FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education
Hippotherapie bij Kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis:
Een single case based time series onderzoek naar de effectiviteit van
hippotherapie bij kinderen met ASS
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische Wetenschappen Universiteit van Amsterdam Auteur: N. Van der Poel [10114610] Begeleider: Dr. E. I. de Bruin Tweede beoordelaar: Dr. F. J. A. van Steensel Willemstad, februari 2014
Inhoudsopgave
Dankwoord 3
Abstract 4
Inleiding 6
Autisme Spectrum Stoornissen 7
Ouderlijke stress bij kinderen met ASS 9
Behandeling bij ASS 10
Hippotherapie 12
Onderzoeken en effecten hippotherapie bij kinderen 13 Onderzoek naar hippotherapie specifiek bij kinderen met ASS 16
Onderzoeksdesign N=1 studies 17
Effecten van interventies in het algemeen 18
Huidig onderzoeksdesign: N=1 studie 19
Hypotheses 20
Methode 21
Functieanalyse 21
Participanten 22
Procedure 26
Meetinstrumenten voor- en nameting 27
Statistische analyse 30
Resultaten 31
Algemene effecten interventie 31
Wilcoxon Signed-Rank Test 31
Reliable Change Index 31
Specifieke effecten op ouder- en kindniveau 32
Visuele inspectie 32
Autocorrelatie 37
Crosscorrelatie 37
Discussie 41
Literatuur 49
Dankwoord
Allereerst wil ik graag mijn begeleider dr. Esther de Bruin bedanken voor haar vertrouwen, tijd en begeleiding bij het schrijven van mijn masterscriptie. Omdat ik zelf gekozen heb om mijn onderzoek in het buitenland uit te voeren, was het niet mogelijk om face-to-face gesprekken te hebben, maar is voornamelijk contact via de e-mail en Skype geweest. Ondanks de afstand van 9000 kilometer heb ik altijd kunnen rekenen op snelle, leerzame en uitgebreide feedback. Daarnaast wil ik mijn tweede beoordelaar dr. Bonny van Steensel bedanken, zij heeft last-minute tijd vrij kunnen en willen maken om mijn masterscriptie te beoordelen. Graag wil ik mijn stagebegeleidster Inge Boutier, MSc. bedanken die vanuit Stichting Opvoedings Ondersteuning voor Kinderen met een Handicap (SOKH), mij de opdracht, maar tevens ook de kans heeft gegeven, dit onderzoek uit te voeren. De hippotherapeuten en mijn andere collega’s van SOKH wil ik bedanken en natuurlijk de ouders en verzorgers van de proefpersonen voor hun steun en inzet bij dit onderzoek. Tot slot wil ik mijn familie en vrienden bedanken, in Nederland en ook op Curaçao, die mij altijd zijn blijven steunen, ook in de ‘zware’ tijden.
Abstract
In this study the effectiveness of an intervention in the form of hippotherapy for 3 children (N=3) with ASD is examined. The main goal of this intervention is to get a reduction of the symptoms and to improve the individual development of the children after the hippotherapy. The effectiveness of the intervention on externalizing problems, social behavior and parental stress was examined using both pre- and posttest measures. The Child Behavior Checklist (CBCL), The Children’s Social Behavior Questionnaire (CSBQ), The Nijmeegse Parental Stress Index (NOSI-K) and daily self-reports were used as measurements. Results show significant improvement of externalizing problems by these children and also a significant reduction of parental stress. For the autism core symptoms no significant improvement was found. The results suggest a relationship between different reinforcers and negative consequences, and externalizing problems. The results based on the daily questionnaires also show a significant positive correlation between behavioral problems and parental stress. Future research is indicated to further examine the effectiveness of hippotherapy for children with ASD.
Keywords: hippotherapy, autism spectrum disorder, externalizing, social behavior, parental
Abstract
Deze studie heeft de effectiviteit van de interventie hippotherapie voor 3 kinderen met ASS (N=3) onderzocht. De hippotherapie is gericht op een vermindering van de symptomen en om de individuele ontwikkeling van de kinderen te verbeteren. De effectiviteit van de interventie op externaliserend probleemgedrag, sociaal gedrag en stress bij ouders werd middels een pre-post design onderzocht. De voor- en nametingen werd gedaan middels de Child Behavior Checklist (CBCL), de Vragenlijst Inventarisatie voor Sociaal gedrag van Kinderen (VISK), de Nijmeegse Stress Indicatie (NOSI-K) en middels dagelijkse registratielijsten. De resultaten laten een significante afname van externaliserend probleemgedrag zien bij de kinderen, en de stress bij ouders was significant afgenomen na het volgen van de hippotherapie. Voor de kernsymptomen van autisme werden geen significante verbeteringen gevonden. De resultaten suggereren een relatie tussen verschillende bekrachtigers en negatieve consequenties, en externaliserend probleemgedrag. De resultaten gebaseerd op de registratielijsten laten daarnaast ook een significante positieve correlatie zien tussen het externaliserend probleemgedrag en stress bij de ouders. Toekomstig onderzoek is nodig om de effectiviteit van hippotherapie bij kinderen met ASS verder te onderzoeken.
Kernwoorden: hippotherapie, autisme spectrum stoornissen, externaliserend, sociaal gedrag,
Inleiding
Binnen dit onderzoek werd gekeken naar de effectiviteit van hippotherapie bij kinderen met een autisme spectrum stoornis (ASS). De proefpersonen werden 10 weken lang gevolgd bij de hippotherapie. De ouders of verzorgers van deze kinderen hebben 12 weken dagelijks een vragenlijst ingevuld. Er is middels een voormeting (een week voorafgaand aan de therapie) en een nameting (een week na afloop van de therapie) naar de effecten van hippotherapie gekeken op verschillende gebieden. Middels time series analyses, de Reliable
Change Index en de Wilcoxon Signed-Rank test werd het effect en verschil van het
(probleem)gedrag tussen de voor- en nameting geanalyseerd en berekend. De effectiviteit van hippotherapie en de samenhang tussen verschillende onderzoeksdomeinen is per kind berekend op groeps- en individueel niveau.
Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van Stichting Opvoedingsondersteuning aan Kinderen met een Handicap (SOKH) te Curaçao. SOKH biedt hulp aan kinderen en jongeren met een ontwikkelings-, sociale en/of emotionele stoornis, en in het bijzonder aan kinderen met ASS. Ze richt zich op diagnostiek en behandeling van kinderen van drie tot twaalf jaar (soms ook adolescenten) en hun ouders/verzorgers. SOKH is een overkoepelende stichting waar het Therapie en Expertise Centrum (TEC), het Savaanhuis en het Medisch Orthopedagogisch Zorgcentrum (MOZ) onder vallen. De kinderen die bij SOKH komen, worden verwezen door scholen, kinderartsen, huisartsen, psychologen, het Wit/Gele Kruis (WGK), consultatiebureaus of door tussenkomst van de kinder- en jeugdpsychiater. SOKH werkt met verschillende therapievormen zoals speltherapie, muziektherapie, sociale vaardigheidstraining en hippotherapie.
SOKH wil graag onderzocht hebben of de therapievorm hippotherapie leidt tot een afname van probleemgedrag of verbetering van verschillende symptomen, voorkomend bij kinderen met ASS.
Autisme Spectrum Stoornissen
Autisme Spectrum Stoornissen (ASS) is een verzamelnaam voor vijf verschillende pervasieve ontwikkelingsstoornissen: autistische stoornis (klassiek autisme), Stoornis van Rett, Stoornis van Asperger, Pervasieve ontwikkelingsstoornis Niet Anderszins Omschreven (PPD-NOS) en Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd (American Psychiatric Association, 2010). Er zijn geen Nederlandse prevalentiecijfers beschikbaar maar in de internationale wetenschappelijke literatuur wordt de prevalentie tegenwoordig op 60 tot 100 kinderen en jongeren per 10.000 kinderen geschat (Hill & Frith, 2003). Omdat er geen verschillen worden gevonden tussen etnische groepen of tussen groepen met een verschillende sociaal economische status, is er geen reden om aan te nemen dat de prevalentie in Nederland zou afwijken van die in het buitenland (De Visser, 2009).
Kinderen met ASS zijn elk uniek en hebben in meer of mindere mate beperkingen. Wanneer er sprake is van ASS zijn er volgens de beschrijving van de DSM-IV-TR kwalitatieve beperkingen op drie gebieden. Ten eerste kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie; de afwezigheid van de behoefte om contact te hebben met anderen en het delen van ervaringen en gevoelens. Deze beperking kan variëren van een complete afwezigheid van sociale interactie tot het niet maken van oogcontact tijdens een gesprek (Myers & Johnson, 2007). Daarnaast hebben kinderen met ASS beperkingen in de communicatie. De beperkingen binnen dit gebied kunnen variëren van volledige afwezigheid van de spraak/taal of mindere symptomen. Bij dit laatste geval kan de spraak wel aanwezig zijn maar is de spraak niet vloeiend, monotoon en/of wordt het niet met een communicatief doel gebruikt (Didden & Huskens, 2008; Myers & Johnson, 2007). Ten derde hebben kinderen met ASS opvallend beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten. Zo kunnen kinderen ongewoon gehecht zijn aan objecten, obsessief en compulsief gedrag vertonen. Zij kunnen stereotiep gedrag vertonen door herhalende, niet-functionele
handelingen zoals bijvoorbeeld fladderen of vingerbewegingen. Het kind kan extreem veel bezig zijn met een bepaald onderwerp. Dit kan een typisch onderwerp zijn voor een kind van een bepaalde leeftijd maar de mate van interesse is dan extreem (Didden & Huskens, 2008; Myers & Johnson, 2007). Bij PPD-NOS is er sprake van beperkingen in de ontwikkeling van sociale interactie samen met een ernstige beperking in de verbale of non-verbale communicatieve vaardigheden of als stereotiep gedrag, stereotiepe interesses en vaardigheden aanwezig zijn. PDD-NOS valt wel onder ASS maar voldoet niet aan de criteria voor de andere ASS typen (APA, 2010).
