cognitieve opwinding waarschijnlijk een rol spelen in insomnie. Ook hebben Harvey (2002) en Espie et al. (2006) selectieve aandacht, oftewel attention bias, in hun modellen over het ontstaan van insomnie opgenomen. In de tweede deelvraag is aangetoond dat selectieve aandacht en dus attention bias richting slaap-gerelateerde stimuli meestal vaker voorkomt bij mensen met insomnie en dus waarschijnlijk samenhangt met insomnie. Verder is bij insomnie, net zoals bij angst (Fox et al., 2001) gebleken dat selectieve aandacht richting de bedreigende stimulus (hier slaap-gerelateerd) waarschijnlijk komt door het niet kunnen losmaken van de aandacht van de bedreigende stimulus. Hier zal echter nog meer onderzoek naar verricht moeten worden om dit te kunnen bevestigen. Verder waren er nog geen voorspellingen over selectieve aandacht in insomnie, wanneer werd gekeken hoe de aandacht verschuift. Woods et al. (2012) is een van de eerste die hiernaar heeft gekeken en het lijkt zo te zijn dat er dan een meer algemene disfunctie van aandacht is bij mensen met insomnie.
De besproken onderzoeken hebben nog verschillende beperkingen. Een eerste beperking is dat er maar door een onderzoek is bekeken of de attention bias naar slaap-gerelateerde stimuli ook langer aanhoudt bij mensen met insomnie (Woods et al., 2013). Hieruit bleek dat er op langere termijn een algemene attention bias ontstaat, niet per se een slaap-gerelateerde attention bias. Dit resultaat is nu echter nog maar met één onderzoek aangetoond, wat nog niet meteen een reden is om dit voor waar aan te nemen. In vervolgonderzoek zou meer onderzoek gedaan moeten worden naar attention bias op een wat langere termijn, niet in een ‘snapshot’. Als het dan zo blijkt te zijn dat de attention bias in insomnie op langere termijn algemeen is en niet slaap-gerelateerd, dan zou de focus niet moeten liggen op bedreigende slaap-gerelateerde stimuli, maar meer op het algemeen veranderen van de aandacht, zodat men de aandacht gemakkelijker kan verschuiven.
Een tweede beperking is dat uit sommige onderzoeken niet is gekomen dat attention
2010). Hier is echter steeds gebruik gemaakt van een Stroop taak of een visuele modaliteiten taak. Uit onderzoek blijkt echter dat een dot-probe taak het beste gebruikt kan worden om
attention bias te meten, omdat hiermee ook een attention bias richting neutrale stimuli kan
worden gedetecteerd en omdat deze taak kan detecteren of de aanwezigheid van een bedreigende stimulus de aandacht versneld of verlangzaamd, afhankelijk van de plek van de
dot-probe (MacLeod et al., 1986). Uit de resultaten van de dot-probe is wel steeds gebleken
dat er een attention bias richting slaap-gerelateerde stimuli bestaat bij mensen met insomnie (Jansson-Frojmark et al., 2013; MacMahon et al., 2006; Woods et al., 2009). Ook blijkt uit onderzoek dat het flikker paradigma een goede methode is om attention bias te meten (Jones et al., 2005; Marchetti et al., 2006). Het lijkt dus verstandig om in vervolgonderzoek meer gebruik te maken van een dot-probe taak of flikker paradigma in plaats van een Stroop taak of een visueel modaliteiten taak, omdat attention bias hier beter mee gemeten kan worden.
Ten slotte is er alleen nog maar correlationeel onderzoek gedaan naar attention bias in insomnie. Er is voornamelijk bekeken of attention bias voorkomt in insomnie. Er is nog niet bekeken of er ook een causaal verband bestaat tussen attention bias en insomnie. Hierdoor kan nog niet gesproken worden van een invloed van attention bias op insomnie. Er kan alleen vastgesteld worden dat attention bias waarschijnlijk samenhangt met insomnie.
