Hoofdstuk 5: Conclusie
5.2 Aandachtspunten en vervolgonderzoek
Alvorens enkele aanbevelingen worden geformuleerd verdient het opmerking dat alle veranderingen spanningen teweegbrengen. Met name in de aanloopfase zullen discussies tussen partijen ontstaan en bestaat er onzekerheid. Het ontstaan van spanningen hoeft echter geen negatief effect te zijn, te meer omdat het behouden van wat er nu is eveneens onwenselijk is. Het loskomen van de spanningen tussen de verloskundigen en gynaecologen door het invoeren van integrale bekostiging is wellicht bij uitstek de gelegenheid om het jarenlange debat op een hoger podium te voeren en uit de wereld te verhelpen. Om de discussie te doven dient men wel bij het begin te beginnen. De discussie blijkt in de praktijk echter achterstevoren te worden gevoerd.
50
Aanjagersrol Zorginstituut en centralisering zorginhoud
De discussie aan de onderhandeltafel voorzag voornamelijk op de verdeling van de financiële middelen. Dit betreft de verdeling van liquide middelen naar het aantal verleende zorgverrichtingen binnen de IGO. Problematisch is dat partijen – onder dwang- een cruciale stap diende over te slaan: de inhoud van zorgverlening, waarover de beroepsgroepen al jaren van mening verschillen en waar uiteindelijk de betalingen op worden gebaseerd.
Concluderend kan worden gesteld dat financiering tot het sluitstuk behoort en het dwingend opleggen van financieringsregels niet de juiste methode blijkt om tot zorginhoudelijke afspraken komen. Om die reden werd vanuit het werkveld al eerder gehamerd op het vaststellen van een inhoudelijke zorgstandaard, nog voordat men kon overgaan op integrale bekostiging. Eind 2016 is deze zorgstandaard vastgesteld.
Met het vaststellen van de Integrale Geboortezorgstandaard is de zorginhoudelijke discussie echter nog niet verholpen en komt men nog steeds niet toe aan de financiële verdeling. De zorgstandaard betreft een document in ontwikkeling en kent opmerkelijk veel open formuleringen.
Inhoudelijke, concrete invulling van de medische zorgpaden en de taakverdeling onder de beroepsgroepen vormt een voorwaardelijke stap om uiteindelijk over te gaan op integrale bekostiging. De Integrale Geboortezorgstandaard verdient nadere invulling en concretisering. Om niet te blijven hangen in deze discussie en om partijen toch aan te sporen plaats nemen aan de onderhandeltafel dient het Zorginstituut Nederland (hierna te noemen: ZiN) op centraal niveau een aanjagersrol te vervullen. Het Zorginstituut stimuleert continue kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg en het voor iedereen toegankelijk maken van begrijpelijke en betrouwbare informatie over de kwaliteit van de geleverde zorg. Het Zorginstituut vervult daarnaast een belangrijke, uitvoerende rol bij geldstromen die omgaan in de Zorgverzekeringswet. Het ZiN greep al eerder in bij de totstandkoming van de Zorgstandaard. Het Zorginstituut constateerde dat het veldpartijen niet gelukt is om een volledige set indicatoren tripartiet voor te dragen voor opname in het openbare Register van het Zorginstituut. Daarom heeft het Zorginstituut besloten om de regie over de totstandkoming van deze set indicatoren over te nemen.
Met het aanjagen van zorginhoudelijke aspecten op centraal niveau wordt tevens voorkomen dat iedere IGO een eigen invulling gaat geven aan de verdeling van taken en financiële middelen tussen de verloskundigen en gynaecologen. Dit is naast inefficiëntie, onwenselijk vanuit kwalitatief oogpunt. Het ZiN dient de inhoudelijke invulling van de medische zorgpaden te stroomlijnen, zodat niet alleen voor de medici de taakinvulling duidelijk is maar tevens de zwangere vrouwen weten wat zij mogen verwachten inzake de begeleiding vanuit de IGO en door wie de bevalling wordt begeleid.
