Wat is het Beste voor het Welbevinden van het Kind van een Depressieve Ouder: Een Familie-interventie of Ouderinterventie?
Eva Kruijssen
Universiteit van Amsterdam
Naam: Eva Kruijssen (10757481)
Bachelorscriptie, Pedagogische Wetenschappen
Scriptiebegeleider: mw. dr. F.B. van Rooij
Aantal woorden: 5478
Datum: 25 januari 2017
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inleiding 4
Methode 7
Resultaten 7
Karakteristieken van de studies 7
Familie-interventies 8
Familiaire cognitieve gedragstherapie 8
Familiaire psycho-educatie 10
Ouderinterventies 12
Ouderlijke medicatie 13
Ouderlijke psychotherapie (met/zonder medicatie) 14
Een overkoepelende samenvatting: Wat is nu het beste voor het kind? 16
Conclusies en discussie 18
Literatuurlijst 22
Bijlage: Tabel 1 27
Abstract
Doel van huidig literatuuroverzicht was het vergelijken van de effectiviteit van familie- en ouderinterventies (N = 14) op het welbevinden van het kind van een depressieve ouder. Allereerst werd gekeken naar de effectiviteit van twee familie-interventies: cognitieve gedragstherapie en psycho-educatie. Een familie-interventie lijkt geschikt voor vermindering van externaliserende problematiek, internaliserende problematiek en maladaptief gedrag bij het kind. Hierna werd gekeken naar de effectiviteit van twee ouderinterventies: het toedienen van medicatie en psychotherapie met/zonder medicatie. Een ouderinterventie lijkt gepast om verandering te bewerkstelligen in psychiatrische symptomen, mentale gezondheid en
functioneren van het kind. Conclusie is dat mogelijk de keuze voor een interventie afhankelijk is van het aspect van het welbevinden dat gekozen wordt. Dit kan enkel voorzichtig
geïmpliceerd worden, aangezien bovenstaande concepten deels een overlap vertonen en verschillende uitkomstmaten gehanteerd zijn in de geïncludeerde studies.
Wat is het Beste voor het Welbevinden van het Kind van een Depressieve Ouder: Een Familie-interventie of Ouderinterventie?
Depressie is de meest voorkomende psychiatrische stoornis bij volwassenen (England & Sim, 2009). De twee kernsymptomen van depressie zijn volgens de DSM-IV een
depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag én duidelijke vermindering van plezier en interesse in (bijna) alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (Van Marwijk et al., 2011). De prevalentie van depressie in Nederland is 10 tot 15 op de 1000 volwassenen die geregistreerd staan bij een huisartsenpraktijk (Tiemens, Ormel, & Simons, 1996). Binnen de groep volwassenen met een depressie heeft een deel één of meer kinderen (England & Sim, 2009). Hierbij geldt dat de depressie van deze ouders een risico vormt voor de mentale gezondheid van hun kinderen (Compas et al., 2011).
Dit risico komt met name voort uit psychosociale factoren (Beardslee et al., 1993). Een belangrijke psychosociale factor die het gevolg is van een ouderlijke depressie is inadequaat opvoedgedrag (Goodman, 2007). Een depressieve ouder heeft moeite met het vervullen van sociale en emotionele behoeften van een kind, wat een negatieve invloed heeft op de kinderlijke ontwikkeling van sociale en cognitieve vaardigheden (Cicchetti & Toth, 1998). Daarnaast worden deze kinderen blootgesteld aan meer negatieve cognities en negatieve affectiviteit, waardoor zij de negatieve kijk van hun depressieve ouder
internaliseren en een cognitieve kwetsbaarheid ontwikkelen voor depressiviteit (Abela & Skitch, 2007; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979).
Bovenstaande stressoren in gezinnen met een depressieve ouder zijn geassocieerd met depressiviteit bij kinderen en adolescenten (Grant et al., 2003). Uit onderzoek van Beardslee en collega’s (1993) blijkt dat op twintigjarige leeftijd een kind van een ouder met een
affectieve stoornis, waar depressie onder valt, 40% meer kans heeft op een depressieve episode en dit vijf jaar later verhoogd is naar 60% als niet geïntervenieerd wordt. Deze
kinderen lopen daarnaast een drie tot vier keer hoger risico om andere vormen van
psychopathologie te ontwikkelen dan kinderen die geen depressieve ouder hebben (Compas et al., 2011). Naast een verhoogde kans op psychopathologie heeft een ouderlijke depressie een negatief effect op het interpersoonlijk functioneren en verhoogt de kans op gedragsmatige problematiek bij het kind (Goodman & Tully, 2006). Ouderlijke depressie kan derhalve zorgen voor negatieve uitkomsten bij het kind. Preventieve interventies zijn hierdoor van significant belang voor verbetering van de volksgezondheid (Compas et al., 2009).
Er zijn verschillende interventies om de bovengenoemde gevolgen voor het kind van een depressieve ouder te voorkomen en klachten te verminderen. Ten eerste zijn er
preventieve groepsinterventies voor enkel het kind van een depressieve ouder. De focus hierbij is om de kennis van het kind over de mentale ziekte van de ouder te vergroten, peer-relaties te ontwikkelen om zo meer steun te ervaren en adaptieve coping-skills te verbeteren om beter met de mentale ziekte van de ouder om te kunnen gaan (Reupert et al., 2012). Ten tweede zijn er ouderinterventies die enkel gericht zijn op behandeling van de depressieve ouder en niet de focus leggen op het kind. Meest voorkomend is psychotherapie, wat
individueel of in groepsverband kan plaatsvinden. Binnen psychotherapie zijn verschillende vormen te onderscheiden: cognitief-gedragsmatige, interpersoonlijke en psychodynamische therapie (Cuijpers, Weitz, Karyotaki, Garber, & Andersson, 2014). Een andere vorm van een ouderinterventie is medicatie. Ten derde zijn er familie-interventies. Vaak wordt hierin gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapie, wat aan families apart of gezamenlijk wordt gegeven. Hierbij gaat het om het verbeteren van ouderlijk gedrag en coping-skills van
kinderen (zoals positief denken). Psycho-educatie is daarnaast een onderdeel binnen
cognitieve gedragstherapie maar kan ook als aparte interventie worden aangeboden. Hierbij wordt door middel van informatieve lessen voor zowel ouder als kind de kennis vergroot over de ouderlijke depressie en de impact hiervan op het kind.
Dat de depressie van een ouder effect heeft op het functioneren van het gezin en op de mentale gezondheid van het kind is bekend, maar er is nog weinig bekend over welk type interventie uiteindelijk het beste is voor het welbevinden van het kind. Bij de preventieve groepsinterventies voor het kind ontbreken de lange termijn effecten en wordt tot op heden geen gebruik gemaakt van valide uitkomstmaten, waardoor enkel met voorzichtigheid kan worden gezegd dat evidentie voor deze interventies zich aan het ontwikkelen is (Reupert et al., 2012). Daarentegen blijkt meer onderzoek te bestaan over familie- en ouderinterventies voor verbetering van verschillende aspecten van het welbevinden van het kind (Compas et al., 2011; Gunlicks & Weissman, 2008).
Vooralsnog is echter nog geen vergelijkend onderzoek gedaan tussen familie- en ouderinterventies met als uitkomstmaat het welbevinden van het kind van een depressieve ouder. Als dit bekend is kan beter ingespeeld worden op het verbeteren van de gezinssituatie, het welbevinden van het kind en het voorkomen van mogelijke psychopathologie. De
hoofdvraag van deze scriptie is dan ook: Wat is het effect van familie- en ouderinterventies op het welbevinden van het kind van een depressieve ouder en welk type is dan het beste?. In de bijbehorende deelvragen zal gekeken worden op welke aspecten van het welbevinden van het kind de interventies effect hebben. De deelvragen in dit literatuuroverzicht zijn:
- Wat is het effect van verschillende familie-interventies op het welbevinden van het kind van een depressieve ouder?
- Wat is het effect van verschillende ouderinterventies op het welbevinden van het kind van een depressieve ouder?
Door het beantwoorden van bovenstaande vragen wordt duidelijk welke benaderingen binnen de twee interventies effectief zijn en voor welke aspecten van het welbevinden van het kind dit geldt. In dit literatuuroverzicht zullen eerst de methode en de karakteristieken van de aangehaalde studies besproken worden, aangezien beiden invloed hebben op de interpretatie
van de resultaten. Hierop volgt een overzicht van onderzoek over de effectiviteit van zowel familie- als ouderinterventies en wordt aansluitend een overkoepelende samenvatting
gegeven. Dit leidt tot een antwoord op de hoofdvraag in het slot, waarin ook een discussie is weergeven om de betekenis van de resultaten te evalueren en aanbevelingen te doen voor vervolgonderzoek.
