Masterscriptie Gezondheidsrecht
Integrale bekostiging van de Nederlandse
geboortezorg: ‘Hoe bevalt dat?’
Een onderzoek naar de invoering van integrale bekostiging binnen de
Nederlandse geboortezorg en de gevolgen daarvan voor de kwaliteit van zorg
A.M. (Lonia) Loozeman Student: Scriptiebegeleider: Tweede lezer: mr. dr. W.I. Koelewijn prof. dr. J. Legemaate Datum: 10 juni 2018
2
Colofon
Rechtsgeleerdheid: Gezondheidsrecht
Begeleider mr. dr. W.I. Koelewijn Tweede lezer prof. dr. J. Legemaate Academisch jaar 2017/2018
Universiteit van Amsterdam Faculteit Faculteit der Rechtsgeleerdheid
Adres Nieuwe Achtergracht 66, 1018 WV Amsterdam
A.M. Loozeman Student
Datum 10 juni 2018
Onderzoek
Titel Integrale bekostiging van de Nederlandse geboortezorg: ‘Hoe bevalt dat?’
Ondertitel
Aantal pagina’s:
Een onderzoek naar de invoering van integrale bekostiging binnen de Nederlandse geboortezorg en de gevolgen daarvan voor de kwaliteit van zorg.
3
Voorwoord
In navolging op mijn eerder behaalde master Staats- en Bestuursrecht (maart 2017) ben
ik vastberaden gestart met de mastertrack Gezondheidsrecht. Gemotiveerd om mijn
kennis verder uit te breiden en meer specifiek om mijn kennis toe te spitsen op de
Nederlandse gezondheidszorg. De Nederlandse gezondheidszorg betreft een bruisend
bolwerk met een breed scala aan onderwerpen, waarmee een ieder vroeg of laat te maken
krijgt. Voor een jurist is de Nederlandse gezondheidszorg minstens zo interessant,
vanwege de verschillende rechtsgebieden die het Nederlands gezondheidsrecht
doorkruisen.
Waar mijn masterscriptie het slotstuk vormt op mijn studietijd, richt dit onderzoek zich op
hét startmoment, namelijk: de geboorte. Meer specifiek richt dit onderzoek zich op het
invoeren van integrale bekostiging binnen de geboortezorg. Mijn keuze voor dit
onderwerp vloeit voort uit mijn interesse voor het grensvlak tussen de ethische kant van
de zorg met lijnrecht daartegenover de zakelijke kant van de zorg met al haar
financieringsaspecten. Mijns inziens is het onderwerp integrale bekostiging van de
geboortezorg bij uitstek geschikt om te onderzoeken waar precies de grens ligt tussen
vergaande zorgverlening op maat voor zwangere vrouwen en pasgeborenen, en anderzijds
de wijze waarop dit wordt gefinancierd en efficiënt wordt ingericht om te totale
zorgkosten te drukken.
Al met al spreek ik de hoop uit dat dit onderzoek zal worden geraadpleegd, gelezen en
mogelijk worden gebruikt in voorliggende situaties en in dat opzicht in een bepaalde
behoefte kan voorzien.
4
Lijst met afkortingen
Bzv Besluit Zorgverzekering
BW Burgerlijk Wetboek
CBS Centraal Bureau voor de Statistiek
CPZ College perinatale zorg
DBC Diagnose Behandeling Combinatie
DOT DBC’s op weg naar transparantie
EHCI Euro Health Consument Index
EHRM Europees Hof voor de Rechten van de Mens
EVRM Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens
IGJ Inspectie voor Jeugd en de Gezondheidszorg
IGO Integrale geboortezorgorganisatie
KNMG Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
KNOV Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
NIVEL Nederlands Instituut Voor Onderzoek in de Gezondheidszorg
NVOG Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
NZa Nederlandse Zorgautoriteit
RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
RVZ Raad voor Volksgezondheid en Zorg
UMC Universitair Medisch Centrum
VSV Verloskundig Samenwerkingsverband
VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
WGBO Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
Wmg Wet marktordening gezondheidszorg
ZN Zorgverzekeraars Nederland
ZiN Zorginstituut Nederland
5
Inhoudsopgave
Lijst met afkortingen ... 4
Hoofdstuk 1:
Inleiding ... 10
1.1
Aanleiding ... 10
1.2
Probleemstelling ... 11
1.3
Methodologische verantwoording... 11
1.4
Leeswijzer ... 12
Hoofdstuk 2:
De huidige geboortezorgketen ... 16
2.1
Inleiding ... 16
2.2
Europeesrechtelijk kader geboortezorg ... 17
2.3
Geboortezorg in Nederland ... 19
2.4
Perinatale gezondheid in Nederland baart zorgen ... 23
2.5
Verloskundig Samenwerkingsverbanden ... 25
Hoofdstuk 3:
Knelpunten binnen de huidige geboortezorgketen ... 30
3.1
Knelpunten ... 30
i.
Vrijblijvendheid verloskundig samenwerkingsverbanden ... 30
ii. Perverse financiële prikkels ... 30
iii.
Domeindiscussie en spanning beroepsgroepen ... 31
Hoofdstuk 4:
Integrale bekostiging in de geboortezorg ... 36
4.1
Integrale bekostiging ... 36
4.2
Juridische entiteit: de geboortezorgorganisatie ... 37
4.3
Een integraal tarief: de oplossing voor bestaande knelpunten? ... 39
4.4
Potentiële nadelen invoeren integrale tarieven ... 42
Hoofdstuk 5: Conclusie ... 48
5.1 Conclusies ... 48
5.2 Aandachtspunten en vervolgonderzoek ... 49
6
Samenvatting
In Nederland bevallen jaarlijks ongeveer 175.000 vrouwen. In de meeste gevallen voorloopt de bevalling voorspoedig en komt er een gezond kindje ter wereld. Uit onderzoek blijkt dit echter niet altijd het geval in Nederland. Zo blijkt de Nederlandse gezondheidszorg in vergelijking met andere Europese landen te kampen met een hoog sterftecijfer.
Sinds 2008 staat de perinatale sterfte in Nederland hoog op de politieke en maatschappelijke agenda. Hoewel perinatale sterfte en morbiditeit niet volledig te vermijden zijn, kan een deel wél worden voorkomen door effectievere preventie en een betere samenwerking in de zorg. In de zogenoemde babybrief kondigde het ministerie van VWS een aantal activiteiten en maatregelen aan. Zo werd de Stuurgroep Zwangerschap en geboorte ingesteld met als opdracht het ministerie te adviseren over concrete en realistische voorstellen om de zorg rond zwangerschap en geboorte te optimaliseren en kwam begin 2010 met haar advies en een zevental aanbevelingen. De kern van dit advies was dat de kwaliteit van de geboortezorg verbeterd kon worden door een hechtere samenwerking en betere communicatie tussen alle betrokkenen (tussen zorgverleners onderling én tussen zorgverleners en zwangeren).
Problematisch is de strikte scheiding tussen de zogenaamde eerste lijn en de tweede lijn die in Nederland van oudsher geldt en de risicoselectie tussen de twee lijnen. Het huidige systeem kampt bovendien met perverse financiële prikkels die ervoor kunnen zorgen dat verloskundigen te laat doorverwijzen naar een gynaecoloog.
Om risicovolle situaties tegen te gaan kwam voormalig minister Schippers met een plan: integrale geboortezorg. Een nog verdergaande stap is de voorgenomen wijziging van de bekostigingssystematiek, namelijk invoering van integrale bekostiging. Om de samenwerking tussen de beroepsgroepen te stimuleren en de financiële prikkels weg te nemen komt er een pot met geld van waaruit de geboortezorg geregeld moet worden. De verloskundigen en gynaecologen wordt gevraagd er samen uit te komen hoe zij dit verdelen en op welke wijze de samenwerking wordt ingericht.
Dit onderzoek is bedoeld om uit te wijzen of de invoering van integrale bekostiging een middel vormt om de kwaliteit van de geboortezorg te verbeteren. Er worden enkele knelpunten in het huidige geboortezorgsysteem geanalyseerd aan de hand van de voorgenomen bekostigingssystematiek. Uiteindelijk volgt een antwoord op de vraag of integrale bekostiging een middel is om de babysterfte te verlagen of louter gericht is op kostenbeheersing.
8
INLEIDING
10
Hoofdstuk 1: Inleiding
1.1 Aanleiding
Wie in Nederland tegen gezondheidsproblemen aanloopt, is beter af dan in veel andere landen. Het Nederlandse zorgstelsel staat aan de top.1 Nederland wordt geprezen om de laagdrempeligheid
van zorg, er zijn weinig financiële barrières en de wachttijden zijn relatief kort. Nederlanders hoeven zich klaarblijkelijk geen zorgen te maken om de gezondheidszorg.
Maar geldt dit ook ten aanzien van de geboortezorg in Nederland? De volgende casuïstiek illustreert de noodzaak tot nader onderzoek om de kwaliteit van de geboortezorg te verbeteren.