Vergelijkingen met het buitenland
Hervormingen in de richting van meer integrale bekostiging voor de geboortezorg zijn ook in andere landen zichtbaar. Zo is in Engeland in 2013 een (meer) integraal tarief ingevoerd en is het systeem van betalen per ziekenhuisopname, consult, sectio et cetera afgeschaft. Het Engelse model lijkt sterk op de Nederlandse indeling voor integrale bekostiging met meerdere deelprestaties
.
121De effecten van de in het buitenland (Engeland, Nieuw Zeeland en de Verenigde Staten) ingevoerde bekostigingshervormingen op de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid vooralsnog beperkt beschikbaar. Hierdoor kan Nederland nog onvoldoende anticiperen op de problematiek en knelpunten die zich opdoen in de buitenlandse bekostigingsmodellen. Het verdient aanbeveling
51
om de effecten van de buitenlandse hervormingen te monitoren en de Nederlandse transitie daarop aan te passen.Inzet zorgtechnologie
Om de financiële aspecten binnen de huidige geboorteketen te drukken en complicaties tijdig te signaleren wordt eveneens aanbevolen om nader onderzoek te verrichten naar de inzet van zorgtechnologie
.
122Zorgtechnologie kan op velerlei wijze behulpzaam zijn bij pre- en postnatale zorg buiten het ziekenhuis. Bijvoorbeeld voor het monitoren thuis van hoge bloeddruk, het volgen van minder leven (Sense voor baby’s, CTG’s op afstand inlezen). Vrouwen moeten daarvoor nu vaak terugkomen in het ziekenhuis. Dat kan meer in de thuissituatie. Al of niet gecombineerd met E- health-applicaties. Ook kan worden onderzocht in welke situatie baby’s eerder naar huis kunnen ondersteund door zorg en controle op afstand. Daarmee kunnen de integrale kosten omlaag. Tevens kan het aantal controles naar beneden door het inzetten van slimme software die signaleert dat het mis gaat en vervolgens contact opneemt met het ziekenhuis.
Vergaande organisatorische en administratieve gevolgen voor zorginstellingen
Een aandachtspunt van meer algemene aard betreft de volgende. De organisatie en financiering/bekostiging van het Nederlandse zorgstelsel is grotendeels ingericht aan de hand van de verschillende echelons in de gezondheidszorg. De zorgaanbieders geven aan dat deze inrichting niet eenvoudig samengaat met de overgang naar integrale bekostiging voor patiëntgroepen. Dit heeft met name te maken met het feit dat bij integrale bekostiging, zoals in de geboortezorg, nieuwe juridische entiteiten worden opgericht met een eigen organisatie en budget (wat gedeeltelijk uit het ziekenhuisbudget moet worden gehaald). Op het moment dat de trend naar meer integrale bekostiging doorzet naar andere patiëntgroepen is het de vraag of dit voor het ziekenhuis organisatorisch gezien een wenselijke situatie is. Dit heeft namelijk de nodige organisatorische (oprichting entiteiten) en administratieve consequenties en heeft ook gevolgen voor de sturingsmogelijkheden van de Raad van Bestuur van een ziekenhuis
.
123O
m die reden wordt naderonderzoek aanbevolen naar de organisatorische en administratieve aspecten van deze transitie en de gevolgen voor de kwaliteit van zorg.
