Perifeer parenterale voeding in het GHZ

Auteurs:

Amber Gouwerok en Kim Kooistra

Studentnummers:

500667708, 500755394

Docentbegeleider:

Miriam van der Werf

Projectnummer:

2020114

Periode afstuderen:

Semester 7

Versie:

1

Onderwijsinstelling:

Hogeschool van Amsterdam

Domein Bewegen, Sport en

Voeding

Opleiding:

Voeding & Diëtetiek

Afstudeerbedrijf:

Groene Hart Dieetadvies

Praktijkbegeleiders:

Anne Schouten – de Veer

Anouk Lenzen

Perifeer parenterale voeding

in het GHZ

Perifeer parenterale voeding in het GHZ

Auteurs:

Amber Gouwerok

Amber.Gouwerok@hva.nl

Kim Kooistra

Kim.Kooistra@hva.nl

Projectnummer:

2020114

Opdrachtgever:

Groene Hart Dieetadvies, te Gouda

Praktijkbegeleiders:

Anne Schouten – De Veer

Anouk Lenzen, MSc

Docentbegeleider:

Miriam van de Werf, MSc

VOOR- EN DANKWOORD

Beste lezer,

U staat op het punt om de scriptie 'Perifeer parenterale voeding in het GHZ' te lezen.

Wij, Kim Kooistra en Amber Gouwerok, zijn vierdejaars studenten aan de Hogeschool van Amsterdam

met een grote interesse voor maag-, darm-, leverproblematiek. Toen een scriptieonderwerp hierbij

bleek aan te sluiten, waren wij direct enthousiast om dit onderzoek voor Groene Hart Dieetadvies ten

uitvoer te brengen. Het onderwerp waar Groene Hart Dieetadvies graag meer verdieping in wenste,

bleek logischerwijs ook een onderwerp waar weinig over bekend is, maar waar wel veel meningen en

visies in het Groene Hart ziekenhuis over bestonden. Dit maakte ons nog meer gedreven om de vraag

van deze afdeling in het Goudse ziekenhuis te beantwoorden.

Deze studie is met veel aandacht uitgevoerd en is bestemd voor alle zorgverleners die hun kennis

willen verbreden over de behandeling met perifeer parenterale voeding.

Graag willen wij voor het realiseren van deze studie allereerst onze docentbegeleidster Miriam van der

Werf bedanken. Met behulp van haar tijd, aandacht en inzichten is deze scriptie vollediger geworden

dan wij vooraf hadden gehoopt. Tevens zijn onze stagebegeleidsters Anouk Lenzen en Anne Schouten-

de Veer een vermelding waard. Ook zij hebben tijdens dit proces veel bijgedragen met hun feedback

en kennis.

Hopende dat het lezen van deze scriptie voldoening zal brengen, wensen wij u veel leesplezier.

Kim Kooistra en Amber Gouwerok

SAMENVATTING

Introductie

Perifeer parenterale voeding is vloeibare, klinische voeding die via een perifeer infuus wordt

toegediend. Deze voeding biedt de mogelijkheid om de patiënt van voeding te voorzien wanneer dat

via het maagdarmstelsel niet mogelijk is. Echter roept deze behandelmethode vragen op binnen het

Groene Hart Ziekenhuis door gebrek aan informatie, kennis en richtlijnen.

Doel

Het doel van deze studie is in kaart brengen hoe perifeer parenterale voeding kan worden ingezet

binnen het GHZ, zodat de werkwijze omtrent deze voedingstherapie kan worden geoptimaliseerd.

Aan de hand hiervan is de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Hoe kan perifeer parenterale voeding

optimaal worden ingezet binnen het GHZ?

Methode

Door middel van een literatuurstudie is op systematische wijze gezocht naar informatie over perifeer

parenterale voeding. Vervolgens zijn de bronnen zorgvuldig geselecteerd aan de hand van in- en

exclusiecriteria. Tevens zijn met behulp van half-gestructureerde interviews de visies en meningen van

de betrokken zorgverleners in kaart gebracht.