In de DSM-5 zijn drie hoofdzaken veranderd met betrekking tot ASS. Er wordt nu gesproken over Autisme Spectrum Stoornis. De voorheen vijf verschillende stoornissen worden niet meer onderscheiden omdat deze veel gemeenschappelijke kenmerken hebben. De Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd is geheel opgeheven omdat deze classificatie vrijwel nooit gesteld werd. Er is geen sprake meer van drie maar slechts twee domeinen van beperkingen. Het vroegere domein sociale interactie en het domein communicatie zijn samengevoegd. Het derde domein beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten is blijven bestaan maar heeft uitbreiding gehad met repetitieve spraak en sensorische gevoeligheid (Blijd-Hoogewys, 2012). Tot slot is het met de DSM-5 mogelijk om op latere leeftijd de diagnose ASS vast te stellen omdat in de puberteit kinderen meer beroep doen op hun sociale vaardigheden, waardoor de beperking pas later tot uiting komt (APA, 2013; Wing, Gould, & Gillberg, 2010).
Dit onderzoek betreft alleen kinderen met een autistische stoornis. De stoornis van Rett, PDD-NOS, de Stoornis van Asperger en Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd komen niet binnen de onderzochte doelgroep voor.
Ouderlijke stress bij kinderen met ASS
Stress kan een nuttige functie hebben, zoals de gezonde spanning die voorafgaat aan het leveren van een belangrijke prestatie bijvoorbeeld. Stress speelt een duidelijke rol in het vermogen om te overleven maar het lukt niet altijd deze stress om te zetten in actie. De spanning maakt dan geen plaats voor voldoening of opluchting maar blijft langdurig hangen wat gevaarlijk kan zijn. Deze ongezonde stress kost namelijk veel energie en kan leiden tot overspanning, burn-out en zelfs depressie (Verkuil & Emmerik, 2007). Over het algemeen wordt de diagnose burnout meestal gesteld in de context van werk maar iemand kan ook last krijgen van burnout-klachten door teveel te investeren in de zorg voor bijvoorbeeld familie (Verkuil & Emmerik, 2007).
Uit onderzoek blijkt dat het opvoeden van een kind met ASS stressvol kan zijn. Schieve, Blumberg, Rice, Visser en Boyle (2007) laten met hun onderzoek zien dat ouders van een kind met ASS dat speciale zorg behoeft, een grotere mate stress ervaren in de opvoeding dan ouders van kinderen zonder ASS. Middels een survey design hebben zij onderzoek gedaan naar de relatie tussen autisme en ouderlijke stress. Zij vergeleken de stress van ouders van kinderen met ASS tussen 4 en 17 jaar (n = 459) met ouders van (1) kinderen met special health care needs met ontwikkelingsproblemen anders dan ASS (n = 4545); (2) kinderen met special health care needs zonder ontwikkelingsproblemen (n = 11 475); en (3) kinderen zonder special health care needs (n = 61 826). Hieruit concludeerden Schieve et al. (2007) dat ouders van een kind met ASS significant een grotere mate stress ervaren in de opvoeding dan ouders van kinderen zonder ASS.
Beperkingen in de sociale interactie van het kind kunnen van invloed zijn op de interactie tussen ouder en kind (Rutgers et al., 2007). Rutgers et al. (2007) concludeerden dat de ouder-kind interactie van ouders van kinderen met ASS, significant minder flexibele, sensitieve, synchrone interactiepatronen laten zien als gevolg van de sociale beperkingen van
kinderen met ASS. Kinderen met ASS missen de boodschap van de non-verbale communicatie of interpreteren deze anders. Regelmatig ontstaan er als gevolg daarvan ook misverstanden. Een fronsende gezichtsuitdrukking van vader of moeder die nadenkt kan opgevat worden als boosheid. Of boosheid wordt niet als boosheid herkent, waardoor de ouder het idee krijgt dat het kind een loopje met hem neemt (Didden & Huskens, 2008). Wanneer het kind zich niet begrepen voelt of niet verbaal kan uiten kan het een woedeaanval tot gevolg hebben. Opvoedingsstress van de ouder kan dit probleemgedrag dan versterken. Weiss en Lunsky (2011) deden middels The Brief Family Distress Scale een cross-sectioneel onderzoek naar stress en crisis bij opvoeders van kinderen en mensen met ASS. Zij onderzochten ouders van individuen met ASS in de leeftijd van 2 tot 46 jaar (N = 164). De respondenten werden verdeeld in crisisgroepen: geen waardevermindering, matige waardevermindering en ernstige waardevermindering. Post hoc analyses bevestigden hun hypotheses, namelijk dat er bij de groep ‘ernstige waardevermindering’ significant meer negatieve gebeurtenissen plaatsvonden en meer psychische problemen waren. Ook lieten Weiss en Lunsky (2011) zien dat deze groep significant lagere waardes toekenden aan de kwaliteit van leven en familie, in vergelijking met de andere groepen.
Behandeling bij ASS
Autisme is een levenslange beperking. Desondanks kunnen kinderen met ASS zich wel verder ontwikkelen en nieuwe vaardigheden aanleren (Didden & Huskens, 2008). De gevolgen van de stoornis worden wel behandeld maar de effectiviteit van de beschikbare behandelingen is beperkt (Groen, Leen, Lagro-Janssen, & Van der Gaag, 2006). Er bestaat op dit moment geen behandeling die voor alle kinderen met ASS bewezen effectief is (Myers & Johnson, 2007). Rutter (1985) stelt dat er twee behandelingslijnen te onderscheiden zijn: ten eerste de lijn gericht op de vermindering van de draaglast van de ouders, opvoeders en de omgeving. Ten tweede de lijn gericht op het individu met autisme. Deze tweede lijn is
onderverdeeld in stimulering van de normale ontwikkeling, vermindering van autisme specifiek probleemgedrag en eliminering van non-specifieke gedragsproblemen, die zich ook kunnen voordoen bij andere stoornissen zoals eetproblemen, slaapproblemen, driftbuien en agressie (Van Berckelaer-Onnes, 2008). Naast de kernsymptomen hebben kinderen met ASS vaak ernstige gedragsstoornissen en gedragsproblemen. Deze bijkomende gedragsproblemen bemoeilijken de opvoeding voor ouders en opvoeders. Volgens Didden en Huskens (2008) krijgt behandeling met medicatie naast de toepassing van orthopedagogische, gedragstherapeutische en orthodidactische interventies, een steeds belangrijkere plaats. Er bestaat geen genezing voor ASS maar medicatie speelt vooral een rol in de ondersteuning van deze interventies (Didden & Huskens, 2008). Er zijn geen actuele medische interventies welke duidelijk voordeel laten zien voor de kernproblemen van kinderen met ASS zoals sociale of communicatieve symptomen, maar wel voor verbeteringen van bijkomende (gedrags)problemen (Warren et al., 2011). Warren et al., (2011) schreven een review waarbij zij 159 studies onderzochten met betrekking tot verschillende therapieën voor kinderen van 2 tot 12 jaar met ASS. Hiervan onderzochten zij 42 studies met betrekking tot medicamenteuze interventies waarbij twee studies een significante verbetering lieten zien in bijkomende gedragsproblemen (emotionele stress, agressie en zelfverwonding) na het gebruik van de medicatie Risperidon en Aripiprazol (antipsychotica). Echter heeft de medicatie naast de positieve uitkomsten, ook een hoge incidentie van schade. Beide medicijnen leiden tot significante bijwerkingen zoals gewichtstoename, sedatie en extrapiramidale symptomen (spierstijfheid, trillingen). De bijwerkingen beperken het gebruik van deze medicijnen (Warren et al., 2011).
Er is een groeiende hoeveelheid bewijsmateriaal dat de effectiviteit van bepaalde interventies in het verlichten van de symptomen en het verbeteren van de werking ondersteunt, maar er moet nog veel worden geleerd (Myers & Johnson, 2007). Hieruit kan
men concluderen dat er vraag is naar de ontwikkeling van nieuwe behandelingen voor kinderen met ASS.
Hippotherapie
Een mogelijke behandeling voor kinderen met ontwikkelingsproblemen zoals bijvoorbeeld ASS, is therapie met dieren. In 1969 werd voor het eerst de term pet therapy gebruikt door de Amerikaanse kinderpsychiater Boris Levinson. Levinson ondervond dat het inzetten van zijn hond bij de behandeling van kinderen met psychiatrische stoornissen positieve effecten had. Zo konden kinderen die problemen hadden in het aangaan van contact, juist wel gemakkelijk het contact met de hond aangaan, waarna vervolgens het contact aangaan met de kinderpsychiater ook verbeterde (Janssen, 2000). Animal Assisted
Interventions (AAI) is het grote verzamelbegrip welke onderverdeeld wordt in Animal Assisted Therapy (AAT), Animal Assisted Activities (AAA) en Animal Assisted Education
(AAE) (Fine, 2010). AAI heeft betrekking op activiteiten en werkzaamheden waarbij dieren een ondersteunende of assisterende rol hebben in de zorg, onderzoek en onderwijs. Hierbij kan gedacht worden aan dierondersteuning en –assistentie in het werkgebied van bijvoorbeeld psychologen, pedagogen, fysiotherapeuten of ergotherapeuten. Middels het inzetten van dieren op een ondersteunende wijze vinden er optimalisering van therapeutische processen, begeleidende activiteiten en leerprocessen plaats. Bij AAE wordt het therapiedier ingezet om de cliënt te motiveren om iets te leren. Bij AAE is het dier als het ware een beloningsmiddel (Fine, 2010). AAT is een vorm van therapie die dieren gebruikt als fundamenteel deel in de behandeling. Het doel van de interventie AAT is om de ontwikkeling en het welzijn van een cliënt te bevorderen (Fine, 2010). AAT is een interventie welke in verband wordt gebracht met verbeteringen in de sociale interacties en geluk (Granados & Agis, 2009). AAA is een dier-geassisteerde activiteit welke mogelijkheden biedt voor motivationele, educatieve, recreatieve en/of therapeutische voordelen (Fine, 2010).