Casus Baby Janou: een van de vele vergelijkbare gevallen (2014)
De jonge aanstaande moeder Linda wordt door partner Mark naar het ziekenhuis Medisch Spectrum Twente gebracht voor de bevalling van hun eerste kindje. De zwangerschap is tot dan toe zonder al te grote problemen verlopen. Linda is over tijd: ze is 41 weken zwanger. Linda heeft de nacht in het ziekenhuis doorgebracht. Haar ontsluiting verloopt zeer moeizaam. Ze maakt kennis met haar gynaecoloog. In de loop van de dag krijgt Linda steeds meer weeënopwekkers toegediend. Verloskundigen geven tegenover Linda aan dat haar bevalling wel lang duurt. Ze krijgt een paar keer te horen dat ze een keizersnee krijgt. Linda krijgt daarover een informatiefolder uitgereikt en Linda geeft aan geen bezwaar te hebben tegen een keizersnee.
Aan het begin van de nacht komt de gynaecoloog de verloskamer binnenrennen en geeft aan dat het kind direct moet worden gehaald vanwege de zorgwekkende situatie waarin de foetus zich verkeert. Met de vacuümpomp komt baby Janou ter wereld en wordt direct naar een andere ruimte gebracht en aan de beademing gelegd. De kinderarts onderzoekt haar en deelt de kersverse ouders na een paar minuten dat het goed gaat met hun dochter. Janou wordt daarop overgebracht naar de kraamafdeling en de kinderarts gaat naar huis.
Mark geeft bij de verpleegkundige herhaaldelijk aan dat hij zich zorgen maakt over de onrustige ademhaling van zijn pasgeboren dochter. Het medisch personeel stelt hem gerust en zegt dat hij zich geen zorgen hoeft te maken. De volgende morgen meldt de arts zich aan het bed van Linda en haar man Mark en zegt zich zorgen te maken over de sterk verslechterde toestand van Janou. Met twee ambulances worden baby Janou en moeder Linda overgebracht naar Zwolle. Het team uit Zwolle is verbaasd dat Janou niet in een couveuse ligt en vraagt zich af waarom ze niet eerder zijn gebeld door het Medisch Spectrum Twente. De hersenbeschadiging die Janou heeft opgelopen, maakt dat verder behandelen geen zin heeft. Janou is niet meer te redden en de ouders nemen, nog geen week na de geboorte, afscheid van hun dochter Janou. Achteraf blijkt dat het geen complicatie betreft, maar het onder meer schort aan de samenwerking tussen de zorgverleners. Het desbetreffende ziekenhuis erkent aansprakelijkheid.2
De Baby Janou casus met een noodlottig afloop is er helaas een van de velen in Nederland. Hoewel de geboortezorg een belangrijk onderwerp vormt binnen de Nederlandse gezondheidszorg en sterfgevallen rondom de geboorte onvermijdbaar zijn, blijkt het een en ander mis te zijn.3
Verandering is noodzakelijk om het relatief hoge mortaliteits- en morbiditeitscijfer4 af te laten
nemen.
Met dit onderzoek worden de knelpunten binnen de huidige geboortezorgketen onder de aandacht gebracht en wordt bezien of de invoering van integrale bekostiging soelaas biedt om het mortaliteitscijfer in te dringen en de samenwerking binnen de geboortezorgketen te bevorderen. Overigens is het van belang om te benadrukken dat dit onderwerp aan transitie onderhevig is en de invoering van integrale bekostiging binnen de geboortezorg een langlopend proces betreft, waarin veel pasklare antwoorden ontbreken in de literatuur en de jurisprudentie. Dit onderzoek
1 Euro Health Consumer Index (EHCI) 2009 -2016.
2 RTL nieuws 31 mei 2016: https://www.rtlnieuws.nl/gezondheid/baby-janou-sterft-na-een-helse-bevalling-waarbij-van-alles-misgaat 3 Buitendijk en Nijhuis, ‘Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest van Europa’, Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde 2004:148:1855-60. Vos, Bonsel en Steegers, ‘Foetale en neonatale sterfte in Europees perspectief’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2014:158:A6675.
11
beoogt om die reden, naast het beantwoorden van prangende vragen, de juridische haken en ogen die aan voornoemde materie verbonden zijn onder de aandacht te brengen bij de lezer.De eindversie van dit stuk is op 10 juni 2018 ingeleverd. Met jurisprudentie en literatuur na de inleverdatum is in dit onderzoek geen rekening gehouden.
1.2 Probleemstelling
Dit onderzoek vormt een juridische verkenning inzake de voorgenomen integrale bekostiging binnen de Nederlandse geboortezorg en de gevolgen daarvan voor de kwaliteit van zorg.
1.2.1 Hoofdvraag
Enerzijds wordt de huidige werkwijze binnen de Nederlandse geboortezorg en de daarbij behorende knelpunten uiteengezet in dit onderzoek. Anderzijds heeft de hoofdvraag een normatief element: het doel is om aanbevelingen te formuleren om het juridisch kader omtrent de geboortezorg te verbeteren en de knelpunten ten behoeve van alle betrokken partijen te doen wegnemen.
De hoofdvraag luidt als volgt:
‘In hoeverre worden de door de overheid geconstateerde knelpunten
binnen de huidige zorg opgelost door het invoeren van
integrale bekostiging in de Nederlandse geboortezorg?’
1.2.2 Deelvragen
Het onderzoek wordt gestructureerd aan de hand van een drietal deelvragen, namelijk:
1. Op welke wijze is de samenwerking in de huidige geboorteketen vormgegeven en wat is
de juridische status van verloskundige samenwerkingsverbanden?
2. Welke belemmeringen/knelpunten adresseert de wetgever daar in de samenwerking?
3. Wat houdt de integrale bekostiging in en welke doelstellingen staan de wetgever voor
ogen?
In de leeswijzer (paragraaf 1.4) volgt een korte toelichting op de bovenstaande deelvragen.
1.3 Methodologische verantwoording
Het betreft een doctrinair onderzoek met de doelstelling om juridische vragen te beantwoorden op basis van een verondersteld coherent geheel. Dit coherente geheel bestaat uit jurisprudentie, wetgeving, legisprudentie en gepubliceerde commentaren. De bestaande wetgeving, literatuur en jurisprudentie fungeren als basis en vorming van dit onderzoek.
12
1.3.1 Bronnenverantwoording
Dit onderzoek beoogt de huidige geboortezorgketen en de voorgenomen werkwijze binnen de integrale geboortezorg te vergelijken aan de hand van huidige wetgeving, literatuur, gepubliceerd commentaar en recent gepubliceerde parlementaire stukken.
De invoering van integrale bekostiging binnen de Nederlandse geboortezorg betreft een langlopend en complex proces. Een definitieve invoeringsdatum is vooralsnog niet bekend. Er is om die reden weinig tot geen jurisprudentie beschikbaar. Indien wordt verwezen naar rechterlijke uitspraken in dit onderzoek zijn deze gebaseerd op de huidige regelgeving inzake de geboortezorg of betreffen dit uitspraken gericht op het optuigen van geboortezorgorganisaties in het voorstadium van deze transitie.
De documenten die ten grondslag liggen aan dit onderzoek zijn geraadpleegd via diverse parlementaire en wetenschappelijke zoekcatalogi. Er is eveneens gebruikt gemaakt van elektronische kennisgeving. Dit betreft onder meer de databanken van Rechtsorde, Rechtspraak.nl, Navigator en Legal Intelligence.
1.3.2 Betrouwbaarheid
Jurisprudentie en wetenschappelijke artikelen kunnen zelden op een eenduidige en objectieve wijze worden geïnterpreteerd. Om de betrouwbaarheid van het onderzoek te waarborgen is de informatie afkomstig van primaire bronnen, te weten: bestaande wetgeving, parlementaire stukken en statistieken van het Centraal Bureau voor de Statistiek (hierna: CBS). Er zijn tevens verschillende (soorten) bronnen geraadpleegd eveneens om de betrouwbaarheid van de informatie en het onderzoek te versterken.
1.4 Leeswijzer
In het eerste hoofdstuk wordt het onderwerp geïntroduceerd en wordt de lezer direct geconfronteerd met de aanleiding van het onderzoek, namelijk de behoefte en noodzaak om de kwaliteit van de Nederlandse geboortezorg te verbeteren.
Vervolgens raakt de lezer in hoofdstuk 2 bekend met de wijze waarop de huidige geboortezorgketen is vormgegeven. Er wordt tevens toegelicht hoe de huidige geboorteketen historisch is ontstaan en op welke wijze deze wordt bekostigd door middel van monodisciplinaire bekostiging.
De knelpunten die de wetgever adresseert in de huidige vormgeving van de geboortezorgketen en de samenwerking binnen de keten worden in hoofdstuk 3 belicht.
In hoofdstuk 4 raakt de lezer bekend met de voorgenomen integrale bekostiging binnen de geboortezorg. Wat houdt dit in en wat voor gevolgen heeft dit voor de huidige geboortezorg? Centraal staat de vraag of de invoering van integrale bekostiging binnen de geboortezorg de oplossing biedt om de knelpunten uit het voorgaande hoofdstuk te doen wegnemen.
