I
SCR 4790
Ontwikkelingen in de ziekenhuisorganisaties
en het streven naar professionalisering
van verpleegkundigen.
A.M. van Schendelen Doctoraalscriptie
Begeleiders: dr J.B. Jaspers
en drs P. Verbeek-Heida
Vakgroep Verzorgingssociologie Universiteit van Amsterdam
I N H 0 U D
Inleiding
I Ontwikkelingen in de maatschappelijke
pag. 1
functie van een ziekenhuis 5
1.0 Inleiding 5
1.1 De ontwikkelingen tussen 1850 en 1940 6
1.2 De ontwikkelingen na 1945 12
II Ontwikkelingen in de organisatiestructuur
en de machtsverhoudingen van een ziekenhuis 16
2.0 Inleiding 16
2.1 Ontwikkelingen in de organisatiestructuur
van een ziekenhuis 16
2.2 ontwikkelingen in de machtstructuur van
een ziekenhuis 22
2.3 De relatie tussen twee gezagslijnen in
een ziekenhuis 27
III Verpleegkundige beroepsontwikkeling in
het ziekenhuis 30
3.0 Inleiding 30
3.1 De toenemende differentiering en
specialisering 31
3.2 Professionaliseringsbeweging 33
3.3 Aanschaf van nieuwe medisch technologie 34
3.4 De medische arbeidsdeling 38
3.4.1 De medische afdelingsstructuur 38
3.4.2 De verpleegafdelingen 39
3.5 Coördinatie en fragmentatie van zorg 42
3.6 Integratie ? 45
3.7 Verpleegkundigen en 'bureaucratische
organisatie 47
IV De betekenis van de ontwikkelingen in de ziekenhuisorganisatie voor de ambities
van verpleegkundigen 50
4.0 Inleiding 50
4.1 Ontwikkelingen in de ziekenhuisorganisatie en veranderingen in het werk en de positie
van verpleegkundigen 50
4.2 De ambities van verpleegkundigen 53
INLEIDING.
Verpleegkundigen oefenen hun beroep zelden uit als vrije
beroepsbeoefenaars. Ze zijn hoofdzakelijk werkzaam in
intramurale instellingen: algemene ziekenhuizen, zwakzinni-gen inrichtinzwakzinni-gen, psychiatrische ziekenhuizen en verpleeg-huizen. Het overgrote deel werkt in algemene ziekenverpleeg-huizen. Elk van de zorgvelden kent haar eigen zorgbehoeften en aangepaste arrangementen om daaraan te kunnen voldoen. De taak- en functieomschrijvingen van verpleegkundigen binnen de diverse instellingen van de gezondheidszorg lopen nogal uiteen. En ook binnen één instelling kunnen veel verschil-len worden aangetroffen.
Hoewel veel van dit schrijven wellicht herkenbaar zal zijn voor verpleegkundigen uit andere zorgvelden zal ik me in deze scriptie orienteren op verpleegkundigen in Algemene ziekenhuizen.
Ziekenhuizen nemen tegenwoordig een belangrijke plaats in bij de verzorging en behandeling van patiënten. Aktivitei-ten gericht op aandoeningen van de patiënAktivitei-ten vormen het
centrale aandachtspunt binnen ziekenhuisorganisaties.
Daarnaast worden in ziekenhuizen velerlei aktivi tei ten ontplooid ten behoeve van de instandhouding en ontwikkeling van de ziekenhuisorganisatie zelf.
Vanaf de tweede helft van de 19e eeuw zijn er belangrijke
veranderingen binnen de ziekenhuisorganisaties te signale-ren op welhaast elk terrein.
De ontwikkelingen in de ziekenhuisorganisaties zi]n van
grote betekenis geweest voor de ontwikkeling van de
verpleegkundige beroepsgroep. Was in de vorige eeuw het
verplegen nog een akti vi tei t die in de context van een
dikwijls zeer armoedige werk- en leefsfeer uitgeoefend moest worden, tegenwoordig functioneren verpleegkundigen
in hoogst moderne gebouwen, moeten zij zich bedienen van geavanceerde apparatuur en wordt een sterke wissel
getrokken op hun verpleegkundige expertise, technische bekwaamheid en sociaal agogische vaardigheden.
Schaalvergroting en toenemende complexiteit in
taak-stelling en arbeidsdeling hebben verstrekkende gevolgen voor de ziekenhuisorganisatie, de beroepsinhoud en het
professionaliseringsstreven van verpleegkundigen. Door
toenemende specialistische mogelijkheden lijkt er een verschuiving in het takenpakket van verpleegkundigen op te treden. Deze verschuiving is vooral het gevolg van een uitbreiding van diagnostiserings- en behandelingsmethoden. Binnen de beroepsgroep van de verpleging is er sprake van
een toenemende differentiering: de functie-inhoud en
functie-uitoefening van verpleegkundigen is onder andere afhankelijk van de kenmerken van de ziekenhuisorganisatie, het betreffende medische specialisme en de mate waarin een verpleegafdeling is geïnstrumenteerd.
De ontwikkeling van kleinschalige naar grootschalige orga-nisaties heeft veranderingen in de functionele samenhang van de organisatie met zich meegebracht en heeft geleid tot machtsverschuivingen.
De positie van de verpleegkundige beroepsgroep is ver-anderd.
Probleemstelling
De centrale probleemstelling van mijn scriptie is de vraag welke ontwikkelingen zich hebben voorgedaan in de zieken-huisorganisaties, welke gevolgen deze ontwikkelingen hebben voor de taak en positie van verpleegkundigen en welke consequenties deze ontwikkelingen hebben voor de ambities van verpleegkundigen.
Heeft de verpleging de organisatie binnen de ziekenhuizen kunnen meebepalen of zijn zij voornamelijk de speelbal van die (veranderende) organisatie ?
Deze scriptie heeft een descriptief-interpreterend karak-ter. Bij het beantwoorden van de probleemstelling is in deze scriptie gebruik gemaakt van twee theoretische per-spectieven:
enerzijds wordt er gebruik gemaakt van een organisa-tie-sociologische benadering om de ontwikkelingen in de ziekenhuisorganisaties en de positie van de verple-ging daarin te beschrijven.
anderzijds wordt een historisch-sociologische benade-ring gehanteerd om de sociale dynamiek van de ver-pleegkundige beroepsgroep te interpreteren.
Scriptieindeling
In hoofdstuk I en Hoofdstuk II wordt een algemene typering van de ziekenhuisorganisatie gegeven op dit moment. Voor een beter begrip van deze typering wordt het hedendaagse ziekenhuis vergeleken met een ziekenhuis van 100 jaar geleden.
In Hoofdstuk I worden de ontwikkelingen in de maatschap-pelijke functie van een ziekenhuis beschreven.
In Hoofdstuk II worden de ontwikkelingen in de. organi-satiestructuur en in de machtstructuur van een ziekenhuis behandeld.
In hoofdstuk III, het kerndeel van deze scriptie wordt de vraag gesteld, welke betekenis de ontwikkelingen in de
ziekenhuisorganisatie hebben voor de verpleegkundige
beroepsgroep. Dit hoofdstuk heeft een inventariserend, beschrijvend en probleemstellend karakter. Welke gevolgen hebben de ontwikkelingen voor de taakstelling en de positie van de verpleging, welke markante veranderingen zijn er waar te nemen en hoe is de houding van de verpleegkundigen ten opzichte van deze evolutie.
In hoofdstuk IV wordt nagegaan of de feitelijke ontwikke-lingen in de ziekenhuisorganisatie konsekwenties hebben gehad voor het prof essionaliseringsstreven van verpleegkun-digen.
Er wordt een samenvatting gemaakt van de voorgaande hoofdstukken en op basis van de bevindingen de balans opgemaakt.
I ONTWIKKELINGEN IN DE .MAATSCHAPPELIJKE FUNCTIE VAN EEN ZIEKENHUIS
1 • O Inleiding.
Traditioneel is de zorg voor zieken grotendeels als een taak van de naaste omgeving (familiaal of buurtverband) beschouwd. De wijze waarop deze taak vervuld werd verschil-de in diverse perioverschil-den.
Opvattingen over ziekten, de houding ten opzichte van zieken en de praktijk van de ziekenverzorging zijn niet los te zien van de maatschappelijke context; van economi-sche politieke, sociale en culturele voorwaarden. "To be understood, the hospital has to be seen as an organ of
society sharing, its characteristics changing as the
society of which i t is a part is transformed, and carrying
the future of its past" [Rosen 1963, 2].