Methode
Studies over het effect van interventies op het welbevinden van het kind onder de 18 jaar van een depressieve ouder zijn verzameld en geselecteerd via gecomputeriseerde databases, namelijk PsychInfo en Google Scholar. Gebruikte trefwoorden werden hierbij in verschillende combinaties gebruikt en waren: children of depressed parents, depression, prevention, intervention, family intervention, depressed parents, effect children, treatment. Hierna werden de opgegeven studies onderzocht op bruikbaarheid. Dit leidde uiteindelijk tot 14 artikelen, welke uitgesplitst kunnen worden in (1) effect van familie-interventies op het welbevinden van het kind van een depressieve ouder en (2) effect van ouderinterventies op het welbevinden van het kind van een depressieve ouder. In Tabel 1 en 2 zijn de 14 studies overzichtelijk weergegeven. De concepten en definities die gebruikt worden in de studies vertonen deels een overlap. In dit literatuuroverzicht is dichtbij deze concepten en definities gebleven en is derhalve hiertussen een onderscheid gemaakt.
Resultaten Karakteristieken van de studies
Er zijn 14 studies geïncludeerd, waarvan zes familie-interventies betreffen en acht ouderinterventies. De familie-interventies richtten zich specifiek op kinderen tussen 7 en 16 jaar, waar de range bij de ouderinterventies lag tussen 0 en 17 jaar. Voor de
familie-interventies geldt dat dit allen trials met gerandomiseerde toewijzing waren, maar geen enkele studie een RCT betrof (vorm van gerandomiseerd onderzoek waarbij de controlegroep geen
interventie ontvangt). Trials met gerandomiseerde toewijzing kwamen echter in mindere mate voor bij de ouderinterventies. Hierbij waren enkel drie van de acht studies trials met
gerandomiseerde toewijzing, waarvan alle drie RCT. Daarnaast werden bij beide interventies weinig effectgroottes gerapporteerd, maar vooral de significantieniveaus. De grootte van de steekproef verschilde tussen en ouderinterventies. De steekproef lag bij de familie-interventies tussen 10-260 families, waar dit bij de ouderfamilie-interventies lag tussen 70-223 ouders. De familie-interventies kwamen uit Amerika, met uitzondering van één studie die uit Finland kwam. Bij de ouderinterventies kwamen zeven studies uit Amerika en enkel één uit Engeland. Als laatste verschilden de uitkomstmaten van het welbevinden van het kind in zowel de familie- als ouderinterventies, waar deels een overlap zichtbaar is maar de gehanteerde definities hiervan niet exact gelijk waren.
Familie-interventies
Binnen de zes geïncludeerde familie-interventies zijn twee verschillende type interventies te onderscheiden: cognitieve gedragstherapie en psycho-educatie als aparte interventie. Er is evidentie voor het effect van familie-interventies op het welbevinden van het kind van een depressieve ouder (Compas et al., 2011; Riley et al., 2008). Een verklaring hiervoor is dat een ouderlijke depressie een groot effect heeft op het functioneren van de gehele familie. Als niet alleen de ouder maar de hele familie betrokken wordt bij een interventie, kan het effect van de ouderlijke depressie verminderd worden waardoor het functioneren van zowel de individuen als de familie kan verbeteren (Diamond, Reis, Diamond, Siqueland, & Isaacs, 2002). Hieronder wordt nader beschreven welk effect verschillende familie-interventies hebben op het welbevinden van het kind. Meer informatie over de familie-interventies is te vinden in Tabel 1.
Familiaire cognitieve gedragstherapie
psychotherapie valt. In de studies van Compas en collega’s (2009, 2010, 2011) stond
groepsgerichte cognitieve gedragstherapie (GCGT) dan ook centraal als preventiemiddel. De therapie was gericht op het uitbreiden van kennis over de depressie in combinatie met
verandering in opvoedvaardigheden en ‘coping-skills’ van het kind. De controlegroep was een vorm van psycho-educatie als aparte interventie; een ‘written information trial’ (WIT).
Uitkomstmaten bij het kind waren in het onderzoek van Compas en collega’s (2009)
depressieve symptomen, internaliserende en externaliserende problemen bij de start en 2, 6 en 12 maanden na de start van de interventie. Bij de start waren er geen significante verschillen tussen de twee groepen. Uitkomst bij GCGT was dat angst en depressie bij het kind
significant afnamen en ook sterker afnamen dan bij kinderen in de WIT-groep. Dit werd bij alle follow-up momenten gevonden op basis van de door het kind gerapporteerde
internaliserende problemen. De tweede uitkomst was dat sinds de start tot 12 maanden na de start kinderen in de WIT-groep vaker voldeden aan de diagnostische criteria van een depressie en vaker een depressieve episode meemaakten dan kinderen in de GCGT-groep.
Beide interventies hadden geen significant effect op externaliserende problemen 2, 6 en 12 maanden na de interventie. Na 18 en 24 maanden werd wel een significante
vermindering gevonden in de rapportage over externaliserende problemen bij kinderen in de GCGT-groep, in vergelijking met kinderen in de WIT-groep (Compas et al., 2011). De
GCGT-groep scoorde namelijk lager dan de WIT-groep op beide meetmomenten en liet hierin een grotere afname zien. Het percentage kinderen dat een depressieve episode ervoer was daarnaast significant lager in de GCGT-groep in vergelijking met de WIT-groep bij de follow-up van 24 maanden. Als laatste is de afname van depressieve/internaliserende symptomen niet meer significant na 18 maanden, wat betekent dat GCGT tot dan een significant effect heeft op een afname van deze symptomen.
onderzoeken. Er werd gekeken of zowel een verbetering in ‘coping-skills’ van het kind als een verbetering in ouderlijk opvoedgedrag mediatoren waren bij het effect van de interventies op depressieve/internaliserende en externaliserende symptomen van het kind na 6 en 12 maanden. Dit bleek inderdaad significant te mediëren voor deze symptomen in de GCGT-groep. GCGT verbeterde de ‘coping-skills’ van het kind en zorgde voor een toename van positief opvoedgedrag, waardoor bovenstaande symptomen afnamen. In de WIT-groep vond ook een toename plaats in het gebruik van ‘coping-skills’ bij het kind, al was deze toename minder groot in vergelijking met de GCGT-groep.
Samenvattend kan worden gezegd dat GCGT een significant effect lijkt te hebben op een afname van depressieve episodes bij kinderen, tot 24 maanden na de start van de therapie. Daarnaast blijken externaliserende problemen pas significant lager te zijn vanaf 18 maanden, wat bij internaliserende problemen significant is tot 18 maanden. Mediërende effecten zijn bij deze symptomen aanwezig via een toename in ‘coping-skills’ bij kinderen en positief
opvoedgedrag. Daarnaast voldeden kinderen in de GCGT-groep significant minder vaak aan de diagnostische criteria voor een depressie dan kinderen in de WIT-groep sinds de start. Uit bovenstaande onderzoeken lijkt derhalve cognitieve gedragstherapie een groter effect te hebben op de geoperationaliseerde aspecten van het welbevinden van het kind dan de gekozen vorm van psycho-educatie.
Familiaire psycho-educatie
Bij psycho-educatie ligt de focus op het uitbreiden van kennis over de depressie en de impact die het heeft op het kind. Waar de eerder besproken onderzoeken van Compas en collega’s zich focusten op cognitieve gedragstherapie met als controlegroep psycho-educatie als aparte interventie, lag de focus in de onderzoeken van Beardslee en collega’s (2003, 2007) op een familiaire vorm van psycho-educatie met controlegroep een oudergerichte vorm van psycho-educatie. Beide studies van Beardslee en collega’s zijn gebaseerd op eenzelfde
steekproef, waar de studie uit 2007 een follow-up is van de studie uit 2003. In de studies werd een vergelijking gemaakt tussen twee preventieve interventies. De eerste bestond uit 6-11 langere sessies in een klinische setting, waarin ouders en kind apart en gezamenlijk praatten over depressie in de familie met behulp van psycho-educatief materiaal (CFI). De tweede bestond uit twee korte informatieve lessen over depressie aan enkel de ouder, waarin ouders aangemoedigd werden om met hun kind hierover thuis te praten (LI).
In beide studies waren de uitkomstmaten bij het kind maladaptief gedrag,
psychopathologie, globaal functioneren en internaliserende symptomen. Na 1 en 2,5 jaar rapporteerden ouders in de CFI in positieve zin op meer categorieën verandering, en ook meer verandering, over het gedrag van hun kind dan ouders in de LI. Wat ook significant bleek te zijn, was de correlatie tussen verandering in gedrag en attitudes van de ouder én het begrip van het kind over de depressie. Deze correlatie bleek bij CFI significant groter te zijn dan bij LI (Beardslee, Wright, Gladstone, & Forbes, 2007). Opvallend was dat interventiegroep geen significant effect had na 1 en 2,5 jaar op verandering van internaliserende symptomen. Wel was hierin sprake van een afname bij zowel de kinderen in de CFI als de kinderen in de LI (Beardslee, Gladstone, Wright, & Cooper, 2003). De implicatie die hieruit voortkomt is dat de duur van een interventie en het wel of niet betrekken van het kind mogelijk geen verschil maakt in de afname van internaliserende symptomen, aangezien deze afname even groot is voor zowel de familiegerichte als de oudergerichte vorm van psycho-educatie.