Om selectieve aandacht op te nemen in cognitieve therapie voor insomnie, CGT-I (Harvey, Tang & Browning, 2005) zal eerst bekeken moeten worden of het verminderen van de attention bias ook van invloed is op insomnie. Bij angststoornissen is bijvoorbeeld al gebleken dat het verminderen van de attention bias met attention bias modificatie training leidt tot verminderde angstsymptomen (Hakamtata et al., 2010). Als uit meerdere onderzoeken blijkt dat het verminderen van de attention bias richting slaap-gerelateerde stimuli bij mensen met insomnie van invloed is op vermindering van insomnie symptomen, dan zou er ook een attention bias modificatie training voor insomnie opgenomen kunnen worden in CGT-I om deze therapie te verbeteren. Eerst zal echter nog meer onderzoek gedaan moeten worden om te bekijken of er een causaal verband bestaat tussen attention bias en insomnie.
In vervolgonderzoek zou het ook interessant zijn om meer onderzoek te doen naar de verschuiving van aandacht bij mensen met insomnie. Door meer onderzoek te doen met een
dot-probe taak. Zo zou bekeken kunnen worden hoe de selectieve aandacht ontstaat, doordat
de aandacht aangetrokken wordt door slaap-gerelateerde stimuli of juist niet losgemaakt kan worden van slaap-gerelateerde stimuli, en kan met meer zekerheid gezegd worden door welke mechanisme dit komt. Ook zou er meer onderzoek gedaan kunnen worden naar de
verschuiving van aandacht, met bijvoorbeeld een head-mounted eye tracker, zodat bekeken kan worden of het inderdaad gaat om een meer algemene disfunctie van aandacht gaat bij mensen met insomnie.
Geconcludeerd kan worden dat er waarschijnlijk een relatie bestaat tussen cognitieve preoccupatie en selectieve aandacht met insomnie. Het lijkt dus goed dat het verminderen van cognitieve preoccupatie al is opgenomen in CGT-I en als er meer causaal onderzoek naar gedaan wordt lijkt het ook verstandig dat het verminderen van selectieve aandacht uiteindelijk wordt opgenomen in CGT-I (Harvey, Tang & Browning, 2005).
Bijlage 1: Taken om attention bias te meten
Taken om attention bias te meten
Flikker paradigma
Het flikker paradigma bestaat uit een visuele scene met slaap gerelateerde en neutrale stimuli, wat gaat ‘flikkeren’. Tijdens het flikkeren verandert of een neutrale stimulus (bv. een mok) of een slaap-gerelateerde stimulus (bv. een teddy beer). De afhankelijke variabele is het aantal ‘flikkers’ die het iemand kost om een verandering te detecteren. Mensen met een
attention bias zullen veranderingen in slaap gerelateerde stimuli eerder detecteren dan
veranderingen in neutrale stimuli.
Gemixte modaliteiten taak (visueel en auditief)
Hier moeten deelnemers reageren op twee verschillende geluiden, hoog (440 Hz) en laag (220 Hz), terwijl er beelden werden gepresenteerde als afleiding. Er worden slaap-gerelateerde foto’s gepresenteerd (bv. slaapkamers) en controle foto’s (bv. keukens). Deelnemers reageren door op een linker knop te drukken bij lage geluiden en rechter knop bij hoge geluiden. De afhankelijke variabele is de reactie tijd. Mensen met een attention bias zullen langzamer reageren wanneer er een slaap gerelateerde afleiding wordt gepresenteerd dan wanneer er een neutrale afleiding wordt gepresenteerd.
Stroop taak
De Stroop taak bestaat uit woordenlijsten met slaap gerelateerde woorden en neutrale woorden. De deelnemers moeten reageren op de kleur van de woorden. Wanneer dit bijvoorbeeld groen is moeten ze op een linker knop drukken en wanneer dit rood is moeten we op een rechter knop drukken. De afhankelijke variabele is de reactie tijd. Mensen met
attention bias zullen langzamer reageren wanneer er een slaap gerelateerd woord wordt
Dot-probe taak
Bij een dot-probe taak verschijnen twee cues (bv. links en rechts van het scherm). Vervolgens verdwijnen deze cues en verschijnt er een target, op de plek van één van deze cues. De deelnemer moet zo snel mogelijk aangeven waar de target is verschenen. De cues bestaan uit slaap-neutrale foto/woorden paren en neutraal-neutrale foto/woorden paren. De afhankelijke variabele is de reactietijd. Wanneer men sneller reageert op de target wanneer deze verschijnt op de plek van een slaap gerelateerde cue, dan wijst dit op een attention bias richting slaap gerelateerde stimuli.