Ziekenhuisorganisaties Z1Jn op welhaast elk terrein
onderhevig aan snelle veranderingen. Ontwikkelingen van de medische technologie en toenemende professionalisering hebben geleid tot een snelle groei van de medische sector en een proces van toenemende verafhankelijking van de zorg-voorzieningen voor de patiënten.
Een algemeen ziekenhuis is vandaag de dag een organisatie die de bekwaamheden en inspanningen mobiliseert van een groot aantal uiteenlopende groepen: professionals, semi-professionals en overig personeel om te voorzien in de medische behandeling en verzorging van patiënten.
In een modern ziekenhuis worden ten behoeve van patiënten minstens drie doeleinden tot op zekere hoogte nagestreefd: - het cureren van diens organische stoornissen,
- het helpen verwerken van soms tijdelijke, soms blijvende
implicaties van psychische en/of sociale aard van ziekte(s),
Het bieden van een goede en/of prettige verzorging tijdens zijn/haar verblijf. [Lammers 1989, 280].
Deze doelstellingen worden niet altijd even hoog gewaar-deerd. De belangrijkste doelstelling ten behoeve van de patiënt in ons huidige ziekenhuiswezen is de medische behandeling: het cureren van organische stoornissen.
1.1. De ontwikkelingen tussen 1850 en 1940.
De 'medische behandeling' is van betrekkelijk recente datum. Het ziekenhuis, zoals wij dat nu kennen is voortge-komen uit de gasthuizen uit de vorige eeuw. 'Rond 1850 had het gasthuis nog een functie van gespecialiseerde vorm van armenzorg namelijk zorg voor arme zieken, waarbij de nadruk op het adjectief valt'. ( Querido 1960, 22). Pas na 1850
zijn er een aantal veranderingen in het ziekenhuiswezen op gang gekomen, die een eerste aanzet vormden tot de ontwik-keling van het ziekenhuiswezen, zoals wij dat kennen. Een complex van factoren heeft tot deze veranderingen bijgedra-gen: ontwikkeling van de medische wetenschap en onderwijs, ontwikkeling in de ziekenverpleging en algemeen maatschap-pelijke ontwikkelingen. In de loop van de 19e eeuw werden in de natuurwetenschappen tal van ontdekkingen gedaan en vorderingen geboekt op wetenschappelijk gebied. Ook de geneeskunde kon zich steeds meer aan haar traditioneel speculatief-theoretische denkwijze ontworstelen en tot een empirische wetenschap ontwikkelen.
Diverse medici achtten een meer natuur-wetenschappelijke aanpak noodzakelijk om tot een vruchtbare ontwikkeling te komen. Pas in de tweede helft van de 19e eeuw ondergingen praktijkuitvoering en opleiding belangrijke wijzigingen. Een aantal progressieve geneeskundigen richtten zich in
eerste instantie op verbetering van de verouderde genees-kundige wetgeving. In dit verband werd in 1849 de Konink-lijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der
Geneeskunst opgericht, met als hoofddoeleinden 'de opbeu-ring en bevordeopbeu-ring van de eenheid van den geneeskundigen stand' [Klinkert 1984]. Mede door hun toedoen kwam in 1865 een radicale herziening van de geneeskundige staatsregeling tot stand in een 4-tal wetten, die de uitvoering van de geneeskunst regelden.
Alleen een van staatswege afgenomen artsexamen gaf voortaan de bevoegdheid tot uitoefening van de medische praktijk. De universiteit werd het enige opleidingsinstituut [Meurs 1982, 85].
Artsen verwierven ook het monopolie tot de medische beroeps beoefening. Specifieke kennis, vorming van een beroepsver-eniging en steun van de overheid hebben hiertoe bijgedra-gen.
Geleidelijkaan werden in de loop van de 19e eeuw nieuwe natuurwetenschappelijke methoden in alle opleidingscentra in Nederland ingevoerd. Vooral na de reorganisatie van 1865 werd de invloed daarvan in het medisch onderwijs duidelijk merkbaar en geleidelijk aan werden de universitaire oplei-dingen steeds meer op de ziekenhuizen georiënteerd. De geneeskundige wetenschap ontwikkelde zich snel, opvallend genoeg niet zo zeer in het ziekenhuis maar vooral in laboratoria. Dat veroorzaakte een revolutie in het zieken-huiswezen. De opkomst van de bacteriologische wetenschap gaf een belangrijke impuls aan de ontwikkeling van nieuwe behandelingsmethoden. De oorzaken van verschillende ziekten werden bekend, waardoor de weg geopend werd voor vervanging van symptomatische of empirische behandeling door causale behandeling en preventie. Op het gebied van de chirurgie werden steeds meer successen geboekt door de technologische ontwikkeling van de anesthesie en a-sceptische methodiek [ Freidson 1971, 16]. Vooral na de invoering van de a-sceptische behandelingswijze bij operaties, omstreeks 1890,
werd ziekenhuis-opname noodzakelijk, omdat met name de chirurgie dergelijke eisen stelde aan outillage en omge-ving, dat behandeling thuis niet meer mogelijk was.
Ongeveer terzelfdertijd werden de X-stralen ontdekt en werden grote röntgen-installaties gebouwd die niet ver plaatsbaar waren. Het ziekenhuis kreeg een andere functie, het werd langzamerhand een medisch behandelcentrum. Dat betekende dat ook de meer welgestelden gebruik moesten gaan maken van de ziekenhuisfaciliteiten. Opname in ziekenhuizen geschiedde niet alleen meer uit sociale, maar nu ook uit medische overwegingen.
Het onderzoek en de therapie richtte zich op één organische lokatie, zoals de maag, de long en het hart e.d .• Dit bete-kent een compartimentalisering van het menselijk lichaam in plaats van een integrale of holistische benadering [Jaspers
1985, 13].
Begon bij de arts orgaanbehandeling belangrijk te worden, bij de verpleging stond de patiënt centraal. 'Wat goed was voor de patiënt, wat zijn lijden kon verminderen en zijn herstel bevorderen, was goede verpleging (Querido 1960, 108).
Ondanks de roep om betere opleiding en erkenning en de opkomst van een beroepsvereniging (Nederlandsche B.ond voor Ziekenverpleging in 1893) hetgeen duidde op een eerste aanzet tot professionalisering van het verpleegkundig beroep, bleef de inhoud van de opleiding sterk gericht op huishoudelijke zaken (Meurs 1982, 94).
In het ziekenhuis waren aan het eind van de 19e eeuw een
aantal veranderingen op gang gekomen, die vooral in de eerste helft van de 2oe eeuw tenvolle tot ontwikkeling zijn
gekomen. Bij de omslag van 19e naar de 20e eeuw begonnen
ziekenhuizen zich geleidelijkaan te ontwikkelen tot diag-nostische en therapeutische centra. Er was sprake van een proces van institutionalisering van de medische wetenschap.
Naast de ziekenverzorging werd in ziekenhuizen langzamer-hand de medische belangzamer-handeling een dominante doelstelling en ging een alles overheersende rol spelen. De concretisering daarvan in handen van de medici vond zijn beslag vooral in een technisch-instrumentele benadering: uitbreiding van de in het ziekenhuis vertegenwoordigde specialismen (specia-listen), structurering van de verpleegafdeling rondom die specialismen en uitbreiding van medisch-technische appara-tuur [Meurs 1982, 98]. Het opleidingsaspect kwam meer en meer op de voorgrond te staan, voor zowel de artsen als verpleegkundigen en het verrichten van onderzoek kreeg vooral in de universitaire ziekenhuizen meer aandacht. De autoriteit van de hoogleraar straalde af op andere artsen in academische en niet-academische ziekenhuizen. De be-sturen begonnen aan het einde van de 19e eeuw te beseffen dat de behandeling van de patiënt en alles wat daarmee samenhangt een apart terrein vormde, waarop zij niet tot oordelen bevoegd waren: dit leidde tot het instellen van de functie van Geneesheer-directeur [Querido 1960, 86].
De geneesheren verwierven hiermee functionele macht, controle over hun eigen beroepsmatige acti vi tei ten. Het bestuur ging zich voortaan voornamelijk richten op een voorwaardenscheppende taak en wat minder op de dagelijkse gang van zaken. De uitvoerende macht kwam in ha~den van een adjunctdirectrice, verantwoordelijk voor de verpleging en de huishouding, ondergeschikt aan de artsen [Meurs 1982, 99].
Daarnaast begonnen de medici in toenemende mate de oplei-ding van de ziekenverzorging te beheersen.