Hippotherapie is een vorm van AAT welke beschouwd wordt als een veelbelovende interventie omdat het therapiepaard uitnodigt tot interactie en als het ware als een spiegel naar de cliënt toe functioneert. De paarden reageren instinctief en reageren sterk op lichaamstaal en emoties. Dit gedrag kan heel goed gebruikt worden voor cliënten die zich niet bewust zijn van hun eigen emoties of gedrag, mits de therapeut goed kan reflecteren over waarom een paard zich op een bepaalde manier gedraagt (Fine, 2010; Granados & Agis, 2009; Taylor et al., 2009). Hippotherapie is een therapeutische benadering die wordt uitgevoerd door beroeps-, spraak- en fysiotherapeuten, waarbij een paard gebruikt wordt als medium om factoren zoals beweging, motoriek, evenwicht, communicatie en interactie te verbeteren (Fine, 2010; Taylor et al., 2009). Hippotherapie, ook wel therapeutisch paardrijden genoemd, wordt gedefinieerd als het gebruik van paardrijden bij de behandeling aan houding, balans en de mobiliteit, en gedurende de therapie het ontwikkelen van een therapeutische relatie tussen de cliënt en het paard (All, Loving, & Crane, 1999). Granados en Agis (2009) laten zien dat hippotherapie niet alleen ingezet wordt bij fysieke revalidatie en ontwikkeling, maar ook zeer betekenisvol kan zijn bij de ontwikkeling van aandacht, communicatie, leren en sociale vaardigheden bij kinderen met special needs. Hippotherapie wordt ingezet bij behandeling van kinderen met beperkingen zoals ASS, cerebrale parese, communicatiestoornissen, Downsyndroom, taalstoornissen, Multiple Sclerose, spieraandoeningen, trauma’s en hersenaandoeningen. Granados en Agis (2009) benoemen daarnaast dat hippotherapie niet voor alle kinderen betekenisvol is. Bijvoorbeeld voor kinderen met agressie naar dieren of met ongecontroleerde epilepsie is de hippotherapie niet geschikt.
Onderzoeken en effecten hippotherapie bij kinderen
Er zijn vooral kwalitatieve onderzoeken gedaan naar de werking en effecten van hippotherapie bij kinderen. Ewing, MacDonald, Taylor en Bowers (2007) hebben wel een kwantitatief onderzoek uitgevoerd. Zij combineerden een kwalitatieve met een kwantitatieve
studie naar de interventie van 9 weken hippotherapie. Kinderen in de leeftijd van 10 tot 13 jaar met ernstige emotionele gedragsproblemen en –stoornissen welke hippotherapie kregen, werden vergeleken met kinderen met die geen hippotherapie kregen (N = 28). Zij vonden in hun pre-post test design geen significante verschillen tussen de voor- en nametingen. De hypotheses van Ewing et al. (2007) gericht op een afname van probleemgedrag of toename van positief gedrag door het volgen van hippotherapie, werden verworpen. Zo werd er geen significante toename gevonden in het gevoel van eigenwaarde van de jongeren, of in het gevoel van empathie en werd er ook geen afname gevonden in de depressiviteit of gevoelens van eenzaamheid van de jongeren. Ewing et al. (2007) geven verschillende redenen voor het ontbreken van significante verschillen. Zo heeft de meerderheid van de proefpersonen een lager dan gemiddeld IQ (M = 86), zijn de proefpersonen gewend aan psychologische testen wat zorgt voor gewenste antwoorden en tenslotte gebruiken de proefpersonen medicatie welke gedurende het onderzoek veel verandert qua dosering. Opvallend is dat Ewing et al. (2007) wel positieve effecten hebben gevonden op basis van de kwalitatieve evaluaties in hun studie. Zij bespreken namelijk vier casestudies uit hun onderzoeksgegevens waarbij kwalitatieve verbeteringen aangetoond zijn bij kinderen met verschillende problematiek na het volgen van hippotherapie. Zo vonden ze bij een meisje van 10 jaar met een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) na de therapiesessies, dat ze weer in staat was om te praten en om te lachen; een jongen van 13 jaar met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), met ernstige gedragsproblemen en wegloopgedrag, was na de hippotherapie in staat vertrouwen op te bouwen en niet meer weg te lopen of rennen; een meisje van 11 jaar met een ernstige mentale beperking en spraakproblemen, welke niet meer kon functioneren in de klas, kon na de hippotherapie weer terugkeren en functioneren in haar klas; en een jongen van 10 jaar met ernstige gedragsproblemen leerde sociale vaardigheden en zelfvertrouwen tijdens de
hippotherapie waardoor zijn fysieke agressieve gedrag reduceerde en zijn zelfvertrouwen vergrootte (Ewing et al., 2007).
Macauley en Gutierrez (2004) deden middels een pre-post test design, onderzoek naar de effecten van hippotherapie bij drie kinderen van 9, 10 en 12 jaar met spraak- en taalproblemen. Zij vonden bij de vergelijking van de voor- en nameting een verbetering in spraak- en taalvaardigheden, echter is onduidelijk of deze resultaten significant waren.
Virdine, Owen-Smith en Faulkner (2002) bespraken in hun review de theorieën en technieken van hippotherapie en de effectiviteit hiervan op basis van actuele klinische vignettes en eerder onderzoek. Zij benoemden de studie van Cawley, Cawley en Retter (1994), welke middels een pre-post test design aantoonde dat het zelfbeeld van adolescenten met special needs (N = 29) significant verbeterde na het volgen van hippotherapie. Virdine et al. (2002) benoemden nog andere positieve significante effecten namelijk dat kinderen van 7 tot 10 jaar met emotionele en gedragsstoornissen beter gevaarlijke situaties benaderden, gewend raakten aan de structuur van de sessies, meer zelfvertrouwen hadden gekregen, en dat de kinderen een toegenomen bewustzijn van hun lichaamshouding hadden ontwikkeld. Daarnaast rapporteerden de ouders grote significante verbeteringen na het volgen van de hippotherapie waaronder een toegenomen focus, een sneller te kalmeren kind en afgenomen agressiviteit bij hun kind (Virdine et al., 2002).
Owen-Smith (zoals geciteerd in Virdine et al., 2002) concludeerde op basis van haar kwalitatieve studie naar de ervaringen van kinderen met hippotherapie, dat de paarden zorgden voor een gevoel van acceptatie, affectie en een gevoel dat ze niet afgewezen werden door het vertrouwen dat het kind in het paard moest hebben. Owen-Smith (2000) vinden deze significante verbeteringen vooral bij kinderen afkomstig uit een thuissituatie waar sprake is van seksueel misbruik of geweld. Daarnaast was er sprake van toegenomen empathie bij verschillende kinderen. Echter is onduidelijk of de empathie significant was toegenomen.
Onderzoek naar hippotherapie specifiek bij kinderen met ASS
Er zijn drie studies gedaan naar de effecten van hippotherapie bij kinderen met ASS. Ten eerste de studie van Taylor et al. (2009), welke middels een pre-post test design de effecten hebben gemeten van hippotherapie op de motivatie van drie kinderen in de leeftijd van 4 tot 6 jaar met ASS. Zij concludeerden dat bij alle drie de kinderen een verbetering van hun motivatie om deel te nemen aan dagelijkse activiteiten te zien was. Dit hebben zij gemeten met de Pediatric Volitional Questionnaire (PVQ; Basu, Kafkes, Geist, & Kielhofner, 2002), waarbij de scores op de nameting significant verbeterd waren ten aanzien van de voormeting.
Bass, Duchowny en Llabre (2009) evalueerden het effect van hippotherapie op het sociaal functioneren bij kinderen van 4 jaar tot 10 jaar met ASS (N = 34), in een studie met
pre-post test design. De kinderen volgden 12 weken hippotherapie. Na de hippotherapie
vertoonden de kinderen significante verbeteringen op zintuigelijke gevoeligheid, sociale motivatie, onoplettendheid, verstrooidheid en sedentair gedrag. Onder sedentair gedrag wordt gedrag verstaan waarbij het energieverbruik laag is, zoals bij zitten en liggen. Deze significante verbetering werd aangetoond middels de Social Responsiveness Scale (SRS; Constantino, 2002) en de Sensory Profile (SP; Dunn, 1997), twee instrumenten welke het sociaal functioneren van de kinderen beoordelen.