Head mounted eye tracker
Hiermee kan de aandacht langer worden bekeken door oogbewegingen te monitoren. Er worden slaap-negatieve, slaap-positieve en neutrale target woorden gepresenteerd. Deze werken gepaard met pseudo-woorden. De afhankelijke variabele is hoe lang men kijkt, en dus de aandacht houdt, bij de target woorden.
Onderzoeksvoorstel:
Attention bias modificatie training: een nieuwe
behandeling voor insomnie?
Naam: Samya Yasiney
Studentnummer: 10148523
Begeleider: Jaap Lancee
Datum: 19-06-2014
Aantal woorden: 1976
Samenvatting
Gebleken is dat attention bias een rol speelt bij insomnie. Er is echter nog niet onderzocht of het verminderen van attention bias ook echt leidt tot het verminderen van insomnie symptomen. Wanneer dit vastgesteld kan worden, zou dit causaal bewijs zijn dat
attention bias een rol speelt in de insomnie. Dit is een voorstel om onderzoek te doen naar de
werking van attention bias modificatie training (ABMT) voor mensen met insomnie. De onderzoeksvraag is of attention bias en insomnie symptomen verminderen wanneer er een
attention bias modificatie training toegepast wordt. Wanneer insomnie symptomen afnemen,
zou het nog waarschijnlijker zijn dat attention bias een belangrijke rol speelt in insomnie en zou de attention bias modificatie training in de toekomst mogelijk opgenomen kunnen worden in de reguliere cognitieve therapie voor insomnie (CGT-I).
Afleiden van onderzoeksvraagstelling
De diagnose insomnie wordt volgens de DSM-V gegeven als er een overheersende ontevredenheid is over de slaap kwantiteit of kwaliteit, geassocieerd met een van de volgende symptomen: moeite met inslaap komen, moeite met het onderhouden van slaap, gekarakteriseerd door frequente momenten van ontwaken of moeite met inslapen na ontwaken, vroeg in de morgen ontwaken en niet meer kunnen inslapen. Deze klachten moeten in ieder geval drie nachten per week plaatsvinden en moeten minimaal drie maanden aanwezig zijn om een diagnose te krijgen (American Psychiatric Association, 2013).
Een mogelijk onderliggend mechanisme van insomnie kan attention bias zijn.
Attention bias (aandachtsvertekening) is een cognitieve stoornis in de aandacht. Attention bias
houdt in dat er meer aandacht is voor stoornis specifieke stimuli dan voor andere stimuli in de omgeving. Door deze selectieve aandacht richting stoornis specifieke stimuli kan een stoornis in stand gehouden worden of zelfs verergeren (Woods et al., 2012).
Bij angst gerelateerde stoornissen is al door veel onderzoek aangewezen dat er
attention bias bestaat die deze angst in stand houdt (Mogg & Bradley, 1998; Williams et al.,
1997). Gebleken is dat de attention bias in angst ontstaat door het monitoren van bedreiging (Mathews & MacLeod, 1994). Bij angst is al gebleken dat attention bias modificatie training zorgt voor vermindering van de angst. Attention bias modificatie training lijkt een goed hulpmiddel te zijn bij psychologische en farmacologische behandelingen voor angst, of kan zelfs gebruikt worden als een op zichzelf staande behandeling (Bar-Haim, 2010). Ook lijkt
attention bias modificatie training significant grotere reducties in angst te bewerkstelligen dan
controle trainingen bij angstige mensen (Hakamata et al., 2010).
Uit eerder onderzoek naar attention bias bij mensen met insomnie werd geconcludeerd dat mensen met insomnie een duidelijke attention bias laten zien richting slaap-gerelateerde stimuli (Jones et al., 2005; Marchetti et al., 2006) en dat dit niet ligt aan het feit dat ze veel van het concept, insomnie, afweten (Spiegelhalder et al., 2008). Ook lijkt attention bias gekoppeld te zijn aan verschillende metingen van slaap (Spiegelhalder et al., 2010). Mensen met het delayed sleep-phase syndrom (DSPS) lijken ook wat meer aandacht te schenken aan slaap-gerelateerde stimuli, maar geen attention bias te vertonen. Dit wijst erop dat de
attention bias bij mensen met insomnie voornamelijk ligt aan de cognitieve component van
insomnie (Marchetti et al., 2006). Bij insomnie is alleen nog niet gekeken naar het effect van
attention bias modificatie training. Als de insomnie symptomen reduceren wanneer de attention bias verminderd door attention bias modificatie training zou dit aanvullend bewijs
ook of insomnie symptomen verminderen wanneer er een attention bias modificatie training toegepast wordt.