Het ziekenhuis werd een opleidingscentrum voor verpleeg-sters, er verschenen leerboeken van de hand van artsen, die voor het grootste deel gewijd waren aan lichaamsbouw, organenleer, ziekteleer en technische kennis [Kragt 1979,
37]. Hiermee werd het zorgsysteem in het medische systeem geschoven.
Na de eeuwwisseling begonnen de verpleegkundige
heden zich geleidelijk uit te kristalliseren, vooral in de
algemene ziekenhuizen was dit proces het duidelijkst
waarneembaar. zowel de artsen (specialisten) als de
verplegenden vonden dat het huishoudelijk werk beperkt
diende te worden. Beide groepen hadden belang bij de
ontwikkeling van het beroep in de richting van medische assistentie: de artsen vanwege de groeiende medische
techniek en de verplegenden, omdat zij hieraan een zekere status ontleenden. De medisch technische kant van het verpleegwerk, begon steeds meer gewicht te krijgen en de opleiding werd vooral in die richting uitgebreid, ondanks verzet van de kant van de verpleging in de jaren '30, tegen de toenemende autonomie van de artsen [ Bakker-v. d. Kooy 1983, 462].
De eerste differentiatie binnen het verpleegkundige beroep kreeg gestalte: er kwam naast de opleiding A-verpleegkun-dige (in het algemene ziekenhuis), een opleiding tot B-verpleegkundige (in de psychiatrie) en aparte opleidingen
voor kraam-, wijk-, en kinderverpleging [v Gemert & Spijker
1986, 40].
Toch bleef de taak van de verpleegsters nog breed en veel-omvattend of generalistisch van aard. Van een duidelijke differentiatie en specialisatie, zoals wij die nu kennen was nog geen sprake.
Toenemende differentiatie en expansie van het artsenberoep en groei van de patiënten populatie in het ziekenhuis gingen gepaard met uitbreiding van ziekenhuizen, in getal en omvang. De patiënten werden een bron van inkomsten voor het ziekenhuis. Ze werden ingebracht door de artsen, die op deze wijze een steeds belangrijker financiële rol gingen vervullen in het ziekenhuis. Het werk in het ziekenhuis
werd steeds meer naar specialisme ingedeeld, de arts
beschouwde zich meer en meer als heer en meester over zijn eigen afdeling, waar een strak hiërarchische organisatie-structuur overheerste. Het ziekenhuis zelf ging steeds meer lijken op een honingraat [van den Bergh-Braam 1984, 19].
Naast allerlei soorten specialismen ontstonden er diensten als laboratoria, röntgenafdeling, apotheek en dergelijke, los van elkaar staand als kokers of cellen nevengeschikt en hiërarchisch opgebouwd. Door het toenemend aantal specia-lismen bestond de taak van de geneesheer-directeur
steeds meer uit het coördineren en op elkaar afstemmen van
de werkzaamheden van de diverse specialisten. Veelal
betekende dat het beslechten van meningsverschillen tussen artsen onderling en/of tussen artsen en verplegend
perso-neel [Meurs 1982].
De ontwikkelingen in de ziekenhuizen aan het einde van de
19e en het begin van de 20e eeuw laten zich goed weergeven
in de gangbare stijl van bouwen in die dagen: De
pavil-joensbouw (Querido, 1960].
Met de toenemende differentiatie van het medisch specialis-me werd elk specialisspecialis-me in een afzonderlijk paviljoen ondergebracht, dat werd aangepast aan de behoefte. De groei van het aantal specialismen ving men op door steeds
paviljoens bij te bouwen [v Gorp e.a. 1985, 267]. Dat
betekende dat het oorspronkelijke ziekenhuis dat voorzag in de ligging van de patiënt en de voorzieningen voor zijn onmiddellijke behoefte werd aangevuld en uitgebreid met werkruimtes welke naar verhouding een steeds groter deel van het ziekenhuis zijn gaan opeisen [Querido 1960, 63].
/
)3
/
Het Wilhelminagasthuis te Amsterdam in 1906: een nieuw zieken· huis, volgens het paviljoensysteem gebouwd.
1.2 De ontwikkelingen na 1945.
Markant voor de periode na de tweede wereldoorlog is de gestage toename van overheidsinterventie in de gezond-heidszorg. De eerste jaren na de oorlog werd er van de kant van de overheid een zeer restrictief beleid gevoerd ten aanzien van lonen en collectieve voorzieningen. De groei van de gezondheidszorg werd af geremd door middel van een strak bouw-, prijs- en premiebeleid: de overheid stelde financiële grenzen waarbinnen instellingen mochten opere-ren. Gewoonlijk worden de kosten van het ziekenhuis uitge-drukt in 'verpleegdagen'. Door de voortdurende stijgende kosten van bouw, medicamenten, medische instrumentaria, salarissen en doordat aan de voorzieningen steeds hogere eisen gesteld werden, zijn de kosten van de 'verpleegdag' sinds 1960 met sprongen gestegen. Reeds voor de tweede wereldoorlog leidde de kostenontwikkeling tot -een kloof tussen ziekenhuisexploitatie en de beschikbare middelen [Querido 1960]. De enige manier om ziekenhuizen een stabiele financiële basis te geven was langs de weg van de ziektekostenverzekering. Ziekenhuizen gingen steeds meer contracten afsluiten met ziektekostenverzekeraars om de kosten in de hand te houden. Sinds 1941 werd een groot aantal Nederlanders wettelijk verplicht zich te v~rzekeren
tegen ziektekosten door invoering van het Ziekenf ondsenbe-sluit. Het verplichte karakter van de ziektekostenverzeke-ring heeft geleid tot een loskoppeling van het gebruik van medische diensten en de financiering daarvan. Het overgrote deel van de bevolking verwierf het recht op alle mogelijke medi-sche hulp. Na de tweede wereldoorlog heeft deze ontwikkeling bijgedragen tot een meer evenwichtige geogra-fische spreiding van diverse medische hulpsoorten over het hele land, zoals huisartsen, specialisten en ziekenhuizen [Jaspers 1985: 96). Toenemende vraag leidde tot geleidelij-ke groei van de ziegeleidelij-kenhuissector. Daarnaast had de ontwik-keling van de medische wetenschap een hoge vlucht genomen.
Nieuwe ontwikkelingen zoals de chempotherapie, de uitvin-ding van penicilline en andere antibiotica hebben ertoe geleid dat specialisten op het gebied van de interne geneeskunde steeds meer ziekten konden behandelen. Ook chirurgie breidde zich snel uit door steeds meer mogelijk-heden, zoals hersen-, long- en hartoperaties. In de jaren
'60 zette een tendens doorzette tot liberalisatie van het overheidsbeleid zich door en een aantal wettelijke
maatre-gelen op het terrein van de ziektekostenverzekering
(bijvoorbeeld de Algemene wet Bijzondere Ziektenkosten -AWBZ) werden doorgevoerd. Dat maakte de weg vrij voor een versnelde groei van de gezondheidszorg. Samen met de snelle groei van de medische sector, de uitbreiding van de collectieve voorzieningen en de groei van de bevolking, leidde dit tot een proces van schaalvergroting. Het aantal bedden en de ziekenhuisopnamen en het aantal ziekenhuisop-namen stegen.
Als gevolg van toenemende differentiatie en specialisatie nam het aantal arbeidskrachten nam toe. Nieuwe personeels-categoriën deden hun intrede in het ziekenhuis, zoals maatschappelijk werkenden, physiotherapeuten, diëtisten. Zo hebben bijvoorbeeld diverse paramedische beroepen taken overgenomen, die eerst door medici zelf verricht werden.
In dit verband wil ik opmerken dat de toenemende speciali-satie, waarvan analoog met de medische specialisatie ook binnen de verpleegkundige sector sprake is, vooral tech-nisch van aard is, dit als verlengstuk van de natuurweten-schappelijke geneeskunde. Ook onder artsen is er sprake van een toenemende specialisering. Soms leidde dit tot een
afscheiding van een erkend specialisme: cardiologie
bijvoorbeeld werd een volwassen specialisme en wist zich aan de interne geneeskunde te ontworstelen. De uitbreiding van het aantal specialismen is verklaarbaar uit het streven van artsen hun vooraanstaande positie te handhaven. "Binnen het medisch beroep werkt een permanente pressie tot
uitbreiding van de bemoeienis van artsen, doordat nieuwe generaties medici emplooi zoeken en doordat afzonderlijke artsen streven naar vergroting van maatschappelijke kansen op inkomen, aanzien en de realisering van hun beroepsidea-len" (de swaan 1985, 72].