Afsluitend volgt in hoofdstuk 5 een conclusie met een antwoord op de vraag of de invoering van de integrale bekostiging soelaas biedt voor de huidige knelpunten en sluit het onderzoek af met enkele aanbevelingen.
14
Huidige
geboortezorgketen
16
Hoofdstuk 2: De huidige geboortezorgketen
Dit hoofdstuk beschrijft de wijze waarop de samenwerking binnen de huidige geboortezorgketen is vormgegeven, aan welke Europese verplichtingen de Nederlandse overheid onderhevig is bij de inrichting van het geboortezorgstelsel en welke veranderingen de Nederlandse geboortezorg doormaakt.
2.1 Inleiding
De afgelopen decennia heeft de Nederlandse verloskundige zorg, zowel in het binnen- als in het buitenland, frequent ter discussie gestaan. De discussie spitste zich toe op de indeling van het verloskundig systeem in Nederland en de ruime mogelijkheden ten aanzien van thuisbevallingen in Nederland. Deze discussie is ontstaan doordat de Nederlandse geboortezorg wat de organisatie, professionals en taakverdeling betreft moeilijk vergelijkbaar is met de systemen in de andere geïndustrialiseerde westerse landen.5
De oorzaak daartoe is gelegen in de basisfilosofie waarop het Nederlandse geboortesysteem van oudsher is gebaseerd. De basisfilosofie is, in tegenstelling tot andere landen, altijd geweest dat zwangerschap en bevalling fysiologische processen zijn.6 Dit uitgangspunt wordt vertaald in een
specifieke opzet van de zorgorganisatie, waarin de zwangere en het ongeboren kind als ‘gezond’ worden beschouwd, tenzij er voor het tegendeel aanwijzingen bestaan.7 Daardoor verschillen de
westerse landen over de inrichting van het geboortezorg systeem en de keuzevrijheid voor zwangere vrouwen onder welke omstandigheden de bevalling dient plaats te vinden.8
De keuze waaruit zwangere vrouwen in Nederland – zonder medische indicatie9 – kunnen kiezen
betreft een bevalling in: - het geboortecentrum,
- het ziekenhuis (poliklinisch) onder begeleiding van de verloskundige - of een thuisbevalling.
In tegenstelling tot de ruime keuzevrijheid voor zwangere vrouwen in Nederland, bestaat er binnen Europa geen consensus over de keuzes en omstandigheden waaruit een zwangere vrouw kan kiezen inzake de bevalling en de wijze waarop de geboortezorg moet worden ingericht. De Europese landen zijn wel onderhevig aan minimumgrenzen bij de inrichting van de nationale geboortezorg. Leidend hierbij zijn het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (hierna: EVRM) en de aanvullingen door het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (hierna: EHRM). Welke verplichtingen voor de lidstaten voortvloeien uit de mensenrechtelijke bepalingen bij het inrichten van het nationale geboortezorgstelsel worden nader uiteengezet in de volgende paragraaf.
5De Graaf e.a., Nederlandse geboortezorg in historisch perspectief; wonderbaby en zorgenkind, Rotterdam: Erasmus MC 2017, p. 4. 6De Graaf e.a., 2017, p. 4.
7 Van der Borgh, Vroedvrouwen: ontwikkelingen in het vroedvrouwschap, Wageningen: Academic Press 1992, p. 8-16.
8Van Lieburg en Marland, Midwifte regulation, education and practice in the Netherlands during the Ninetheeth century, Medical
history 1989, p. 296-317.
9 Bij een medische indicatie betreft de zwangerschap een risico bevalling en gelden er andere maatregelen en richtlijnen voor zwangere
17
2.2
Europeesrechtelijk kader geboortezorg
Het EVRM, in samenhang met de aanvullingen op de verdragsbepalingen door het EHRM, zijn van grote waarde voor het Nederlandse gezondheidsrecht en meer specifiek voor de Nederlandse geboortezorg, de rechten van zwangere vrouwen en het ongeboren kind.10 Er worden in deze
paragraaf diverse uitspraken van het Europees Hof aangehaald ter verduidelijking van de verdragsbepalingen en de gevolgen daarvan voor het inrichten van het geboortezorgstelsel. Hierdoor wordt eveneens duidelijk welke minimumgrenzen gelden voor de lidstaten bij het inrichten van het nationale geboortezorgstelsel en waar de lidstaten een margin of appreciation11
toekomt.
Allereerst volgt uit artikel 2 EVRM onder meer de materiële plicht voor verdragsstaten om zich naar vermogen in te spannen om te voorkomen dat mensen vroegtijdig overlijden en een procedurele plicht om overlijdensgevallen zorgvuldig te onderzoeken.12
Artikel 2 EVRM
Article 2. - Right to life
1. Everyone's right to life shall be protected by law. No one shall be deprived of his life intentionally save in the execution of a sentence of a court following his conviction of a crime for which this penalty is provided by law.
2. Deprivation of life shall not be regarded as inflicted in contravention of this Article when it results from the use of force which is no more than absolutely necessary: (a) in defence of any person from unlawful violence; (b) in order to effect a lawful arrest or to prevent the escape of a person lawfully detained; (c) in action lawfully taken for the purpose of quelling a riot or insurrection.
Uit de materiële plicht om te voorkomen dat mensen niet vroegtijdig overlijden vloeien tevens beschermingsplichten voort voor autoriteiten om te zorgen voor kwalitatief goede geboortezorg. Dit betreft onder meer de verplichting om te voorkomen dat er sprake is van een gebrekkige samenwerking tussen ziekenhuizen, waardoor veiligheidsrisico’s voor pasgeborenen ontstaan. Dit kan op grond van artikel 2 EVRM tot staatsaansprakelijkheid leiden.13 Ook onvoldoende
samenwerking tussen de verschillende betrokken medisch specialisten en het ontbreken van passende protocollen kunnen door het Hof worden aangemerkt als een materiële schending van artikel 2 EVRM.14 De samenwerking tussen specialisten in een zorginstelling is volgens het Hof van
groot belang voor de patiëntenveiligheid.
Een belangrijke kanttekening bij het artikel is dat de bepaling geen rechtstreeks recht op leven toekent. Het legt aan de verdragsstaten, zowel een verbod op om mensen opzettelijk van het leven te beroven (negatieve verplichting) als een (positieve) verplichting om het recht van een ieder op leven te beschermen.15 Het is van belang om vast te stellen vanaf welk moment de overheid het
recht op leven dient te beschermen en vanaf welk moment het kind rechten toekomt.
10Prochaska 2015, ‘Human rights in maternity care’, Elsevier Midwifery 31, p. 1015-1016. Zie ook: Dute, ‘De onsmiskenbare betekenis
van het EVRM voor het Nederlandse gezondheidsrecht.’, NTM/NJCM-bull. 2015/29F en A.C. Hendriks, De betekenis van het EVRM voor
het gezondheidsrecht, Preadvies voor de Vereniging voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg en Europees recht, Den Haag: Sdu 2009.
11 MARGIN OF APPRECIATION UITLEGGEN
12Doorlopende verwijzing naar Tekst & Commentaar, commentaar op art. 2 EVRM door Van Hellemondt. 13EHRM 22 december 2016, 40448/06 (Aydogdu/Turkije).
14EHRM 15 december 2015, 56080/13 (Lopes de Sousa Fernandes/Portugal), GJ 2016, 33 (m.nt. Hendriks).
18
Gediscussieerd wordt over de vraag of het begrip ‘everyone’ alleen reeds geboren personen omvat, of dat ook de ongeboren vrucht of zelf het embryo onder de bescherming van artikel 2 EVRM valt. Het Hof heeft geen principiële uitspraak16 willen doen over wanneer het recht op leven begint. HetHof is van oordeel dat de vraag wanneer het recht op leven begint, beslist moet worden op nationaal niveau en kent de verdragsstaten daarin een aanzienlijke margin of appreciation toe. Het Hof is tot dit oordeel gekomen omdat op dit moment geen consensus bestaat in Europa over de wetenschappelijke en juridische status van het embryo en de foetus.
Onder verwijzing naar de uitspraak Odièvre heeft het Hof wel aangegeven dat bevallingen het privéleven van het kind betreffen en “subsequently” het privéleven van de zwangere. Daarmee suggereert het Hof dat overheden bij het reguleren van de geboortezorg wel primair oog moeten hebben voor de rechten en belangen van het (toekomstige) kind. Tevens vloeit uit de uitspraak Tysiac/Polen17 de positieve verplichting voor de Staat om de lichamelijke integriteit van de
zwangere vrouw te beschermen, waarin een verdragsschending van artikel 8 EVRM werd aangenomen.