Onderzoeksmethode
Deelnemers
In dit onderzoek worden mensen onderzocht die voldoen aan de diagnose van insomnie, dit wordt gemeten door middel van de DSM-V. Er wordt een oproep geplaatst via www.insomnie.nl, zodat mensen met insomnie die geen co morbide stoornissen hebben en momenteel geen therapie krijgen zich kunnen aanmelden voor de studie. Ze zullen geen beloning krijgen voor deelname aan dit onderzoek.
Power
Bij een vergelijking van twaalf studies die de werking van attention bias modificatie training bij angst hebben onderzocht is een gemiddelde effect size van d = ,61 gevonden (p < ,001; Hakamata et al., 2010). Daarom wordt verwacht dat de effect size bij attention bias modificatie training voor insomnie ongeveer d = ,61 zal zijn. Aan de hand van G*power is de benodigde sample grootte berekend. In G*power wordt f als effect size gebruikt. f2 = d2 / 2k (met k = aantal groepen = 2), dus ,612 / (2*2) = ,09 en √,09 maakt een effect size van f = ,31. In G*power is ingevuld f = ,31, α = ,05, power = ,80, aantal groepen = 2, aantal metingen = 2 en de correlatie tussen herhaalde metingen is op 0,5 geschat. Hieruit kwam een sample grootte van 64. Dit is een realistisch aantal om te behalen. Er is dan een training groep van 32 deelnemers en een controle groep van 32 deelnemers nodig. De training groep krijgt de attention bias modificatie training en de controle groep voert een normale dot-probe taak uit.
Materialen
Attention bias modificatie training werkt aan de hand van een dot-probe taak (Figuur
1). De dot-probe taak wordt normaal gesproken gebruikt om attention bias te meten. Deze kan wanneer deze aangepast wordt echter ook werken als training om de attention bias te verminderen (Bar-Haim, 2010). In een dot-probe taak worden vaak kort twee stimuli getoond, een bedreigende stimulus en een neutrale stimulus (vaak woorden of foto’s) op twee verschillende plekken (bv. rechts vs. links, of boven vs. beneden), gevolgd door een target die verschijnt op de plaats van een van de twee stimuli. Deelnemers moeten dan zo snel mogelijk aangeven waar de target is verschenen. Bij een normale dot-probe taak komt de target steeds
verschillend op de plek van een bedreigende stimulus of op de plek van een neutrale stimulus, maar bij attention bias modificatie training verschijnt deze telkens op de plek van de neutrale stimulus. In dit onderzoek worden slaap-neutrale en slaap-gerelateerde woorden gebruikt, die ook zijn gebruikt in het onderzoek van MacMahon et al. (2006). De therapie groep voert de
attention bias modificatie training uit en de controle groep de normale dot-probe taak.
target
Figuur 1. Een voorbeeld van een dot-probe taak voor sociale angst. Met ‘dishwasher’ als
neutraal woord en ‘humiliated’ als bedreigend woord. De target verschijnt in een normale taak op de plek van een bedreigende stimulus (A) en op de plek van een neutrale stimulus (B). In de attention bias modificatie therapie komt alleen B voor, dus de target verschijnt telkens op de plek van de neutrale stimulus.
Om de attention bias te meten wordt bij alle deelnemers een normale dot-probe taak uitgevoerd van 4 oefen trials en 160 gewone trials (MacMahon et al., 2006). Het verschil tussen de voor- en na- meting zal uitwijzen of de attention bias is verminderd bij de training groep en constant is gebleven bij de controle groep. Ook kunnen de verschilscores tussen de training groep en de controle groep vergeleken worden om te bekijken of de attention bias bij
de training groep meer is verminderd dan bij de controle groep. De afhankelijke variabele is hier de reactietijd.