Een interessante aanvulling op bovenstaande implicatie is de studie van Solantaus, Paavonen, Toikka, en Punamäki (2010) waarbij ook een familiegerichte vorm van psycho-educatie afgezet werd tegen een oudergerichte vorm van psycho-psycho-educatie. De eerste
interventie bestond uit zes sessies waar zowel ouder als kind participeerden, waar de tweede interventie bestond uit twee korte sessies met enkel de ouder. Een uitkomstmaat bij het kind in dit onderzoek was psychosociale symptomen, waar angst en emotionele symptomen onder
vielen. Wederom werd in deze studie een significante afname gevonden in beide
interventiegroepen op angst. Deze afname was even groot voor beide groepen, waardoor de eerdergenoemde implicatie wederom bevestigd wordt; het wel of niet betrekken van het kind en de duur van de interventie maken mogelijk geen verschil voor een afname in
internaliserende problematiek. Daarnaast bleek dat de langere familie-interventie het grootste effect had op verbetering van emotionele symptomen tot 4 maanden na de start, waar de korte ouder-interventie het grootste effect had tussen 4 en 10 maanden. Bij de follow-up momenten van 10 en 18 maanden werd geen verschil meer gevonden tussen de twee groepen op
emotionele symptomen, wel bleef in beide groepen een afname zichtbaar.
Samenvattend lijkt het erop dat bij psycho-educatieve interventies meer verandering teweeg wordt gebracht in gedrag bij kinderen als zowel zijzelf als de familie betrokken wordt, dan wanneer enkel de ouder psycho-educatie krijgt. Mediërend effect hierbij is mogelijk het verbeterde begrip van kinderen over depressie. Voor een afname in internaliserende
symptomen bij het kind lijkt het erop dat er geen verschil is in effect als gekozen wordt voor een familiegerichte of voor een oudergerichte vorm van psycho-educatie. Als laatste
verschillen de twee psycho-educatieve interventies in de timing van effect op emotionele symptomen, waar op langere termijn geen verschil in effect bij de interventies zichtbaar is. Ouderinterventies
Binnen de acht geïncludeerde ouderinterventies zijn twee verschillende type interventies te onderscheiden: medicatie en psychotherapie met/zonder medicatie. Om positieve uitkomsten bij het kind te waarborgen ligt de focus bij ouderinterventies op verbetering van de ouderlijke depressie. Interessant hierbij is dat er geen ouderinterventies zijn die zich enkel richten op verbetering van opvoedgedrag om zo het welbevinden van het kind te bevorderen. Dit terwijl depressieve ouders harder en minder positief opvoeden dan non-depressieve ouders, wat samenhangt met emotionele en gedragsmatige problemen bij het
kind (Gotlib & Goodman, 1999; Lovejoy, Graczyk, O’Hare, & Neuman, 2000). De verbetering van opvoedgedrag als mediator is enkel bij vier van de acht geïncludeerde ouderinterventies besproken. Hieronder wordt nader beschreven welk effect verschillende ouderinterventies hebben op het welbevinden van het kind. Meer informatie over de ouderinterventies is te vinden in Tabel 2.
Ouderlijke medicatie
De grootste studie naar het effect van het gebruik van medicatie door depressieve moeders op het welbevinden van kinderen is de studie van Weissman en collega’s (2006). In deze studie kregen moeders vijf periodes lang medicatie toegediend. Er was geen
controlegroep aanwezig. Uitkomstmaten bij het kind waren globaal functioneren, angst, diagnoses en internaliserende en externaliserende symptomen na drie maanden. De
belangrijkste uitkomst was dat het aantal gestelde diagnoses toenam als moeder depressief bleef, waar dit afnam als de moederlijke depressie verminderde. De afname van het aantal gestelde diagnoses was enkel significant indien moeders voor meer dan 50% op de medicatie reageerden, wat gebaseerd was op de HRSD score die ten tijde van de start vastgesteld was. Een vermindering van depressie bij moeders was daarnaast na drie maanden significant geassocieerd met vermindering in internaliserende en externaliserende symptomen bij kinderen. Angst en globaal functioneren bleven stabiel. Het onderzoek impliceert dat een vermindering in de moederlijke depressie een noodzakelijke voorwaarde is om een reductie in symptomen en diagnoses bij het kind te kunnen bewerkstelligen.
Pilowsky en collega’s (2008) onderzochten of de resultaten van Weissman en
collega’s (2006) één jaar na de start nog golden. Het bleek dat de significante resultaten enkel betrekking hadden op kinderen wiens moeder niet meer depressief was. Vermindering in internaliserende en externaliserende symptomen bij het kind was wederom significant. Ook verbeterden angst en globaal functioneren, wat eerder nog niet het geval was. Daarnaast was
een vermindering van de proportie kinderen die een diagnose kreeg na één jaar niet significant lager dan bij de start vastgesteld was. Als laatste was er een associatie tussen behandeling van de moederlijke depressie en zowel vermindering van symptomen als verbetering van globaal functioneren bij het kind. Deze associatie was niet significant voor het percentage gestelde diagnoses na een jaar en niet voor angst en globaal functioneren drie maanden na de start.
Een verklaring voor het stabiel blijven van angst bij het kind drie maanden na de start van de interventie is te vinden in het onderzoek van Foster en collega’s (2008). Eerder werd de hypothese gesteld dat opvoedgedrag als mediator kan zorgen voor verandering bij het kind. Dit werd na drie maanden getoetst bij moeders en hun kind die participeerden in de studie van Weissman en collega’s (2006). Uitkomst was dat remissie in moederlijke depressie
geassocieerd is met verandering in kind-rapportages over moederlijke warmte/acceptatie (Foster et al., 2008). Warmte/acceptatie bleek een mediator te zijn tussen de moederlijke depressie en internaliserende symptomen bij het kind. Dit impliceert dat als verbetering van de moederlijke depressie zorgt voor meer warmte/acceptatie in de opvoeding, het kind een remissie kan laten zien in internaliserende symptomen. Hierdoor kan hypothetisch verklaard worden waarom angst eerst stabiel bleef: na drie maanden was de verbetering van depressieve symptomen bij moeder nog niet geassocieerd met een verandering in opvoedgedrag, waardoor angst stabiel bleef. Mogelijk vond dit gedurende het jaar wel plaats, waardoor internaliserende symptomen bij het kind verminderden.
Ouderlijke psychotherapie (met/zonder medicatie)
Psychotherapie kan gebruikt worden voor mensen met een depressie en is een overkoepelende term voor verschillende psychologische behandelingen. Het is moeilijk om een duidelijk onderscheid in de literatuur over depressieve ouders te vinden tussen studies die enkel naar psychotherapie kijken of psychotherapie in combinatie met medicatie. De reden voor het ontbreken van een duidelijk onderscheid is dat het toedienen van medicatie tijdens
een interventie vaak geen exclusiecriterium vormt en onbekend is of de participanten wel of geen medicatie gebruiken. Hierdoor wordt het effect van beide behandelingen in deze paragraaf gecombineerd besproken.
In de review over tien studies van Gunlicks en Weissman (2008) werd de associatie onderzocht tussen verbetering in ouderlijke depressie als gevolg van psychotherapie en psychopathologie bij het kind. De studies bestonden uit klinische en observationele trials die aanzienlijk varieerden in steekproef, behandeling, metingen en analyses. De resultaten moeten hierdoor met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Er werd gekeken naar het effect van verschillende ouderbehandelingen zonder onderscheid te maken in het type psychotherapie met/zonder medicatie. Bij vijf studies was de behandeling geassocieerd met verbetering in psychopathologie bij het kind, wat bestond uit een reductie van symptomen op gedrags- en emotioneel gebied en psychiatrische diagnoses. Daarnaast was bij vier studies, waaronder drie van de eerdergenoemde vijf studies, de behandeling geassocieerd met een verbetering in academisch en globaal functioneren bij het kind. Echter, twee studies vonden geen effect op verbetering van uitkomsten bij het kind tijdens de follow-up momenten. Uit dit review blijkt derhalve enige evidentie te bestaan voor de associatie tussen psychotherapie om ouderlijke depressie te verminderen en verbetering in symptomen en functioneren bij het kind. De sterkte is echter onbekend door gebrek aan gebruik van meta-analytische technieken.
De meta-analyse van Cuijpers, Weitz, Karyotaki, Garber, en Andersson (2014) kon de sterkte van negen RCT-studies wel in kaart brengen. Er werd gekeken naar het effect van verschillende vormen van psychotherapie voor depressieve moeders op moeder-kind
interacties en op de mentale gezondheid van kinderen. Hoofduitkomst was dat psychotherapie leidde tot lagere niveaus van depressie bij moeders. Daarnaast werden kleine tot middelgrote positieve effecten gevonden door inzet van psychotherapie in zeven studies op de mentale gezondheid van het kind en in acht studies op moeder-kind interacties. Psychotherapie leidt
derhalve tot minder depressieve klachten bij moeders, wat een positief effect lijkt te hebben op de mentale gezondheid van het kind en moeder-kind interacties.
