Wat behelst het diagnostisch proces?
Een kwalitatieve studie
Naam: Mahogany Ment
Studentnummer: 6038379
Begeleider: Arjen Noordhof
Master specialisatie: Klinische psychologie
Datum: 01-10-2016
Inhoudsopgave 1. Abstract
2. Inleiding
2.1. Evidence Based Assessment (EBA) 2.2. Relevantie van het huidige onderzoek 2.3. Doelstellingen van diagnostiek
2.4. Het diagnostisch proces systematisch/ niet systematisch 2.5. Opzet van het huidige onderzoek
2.6. Samenvatting 3. Methode
3.1. Deelnemers 3.2. Materialen
3.3. De Vragenlijst Diagnostisch Proces (VDP) 3.4. Het Interview Diagnostisch Proces (IDP) 3.5. Procedure
3.6. Kwalitatieve data-analyse 3.7. Interpretatie en samenvatting 3.8. Hoe zag het diagnostisch proces eruit 3.9. Doelen van diagnostiek
3.10. Intake onderwerpen 3.11. Gebruikte methoden
3.12. Het stellen van een diagnose 3.13. Indicatiestelling
3.14. De analyse in de discussie
3.15. Achtergrond van de analyse (hermeneutiek) 3.16. Methoden van analyse
4. Resultaten
4.1. Onderdelen van het diagnostisch proces 4.2. Doelen van diagnostiek
4.3. Intake onderwerpen 4.4. Gebruikte methoden
4.5. Het stellen van een diagnose 4.6. Indicatiestelling
5. Discussie 5.1. Inleiding
5.2. Wat behelst het diagnostisch proces? 5.3. Onderbouwing van de hoofdbevindingen 5.4. Fase 1: Informatie verzamelen
5.5. Fase 2: Beslissen
5.6. Fase 3: Teruggeven van conclusies en advies 5.7. Fase 4: Reactie van de cliënt
5.8. Voor en na het diagnostisch proces
5.9. Verwachtingen vanuit de Vragenlijst Diagnostisch Proces (VDP) 5.10. Suggesties voor de Vragenlijst Diagnostisch Proces (VDP) 5.11. Voorgaand onderzoek
5.12. Klinische relevantie
5.13. Sterke punten van het onderzoek 5.14. Limitaties
5.15. Aanbevelingen 5.16. Literatuurlijst 5.17. Bijlagen
Abstract
Er is een grote hoeveelheid aan literatuur die voorschrijft hoe diagnostiek gedaan dient te worden. Er is echter weinig informatie over hoe diagnostiek in de klinische praktijk wordt uitgevoerd. Het
huidige onderzoek is een kwalitatieve studie naar diagnostiek in de praktijk. Onderzocht is wat het diagnostisch proces behelsde voor tien clinici werkzaam in Amsterdam. De diepte-interviews met hen zijn geanalyseerd door middel van codering. Onderdelen van Content analysis en klassieke hermeneutiek zijn gebruikt bij het analyseren. Er werden elf veelvoorkomende onderdelen, vier veelvoorkomende doelen en diverse intakeonderwerpen en methoden van diagnostiek gevonden. Daarnaast werd er nieuwe informatie gevonden met betrekking tot diagnose en indicatiestelling. Door de kwalitatieve aard van het onderzoek is er een veelheid aan nieuwe informatie over het diagnostisch proces boven gekomen. Deze informatie is geordend op grond van vier fasen van diagnostiek. Daarnaast is een vragenlijst ontwikkeld die als doel had het in kaart kunnen brengen van diagnostiek in uiteenlopende settings. De informatie uit de interviews is vergeleken met de vragen uit de vragenlijst en aan de hand hiervan zijn suggesties voor het verbeteren van de vragenlijst gegeven.
Inleiding
Diagnostiek betreft -anders dan puur testen- het interpreteren van testresultaten, waarbij vaak gebruik wordt gemaakt van verschillende methoden, in het licht van geschiedenis,
verwijzingsinformatie en geobserveerd gedrag. Dit kan worden gedaan om de persoon die het diagnostisch proces ondergaat beter te begrijpen en verwijzingsvragen te beantwoorden (Meyer et al., 2001). Dit is één uitleg van hoe het diagnostisch proces te werk zou moeten gaan. Er zijn echter verschillende manieren waarop het diagnostisch proces omschreven wordt en er worden
verschillende functies van diagnostiek genoemd. Er worden in de literatuur ook richtlijnen gegeven voor hoe diagnostiek goed kan worden uitgevoerd (Hunsley & Mash, 2007; Antony & Rowa, 2005). Over hoe diagnostiek daadwerkelijk in de klinische praktijk wordt uitgevoerd is echter weinig bekend. In dit onderzoek werd gepoogd hier meer informatie over te verkrijgen. In de volgende alinea’s zal worden besproken wat er in het huidige onderzoek werd onderzocht en waarom, welke
doelstellingen er aan diagnostiek werden toegeschreven en wat er werd voorgeschreven met betrekking tot diagnostiek. Hierop volgend zullen relevante onderzoeken worden besproken die al informatie gaven over hoe diagnostiek in de klinische praktijk werd gedaan en ten slotte zal worden uitgelegd hoe er in dit onderzoek te werk is gegaan.
Het doel van dit onderzoek was erachter te komen wat het diagnostisch proces behelst. Om hier een beeld van te krijgen zijn er interviews afgenomen bij clinici. Dit werd gedaan met het Interview Diagnostisch Proces (IDP), dat in dit onderzoek werd ontwikkeld. Een beschrijving van de bevindingen volgde hieruit. Hierin werd besproken hoe diagnostiek werd gedaan, wat erbij kwam kijken en wat overeenkomsten en verschillen waren in de manier van diagnostiek doen tussen de clinici. Het doel van het beschrijven van diagnostiek was behalve het uitvinden hoe dit in de praktijk ging, het geven van aanknopingspunten voor vervolgonderzoek. De bevindingen uit het huidige onderzoek kunnen, door vervolgonderzoek, bestendigd en verder uitgebreid worden. Daarnaast werd er voorafgaande hieraan een eerste versie van de Vragenlijst Diagnostisch Proces (VDP) opgesteld. De VDP heeft als doel het volgens een vaststaande methode geven van informatie over het diagnostisch proces in specifieke gevallen. Hiermee kunnen verschillende clinici en instellingen met elkaar worden vergeleken en kan worden gekeken of de werkwijze van clinici aansluit op wetenschappelijke bevindingen. De eerste versie geeft daarnaast onze verwachtingen met betrekking tot diagnostiek weer.
Zowel de interviews als de vragenlijst waren bedoeld om informatie te geven over het diagnostisch proces. De bevindingen van de interviews leverden binnen dit onderzoek al informatie op over diagnostiek en droegen daarnaast bij aan suggesties voor het verbeteren van de VDP. De beschrijving van diagnostiek geeft informatie over in welke mate de verwachtingen juist waren en geeft een indicatie in welke richting het instrument aangepast kan worden. Het streven is dat de VDP door middel van implementatie in verschillende settings in de toekomst een inventarisatie kan geven van diagnostiek in specifieke situaties.
Evidence Based Assessment (EBA)
Hoe diagnostiek wordt omschreven en welke eisen eraan worden gesteld zijn
voorschrijvende delen van diagnostiek. Een ander deel is hoe het daadwerkelijk in de praktijk wordt uitgevoerd, het beschrijvende deel. Er zijn verscheidene bronnen die informatie geven over hoe diagnostiek gedaan zou moeten worden en wanneer diagnostiek van goede kwaliteit is. Evidence Based Assessment (EBA) is bijvoorbeeld een methode die voorschrijft hoe diagnostiek dient te worden uitgevoerd. Het aantal EBA-initiatieven heeft een hoogtepunt bereikt met de
Pract. 2006). EBA is een benadering van klinische evaluatie die gebruik maakt van onderzoek en theorie om constructen, methoden en maten voor assessment te selecteren voor specifieke assessment doelen en om het assessmentproces zelf te sturen. EBA moet volgens de richtlijnen worden gedefinieerd door drie aspecten: (1) Onderzoeksbevindingen en wetenschappelijk onderbouwde theorieën over zowel psychopathologie als normale ontwikkeling moet worden gebruikt om assessment constructen te selecteren en het proces te begeleiden; (2) psychometrisch sterke maten moeten zoveel mogelijk worden gebruikt om constructen in assessment te beoordelen; (3) het gehele assessmentproces dient empirisch te worden geëvalueerd. Daarbij werd aangegeven dat er rekening gehouden dient te worden met comorbiditeit en demografische parameters, zoals leeftijd, sekse en etniciteit (Hunsley & Mash, 2007). Antony en Rowa (2005) gaven daarnaast criteria die dienen te worden overwogen bij het evalueren of een assessmentmethode Evidence Based is: betrouwbaarheid, validiteit, kosteneffectiviteit, aanvaarbaarheid voor de consument, gebruik over verschillende populaties en gemak van verspreiding.