Ook wordt de PSQI afgenomen om de aanwezigheid en de ernst van slaap verstoring te meten (Buysse et al., 1989). De Cronbach’s α is ,83, wat duidt op een hoge interne consistentie. De sensitiviteit is 89,6% en de specificiteit is 86,5%. De PSQI wordt gescoord op een schaal van zeven componenten: slaap kwaliteit, slaap latentie, slaap duur, slaap efficiëntie, slaap verstoring, gebruik van slaap medicatie en functioneren overdag waarop gescoord kan worden van 0-3. De totale schaal loopt van 0-21 en een score van >5 wijst op ernstige slaapproblemen. Het verschil tussen de voor- en na-meting zal uitwijzen of de insomnie symptomen zijn verminderd bij de training groep en constant zijn gebleven bij de controle groep. Ook kunnen de verschilscores tussen de training groep en de controle groep vergeleken worden om te bekijken of insomnie symptomen bij de training groep meer zijn verminderd dan bij de controle groep. De afhankelijke variabele is hier de score die uit de vragenlijst komt.
Procedure
Wanneer alle deelnemers geworven zijn wordt om de week een sessie van de training uitgevoerd. In totaal zal het onderzoek 5 weken duren vanaf de eerste sessie, omdat bij angst gedacht wordt dat vijf weken lang een sessie per week van 50 minuten met 480 trials het beste zou zijn om de attention bias aan te passen (Bar-Haim, 2010).
Sessie 1
Eerst wordt door alle deelnemers de normale dot-probe taak uitgevoerd, om de
attention bias van te voren te meten, van 4 oefen trials en 160 gewone trials (MacMahon et
al., 2006). Vervolgens wordt bij alle deelnemers de PSQI afgenomen om de mate van slaapverstoring aan het begin te meten. Hierna krijgen de deelnemers 15 minuten pauze. Dan worden door de therapie groep de eerste 480 trials (50 minuten) van de attention bias modificatie training uitgevoerd. De controle groep voert 480 trials (50minuten) van de normale dot-probe taak uit.
Sessie 2, 3, 4
In de tweede, derde en vierde sessie voert de therapie groep 480 trials (50 minuten) van de attention bias modificatie training uit en voert de controle groep 480 trials (50minuten) van de normale dot-probe taak uit.
Sessie 5
In de laatste sessie worden eerst door de therapie groep 480 trials (50 minuten) van de
attention bias modificatie training uitgevoerd. De controle groep voert 480 trials (50minuten)
van de normale dot-probe taak uit. Hierna krijgen alle deelnemers 15 minuten pauze en vervolgens voeren alle deelnemers wederom de normale dot-probe taak uit om de attention bias aan het einde te meten, van 160 trials (MacMahon et al., 2006). Ten slotte wordt de PSQI nog bij alle deelnemers afgenomen om de mate van slaapverstoring aan het einde van de training te meten.
Data analyse
Voor het vergelijken van de uitkomsten van de dot-probe taak om attention bias te meten wordt een 2 Conditie (training vs. controle) x 2 Reactiesnelheid (voor- vs. nameting)
Mixed Design ANOVA uitgevoerd. Met ‘Conditie’ als between-factor en ‘Reactiesnelheid’
als repeated measures factor. Er zal eenzijdig worden getoetst, omdat er een duidelijke verwachting is, bij een significantie niveau van 0,05.
Voor het vergelijken van de uitkomsten van de PSQI om de ernst van de insomnie symptomen te meten wordt een 2 Conditie (training vs. controle) x 2 Ernst (voor- vs. na-meting) Mixed Design ANOVA uitgevoerd met ‘Conditie’ als between-factor en ‘Ernst’ als
repeated measures factor. Er zal eenzijdig worden getoetst, omdat er een duidelijke
verwachting is, bij een significantie niveau van 0,05.
Interpretatie van mogelijke resultaten
Er wordt vanuit gegaan dat beide groepen op de voormeting gelijk scoren op de
dot-probe taak en de PSQI vragenlijst. Verwacht wordt dat de training groep significant lager
scoort op de nameting van de dot-probe taak dan de controle groep, dan is de attention bias richting slaap-gerelateerde stimuli verminderd door de attention bias modificatie training voor insomnie (Figuur 3). Als er geen verschil is tussen de training groep en de controle groep dan werkt de attention bias modificatie training voor insomnie niet om de attention bias te verminderen bij mensen met insomnie.
Figuur 3. De gemiddelde grootte van attention bias scores over de verschillende
sessies voor de controle groep en de training groep.