De meest voorkomende vorm van psychotherapie in bovenstaande studie was cognitieve gedragstherapie. Opvallend is dat dit met de jaren steeds effectiever lijkt te worden. Een voorbeeld is te vinden in twee studies die geïncludeerd waren in de zojuist besproken meta-analyse. De studie van Verduyn, Barrowclough, Roberts, Tarrier, en
Harrington (2003) liet geen significante, maar veelbelovende effecten zien met betrekking tot cognitieve gedragstherapie voor verbetering in kind-adaptatie. De studie van Garber, Ciesla, McCauley, Diamond, en Schloredt (2011) liet de directe effectiviteit van cognitieve
gedragstherapie zien (let wel: zonder hierbij onderscheid te maken in het wel/niet toedienen van medicatie). Verbetering in ouderlijke depressie was namelijk significant geassocieerd met een vermindering in depressieve symptomen bij het kind, verbeterd kind-functioneren en grotere ouderlijke acceptatie op de nameting. De laatste factor lijkt ook bewerkstelligd te kunnen worden door cognitieve gedragstherapie via internet. Er trad namelijk in de studie van Sheeber en collega’s (2012) een significante verbetering op in het competentiegevoel van moeders en werd na de interventie een minder harde opvoedingsstijl gebruikt, waardoor meer ruimte was voor een accepterende houding.
Samenvattend kan worden gesteld dat er een associatie lijkt te zijn tussen ouderlijke psychotherapie met/zonder medicatie en verbetering van het welbevinden van het kind. De symptomen op gedrags- en emotioneel gebied en psychiatrische diagnoses bij het kind reduceren. Ook is dit (gecombineerde) type behandeling geassocieerd met een verbetering in de mentale gezondheid én academisch en globaal functioneren bij het kind. Als laatste lijkt door de jaren heen het effect van cognitief-gedragsmatige therapie groter te worden. Een overkoepelende samenvatting: Wat is nu het beste voor het kind?
interventies, gericht op families of enkel op de ouder, op het welbevinden van het kind. Nu is de vraag welk type interventie dan het beste is voor het kind.
Binnen familie-interventies is een onderscheid in interventies te maken: cognitieve gedragstherapie en psycho-educatie als aparte interventie. Cognitieve gedragstherapie zorgt voor een significante reductie in angst en depressie tot 18 maanden na de interventie. Deze therapie heeft pas effect op externaliserende problematiek na 18 maanden. Psycho-educatie zorgt binnen 1 tot 2,5 jaar voor significante verandering in het gedrag van het kind. In vergelijking met psycho-educatie lijkt cognitieve gedragstherapie effectiever te zijn voor vermindering van depressieve episodes bij kinderen. Ook in ouderinterventies is een onderscheid zichtbaar: medicatie en psychotherapie met/zonder medicatie. Ouderlijke medicatie zorgt voor een significante vermindering in internaliserende en externaliserende symptomen van kinderen, mits de depressieve symptomen van moeders afnamen en zij voor meer dan 50% reageerden op de medicatie. Op lange termijn heeft de interventie effect op globaal functioneren, maar neemt het percentage kinderen dat een diagnose kreeg niet significant af. Psychotherapie heeft effect op zowel globaal als academisch functioneren van het kind. Daarnaast lijkt psychotherapie een significant positief effect te hebben, in
tegenstelling tot medicatie, op vermindering van psychopathologie/diagnoses en het verbeteren van de mentale gezondheid van het kind. Verder lijken opvoedgedrag en het niveau van de ouderlijke depressie belangrijke mediërende factoren te zijn voor de
werkzaamheid van zowel familie- als ouderinterventies op het welbevinden van het kind. Welk type interventie het beste is voor het welbevinden van het kind, is mogelijk afhankelijk van het aspect van het welbevinden dat gekozen wordt. Voor het reduceren van internaliserende problematiek (angst en depressie) op zowel korte als lange termijn lijken familie-interventies het meest effectief. Dit geldt ook voor het verminderen van
passend lijkt. Voor een afname in eerdergenoemde symptomen geldt dat dit het meest effectief is als verbetering in ouderlijk opvoedgedrag en ‘coping-skills’ van het kind plaatsvindt. Doordat zowel ouder als kind hierbij een rol spelen, is een familie-interventie meer geschikt dan een ouderinterventie. Ook bij interventies gericht op psycho-educatie lijkt het effectiever om verandering in maladaptief gedrag bij het kind te bewerkstelligen als de interventie met de gehele familie uitgevoerd wordt. Voor vermindering van psychiatrische symptomen en verbetering van zowel de mentale gezondheid als het functioneren van het kind lijken ouderinterventies meer geschikt. Hierbij geldt wel dat ouderlijke medicatie op lange termijn geen effect op het percentage gestelde diagnoses bij kinderen, waardoor dit impliceert dat ouderlijke psychotherapie hier meer effectief voor is. Bovenstaande uitkomsten moeten echter wel genuanceerd worden, aangezien uitkomstmaten gehanteerd werden die niet in elk van de geïncludeerde studies hetzelfde waren of maar deels een overlap vertoonden.
Conclusies en discussie
Het effect van verschillende familie- en ouderinterventies op het welbevinden van het kind van een depressieve ouder stond in huidig literatuuroverzicht centraal. De bijbehorende hoofdvraag was: Wat is het effect van familie- en ouderinterventies op het welbevinden van het kind van een depressieve ouder en welk type is dan het beste?. Uit de overkoepelende samenvatting kwamen een aantal punten naar voren. Familiaire cognitieve gedragstherapie is effectief in het verminderen van angst, depressie, depressieve episodes en externaliserende problematiek. Familiaire psycho-educatie bleek ook effectief te zijn voor het reduceren van angst en daarnaast voor een verbetering in gedrag van het kind. Ouderlijke medicatie zorgde ook voor een afname in internaliserende en externaliserende symptomen bij het kind, mits moeder goed reageerde op de medicatie en haar depressieve symptomen afnamen. Echter nam het aantal kinderen met een diagnose depressie niet af. Ouderlijke psychotherapie lijkt hier meer geschikt voor te zijn door het significante effect op psychopathologie en de mentale
gezondheid van het kind, waar ook het functioneren van het kind verbeterde.
De familie- en ouderinterventies hebben mogelijk effect op verschillende aspecten van het welbevinden van het kind. Dit kan enkel voorzichtig geïmpliceerd worden omdat
verschillende concepten en definities gehanteerd werden in de geïncludeerde studies waar in dit literatuuroverzicht dichtbij is gebleven. Hierdoor is een onderscheid gemaakt in
uitkomstmaten en derhalve in aspecten van het welbevinden van het kind die op sommige vlakken een overlap vertonen. Daarnaast zijn de gekozen aspecten van het welbevinden van het kind in elke studie niet altijd in elke andere studie geoperationaliseerd. Er kan hierdoor niet uitgesloten worden dat de interventies niet op andere niet-geoperationaliseerde aspecten effect kunnen hebben. Door bovenstaande redenen is de hoofdvraag niet eenzijdig te
beantwoorden. Voor verandering in internaliserende problematiek, externaliserende
problematiek en maladaptief gedrag bij het kind lijkt een familie-interventie meer geschikt. Echter, voor verandering bij het kind op het gebied van psychiatrische symptomen, mentale gezondheid en globaal functioneren lijkt een ouderinterventie meer geschikt. Het is
noodzakelijk deze uitkomsten te nuanceren door de twee eerdergenoemde redenen. Er kan derhalve geen harde uitspraak gedaan worden betreffende het kiezen van een type interventie bij bepaalde aspecten van het welbevinden van het kind, maar enkel met voorzichtigheid worden gezegd wanneer welke interventie mogelijk beter ingezet kan worden.
Bovenstaande conclusie is tevens een kanttekening bij huidig literatuuroverzicht. Naast deze kanttekening zijn er nog andere kanttekeningen. Ten eerst is het aantal moeders dat participeerde in alle genoemde studies groter dan het aantal vaders. In sommige studies zijn zelfs enkel moeders onderzocht. Hierdoor wordt het doen van een uitspraak over het welbevinden van het kind van een depressieve ouder bemoeilijkt, omdat dit vaker over kinderen van depressieve moeders gaat. Daarnaast kan een sekse-specifiek verschil tussen vaders en moeders onopgemerkt blijven in de effectiviteit van interventies op het welbevinden
van het kind. Ten tweede worden conclusies over familie- en ouderinterventies getrokken, terwijl bij enkele van hen slechts één studie besproken wordt. Hier is sprake van bij de studie van Weissman et al. (2006) over medicatie. Dit geldt ook voor familiaire cognitieve
gedragstherapie, waar de studies van Compas en collega’s (2009, 2010, 2011) zich allen baseren op één steekproef als bewijs voor deze familie-interventie. De complicatie die hierbij optreedt is dat mogelijk overhaaste conclusies worden getrokken ten opzichte van de
effectiviteit van deze interventies. Ten derde zijn alle geïncludeerde studies, met uitzondering van drie ouderinterventies, geen RCT’s. Omdat geen vergelijking wordt gemaakt met een groep die geen behandeling ontvangt, kan niet met zekerheid worden geconcludeerd dat de veranderingen die optreden het gevolg zijn van de interventies (Maruyama & Ryan, 2014). Solantaus, Paavonen, Toikka, en Punamäki (2010) geven wel een verklaring voor het
excluderen van een controlegroep waarin een interventie ontbreekt; het zou onethisch zijn om dit te includeren, aangezien het risico voor het kind van een depressieve ouder op het
ontwikkelen van problematiek te hoog is als niet geïntervenieerd zou worden.