Er worden ook richtlijnen gegeven specifiek voor assessment van verschillende stoornissen zoals depressie. Hierover werd bijvoorbeeld aangegeven dat de variabelen psychosociaal
functioneren, stres en familiegeschiedenis op het gebied van psychopathologie mee dienen te worden genomen in het assessment van depressie bij kinderen en adolescenten. De reden hiervoor is dat deze variabelen van belang zijn voor prognose, planning van behandeling en het monitoren en evalueren van behandeling (Klein, Doughtery & Olino, 2005). Joiner, Cukrowicz, Walker, Pettit en Perez (2005) geven aan waar assessment van depressie in volwassenen in ieder geval uit dient te bestaan: (1) metingen met adequate psychometrische eigenschappen; (2) adequate dekking van symptomen; (3) adequate dekking van depressieve stemming, anhedonie en suïcidaliteit; (4)
onderscheiden van uitgedachte plannen en voorbereiding en verlangen en ideatie met betrekking tot suïcide; (5) diagnostiek met betrekking tot de subtypes: atypisch, seizoensgebonden en
melancholisch; (6) parameters van verloop en chroniciteit en (7) comorbiditeit en bipolariteit. Een ander voorbeeld van richtlijnen voor een specifieke stoornis kan gegeven worden voor
angststoornissen. De genoemde domeinen die meegenomen dienen te worden zijn: de kenmerken van de stoornissen zoals omschreven in de DSM-IV, onderzoek op het gebied van de pathologie van angststoornissen, de constructen die worden gebruikt voor assessment van angststoornissen in onderzoek en praktijk, onderzoek over de comorbiditeit van angststoornissen met unipolaire stemmingsstoornissen en overeenstemming tussen experts over de belangrijkste diagnostische doelen (Antony, & Rowa, 2005). Er zijn voor andere stoornissen ook dergelijke richtlijnen (Hunsley, & Mash, 2007). Zoals bij Paniekstoornis (Shear & Maser, 1994; Antony, & Rowa, 2005), ADHD (Pelham, Fabiano, & Massetti, 2005), Autisme Spectrum Stoornissen (Ozonoff, Goodlin-Jones & Solomon, 2005), Persoonlijkheidsstoornissen (Widiger & Samuel, 2005) en Relatieproblemen (Snyder, Heyman & Haynes, 2005). Voor een uitgebreid overzicht zie Hunsley en Mash (2007).
Relevantie van het huidige onderzoek
De hierboven genoemde richtlijnen geven aan wat effectieve manieren zouden zijn om diagnostiek te doen. Interessant zou zijn om erachter te komen of diagnostiek in de praktijk ook daadwerkelijk deze richtlijnen volgt. Er is op dit moment echter te weinig bekend over hoe diagnostiek in de praktijk wordt uitgevoerd om hier uitspraken over te kunnen doen. Er zijn wel aanwijzingen dat diagnostiek niet altijd aansluit op de bevindingen van wetenschappelijk onderzoek. Zo werd geconcludeerd dat dat borderline patiënten met ernstige symptomen baat hebben bij hoog gestructureerde poliklinische psychotherapie met een confronterende aanpak, Transference Focused Therapy (Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007; Levy et al., 2006; aangehaald in van Manen et al., 2008). De bevindingen van de studie van van Manen et al. (2008) wijzen er echter op dat clinici
cliënten met ernstige symptomen juist toewijzen aan ondersteunende psychotherapie. Dit is slechts een voorbeeld van een specifiek gebied waarop een wetenschappelijke bevinding niet werd
meegenomen in de diagnostische beslissing. Beschrijvend onderzoek op het gebied van diagnostiek in de praktijk kan informatie geven over in welke mate de richtlijnen worden gevolgd die zouden moeten leiden tot goede diagnostiek. Dit kan helpen bij het controleren en waarborgen van de kwaliteit van diagnostiek.
Het volgen van de richtlijnen en het uitvoeren van kwalitatief goede diagnostiek is vooral van belang wanneer deze richtlijnen ook leiden tot goede uitkomsten van hierop volgende interventies. Er is echter weinig bewijs voor een functionele relatie tussen diagnostische gegevens en verbeterde diensten en uitkomsten van klinische interventies aangestuurd door onderzoek dat aan deze richtlijnen voldoet. Een uitzondering hierop is te vinden in de literatuur over de Outcome Questionnaire-45. Deze vragenlijst meet symptomen van emotionele stress, interpersoonlijke relaties en sociaal functioneren. De gevoeligheid voor therapie gerelateerde veranderingen van deze lijst is, naast de kwaliteit van de andere psychometrische waarden, meerdere keren aangetoond. Gevonden is dat het gebruik van deze lijst in therapie zorgt voor een betere behandeluitkomst (Hunsley, & Mash, 2007). Dit is informatie over de functionaliteit van één instrument. Het is van belang om informatie te hebben over het effect van diagnostische gegevens, die voortkomen uit het gehele diagnostische proces, op behandeluitkomsten om meer te kunnen zeggen over de
functionaliteit van diagnostiek als geheel. Om hier conclusies over te kunnen trekken is ook meer informatie nodig over hoe diagnostiek in de praktijk wordt gedaan. Daarnaast is er een maar nodig die functionaliteit van diagnostiek op behandeluitkomsten kan meten. Een maat die hiervoor kan worden gebruikt is Treatment utility of assessment en werd voorgesteld door Hayes, Nelson en Jarrett (1987; aangehaald in Nelson-Gray, 2003).
Doelstellingen van diagnostiek
De doelstellingen van diagnostiek zijn een onderdeel van het voorschrijvende deel van diagnostiek. Het geeft aan wat diagnostiek zou moeten bereiken. De doelstellingen worden hier besproken, omdat het een belangrijk onderdeel van diagnostiek is en omdat het interessant zou zijn om deze informatie naast de klinische praktijk te kunnen leggen, zodat gekeken kan worden of diagnostiek daadwerkelijk deze voorgeschreven doelstellingen volgt. Er werden binnen het onderzoekveld verschillende doelstellingen gegeven van diagnostiek. Het betrof veelal het nemen van beslissingen met betrekking tot indicatiestelling. Korchin en Schuldberg (1981) gaven
bijvoorbeeld aan dat op grond van informatie vanuit de diagnostiek weloverwogen beslissingen kunnen worden genomen. Het begrijpen van de cliënt door het verkrijgen van informatie vanuit de diagnostiek zou dit bewerkstelligen. Specifieke indicatiestellingsdoelen die genoemd werden, waren: het verkrijgen van informatie voor planning, uitvoering en plaatsing voor behandeling.
Behandeldoelen selecteren, passende behandeling kiezen en het evalueren of herzien van
behandeling werden genoemd door (Barrios en Hartmann,1986; aangehaald in Nelson-Gray, 2003). Er werd door Maruish (1999) ook een aantal aspecten genoemd die in assessment worden gebruikt voor het nemen van klinische beslissingen: Screening op en diagnosticeren van psychopathologie, planning van behandeling en het monitoren van voortgang in de behandeling en evaluatie van behandeluitkomst in de context van een continu kwaliteit verbeteringsmodel (Krishnamurth et al., 2004). Verder noemden Hayes, Nelson en Jarrett (1987; aangehaald in Nelson-Gray, 2003) als doel: het vormen van een eenduidig beeld van de persoon. Zij gaven aan dat dit doel bereikt werd door middel van het gebruik van informatie over de levensgeschiedenis, interpretatie van testresultaten, indirecte informatie en klinische informatie. Barrios en Hartmann (1986) noemden daarnaast nog de doelen: beschrijven van persoonlijkheid, intellectueel of een ander soort functioneren,
diagnosticeren/ classificeren en een prognose of een voorspelling doen (Nelson-Gray, 2003). Samenvattend betreffen de doelstellingen overwegend het nemen van weloverwogen beslissingen met betrekking tot indicatiestelling. Indicatiestellingsdoelen, uit de genoemde onderzoeken, hadden veelal te maken met keuzes rondom de behandeling. Verschillende bronnen van informatie uit de diagnostiek dragen hierin bij aan het nemen van een weloverwogen beslissing. Een aantal van deze bronnen worden ook als een op zichzelf staand doel gezien zoals diagnosticeren, het vormen van een beeld van de persoon en het functioneren van de persoon.
Het diagnostisch proces systematisch/ niet systematisch
Een deel van dit onderzoek is gericht op het onderzoeken van de manier waarop clinici diagnostiek doen zoals activiteiten die ze altijd of onder bepaalde omstandigheden doen en vragen die ze stellen, waar ze op letten enzovoorts. Met andere woorden er wordt gezocht naar de methodiek van clinici. Het kan zo zijn dat clinici een methodiek hebben, maar het kan ook zijn dat clinici geen systematische manier van handelen hebben. Ook kan dit per clinicus verschillen. De voordelen van een systematische manier van diagnostiek doen zijn, volgens de onderzoekers van het huidige onderzoek: dat er optimaal gebruik kan worden gemaakt van wetenschappelijke
bevindingen, dat op verschillende plekken dezelfde kwaliteit zorg kan worden geboden en dat het aan te leren is aan clinici in opleiding. Een kanttekening is dat de kans bestaat dat niet elk onderdeel van diagnostiek volledig expliciet gemaakt kan worden. In deze paragraaf wordt besproken wat bekend is over het al dan niet systematisch werken vanuit eerder onderzoek. Bevindingen die wijzen op een niet systematische manier van werken werden onder andere gegeven door O’Donohue, Fischer, Plaud en Curtis (1990). Zij vonden in 96 procent van de gevallen geen systematische manier van het kiezen van assessment techniek, in 98 procent van de gevallen geen systematische
procedure voor het kiezen van behandeldoelen en bij 92 procent geen systematische procedure voor het kiezen van een behandelmethode. Ze analyseerden drie casussen van 25 clinici. Ze stelden vragen in een structureel interview met betrekking tot keuzes binnen het diagnostisch proces. De antwoorden werden gescoord op de aan- en afwezigheid van systematische rationele processen die overeenkomen met het competent uitvoeren van diagnostiek zoals voorgeschreven door de ethische codes voor de geestelijke gezondheidszorg (American Psychological Association, 1947; National Association of Social Workers, 1967). Binnen de diagnostiek in een opname setting werd echter een hoger percentage gevonden van het systematisch kiezen van een assessment techniek (45.8%) (Plaud, Vogeltanz & Ackley, 1993). Het onderzoek van o’Donohue et al (1990) werd 26 jaar geleden uitgevoerd, het is daarom goed mogelijk dat er sindsdien nog veel veranderd is in de manier van diagnostiek doen.