Het merendeel van de specialisten is vrije beroepsbeoe-fenaar, die de praktijkruimte en apparatuur van het ziekenhuis huren om hun werkzaamheden te kunnen uitvoeren. De groei van het aantal specialisten is een belangrijke factor bij de intensivering van het medisch handelen: specialisten kunnen grotendeels zelf bepalen welke verrich-tingen nodig zijn. Dit leidde tot een uitbreiding van verrichtingen met name op diagnostisch gebied en tot een ongecontroleerde groei van medisch handelen. De ziekenhuis-organisaties gingen een steeds meer bedrijfsmatig beleid voorstaan, zoals blijkt uit het aanstellen van full-time directeur-geneesheren (in plaats van vaak part-time wer-kende geneesheer-directeuren) en economen. Dat kan gezien worden als een ontwikkeling naar een geprofessionaliseerde
leiding.
De specialisten met hun eigen professionele autonomie, naast de organisatie staand, hebben na de oorlog en vooral vanaf de jaren '60 vrij spel gekregen om deze autonomie te versterken. De specialisten trokken zich weinig a~n van de efficiency-problematiek. In de jaren '70 begon de overheid door de explosief stijgende kosten van de gezondheidszorg zich te realiseren, dat er van beheersing nauwelijks sprake was. Van overheidswege werd gepoogd de wildgroei van de ziekenhuissector te remmen door de beddencapaciteit terug te dringen. De maatregelen waren erop gericht grenzen te stellen aan de professionele autonomie. De toename van de technische mogelijkheden kwamen meer dan ooit onder druk te staan van de economische beperkingen. Volgens Jaspers (1985, 171] zullen zich onmiskenbaar en onvermijdelijk steeds vaker keuzeproblemen voordoen in de ontwikkeling van het artsenwerk. Toch is er een ook een toenemende behoefte
tot profilering ontstaan van het ene ziekenhuis ten op-zichte van het andere via de aanschaf van de nieuwste medische technologie [Schweitzer 1987, 53].
Het bezit van bijvoorbeeld een niersteenvergruizer verhoogt het aanzien van een ziekenhuis. De medisch-specialistische behandeling is de kernfunctie van het ziekenhuis.
De ontwikkelingen in het ziekenhuiswezen na de
w.o.
I I zijn goed af te lezen aan de bouwstructuur. Mede door de ontwik-keling van de bouwtechniek werd het mogelijk om zeer compact te bouwen, hetgeen zowel uit economische alsmedische overwegingen voordelen opleverde. Het ziekenhuis kreeg een structuur met een aantal bouwlagen (blokbouw), de behandel en verpleegafdelingen van een bepaald specialisme werden zoveel mogelijk op één laag gesitueerd. Rond 1960 ging men de voordelen onderkennen van een bouwkundige scheiding van de verpleeg-, onderzoek- en behandelfunctie van het ziekenhuis. Waar de verpleegafdeling als betrekke-lijk constant en onveranderbetrekke-lijk beschouwd kon worden, was dit met de onderzoek- en behandelfunctie niet het geval. Bouwkundig gezien betekende dit een grotere noodzaak tot f exibilli tei t ten aanzien van laatst genoemde functies. Alle onderzoek- en behandelafdelingen werden geconcentreerd in een compacte onderbouw, terwijl de verpleegafdelingen in hoogbouw op deze onderbouw werden aangesloten. Uitbreiding is bij onderbouw goed mogelijk ('Breitfuss type') (Querido 1960, van Gorp 1980].
In 1952 is men begonnen met de bouw van het gemeenteziekenhuis! 'J?ijkzicht' in Rotterdam. Dit is een typisch voorbeeld van gecom1
bmeerde blokbouw.' · · - · ·
II ONTWIKKELINGEN IN DE ORGANISATIESTRUCTUUR EN DE MACHTSVERHOUDINGEN VAN EEN ZIEKENHUIS
2 • O Inleiding
De groei van de ziekenhuisorganisatie gaat sinds 1900 gepaard met steeds grotere kapitaalinvesteringen en een proces van schaal vergroting. Er is ook sprake van een toenemende complexiteit, een grotere verscheidenheid aan organisatievormen en een steeds verdergaande vervlechting van organisaties onderling.
Het proces van schaalvergroting in de gezondheidszorg staat niet op zichzelf. Parallelle ontwikkelingen hebben zich ook in andere maatschappelijke sectoren voorgedaan. Grootscha-lige organisaties en activiteiten zijn wijd verspreid, niet alleen in de gezondheidszorg, ook in andere sectoren als onderwijs, politiek, handel en industrie. Schaalvergroting en toenemende complexiteit in taakstelling en arbeidsdeling hebben verstrekkende gevolgen voor de legitimiteitsbasis, gezagsstructuur en de wijze van coördinatie en controle in de ziekenhuisorganisatie.
2 .1 Ontwikkelingen in de organisatiestructuur van een ziekenhuis.
Wanneer mensen in een organisatie gezamenlijk een aantal doelstellingen nastreven dan zullen zij hun werkzaamheden moeten af stemmen op elkaars behoeften en de behoeften en verwachtingen van de organisatie als geheel. Er ontstaat dan een structuur. Functies en relaties vormen de bouwste-nen van elke organisatiestructuur. Door functies te vormen en deze via bepaalde relaties met elkaar in verband te brengen ontstaan verschillende typen organisatiestructuren.
"The character of an organization can be def ined simply as the sum total of the ways in which it divides its labor into district tasks and then achieves coordination among them" [Mintzberg 1979, 2].
Het werk in een ziekenhuis is zeer gedifferentieerd en ge-specialiseerd; het heeft een hoog interactioneel karakter. De organisatie is gestructureerd als piramide, met een top die de touwtjes in handen heeft. Toenemende differentiering en specialisering hebben geleid tot horizontalisering en vertikalisering en een proces van toenemende verafhankelij-king. De hieronder afgebeelde stratificatie piramide van Field [1973, 78ûj geeft een goed overzicht van àe pyramiàa-le opbouw van een ziekenhuis en de middenpositie van verpleegkundigen.
MA.RE: G. FIELD
Super-~cltlllsts, rnonooers
of lorge medleol Uflits
Pr:ifnslonola .::
c
&. ë Alll•d µ.rs;,nntl E. ~g
Supportlve Generol practltioner nursift91 nurae •P•elol!Gta~
.... r
~~---~-'-~~'--~...____
...._~~ Exi>0Mion: SpeclotlurtlooEen uitgebreid coördinatie systeem van taken en functies en sociale interactie is een noodzakelijke voorwaarde geworden voor het functioneren van ziekenhuizen. Standaar-disatie vindt plaats door middel van voorschriften.
Voorschriften en reglementen zijn als het ware de onzicht-bare hand die alle technologische en sociale aspecten van organisaties samenbindt. Ze beschermen diegene die zich daaraan moeten onderwerpen en zijn een middel tot het
bewaren van de groepsautonomie en -vrijheid, maar kunnen ook struikelblokken vormen op de weg van mensen die
initiatief willen ontplooien. [Perrow 1974, 35].
Coördinatie kan op verschillende manieren bereikt worden. Lammers maakt in dit verband een onderscheid tussen
'mechanische' en 'organische' organisatie typen.
In het mechanische regime speelt de manager die de organi-satie in het gareel wil houden de hoof drol en functioneert de hiêrarchie als bevelsstructuur met behulp waarvan de nodige samenhang en controle wordt bewerkstelligd.
In een organisch regime daarentegen is het de specialist die nieuwe mogelijkheden exploreert voor de ondernemings-leiding. Een organisch regime ontleent haar bedrijfs- en spankracht niet zozeer aan hiêrarchie, maar aan gemeen-schappelijke waarden en doelstellingen [Lammers 1989, 130-166]. De macht zoals die wordt uitgeoefend in de respectie-velijke mechanische en organische organisatietypen laat
zich goed vergelijken met het begrippen-paar beheersings-macht en constructiebeheersings-macht [Cassee & Lammers 1971], 105]. Cassee en Lammers def iniêren macht als de mogelijkheid om het gedrag van anderen conform de eigen oogmerken te beïnvloeden. Bij beheersingsmacht staat het heersen over anderen centraal (de doelstellingen staan al vast)r terwijl bij constructiemacht, macht met anderen centraal staat (Het gemeenschappelijke doel wordt door machthebber en onderge-schikte geformuleerd).