Uit het onderzoek van Van den Hout en Bragonje (2010) blijkt dat er bij kinderen van 2 tot 14 jaar met ASS (N = 60) na het volgen van 10 weken hippotherapie, een significante verbetering werd waargenomen in de ernst van ASS. Bij kinderen die meer therapiesessies kregen of kinderen met mildere vormen van ASS aan het begin van de behandeling, waren de effecten groter. Van den Hout en Bragonje (2010) hebben gebruik gemaakt van twee instrumenten om deze effecten te meten. Ten eerste de Childhood Autism Rating Scale (CARS; Schopler, Reichler, & Renner, 1988). De CARS wordt gebruikt om de ernst van ASS
te meten. Als tweede instrument gebruiken Van den Hout en Bragonje (2010) de Autisme
Treatment Evaluation Checklist (ATEC; Rimland & Edelson, 2000). De ATEC is een
vragenlijst ontworpen om effecten van een behandeling bij personen met ASS te meten, waarbij een hogere score betekent een hogere vermindering van de ernst van de symptomen van ASS. Uit de post-test werd bij beide instrumenten een klinische significante verbetering gevonden.
Onderzoeksdesign N=1 studies
(Herhaalde) N=1 studies worden vaak gebruikt om effecten van nieuwe behandelingen aan te tonen of wanneer behandeling toegepast wordt op een nieuwe doelgroep (Drotar et al., 1995). Gegevens uit beschrijvende of verkennende casestudies zijn een vruchtbare bron van hypotheses over de ontwikkeling van gedrags- en/of ontwikkelingsproblemen (Drotar et al., 1995). De APA heeft tijdreeksen-designs nadrukkelijk erkend als belangrijke methodologische benaderingen die de werkzaamheid en/of effectiviteit van een behandeling kunnen testen (Bockardt et al., 2008).
Essentieel voor de time-series methodologie zijn herhaalde metingen. Een adequate basis bij het testen van het (probleem)gedrag is nodig om behandeleffecten te kunnen evalueren. Als tweede moet de beschrijving van de interventie duidelijk en gedetailleerd zijn zodat het onderzoek en de procedure repliceerbaar en te volgen is (Drotar et al., 1995). Een N=1 studie wordt doorgaans gebruikt voor het onderzoek naar interpersoonlijke processen, de studie naar het menselijke gedrag, het vaststellen van de effectiviteit van psychologische interventies en tal van andere onderzoeksvragen (Smith, 2012). De afgelopen jaren heeft de N=1 studie steeds meer bewijs kunnen leveren om effecten van interventies te kunnen aantonen. Er zijn verschillende manieren om de effecten van een interventie te onderzoeken. N=1 studies worden beschouwd als effectief psychologische bewijslast en de APA vergelijkt deze benadering zelfs met een Randomized Control Trial (RCT). De RCT is de
onderzoeksopzet met de hoogste interne validiteit waarbij met de grootste waarschijnlijk gesproken kan worden dat een gevonden statistisch effect ook daadwerkelijk een effect betekent. Het nadeel van de RCT’s is dat deze manier van onderzoek doen tijdrovend is en financiële middelen nodig heeft, wat niet altijd haalbaar is. Het voordeel van een N=1 studie is dat er zeer specifieke hypotheses gesteld kunnen worden en dat er per individu onderzocht kan worden waarom eventuele veranderingen wel of niet plaatsvinden (Borckardt et al., 2008). Juist omdat er binnen de huidige studie ingegaan wordt op het probleemgedrag per individu en middels een functieanalyse de context (Sd), bekrachtigers (Sr) en bestraffers (FNC) van het probleemgedrag (R) in kaart worden gebracht, kan er op individueel niveau specifiek geanalyseerd worden, hetgeen passend is binnen dit N=1 kader. Een herhaalde casestudie kan een krachtig bewijs geven voor de effectiviteit van een interventie (Smith, Handler, & Nash, 2010).
Binnen deze masterscriptie wordt drie maal een N=1 studie uitgevoerd. Er worden drie verschillende casussen onderzocht binnen SOKH. Er wordt een voor- en nameting gedaan met verschillende diagnostische instrumenten en daarnaast wordt onderzoek gedaan middels dagelijkse metingen bij de drie proefpersonen.
Effecten van interventies in het algemeen
Het Nederlandse Jeugdinstituut heeft een databank en dossier opgericht (www.nji.nl). Hierin wordt aangegeven op welke manier effectief werken in de praktijk verder vorm kan krijgen. Een interventie wordt toegelaten tot de databank wanneer er effectenonderzoek heeft plaatsgevonden en wanneer de interventie voldoet aan de voorgeschreven criteria. Interventies met een volgens onderzoek goede onderbouwing zijn toegankelijk voor een ieder die zoekt naar een evidence-based methode om mee te werken (NJI, 2013). Evidence-based wil zeggen dat de methode of interventie bewezen effectief is. Van alle in de praktijk uitgevoerde interventies, en dat zijn er vele honderden, is misschien een procent via een RCT onderzocht
(Veerman & Van Yperen, 2008). Dat betekent strikt wetenschappelijk genomen dat we nog niet goed weten wat er nu bij wie werkt in de jeugdzorg. Bij practice-based onderzoek is effectiviteit geen alles-of-niets begrip maar zijn er verschillende niveaus in te bereiken, die in een opklimmende reeks de treden op een ladder vormen die van laag tot hoog steeds meer zekerheid over effectiviteit van jeugdzorginterventies laten zien (Veerman, 2006). Van Yperen en Veerman (2008) spreken van vier niveaus van bewijskracht in practice-based effectonderzoek: descriptief (interventie is potentieel), theoretisch (interventie is veelbelovend), indicatief (interventie is doeltreffend) en causaal (interventie is werkzaam). Een interventie kan in aanmerking komen voor een kwaliteitskeurmerk wanneer aan de gestelde eisen voldaan wordt. Bij de hippotherapie is het streven in eerste instantie dat de therapie met paarden een potentieel werkzame interventie is. Om dit streven te behalen dienen de kernelementen van de interventie (doelgroep, interventie, uitkomsten), de personele organisatorische en materiele context, en de randvoorwaarden duidelijk en begrijpelijk beschreven te worden (Van Yperen & Veerman, 2008; Veerman, 2006).
Huidig onderzoeksdesign: N=1 studie
Het doel van hippotherapie bij kinderen met ASS is de symptomen of het probleemgedrag verminderen en de mate van individuele ontwikkeling te verhogen (Fine, 2010). Bij kinderen met ASS is vaak ook sprake van gedragsproblematiek, zoals woedeaanvallen, agressie en prikkelbaarheid (Schieve et al., 2007; Van der Does, 2007; Weiss & Lunsky, 2011). Het onvoorspelbare gedrag en de heftige paniek- en/of woedeaanvallen van een kind met ASS kunnen de gang van zaken in het dagelijkse leven van het kind zoals bijvoorbeeld op school ernstig verstoren (Van Doorn, 1996). Middels hippotherapie wordt gewerkt aan deze woedeaanvallen door het kind structuur en rust te bieden. Hippotherapie is momenteel nog geen evidence-based interventie.
Hypotheses
Ten eerste worden de algemene hypotheses op interventieniveau genoemd. Vervolgens worden de specifieke hypotheses op kindniveau beschreven waarbij als eerste casus 1 (probleemgedrag overmatig praten) genoemd wordt en vervolgens casus 2 en 3 (probleemgedrag woedeaanvallen). De specifieke hypotheses zijn opgesteld aan de hand van de functieanalyse samen met ouders/verzorgers.
Algemene interventie effecten
1a. ‘Hippotherapie leidt tot een afname van externaliserend probleemgedrag bij kinderen met
ASS.’ (CBCL)
1b. ‘Hippotherapie leidt tot een afname van stress bij ouders van kinderen met ASS.’ (NOSIK)
1c. ‘Hippotherapie leidt tot een verbetering van sociaal gedrag bij kinderen met ASS.’ (VISK)
Specifieke effecten
Casus 1
2a. ‘De mate van spanning, rusteloosheid, angst, stress en vermoeidheid bij het kind hangen
stuk voor stuk samen met de frequentie van overmatig praten van het kind.’ (kindniveau, Sd
R)
2b. ‘Het overmatig praten van het kind hangt samen met een afname van spanning van het
kind.’ (kindniveau, R Sr)
2c. ‘Het overmatig praten van het kind hangt samen met vermoeidheid van de ouders.’ (ouderniveau, R FNC)
Casus 2 en 3
3a. ‘De mate van spanning, rusteloosheid, angst, stress en vermoeidheid bij het kind hangen
stuk voor stuk samen met de frequentie van woedeaanvallen van het kind.’ (kindniveau, Sd
R)
3b. ‘De woedeaanvallen van het kind hangen samen met een gevoel van opgelucht/blij zijn na
de woedeaanval.’ (kindniveau, R Sr)
3c. ‘De woedeaanvallen van het kind hangen samen met ‘zijn zin krijgen’ van ouders.’ (kindniveau, R Sr)
3d. ‘De woedeaanvallen van het kind hangen samen met stress van de ouders.’ (ouderniveau, R FNC).
Methode Functieanalyse
Per casus werd samen met ouders een functieanalyse opgesteld. Een functieanalyse is een hypothese over een mogelijke (waargenomen) samenhang tussen gedrag en consequenties op basis van het operante leerparadigma. Er wordt aangenomen dat er een niet-toevallige samenhang is tussen het gedrag en de consequenties van dat gedrag. Deze aannames hebben een duidelijk post hoc karakter: er wordt gezocht naar verklaringen waarom het probleemgedrag er is, in frequentie toeneemt en gehandhaafd blijft (Prins, Bosch, & Braet, 2011). De functieanalyse bestaat uit vijf elementen: de respons (R) die het te verklaren gedrag symboliseert, de Sr-representatie van de vermeende bekrachtigende stimuli, de associatie (de pijl) waarmee de door de cliënt veronderstelde relatie tussen R en Sr wordt aangegeven, de door de cliënt gepercipieerde discriminatieve stimulus (Sd), waarmee de context wordt begrensd waarbinnen de associatie R Sr geldt, en tot slot de feitelijke negatieve
consequenties (FNC) die het te onderzoeken gedrag juist zo problematisch maken (Prins, Bosch, & Braet, 2011).