Er zijn ook aanwijzingen voor het systematisch werken binnen de diagnostiek. Zo wordt er bijvoorbeeld gesproken over functieanalyse. Bij functieanalyse wordt uitgezocht wat de
instandhoudende factoren zijn van het probleemgedrag in het assessment. Deze factoren worden vervolgens aangepakt in therapie. In deze methode wordt direct gebruik gemaakt van de informatie uit het diagnostisch proces voor het behandelen van de cliënt (Nelson-Gray, 2003). Functieanalyse heeft dus een vaste manier van werken die gevolgd wordt; het vinden van de instandhoudende factoren. In welke mate deze methode in deze tijd in de klinische praktijk wordt toegepast is niet duidelijk.
De volgende onderzoeken geven informatie over specifieke cliëntkarakteristieken en clusters hiervan die worden gebruikt voor het nemen van beslissingen in de indicatiestelling. Deze
onderzoeken geven van een aantal bronnen van informatie uit het diagnostisch proces aan dat deze systematisch worden gebruikt voor het nemen van beslissingen bij indicatiestelling.Van Manen et al. (2008) onderzocht bijvoorbeeld in welke mate clinici overeenstemden in welke cliënt
karakteristieken matchten met welke behandelkarakteristieken; setting, duur, intensiteit en theoretische oriëntatie. Zij vonden geen match voor setting. Dit betekent dat clinici niet
overeenstemden over welke cliëntkarakteristieken een indicatie waren voor een bepaalde setting. Voor duur vonden ze dat de mate waarin de symptomen toe te schrijven zijn aan één
probleemgebied, focality of problems, een match was. Bij een hoge focality werd kortdurende therapie geïndiceerd en bij bredere problematiek langetermijn therapie. Bij een hoge ego-sterkte bleken de clinici kortdurende therapie te indiceren. Met betrekking tot intensiteit werd gevonden dat clinici ondersteunende therapie bij lage ego-sterkte en confronterende therapie bij hoge ego-sterkte indiceerden. Dit geldt ook voor psychological mindedness, het vermogen om zich te kunnen
verplaatsen in een ander, kwaliteit van defensiestijl en mogelijkheid tot het ontwikkelen van een therapeutische relatie. De ondersteunende therapie werd daarnaast geïndiceerd bij cluster A en cliënten met een hoge ernst van symptomen en de confronterende aanpak bij weinig symptomen. Wat betreft theoretische oriëntatie werd aangegeven dat cliënten met een hoge mate van
psychological mindedness en cliënten met een hoge mate van ego-sterkte meer baat hebben bij psychodynamische therapie. Er werden dus een aantal indicaties gevonden waarover clinici
overeenstemden. Daarnaast bleek dat verwijzing naar een opname afdeling of dagbehandeling van cliënten met een persoonlijkheidsstoornis meer afhankelijk is van beschikbaarheid van
behandelfaciliteiten dan eerder werd verwacht (Chiesa, Bateman, Wilberg, & Friis, 2002; van Manen et al. 2008). Ten slotte werden er acht clusters van cliënt karakteristieken geconstrueerd die van belang zouden zijn bij indicatiestelling bij persoonlijkheisproblematiek. Dit werd gedaan met behulp van 29 Nederlandse clinici door middel van een concept mapping approach. De gevormde clusters waren: ernst van symptomen, ernst van persoonlijkheidspathologie, ego-adaptieve capaciteiten, motivatie en werk-alliantie, sociale context, sociaal-demografische karakteristieken, trauma en behandelgeschiedenis en medische staat (van Manen, Kamphuis, Goossensen, Timman, Busschbach et al., 2012).
Samenvattend kan gezegd worden dat functieanalyse een systematische manier heeft om informatie uit de diagnostiek te gebruiken voor de behandeling. En dat er een aantal
cliëntkarakteristieken en clusters zijn gevonden die systematisch gebruikt worden bij het nemen van de beslissingen van indicatiestelling. Dit zijn aanwijzingen voor het gedeeltelijk systematisch werken op bepaalde plekken bij sommige aspecten van de diagnostiek.
Opzet van het huidige onderzoek
Binnen het huidige onderzoek werd verwacht dat diagnostiek een complex proces zou zijn waarbij veel verschillende aspecten een rol spelen. Om erachter te komen wat er allemaal komt kijken bij dit proces werd er een exploratief diepte-interview afgenomen bij clinici. Voorafgaand hieraan werd de VDP ontwikkeld. Dit was een vragenlijst met items waarin werd gevraagd naar de aspecten van diagnostiek die werden verwacht een rol te spelen in het diagnostisch proces. Samenvattend werd hierin gevraagd naar: doelen, informatie voorafgaande en volgend aan het intakegesprek, intake thema’s, andere aspecten van de intake, diagnostische instrumenten, aspecten van verschillende soorten vervolgonderzoek, DSM-diagnose, adviesgesprek, aspecten van advies, indicaties voor advies, behandelplan, bronnen van informatie, voor- en nadelen van diagnostiek voor de cliënt en Routine Outcome Monitoring (ROM). Deze onderwerpen zijn gekozen op grond van de ervaring en kennis van de onderzoekers op het gebied van diagnostiek. Verwacht werd dat al deze onderwerpen deel zouden zijn van het diagnostisch proces. Er werd daarnaast naar doelen gevraagd, omdat het interessant zou zijn om de doelen van de clinici naast hun handelingen te kunnen leggen te kijken in welke mate ze overeenkomen. Ook waren de onderzoekers geïnteresseerd in de mate waarin clinici dachten dat cliënten baat hadden bij en schade ondervonden van diagnostiek en
waarom. Dit geeft ook informatie over of het diagnostisch proces de gestelde doelen bereikt en wat eventueel beter zou kunnen. Tenslotte werd er gevraagd naar de ROM, omdat het gebruik hiervan verplicht gesteld is. Elke behandelaar die Generalistische Basis Geestelijke Gezondheidszorg (BGGZ) of Gespecialiseerde Geestelijke Gezondheidszorg (GGGZ) verleent binnen de zorgverzekeringswet en dat doet voor cliënten in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), verslavingszorg en forensische psychiatrie dient ROM-gegevens aan te leveren aan het Stichting Benchmark GGZ (BSG)1. Verwacht werd dat er meer aspecten van diagnostiek waren dan vooraf geformuleerd in de vragenlijst. Daarom is door middel van het exploratief diepte-interview gekeken of de verwachte aspecten van
diagnostiek ook daadwerkelijk werden genoemd en wat er nog meer werd genoemd. In het kort werd hierin exploratief gevraagd naar de onderdelen en het verloop van het diagnostisch proces, bronnen van informatie (onder andere diagnostische instrumenten), de invloed van diagnostiek op het advies en op behandeling en voor- en nadelen voor cliënten. De informatie uit de interviews werd geanalyseerd door middel van het coderen en categoriseren van de gehele tekst van alle interviews.
Samenvatting
In het huidige onderzoek werd onderzocht wat het diagnostisch proces behelst in de
klinische praktijk. Dit werd gedaan omdat er weinig informatie op dit gebied beschikbaar is en dit het moeilijk maakt om diagnostiek te kunnen evalueren en verbeteren. Er werd een vragenlijst, de Vragenlijst Diagnostisch Proces (VDP), ontwikkeld met als doel het in kaart kunnen brengen van diagnostiek in uiteenlopende settings. De vragenlijst geeft daarnaast de verwachtingen van de onderzoekers weer, opdat getoetst kon worden of verwachtingen van tevoren zouden
overeenstemmen met wat clinici vertelden. Door middel van een exploratief diepte-interview werd informatie verzameld over het diagnostisch proces. Dit werd geanalyseerd door codering en categorisering van de informatie.