De coördinatiewijze in mechanische en organische organisa-tietypen vertonen veel overeenkomsten met de coördinatie-wi j ze binnen respectievelijk de organisatiestructuren die Mintzberg [1979, 315, 332] als machine bureaucratie en een adhoccratie definieert. Kenmerkend voor een machinebureau-cratie is volgens Mintzberg coördinatie door standaardisa-tie van de opbrengsten, typerend voor een adhoccrastandaardisa-tie is coördinatie door wederzijdse aanpassing. Een machinebureau-cratie floreert volgens Mintzberg het beste in een stabiele
omgeving, terwijl een adhoccratie de meest doeltreffende wijze van organiseren is in een dynamische en complexe omgeving.
De organisatiestructuur van een ziekenhuis in het begin van deze eeuw vertoonde veel overeenkomsten met een machinebureaucratie. Er was sprake van een gecentraliseerde besluitvorming waarbij het accent lag op de hiërarchische positie als bron van macht.
Ziekenhuizen zijn complexe organisaties geworden. In de organisatiestructuren van het ziekenhuis zijn bureaucrati-sche en egalitaire elementen vervlochten: hiërarchibureaucrati-sche gezagsrollen in leidinggevende sfeer zijn verweven met professionele gezagsrollen in de medisch-technische sfeer. De organisatiestructuur van ziekenhuizen wordt gekenmerkt door bureaucratische en professionele elementen. Volgens Mintzberg [1979, 348] komt de organisatiestructuur van het ziekenhuis het meest overeen met de organisatiestructuur van de professionele-bureaucratie. Kenmerkend voor een professionele bureaucratie is coördinatie door standaardi-satie van bekwaamheden.
De werkzaamheden van professionals lenen zich moeilijk voor standaardisatie. Standaardisatie van professionele werk-zaamheden vindt volgens Mintzberg [1979, 352] plaats via een proces van 'pigeonholing': "To understand how the Professional Bureaucracy functions in its operating core, i t is helpful to think of i t as a repertoire of standard
programs - in effect, the set of skills the professionals
stand ready to use - which are applied to predetermined
situations, called contigencies, also standardized11 •
Bij 'pigeonholing' vindt standaardisatie plaats door pa-tiënten in categorieën in te delen. Bij elke categorie kan gebruik gemaakt worden van een standaardprogramma. Pigeon-holing stelt een professionele bureaucratie in staat om verscheidene uitvoerende taken te ontkoppelen en aan individuele professionals toe te wijzen.
Professionele bureaucratieën worden ook wel getypeerd als gemengd 'mechanisch-organische' organisaties, waarmee dan vooral het dualistische karakter van de organisatie wordt beklemtoond.
Mintzberg [1979, 366]: Vaak ontstaan er in professionele bureaucratieën parallelle bestuurlijke hierarchieën: een democratische en 'bottom-up' voor de professionals naast een machinebureaucratische en 'top-down' voor de ondersteu-nende groepen. Ook andere auteurs hebben gewezen op het dualistische karakter van de organisatiestructuren van een ziekenhuis, o.a.: Smith [1958, 469]: "Thus two main lines of authority - lay and professional exists in the hospi-tal". En Tuckett [1976, 233) schrijft: "One reason why the allocation of responsibility in hospitals is a particularly complicated matter, is that hospitals have dual lines of authority".
Perrow [1963, 142) signaleert meer gezagslijnen naast elkaar in een ziekenhuis, volgens hem is er sprake van een "multiple leadership".
Meurs [1982, 289) vindt het beklemtonen van een dualisti-sche organisatiestructuur in ziekenhuizen een te simpele voorstelling van zaken. Toenemende verzelfstandiging en professionalisering van met name het verpleegkundig- en paramedisch personeel, de opkomst van een deskundig middenkader, met een eigen taak en een eigen visie op het ziekenhuis, leiden értoe dat steeds meer partijen aan het organisatie-spel gaan deelnemen en dat er ook 'binnen' het ziekenhuis verschillende hierarchieën naast elkaar be-staan". Volgens Meurs vertoont de bedrijfsvoering in de ondersteunende sector nog de meeste overeenkomsten met een mechanisch-bureaucratisch regime, maar begint echter binnen de verpleegkundige en paramedische diensten een meer
organische (professionele) stijl van bedrijfsvoering de overhand te krijgen. Het ziekenhuis ontwikkelt zich tot een
'multiple' organisatiestructuur en begint meer gelijkenis te vertonen met een adhoccratisch organisatietype.
Bij Lammers [1971] en Katz [1969] daarentegen is er sprake van één hiërarchische ordening van groeperingen waar tussen een zekere arbeidsverdeling bestaat. Zij vergelijken het ziekenhuis met een kaste-achtige maatschappij.
Er is sprake van een tamelijk rigide status hiërarchie, waarin artsen het hoogst in aanzien staan. De verpleegster en verplegers vormen dan de tweede, het paramedisch personeel (diëtistes, laboranten, maatschappelijk werk-sters, arbeidstherapeuten) en de hulpkrachten (receptionis-tes, ziekenverzorgsters, plaatsknechten. e.d. ) de derde kaste [Lammers 1971, 155]. Lammers voegt hieraan toe dat er grote verschillen voorkomen tussen en zelfs binnen diverse ziekenhuizen als gevolg van snelle structuurveranderingen. De traditionele structuur van het ziekenhuis staat onder druk. Volgens Lammers vervult een kaste-achtige structuur een aantal functies: het bevordert een geheel van betrekke-lijk gesloten en hiërarchische beroepscategorieën en de instandhouding van een duidelijke beroepscode en taakop-vatting. Daarnaast geeft een kastenstelsel garanties voor verwerking van vertrouwelijke informatie en komt een kaste-achtige structuur het 'esprit de corps' het arbeidsmoreel van de beroepsgroep ten goede, althans in een statische samenleving. In een sterk veranderende samenleving waarin ziekenhuizen zich moeten aanpassen aan gewijzigde omstan-digheden blijken kaste-onderscheidingen even zovele communicatie barrières op te leveren. Ook Katz [1969, 67] ziet het ziekenhuis als een rigide sociaal stratificatie-systeem, dat artsen aan de top van een kaste-achtige structuur plaatst boven verpleegkundigen. Een belangrijke notitie hierbij is, dat de semi-professionelen zoals verpleegkundigen en laboranten niet geplaatst zijn in één continuüm met artsen: het kaste-achtige systeem plaatst een ondoordringbare muur tussen artsen en verpleegkundigen.
Verpleegkundigen moeten hun plaats weten en vooral behouden in Katz 's benadering van het ziekenhuis. Maar ook Katz signaleert barsten in het kaste-systeem. Jonge verpleegkun-digen kijken minder op tegen artsen. Enerzijds staan zij onder toezicht van artsen bij het uitvoeren van opdrachten ten behoeve van de medische behandeling anderzijds kunnen zij een aanzienlijke vrijheid en eigen initiatief claimen bij de verzorging van patiënten.
De kaste-achtige structuur van een ziekenhuis heeft veel overeenkomsten met een mechanische bureaucratie. De organisatiedoelen worden van bovenaf opgelegd, coördinatie vindt plaats door standaardisatie en er wordt uitgegaan van een stabiele omgeving.
Hoewel een mechanische stijl van verpleging nog steeds waarneembaar is, signaleert Meurs [ 1982 289] nieuwe ontwikkelingen in de richting van een meer organische stijl van verpleging.
2.2 Ontwikkelingen in de machtstructuur van een zieken-huis.
Lammers [1989, 369] onderscheidt twee belangrijke analyse-modellen in het organisatie-sociologisch denken:
het systeemmodel en het partijenmodel. Het gros van de analyses in de organisatiesociologie kan volgens hem
opgevat worden als een variant of combinatie van beide modellen.
In het systeemmo~el worden organisaties beschouwd als sociaal-culturele systemen. Er is sprake van een gemeen-schappelijke cultuur, welke zich min of meer dwingend oplegt aan de organisatiegenoten. Het systeem ontleent zijn orde, stabiliteit aan een zekere norm- en saamhorigheidsbe-sef. In het partijenmodel wordt de organisatie voorgesteld als een conglomeraat van parti jen. In dit model kan de organisatie gezien worden als een 'belangengemeenschap'.
Men is en blijft bij elkaar voor zover voor elke partij de voordelen daarvan tegen de nadelen opwegen of omdat men daartoe eenvoudig gedwongen is. Met andere woorden de organisatie wordt niet aangedreven door norm- en saamhorig-heidsbesef, maar door 'lokmiddelen' en/of dwangmiddelen. Lammers zelf heeft een voorkeur voor het combineren van
beide modellen. "Ik geloof dat een socioloog die de
organisatie als samenlevingsverband wil bestuderen, niet om het 'systeem-achtige' van zo'n doelverband heen kan en het zich evenmin kan permitteren om de macht- en conflictpro-cessen die zich binnen dat kader afspelen als 'quantité negligeable' te beschouwen" [Lammers 1989, 410]. Organisa-ties hebben een dubbel-karakter: het is tegelijkertijd een
samenwerkingsverband én een markt of arena. 1
Wie vormen de dominante groepen in de ziekenhuisorganisa-tie, wat streven zij na ?