Afsluiting
De conclusies uit dit onderzoek tonen aan dat het invoeren integrale bekostiging binnen de geboortezorg een doeltreffend middel is om enkele knelpunten binnen de huidige geboortezorgketen te verhelpen, met name de financiële perverse prikkels worden weggenomen. Desalniettemin is niet vast komen te staan dat alle knelpunten worden weggenomen door het invoeren van integrale bekostiging. Dit ziet voornamelijk op de eeuwenoude domeindiscussie tussen verloskundigen en gynaecologen. Hoewel de invoering van integrale bekostiging het probleem niet direct verhelpt, worden partijen binnen de geboortezorgketen wel aangespoord om actie te ondernemen en het samenwerkingsprobleem aan te pakken. Het is belangrijk dat de overheid in samenwerking met het werkveld overeenstemming bereiken over de medische inhoud alvorens de discussie wordt geopend over de financiële verdeling binnen de
122Signalementstudie ZonMw geboortezorg, p.33
52
geboortezorgorganisaties. Inhoudelijke afspraken over de taakverdeling en de zorgpaden op centraal niveau zijn van cruciaal belang. Tevens ontstaan er nieuwe problemen bij het invoeren van integrale bekostiging, die verholpen of voorkomen dienen te worden.Concluderend betreft de Nederlandse geboortezorg een brandbaar onderwerp waarbij allerlei partijen met tegengestelde belangen samenkomen en kampen met spanningen. Integrale bekostiging vormt het sluitstuk van de transitie naar integrale geboortezorg, waarbij kwalitatieve zorg rondom de zwangere en het kind centraal staan. De Nederlandse geboortezorg is nog niet toe aan het sluitstuk. Desalniettemin betreft dit een kwestie van tijd en zal men vroeg of laat overgaan op integrale bekostiging van de geboortezorg.
54
Bronnen
56
Literatuurlijst
Boeken
Bonsel & Van der Maas 1994
G.J. Bonsel en P.k. van der Maas, Aan de wieg van de toekomst. Scenario’s voor zorg rond de menselijke voortplanting 1995-2010, Houten/Diegem: Stafleu & van Loghum 1994.
De Graaf e.a. 2017
J.P. de Graaf e.a., Nederlandse geboortezorg in een historisch perspectief. Wonderbaby en zorgenkind, Rotterdam: Erasmus MC 2017.
Leenen e.a. 2014
H.J.J. Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2014.
Prins e.a. 2014
M. Prins e.a., Praktische Verloskunde, Houten: Bohn Stafleu van Loghun 2014.
Publicaties & Rapporten
Bonsel, Birnie, Denktas, Poeran en Steegers 2010
Bonsel GJ, Birnie E, Denktas, S, Poeran J, Steegers EAP. Lijnen in de Perinatale Sterfte, Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte 2010. Rotterdam: Erasmus MC, 2010, p. 22.
College Perinatale Zorg 2013
College Perinatale Zorg, Voortgangsrapportage, Utrecht: februari 2013.
College Perinatale Zorg 2014
College Perinatale Zorg, Samenwerking in de geboortezorg: positieve ontwikkelingen, knelpunten en oplossingen, Utrecht: 18 maart 2014.
College Perinatale Zorg 2014
College Perinatale Zorg, Leidraden, opgesteld door het bestuur van het CPZ: integrale geboortezorg, Utrecht: april 2014.
EURO-PERISTAT 2008
EURO-PERISTAT, Better statistics for better health for pregnant women and their babies in 2004, European Perinatal Health Report, Parijs: 2008.
Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013
Inspectie voor de Gezondheidszorg, Toetsingskaders voor de geboortezorg, op basis van wet- en regelgeving en het Advies van de
Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, Utrecht: 2013.
Inspectie voor de Gezondheidszorg 2014
IGZ, Overzicht van getoetste aanbevelingen uit het Advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, Eindrapport Toezichtsonderzoek Geboortezorg, Utrecht: 2014.
Inspectie voor de Gezondheidszorg 2014
IGZ, Mogelijkheden voor verbetering geboortezorg nog onvolledig benut, Utrecht: juni 2014.
Inspectie voor de Gezondheidszorg 2014
IGZ, Verloskundige samenwerkingsverbanden: acute zorg veiliger, preventie is blijven liggen, Toezichtonderzoek Geboortezorg, Utrecht: Juni 2014.
KPMG-PLEXUS 2016
KPMG-Plexus, Advies integrale bekostiging geboortezorg, Amstelveen: januari 2016.
Nederlandse Zorgautoriteit 2012
NZa, Bekostiging (integrale) zorg rondom zwangerschap en geboorte: het stimuleren van samenwerking, Utrecht: juni 2012.