Methode Deelnemers
Twintig diagnosticerende en praktiserende psychologen uit Amsterdam deden oorspronkelijk mee aan dit onderzoek. De geïnterviewden werden door twee onderzoekers (MM2 en SvD3) benaderd. Het oorspronkelijke plan was om de interviews van alle twintig clinici te analyseren, omdat dit een eerste overzicht kon geven van clinici werkzaam in Amsterdam. Hierbij is ook gekeken naar het onderzoek van van Manen et al. (2008), waar 27 clinici zijn geïnterviewd. Echter bleek dit niet binnen de mogelijkheden van de masterthese te vallen. Tijdens het onderzoek bleek dat de dataverwerking en analyse vele malen langer duurde dan oorspronkelijk ingeschat. De eerste tien geïnterviewden van één van de onderzoekers (MM) zijn meegenomen in de analyses van dit onderzoek. De tien geïnterviewde clinici waren werkzaam in verschillende settings: ambulant, dagklinisch/ deeltijd behandeling en opname afdelingen. Zij werkten binnen eigen praktijken, kleinschalige instellingen en grote instanties. Het betrof zowel eerste- als tweede- en derdelijns instellingen. Zij werkten met persoonlijkheidsproblematiek, as-I problematiek, depressie, angst en verslaving (vaak met andere stoornis(sen)). Omdat er zoveel mogelijk informatie nodig is voor het ontwikkelen van de Vragenlijst Diagnostisch Proces is er gekozen voor een steekproef met clinici uit verschillende settings. Dit is belangrijk omdat hierdoor de vragen een zo volledig mogelijk beeld geven van de uiteenlopende mogelijkheden binnen de diagnostische praktijk. De steekproef betrof negen vrouwen en één man. Voor het benaderen van clinici werden twee lijsten van de website Zorgkaart Nederland gebruikt. Het betrof de lijst psychologen in Amsterdam4 en psychotherapie praktijken in Amsterdam5. Er is
gekozen voor het gebruik van Zorgkaart Nederland, omdat deze website een uitgebreid overzicht had van de psychologen in Amsterdam. Er werd gevraagd naar ervaren psychologen en GZ-psychologen die tevens diagnosticeerden. Er is voor deze groep gekozen, omdat het doel was om in de interviews tot in de diepte door te vragen. Dit is mogelijk bij deze groep, omdat zij veel kennis en ervaring hebben op het gebied van het doen van diagnostiek. De twee lijsten werden volledig afgebeld en vervolgens werden alle geïnteresseerden via e-mail of telefonisch benaderd. De deelnemers ontvingen geen beloning, wel konden zij na afloop van het onderzoek informatie krijgen over de bevindingen.
Materialen
Er werd gebruik gemaakt van apparatuur om contact te maken met de deelnemers. Hiervoor werd een telefoon en een computer met internet gebruikt. Daarnaast werd er gebruik gemaakt van een memo recorder (juiste naam en versie opzoeken en toevoegen) voor het opnemen van de interviews. Voor het uittypen van de interviews werden de memorecorder met de opnames van de interviews en een computer met Word gebruikt. Daarnaast werden de Vragenlijst Diagnostisch Proces en het Interview Diagnostisch Proces in dit onderzoek ontwikkeld. Voor het verwerken van de data werd het computerprogramma MAXqda gebruikt.
De Vragenlijst Diagnostisch Proces (VDP)
De VDP werd in dit onderzoek ontwikkeld. Het doel van deze vragenlijst was het in kaart kunnen brengen van het diagnostisch proces in uiteenlopende settings in de klinische praktijk. Hiervoor was het nodig dat de items van de VDP representatief waren voor de mogelijkheden in de
2 M. Ment 3 S. van Dam
4 http://www.zorgkaartnederland.nl/psycholoog/amsterdam
gehele klinische praktijk. De eerste versie van de VDP werd opgesteld op grond van de ervaring van de onderzoekers met het diagnostisch proces en de theoretische kennis die zij over het onderzoek bezaten. Daarnaast zijn artikelen hierover gelezen en is nieuwe informatie die zij tegen kwamen gebruikt voor het opstellen van de items. Een voorbeeld hiervan is het meenemen van de cliëntkarakteristieken die in het onderzoek van van Manen et al. (2008) werden gematcht aan behandelkarakteristieken. In de eerste fase van het ontwikkelen hebben twee onderzoekers, (AN6 en MM) gesproken over wat zij onder diagnostiek verstaan en wat volgens hen belangrijke onderdelen waren om op te nemen in de lijst. Door één van hen is dit vervolgens uitgewerkt tot een lijst met items. De ander heeft dit bekeken en feedback gegeven en er is gesproken over hoe de stellingen geformuleerd zouden moeten worden. Nog twee keer is de lijst vernieuwd en door hen geëvalueerd. Een derde onderzoeker (SvD) heeft nog naar het eindresultaat gekeken en feedback gegeven. Op basis van deze feedback is de lijst nog een keer aangepast. De vragenlijst werd door de deelnemers ingevuld. Wanneer er een vraag over een item werd gesteld is geëvalueerd of de vraagstelling aangepast diende te worden. Bij de uiteindelijke vragenlijst werd vooraf gevraagd naar functie, type instelling, cliëntenpopulatie en behandelmogelijkheden. Er werd gebruik gemaakt van stellingen met antwoordopties. De lijst bestond uit 63 items. Een voorbeeld van een stelling is: “Het doel van diagnostiek bij uw instelling/praktijk is”. Een voorbeeld van een antwoordoptie is: “Een diagnose stellen” met een bijbehorende 5-punts Likertschaal, variërend van 1 (Onbelangrijk) tot 5 (Zeer belangrijk). Een ander voorbeeld van een stelling is: “Geef aan in hoeveel procent van de gevallen Intelligentie onderzoek wordt afgenomen” met de bijbehorende 6-punts Likertschaal 1 (0 procent) tot 6 (> 80 procent). Voor de gehele VDP, zie Bijlage 1.
Het Interview Diagnostisch Proces (IDP)
Het IDP werd tevens voor dit onderzoek ontwikkeld. Het betrof een exploratief diepte-interview met als doel het boven krijgen van alle elementen van het diagnostisch proces en de werkwijze van de clinicus voor het bijdragen aan de kennis over diagnostiek en het aanvullen/ verbeteren van de VDP. Ook bij het ontwikkelen van het IDP is gebruik gemaakt van de ervaring en kennis van de onderzoekers. Er werd bij het ontwikkelen gewerkt vanuit de onderzoeksvragen: “Wat behelst het diagnostisch proces?” en “Waaruit bestaat een vragenlijst die het diagnostisch proces in verschillende settings in kaart kan brengen?” Vervolgens is gekeken welke informatie nodig zou zijn om deze vragen te kunnen beantwoorden. Daarbij werd gevraagd: “Wat is er wel en niet bekend over diagnostiek?” Wat al bekend was over diagnostiek werd gebruikt om vorm te geven aan het interview. Er werd naar hoofdgebieden van diagnostiek gevraagd. Er werden zo veel mogelijk gebruik gemaakt van open vragen. Het open karakter van de vragen en het consistent doorvragen had als doel het bovenbrengen van de onbekende informatie over het diagnostisch proces.
Hoofdonderwerpen/ vragen zijn opgesteld met daaronder vallende deelvragen. Naar aanleiding van de antwoorden op de deelvragen werd zo ver mogelijk doorgevraagd. De drie hoofdonderwerpen die werden onderscheiden waren: (1) Het verloop van het diagnostisch proces; (2) de invloed van
diagnostiek op indicatiestelling en (3) de persoonlijke werkwijze van de clinicus. Een voorbeeld van een deelvraag over het verloop van het diagnostisch proces was: “Hoe verloopt de intake”.
Voorbeelden van respectievelijk de invloed van diagnostiek op indicatiestelling en de persoonlijke werkwijze van de clinicus waren: “Op welke manier beïnvloeden diagnostische bevindingen de behandeling?” en “In hoeverre verschilt u van collega’s met betrekking tot het doen van diagnostiek?”. Voor de gehele IDP, zie Bijlage 2.
6 A. Noordhof
Procedure
De eerste stap in de procedure was het bellen van de psychologen en psychotherapie praktijken in Amsterdam. Er werd gevraagd naar ervaren psychologen en GZ-psychologen die tevens diagnosticeerden. Na toezegging zijn er een aantal mailtjes heen en weer gestuurd voor het maken van een afspraak. De afspraken hebben plaatsgevonden op de werkplek van de clinici. Bij aanvang van de afspraak werd kort uitgelegd wat er op het programma stond en zijn eventuele vragen beantwoord. Het informed consent formulier werd ingevuld en er werd aangegeven dat er gezocht werd over zoveel mogelijk informatie over de inhoud en het verloop van het diagnostisch proces. Vervolgens werd gestart met het interview (IDP). De afname van het interview duurde ongeveer een uur. Er waren drie hoofdonderwerpen: het verloop van het diagnostisch proces, de invloed van diagnostiek op indicatiestelling en de persoonlijke werkwijze van de clinicus. Van hieruit werd steeds specifieker doorgevraagd. Per hoofdonderwerp waren er een aantal deelvragen en van daaruit werd open doorgevraagd op de antwoorden van de clinici, om een duidelijk en volledig beeld te krijgen van de door hen genoemde aspecten van diagnostiek. De vragen werden zo veel mogelijk open gesteld, om zoveel mogelijk nieuwe informatie te verkrijgen. De gesprekken werden van begin tot eind opgenomen met een memorecorder. Aan het eind van het interview werd gevraagd of de clinicus nog iets had gemist in het gesprek of wat wilde toevoegen. Na het interview werd de clinici gevraagd om de vragenlijst (VDP) in te vullen. Hierna werden ze bedankt en kwam het gesprek ten einde.
Kwalitatieve data-analyse
Codering. Na het verzamelen van de data werden de interviews volledig uitgetypt met behulp van de
geluidsopname. Vervolgens werd de gehele tekst gecodeerd in het computerprogramma MAXqda. De gebruikte codes zijn tijdens het coderen ontwikkeld. Er werd begonnen met een aantal
hoofdcodes: Soort instelling, cliëntengroep, doel van diagnostiek, intakegesprek, gebruikte tests, volgorde en onderdelen diagnostisch proces, diagnose en advies. Daarnaast waren er een aantal subcodes bij de aanvang van het coderen: Thema intake, procedure intake, interviews, vragenlijsten en DSM-diagnose. Hierop volgend zijn de eerste twee interviews gecodeerd aan de hand van de begincodes en zijn nieuwe codes toegevoegd wanneer nieuwe onderdelen/ thema’s uit de tekst naar voren kwamen. Daarna is er met een tweede onderzoeker, AN, overlegd over de codering van de eerste twee interviews. Hierbij werd zowel over nieuw toegevoegde codes gesproken als over de implementatie van de codes. Vervolgens is het derde interview door beide onderzoekers (MM en AN) gecodeerd en zijn de coderingen naast elkaar gelegd en zijn de definities van de codes en de regels voor het implementeren van de code aangescherpt. Hierop volgend zijn alle interviews volledig gecodeerd. Hierbij zijn nog een enkele codes toegevoegd. Uiteindelijk waren er 23 codes en 66 sub(subsub)codes, zie Bijlage 3 voor alle codes.