Uit artikel 8 EVRM volgde oorspronkelijk een negatieve verplichting voor de overheid om de burger te behoeden voor al te veel staatsinmenging in zijn of haar familie- en gezinsleven.18
Artikel 8 EVRM
Article 8. - Right to respect for private and family life
1. Everyone has the right to respect for his private and family life, his home and his correspondence.
2. There shall be no interference by a public authority with the exercise of this right except such as is in accordance with the law and is necessary in a democratic society in the interests of national security, public safety or the economic well-being of the country, for the prevention of disorder or crime, for the protection of health or morals, or for the protection of the rights and freedoms of others.
Desalniettemin vloeien uit de desbetreffende verdragsbepaling een viertal grondrechten voort die relevant zijn voor de inrichting van het geboortezorgstelsel. Deze verandering werd teweeggebracht door het Marckx-arrest.19 In dat arrest erkende het Hof dat op Staten niet alleen
een negatieve verplichting rust om het recht op privéleven te eerbiedigen, maar ook een positieve verplichting. Deze positieve verplichting vraagt van de Staat een actief optreden ten aanzien van het realiseren en borgen van de grondrechten onder artikel 8 EVRM.
De relatief vage bewoordingen20 van artikel 8 EVRM hebben het EHRM in staat gesteld daaraan
toepassing te geven op een groot aantal terreinen, zo ook inzake de geboortezorg. Uit Ternovsky/Hongarije21 vloeit voort dat het recht om zelf te beslissen om al dan niet zwanger te
worden onder de reikwijdte van artikel 8 EVRM valt en omvat het de verdragsbepaling tevens het recht om ouder te worden en te kiezen onder welke omstandigheden dit gebeurd.
16EHRM 8 juli 2004, 5392/00 (Vo/Frankrijk). 17EHRM 20 maart 2007, 5410/03 (Tysiac/Polen).
18Doorlopende verwijzing naar Tekst & Commentaar, commentaar op art. 8 EVRM door Van Hellemondt. 19EHRM 13 juni 1979, 6833/74 (Marckx-arrest).
20Doorlopende verwijzing naar Tekst & Commentaar, commentaar op art. 8 EVRM door Van Hellemondt. 21EHRM 14 december 2010, 67545/09 (Ternovsky/Hongarije).
19
Tegelijkertijd heeft het Hof, ondanks de vage bewoordingen, de reikwijdte van artikel 8 EVRM in haar uitspraken begrenst. Het Hof heeft onder meer bepaald dat het recht op eerbiediging van gezinsleven door de autoriteiten mag worden beperkt en heeft het Hof expliciet bepaald dat aan het EVRM geen recht op een thuisbevalling kan worden ontleend. Een gerechtvaardigde inbreuk op artikel 8 EVRM betreft het niet toestaan van een thuisbevalling omdat de huizen van de betrokkenen niet voldoen aan de voorwaarden indien de beschermingsmaatregel wordt genomen om de veiligheid en de gezondheid van moeder en kind te beschermen. Dit volgt uit de uitspraak Dubská & Krejzova/Tsjechië.22Beoordelingsruimte voor autoriteiten
Concluderend vloeit uit de uiteenzetting van artikel 2 en 8 EVRM voort dat de autoriteiten een ruime beoordelingsruimte toekomt aangaande het gezondheidszorgbeleid en de toewijzing van middelen met betrekking tot de geboortezorg.
Op welke wijze de Nederlandse overheid omgaat met de ruime discretionaire bevoegdheid en inrichting heeft gegeven aan de geboortezorgketen met een fysiologische benadering van het geboorteproces wordt toegelicht in de volgende paragraaf.
2.3
Geboortezorg in Nederland
Het verloskundig systeem in een land bepaalt welke professionals een vrouw tijdens haar zwangerschap en bevalling zullen begeleiden. Daarbij kent ieder land een meer of minder gespecificeerde rolverdeling tussen deze professionals met ieder hun eigen verantwoordelijkheden. Deze paragraaf licht de verantwoordelijkheidsverdeling binnen de Nederlandse geboortezorgketen toe.
2.3.1
Historisch perspectief
Door de eerdergenoemde basisfilosofie neemt het Nederlandse verloskundige systeem ten opzichte van het buitenland vanaf de tweede helft van de 19e eeuw een afwijkende positie in. Vóór
deze tijd konden de vroedvrouwen in zowel het buitenland als in Nederland hun praktijk autonoom uitoefenen, mits zij zich hielden aan de bepalingen van de stadsbesturen en het chirurgijnsgilde.23 In het begin van de 20ste eeuw werd in vrijwel alle westerse landen de
verloskundige zorg in universitaire klinieken en kraamklinieken geconcentreerd.24 Het gevolg was
dat vrouwvrouwen in deze landen binnen een klinische omgeving gingen werken en onder supervisie van gynaecologen kwamen te staan.25
In Nederland bleef sprake van een wettelijk gereguleerde autonome beroepsuitoefening door de verloskundige met een eigen medische verantwoordelijkheid.26 Nergens bleef de zorg door
verloskundigen in de eerste lijn zo gescheiden van de zorg door gynaecologen in de tweede- en derde lijn als in Nederland.27
22EHRM 15 november 2016, 28859/11 (Dubská & Krejzova/Tsjechië). 23De Graaf e.a. 2017, p. 4.
24Van Lieburg e.a., Mifwife Regulation, Education and Practice in the Netherlands during the Nineteeth Century, Medical History 1989,
33, p. 296-317.
25 Van der Borgh, Vroedvrouwen: ontwikkelingen in het vroedvrouwschap, Wageningen: Academic Press 1992, p. 8-16.
Hierbij moet in gedachten worden gehouden dat verloskundige zorg in die tijd alleen bevallingszorg betrof; de antenatale en postnatale zorg kwamen pas in de loop van de 20ste eeuw tot ontwikkeling.
26De Graaf e.a. 2017, p. 4.
27 In de omringende landen werken verloskundigen vaak in een hiërarchische relatie met gynaecologen en kinderartsen verbonden aan
20
2.3.2 Scheidingssysteem eerstelijns- en tweedelijnszorg
Het verloskundige systeem in Nederland is gebaseerd op het principe ‘in de eerste lijn waar het kan, in de tweede lijn als het moet’.28
Eerstelijnszorg is toegankelijke zorg dicht bij huis. Met de zorgverleners in de eerste lijn kan een cliënt of patiënt zelf contact opnemen, zonder verwijzing. Dat geldt bijvoorbeeld voor de huisarts, de tandarts en de eerstelijns (zelfstandig opererende) verloskundige. Zij fungeren als poortwachter naar de tweedelijnszorg: de medisch specialistische zorg in het ziekenhuis van bijvoorbeeld een klinisch verloskundige, gynaecoloog en kinderarts.29
Risicoselectie
De taakverdeling tussen de eerstelijns- en tweedelijnszorg is gebaseerd op risicoselectie: laag risico (bevallingen tussen de 37 en 42 weken) en verhoogd risico bevallingen.30
Laag risico bevallingen zullen in de praktijk veelal door de (zelfstandig opererende) verloskundige begeleid worden. De verloskundige is hier (anders dan elders) een zelfstandige medische beroepsbeoefenaar, met een opleiding die op deze professionele beroepsuitoefening is gericht. Bevallingen vóór 37 weken, na 42 weken of als de verloskundige aanleiding ziet (er bestaat bijvoorbeeld een medische indicatie bij meconium houdend vruchtwater) worden aangeduid als een verhoogd risico.
De inschatting van het risicoprofiel van de vrouw wordt gemaakt op basis van de verloskundige indicatielijst31 (hierna: VIL). Op grond van deze richtlijn bepaalt de verloskundige of
doorverwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd (medisch noodzakelijk) is om de zwangere vrouw en de zwangerschap op de juiste wijze te kwalificeren.32 De VIL draagt daarmee bij aan een
taakafbakening tussen de verschillende beroepsgroepen.
2.3.3
Monodisciplinaire bekostiging
Verzekerde zwangerschapszorg
De standaard verzekerde zwangerschapszorg behoort grotendeels tot het basis pakket van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Vrijwel alle zwangere vrouwen doen een beroep op verloskundige zorg voor de begeleiding bij de zwangerschap en de bevalling om de gezondheid van moeder en kind te waarborgen.
Zorgverzekeraars bieden daarnaast aanvullende verzekeringen die speciaal gericht zijn op jonge gezinnen. Daarin is bijvoorbeeld sprake van extra dekkingen voor kraamzorg, dekkingen voor eigen bijdragen of aanvullende cursussen die met de zwangerschap te maken hebben.33
28 NZa, Advies bekostiging (integrale) zorg rondom zwangerschap en geboorte, juni 2012, p. 17.
29De Graaf e.a. 2017, p. 8-12. Overigens beschikt het Nederlandse systeem ook nog over de derde lijn. Dit betreft specialistische zorg in
een academisch medisch centrum zoals de neonatoloog, klinisch verloskundige en gynaecoloog. De derde lijn wordt in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten om de omvang van het onderzoek te beperken.
30De Graaf e.a. 2017, p. 38-39.