Ook wordt verwacht dat de training groep significant lager scoort op de nameting van de PSQI voor het meten van insomnie symptomen dan de controle groep, wat zou betekenen dat de insomnie symptomen verminderd zijn door de attention bias modificatie training voor insomnie (Figuur 4). Als er geen verschil is tussen de training groep en de controle groep, dan werkt de attention bias modificatie training voor insomnie niet om insomnie symptomen te verminderen bij mensen met insomnie. Wanneer de attention bias modificatie training heeft gewerkt om attention bias te verminderen en ook werkt om insomnie symptomen te verminderen bij de training groep, dan is dit aanvullend bewijs dat attention bias een rol speelt bij insomnie. Hier zou dan nog meer onderzoek naar gedaan kunnen worden om te bekijken of dit resultaat ook bij replicatie wordt weergegeven. Als dit het geval is, zou nagedacht cognitieve therapie voor insomnie, CGT-I.
1 2 3 4 5 At ten tio n bia s sc or es Aantal sessies Controle Therapie
Figuur 4. De gemiddelde grootte van de PSQI scores over de verschillende sessies
voor de controle groep en de training groep.
Wanneer attention bias modificatie training niet werkt voor het verminderen van de
attention bias, maar wel voor het verminderen van insomnie symptomen, dan zou bekeken
moeten worden hoe het dan komt dat deze training van invloed is op het verminderen van insomnie symptomen. Wanneer de attention bias modificatie training wel werkt om de
attention bias te verminderen, maar niet om de insomnie symptomen te verminderen zou dit
een bewijs kunnen zijn dat attention bias mogelijk niet zo’n grote rol speelt in insomnie als werd verwacht. 1 2 3 4 5 PS Q I sc or es Aantal sessies Controle Therapie
Literatuurlijst
American Academy of Sleep Medication. (2005). The international classification of sleep
disorders (2de ed.). Westchester, IL: Auteur.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5de ed.). Washington, D.C.: Auteur.
Bar-Haim, Y. (2010). Research review: Attention bias modification (ABM): A novel treatment for anxiety disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(8), 859-870.
Bastien, C. H., Vallieres, A., & Morin, C. M. (2001). Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine 2, 297-307.
Bootzin, R. R., & Epstein, D. R. (2011). Understanding and treating insomnia. Annual review
of clinical psychology, 7, 435-458.
Buysse, D. J., Reynolds III, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: A new instrument for psychiatric practice and research.
Psychiatry research, 28(2), 193-213.
Espie, C. A., Broomfield, N. M., MacMahon, K. M. A., Macphee, L. M., & Taylor, L. M. (2006). The attention–intention–effort pathway in the development of psycho-physiological insomnia: A theoretical review. Sleep Medicine Reviews, 10, 215–245.
Fox, E., Russo, R., Bowles, R., & Dutton, K. (2001). Do threatening stimuli draw or hold visual attention in subclinical anxiety? Journal of Experimental Psychology: General,
130(4), 681.
Hakamata, Y., Lissek, S., Bar-Haim, Y., Britton, J. C., Fox, N. A., Leibenluft, E., et al. (2010). Attention bias modification treatment: A meta-analysis toward the establishment of novel treatment for anxiety. Biological Psychiatry, 68(11), 982-990.
Harvey, A. G. (2000). Pre-sleep cognitive activity: A comparison of sleep-onset insomniacs and good sleepers. British Journal of Clinical Psychology, 39(3), 275-286.
Harvey, A. G. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy,
40(8), 869-893.
Harvey, A. G., & Greenall, E. (2003). Catastrophic worry in primary insomnia. Journal of
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 34(1), 11-23.
Harvey, A. G., & Tang, N. K. (2003). Cognitive behaviour therapy for primary insomnia: can we rest yet? Sleep Medicine Reviews, 7(3), 237-262.
Harvey, A. G., Tang, N. K., & Browning, L. (2005). Cognitive approaches to insomnia.
Clinical Psychology Review, 25(5), 593-611.
Hoffman, M. R., Schneider, G. & Rasch, T. (1996). Fragebogen zur Erfassung spezifischer Personlichkeeitseigenschaffen Schlafgestörter II (FEPS II). Göttingen: Hogrefe.
Jansson-Fröjmark, M., Bermås, M., & Kjellén, A. (2013). Attentional bias in insomnia: The dot-probe task with pictorial stimuli depicting daytime fatigue/malaise. Cognitive
Therapy and Research, 37(3), 534-546.