Interpretatie en samenvatting
Hierna is er aan de hand van de kennis over het diagnostisch proces en de gevormde codes gekeken wat goede onderwerpen konden zijn voor de paragrafen van de resultaten sectie. De aspecten: hoe zag het diagnostisch proces eruit, doelen van diagnostiek, intake onderwerpen, gebruikte methoden, stellen van een diagnose en indicatiestelling zijn gekozen. Bij het analyseren van de data zijn codes met de bijbehorende informatie uit de interviews per aspect teruggehaald en geanalyseerd. De gebruikte codes zijn hieronder per onderdeel van de resultatensectie genoemd.
De informatie die naar voren kwam uit het terughalen van de codes bij een bijbehorend aspect zijn gebruikt om een schematische weergave te maken van de informatie. Van hieruit zijn de onderwerpen waarover werd gesproken geïdentificeerd en is achterhaald hoe vaak hierover werd
gesproken en wat hierover werd gezegd. In de resultatensectie werd deze informatie beschreven. Ook zijn er quotes bijgehouden die de bevindingen verduidelijkten, tegenspraken of opmerkelijk/ anders waren. Deze zijn bij de beschrijvingen van de aspecten toegevoegd.
Er waren twee vaste onderdelen die werden behandeld in de resultaten sectie. Dit waren: “Informatie uit het Interview Diagnostisch Proces” en “Vergelijking met de Vragenlijst Diagnostisch Proces”. Daarnaast waren er een aantal onderwerpen die bij een specifiek onderdeel werden besproken. In de volgende alinea’s zal per onderdeel van de resultaten sectie worden uitgelegd hoe te werk is gegaan.
Onderdelen van het diagnostisch proces
Bij dit onderdeel zijn onderdelen van het diagnostisch proces geïdentificeerd. De centrale vraag in het IDP was: “Hoe zag het diagnostisch proces er op uw werkplek uit?” Daarnaast werd gevraagd naar onderdelen van diagnostiek en werd doorgevraagd naar inhoudelijke informatie met betrekking tot de onderdelen. Er werd doorgevraagd totdat er een duidelijk beeld was of de clinicus aangaf hier niet meer over te kunnen vertellen. Bij de analyse is als eerste de informatie uit alle interviews met de codering “volgorde en onderdelen diagnostisch proces” teruggehaald. Hierbij is elk genoemd onderdeel opgeschreven met de uitleg die ervan werd gegeven in de interviews. Ook is bijgehouden in hoeveel interviews het onderdeel is genoemd. De gevonden informatie is beschreven en opvallendheden uit de data zijn genoteerd en genoemd in de resultatensectie. Daarnaast is inhoudelijke informatie over de onderdelen naast elkaar gelegd en is gekeken wat overeenkwam en verschilde. Hierbij zijn ook de codes: “Intakegesprek”, “gebruikte tests”, “andere bronnen van informatie”, “diagnose”, “advies”, “eigen werkwijze”, “veranderingen in de diagnostiek” en “verschil met anderen uitvoer diagnostiek” geraadpleegd. Wanneer er veel informatie was over een bepaald onderdeel is het schematisch, door middel van een tabel, weergegeven. Na een weergave van de inhoud van de interviews met betrekking tot het onderwerp werd beschreven wat de
overeenkomsten waren met de VDP en wat verschilde. Dit is voor ieder onderdeel van de resultaten sectie gedaan.
Doelen van diagnostiek
De onderwerpen van de centrale vragen uit het IDP voor dit onderdeel van de
resultatensectie waren: doelen van diagnostiek en effecten van diagnostiek. Dit zijn tevens de codes waarvan de informatie is teruggehaald voor de analyse. Effecten van diagnostiek werd opgedeeld in voor- en nadelen. Omdat er veel, 45, doelen en effecten werden genoemd en er overlap leek te zijn in inhoud is ervoor gekozen om clusters te construeren. Dit is gedaan door alle doelen en effecten te bekijken en te groeperen op onderwerp. Eén overkoepelende naam is gekozen die alle doelen en effecten in de groep leek te omvatten. Dit is gedaan op grond van het inzicht van de onderzoeker. In de tabel in de resultaten sectie zijn de nummers van de doelen en effecten te zien die onder een bepaald cluster vallen. In Bijlage 4 zijn de cijfers met de corresponderende doelen, effecten en nadelen te vinden. De bijbehorende quotes zijn toegevoegd en overeenkomsten en verschillen met de VDP werden besproken.
Intake onderwerpen
In het IDP werd gevraagd naar intake onderwerpen. Er werden er veel, 50, genoemd. Er werden er echter maar een paar vaker genoemd. Alle onderwerpen zijn genoteerd en geteld. De meest voorkomende zijn weergegeven in een tabel in de resultatensectie. De code waarvan
informatie werd teruggehaald was de code “intake thema’s” die onder intakegesprek viel. Daarnaast is gekeken of er nog iets over het hoofd was gezien, door te kijken bij de code “volgorde binnen de
intake” die viel onder de code “volgorde en onderdelen diagnostisch proces”. Daarnaast is gekeken naar de overeenkomsten van de onderwerpen en is het aangegeven wanneer er een thema te herkennen was in een groep onderwerpen. De bijbehorende quotes zijn toegevoegd en overeenkomsten en verschillen met de VDP werden besproken.
Gebruikte methoden
In het IDP werd gevraagd naar gebruikte instrumenten. Er werd doorgevraagd naar soort, functie en afname duur. De code die werd gebruikt was “gebruikte tests”. Er is een lijst gemaakt met alle interviews, vragenlijsten en tests die in de interviews zijn genoemd. Hierbij is ook bijgehouden waar de vragenlijsten voor werden gebruikt en hoe vaak ze werden genoemd. Van de meest genoemden werd een overzicht gegeven in de resultaten sectie. Opvallende informatie over de instrumenten met onder andere verschillen in gebruik werden genoemd en er werden quotes gegeven. Aangegeven werd wat het verschil was tussen wat er in de vragenlijst werd gevraagd en wat er uit de interviews kwam.
Het stellen van een diagnose
De codes die voor dit onderdeel werden geraadpleegd waren “diagnose” en “advies”. De verschillende mogelijke diagnose werden opgeschreven en er werd geteld hoe vaak ze werden genoemd. Gekeken werd welke redenen werden gegeven voor het wel of niet gebruiken van een bepaalde diagnose. De bijbehorende quotes zijn toegevoegd en overeenkomsten en verschillen met de VDP werden besproken.
Indicatiestelling
De codes die geraadpleegd werden voor dit onderdeel waren: “Advies” en “diagnose”. Alle genoemde adviesopties zijn opgeschreven en geteld. Ook is er genoteerd wanneer er voor deze opties werd gekozen. Vaker genoemde adviesopties zijn vermeld in de resultaten sectie. Gekeken is naar gemeenschappelijkheden van de minder vaak genoemde opties en dit is tevens vermeld. Er werd in de interviews ook gevraagd naar factoren die van invloed waren op advies. De factoren leken veel raakvlak met elkaar te hebben, dus er is gekozen voor het vormen van clusters. Het aantal keer dat er over een factor in het cluster werd gesproken is genoemd. Ook zijn de nummers van de bijbehorende factoren per cluster weergegeven. In Bijlage 5 is een lijst met de nummers en de corresponderende factoren te vinden. De informatie in dit onderdeel van de resultatensectie is geheel gebaseerd op de antwoorden van de deelnemers op de vraag: “wat zijn factoren die van invloed zijn op indicatiestelling?” of wanneer de deelnemer zelf vermeldde dat het een factor was. Gekeken is ook naar de informatie die werd verstrekt met betrekking tot het behandelplan. Hierbij is een beschrijving gegeven over hoeveel clinici dit deden en wat er inhoudelijk bij hoorde. De
bijbehorende quotes zijn toegevoegd en overeenkomsten en verschillen met de VDP werden besproken.
De analyse in de discussie
In de discussie is op een meer abstract niveau naar de bevindingen gekeken. Er is gekeken naar welke plek de bevindingen hadden in het gehele proces. Dit is gedaan door te kijken naar de verschillende onderdelen en de overlap tussen de onderdelen en naar de informatie die verkregen was over het verloop van het diagnostisch proces. Daarbij werd gebruik gemaakt van de verbanden die door de geïnterviewden werden gelegd. Op grond hiervan is een overzichtsweergave gegeven van het proces zoals dit door de clinici in het huidige onderzoek is beschreven. Daarnaast zijn
hypotheses gevormd over verbanden tussen verschillende aspecten van diagnostiek. Hierbij speelden de overeenkomsten tussen de onderdelen een grote rol.