31 De VIL (Verloskundige indicatielijst) 2003 is onderdeel van het Verloskundig Vademecum uit 2003.
32 Bonsel GJ, Birnie E, Denktas, S, Poeran J, Steegers EAP. Lijnen in de Perinatale Sterfte, Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte
2010. Rotterdam: Erasmus MC, 2010, p. 22.
21
Regulering van prestaties en tarieven
De bekostiging in de geboortezorg is van oudsher opgebouwd rondom de verschillende typen zorgaanbieders. Er bestaan gescheiden bekostigingsregels34 met tarieven voor prestaties door
eerstelijns verloskunde, eerstelijns geboortecentra, poliklinische bevalling, kraamzorg en tweedelijns specialistische geboortezorg.35 Deze tarieven en prestaties worden geformuleerd door
de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa).
Juridisch kader Nederlandse Zorgautoriteit
De bevoegdheden die de NZa heeft op het gebied van regulering en bekostiging vinden hun grondslag in de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg). Op grond van artikel 16 van de Wmg is de NZa onder andere belast met “marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg”. Daarnaast houdt de NZa toezicht op de rechtmatige uitvoering door zorgverzekeraars van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw), onder meer met betrekking tot de zorgplicht, acceptatieplicht en verbod premiedifferentiatie.36
De verschillende beroepsgroepen kunnen achteraf naar kwantiteit van de geleverde zorg de tarieven van prestaties of het tarief van een deelprestatie declareren bij de zorgverzekeraar. Op grond van artikel 35 Wmg is het verboden om een niet door de NZa vastgestelde prestatie in rekening te brengen of te vergoeden. Om rechtsgeldig een tarief in rekening te kunnen brengen, is het dan ook noodzakelijk dat de NZa een prestatiebeschrijving vaststelt, waarbij ook de tariefsoort wordt vastgesteld. Daarbij kan de NZa kiezen voor:
1) een vast tarief,
2) een bandbreedtetarief, 3) en een vrij tarief.37
Bij het vaststellen van tarieven en prestatiebeschrijvingen kan in meer of mindere mate ruimte worden geboden aan de betrokken zorgaanbieders en zorgverzekeraars voor onderlinge afspraken. Wanneer de NZa besluit om aan een prestatiebeschrijving een vast tarief te verbinden, hebben partijen geen ruimte meer om over het tarief te onderhandelen. In geval van een vrij tarief hebben zij juist alle ruimte om met onderlinge afspraken tot een passende prijsafspraak te komen. Daarnaast kan de prestatiebeschrijving uit een vaststaande, gedetailleerde omschrijving van de zorg bestaan, maar ook bepalen dat partijen in een overeenkomst zelf afspraken mogen maken over de precieze inhoud van de te leveren zorg.38
Bij de besluitvorming over de te hanteren prestatiebeschrijving en tariefsoort zal onder andere worden gekeken naar de aard van de zorg, de onderlinge verhoudingen tussen de betrokken marktpartijen en de publieke belangen die zijn gelegen in kostenbeheersing, transparantie en zo nodig bescherming van de positie van de consument. De NZa kan deze belangen ook borgen met aanvullende regelgeving, bijvoorbeeld door te bepalen dat voor een vorm van zorg een grensbedrag geldt of door transparantie- en declaratievoorschriften vast te stellen. Uiteindelijk dient het totaal van de vastgestelde prestaties en tarieven een voldoende aanbod van verzekerde zorg te faciliteren dat strookt met de bovenstaande publieke belangen.
34 De regels van de zorgautoriteit met betrekking tot declaratie- en betalingsverkeer zijn van toepassing op zorgaanbieders en
zorgverzekeraars (art. 35-37) als eveneens de prestatie- en tariefregulering).
35 NZa, Quickscan Integrale geboortezorg 2015, p. 17-18.
36NZa, Advies bekostiging (integrale) zorg rondom zwangerschap en geboorte, juni 2012, p. 30-31. 37Zie artikel 50 Wet marktordening gezondheidszorg.
22
Maximumtarieven voor: verloskundigen en huisartsenVoor verloskundige zorg in de eerste lijn gelden maximumtarieven. De NZa indexeert jaarlijks de maximumtarieven voor de verschillende functies en daarbij horende prestaties. Deze prestaties zijn vastgelegd in de tariefbeschikking voor eerstelijns verloskundige zorg.39 Het is vervolgens aan
de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars om een tarief overeen te komen, wat niet hoger mag zijn dan de door de NZa vastgestelde tarieven.40
Een eerstelijns verloskundige kan één bedrag in rekening brengen voor het gehele verloskundige traject, of voor delen hiervan (zorg voor, tijdens en na de bevalling). Daarnaast kunnen verloskundigen enkele verrichtingen gescheiden declareren (o.a. algemene termijn echo, specifieke diagnose echo, uitwendige versie bij stuitligging, prenatale screening bij counseling).
Vrije prijzen voor: Gynaecologen / kinderartsen / klinisch verloskundigen
In de tweede lijn wordt de verloskundige zorg bekostigd met DOT’s.41 DOT maakt onderscheid
tussen DBC-zorgproducten en overige zorgproducten.42 Een DBC-zorgproduct is het totale
zorgtraject vanaf de diagnosestelling door de zorgverlener tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt en het tarief wat de zorgverlener of het ziekenhuis daarvoor mag declareren bij de zorgverzekeraar.43
De gynaecoloog registreert gedurende de behandeling gegevens over geleverde zorg, waaronder de diagnose in een zorgtraject. Een zorgtraject kan bestaan uit één of meerdere subtrajecten. Ook wordt de zorg vastgelegd in zorgactiviteiten (bijvoorbeeld echo’s, geneesmiddelen, onderzoeken). Aan het einde van de behandeling worden de gegevens in de vorm van declaratiedatasets (subtraject en zorgactiviteiten) aan een grouper afgeleverd. De grouper leidt hier vervolgens een DBC-zorgproduct uit af.
Er zijn twee typen tweedelijns zorgproducten: DBC-trajecten voor langdurige zorg en Overige zorgproducten (OZP’s) voor kortdurende zorg. Per 1 januari 2015 geldt per zorgproduct één integraal tarief. Tot en met 2014 bestond het tarief voor een zorgproduct uit een gescheiden kostendeel en een honorariumdeel.
Van alle tarieven voor de verloskundige zorg is het kostendeel vrij onderhandelbaar (B-segment). Het kostendeel is het bedrag per zorgproduct dat in rekening gebracht kan worden ter vergoeding van de instellingskosten. Deze kosten bestaan uit personeelskosten (loondienst van klinisch verloskundige, verpleegkundigen etc.) en materiele kosten.44
Het honorariumdeel van de medisch specialist was tot 2015 gemaximeerd. Het honorariumdeel is het bedrag per zorgproduct dat in rekening gebracht kan worden ter vergoeding van de diensten van een gynaecoloog of een andere medisch specialist die betrokken is bij de verloskundige zorg. Vanaf 2015 is ook dit deel vrij onderhandelbaar waardoor het mogelijk is om tot één integraal tarief over te gaan. Een DBC-zorgproduct kan meerdere honorariumcomponenten bevatten. Eén voor de hoofdbehandelaar (de gynaecoloog) en één of meerdere componenten voor ondersteunde specialisten (zoals de anesthesioloog).45
39 Een voorbeeld betreft: NZa, Prestatie- en tariefbeschikking TB/REG-17625-02 (1 januari 2017 – 1 januari 2018). 40 NZa, Bijlage II advies bekostiging (integrale) zorg rondom zwangerschap en geboorte, juni 2012, p. 57-58.
41 Dit staat voor “DBC’s op weg naar Transparantie” en betreft de opvolger van de Diagnose Behandel Combinaties (hierna:
DBC-zorgproducten). DOT is het verbeterde DBC-systeem voor ziekenhuizen dat per 1 januari 2012 van start is gegaan. Daarin werden ruim 30.000 bestaande DBC’s vervangen voor 4.400 verbeterde DBC-zorgproducten.
42Ter illustratie: Poliklinische bevallingen, waar geen gynaecoloog voor nodig is maar wel plaatsvinden in het ziekenhuis, vallen onder
de overige zorgkosten (hierna: OZP’s).
43 Kamerstukken II 2005/06, 29248, nr. 38.
44NZa, Quickscan Integrale geboortezorg, oktober 2015, p. 21-22. 45NZa, Quickscan Integrale geboortezorg, oktober 2015, p. 21-22.
23
2.4
Perinatale gezondheid in Nederland baart zorgen
In de voorgaande paragrafen is uiteengezet op welke wijze de huidige geboortezorgketen
is ingericht en op welke wijze de geboortezorg is bekostigd. De vraag is of dit systeem
kwalitatief houdbaar is. Uit onderzoek is gebleken dat Nederland geen positieve positie
inneemt wat betreft perinatale gezondheid op Europees niveau.