Perrow [1963, 112], gaat van de veronderstelling uit dat een organisatie op de lange duur gecontroleerd zal worden door die individuen of groepen die de meest moeilijke en kritieke taken verrichten. Moeilijke taken zijn die taken die niet geroutiniseerd en/of toegewezen kunnen worden aan personen die minder gekwalificeerd zijn. Een taak is kritisch, niet alleen omdat de organisatie niet meer zou
kunnen functioneren, als de taak niet vervuld wordt - er
zijn vele taken van dit soort - maar omdat deze taak
typerend is voor de problematiek waar de organisatie voor staat. Volgens Perrow dicteren veranderingen in technolo-gie en behoeften van de gemeenschap over het algemeen veranderingen in machtstructuur. Tegelijkertijd zal de machtstructuur over het algemeen de operatieve doelen van de organisatie dicteren. De operatieve doelen verwijzen
1
Alle vier de hoofdproblemen, zegt Lammers, waar het in de organisatie sociologie omdraait, leefbaar-heid, controleerbaarleefbaar-heid, bestuurbaarheid en be-heersbaarheid hebben allen met dit dubbelkarakter te maken.
naar de actuele doelen, die nagestreefd worden in tegen-stelling tot de 'officiële doelen'.
Perrow noemt verscheidene moeilijke en kritische taakge-bieden voor organisaties in verschillende fasen.
1 Het veiligstellen van het inkomen, kapitaal of subsidiewerving.
2 Het verwerven van legitimering van haar activiteiten. 3 Het leveren van niet routinematig en hoog
gespecia-liseerde produktiebekwaamheden.
4 Coördinatie van de acti vi tei ten van de organisatie leden.
5 Coördinatie van de relaties met andere organisatie cliënten of consumenten.
Deze taken kunnen belangrijk zijn in iedere organisatie, maar zij zijn waarschijnlijk niet alle even cruciaal in een bepaalde periode. Het belang van een specifiek taakgebied zal afhangen van de technologie, de markt van goederen en diensten en de groeifase van de organisatie.
Noemt Perrow de veranderingen in technologie (in relatie tot de behoeften van de gemeenschap) als belangrijkste determinant van de gezagsstructuur van ziekenhuizen, andere auteurs zien professionalisering als belangrijkste factor. Het onderscheid tussen professionelen en niet-prof essio-nelen wordt door Freidson [1971, 42] gedefinieerd door een aantal kenmerken. Het meest essentiële kenmerk waarin een professioneel van een niet professioneel kan worden onderscheiden is volgens Freidson de autonomie over zijn beroepspraktijk, controle over zijn techniek en bekwaamhe-den.
Van belang is dat volgens Freidson [1971, 45] de medische professie niet alleen autonomie geniet, maar zich ook in een uitgangspositie bevindt om op andere terreinen van het werk, de sociale en economische organisatie, forse invloed uit te kunnen oefenen. Door toenemende technologie en
kundigheden is het domein van de medische professie aanzienlijk toegenomen. Door uitbreiding van de ziekenhuis-voorzieningen en toenemende arbeidsdeling konden de medici de bestuurlijke en coördinerende taken echter niet meer zelf beheren.
In de jaren '30 werden speciaal opgeleide deskundigen aangetrokken om in deze behoefte te voorzien: de admini strateurs; de managers betreden het ziekenhuis.
De artsen reageerden niet enthousiast, bang dat zij terrein zouden verliezen en de administrateurs de macht zouden grijpen. Voorbarig maar niet ongegrond: in de jaren '50 gaat de administrateur als partij een belangrijke rol spelen. Naast artsen en regenten zijn zij een nieuwe bestuurlijke elite gaan vormen binnen de ziekenhuisorga-nisatie. Het aantrekken van managers heeft geleid tot het ontstaan van een duale gezagsstructuur in het ziekenhuis,
een bureaucratische en een professionele, die deels
gezamenlijk deels onafhankelijk van elkaar opereren. Men heeft zich niet altijd van te voren gerealiseerd dat het aanstellen van een manager een uitdaging betekende voor het gezag van de medici en dat de doeleinden en de 'aard' van het ziekenhuis zou veranderen. Betrekkingen met andere sectoren van de gezondheidszorg, bouwplannen en medische specialisatie, kostenbeheersing, rationalisatie, voorspel-baarheid en een zorgvuldig beheren van middelen treden op de voorgrond. Dit alles werd niet voorzien, het was een gevolg van verandering in lijn van ontwikkelingen. [Perrow 1974, 175]
Bestuur, directie en medici streven vaak verschillende en conflicterende doelen na. Meervoudig leiderschap steunt op
verschillende belangensferen met aanpassingen in de
overlappende gebieden: het legt een premie op harmonie,
een openlijk conf liet wordt zo veel mogelijk gemeden. Meervoudig leiderschap heeft volgens Perrow [ 1963, 144) twee consequenties voor de aard van de besluitvorming.
1 Er bestaat geen garantie dat kostbare waarden be-schermd zullen worden. Het is niet eenvoudig consensus te bereiken over moeilijke en onpopulaire maatregelen, ook al dienen zij algemeen geaccepteerde waarden in de organisatie, als er niet één machtsmonopolie bestaat.
2 Lange termijn planning wordt zoveel mogelijk vermeden.
Planning kan conflicterende belangen blootleggen: " 'Only the something for everyone' plan would suc-ceed, and this has to avoid the assessment of long-range consequences".
Het gevolg hiervan is volgens Perrow, dat organisaties niet langer een middel zijn om doelen te bereiken die rationeel vastgesteld zijn en openstaan voor inspectie en steun van buitenaf. Dit heeft consequenties voor de overige organisa-tieleden. Voor lagere organisatieleden wordt besluitvorming en beleid in de top ondoorzichtig. Bovendien is er niet alleen sprake van 'goal-displacement' en ad hoc beslissin-gen, maar ook worden eenmaal genomen beslissingen vaak
opzettelijk vaag gehouden om conflicten te vermijden
[Tuckett 1976, 238).
Meurs [ 1982, 284] voert een tweetal bezwaren aan tegen Perrow's benadering van de machtsstructuur vanuit het partijenmodel: "Het eerste punt betreft Perrow's enigszins deterministische veronderstelling dat welke groep op een bepaald moment dominant is (en dus welke doelen van de organisatie dominant zijn) in eerste instantie bepaald worden door externe omstandigheden". Volgens Meurs is dat maar ten dele het geval: niet alleen de externe omstandig heden bepalen een structurering van een organisatie, maar ook de dominante groepen zelf kunnen invloed uitoefenen. Zij beschikken over een zekere keuzevrijheid om via het besluitvormingsproces en vanuit hun eigen perceptie een eigen koers te varen bij beleidsformulering en structu-rering van de organisatie. Het tweede punt van kritiek
betreft de rol van de 'niet dominante groepen' bij de regiemvorming van organisaties. Deze wordt volgens Meurs onvoldoende belicht.
"Dat wat zich binnen een organisatie afspeelt wordt
bepaald door de ideeën van de bedrijfsleiding enerzijds, de verwachtingen en reacties van de 'gewone' leden ahder-zijds, en het onderhandelingsproces dat zich tussen de verschillende groepen afspeelt". Daar komt bij dat de 'gewone leden' veelal niet onder één noemer gebracht kunnen worden: ook aan de basis is sprake van onderling diverge-rende belangen, verwachtingen, taakopvattingen e.d. [Meurs
1982, 285]
2.3 De relatie tussen twee gezagslijnen in een ziekenhuis. Een duale gezagsstructuur in organisaties een op zich geen bijzonder gegeven. Wat de duale gezagsstructuur in een ziekenhuis bijzonder maakt is de specifieke aard van de relatie tussen beide gezagslijnen, die een aantal kenmer-kende problemen oplevert. Vergeleken met andere organisa-ties is de macht van de professionelen in een ziekenhuis buitengewoon groot. Het gezag van de medici is niet alleen bureaucratisch, als hoofd van een team, maar ook charisma-tisch. Dit charisma hebben zij verworven op grond van hun staat van verdiensten bij genezing, hun relatie met leven en dood en in relatie met patiënten [Tuckett 1976, 233]. Charismatisch gezag is moeilijk in te passen in een bureaucratisch gezagssysteem en zal dikwijls in staat zijn dit systeem omver te werpen of te ondermijnen. Het speci-fieke probleem van een ziekenhuis is dat de professionele gezagslijn op grond van haar charismatische karakter niet alleen naast de tweede gezagslijn staat, maar erboven. Ze kan de regelingen van leken trotseren [Smith 1958, 470]. Het probleem kan ook gezien worden als een conflict tussen twee statussystemen, die tot uitdrukking komt in een duaal
waardensysteem. De twee dominante waarden of symbolen zijn volgens Smith: 'money' versus 'service' (or vice versa).