De laatste kanttekening kan gevonden worden in het verzamelen van data over het kind. In de geïncludeerde studies werd dit gedaan door onder andere vragenlijsten af te nemen bij ouders. Echter, uit onderzoek van Modell en collega’s (2001) komt naar voren dat
rapportages over het kind beïnvloed worden door psychopathologie bij moeders. De mate van verbetering in moederlijke depressie was namelijk sterk gecorreleerd met de mate van
gerapporteerde verbetering over probleemgedrag van het kind, waar gecontroleerd werd voor tijd tussen de rapportages en verbetering in moederlijke satisfactie. Het is derhalve van belang dat de moederlijke (ouderlijke) depressie meegenomen wordt bij de differentiaal diagnose van het kind. Daarnaast kan door gebrek aan andere informanten, naast enkel de ouder, de
objectiviteit wegvallen (Baarda, De Goede, & Kalmijn, 2000). Deze kanttekening kan leiden tot een onjuiste conclusie met betrekking tot het welbevinden en het gedrag van het kind.
Bovenstaande kanttekeningen leiden tot een aantal suggesties voor vervolgonderzoek. Ten eerste is onderzoek naar een mogelijk verschil in effect tussen vaders en moeders
noodzakelijk om vast te stellen of familie- en ouderinterventies eenzelfde effect hebben. Mocht dit niet zo zijn, dan kan hier specifiek op ingespeeld worden bij doorontwikkeling van interventies om kind-uitkomsten te kunnen maximaliseren. Ten tweede is het uitvoeren van een RCT noodzakelijk om goed antwoord te kunnen geven op de hoofdvraag. Aanbeveling hierbij is om een RCT uit te voeren waarin familie- en ouderinterventies vergeleken worden, naast een controleconditie die geen interventie ontvangt. Ook zal meer eenduidig gebruik gemaakt moeten worden van concepten, definities en uitkomstmaten. Hierdoor wordt duidelijk of de interventies het effect hebben zoals beoogd wordt en welk type interventie voor welke aspecten van het welbevinden van het kind het meest effectief is. Ten derde is het aanbevolen om meer onderzoek te doen en studies met grotere steekproeven te includeren bij een vergelijking tussen familie- en ouderinterventies. Op deze manier kunnen meer
betrouwbare uitkomsten gegenereerd worden met betrekking tot de effectiviteit. Ten vierde is het belangrijk om in studies over familie- en ouderinterventies meerdere informanten te betrekken om de objectiviteit te bevorderen en onjuiste conclusies te minimaliseren.
Los van bovenstaande suggesties is het aanbevolen meer onderzoek te doen naar opvoedgedrag in relatie tot het welbevinden van het kind in context van een ouderlijke depressie, aangezien opvoedgedrag hierbij een belangrijke mediator lijkt te zijn. Het is belangrijk om deze aanbevelingen in ogenschouw te nemen, aangezien een depressieve ouder een significante bedreiging vormt voor de mentale gezondheid van een kind en hierdoor preventieve interventies prioriteit zijn. Door een vergelijking te maken tussen familie- en ouderinterventies via RCT’s kunnen uiteindelijk de stressoren waar het kind mee in aanraking komt optimaal geminimaliseerd worden, om een zo gunstig mogelijke ontwikkeling te
Literatuurlijst
Abela, J. R. Z., & Skitch, S. A. (2007). Dysfunctional attitudes, self-esteem, and hassles: Cognitive vulnerability to depression in children of affectively ill parents. Behaviour Research and Therapy, 45, 1127–1140. doi:10.1016/j.brat.2006.09.011
Baarda, D., De Goede, M., & Kalmijn, M. (2000). Enquêteren en gestructureerd interviewen. Praktische handleiding voor het maken van een vragenlijst en het voorbereiden en afnemen van gestructureerde interviews. Groningen: Wolters-Noordhoff bv. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression.
New York: Guilford.
Beardslee, W. R., Gladstone, T. R. G., Wright, E. J., & Cooper, A. B. (2003). A family-based approach to the prevention of depressive symptoms in children at risk: Evidence of parental and child change. Pediatrics, 112, 119–131. doi:10.1542/peds.112.2.e119 Beardslee, W. R., Salt, P., Porterfield, K., Rothberg, P. C., Van de Velde, P., Swatling, S., &
Wheelock, I. (1993). Comparison of preventive interventions for families with
parental affective disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 254–263. doi:10.1097/00004583-199303000-00004
Beardslee, W. R., Wright, E. J., Gladstone, T. R. G., & Forbes, P. (2007). Long-term effects from a randomized trial of two public health preventive interventions for parental depression. Journal of Family Psychology, 21, 703–713. doi:10.1037/0893-3200.21.4.703
Cicchetti, D., & Toth, S. L. (1998). The development of depression in children and
Compas, B. E., Champion, J. E., Forehand, R., Cole, D. A., Reeslund, K. L., Fear, J., … Roberts, L. (2010). Coping and parenting: Mediators of 12-month outcomes of a family group cognitive–behavioral preventive intervention with families of depressed parents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 623–634.
doi:10.1037/a0020459
Compas, B. E., Forehand, R., Keller, G., Champion, J. E., Rakow, A., Reeslund, K. L., … Cole, D. A. (2009). Randomized controlled trial of a family cognitive-behavioral preventive intervention for children of depressed parents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 1007–1020. doi:10.1037/a0016930
Compas, B. E., Forehand, R., Thigpen, J. C., Keller, G., Hardcastle, E. J., Cole, D. A., … Roberts, L. (2011). Family group cognitive-behavioral preventive intervention for families of depressed parents: 18- and 24-month outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 488–499. doi:10.1037/a0024254
Cuijpers, P., Weitz, E., Karyotaki, E., Garber, J., & Andersson, G. (2014). The effects of psychological treatment of maternal depression on children and parental functioning: A meta-analysis. European Child & Adolescent Psychiatry, 24, 237–245.
doi:10.1007/s00787-014-0660-6
Diamond, G. S., Reis, B. F., Diamond, G. M., Siqueland, L., & Isaacs, L. (2002). Attachment-based family therapy for depressed adolescents: A treatment development study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41, 1190–1196. doi:10.1097/00004583-200210000-00008
England, M. J., & Sim, L. J. (2009). Depression in parents, parenting, and children:
Opportunities to improve identification, treatment, and prevention. Washington, DC: National Academies Press. doi:10.17226/12565
Foster, C. E., Webster, M. C., Weissman, M. M., Pilowsky, D. J., Wickramaratne, P. J., Talati, A., … King, C. A. (2008). Remission of maternal depression: Relations to family functioning and youth internalizing and externalizing symptoms. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37, 714–724.
doi:10.1080/15374410802359726
Garber, J., Ciesla, J. A., McCauley, E., Diamond, G., & Schloredt, K. A. (2011). Remission of depression in parents: Links to healthy functioning in their children. Child
Development, 82, 226–243. doi:10.1111/j.1467-8624.2010.01552.x
Goodman, S. H. (2007). Depression in mothers. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 107–135. doi:10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091401
Goodman, S. H., & Tully, E. C. (2006). Depression in women who are mothers: An integrative model of risk for the development of psychopathology in their sons and daughters. In C. L. M. Keyes & S. H. Goodman (Eds.), Women and depression: A handbook for the social, behavioral, and biomedical sciences (pp. 241–280). New York: Cambridge University Press.
Gotlib, I. H., & Goodman, S. H. (1999). Children of parents with depression. In W. K. Silverman & T. H. Ollendick (Eds.), Developmental issues in the clinical treatment of children and adolescents (pp. 415–432). New York: Allyn & Bacon.
Grant, K. E., Compas, B. E., Stuhlmacher, A. F., Thurm, A. E., McMahon, S. D., & Halpert, J. A. (2003). Stressors and child and adolescent psychopathology: Moving from markers to mechanisms of risk. Psychological Bulletin, 129, 447–466.