Cijfers
In 2003 blijkt uit de eerste Peristat-studie dat de perinatale sterfte in de jaren 1998 tot 2000 in Nederland het hoogst is binnen de toenmalige Europese Unie.46 In 2004 blijkt dat de Nederlandse
perinatale sterfte gedaald is en de daling in 2007 is doorgezet.47 Desalniettemin verloopt de daling
minder snel dan in de andere Europese landen. Naast de perinatale sterfte kent Nederland problemen ten aanzien van de maternale sterfte en morbiditeit.48
Deze ranking zorgde voor een wake-up call en als gevolg van deze uitkomsten staat sinds begin 2008 de geboortezorg in Nederland hoog op de politieke en maatschappelijke agenda.49
Maatregelen ter verbetering van de kwaliteit
Er zijn vanuit het Rijk diverse maatregelen getroffen om de kwaliteit van de geboortezorg te doen verbeteren:
- Er werd een Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte (hierna: Stuurgroep) opgericht,
- de neonatale screening is uitgebreid,
- er is een Perinatale Audit Nederland opgericht waaraan alle perinatale zorgprofessionals deelnemen,
- en het College Perinatale Zorg (CPZ) is opgericht.
In 2009 heeft de Stuurgroep zeven adviezen geformuleerd50 om de zorg rond zwangerschap en
geboorte te optimaliseren en daarmee de (vermijdbare) perinatale sterfte en morbiditeit terug te dringen. De minister heeft de adviezen van de Stuurgroep overgenomen en het veld is volop in beweging om de geboortezorg te verbeteren.
Nadruk op samenwerking
Eén van de aanbevelingen van de Stuurgroep is dat zorgaanbieders samen verantwoordelijk zijn om de zwangere en het (ongeboren) kind de beste kwaliteit van zorg te bieden. Hiervoor isvolgens Stuurgroep een gestructureerde en naadloze samenwerking nodig en een gemeenschappelijk kwaliteitsbeleid. De Stuurgroep maakte als veldsector in het advies in 2009 daarom uit dat iedere ziekenhuisregio per 1 juli 2012 dient te beschikken over een verloskundig samenwerkingsverband. Ook uit de Perinatale Audit Nederland (hierna: PAN) is gebleken dat de
46 Buitendijk e.a., Indicators of fetal and infant health outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;111 Suppl 1:S66-77. Zie ook:
Mohangoo, Buitendijk e.a., ‘Hoge perinatale sterfte in Nederland vergeleken met andere Europese landen: de PERISTAT II studie’, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2008;152(50):2718-27.
47In Vlaanderen, dat sociaal-demografisch en economisch goed vergelijkbaar is met Nederland, is de perinatale sterfte al minstens een
decennium lang twee/derde van die in Nederland.
48 Perinatale audit: eerste verkenningen. A terme sterfte in 2010. Stichting perinatale Audit Nederland, november 2011. 49 NZa, Advies bekostiging (integrale) zorg rondom zwangerschap en geboorte, juni 2012, p. 23.
24
kwaliteit van zorg kan worden verbeterd door optimalisering van de samenwerking en afstemming tussen alle betrokken professionals in de begeleiding gedurende het totale geboortetraject.51De noodzaak en het effect van samenwerking tussen zorgaanbieders ter verbetering van de kwaliteit van zorg vloeit niet enkel voort uit het advies van de Stuurgroep in 2009 en de PAN in 2011. Dit werd al benadrukt in een rapport dat dateert van maart 1991.52 Van structurele
verloskundige samenwerking was in Nederland in die tijd (nog) geen sprake, al werd binnen de verloskundige zorg en het overheidsbeleid het belang van samenwerking wel onderkend. Daaropvolgend bracht de Ziekenfondsraad onder meer in 1982 een advies uit, waarin uitdrukkelijk werd gepleit voor een verbetering van gestructureerde samenwerking en in 1984 werd de Adviescommissie Verloskunde ingesteld. Zowel de Commissie als door de regering werd gepleit voor een verloskundige organisatie die geheel gebaseerd is op geïnstitutionaliseerde samenwerkingsverbanden, waarin een vrije keuze voor de zwangere vrouw blijft bestaan. De regering heeft destijds de kanttekening geplaatst dat een dergelijke organisatievorm wel enige tijd zal vergen.53
Echter naar aanleiding van het rapport van de Stuurgroep is de sector doelgericht bezig met het verbeteren van de kwaliteit van zorg en bestaat er een groeiend besef dat samenwerking rondom de zwangerschap een voorwaarde is om betere resultaten te bereiken. De beroepsgroepen54 zelf
hebben normen voor de kwaliteit van zorg opgesteld en de Inspectie houdt toezicht op de naleving daarvan.55
Op welke wijze de huidige geboortezorgketen samenwerkt en op welke wijze dit is ingericht in een verloskundig samenwerkingsverband wordt toegelicht in de volgende paragraaf (2.5).
51Rapport Perinatale Audit: eerste verkenningen (2011). Zie ook: CPZ, Samenwerking in de geboortezorg: positieve ontwikkelingen,
knelpunten en oplossingen (18 maart 2014).
52 De Leeuw e.a., ‘Verloskundige zorg in een aantal Europese landen’, inventarisatiestudie verloskunde, Utrecht :NIVEL 1991, p. 14-15. 53De Graaf e.a. 2017, p. 45-49.
54Deze beroepsgroepen zijn aangesloten bij de Stuurgroep.
55 Toetsingskader Thematoezichtonderzoek Geboortezorg VSV-regio’s IGZ, november 2013. Zie ook: Brief IGZ, Aankondiging
25
2.5
Verloskundig Samenwerkingsverbanden
Een verloskundig samenwerkingsverband (hierna: VSV) is een actief regionaal samenwerkingsverband rondom het ziekenhuis, waarin gynaecologen, verloskundigen, kraamzorginstellingen, kinderartsen en huisartsen zijn vertegenwoordigd en wordt gezien als een vorm van ketensamenwerking.56
Een keten wordt omschreven als een samenwerkingsverband tussen partijen die zowel zelfstandig als afhankelijk van elkaar functioneren omdat ze samenhangende handelingen uitvoeren. Binnen een keten is er sprake van wederzijds afhankelijke en toch autonoom functionerende organisaties. In de gezondheidszorg is ketensamenwerking een veel gebruikte manier om op integrale wijze zorg te leveren. Er wordt veelal voor ketensamenwerking gekozen om de kwaliteit van de geleverde zorg te verbeteren in een steeds complexer wordende omgeving waarin actoren moeten opereren.
Doel van de samenwerking in een VSV is om afspraken te maken over bijvoorbeeld verwijzen en terugverwijzen van cliënten, het vertalen van landelijke richtlijnen naar de lokale situatie en afspraken te maken over verantwoordelijkheden.57
2.5.1 Taken en juridische status afspraken
De taken van een VSV bestrijken de volgende:58
- Afspraken maken over de kwaliteit van de zorg aan zwangere vrouwen, pasgeborenen en pas bevallen vrouwen;
- Afspraken maken over de organisatie van de plaatselijke zorgketen, met duidelijke afspraken over wie wanneer verantwoordelijk is voor de zorg;
- Casuïstieksbespreking;
Tevens voeren bijna alle verloskundige samenwerkingsverbanden perinatale audits uit.
Een verloskundig samenwerkingsverband kan een eigen invulling geven aan de wijze waarop wordt samengewerkt in de verloskundige keten. Dit maakt afstemming op de regionale zorgvraag en aanpassing aan de lokale omstandigheden mogelijk.59
2.5.2 Op weg naar integrale geboortezorg
Uit signalen die het CPZ uit lokale samenwerkingsvormen krijgt blijkt dat de aanbevelingen tot betere samenwerking worden opgepakt en dat men overal, zij het in verschillende fasering, bezig is de kwaliteit van de geboortezorg te verbeteren door de samenwerking te intensiveren. Het oprichten van de huidige VSV’s leidt echter nog niet tot het gewenste resultaat.
De gewenste vorm van naadloos samenwerken heeft de naam integrale zorg gekregen en kenmerkt zich door gelijkwaardig samenwerken van alle professionals en het voorkomen van fragmentatie in de zorg voor de cliënt.60 De huidige VSV’s zijn veelal opgericht tussen gynaecologen en
verloskundigen.61 Wel zijn er verloskundige samenwerkingsverband die ten dele integrale zorg
56De Graaf e.a. 2017, p. 45-49.
57Reactie op vragen uit voorhangbriefKamerstukken II 2015/16, 32279, 84, p. 2.
58CPZ Advies Stuurgroep zwangerschap en geboorte, ‘Een goed begin’, december 2009, p. 26-27. Zie ook NZa 2015, p. 47. 59NZa 2012, p. 29.
60CPZ, Samenwerking in de geboortezorg: positieve ontwikkelingen, knelpunten en oplossingen, p. 1. 61IGZ, Mogelijkheden voor verbetering geboortezorg nog onvolledig benut, Utrecht: juni 2014, p. 17.