Participanten
Dit onderzoek is uitgevoerd bij drie kinderen met de DSM-IV-TR classificatie autistische stoornis. Deze stoornis is vastgesteld middels de Autism Diagnostic Observation
Schedule (ADOS). De ADOS is een semi-gestructureerd interview om een ASS classificatie
te kunnen onderbouwen (de Bildt, 2011). De participanten zijn kinderen welke aangemeld zijn bij SOKH voor hippotherapie in verband met probleemgedrag vanuit hun autistische stoornis. Participanten zijn drie jongens met de leeftijden van 3, 4 en 11 jaar, waarvan twee werden aangemeld met woedeaanvallen en een met overmatig praten. Wanneer sprake is van een diepe of ernstige verstandelijke beperking (IQ < 40) of al eerdere ontvangen hippotherapie, dan kon het kind niet deelnemen aan het onderzoek.
Casus 1
C. is een jongen van 11 jaar met de diagnose autistische stoornis en heeft een IQ van 74. C. woont bij zijn opa en oma op Curaçao vanwege zijn bronchitus/astma. Zijn broertjes, zusje, vader en moeder wonen in Nederland. Opa maakt zich zorgen om C. en vindt dat hij weinig sociaal gedrag vertoont (FNC). C. praat de hele dag door (R), in zichzelf, tegen ‘fantasievriendjes’ en tegen opa en oma. Ook als C. alleen is blijft hij praten en doet dan animatiefilms of computerspellen na. C. praat de hele dag zoveel dat zijn omgeving hem vermoeiend vindt (FNC). Opa denkt dat dit de reden is dat hij weinig vriendjes heeft. Daarnaast vindt C. het ook prettig om op zichzelf te zijn, hij trekt zich vaak terug op zijn kamer om met zijn Playstation te spelen of televisie te kijken. Opa hoopt dat middels de hippotherapie het overmatige praten van C. zal reduceren en dat hij uiteindelijk sociaal vaardiger wordt.
Figuur 1. Functieanalyse casus 1. Sd: - Spanning - Rusteloosheid - Angst - Stress - Vermoeidheid
bij het kind
R: Overmatig
praten
Sr-representatie van de positieve gedragsconsequenties
- Afname spanning bij kind
Sr: feitelijke negatieve gedragsconsequenties (FNC) - Toename vermoeidheid bij
ouders - Sociale isolatie
:
Casus 2
L. is een jongen van 3 jaar met de diagnose autistische stoornis en heeft een ontwikkelingsachterstand van 19 maanden. L. heeft geen broertjes of zusjes. Zijn ouders zijn gescheiden maar vader en moeder hebben goed contact. Het grootste gedeelte van de week is L. bij moeder, de andere dagen is L. bij zijn vader. L. heeft naast de autistische stoornis in wisselende mate last van woedeaanvallen (R). L. heeft zowel thuis als op school last van de woedeaanvallen, echter komen deze meer op school voor dan thuis volgens moeder. De woedeaanvallen van L. uiten zich in het erg overstuur zijn en huilen. Het komt bijna niet voor dat hij fysiek agressief is maar heel soms kan hij wel duwen of slaan. Moeder denkt dat de woedeaanvallen veroorzaakt worden door zijn onbegrip vanuit zijn autisme. Daarnaast denkt moeder dat het ook te maken heeft met frustratie of spanning en stress van L. (Sr) en dat de woedeaanvallen dan toenemen en/of de intensiteit ervan groter wordt. Moeder hoopt dat de woedeaanvallen zullen reduceren en dat het op school dan ook beter gaat met L.
Figuur 2. Functieanalyse casus 2. Sd: - Spanning, - rusteloosheid - angst - stress - vermoeidheid
bij het kind
R: Woedeaanvallen
Sr-representatie van de positieve gedragsconsequenties
- Zin krijgen van ouders - Blij/opgelucht zijn
Sr: feitelijke negatieve gedragsconsequenties (FNC) - Toename stress bij ouders - Weinig vriendjes (sociale
isolatie) - Veel ruzie
- Achterstand schoolwerk
:
Casus 3
H. is een jongen van 4 jaar met de diagnose autistische stoornis en heeft een ontwikkelingsachterstand van ongeveer twee jaar. H. komt uit een gezin met vier kinderen. Hij is de jongste thuis en heeft drie oudere zussen. Samen met vader en moeder wonen ze op Curaçao. Thuis wordt voornamelijk Spaans en Arabisch gesproken, op school praat H. Engels en Nederlands. H. is aangemeld voor hippotherapie bij SOKH. Bij het intakegesprek komt naar voren dat H. last heeft van woedeaanvallen. H. heeft een lage frustratie/tolerantie grens en kan behoeftes slecht uitstellen. Vaak als H. zijn zin niet krijgt uit dit zich in een woedeaanval. H. begint dan zijn stem te verheffen, soms te schreeuwen, te stampvoeten, rent weg, begint te slaan of gooit met spullen. Het wisselt hoe lang de woedeaanvallen duren maar zus M. vertelt dat hij daarom vaak gewoon zijn zin krijgt thuis (Sr), zodat hij niet gaat ‘flippen’. Ouders ervaren meer stress bij H. (FNC) dan bij hun andere kinderen. Ook op school heeft H. last van de woedeaanvallen. Hierdoor komt hij vaak in de problemen met zijn schoolwerk en taakjes (FNC). Ze hopen dat hij middels de hippotherapie wat rustiger zal worden en dat de woedeaanvallen zullen reduceren.
Figuur 3. Functieanalyse casus 3. Sd: - Spanning, - Rusteloosheid - Angst - Stress - Vermoeidheid
bij het kind
R: Woedeaanvallen
Sr-representatie van de positieve gedragsconsequenties:
- Zin krijgen van ouders - Blij/opgelucht zijn
Sr: feitelijke negatieve gedragsconsequenties (FNC) - Weinig vriendjes (sociale
isolatie) - Veel ruzie
- Achterstand schoolwerk - Toename stress bij ouders
:
Procedure
De ouders/verzorgers werden tijdens de intake gevraagd of zij wilden deelnemen aan het onderzoek. Zij zijn geïnformeerd over het doel van het onderzoek en de procedure zoals anonimiteit, dagelijks registreren, de intensiviteit van 12 weken en de voor- en nameting. De ouders/verzorgers hebben allen vrijwillig deelgenomen aan het onderzoek en hiervoor een
Informed Consent ondertekend. Daarnaast heeft de directrice van SOKH toestemming
gegeven voor dit onderzoek, daar zij de vraag had naar een onderzoek naar effectiviteit van hippotherapie bij kinderen met ASS (bij SOKH). Bij dit onderzoek is sprake van een tweeledig onderzoeksdesign. Ten eerste wordt gebruik gemaakt van een voor- en nameting, een pre-post test design. Ten tweede wordt er dagelijks geregistreerd op het probleemgedrag van de cliënten, namelijk de woedeaanvallen en het overmatig praten. De baseline dient minimaal een week voor aanvang van de interventie te zijn. De registratielijsten werden ingevuld door ouders/verzorgers van de kinderen. De ouders/verzorgers kregen wekelijks (op papier) zeven vragenlijsten voor de komende week om te registreren. Er is gekozen voor een papieren versie omdat niet alle proefpersonen de mogelijkheid/middelen hebben om de dagelijkse registraties online in te vullen. Zij namen wekelijks de ingevulde vragenlijsten mee naar de therapie zodat goed zicht gehouden kon worden op de responsiviteit van de registratielijsten. De dagelijkse registratielijsten (bijlage 1) bestaat uit een tiental vragen die tot stand zijn gekomen op basis van het probleemgedrag zoals ouders/verzorgers dit beschreven tijdens het intakegesprek en de opgestelde functieanalyse. In figuur 4 wordt het onderzoeksdesign schematisch weergegeven. Precies in het midden van het onderzoek krijgen de proefpersonen een klein presentje. Dit om de proefpersonen tussentijds te bedanken voor hun inzet en medewerking, en om ze een extra motivatie-boost te geven om nog zes weken vol te houden. Na 12 weken werd de nameting gedaan.
Baseline: 1 week dagelijkse vragenlijsten Interventiefase: 10 weken dagelijkse vragenlijsten Evaluatiefase: 1 week dagelijkse vragenlijsten
Baseline Hippotherapie (10 sessies) Evaluatie
T1 T2
Voormeting Nameting
Een week voorafgaand Na de laatste
aan de therapie therapiesessie
Figuur 4. Onderzoeksopzet.