Nederlandse Zorgautoriteit 2015
NZa, Quickscan integrale geboortezorg, Utrecht: januari 2015.
Nederlandse Zorgautoriteit 2015
NZa, Rapportage Contractafspraken integrale bekostiging geboortezorg, Utrecht: oktober 2015.
KNOV 2017
Position paper KNOV, Knelpunten pilots ontwikkeling integrale geboortezorg moeten worden opgelost, juni 2017.
Stichting Perinatale Audit Nederland 2011
Stichting Perinatale Audit Nederland, A terme sterfte 2010. Perinatale audit: eerste verkenningen, Utrecht: november 2011.
Struijs, de Bruin-Kooistra, Heijnk en Baan (RIVM) 2016
57
Struijs, de Vries, de Bruin en Baan (RIVM) 2017J.N. Struijs, E.F. de Vries, M. de Bruin en C.A. Baan, Bekostigingshervormingen in de geboortezorg (vergelijking met buitenland), RIVM: september 2017.
Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte 2010
Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte, Den Haag: januari 2010.
De Veer, Meijer, Groenewegen 1996
A.J.E. de Veer, W.J. Meijer en P.P. Groenewegen, Samenwerkingsverbanden in de verloskundige zorg, Utrecht: november 1996.
Wieman, de Leeuw, Hingstman en Berghs 1991
F. Wieman, A.K. de Leeuw, L. Hingstman en G. Berghs,‘Verloskundige zorg in een aantal Europese landen, inventarisatiestudie verloskunde, Utrecht :NIVEL 1991, p. 14-15.
Artikelen
Amelink-Verburg, TSG 2012/90
M.P. Amelink-Verburg, ‘Samenwerken in de verloskundige keten. Evaluatie van risicofactoren in verloskundige calamiteiten, Tijdschr
Gezondheidswetenschappen TSG 2012, nr. 90 (8), p. 504-512.
Boesveld, JVIE 2016/02
J. Boesveld, ‘De weg naar integrale geboortezorg: bereikt het middel het doel?’, JVIE 2016/02.
Buitendijk & Nijhuis, Ned. Tijschr. Geneesk 2004
S.E. Buitendijk en J.G. Nijhuis, Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest van Europa, Ned. Tijschr. Geneeskd 2004; 148, nr. 38, p. 1855-1860.
De Graaf, Ravelli, Wildschut e.a. 2008
J.P. de Graaf, A.C. Ravelli, H.I. Wildschut e.a., ‘Perinatale uitkomsten in de vier grote steden en de prachtwijken van Nederland’, Ned.
Tijschr. Geneeskd 2008;152.
Mohangoo, Buitendijk, Hukkelhoven e.a. 2008
A.D. Mohangoo, S.E. Buitendijk, C.W. Hukkelhoven, ‘Hoge perinatale sterfte in Nederland vergeleken met andere Europese landen: de Peristat-II-studie, Ned. Tijschr. Geneeskd 2008;152.
Mohangoo, Hukkelhoven, Achterberg, Elferink-Stinkens, Ravelli, Rijninks-van Driel. Tamminga, Waelput, Van der Pal-de bruin en Nijhuis 2014
A.D. Mohangoo, C.W.P.M. Hukkelhoven, P.W. Achterberg, P.M. Elferink-Stinkens, A.C.J. Ravelli, G.C. Rijninks-van Driel. P. Tamminga, A.J.M. Waelput, K.M. van der Pal-de Bruin en J.G. Nijhuis, ‘Afname foetale en neontale sterfte in Nederland: vergelijking met andere euro-peristat-landen in 2004 en 2010, Ned. Tijschr. Geneeskd 2014;158:A6675.
Poeran, Steegers en Bonsel 2012
S. Poeran, E.A.P. Steegers en G.J. Bonsel, ‘De aanpak van perinatale sterfte in Nederland’, Ned. Tijschr. Geneeskd 2012;156.
Treffers 2004
P.E. Treffers, ‘Veertig jaar discussie over perinatale sterfte in Nederland’, Ned. Tijschr. Geneeskd 2004;148.