Gunlicks, M. L., & Weissman, M. M. (2008). Change in child psychopathology with improvement in parental depression: A systematic review. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 379–389.
doi:10.1097/chi.0b013e3181640805
Lovejoy, M. C., Graczyk, P. A., O’Hare, E., & Neuman, G. (2000). Maternal depression and parenting behavior: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 20, 561– 592. doi:10.1016/S0272-7358(98)00100-7
Maruyama, G., & Ryan, C. S. (2014). Research methods in social relations. West Sussex: Wiley Blackwell.
Modell, J. D., Modell, J. G., Wallander, J., Hodgens, B., Duke, L., & Wisely, D. (2001). Maternal ratings of child behavior improve with treatment of maternal depression. Family Medicine, 33, 691-695.
Pilowsky, D. J., Wickramaratne, P., Talati, A., Tang, M., Hughes, C. W., Garber, J., … Weissman, M. M. (2008). Children of depressed mothers 1 year after the initiation of maternal treatment: Findings from the STAR*D child study. American Journal of Psychiatry, 165, 1136–1147. doi:10.1176/appi.ajp.2008.07081286
Reupert, A. E., Cuff, R., Drost, L., Foster, K., Van Doesum, K. T. M., & Van Santvoort, F. (2012). Intervention programs for children whose parents have a mental illness: A review. The Medical Journal of Australia, 1, 18–22. doi:10.5694/mjao11.11145 Riley, A. W., Valdez, C. R., Barrueco, S., Mills, C., Beardslee, W., Sandler, I., & Rawal, P.
(2008). Development of a family-based program to reduce risk and promote resilience among families affected by maternal depression: Theoretical basis and program description. Clinical Child and Family Psychology Review, 11, 12–29.
Sheeber, L. B., Seeley, J. R., Feil, E. G., Davis, B., Sorensen, E., Kosty, D. B., & Lewinsohn, P. M. (2012). Development and pilot evaluation of an internet-facilitated cognitive-behavioral intervention for maternal depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 739–749. doi:10.1037/a0028820
Solantaus, T., Paavonen, E. J., Toikka, S., & Punamäki, R. L. (2010). Preventive interventions in families with parental depression: Children’s psychosocial symptoms and prosocial behaviour. European Child & Adolescent Psychiatry, 19, 883–892.
doi:10.1007/s00787-010-0135-3
Tiemens. B. G., Ormel, J., & Simon, G. E. (1996). Occurrence, recognition, and outcome of psychological disorders in primary care. The American Journal of Psychiatry, 153, 636–644. doi:10.1176/ajp.153.5.636
Van Marwijk, H., Grundmeijer, H., Bijl, D., Van Gelderen, M., De Haan, M., Van Weel-Baumgarten, E., … Romeijnders, A. (2011). NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie). In Nederlands Huisartsen Genootschap (Eds.), NHG-Standaarden Voor de Huisarts 2011 (pp. 901–917). doi:10.1007/978-90-313-8279-8_48
Verduyn, C., Barrowclough, C., Roberts, J., Tarrier, N., & Harrington, R. (2003). Maternal depression and child behaviour problems: Randomised placebo-controlled trial of a cognitive-behavioural group intervention. The British Journal of Psychiatry, 183, 342– 348. doi:10.1192/bjp.183.4.342
Weissman, M. M., Pilowsky, D. J., Wickramaratne, P. J., Talati, A., Wisniewski, S. R., Fava, M., … for the STAR*D-Child Team. (2006). Remissions in maternal depression and child psychopathology. Journal of the American Medical Association, 295, 1389– 1398. doi:10.1001/jama.295.12.1389
Tabel 1 Overzicht familie-interventies Auteurs en jaartal N Doel onderzoek Meetmomenten + Uitkomstmaten Design + Interventie Resultaten Discussie Beardsle e, Gladston e, Wright, & Cooper (2003) 93 families met 121 kinderen en 170 ouders 40 in L en 53 in CF Als ouders al in behandel ing waren, vormde dit geen exclusiec riterium Vergelijkin g tussen twee preventiev e interventie s Er waren vier meetmomenten: T1 (intake), T2 (postinterventie), T3 (1 jaar na de interventie) en T4 (2,5 jaar na de interventie) Uitkomstmaten bij het kind waren psychopathologie, globaal functioneren en reactie op interventie. Daarnaast werd gekeken naar de aanwezigheid van een ‘mood disorder’ en (mal)adaptief gedrag
Dit werd gemeten door middel van vragenlijsten en semigestructureerde interviews Gerandomiseerde trial, geen RCT 2 preventieve interventies Lecture (L): 2 aparte afspraken met meerdere ouders zonder kinderen, waarin aangemoedigd werd om met hun kinderen te praten Clinical-Facilitated (CF): 6-11 sessies, aparte meeting met ouders en kinderen en gezamenlijk waarbij ouders discussieerden over hun ziekte en praatten over positieve stappen die genomen konden worden om hun kinderen gezond te laten functioneren thuis en op school en om relaties op te bouwen) Beide interventies psycho-educatie over disorders, risico en resilience. Bij CF werd dit gelinkt aan levenservaring van de families Op T3 en T4 rapporteerden ouders in CF groep op meer categorieën verandering in gedrag kind dan ouders in L groep. Daarnaast rapporteerden ouders in de CF-groep in
vergelijking met ouders in de L-groep op T4 meer verandering dan T3
Kinderen hadden meer begrip over ziekte ouders bij CF dan L Geen significant effect van ‘interventie’ op verandering in internaliserende symptomen. Internaliserende symptomen namen wel af sinds de start van de interventie
Significante relatie tussen attitude
verandering van ouders én begrip van kinderen
Bij T4 meer verandering in kind-gedrag bij CF dan L. Verklaring: psycho-educatie gelinkt aan ervaringen van familie, hele familie betrokken en meer tijd Directe link tussen verandering gedrag ouders en begrip kinderen Beperkingen: Steekproef is wit en valt onder de middenklasse. Ook werden alsnog 18 kinderen gediagnosticeer d met depressie tijdens de studie. Daarnaast is de vraag of de verandering komt door de interventie zelf of door aandacht/profess ionals? Beardsle e, Wright, Gladston e, & Forbes (2007) 105 families Onderzoek naar lange termijn effect van onderzoek Beardslee et al (2003) Er waren vanaf de baseline elke 9 tot 12 maanden meetmomenten Uitkomstmaten bij het kind waren gedragsmatig functioneren, psychopathologie, internaliserende Uitleg over de interventies kan in het onderzoek van Beardslee et al. (2003) gelezen worden Beide interventies hadden blijvende effecten 4.5 jaar na de start van de
interventies, met maar weinig uitval van families (14%) Families in CF rapporteerden meer verandering in gedrag Interventies focusten op het ontwikkelen van probleem-oplossende strategieën en goed te kunnen vertellen over depressie; mogelijk meerwaarde
Auteurs en jaartal N Doel onderzoek Meetmomenten + Uitkomstmaten Design + Interventie Resultaten Discussie symptomen en reactie op de interventie Dit werd gemeten via interviews, zelfrapportages en rating scales Er werd ook naar familie
functioneren en contacten in de gezondheidszorg gekeken
en attitudes van het kind dan familie in WI Kinderen in CF lieten meer verandering in begrip zien als verandering bij gedrag ouders toenam dan kinderen in WI families Familie-functioneren ging omhoog en internaliserende symptomen omlaag voor beide groepen na meer follow ups
Beperkingen: 17 kinderen ontwikkelden alsnog depressie, er was geen controlegroep en ouders kregen soms een andere behandeling tijdens meetmomenten follow up Compas, Forehand Keller, Champio n, Rakow, Reeslund , Cole etc (2009) 111 families met een ouder die een verleden met depressie heeft 155 kinderen tussen 9-15 jaar oud Bij baseline hadden 27 ouders een depressie 84 ouders niet Vergelijkin g tussen familiaire cognitieve gedragsthe rapie (GCGT) en een vorm van psycho-educatie: het ontvangen van geschreven informatie (WI) Er waren drie meetmomenten: T1 (2 maanden na de interventie), T2 (6 maanden na de interventie) en T3 (12 maanden na de interventie) Uitkomstmaten bij het kind waren depressieve symptomen en internaliserende en externaliserende problemen Dit werd gemeten via rapportages van zowel ouder als kind en aan de hand van een diagnostisch interview Gerandomiseerde klinische trial, geen RCT GCGT: 12 sessies die maximaal met 4 families gedaan kon worden per groep. Doelen: onderwijzen van families over depressieve stoornissen, bewustwording verhogen over de impact en stress van depressie op functioneren, stress leren monitoren en ontwikkeling van adaptieve coping skills kind en opvoedvaardighed en verbeteren WI: families ontvingen email met informatie over effect ouderlijke depressie op familie, natuur depressie en tekens van depressie in kinderen. Dit werd verzonden in 3 sets over 8 weken Significante verschillen in het voordeel van GCGT voor kind en ouder uitkomsten, sterkste effecten voor kind uitkomsten waren op T3 Vermindering van angst/depressie was significant op T1, T2 en T3 GCGT meer effectief dan WI op basis van alle metingen van kind gerapporteerde internaliserende problematiek In de WI-groep voldeden meer kinderen aan de diagnostische criteria voor een depressie dan kinderen in de GCGT-groep sinds de baseline