Meetinstrumenten voor- en nameting
Bij de voor- en nameting (T1 en T2) worden drie diagnostische instrumenten gebruikt. In deze paragraaf volgt een beschrijving van deze instrumenten. Ten eerste de ‘Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen’ (VISK: Luteijn, Minderaa, & Jackson, 1998). De VISK wordt gebruikt om te onderzoeken in welke mate het sociale probleemgedrag van kinderen met ASS voorkomt. De VISK is een instrument welke is ontwikkeld om sociaal probleemgedrag van kinderen in de leeftijd van 4 tot en met 18 jaar, met verschillende varianten van ASS te omschrijven en is daarom uitermate geschikt om het probleemgedrag nader te specificeren. De VISK is minder geschikt voor kinderen met een diepe of ernstige verstandelijke beperking (Luteijn et al., 2002). De vragenlijst telt 49 items welke onderverdeeld zijn in zes probleemschalen: ‘niet goed afgestemd zijn op de sociale situatie’, ‘verminderde neiging van sociale interactie’, ‘oriëntatieproblemen in tijd, ruimte en plaats’, ‘niet snappen van sociale informatie’, ‘stereotiep gedrag’ en ‘angst voor en weerstand tegen veranderingen’. De ouder beoordeelt de mate waarin het gedrag zoals beschreven in de items op een 3-puntsschaal variërend van 0 (niet van toepassing), 1 (een beetje/soms van toepassing) en 2 (duidelijk/vaak van toepassing). Voorbeelditems zijn ‘Vertelt verward, springt van hak op de tak’ en ‘Fladdert met de handen/armen bij opwinding’. De vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten en wordt door ouders of verzorgers ingevuld. Het instrument
heeft een positieve COTAN-beoordeling en is geschikt voor wetenschappelijk onderzoek of evaluatiestudies naar ASS. De betrouwbaarheid (Cronbach’s α) is bij de totaalscore hoog bij alle normgroepen, namelijk minimaal .90. De betrouwbaarheid van de subschalen is redelijk tot goed (Cronbach’s α tussen .70 en .91).
Ten tweede wordt de Child Behavior CheckList (CBCL: Achenbach, 1991) gebruikt. De CBCL is een gedragsvragenlijst welke is ontworpen voor kinderen van 1½ - 18 jaar, beoogt competenties en een breed spectrum aan probleemgedrag te meten en is een vertaling van een Amerikaanse vragenlijst (Achenbach et al., 2008). De CBCL is een vragenlijst die emotionele en gedragsproblemen meet. Middels deze vragenlijst wordt inzicht verkregen in de problemen die de ouder bij zijn of haar kind waarneemt en in hoeverre dit afwijkt van dat wat ouders in het algemeen bij kinderen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht aan gedragingen waarnemen. Er bestaan twee versies van de CBCL, een voor kinderen van 1,5 tot 5 jaar en een voor kinderen en jongeren van 6 tot 18 jaar (Kievit, Tak, & Bosch, 2009). In dit onderzoek is gebruikgemaakt van beide versies. De vragenlijst bestaat uit 20 algemene stellingen over activiteiten, sociale contacten en school. Deze stellingen worden gescoord op een 3-puntsschaal variërend van 0 (helemaal niet), 1 (een beetje/soms) tot 2 (duidelijk/vaak). Daarnaast dienen er 118 stellingen worden ingevuld over emotionele en gedragsproblemen op dezelfde 3-puntsschaal. Voorbeelditems zijn ‘Kan niet stilzitten, is onrustig of hyperactief’ en ‘Schreeuwt veel’. De CBCL heeft naast subschalen en een totaalscore ook een indeling in de brede bandschalen internaliserend en externaliserend gedrag. De CBCL 1,5 tot 5 jaar en de CBCL 6 tot 18 jaar is niet door de COTAN beoordeeld. De betrouwbaarheid en validiteit van de CBCL zijn goed beoordeeld (Achenbach & Rescorla, 2001). In dit onderzoek is gekeken naar de scores op de brede-bandsyndroom externaliserend, waarbij de betrouwbaarheid (Cronbach’s α) van deze schaal .90 is (Achenbach et al., 2008).
Ten derde wordt de ‘Nijmeegse Ouderlijke Stress Indicatie verKort’ (NOSIK: De Brock, Vermulst, & Gerrit, 1992) gebruikt. De NOSIK is een verkorte versie van de Nijmeegse Ouderlijke Stress Indicatie (NOSI); een gezinsdiagnostisch instrument waarmee wordt nagegaan in hoeverre er in de beleving van ouders sprake is van een zekere mate van stress of belasting vanuit diverse bronnen binnen de context van de opvoeding van een kind. De NOSI is een Nederlandse bewerkte versie van de Parenting Stress Index (PSI: Abidin, 1983). De NOSI is bedoeld voor ouders met kinderen in de leeftijd van 7-12 jaar, maar de test is zodanig opgezet dat afname mogelijk is bij ouders van kinderen in de leeftijd van 2-13 jaar. Het gaat hier om ouders die op een bepaalde manier opvoedmoeilijkheden hebben (bijvoorbeeld gedragsproblemen bij het kind) of wanneer het op een andere manier wenselijk is om de mate van stress bij de ouders in kaart te brengen. Om een snelle indruk te krijgen kan de NOSIK gebruikt worden. De vragenlijst bestaat uit 25 items en duurt ongeveer 5 minuten om in te vullen. Deze stellingen worden gescoord op een 6-puntsschaal variërend van 1 (helemaal mee oneens), 2 (tamelijk mee oneens), 3 (beetje mee oneens), 4 (beetje mee eens), 5 (tamelijk mee eens) tot 6 (helemaal mee eens). De NOSIK bestaat uit 10 schalen die zijn onder te brengen in twee domeinen: een ouderdomein en een kinderdomein. Onder ouderdomein behoren competentie, hechting, depressie en gezondheid. Tot het kinderdomein behoren aanpassing, stemming, afleidbaarheid, veeleisendheid, positieve bekrachtiging en acceptatie. Voorbeelditems zijn ‘Het ouderschap over dit kind is moeilijker dan ik dacht dat het zou zijn’ en ‘Mijn kind stelt meer eisen aan mij dan de meeste kinderen’. De NOSI bevindt zich nog in een experimentele fase en is nog in ontwikkeling maar is door de COTAN vrij positief beoordeeld. De betrouwbaarheid van de NOSI-K ligt tussen de .92 en .95 (De Brock, Vermulst, Gerris, & Abidin, 1992).
Statistische analyse
In dit onderzoek wordt er door middel van een N=1 design naar de hypotheses gekeken. De hypotheses zijn onderverdeeld in algemene effecten van de interventie en specifieke effecten op kind- en ouderniveau.
Ten eerste wordt een Wilcoxon Rank test uitgevoerd. De Wilcoxon
Signed-Rank test is een non-parametrische test welke gebruikt wordt omdat er sprake is van een zeer
kleine groep (N = 3). Middels de Wilcoxon Signed-Rank test wordt getoetst of de testscores van de voormeting (CBCL, VISK en NOSI-K) significant verschillen van de scores van de nameting. Vervolgens wordt met de Reliable Change Index (RCI) op individueel niveau getoetst of de voor- en nameting significant verschillen van elkaar. De RCI heeft een standaard normaal verdeling en bij een waarde van ≤ -1.96 of ≥ 1.96 kan gesproken worden van een significante verandering (p < 0.05) (Bartels, Spreen, Schuringa, & Teeken, 2008). De RCI wordt berekend door bij iedere casus het verschil tussen aanvang- en afsluitingsscore op de drie uitkomstmaten te berekenen en de resulterende verschilscore te delen door de standaardmeetfout van dit instrument. Dit wordt per casus met de drie meetinstrumenten getoetst. Op basis van deze gegevens wordt bepaald wat de algemene effecten van de interventie zijn.
Ten tweede worden de specifieke hypotheses per individuele casus getoetst. Allereerst wordt een visuele inspectie uitgevoerd. Bij deze visuele inspectie wordt gekeken naar het patroon van de lijnen van de variabelen. Op basis van de visuele inspectie kunnen geen conclusies worden getrokken maar kunnen wel veronderstellingen gedaan worden. Zodoende wordt dan verondersteld of er sprake is van een significante samenhang is tussen de variabelen. Met de autocorrelatie wordt gemeten wat de correlatie is tussen de verschillende observaties van het probleemgedrag verkregen op verschillende momenten in de tijd. Vervolgens worden de hypotheses onderzocht met behulp van crosscorrelaties waarbij de
samenhang tussen twee variabelen vooruit en achteruit in de tijd wordt gemeten. Uit deze analyse kan worden opgemaakt in hoeverre er sprake is van een samenhang tussen de verschillende variabelen over de tijd op dezelfde dag, een dag later of een dag eerder (Lag 0, Lag 1 en Lag -1). Wanneer de waarden ≤ -1.96 of ≥ 1.96 zijn, is er sprake van een significante samenhang (p < 0.05).
Resultaten Algemene effecten interventie
Wilcoxon Signed-Rank Test
Op groepsniveau werden geen significante effecten gevonden van hippotherapie voor externaliserend probleemgedrag (CBCL), sociaal gedrag (VISK) en stress bij ouders (NOSI-K). Zie tabel 1 voor de resultaten.
Tabel 1
Resultaten Wilcoxon Signed-Rank Test
Instrument N Z Asymp.Sig.(2-tailed)
CBCL_Externaliserend 3 -1.604a .109
CBCL_Totaal 3 -1.604a .109
VISK 3 -1.604a .109
NOSI-K 3 -1.604a .109
Noot: Er werden geen significante resultaten gevonden op basis van de Wilcoxon Signed-Rank Test a. Gebaseerd op positieve ranks
Reliable Change Index
Bij de analyses op individueel niveau werd drie maal een significante afname gevonden voor externaliserend probleemgedrag (RCI = 3.35, p < .05; RCI = 2.58, p < .05 en RCI = 4.01, p < .05 respectievelijk). Dit wil zeggen dat per casus externaliserend probleemgedrag significant is afgenomen op basis van de voor- en nameting van de CBCL. Wanneer gekeken werd naar stress bij ouders, werd bij casus 2 en casus 3 een significante afname van stress bij ouders gevonden (RCI = 3.98, p < .05 en RCI = 5.97, p < .05
respectievelijk). Hetgeen betekent dat bij twee van de drie casussen een significante afname van stress bij ouders gerapporteerd werd middels de NOSI-K. De individuele analyses voor sociaal gedrag (VISK) bleken niet significant. Zie tabel 2 voor de resultaten.