Jones, B. T., Jones, B. C., Smith, H., & Copley, N. (2003). A flicker paradigm for inducing change blindness reveals alcohol and cannabis information processing biases in social users. Addiction, 98(2), 235-244.
Jones, B. T., Macphee, L. M., Broomfield, N. M., Jones, B. C., & Espie, C. A. (2005). Sleep-related attentional bias in good, moderate, and poor (primary insomnia) sleepers.
Journal of Abnormal Psychology, 114(2), 249.
Lusher, J., Chandler, C., & Ball, D. (2004). Alcohol dependence and the alcohol Stroop paradigm: Evidence and issues. Drug and Alcohol Dependence, 75(3), 225-231.
MacLeod, C., Mathews, A., & Tata, P. (1986). Attentional bias in emotional disorders.
Journal of Abnormal Psychology, 95, 15–20.
MacMahon, K., Broomfield, N., Macphee, L., & Espie, C. A. (2006). Attention bias for sleep related stimuli in primary insomnia and delayed sleep phase syndrome using the dot-probe task. Sleep, 29, 11.
Marchetti, L. M., Biello, S. M., Broomfield, N. M., MacMahon, K. M. A., & Espie, C. A. (2006). Who is pre-occupied with sleep? A comparison of attention bias in people with psychphysiological insomnia, delayed sleep phase syndrome and good sleepers using the induced change blindness paradigm. Journal of Sleep Research, 15, 212– 221.
Mathews, A., & MacLeod, C. (1994). Cognitive approaches to emotion and emotional disorders. Annual review of psychology, 45(1), 25-50.
Mogg, K., & Bradley, B. P. (1998). A cognitive-motivational analysis of anxiety. Behaviour
research and therapy, 36(9), 809-848.
Mogg, K., Holmes, A., Garner, M., & Bradley, B. P. (2008). Effects of threat cues on attentional shifting, disengagement and response slowing in anxious individuals.
Behaviour Research and Therapy, 46(5), 656-667.
Morin, C. M., (1993). Insomnia: Psychological assessment and management. New York: Guilford Press.
Nicassio, P. M., Mendlowitz, D. R., Fussel, J. J., & Petras, L. (1985). The phenomenology of the pre-sleep state: The development of the pre-sleep arousal scale. Behaviour
Research and Therapy, 23, 263-271.
Ohayon, M. M. (2002). Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep medicine reviews, 6(2), 97-111.
Park, J. H., An, H., Jang, E. S., & Chung, S. (2012). The influence of personality and dysfunctional sleep-related cognitions on the severity of insomnia. Psychiatry
Research, 197(3), 275-279.
Posner, M. I., & Petersen, S. E. (1990). The attention system of the human brain. Annual
Review of Neuroscience, 13, 25–42.
Rosekind, M. R., & Gregory, K. B. (2010). Insomnia risks and costs: health, safety, and quality of life. American Journal of Managed Care, 16(8), 617-626.
Sharp, T. (2001). The good sleep guide. Australia: Penguin.
Spiegelhalder, K., Espie, C., Nissen, C., & Riemann, D. (2008). Sleep-related attentional bias in patients with primary insomnia compared with sleep experts and healthy controls.
Journal of Sleep Research, 17(2), 191-196.
Spiegelhalder, K., Kyle, S. D., Feige, B., Prem, M., Nissen, C., Espie, C. A., & Riemann, D. (2010). The impact of sleep-related attentional bias on polysomnographically measured sleep in primary insomnia. Sleep, 33(1), 107.
Spiegelhalder, K., Regen, W., Feige, B., Hirscher, V., Unbehaun, T., Nissen, C., et al. (2012). Sleep-related arousal versus general cognitive arousal in primary insomnia. Journal of
Clinical Sleep Medicine, 8(4), 431.
Vasey, M. W., & Borkovec, T. D. (1992). Catastrophizing assessment of worrisome thoughts.
Cognitive Therapy and Research, 16, 505-519.
Wicklow, A., & Espie, C. A. (2000). Intrusive thoughts and their relationship to actigraphic measurement of sleep: Towards a cognitive model of insomnia. Behaviour Research
and Therapy, 38(7), 679-693.
Williams, J. M. G., Watts, F. N., MacLeod, C., & Matthews, A. (1997). Cognitive psychology and emotional disorders (2de ed.). Chichester, UK: John Wiley & Sons.