Opvallend: geen significant effect op externaliserende problemen Compas, Champio 111 families Bouwt voort op Er waren twee meetmomenten: T1
Het was een ‘mixed models
Significant verschil in het voordeel van
Positief opvoeden door
Auteurs en jaartal N Doel onderzoek Meetmomenten + Uitkomstmaten Design + Interventie Resultaten Discussie n, Forehand , Cole, Robert etc (2010) met verleden MDD met 155 kinderen voorgaand onderzoek van Compas et al (2009) en kijkt naar mediatoren (6 maanden na de interventie) en T2 (12 maanden na de interventie) Uitkomstmaten waren verandering in coping skills kind en opvoed-vaardigheden ouders
Dit werd gemeten via vragenlijsten en zelfrapportages, waar coping skills beoordeeld werden via ADAPT: acceptance, distraction, activities, and positive thinking approach’ Mediators: verandering in coping-skills adolescenten en opvoed skills ouders op het effect van interventie op internaliserende en externaliserende symptomen kind GCGT voor verandering in gebruik van coping mechanismen kind en gebruik van meer positief opvoedgedrag ouders
Verandering in coping-skills bij adolescenten en positief ouderschap medieerde de effecten van de interventie op depressieve, internaliserende en externaliserende symptomen Significante effecten voor GCGT op zelfrapportage kind over depressieve symptomen, angst/depressie en internaliserende problematiek Ook significante afname externaliserende symptomen door ouders gerapporteerd interventie leidt tot betere kind uitkomsten Beperkingen: Mixed models approach voor mediators ging maar tot 12 maanden. Dit is relatief kort Compas, Forehand Thigpen, Keller, Hardcastl e, Cole, Roberts etc (2011) 111 families met 155 kinderen tussen 9 en 15 jaar oud waar ouders MDD hebben (gehad) Vervolgon derzoek na 18 en 24 maanden naar de studie van Compas et al (2009) Er waren twee meetmomenten: T1 (18 maanden na de interventie) en T2 (24 maanden na de interventie) Uitkomstmaten bij het kind waren internaliserende en externaliserende symptomen Dit werd gemeten via zelfrapportages en vragenlijsten Uitkomstmaten bij de ouder waren: depressieve symptomen, episodes MDD en andere vormen van psychopathologie Gerandomiseerde klinische trial, welke was uitgevoerd in het onderzoek van Compas et al (2009). Onderzoek van Compas et al (2011) bouwt hierop voort door follow-ups uit te voeren: ‘Multivariate mixed-effects model’ Kinderen in GCGT waren significant lager in zelfrapportages over internaliserende symptomen op T1 en over externaliserende symptomen op T1 en T2 % MDD was significant lager voor kinderen in GCGT op T2 dan kinderen in de WI (odds ratio 2.91) Afname van
depressieve/internaliser ende symptomen bij het kind was niet meer significant op T2 Marginale effecten werden gevonden voor vermindering ouderlijke depressie Meer dan twee keer zoveel kinderen ervoeren MDD episode in WI dan GCGT Solantau s, 119 Finse Effectivitei t psycho-Er waren vier meetmomenten: T1 Geclusterde, gerandomiseerde Beide interventies effectief in Geen controlegroep
Auteurs en jaartal N Doel onderzoek Meetmomenten + Uitkomstmaten Design + Interventie Resultaten Discussie Paavone n, Toikka, & Punamäk i, (2010) families met kinderen tussen 8-16 jaar Uiteindel ijke steekproe f bestond uit 149 kinderen met 83 complete datasets (43 LT, 40 FTI) Als ouders psychoth erapie ontvinge n, werd dit niet gezien als exclusie criterium educatieve interventie (FTI) en psycho- educatieve discussie met ouders (LT) meten op psycho-sociale symptome n en pro-sociaal gedrag in families met ouders die een ‘mood disorder’ hebben (baseline), T2 (4 maanden na de interventie), T3 (10 maanden na de interventie) en T4 (18 maanden na de interventie) Uitkomstmaten bij het kind waren psychosociale symptomen, pro-sociaal gedrag, emotionele symptomen en angst Uitkomstmaat bij de ouder was depressieve symptomen Dit werd gemeten via vragenlijsten, waaronder de CBCL
trial, geen RCT FTI begint met 2 sessies voor ouders, daarna sessie met kinderen. Hierna volgt planning sessie (hoe met je kind over depressie praten) en daadwerkelijke familiesessie LT is een kindgerichte discussie met de ouder en partner om situatie kind te evalueren en ouders informatie te geven hoe zij hun kind kunnen ondersteunen. Bij beide interventies kregen ouders een zelf-help boek met informatie over depressie
verminderen van emotionele symptomen van kinderen bij follow up, waar ook een significante afname van angst te zien is FTI meer effectief dan LT op emotionele symptomen meteen na de interventie, waar effect LT toenam na een langer interval. Op T4 geen verschil meer tussen de groepen
(verklaring: risico kind zo hoog dat dit onethisch zou zijn) Beperking: drop-out rate was 25% Tabel 2 Overzicht ouder-interventies
Auteurs en jaartal N Doel onderzoek Meetmomenten + Uitkomstmaten Design + Interventie Resultaten Discussie Gunlicks & Weissma n (2008) 10 studies, waar in 8/10 studies enkel moeders participe erden De kinderen waren allen onder de 18 jaar Systematisch e review om evidentie over associatie tussen verbetering in ouderlijke depressie en psychopatho logie kind te onderzoeken 9 studies maten psychiatrische symptomen en diagnoses kind, 6 maten psychosociale uitkomsten kind 3 studies maten psychopathologie kind op basis van ouder rapporten en 7 studies gebruikten onafhankelijke evaluaties die voor behandeling en klinische status moeder controleerden. Dit werd gedaan in klinische trials en observaties Studies over depressieve ouders, waar metingen bij hun kinderen werden gedaan (psychologisc h en gedragsmatig) Ouders kregen individuele psychotherapi e, groepspsychot herapie (5), combinatie van medicatie en bovenstaande therapieën (2), en ongespecificee rde behandeling (1) 5/9 studies die psychopathologie kind maten, vonden dat behandeling geassocieerd is met verbetering psychopathologie kind (reductie symptomen op gedrags- en emotionele problemen en psychiatrische diagnoses) 5/6 studies die psychosociale uitkomsten kind maten vonden dat behandeling moeder geassocieerd waren met verbetering kind: beter academisch en globaal functioneren en betere moeder-kind interacties Vermindering moederlijke depressie leidt tot minder internaliserende, externaliserende en leerproblemen, overall functioneren, minder psychiatrische symptomen maar dan moest moeder wel 50% reductie depressie laten zien
Beperking: geen meta-analytische technieken door kleine N > geen idee van sterkte effect, bij 2 studies werd geen effect op kind gevonden 4/10 studies keken niet naar verbetering uitkomsten ouder Conclusie: enige evidentie voor de associatie tussen succesvolle behandeling van ouderlijke depressie en verbetering in symptomen en functioneren van hun kinderen Verduyn, Barrowcl ough, Roberts, Tarrier, & Harringt on (2003) 119 moeders met kinderen tussen 2.6-4 jaar Kinderen hadden al gedragsp roblemen en moeders waren depressie f gediagno sticeerd Effect vaststellen van groeps-CBT op moederlijke depressie en op gedragsprobl emen in een groep met jonge kinderen Uitkomstmaten kind: internaliserende, conduct en externaliserende problemen, vaardigheden en IQ Dit werd gemeten via vragenlijsten Uitkomstmaten moeder: mentale status, depressieve symptomen, klinische depressie, verleden en behandeling Dit werd gemeten via een psychiatrisch Gerandomisee rde trial (RCT) om 3 behandelingen te vergelijken 1. 16 sessies CBT voor depressie en opvoedvaardig heden (47 moeder-kind paren waar apart gepraat werd met moeder en gespeeld met Geen significant verschil tussen groepen voor probleemgedrag en moederlijke depressie na de behandeling Een ‘binnen-groepen vergelijking’ (post-hoc) suggereerde dat op het eind van CBT behandeling en op follow-up momenten dat problemen kind significant verbeterd waren, in
tegenstelling tot de twee andere groepen
Eerste metingen niet significant tussen drie groepen, maar post-hoc was wel veelbelovend Non-specifieke effecten kunnen mogelijk ook moederlijke depressie verminderen, al heeft het minder effect op gedrag kind
Beperking: CBT volgens protocol