Achtergrond van de analyse (hermeneutiek)
Anders dan bij kwantitatief onderzoek kon de data niet simpelweg statistisch getest worden door cijfers in te voeren en vervolgens informatie te krijgen over de uitkomst. Omdat het
kwalitatieve data, in dit geval geschreven tekst, betrof ging elke stap gepaard met interpretatie om begrip te kunnen krijgen van de data. Klassieke hermeneutiek, dat uitleggen, interpreteren of vertalen betekent, is de kunst van het interpreteren, de technieken die nodig zijn voor het begrijpen van geschreven tekst en is daarom een relevante methode voor het huidige onderzoek (Kuckartz, 2014). Kuckartz (2014) noemt dat er vijf regels binnen de Klassieke Hermeneutiek zijn die van belang zijn bij kwalitatieve tekst analyse: (1) Reflecteer op de verwachtingen en aannames die je hebt met betrekking tot de onderzoeksvraag; (2) Werk door de gehele tekst heen en parkeer passages van de tekst die je niet begrijpt totdat je meer begrip hebt van de gehele tekst, wat licht kan werpen op de onduidelijke passages; (3) Maakt jezelf bewust van de verschillen in hermeneutiek door jezelf te vragen: ‘Bevat de tekst een taal of cultuur waar ik niet bekend mee ben?’. Probeer deze verschillen te reduceren door bijvoorbeeld een nieuwe taal te leren of een tolk in te schakelen; (4) Richt je aandacht op onderwerpen en thema’s die relevant zijn voor je onderzoeksvraag en waar deze gesitueerd zijn in de tekst wanneer je deze voor het eerst leest; (5) Probeer een onderscheid te maken tussen logica van ontdekking en logica van toepassing van codes en codesystemen. Bij logica van ontdekking worden van tevoren geen codes vastgelegd, zodat er zoveel mogelijk kan worden ontdekt. Hierbij kan worden gedacht aan het ontdekken van nieuwe en mogelijk onverwachte informatie, het vormen van nieuwe theoretische ideeën en codes en codesystemen. Bij logica van toepassing van codes en codesystemen wordt juist van tevoren vastgelegd wat de codes zijn en hoe gecodeerd zal worden (Kuckartz, 2014). In het huidige onderzoek zijn aspecten van beide
benaderingen terug te vinden. Alle vijf regels hebben een rol gehad in het huidige onderzoek: (1) Reflecteren op verwachtingen en aannames is gedaan door de verwachtingen van het onderzoek te bespreken, op te schrijven en vooraf vast te stellen waarvan we nog geen duidelijk beeld hadden. Daarnaast is bijvoorbeeld, bij de afname van de interviews open gevraagd naar onderdelen van het diagnostisch proces, ook al waren hier vooraf al verwachtingen over; (2) De gehele tekst is meerdere malen doorgelezen en steeds verder geanalyseerd, hierbij is gebruik gemaakt van samenvattingen, turven en het ontwikkelen van codes en sub-codes en deze terughalen bij bepaalde onderwerpen van het diagnostisch proces; (3) We waren ons bewust van de vakkennis van de groep deelnemers en er is extra onderzoek gedaan op het gebied om de informatie in een kader te kunnen plaatsen. Hierdoor hebben we rekening gehouden met de verschillen in hermeneutiek; (4) Bij het lezen van de tekst zijn aantekeningen gemaakt over onderwerpen die van belang waren voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag. Wat erover werd gezegd en waar dit werd gezegd was terug te vinden met het terug halen van de codes. Deze handelingen zijn gedaan om maximaal begrip te kunnen hebben van de data. (5) De insteek van de codering en analyse was primair gericht op logica van ontdekking. Bij doorgaand coderen krijg je ook te maken met logica van toepassing van codes, maar ook toen zijn op basis van ontdekking nog codes toegevoegd.
Methoden van analyse
De methode van analyse lijkt het meest op content analysis. Er wordt hierbij een onderscheid gemaakt tussen een kwantitatieve en een kwalitatieve vorm van content analysis. De methode in de huidige studie is een combinatie van de twee. In Kuckartz (2014) worden vijf fasen genoemd in het proces van quantitative content analysis: (1) Planningsfase: formuleren van een onderzoeksvraag en mogelijk ontwikkelen van hypothesen op grond van bestaande theorieën en het selecteren van
methoden; (2) Ontwikkelingsfase: het ontwikkelen van een categorieënsysteem en het definiëren van de categorieën. Het formuleren van regels voor het toewijzen aan categorieën; (3) Testfase: Het trainen van de codeerders en het testen van intercoder reliability. Het testen van het
categorieënsysteem op een deel van de data en aanpassen indien nodig; (4) Coderingsfase: Het random toewijzen van de dataset aan codeerders die het geheel coderen; (5) Fase van analyse: Het statistisch toetsen van de uitkomst van de eerdere fases. De eerste drie fasen zijn in dit onderzoek uitgevoerd zoals hierboven is beschreven. Fase vier en vijf komen niet helemaal overeen. De
coderingsfase in het huidige onderzoek werd niet random toegewezen aan codeerders, omdat er één codeerder was die de data geheel kon verwerken. Bij de fase van analyse is er gekozen voor een kwalitatieve aanpak bij de verwerking van de data.
Eén verschil met quantitative content analysis is dat qualitative content analysis gebruik maakt van hermeneutiek (in de vorige paragraaf beschreven). In plaats van het statistisch toetsen en het gebruik van cijfers worden de data verwerkt door middel van interpretatie van de gecodeerde data. Deze vorm richt zich op het ontdekken van de betekenis van hetgeen vermeld is in de tekst (Kracauer, 1952; Kuckartz, 2014). Een verschil met het algemene proces tussen quantitative content analysis en qualitative text analysis is dat het bij de laatste vorm van analyse de bedoeling is om zonder geformuleerde verwachtingen naar de data te gaan kijken en door middel van het, meerdere malen lezen, van de tekst naar een theorie toe te gaan werken (Kuckartz, 2014). Dit is dus een andere manier dan in deze studie is gebeurd. Er worden bij deze methode, ten minste, vijf soorten categorieën onderscheiden, deze zijn gebruikt bij de analyses in het huidige onderzoek: (1) Feitelijke: Deze categorieën refereren naar een objectief of schijnbaar objectief voorkomen. In deze studie was dit bijvoorbeeld soorten behandelingen die werden gegeven (Bijvoorbeeld
cognitieve-gedragstherapie of exposure); (2) Thematische: Deze categorieën betreffen een specifiek onderwerp, zoals behandelindicaties in de huidige studie. Informatie die hieronder valt wordt onder deze
categorie geplaatst; (3) Evaluatieve: deze categorieën hebben een gedefinieerd aantal karakteristieken die worden gebruikt om de informatie de plaatsen. In dit onderzoek was dit
bijvoorbeeld mening beleid (positief of negatief). Vervolgens is wel weer inhoudelijk gekeken van de positieve en negatieve mening was; (4) Formele: Dit zijn de categorieën waarin informatie wordt geplaatst over de dataset zelf, zoals duur van het interview, aantal woorden, naam van de interviewer. In het huidige onderzoek is informatie van deze aard automatisch in de
tekstverwerkings- en coderingsprogramma’s opgenomen; (5) Analytische of theoretische: Deze categorieën beschrijven de data op een dieper/ abstracter niveau en is het resultaat van het werk van de analisten. Een voorbeeld uit het huidige onderzoek is: overwegingen van het
Resultaten Onderdelen van het diagnostisch proces
Informatie uit het Interview Diagnostisch Proces (IDP)
Uit de interviews kwamen 13 onderdelen naar voren die door de clinici werden gebruikt. De genoemde onderdelen worden hieronder in Tabel 1 genoemd en uitgelegd. De onderdelen zijn respectievelijk van boven naar beneden in de mogelijke volgorde binnen het diagnostische proces van begin tot eind weergegeven. Daarnaast is weergegeven in hoeveel interviews de verschillende onderdelen van het diagnostisch proces werden genoemd.
Tabel 1 De onderdelen van het diagnostisch proces die naar voren kwamen uit de interviews met het aantal interviews waarin het onderdeel werd genoemd
Genoemde onderdelen Uitleg In aantal
interviews genoemd Werving van cliënten Dit onderdeel houdt in dat er actief wordt gezocht naar
deelnemers voor een diagnostisch onderzoek en mogelijk een behandeling.
1
Verwijzing/ plaatsing
cliënt De cliënt wordt door de huisarts of clinicus verwezen. Binnen een instelling of psychologenpraktijk kan een cliënt naar een afdeling en psycholoog worden verwezen.
8
Informatie verzamelen
buiten het intakegesprek Dit onderdeel bestaat uit alle handelingen die een clinicus kan verrichten om meer over de cliënt en de situatie van de cliënt te weten te komen, los van de informatie die de clinicus binnen de intake ontvangt. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het lezen van een verwijzing van de huisarts of een verslag van een andere clinicus. Daarnaast kan gedacht worden aan een telefonische screening.
7
Gesprek met andere
professionals* De cliënt spreekt binnen dit onderdeel bijvoorbeeld met een arts, psychiater of sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. 7 Intakegesprek(ken) Dit onderdeel behelst alle gesprekken die worden gevoerd
met de cliënt waarbij informatie door de cliënt en in sommige gevallen ook door de clinicus wordt verstrekt. Het creëren van een situatie waarin de cliënt in staat is om informatie te verstrekken valt hier ook onder.