Is een ziekenhuis, een dienstverlenend bedrijf of een
zakelijke instelling ? Of allebei tegelijk ?
Ook de medewerkers van een ziekenhuis worden geconfronteerd met deze conflicterende aanspraken, vooral in die sectoren waar de gezagslijnen elkaar overlappen. Weerstanden tegen het beleid van de managers komen niet zo zeer van de lijnmedewerkers, maar van de artsen. De artsen nemen geen
genoegen met een passief adviserende bevoegdheid. Ze
interveniëren actief en machtig: door de gehele organisa-tiestructuur; zij oefenen macht uit op het uitvoerend personeel, de bestuursmaatregelen trotserend en waar zij lid zijn van de Raad van Bestuur, in staat om het top management zelf te controleren [Smith 1958, 471).
Goss [1963, 176] ziet meer ruimte om tot een wederzijdse aanpassing van professionele normen en bureaucratische standaarden te komen, dan in het algemeen wordt veronder-steld. Artsen hechten een grote waarde aan het aanvaarden van persoonlijke verantwoordelijkheid en het uitoefenen van individueel gezag bij professionele beslissingen. De bureaucratische hiërarchische gezagsstructuur, is strijdig met deze rolverwachtingen, formeel is aan artsen slechts een adviserende rol toegestaan.
Als oplossing om de spanningen te doorbreken tussen
bureaucratische en professionele waarden ziet Goss een duaal controle-systeem binnen een enkelvoudige hiërarchie van posities.
Dat betekent dat artsen in een betalende part-time functie opgenomen moeten worden in het management. Met andere woorden, het organisatieconflict wordt getransformeerd tot een rol conflict.
Heydebrand [1973, 195) ziet het opnemen van artsen in het bestuurlijke gezagssysteem niet als goede oplossing.
managers maken het inefficiënt artsen te gebruiken in bestuurlijke functies. Bovendien is de bestuurlijke rol in de machtstructuur van een ziekenhuis onderhevig aan snelle veranderingen. De aard van deze verandering ligt vooral in een verschuiving van de machtsbalans in de richting van de niet-medische uitvoerende rol van een manager, die steeds professioneler wordt.
Ook Meurs [1982, 278] signaleert een toegenomen directie-macht, die vooralsnog niet ten koste gegaan is van de macht, waar artsen van oudsher over beschikken. Wel is het zo dat het management ten opzichte van de artsen meer troeven in handen weet te krijgen doordat deze laatsten voor het kunnen uitoefenen van hun beroep steeds
afhankelijker worden van het ziekenhuis. De toenemende directie-macht is voor een deel ten koste van en dankzij de steun van het bestuur mogelijk gemaakt. Directie en bestuur kunnen in veel gevallen als één partij worden opgevat. Hoe de overige organisatieleden kunnen reageren op bovenge-noemde spanningen en conflicten zal afhangen van hun positie, de organisatie-structuur en hun verhouding tot de medische professie.
III VERPLEEGKUNDIGE BEROEPSONTWIKKELING IN HET ZIEKENHUIS
3 . o Inleiding
Verplegen als beroepsmatige bezigheid bestaat nog maar 100 jaar. In 1921 werd het beroep officieel erkend, toen 'De Wet tot Bescherming van het diploma ziekenverpleging' in werking trad. De vraag wat het verpleegkundig beroep precies inhoudt, is al jaren lang onderwerp van discussie. In deze discussie staat de vraag centraal, wat nu eigenlijk onder verpleegkundige zorg moet worden verstaan. Het werk van verpleegkundigen wordt gekenmerkt door instrumentele en technische handelingen enerzijds en verzorgende en begelei-dende taken anderzijds. Het eerste wordt het
verpleegtech-nische (curing) aspect genoemd, het tweede het zorg
(caring) aspect genoemd. Bij verpleegtechnische hande-lingen staat het zieke-orgaan of de ziekte centraal, bij het zorg aspect het verzorgen van de patiënt. Zoals b.v. het wassen en de psycho-sociale zorg [de Vries-Griever 1986, 57]. Vaak zijn de discussies over de inhoud van verplegen ideologisch gekleurd. In de meeste gevallen wordt er nauwelijks rekening gehouden met de praktijk, zoals die zich heeft ontwikkeld. In dit hoofdstuk wordt çle vraag gesteld, welke betekenis de ontwikkelingen in de ziekenhuis organisatie hebben voor de verpleegkundige beroepsontwikke-lingen. Welke betekenis heeft de invoering van nieuwe medische technologie en de meer bedrijfsmatige aanpak binnen de ziekenhuisorganisatie voor de caring en curing
aspecten van het verpleegkundig handelen ?
3.1 De toenemende differentiering en specialisering. Verpleegkundige zorg wordt zowel positief als negatief gewaardeerd. Verpleegkundigen vertonen vaak een
ambivalen-tie met de betrekking tot de verpleegkundige zorg. Ener-zijds is er veelal sprake van een soort roeping : 'Het is een mooi beroep, waarmee men zich in dienst stelt van de
lijdende mens - de positieve waardering van zorg.
Ander-zijds houdt de verpleegkundige zorg nog een groot aantal " vieze" handelingen in (omgaan met menselijke afscheidings-produkten, "potten sjouwen") en gaat het om lichamelijk
zwaar werk, om handarbeid - de negatieve waardering van
zorg' [van Gemert & Spijker 1980, 20].
Deze ambivalentie heeft een rol van betekenis gespeeld in de ontwikkeling van het verpleegkundig beroep: bij de vormgeving van de relatie tussen artsen en verpleegkundi-gen, tussen verpleegkundigen onderling, tussenverpleegkun-digen en overige beroepsgroepen en tussen verpleegkuntussenverpleegkun-digen en patiënten.
Onder invloed van de vorderingen op medisch-technisch gebied neemt het ziekenhuis na de tweede wereldoorlog steeds meer de gedaante aan van 'behandelhuis'. De gezond-heidszorg begint een technisch bolwerk te worden.
De patiëntenpopulatie bestond niet alleen uit mensen die voor een specifieke behandeling gekomen waren, maar ook uit chronisch zieken die steeds minder thuis verpleegd werden. De laatsten werden steeds meer beschouwd als een 'dure' bedbezetting en waren medisch gezien het minst interessant.
Naast verpleegkundigen deden ziekenverzorgsters hun
intrede. Zij gingen opereren op een tweede deskundig-heidsniveau en verrichtten vooral eenvoudig verzorgend en licht huishoudelijk werk. Een deel van de basiszorg werd hiermee uit handen van de verpleging genomen. Aanvankelijk was er enige weerstand bij de verpleging tegen de komst van de ziekenverzorgsters, vanwege mogelijke concurrentie. Tegelijkertijd sloot de komst van de ziekenverzorgsters goed aan bij de professionaliseringstendenzen van de verpleegkundigen en de toenemende behoefte aan medische assistentie van de specialisten. Verpleegkundigen werden in
staat gesteld om een deel van de maatschappelijk laag ge-waardeerde basiszorg af te stoten en taken op zich te nemen die voorheen door artsen verricht werden. Deze taakver schui ving verhoogde de status van verpleegkundigen. Het maakte hen niet minder afhankelijk van de medische stand, die weliswaar taken afstootte, maar de beslissingsbevoegd-heid in eigen hand hield. De verpleging mocht slechts die taken overnemen, die voor de medici routine geworden waren en werd daartoe geautoriseerd [v.d. Kooy 1987, Goudriaan, Hakkenberg 1982].
Hiermee verwierven verpleegkundigen een semi-professionele status .En interessant genoeg, om deze te bereiken werden zij een compartiment in de paramedische arbeidsverdeling, waardoor zij zelf tegelijkertijd een kans op een volledige professionele status bemoeilijkten [Freidson 1971, 57]. Het traditionele 'zorg karakter' van het verpleegkundig beroep kwam steeds meer onder druk te staan. Langzamerhand begonnen verpleegkundigen bezorgd te raken over de ontwik-kelingen binnen de eigen beroepsuitoefening en de gevolgen daarvan.