Auteurs en jaartal N Doel onderzoek Meetmomenten + Uitkomstmaten Design + Interventie Resultaten Discussie op basis van DSM criteria interview, rating schaal, vragenlijsten en zelfrapportages kind). Ging vooral om probleem-oplossend ouderschap 2. Supportgroep voor moeders (44 moeder-kind paren). Groepsdiscuss ies, geen advies over ouderschap 3. Geen interventie (28 moeder-kind paren). Enkel huisbezoeken Beide contactinterventies leken depressieve moeders te helpen (significante verlaging op BDI) was lastig en te veel sessies, moet flexibeler Cuijpers, Weitz, Karyotak i, Garber, & Andersso n, (2014) N = 9 studies Exclusie criteria: moeders die geen patiënten waren en adolesce nten met een kind Co-morbide medische /psychiat rische stoorniss en vormden geen exclusie criterium Meta-analyse om effect van psychothera pie voor depressieve moeders te meten op hun kinderen en ouderlijk functioneren Inclusiecriteria, behorende bij uitkomstmaten: gerandomiseerde gecontroleerde trials waarin psychologische interventies vergeleken werden met controle conditie op depressieve (zwangere) moeders waarbij uitkomsten op mentale gezondheid, ouderschap, huwelijksproblematie k of kwaliteit interacties gemeten werden Geïncludeerde studies waren RCT’s Studies geselecteerd die keken naar het effect van psychotherapi e op volwassenen met depressie, waarin psychotherapi e en controle condities met elkaar vergeleken werden 11 soorten psychotherapi e werden vergeleken met een controlegroep, waar cognitieve gedragsmatige therapie de grootste groep vormde
Therapie leidde tot significante lagere niveaus van depressie bij moeders (g = 0.64)
7/9 studies die mentale gezondheid kind bekeken vonden significante
effectgrootte (g = 0.40)
8/9 studies die keken naar moeder-kind interacties was ook significante effectgrootte (g = 0.35)
Psychotherapie leidt tot lagere niveaus van depressie bij moeders en psychotherapie kan mogelijk een positief effect hebben op mentale gezondheid kinderen en ouderschap Meer hoog kwalitatief onderzoek is nodig voor definitieve uitspraken kunnen worden gedaan Het is mogelijk dat succesvolle behandeling moeder leidt tot verbetering van ouderschap, waardoor kwaliteit relatie kind en moeder verbetert en hierdoor meer positieve kind uitkomsten mogelijk zijn Beperking: de studies waren niet allemaal van even goede kwaliteit en de meetinstrumenten verschilden erg van elkaar Weissma n, 151 moeders Onderzoek naar Er was na drie maanden een
Geen RCT Vermindering van
moederlijke depressie
Alle kinderen van moeders wiens
Auteurs en jaartal N Doel onderzoek Meetmomenten + Uitkomstmaten Design + Interventie Resultaten Discussie Pilowsky Wickram aratne, Talati, Wisniew ski, Fava, … for the STAR*D Child Team (2006) met kinderen tussen 7 en 17 jaar Kind reeds in behandel ing vormde geen exclusiec riterium effectiviteit behandeling met medicatie voor vrouwen met MDD en of dit geassocieerd is met reductie in symptomen en diagnoses van hun kinderen meetmoment Uitkomstmaten bij het kind waren symptomen, diagnoses (affectiviteit, angst, disruptieve en gedragsstoornissen) en functioneren Dit werd gemeten via vragenlijsten en rating scales
Metingen bij het kind van depressieve moeder die behandeling kreeg via medicatie (5x citalopram) na drie maanden medicatie was significant geassocieerd met vermindering in diagnoses en symptomen bij hun kinderen
Van de kinderen die bij baseline al gediagnosticeerd waren, was dit in 33% niet meer zo als moeder niet meer depressief was Functioneren en angst kind bleef hetzelfde na 3 maanden Stoornissen namen toe als moeder depressief bleef en namen af als deze weg ging, waar angst wel hetzelfde bleef. Internaliserende, externaliserende en totaal problemen namen af als moeder geen depressie meer had na 3 maanden depressie weg was na behandeling hadden en zelf geen baseline diagnose hadden, bleven na 3 maanden ook vrij van psychiatrische diagnose, waar 17% diagnose wel kreeg van moeders die depressief bleven Groter niveau van respons moeder was geassocieerd met minder diagnoses en symptomen in kinderen Beperking: 50% respons moeder was minstens nodig om
verbetering bij het kind te zien in symptomen en diagnoses Pilowsky Wickram aratne, Talati, Tang, Hughes, Garber, Weissma n et al. (2008) 151 Moeder- kind paren, waarvan 123 present waren bij follow up Vervolgonde rzoek na 1 jaar na de start van de STAR* D Child study. Kijk voor meer informatie bij de studie van Weissman et al. (2006) Er was één meetmoment: een jaar na de start van de interventie
Uitkomstmaten kind: psychiatrische symptomen, globaal functioneren, angst Dit werd gemeten via een diagnostisch interview en vragenlijsten Onderzoek naar psychiatrische symptomen en globaal functioneren in kinderen van depressieve moeders die 1 jaar daarvoor begonnen waren met medicatie Verandering in scores gemeten via longitudinale regressie modellen Vermindering ernst depressie moeder significant geassocieerd met vermindering aantal psychiatrische symptomen kind Vermindering symptomen kind significant van moeders die niet meer depressief waren (in eerste 3 maanden/1y interval), dit gebeurde niet bij kinderen met moeders die depressief bleven Globaal functioneren nam significant toe
Doorgaan met het behandelen van moederlijke depressie totdat deze over is, is geassocieerd met vermindering van psychiatrische symptomen en verbetering in functioneren van hun kinderen 57% (70) moeders maakten remissie mee na 1 jaar Beperking: percentage kinderen die minder diagnose kregen was niet significant Foster, Webster, 114 moeder-Onderzoek of familie Er was één meetmoment: 3 Kinderen die meededen aan 33% van de moeders ervoeren remissie in Geen significante relatie tussen
Auteurs en jaartal N Doel onderzoek Meetmomenten + Uitkomstmaten Design + Interventie Resultaten Discussie Weissma n. Pilowsky Wickram aratne, Talati, King etc (2008) kind paren van STAR-D studie 3 maanden follow up functioneren en opvoedgedra g de relatie medieerde tussen verminderin g moederlijke depressie en psychosocial e instelling bij het kind
maanden na de interventie Uitkomstmaten bij het kind: internaliserende en externaliserende symptomen, psychosociaal functioneren, sociaal functioneren
Dit werd gemeten via vragenlijsten, gestructureerde interviews Ook werd de kwaliteit van de ouder-kindrelatie en familie omgeving gemeten het onderzoek van Weissman et al. (2006) werden na drie maanden onderzocht op symptomen en functioneren Ook werd gekeken naar opvoedgedrag ouder en familie functioneren depressie symptomen Remissie van moederlijke depressie geassocieerd met verandering van kind rapportages over moederlijke warmte (= acceptatie), wat de relatie medieerde tussen moederlijke depressie en internaliserende symptomen bij kinderen (R= 22.9%) Verbetering in depressieve symptomen moeder in 3 maanden > verandering in opvoedgedrag > verandering internaliserende symptomen kind remissiestatus moeders en psychosociaal functioneren kind Verandering in familie relaties leidde tot verbetering van internaliserende naar niet van externaliserende symptomen Beperking: grotendeels gebaseerd op moeder rapportages en meer lange termijn data nodig (psychosociaal functioneren mogelijk dan wel verbeterd) Sheeber, Seeley, Feil, Davis, Sorensen Kosty, & Lewinso hn (2012) 70 moeders, die verhoogd e niveaus van depressie ve symptom en lieten zien Pilot-studie internet CBT voor economisch achtergesteld e moeders met depressieve symptomen Hoofddoel CBT: relaties tussen depressie en opvoeding duidelijk maken, zodat meer positieve moeder-kind interacties kunnen ontstaan Uitkomstmaten waren: moederlijke depressie en gedrag, ouder-kind interacties, competentiegevoel ouder
Dit werd gemeten via vragenlijsten en observaties RCT Random toewijzing aan 8 sessies internet CBT (Mom-Net), interventie of controlegroep CBT: online leerprogramm a’s die thuis bekeken werd. Daarnaast belden coaches wekelijks om onduidelijkhed en aan te pakken Ook sociale hulp via een groepschat beschikbaar
Mom-Net liet hoge niveaus van haalbaarheid/ uitvoerbaarheid zien door lage uitval en hoog gebruik en tevredenheid moeders Deelnemers in Mom-Net lieten significant hogere reductie in depressie zien op zowel symptomen en schattingen van diagnoses over de duur van de interventie Significante verbetering in Mom-Net groep op zowel vragenlijst over ouderschap
tevredenheid/efficiënt ie (competentie), als op de vragenlijsten en observaties over hard opvoedgedrag
Mom-Net inzetbaar en effectief, let wel: bij economisch achtergestelde moeders Beperking: steekproef relatief smal en geen klinische meting voor depressieve symptomen of stoornis moeder Garber, Ciesla, McCaule y, 223 ouders met kind Onderzoek of verbetering depressie Er waren 5 meetmomenten verspreid over 2 jaar (baseline, 4, 10, 16 en Geen RCT, wel controlegroep zonder Verandering in depressieve symptomen ouders voorspelde Algemeen functioneren van kinderen ging omhoog, al