9
Het afnemen van diagnostische instrumenten*
Bij instrumenten kan gedacht worden aan gestructureerde interviews met cliënt en naasten, vragenlijsten, tests, het laten doen van een opdracht (zoals het schrijven van een biografie) enz.
8
Overleggen met andere
professionals* Hierbij kan worden gedacht aan het inbrengen in een vergadering, intervisie of supervisie. Daarnaast kan het buiten de geplande momenten ook op vraag van de clinicus worden besproken wanneer deze het professionele oordeel van een collega wil horen.
Extra onderzoek
aanvragen* Bij dit onderdeel vraagt de clinicus uitgebreider of meer gespecificeerd onderzoek aan voor de cliënt. Dit wordt door een andere clinicus uitgevoerd. Dit kan zowel binnen als buiten de instantie zijn.
6
Verslaglegging* Dit onderdeel bestaat uit het vastleggen van informatie die verkregen is binnen het diagnostisch proces. 6 Indicatiestellingsgesprek/
teruggave van de bevindingen
Bij dit onderdeel geeft de clinicus informatie over zijn/haar bevindingen naar aanleiding van de diagnostiek. Mogelijk geeft deze ook advies en/of (behandel)opties. Dit is tevens de fase waarin vervolgstappen met de cliënt kunnen worden overlegd.
9
Behandelplan opstellen Bij dit onderdeel wordt een plan gemaakt voor wat de cliënt
na de diagnostiek gaat doen. 6
Voortgang meten Dit houdt in dat er wordt gekeken of de cliënt dichterbij het bereiken van zijn/haar doelen, binnen de behandeling, komt. Hierbij kan gedacht worden aan het afnemen van klachtenlijsten om na te gaan of de klachten verminderen.
5
Follow-up Dit onderdeel bestaat uit het meten hoe het met de cliënt gaat na de behandeling. Dit kan op verschillende momenten na de behandeling worden gedaan. Dit kan eenmalig zijn, maar ook meerdere malen.
1
*Deze onderdelen kunnen op verschillende momenten tijdens het diagnostisch proces plaatsvinden.
In Tabel 1 is te zien dat sommige onderdelen vaker genoemd werden dan anderen. De meeste clinici spraken over verwijzing/ plaatsing van de cliënt, informatie verzamelen buiten het intakegesprek, gesprek met andere professionals, intakegesprek(ken), het afnemen van diagnostische instrumenten en indicatiestellingsgesprek/ teruggave van de bevindingen. De aspecten overleggen met andere professionals, extra onderzoek aanvragen verslaglegging, behandelplan opstellen en voortgang meten kwamen ook vrij veel voor. Er werd weinig gesproken over werving en follow-up. Deze onderdelen werden beide alleen genoemd door de onderzoeksinstelling. Over wanneer diagnostiek gedaan werd zei één van de clinici:
“Tijdens de intake alleen in het begin. Extra diagnostiek wordt ook wel in de loop van het proces gedaan, bijvoorbeeld als je behandeling te weinig resultaat geeft. Extra diagnostiek doe je ook in de loop van de behandeling soms in de zin van een psychiatrisch consult aanvragen, dat kan ook dat als je in het begin niet een reden hebt gehad om dat te doen kan je dat eventueel verderop ook nog wel denkt van ik wil toch dat er iemand meekijkt want volgens mij klopt de diagnostiek niet
helemaal of is er toch meer aan de hand, is het ernstiger dan oorspronkelijk verwacht” (D67)
Het is hier dus mogelijk om tijdens de behandeling extra diagnostiek aan te vragen in de vorm van uitgebreider onderzoek of de evaluatie van een psychiater.
Verschil binnen de uitvoer van de onderdelen
Binnen de uitvoer van de onderdelen was ook verschil tussen de instellingen. Zo noemde één geïnterviewde dat er bij de instelling geprobeerd werd om diagnostiek en behandeling door twee verschillende mensen te laten uitvoeren. Het voordeel hiervan zou zijn dat de behandelaar met een
7 D6 staat voor deelnemer nummer 6 en correspondeert met de uitgetypte en gecodeerde tekst van het
frisse blik aan de behandeling kan beginnen. Als nadeel werd genoemd dat er twee keer met een nieuw persoon contact moet worden opgebouwd in plaats van één keer. Daarnaast bleek de ene instelling ook meer tijd te nemen voor de uitvoer dan de ander, zie Tabel 2.
Tabel 2 Duur van de intake en indicatiestelling
Clinicus
nummer Duur intake* Duur indicatiestelling (wanneer apart aangegeven) 1 Clinicus gaf aan dat diagnostiek en
behandeling hetzelfde zijn in deze methode. Dit kan daardoor niet los van elkaar worden berekend
N.V.T.
2 1e, 2e en 3e gesprek 60 minuten, wanneer een
4e gesprek ook 60 minuten 20 minuten en de overige 15 minuten starten met behandeling 3 60 minuten, wanneer extra intakegesprek
vaak minder dan 60 minuten 15 minuten
4 Maximaal een uur per gesprek, meestal drie
gesprekken, maar soms ook twee Niet genoemd
5 60 minuten 15 minuten
6 Niet genoemd Niet genoemd
7 30-60 minuten Niet genoemd
8 90 minuten 30-90 minuten
9 Niet genoemd Niet genoemd
10 60 minuten Niet genoemd
*Dit is inclusief de tijd van de indicatiestelling
De tijden die werden genoemd lagen tussen de 45 min diagnostiek en 15 min indicatiestelling en drie tot vier gesprekken. Aan het eind werd hierbij ook de indicatiestelling en indien van
toepassing het behandelplan besproken. Er werd door drie clinici gesproken over 45 min intake en door één clinicus over de drie tot vier gesprekken. Over de 45 min intake werd gezegd dat dit onvoldoende tijd is wanneer er sprake is van een psychose of andere complexe problematiek zoals co-morbiditeit. Twee clinici gaven aan dat er bezuinigd wordt op diagnostiek en dat dit ten koste gaat van de kwaliteit. Zij waren van mening dat goede diagnostiek kostenbesparend kan zijn. Een andere clinicus gaf hierbij zelfs aan dat te weinig tijd voor diagnostiek (45 min) kan zorgen voor verkeerde diagnosen en adviezen. Verder noemde één clinicus dat deze de diagnostiek opnieuw deed wanneer deze een cliënt doorverwezen kreeg, omdat het niet goed gebeurde. Aangegeven werd dat dit ook te verwachten was met slechts 45 min. Aan de andere kant werd er door twee clinici genoemd dat er vroeger meer tijd was voor de intake. Eén plek gaf aan een mogelijke uitloop tot 90 minte hebben gehad en de plek die nu drie tot vier intakegesprekken doet, deed vroeger zelfs tot vijf gesprekken. De eerste gaf aan dat het geen probleem is dat de intake nu korter is, omdat deze nu meer
klachtengericht is, waardoor dat ook makkelijker te halen is binnen de tijd. Als positief punt voor diagnostiek in vijf gesprekken werd genoemd dat er meer extra informatie kan worden verkregen. Daarbij werd wel aangegeven dat dit ook tijdens de behandeling kan, en dat daarom drie tot vier gesprekken voldoende is. En als nadeel werd genoemd dat het langer duurt voor de cliënt om de behandeling te beginnen.
Er werd door meerdere clinici gesproken over meerdere aspecten van de diagnostiek die in de loop van tijd zijn veranderd. Bij één instelling bleek de indicatiestelling in het verleden aan het begin van de behandeling gebeurde. Nu wordt de indicatiestelling aan het eind van het intakegesprek gedaan, zoals de andere clinici ook aangaven. Als voordeel werd genoemd dat het prettig is voor de cliënt om niet te hoeven wachten, mede omdat de wachttijden nu ook langer zijn. Als nadeel werd genoemd dat de clinicus tijdens het gesprek al moet bepalen wat er aan de hand is en wat er moet gaan gebeuren. Daarnaast werd genoemd dat de verschillende clinici eerder een eigen format hadden voor het intakeverslag en dat het format nu voor iedereen vastgelegd is in het elektronisch patiëntendossier. De clinicus gaf aan dat het niet minder werk was tijdens het schrijven van het verslag en dat het scrollen in het bestand ervoor zorgt dat het overzicht mist, maar dat het wel wat tijd scheelt bij het schrijven van de brief aan de verwijzer.
Vergelijking met de Vragenlijst Diagnostisch Proces (VDP)
Vergeleken werd in hoeverre de onderdelen van het diagnostisch proces uit de VDP overeenkwamen met de in het IDP genoemde onderdelen. In Tabel 3 zijn de 15 onderdelen die in beide voorkwamen weergegeven.