Tabel 2
Resultaten Reliable Change Index
CBCL CBCL VISK NOSI-K
Extern Totaal Totaal Totaal
Case VM NM RCI VM NM RCI VM NM RCI VM NM RCI 1 64 51 3.35* 70 59 3.38* 25 17 1.26 31 26 .52 2 66 56 2.58* 65 56 2.76* 40 30 1.73 116 80 3.98* 3 55 44 4.01* 64 52 5.21* 26 15 1.57 113 59 5.97* Noot: Een positieve RCI indiceert gewenste verandering
* = Significante RCI (p < .05).
Specifieke effecten op ouder- en kindniveau Visuele inspectie
Er werd bij toetsing van de hypotheses op individueel niveau gestart met een visuele inspectie van de functieanalyses; het probleemgedrag van de kinderen (R), gevoelens kind (Sd), gevoelens kind en zin krijgen (Sr) en de ouderlijke stressbeleving (FNC). Dit wordt weergegeven in figuur 5 tot en met 10. In figuur 5 tot en met 7 wordt de samenhang van het probleemgedrag en de verschillende gemeten kindvariabelen getoond. Aan de hand van deze figuren kunnen geen conclusies worden getrokken. Wel kan met voorzichtigheid gezegd worden dat de lijnen met hetzelfde patroon mogelijk samenhangen. Dit is echter een veronderstelling. In figuur 8 tot en met 10 is terug te zien dat de scores van de gemeten variabele stress van ouders (FNC), verschillen tussen de eerste weken en de laatste weken. Dit kan erop wijzen dat er verandering heeft plaatsgevonden in de tijd, positief dan wel negatief, maar ook dit is slechts een veronderstelling.
Figuur 5. Visuele inspectie hypotheses R (overmatig praten) en Sd (gevoelens kind), kindniveau casus 1.
Figuur 7. Visuele inspectie hypotheses R (woedeaanvallen) en Sd (gevoelens kind), kindniveau casus 3.
Frequentieverloop
Wanneer slechts naar de frequentie gekeken wordt van het probleemgedrag overmatig praten (casus 1), is op het eerste gezicht geen duidelijke afname (dalende lijn) terug te zien na de 10 weken hippotherapie (zie figuur 11). Verondersteld wordt dat hippotherapie niet tot een afname van overmatig praten van het kind met ASS leidt.
Figuur 11. Frequentieverloop overmatig praten (casus 1).
Als gekeken wordt naar de frequentie van de woedeaanvallen gedurende de 10 weken hippotherapie, wordt deze aan het einde van de interventiefase zichtbaar lager (zie figuur 12). Verondersteld kan worden dat er bij de tweede en derde casus sprake is van een vermindering van de frequentie van de woedeaanvallen. Bij casus 2 en casus 3 is een afname zichtbaar iets over de helft van de 10 weken hippotherapie. Op basis van deze figuren kunnen geen conclusies getrokken worden maar werden slechts veronderstellingen gedaan.
Autocorrelatie
Middels de autocorrelatie is gekeken naar mogelijke samenhang tussen twee tijdsreeksen. Bij de eerste casus werd middels de autocorrelatie een significante positieve samenhang gevonden (AC = .301, z = 2.76, p < .05). Overmatig praten op de ene dag hangt significant samen met overmatig praten op de daarop volgende dag. Bij de tweede en derde casus werd met de autocorrelatie een significante positieve samenhang gevonden (AC = .308, z = 2.80, p < .05 en AC = .224, z = 2.04, p < .05, respectievelijk) hetgeen betekent dat de woedeaanvallen op de ene dag, significant samenhangen met de woedeaanvallen op de volgende dag.
Crosscorrelatie
Middels de crosscorrelatie werden de hypotheses op meer specifiek niveau per casus vanuit de dagelijkse registraties getoetst. Er werd gevonden dat de mate van spanning, rusteloosheid, angst, stress en vermoeidheid (bij het kind) samenhangt met de frequentie van overmatig praten van het kind (hypothese 2a). Zie tabel 2a en 2b voor de resultaten. Spanning (bij het kind) blijkt significant negatief samen te hangen met overmatig praten op Lag 1 (CC = -.31, z = -2.80, p < .05). Dit betekent dat een hoge mate van spanning samenhangt met minder overmatig praten de dag erna. Rusteloosheid (bij het kind) blijkt significant positief samen te hangen met overmatig praten op Lag 0 (CC = .45, z = 4.11, p < .05), Lag 1 (CC = .32, z = 2.90, p < .05) en Lag -1 (CC = .29, z = 2.59, p < .05). Dit betekent dat een hoge mate van rusteloosheid bij het kind samenhangt met meer overmatig praten op dezelfde dag (Lag 0). Een hoge mate van rusteloosheid voorspelt meer overmatig praten de volgende dag (Lag 1) en meer overmatig praten voorspelt meer rusteloosheid een dag later (Lag -1). Vermoeidheid (bij het kind) blijkt significant negatief samen te hangen op Lag -1 (CC = -.40, z = -3.61, p < .05). Dit betekent dat het overmatig praten voorafgaat aan vermoeidheid, een hogere mate van overmatig praten voorspelt minder vermoeidheid de dag erna. Het overmatig
praten van het kind hangt samen met een afname van spanning bij het kind (hypothese 2b). Zie tabel 3b voor de resultaten. Overmatig praten van het kind blijkt significant negatief samen te hangen met spanning bij het kind op Lag 1 (CC = -.31, z = -2.82, p < .05). Dit betekent dat een hoge mate van praten samenhangt met minder spanning de dag erna. Dus een lage mate van spanning hangt samen met meer overmatig praten de dag erna, zie tabel 3b voor de resultaten.
Tabel 3a
Resultaten van de Crosscorrelatie tussen Sd, R, Sr en FNC op kind- en ouderniveau casus 1 Sd/Sr/FNC Spanning kind (Sd) Rusteloosheid kind (Sd) Angst kind (Sd) Stress kind (Sd) Lag CC SE Z CC SE Z CC SE Z CC SE Z R = Overmatig praten -1 -.14 .11 -1.31 .32 .11 2.90* -.06 .11 -.55 -.14 .11 -1.27 0 .02 .11 .21 .45 .11 4.11* -.06 .11 -.55 .01 .11 .05 1 -.31 .11 -2.80* .29 .11 2.59* -.06 .11 -.61 -.02 .11 -.22
Noot: R = probleemgedrag, Sd = discriminatieve stimulus, Sr = bekrachtiger, FNC = feitelijke negatieve consequentie, CC = Cross Correlatie, SE = Standaard Error, Z = z-waarde
* = Significante correlatie (p < .05).
Tabel 3b
Resultaten van de Crosscorrelatie tussen Sd, R, Sr en FNC op kind- en ouderniveau casus 1
Sd/Sr/FNC Vermoeidheid kind
(Sd)
Afname spanning kind (Sr) Toename vermoeidheid ouder (FNC) Lag CC SE Z CC SE Z CC SE Z R = Overmatig praten -1 -.21 .11 -1.94 -.31 .11 -2.82* -.23 .11 -2.09* 0 -.11 .11 -.97 .02 .11 .21 -.14 .11 1.24 1 -.40 .11 -3.61* -.14 .11 1.31 -.16 .11 1.42
Noot: R = probleemgedrag, Sd = discriminatieve stimulus, Sr = reinforcer, FNC = feitelijke negatieve consequentie, CC = Cross Correlatie, SE = Standaard Error, Z = z-waarde
Bij de tweede en derde casus werd gevonden dat de mate van spanning, rusteloosheid, angst, stress en vermoeidheid (bij het kind) samenhangt met de frequentie van woedeaanvallen van het kind (hypothese 3a). Zie tabel 4a en tabel 4b voor de resultaten. Spanning bij het kind blijkt significant positief samen te hangen met woedeaanvallen op Lag 0 voor zowel de tweede als de derde casus (CC = .49, z = 4.55, p < .05 en CC = .40, z = 3.64, p < .05 respectievelijk). Dit betekent dat een hoge mate van spanning, een hoge mate van woedeaanvallen voorspelt op dezelfde dag. Rusteloosheid (bij het kind) blijkt significant positief samen te hangen met woedeaanvallen van het kind op Lag 0 voor beide casussen (CC = .37, z = 3.43, p < .05 en CC = .40, z = 3.7, p < .05 respectievelijk). Dit betekent dat meer rusteloosheid, meer woedeaanvallen voorspelt op dezelfde dag. Stress bij het kind blijkt significant positief samen te hangen met woedeaanvallen op Lag 0 voor zowel de tweede als de derde casus (CC = .31, z = 2.88, p < .05 en CC = .31, z = 2.83, p < .05 respectievelijk). Dit betekent dat een hoge mate van stress samengaat met een hoge mate van woedeaanvallen op dezelfde dag. Vermoeidheid (bij het kind) blijkt significant positief samen te hangen met woedeaanvallen van het kind, voor zowel de tweede als derde casus (CC = .43, z = 3.97, p < .05 en CC = .62, z = 5.68, p < .05 respectievelijk). Dit wil zeggen dat een hoge mate van vermoeidheid bij het kind, een hogere mate van woedeaanvallen voorspelt op dezelfde dag. De woedeaanvallen van het kind hangen samen met een gevoel van opluchting en blij zijn na de woedeaanval (hypothese 3b). Zie tabel 4b voor de resultaten. De woedeaanvallen blijken significant negatief samen te hangen met een gevoel van opluchting en blij zijn na de woedeaanval op Lag 0 voor zowel de tweede als de derde casus (CC = -.88, z = 8.22, p < .05 en CC = -.90, z = -8.18, p < .05 respectievelijk). Dit betekent dat meer woedeaanvallen, minder blij zijn voorspelt op dezelfde dag. De woedeaanvallen van het kind hangen samen met ‘de zin krijgen van de ouder’ (hypothese 3c). Zie tabel 4b voor de resultaten. Er wordt een significante negatieve samenhang gevonden voor beide casussen op Lag 0 (CC = -.87, z =
8.1, p < .05 en CC = -.90, z = -8.25, p < .05 respectievelijk). Dit betekent dat bij een hoge mate van woedeaanvallen, het kind minder vaak zijn zin krijgt van ouders op dezelfde dag. De woedeaanvallen van het kind hangen significant samen met stress en spanning van de ouder (hypothese 4d). Zie tabel 4b voor de resultaten. Stress en spanning blijken bij beide casussen significant positief samen te hangen op Lag 0 (CC = .29, z = 2.74, p < .05 en CC = .34, z = 3.65, p < .05 respectievelijk). Dit betekent dat woedeaanvallen samenhangen met spanning en stress bij ouders. Meer woedeaanvallen bij het kind hangt samen met meer spanning en stress bij ouders, maar ook minder woedeaanvallen hangen samen met minder spanning en stress bij ouders op dezelfde dag.