26
leveren, bijvoorbeeld door en gezamenlijke verloskundige en gynaecologische intake, maar ook door het verlenen van assistentie door een kraamverzorgende bij een bevalling die de verloskundige begeleidt.62 Echter valt er nog veel meer werk te verrichten om te spreken vanintegrale geboortezorg.63
Om de samenwerking binnen de geboorteketen verder te stimuleren en te reguleren is in juni 2016 de Zorgstandaard integrale geboortezorg opgesteld.64 De Zorgstandaard geeft de inhoudelijke
kaders aan van de basiszorg aan moeder en kind. Het is aan de VSV's om met de Zorgstandaard aan de slag te gaan.
Welke knelpunten ervoor zorgen dat er nog geen sprake is van integrale geboortezorgverlening en om welke redenen zorgverzekeraars nog niet (kunnen) contracteren met dergelijke samenwerkingsvormen volgt in het volgende hoofdstuk.
62IGZ 2014, p. 18.
63Kamerstukken II 2013/14, 32279, 58, p. 12.
28
Knelpunten
geboortezorg
30
Hoofdstuk 3: Knelpunten binnen de huidige geboortezorgketen
Vanuit de beroepsgroepen en het werkveld zelf ontstaan allerlei samenwerkingsvormen tussen zorgaanbieders. De wetgever adresseert echter een aantal knelpunten ten aanzien van de huidige geboortezorgketen en de verloskundig samenwerkingsverbanden. Dit hoofdstuk spitst zich toe op een drietal knelpunten die aanpassing behoeven om de kwaliteit van zorg en de samenwerking binnen de geboorteketen te stimuleren.
3.1
Knelpunten
i.
Vrijblijvendheid verloskundig samenwerkingsverbanden
Het ontbreekt aan een contractuele grondslag waarop de samenwerking binnen een VSV is gereguleerd. Het betreft louter een vrijblijvend samenwerkingsverband, waarbij partijen vanuit een bepaalde regio periodiek samenkomen om kennis uit te wisselen en de gemaakte afspraken aan te halen en te continueren. Een duidelijke juridische status ontbreekt. Partijen opereren nu nog steeds los van elkaar en gezamenlijke investeringen in kwaliteitsverbetering zijn nauwelijks mogelijk en blijven uit.
Het VSV heeft geen duidelijke positie in relatie tot de professionele organisaties. Het VSV is geen juridische entiteit en is dan ook geen formele gesprekspartner bij overleggen, bijvoorbeeld over voorgenomen concentratie van zorg. Ook de bestuurlijke positie van het VSV-bestuur is onduidelijk: sommige VSV’s hebben wel de taken en verantwoordelijkheden van het VSV-bestuur voor de deelnemers vastgelegd, maar de verantwoordelijkheid en bevoegdheid ten opzichte van andere bestuurders en gremia is niet geconcretiseerd. Dat kan dit, volgens het SZG-advies zo belangrijke, gremium hinderen in zijn slagkracht.65
In de huidige vorm valt het VSV bovendien niet onder de Wkkgz. Dat impliceert dat de inspectie een VSV, als entiteit, wel kan aanspreken, adviseren en stimuleren tot verbetering. Ze kan echter geen handhavingsmaatregelen opleggen als het VSV de verbetering niet realiseert en moet dan daarvoor de individuele instellingen aanspreken, ook als het gaat om samenwerkingsaspecten. Dit is niet logisch omdat het in het VSV juist draait om het netwerk.66
Het is van belang dat het VSV de benodigde slagkracht heeft en ook vanuit het toezicht daarop aangesproken kan worden.
ii.
Perverse financiële prikkels
De inrichting van het huidige geboortezorgsysteem, met een strikte scheiding tussen de eerste- en tweede lijn, kampt met een aantal perverse financiële prikkels voor de verschillende partijen. 67
A. Te laat overdragen naar de tweede lijn
Er is een aantal financiële prikkels dat ervoor kan zorgen dat de overdracht van de begeleiding van de zwangere vanuit de eerste lijn naar de tweedelijns geboortezorg later plaatsvindt dan wenselijk is vanuit medisch oogpunt.68 De bekostiging van de verloskundige in de eerste lijn is gebaseerd op
‘tijdsklassen’ in perioden van weken tijdens de zwangerschap. De verloskundige krijgt als zij de zwangere na 29 weken doorverwijst naar de tweede lijn betaald voor prenatale zorg vanaf 29
65IGZ, Mogelijkheden voor verbetering geboortezorg nog onvolledig benut, Utrecht: juni 2014, p. 18. 66IGZ 2014, p. 18 & 25.
67Reactie op vragen uit voorhangbriefKamerstukken II 2015/16, 32279, 84, p. 11. 68NZa 2012, p. 63.
31
weken tot vóór de bevalling. Vlak voor de bevalling zou dit tot strategisch gedrag kunnen leiden om de zwangere (bij een mogelijke medische indicatie) onder behandeling van de verloskundige te houden. Hierdoor kan de verloskundige een hoger bedrag in rekening brengen. 69B. Dubbele bekostiging
Indien op de juiste wijze wordt doorverwezen naar de tweede lijn wordt bovendien een dubbel tarief in rekening gebracht voor één bevalling. De verloskundige is immers gestart met de begeleiding van de bevalling en declareert hiervoor het volle tarief bij de verzekeraar voor de verleende verloskundige zorg. De zwangere vrouw is inmiddels doorverwezen naar de gynaecoloog, waarvoor eveneens een DOT wordt geopend en achteraf een vol tarief wordt gedeclareerd bij de verzekeraar voor de obstetrische zorg. Gegeven de prestatiestructuur van de beide bekostigingssystematieken ontstaat er een overlap in de zorg- en praktijkkosten.
Ter illustratie om de omvang van deze problematiek te benadrukken: jaarlijks vinden er ongeveer 175.000 bevallingen en worden daarvoor 250.000 declaraties ingediend. Dit betreft 75.000 extra declaraties.70
C. Onnodige begeleiding in de tweede lijn & ‘Upcoding’
De zwangere vrouw krijgt bovendien onnodige behandeling/begeleiding in de tweede lijn (vanwege het betalen per verrichting in de tweede lijn).
Naast de prikkels om de zwangere onnodig in de eerste of in de tweede lijn te begeleiden, kan het ook zo zijn dat gynaecologen en/of verloskundigen de zwangeren uitgebreider diagnosticeren en/of behandelen.71 Gynaecologen kunnen hierdoor meer of duurdere DBC-zorgproducten openen
en declareren. Verloskundigen kunnen een aantal losse verrichtingen separaat in rekening brengen. Hierdoor kunnen verloskundigen geneigd zijn om meer zorg te bieden dan medisch noodzakelijk is (bijvoorbeeld door het uitvoeren van extra echo’s). 72
Als gevolg van deze perverse financiële prikkels kunnen risicovolle situaties ontstaan voor de zwangere vrouw en de foetus. 73
iii.
Domeindiscussie en spanning beroepsgroepen
Het derde knelpunt dat naar voren komt bij de huidige inrichting van de geboorteketen en samenwerking tegenhoudt vormt wellicht het meest heikele punt.
De Zorgstandaard pleit voor integrale zorg waarbij professionals gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor onderlinge afstemming en het beleid in de regio en transparant uitleg geven over de kwaliteit van zorg in het gehele zorgtraject. Dit vergt multidisciplinaire en lijn-overstijgende samenwerking tussen de betrokken beroepsgroepen, zorginstellingen en maatschappelijke organisaties in samenspraak met de aanstaande ouders. Deze vorm van samenwerking vindt plaats op basis van gelijkwaardigheid, met respect voor elkaar en elkaars vakspecifieke deskundigheid. Alleen op basis van onderling vertrouwen zal integrale geboortezorg gerealiseerd kunnen worden.74
69Kamerstukken II 2015/16, 32279, 84, p. 2. 70Kamerstukken II 2012/13, 32279, 52, p. 10-11.
71 NZa 2012, p. 64.
72Kamerstukken II 2015/16, 32279, 84, p. 2. Zie ook NZa 2012, Advies invoering integrale bekostiging. 73Kamerstukken II 2009/10, 2955 (Aanhangsel). Zie ook RIVM p. 54
32
Gelijkwaardigheid en onderling vertrouwen tussen de beroepsgroepen betreft echter een eeuwenoud debat tussen de gynaecologen en de verloskundigen.75 De oorzaak hiertoe is onder meer gelegen in deinrichting van het huidige systeem met een sterke scheiding tussen de eerste- en tweedelijn.