Van der Velden 2008
J. van der Velden, ‘Nieuwe uitdagingen aan de verloskunde’, Tijschr. Geneeskd 2008152;2489-90.
Visser & Steegers 2008
G.H.A. Visser en E.A.P. Steegers, ‘Beter baren. Nieuwe keuzen nodig in de zorg voor zwangeren, Med Contact 2008;63;96-9.
Vos, Bonsel en Steegers 2014
A.A. Vos, G.J. Bonsel en E.A.P. Steegers, Foetale en neonatale sterfte in Europees perspectief, Ned. Tijschr. Geneeskd 2014;158:A7594.
Wentzel, Tijdsch. V Verloskundigen 2012/38
R. Wentzel e.a., Op weg naar een sluitende keten rond moeder en kind. Inspectieonderzoek Geboortezorg in eerstelijns verloskundige praktijken, Tijdschr. V Verloskundigen 2012, nr. 38, p. 33-38.
Zeeman. TvV 2016/03
K. Zeeman, ‘Fysiologie centraal’, TvV 2016/03
Parlementaire stukken
Kamerstukken II 2009/10, 32279, nr. 6. Kamerstukken II 2010/11, 32279, nr. 18. Kamerstukken II 2013/14, 32279, nr. 58. Kamerstukken II 2013/14, 32279, nr. 62.
58
Kamerstukken II 2013/14, 33769, nr. 2. Kamerstukken II 2016/17, 32279, nr. 84. Kamerstukken II 2015/16, 32279, nr. 87. Kamerstukken II 2016/17, 32279, nr. 115. Kamerstukken II 2016/17, 32279, nr. 118. Kamerstukken II 2017/18, 32279, nr. 119. Kamerstukken II 2017/18, 33279, nr. 403. JurisprudentieEHRM 13 juni 1979, 6833/74 (Marckx-arrest).
EHRM 22 juni 2004, 2004/77, m. nt. J. van der Velde. EHRM 8 juli 2004, 5392/00 (Vo/Frankrijk).
EHRM 19 juni 2006, nr. 35014/97, m.nt. C.A. Adriaansens. EHRM 20 maart 2007, 5410/03 (Tysiac/Polen).
EHRM 14 maart 2011, 67545/09 (Ternovszky/Hungary).
EHRM 11 december 2014, nr. 28859/11 en 28473/12, GJ 2015/43, m. nt. prof. mr. A.C. Hendriks EHRM 30 augustus 2016, GJ2016/154, 4044/06, m. nt. prof. mr. A.C. Hendriks.
EHRM 15 november 2016, GJ 2017/31, m. nt. prof. mr. A.C. Hendriks.
Rb. Amsterdam 10 januari 2018, ECLI:NL:RBAMS:2018:68.
Rb. Zeeland-West-Brabant 23 maart 2018, ECLI:NL:RBZWB:2018:1745.
Richtlijnen en adviezen
Besluit aanwijzing ex artikel 7 Wet marktordening gezondheidszorg (experiment integrale geboortezorg) College Perinatale Zorg (CPZ), Zorgstandaard Integrale Geboortezorg, Utrecht: CPZ 2016.
KNOV-handleiding, ‘Opzetten van een Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV)’, augustus 2013. KPMG-advies op verzoek van Ministerie van VWS, ‘Advies integrale bekostiging geboortezorg, januari 2016. Verloskundig vademecum 2003.
Overig
K. Bos, ‘Vrees voor medicalisering geboorte’ NRC 23 juni 2016, NRC.nl.
F. van Dijk en M. van der Voort (Kennedy van der Laan), ‘Integrale geboortezorg: let op aansprakelijkheid en mededingingsrecht’, februari 2016.
Skipr redactie, ‘Koplopers pionieren met integraal tarief geboortezorg’, Skipr 17 maart 2017, Skipr.nl. Skipr redactie, ‘Zorgverzekeraars steunen integrale bekostiging geboortezorg’, Skipr 22 juni 2016, skipr.nl.