Tabel 4a
Resultaten van de Crosscorrelatie tussen Sd, R, Sr en FNC op kind- en ouderniveau casus 2 en casus 3
Sd/Sr/FNC Spanning kind (Sd) Rusteloosheid kind (Sd) Angst kind (Sd) Stress kind (Sd) Lag CC SE Z CC SE Z CC SE Z CC SE Z Casus 2 Woedeaanvallen (R) -1 .07 .11 .64 .01 .11 .06 .17 .11 1.63 .16 .11 1.5 0 .49 .11 4.55* .37 .11 3.43* -.01 .11 -.09 .31 .11 2.88* 1 .21 .11 1.93 .08 .11 .77 -.01 .11 -.07 .03 .11 .32 Casus 3 Woedeaanvallen (R) -1 .09 .11 .82 -.10 .11 -.98 -.13 .11 -1.21 -.21 .11 -1.95 0 .40 .11 3.64* .40 .11 3.7* .10 .11 .95 .31 .11 2.83* 1 .14 .11 1.23 .09 .11 .83 .06 .11 .55 -.07 .11 .6
Noot: R = probleemgedrag, Sd = discriminatieve stimulus, Sr = bekrachtiger, FNC = feitelijke negatieve consequentie, CC = Cross Correlatie, SE = Standaard Error, Z = z-waarde
Tabel 4b
Resultaten van de Crosscorrelatie tussen Sd, R, Sr en FNC op kind- en ouderniveau casus 2 en casus 3
Sd/Sr/FNC Vermoeidheid kind
(Sd)
Bij/opgelucht na woedeaanval (Sr)
Zin krijgen van ouders na woedeaanval (Sr)
Toename stress ouder (FNC) Lag CC SE Z CC SE Z CC SE Z CC SE Z Casus 2 Woedeaanvallen (R) -1 .17 .11 1.59 -.11 .11 1.04 -.09 .11 -.86 -.04 .11 .33 0 .43 .11 3.97* -.88 .11 8.22* -.87 .11 8.1* .29 .11 2.74* 1 -.03 .11 -.25 -.11 .11 1.07 -.09 .11 .84 -.03 .11 .26 Casus 3 Woedeaanvallen (R) -1 .06 .11 -.58 -.03 .11 -.28 .05 .11 .46 .10 .11 .91 0 .62 .11 5.68* -.90 .11 -8.18 -.90 .11 -8.25 .34 .11 3.65* 1 .04 .11 .37 .06 .11 .55 -.01 .11 .08 .00 .11 .03
Noot: R = probleemgedrag, Sd = discriminatieve stimulus, Sr = bekrachtiger, FNC = feitelijke negatieve consequentie, CC = Cross Correlatie, SE = Standaard Error, Z = z-waarde
* = Significante correlatie (p < .05).
Discussie
Deze studie heeft gekeken naar de effecten van hippotherapie bij kinderen met ASS. Er is geanalyseerd op groepsniveau en individueel niveau, met kind- en oudervariabelen. De belangrijkste bevindingen, klinische implicaties als mede de beperkingen van deze studie worden besproken.
Op algemeen niveau qua interventie effecten werden op groepsniveau geen significante verschillen gevonden.
Bij de interventie effecten op individueel niveau werden middels de RCI significante resultaten gevonden. Externaliserend probleemgedrag werd middels de CBCL vastgesteld en was bij de drie proefpersonen significant afgenomen. Het externaliserende probleemgedrag van de drie casussen is na de 10 weken hippotherapie verminderd. Er werden geen significante verschillen gevonden in sociaal gedrag bij de kinderen op basis van de voor- en nameting met de VISK. Middels de VISK werden de symptomen van ASS in kaart gebracht,
ASS is een levenslange aandoening, de kernsymptomen zullen altijd blijven (Schieve et al., 2007; Weiss & Lunsky, 2011). Dat er geen significante verschillen gevonden werden op de voor- en nameting middels de VISK is om deze reden te verklaren. Kinderen met ASS kunnen niet genezen, wel kan bijkomstig probleemgedrag bij kinderen ASS (zoals de woedeaanvallen en overmatig praten) behandeld worden, wat een reducering van dit probleemgedrag kan bewerkstelligen (Didden & Huskens, 2007; Warren et al., 2011). Er werd een significante afname van stress bij ouders vastgesteld bij twee van de drie casussen. Bij de eerste casus werd geen significante verandering gevonden. Dit kan te maken hebben met een zogenaamd bodem-effect. De ouder van de eerste casus had namelijk zeer lage scores bij de voormeting op de NOSI-K en was hierdoor nauwelijks in staat om bij de tweede meeting een nog lagere score te halen. Ook na gesprek hierover bleek de ouder weinig tot geen stress of problemen te ervaren gedurende de opvoeding van zijn kind met ASS. Dit terwijl bij deze casus bleek dat externe opvoeders (opvang) dit wel zo ervaren. De ouders van de kinderen van de andere twee casussen hadden allebei verhoogde stresslevels, zij scoorden beiden hoog op de NOSI-K binnen de klinische groep in vergelijking met de gemiddelde normscores. Ouders van kinderen met ASS hebben een verhoogde kans op stressbeleving gedurende de opvoeding (Rutgers et al., 2007; Schieve et al., 2007; Weiss & Lunsky, 2011). Verwacht werd dat de ouderlijke stress zou afnemen na de 10 weken hippotherapie. Dit onderzoek geeft de voorzichtige ondersteuning dat hippotherapie bij kinderen met ASS een afname in de stressbeleving bij ouders kan bewerkstelligen. De ouders van de kinderen met verhoogde stresslevels bij de voormeting scoorden bij de nameting aanzienlijk lager, namelijk gemiddeld en laag. Er wordt gesproken van voorzichtige ondersteuning daar het externaliserend probleemgedrag van de kinderen ook is verminderd na de hippotherapie. Een hypothese is dat dit mogelijk een bijdrage heeft geleverd aan de afname van de stress bij de ouders. Dit kan
echter niet met zekerheid gezegd worden aangezien dit niet getoetst is binnen het onderzoeksdesign.
Op meer specifiek niveau per casus vanuit de dagelijkse registraties werd gevonden dat de mate van spanning, rusteloosheid, stress en vermoeidheid (bij het kind) samenhangt met de frequentie van overmatig praten bij het kind. Een lage mate van spanning blijkt een bekrachtiger voor het overmatig praten, dat wil zeggen dat het overmatig praten leidt tot een lage mate van spanning bij het kind. Hierdoor wordt het overmatig praten in stand gehouden. Om een conclusie te kunnen trekken over de afname van spanning had deze variabele zowel voor als na het probleemgedrag gemeten moeten worden. Dit is niet gebeurd waardoor er niet gesproken kan worden van een afname van spanning. De mate van rusteloosheid bij het kind hangt positief samen met de mate van overmatig praten. Dit komt overeen met de informatie uit de functieanalyse waarbij ouders aangaven dat het kind meer overmatig praat (R), wanneer sprake is van een hogere mate van rusteloosheid. Vermoeidheid en spanning bij het kind blijken negatief samen te hangen met overmatig praten. Terwijl uit de functieanalyse bleek dat het probleemgedrag overmatig praten juist voorkomt op momenten waarbij het kind meer vermoeid is of meer spanning heeft, blijkt na toetsing dat dit bij beide variabelen omdraait. Een hogere mate van overmatig praten voorspelt minder vermoeidheid en minder spanning de dag erna. Vermoeidheid en spanning blijken dus bekrachtigers voor het probleemgedrag, hoe meer sprake van overmatig praten, hoe minder vermoeid of gespannen het kind is de volgende dag. Bij de tweede en derde casus blijkt de mate van spanning, rusteloosheid, stress en vermoeidheid (bij het kind) samen te hangen met de frequentie van woedeaanvallen van het kind. Spanning, stress, rusteloosheid en vermoeidheid voorspellen stuk voor stuk woedeaanvallen, waarbij een hoge mate van spanning, stress, rusteloosheid en vermoeidheid bij het kind, samenhangen met een toename in woedeaanvallen op dezelfde dag. Dit wil zeggen dat minder spanning, stress, rusteloosheid of vermoeidheid leidt tot minder