Tabel 3 De 15 onderdelen uit de VDP die terugkwamen uit de interviews
Onderdelen uit VDP Onderdelen uit de interviews
Verwijzing Verwijzing/ plaatsing cliënt
Psychiatrisch consult Gesprek met andere professionals
Informatie uit verwijzing van andere instelling Informatie verzamelen buiten de intake
Telefonisch contact Informatie verzamelen buiten de intake
Vragenlijsten Het afnemen van diagnostische instrumenten
Overheidsinstantie Informatie verzamelen buiten de intake
Intake Intakegesprek(ken)
Instrumenten die expliciet genoemd werden naast de vragenlijsten: Gestructureerd interview en heteroanamnese
Het afnemen van diagnostische instrumenten
Teamoverleg Overleggen met andere professionals
Extra intake Intakegesprek(ken)
Testafname Het afnemen van diagnostische instrumenten
Verslaglegging Verslaglegging
Consultatie arts/ psychiater Gesprek met andere professionals
Adviesgesprek Indicatiestellingsgesprek/ teruggave van de
bevindingen
Behandelplan Behandelplan opstellen
Een aantal onderdelen uit de VDP kwamen niet voor in het IDP. Zo werd er in de VDP onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten onderzoek: Neuropsychologisch onderzoek, persoonlijkheidsonderzoek, intelligentieonderzoek, klachtengericht onderzoek en projectief
onderzoek. Deze onderdelen werden niet door de clinici genoemd. Dit komt vermoedelijk doordat deze typen onderzoek vervolgonderzoeken zijn. Wel noemden zes clinici dat het mogelijk was om extra onderzoek aan te vragen en werd in verscheidene interviews één instelling genoemd die het vervolgonderzoek doet. Bij deze instelling is het mogelijk om al deze soorten onderzoek te doen. Wel bleek dat bij sommige instellingen onderdelen van deze soorten onderzoek werden getest. Hierbij kan worden gedacht aan de afname van interviews, klachtenlijsten en screening vragenlijsten. Hierover bij instrumenten meer.
Een ander onderdeel uit de VDP dat niet in het IDP werd genoemd was het moment waarop de beslissingen voor indicatiestelling tot stand kwamen. Wanneer hiernaar werd gevraagd, bleek dat hier wel afwegingen in werden gemaakt, maar dit leek vooral intern, in het hoofd van de
diagnosticus, te gebeuren. In sommige gevallen gebeurde een deel van het nemen van de beslissing tijdens een vergadering of inter-/ supervisie. In de VDP wordt daarnaast specifiek gevraagd naar het formuleren van beschrijvende en verklarende modellen. De modellen die in de VDP werden
genoemd waren: een individuele beschrijving van de cliënt, casus formulering, functie of
betekenisanalyse en de holistische theorie. Het enige model dat in een interview terugkwam was de holistische theorie. De rest is niet genoemd binnen de afgenomen interviews.
Er waren ook een paar onderdelen in het IDP, waar niet naar gevraagd werd in de VDP. Voortgang meten werd in de VDP niet gevraagd, maar werd door de helft van de clinici in het IDP wel genoemd. Ook werden werving van cliënten en follow-up niet gevraagd in de vragenlijst. In het IDP werden deze onderdelen één keer genoemd.
Samenvatting
Samenvattend kan gezegd worden dat het diagnostisch proces zoals beschreven door de geïnterviewden bestaat uit verwijzing/ plaatsing cliënt, informatie verzamelen buiten het intakegesprek, gesprek met andere professionals, intakegesprek(ken), het afnemen van
diagnostische instrumenten, overleggen met andere professionals, extra onderzoek aanvragen, verslaglegging, indicatiestellingsgesprek/ teruggave van de bevindingen, behandelplan opstellen en voortgang meten. Er bleken binnen de gevonden onderdelen van het diagnostisch proces verder nog verschillen in de uitvoering van de onderdelen te zijn. Het hebben van te weinig tijd om goede diagnostiek te doen was een kritiekpunt. Opvallend was dat er een groot verschil was in hoeveel tijd die er kon worden genomen voor de uitvoering tussen instellingen. Daarnaast kwam naar voren dat voor gespecialiseerd onderzoek door veel instellingen wordt verwezen naar één
onderzoeksinstelling. De beslissingsfase van de indicatiestelling lijkt in veel gevallen intern, in het hoofd afspelend, gedaan. Ten slotte was het enige beschrijvende/ verklarende model dat door de geïnterviewden werd genoemd binnen de diagnostiek de holistische theorie. Deze werd slechts één keer genoemd.
Doelen van diagnostiek Informatie uit het Interview Diagnostisch Proces (IDP)
Bij de afname van de interviews werd gevraagd naar doelen en effecten van diagnostiek. In de analyse van de doelen van diagnostiek zijn zowel de antwoorden op de vraag: ‘wat zijn de doelen van diagnostiek?’ als ‘wat zijn de effecten van diagnostiek?’ meegenomen. Het viel op dat de clinici veel verschillende doelen noemden. Er werden 45 doelen en effecten van diagnostiek in de
elkaar hadden, daarom is ervoor gekozen om clusters te maken waaronder de verschillende doelen en effecten vallen. Het volledige overzicht van de doelen en effecten is te vinden in Bijlagen 4. De gevormde cluster thema’s zijn weergegeven in Tabel 4.
Tabel 4 Het aantal keer dat een doel of effect in een cluster thema is genoemd met de weergave van de bijbehorende nummers van de doelen en effecten die binnen het cluster thema horen
Cluster thema Aantal keer dat een doel/
effect in het cluster is genoemd
Nummers van de doelen die onder het thema vallen Doelen:
Informatie vergaren over
persoon en situatie 15 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 29
Uitvinden wat iemand kan en
nodig heeft 15 23, 24, 25, 26, 27, 30, 31, 36, 38
Classificeren 10 19, 20 ,21, 22, 28
Begrijpen van het waarom van
klachten en persoon 6 10, 15, 16
Indicatiestellen 6 32, 33
Relatie (opbouwen) 4 1, 2, 3
Behandelplan opstellen 2 34
Informatie verstrekken met
betrekking tot het vervolg 2 35
Cliënt leert over zichzelf1 2 17, 18
Uitvinden of de behandeling aan slaat (op een ander moment diagnostiek)
1 37
Effecten:
Duidelijkheid en inzicht voor de cliënt over zichzelf en de problematiek en het hierdoor optreden van acceptatie
7 39, 40, 41, 43, 44
Erkenning voor de cliënt 3 42
Praktische informatie voor de
cliënt 2 45
Nadelen:
Negatief effect van
gediagnosticeerd worden op de cliënt en/ of op de behandelrelatie
5 46, 47, 49, 52
afhangt van de diagnose Bij niet kunnen classificeren moeilijker om cliënt juiste hulp te bieden
1 51
1Dit doel lijkt veel op de genoemde effecten van diagnostiek, echter werd deze genoemd wanneer gevraagd
werd naar doelen van diagnostiek, daarom is ervoor gekozen om ‘cliënt leert over zichzelf’ onder doelen te vermelden.
De clusters informatie vergaren over persoon en situatie, uitvinden wat iemand kan en nodig heeft en classificeren werden het vaakst genoemd. Begrijpen van het waarom van klachten en persoon, indicatiestellen en duidelijkheid en inzicht voor de cliënt over zichzelf en de problematiek en het hierdoor optreden van acceptatie werden redelijk vaak genoemd. De overige cluster thema’s werden minder vaak, tussen de één en drie keer genoemd. Eén van de geïnterviewden werkt ook bij een onderzoeksinstelling waar uitgebreid onderzoek wordt gedaan. Deze noemde een aantal doelen bij het doen van vervolgonderzoek:
“Het is ontzettend leuk om te doen en ik krijg supervisie van X wat heel leuk is want ik werk met haar boek. Ik vind het heel interessant om eerst stil te staan bij wat er met iemand aan de hand is voor je gaat behandelen. En ik ga mijn eigen cliënten veel beter begrijpen nu ik meer zicht krijg op persoonlijkheidsstructuur. Het leuke is dat je een verklaring vindt, en het is een leuke puzzel, het is heel moeilijk dus je wordt ook wel echt cognitief uitgedaagd. Ik merk ook wel dat je er echt fit voor moet zijn, veel nadenken, je hebt veel langere gesprekken met cliënten. Ik vind het heel leuk en sta er heel echt achter dat het wordt gedaan. Zeker mensen die al zoveel behandelingen hebben gehad die verdienen het echt om te weten wat er aan de hand is” (D4)
Hierbij lijkt vooral het begrijpen van wat er speelt bij het doen van uitgebreid onderzoek centraal te staan. Daarnaast werd op één van de instellingen aangegeven dat er een verschuiving heeft
plaatsgevonden tussen het uitzoeken van As-I en As-II problematiek als doel naar het uitzoeken van As-I problematiek en wanneer later in het proces nodig As-II. Een gewenst bijkomend effect dat werd genoemd door de clinicus was dat het realistische verwachtingen schetste voor de cliënt met
betrekking tot de behandeling, die veelal ingezet werd op As-I problematiek.
Naast doelen en effecten werd er tevens gevraagd naar nadelen van diagnostiek. Hier werd in de interviews minder over gezegd. Er werden drie nadelen genoemd, waarbij alleen negatief effect van gediagnosticeerd worden op de cliënt en/ of op de behandelrelatie meerdere keren (5 keer) werd genoemd. Zo zei één van de clinici:
“Want het kan ook heel stigmatiserend werken en dat ze zich in een hoekje geduwd voelen. En daarmee kan het dan weer afstand creëren tussen jou en de cliënt, als je teveel op die labels gaat zitten.” (D7)
Vergelijking met de Vragenlijst Diagnostisch Proces (VDP)
Doelen. Er werden vier doelen zowel in de VDP als in het IDP genoemd, dit waren: Diagnose stellen,
vinden van een passende behandeling, verheldering van de problematiek en verwijzen naar niet psychologische hulp. Testen of therapie bij de cliënt past werd ook in beide genoemd, echter werd dit in het IDP onder effecten van diagnostiek genoemd. De doelen: kosten besparing, door de minst dure, maar werkzame interventies te kiezen en meer motivatie door ziektebesef van de cliënt kwamen alleen voor in de VDP. Het opbouwen van een relatie, het opstellen van een behandelplan