De spanningen tussen de beroepsgroepen heersen tot op heden. Dit blijkt uit het feit dat verloskundigen zich verzetten tegen al te verregaande, integrale geboortezorg. Recent nog stemde een overgrote meerderheid van de KNOV-leden tegen deze Zorgstandaard. Volgens de leden is onvoldoende onderbouwd dat een gezamenlijke verantwoordelijkheid van verloskundigen en gynaecologen voor de zwangere betere uitkomsten geeft. Ook geven verloskundigen aan dat zij bang zijn hun professionele autonomie te verliezen en er binnen een keten de aanbieder die het merendeel van de kosten maakt de meeste zeggingskracht verkrijgt. Bij de geboortezorg betreft dit de gynaecoloog.76
Het werkveld (eerstelijnsverloskundigen en klinisch verloskundigen en kraamzorgprofessionals) uitten tevens hun bezorgdheid over te vergaande vormen van taakherschikking in relatie tot de kwaliteit van de zorg. Hierbij vraagt men zich veelal af of de competenties van de verschillende zorgprofessionals voldoende zijn gegarandeerd om taakherschikking door te voeren en de gevolgen voor aansprakelijkheden. De impact op de arbeidssatisfactie komt eveneens naar voren. Op het moment dat taken worden verschoven van bijvoorbeeld de tweede lijn naar de eerste lijn zal de inhoud van eerstelijnsverloskunde veranderen en zal dit effect hebben op de arbeidssatisfactie. Het CTG (cardiotocograaf) aflezen werd als voorbeeld genoemd. Indien eerstelijnsverloskundigen hierin worden getraind en hierin bekwaam zouden zijn, zouden zij een groter aantal bevallingen zelfstandig kunnen afronden. Echter meerdere verloskundigen geven aan een dergelijke vorm van taakherschikking niet te zien zitten.77
Vanuit het werkveld zelf wordt nog veel kritiek geuit op verdergaande samenwerking tussen de beroepsgroepen. De wetgever heeft tot dusver ook niet voorzien in een oplossing om de domeinstrijd te verhelpen. De Wkkgz verplicht zorginstellingen weliswaar zorg te dragen “voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg” (art. 3 Wkkgz), maar nergens in onze wet- en regelgeving is er een verplichting tot samenwerking tussen zorgaanbieders die binnen ons systeem van gereguleerde marktwerking de facto elkaars concurrenten zijn.
Om de voornoemde knelpunten te verhelpen is de overheid voornemens om de huidige bekostigingssystematiek te herzien. Hoe dit werkt wordt toegelicht in het volgende hoofdstuk.
75De Graaf e.a. 2017, p. 38-45.
76NZa 2012, p. 39.
34
Integrale bekostiging
36
Hoofdstuk 4: Integrale bekostiging in de geboortezorg
In dit hoofdstuk volgt een toelichting op de voorgenomen integrale bekostigingssystematiek. Tevens wordt bezien of de knelpunten uit het voorgaande hoofdstuk door het invoeren van een integraal tarief worden weggenomen.
4.1 Integrale bekostiging
Doelstelling wetgeverOm de samenwerking tussen zorgverleners en daarmee de kwaliteit van de geboortezorg verder te verbeteren, streeft VWS naar het introduceren van integrale bekostiging.78 Integrale bekostiging
betekent een integraal tarief waarmee losse onderdelen van de geboortezorg als één prestatie ingekocht worden. De gedachte is dat integrale bekostiging kan bijdragen aan het verlenen van zorg op de juiste plaats door de juiste zorgverlener en taakverschuiving en aan betere samenwerking en kwaliteit van de zorg. Ook de NZa concludeerde79 dat integrale bekostiging
binnen de geboortezorg een middel kan zijn om samenwerking en betere coördinatie te stimuleren, aangezien door de huidige schotten in de bekostiging samenwerking onvoldoende wordt gefaciliteerd, de individuele belangen mogelijk worden versterkt en taakherschikking niet wordt gestimuleerd.80
Experimenteren
De huidige VSV’s kunnen sinds 2015 stapsgewijs kennismaken met integrale tarieven. Het is bijvoorbeeld mogelijk om gebruik te maken van de NZa-Module ‘Integrale geboortezorg’ in de beleidsregel Verloskunde.81 Deze module brengt (voorlopig) geen verandering aan op de huidige
bekostigingssystematiek en biedt enkel aanvullende tariefruimte en beoogt verbetering van de kwaliteit van verloskundige zorg door de bevordering van de samenwerking en professionalisering binnen de geboortezorgketen. De module is een tussenstap naar verdere integratie van de verloskundige zorg en ter voorbereiding op de invoering van integrale bekostiging.82
Tevens zijn er op basis van de beleidsregel Innovatie83 een tweetal experimenteren met een
integraal tarief voor geboortezorg toegewezen. Hierdoor wordt het voor aanbieders en verzekeraars mogelijk om één integrale prestatie met één integraal tarief overeen te komen voor de gehele keten van geboortezorg.
Prestatiestructuur
Vanuit eerdere ervaringen met integrale bekostiging en literatuur komt naar voren dat de mate waarin integrale bekostiging prikkels biedt tot het verbeteren van de doelmatigheid van de zorg zal afhangen van meerdere aspecten: het aantal deelprestaties waaruit het integrale tarief wordt opgebouwd, de vormgeving van de geboortezorgorganisatie, de bekostigingsmethode van de
78Kamerstukken II, 32279, nr. 84, p. 2.
79NZa, Advies bekostiging (integrale) zorg rondom zwangerschap en geboorte, juni 2012. 80Struijs, de Bruin-Kooistra, Heijink en Baan, RIVM Rapport 2016, p. 16.
81NZa, Beleidsregel Integrale geboortezorg, BR/REG-18150. 82Kamerstukken II, 32279, nr. 84, p. 3.
37
eventuele onderaannemers en van de hoogte en berekening van de (deel)tarieven. Onlangs is met alle veldpartijen overeenstemming bereikt over een model met meerdere deelprestaties.84Met het oog op de eigen betaling poliklinisch bevallen en de eigen bijdrage kraamzorg, de herkenbaarheid voor de zwangere/de patiënt, risico voor de zorgaanbieder en de keuzevrijheid van de zwangere is gekozen voor een structuur met negen prestaties. Hiermee worden de huidige 80 deelprestaties teruggebracht tot negen en leidt dit tot een vermindering van de administratieve lasten.85 Voor de prestaties gelden vrije tarieven als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder a, van
de Wmg.86 Deze negen prestaties zijn beroeps- en lijn-overstijgende prestaties. Het zijn
multidisciplinaire producten en beschrijven het geheel aan noodzakelijke verloskundige zorg, kraamzorg, medisch specialistische zorg (voor zover obstetrische zorg), antenatale consultatieve kindergeneeskundige zorg en eerstelijnsdiagnostiek voor zover die samenhangen met de zorgvraag van de cliënt in de prenatale fase. Het gaat om verzekerde zorg op grond van de Zvw.87
Het uitgangspunt bij de prestatiestructuur is dat het geheel aan prestaties integrale geboortezorg in samenhang overeen wordt gekomen tussen zorgverzekeraar en contracterende zorgaanbieder. In de prestatiestructuur is onderscheid gemaakt tussen de verschillende fases van het zorgtraject (prenataal, nataal en postnataal). 88 Dit onderscheid heeft als doel om de declaratie van zorg voor
cliënten die overstappen naar een zorgaanbieder in een andere regio te faciliteren. Tevens is in de prestatiestructuur onderscheid gemaakt tussen complexe en niet complexe prestaties. Dit onderscheid heeft als doel om de kostenhomogeniteit van de zorgprestaties te verbeteren. 89
4.2
Juridische entiteit: de geboortezorgorganisatie
Om een contract met een integraal tarief af te kunnen sluiten is een juridische entiteit noodzakelijk. Deze juridische entiteit fungeert als hoofdaannemer en sluit een contract met de verzekeraar voor het totale pakket aan zorgactiviteiten binnen het integrale tarief. Als gevolg hiervan is de juridische entiteit verantwoordelijk geworden voor de kwaliteit en kosten van alle zorg onder het integrale tarief.90
Governance en organisatiemodellen
Een juridische entiteit kan onder meer een stichting, coöperatie, B.V. of een maatschap zijn. Hieronder valt ook de governance, de hele inrichting en uitwerking van de structuur, zoals eventuele statuten, aansluitcontracten met de achterban, besluitvormingsprocedures binnen de integrale geboortezorgorganisatie en de toetredingseisen.
De accenten die de VSV belangrijk vindt bepalen uiteindelijk voor welke vorm er wordt gekozen. Overigens bepaalt de keuze eveneens of de IGO wordt aangemerkt als een zorgaanbieder in de zin van de Wet toelating zorginstellingen (hierna: WTZi) en de gevolgen voor de Mededingingswet. Het is eveneens van belang om na te gaan of integrale geboortezorg juridisch houdbaar en welke gevolgen integrale geboortezorg heeft vanuit juridisch oogpunt.
84RIVM, Rapport ‘Op weg naar integrale bekostiging van de geboortezorg’, 2016-0031, p. 13. 85Reactie op vragen uit voorhangbriefKamerstukken II 2015/16, 32279, 84, p. 19.
86NZa, Beleidsregel Integrale geboortezorg, BR/REG-18150, onder 5.2. 87NZa, Beleidsregel Integrale geboortezorg, BR/REG-18150, toelichting p. 16. 88Kamerstukken II, 32279, nr. 84, p. 4.
89 RIVM, Rapport ‘Op weg naar integrale bekostiging van de geboortezorg’, 2016-0031, p. 26.