De positie van afhankelijkheid en ondergeschiktheid ging voor vele verpleegkundigen een zware belasting vormen. Zij mochten niet zelf beslissen over handelingen die .zij zelf moesten verrichten en waren daarmee de verlengde arm van de specialist geworden.
De relatie met de patiënten veranderde. De vertechniseerde omgeving vergrootte de afstand tussen het publiek en de gezondheidswerkers. Patiënten werden gereduceerd tot 'gevallen', die een 'standaard-behandeling' moesten onder-gaan. Eind jaren '60 gingen steeds meer mannen, aangetrok-ken door de medische technologie de verpleging in en wisten vaak door te stromen naar kaderfunkties, niet tot genoegen van de vrouwelijke verpleegkundigen. De verpleging was
En al deze verschuivingen hebben geleid tot een versterking van het identiteitsconflict in de rolperceptie van ver-pleegkundigen.
3.2 Professionaliseringsbeweging
Vooral vanaf de jaren '60 begon de verpleging te beseffen, dat onder invloed van politieke, sociale en economische veranderingen hun rol verschoven was. Tot dan toe hadden verpleegkundigen weinig verzet geboden. Daarin kwam verandering, mede onder invloed van de democratiserings-tendenzen in die jaren. De verpleging ging op zoek naar een eigen identiteit en probeerde deze te bereiken door middel van een professionaliseringsstreven. Met andere woorden, het streven naar autonomie kan gezien worden als een poging zich veilig te stellen ten opzichte van andere beroepsgroe-peringen met name van dat van de artsen [van Gemert 1982,
Meurs 1981]. Er worden pogingen ondernomen om de gewone zorg, deels afgestoten door ziekenverzorgsters en leer-lingen, op methodische wijze via deskundigheidsbevordering weer binnen te halen. Onder verpleegkundigen ontstond er na
1970 een groeidende theoretische belangstelling. In Amerika en ook in Nederland [Orem, Henderson], [van Bergen, Hol-lands, Van den Brink-Tjebbes, Grijpdonck].
Beroeps-sociologisch gezien leveren de auteurs een bijdrage aan het verhelderen van de vraag wat nu eigenlijk verple-ging is. Tevens dient hun theorievorming om het beroep naar buiten, naar andere beroepsbeoefenaren als een autonoom gebied te legitimeren. De auteurs omschrijven de verpleeg-kundige autonomie op overeenkomstige wijze: Verpleegkunde heeft te maken met het professioneel voorzien in een basis behoefte, met het aanvullen van zelfzorg tekorten [Spijker e.a. 1987].
De afbakening van het verpleegkundig gebied is hiermee nog
niet een eenduidige zaak. Geen van de auteurs waagt zich aan een wat uitgebreider expeditie in het grensgebied met de artsen. Het streven naar professionalisering kreeg echter wel een stimulans toen in 1972 een onafhankelijke full-time dagopleiding voor verpleegkundigen werd opgericht naast de 'interne' opleidingen in de ziekenhuizen. Aan het verlangen naar wetenschappelijke scholing voor verpleeg-kundigen werd in 1980 tegemoet gekomen met de universitaire opleiding, 'Verplegings wetenschap'in Maastricht. De theorie werd belangrijk voor het verpleegkundig-onderwijs. In de praktijk liepen zij vast in de bestaande instellingen en gevestigde werkwijzen in een weinig ontvankelijke en technische werkomgeving [Gijn 1987, van den Berg-Braam 1987]. sterker nog: De ziekenhuisorganisatie ontwikkelde zich sinds de jaren '70 van een medisch behandelcentrum tot een medisch technologisch bedri jf2
door invoering van nieuwe medische technologie, de daarmee gepaard gaande schaalvergroting en toegenomen bemoeienis van allerlei overheidsorganen met het ziekenhuissysteem. Deze ontwikke-lingen droegen niet alleen bij tot een meer bureaucratische organisatie-vorm, maar hadden ook implicaties voor de wijze waarop de professionals, de artsen onderling en met andere beroepsgroepen moesten gaan samenwerken. Met name voor de verpleegkundige beroepsgroep hebben deze ontwikkelingen grote gevolgen gehad.
3.3 Aanschaf van nieuwe medische technologie
voor artsen staat de kwaliteit van het medisch handelen
2
De Vries-Griever [1985: 11] vergelijkt het zieken-huis sinds het midden van de jaren '70 met een in-dustrieel bedrijf: een grootschalige organisatie, waar aan de lopende band zieken worden onderzocht en behandeld met behulp van steeds meer (hoogwaardige) apparatuur om patiënten te bewaken, te opereren, te
voorop. Met de toegenomen specialisering en ontwikkeling van het ziekenhuis tot een medisch-technisch centrum, is de positie van artsen onder druk komen staan: zij zijn in toenemende mate afhankelijker geworden van de organisatie en van elkaar, hetgeen in beide gevallen een bedreiging van hun autonomie inhoudt.
Dit heeft geleid tot de vorming van medische staven, om het spanningsveld tussen ambt en organisatie te verkleinen
[Meurs 1982, 105]. De medische staf behartigt de kontakten met het ziekenhuis en de kwaliteitsbewaking. De staf is het formele samenwerkingsverband van medisch-specialisten en vertoont eigenschappen van een professionele organisatie. Van buiten af lijkt de medische professie in een ziekenhuis een homogene groep, een netwerk van collegiale samenwer-king, maar intern is er veel verdeeldheid door divergeren-de belangen en ondivergeren-derlinge verschillen. Door het toenemendivergeren-de aantal specialismen is de gemeenschappelijke identiteit meer onder druk komen staan: men is van elkaar afhankelijk en men streeft z'n eigen belang na. Binnen de staf wordt een machtsspel gespeeld om posities te handhaven of te versterken. Bijvoorbeeld: een vrije specialist is wat betreft zijn inkomen (uit het klinisch gedeelte van zijn praktijk) afhankelijk van het aantal hem ter beschikking staande bedden. In het algemeen zal deze afhankelijkheid leiden tot een streven naar uitbreiding van het hem ter beschikking staande aantal bedden of in ieder geval het behoud daarvan. De verdeling van de bedden wordt meestal in overleg tussen staf en directie vastgesteld. Het komt ook voor dat per specialisme of per af deling een aantal bedden wordt toegewezen, om konflikten tussen individuele
specia-listen en de directie te vermijden. De aldaar werkzame specialisten moeten de bedden vervolgens in onderling overleg verdelen [van Maanen 1976, 33].
Ook bij de aanschaf van nieuwe medische technologie heeft
de staf een belangrijke stem. De technisch vaak, internati-onaal, georiënteerde industrie stelt voortdurend nieuwe technologie ter beschikking. Steeds meer fabrikanten werpen zich op markt van medische apparatuur, zodoende is de afnemer nauwelijks in staat een goede keuze te maken. Vooral bij de aanschaf van dure apparatuur wordt langdurig onderhandeld tussen artsen onderling en tussen artsen en directie.
Ieder probeert zijn/haar zin te krijgen en de ander te overtuigen. Er wordt meer aangevraagd dan kan worden toegekend. Het invoeren van nieuwe medische technologie wordt geïnitieerd door de medici. De gevolgde pro- cedure:
in een aantal ziekenhuizen dient elke arts een eigen aanvraag in en er wordt onderhandeld, in andere zie-kenhuizen dient de medische staf als geheel een aanvraag in.
De prioriteitsbepaling wordt in een aantal ziekenhuizen in handen gelegd van de medische staf, artsen moeten dan onderling tot overeenstemming komen. In andere gevallen speelt de directie een actiever rol [v. Manen 1976, Meurs 1982]. Door de hoge graad van specialisatie heeft niemand een totaal overzicht over de vraag, welke keuze op een bepaald moment de meest zinvolle is.
In het onderhandelingsproces beroepen de specialisten zich
op hun bijzondere expertise.3
In de praktijk is de aanschaf op grond van technisch weten-schappelijke kennis niet altijd te rechtvaardigen; het is eerder een resultante van de meer of minder wisselende machtsbalansen tussen artsen onderling en tussen artsen en directie. De consequentie hiervan is dat nieuwe technieken in de praktijk worden geïntroduceerd zonder adequate
3
Jamous en Peloille [1970] wijzen in dit verband echter op de aard van de deskundigheid, een menge-ling van techniciteit (overdraagbare kennis) en