Resultaten

De resultaten zijn gevormd uit 17 artikelen en 9 overige literatuurbronnen, gevonden vanuit het zoek-

en selectieproces. De literatuur wijst uit dat tot op heden een geschikte toedieningsduur onduidelijk

is. Verder blijkt de mate waarin perifere voeding door de perifere vene wordt getolereerd afhankelijk

van het materiaal en de diameter van de katheter. Tevens is er nog geen eenduidigheid omtrent de

osmolariteit en de nutriëntensamenstelling en bestaan er geen specifieke richtlijnen en/of protocollen

voor behandeling met perifeer parenterale voeding.

Uit de 10 interviews is gebleken dat de meningen en visies uiteenlopend zijn, er geen concrete

werkwijze wordt gehanteerd en er behoefte is aan meer informatie over deze behandelmethode.

Conclusie

Er kan geconcludeerd worden dat er geen algehele consensus is over de toedieningsduur,

toedieningswijze, samenstelling en welke kritische factoren van belang zijn bij de behandeling met

perifeer parenterale voeding. Uit de interviews blijkt dat meer wetenschappelijke onderbouwing,

meer overleg met de diëtisten en een ziekenhuisbreed beleid gewenst is.

BEGRIPPEN- EN AFKORTINGENLIJST

Centrale vene

Grote ader, bloedvat

Corticosteroïden

Medicatie met een ontstekingsremmende werking

Extravasatie

Onbedoeld buiten de vene lopen van een intraveneus bedoeld

geneesmiddel

Gastroparese

Vertraagde maagontlediging

Heparine

Antistollingsmedicatie

High-output fistel

Niet-natuurlijk verbindingskanaal in weefsel met

hoog vochtverlies

Hypertonisch

Hogere osmotische waarde

Ileus

Darmobstructie

Lichaamscelmassa

Metabool actieve celmassa

Lipiden

Vetten

Maaghevel

Neussonde waarmee maagsappen worden afgevoerd

Mediaan

Middelste getal in een oplopende getallenreeks

Morbiditeit

Frequentie van vóórkomen van een bepaalde ziekte in een totale

bevolking

Osmolaliteit

Hoeveelheid deeltjes per kilogram water in een oplossing

Osmolariteit

Hoeveelheid opgeloste deeltjes per liter water

Sepsis

Bloedvergiftiging

Tromboflebitis

Aderontsteking

Trombogeniciteit

De grootte van de kans op bloedstolselvorming

Vasculaire status

Toestand van de venen

ASPEN

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

ESPEN

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

G

Gauge (Amerikaanse maatvoering voor onder andere

katheterdiameter)

N4

Perifeer parenterale voeding van het merk Baxter Olimel

N9

Totaal parenterale voeding van het merk Baxter Olimel

N12

Totaal parenterale voeding van het merk Baxter Olimel

RCT

Randomized controlled trial

TNA

Total nutrient admixture (complete parenterale voeding)

TPV

Totaal parenterale voeding (voeding rechtstreeks in de

INHOUDSOPGAVE

1. Inleiding 6

2. Materialen en methoden

8

2.1 Methode literatuurstudie

8

2.2 Interviews 10

3. Resultaten

12

3.1 Resultaten literatuurstudie

12

3.2 Resultaten interviews

20

3.3 Adviesrapport

23

4. Discussie 24

5. Conclusie

26

6. Aanbevelingen

27

Literatuurlijst

27

Bijlagen

31

Bijlage I: Zoekstrategietabel literatuur

31

Bijlage II: Interviewgids

39

Bijlage III: Inclusietabel literatuur

40

Bijlage IV: Codering interviews

46

1. INLEIDING

Het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) biedt zorg en behandeling voor veel verschillende soorten ziekten

en aandoeningen. Dit in Gouda gevestigde ziekenhuis werkt mensgericht onder het motto ‘Open voor

iedereen’ en doelt op het behalen van optimale gezondheidswinst voor de patiënt (1). Groene Hart

Dieetadvies is een team van diëtisten die patiënten begeleiden op het gebied van voeding tijdens

ziekenhuisopname of in de eerste lijn. De diëtisten worden ingezet bij verschillende

voedingsvraagstukken zoals ondervoeding, maag-darmproblematiek, enterale en parenterale voeding.

In 2016 is uit de screeningsresultaten van de Stuurgroep Ondervoeding en de Nederlandse Vereniging

van Diëtisten gebleken dat 14-15% van de patiënten bij opname in het ziekenhuis “ondervoed” is (2).

Ondervoeding kan nadelige gevolgen hebben voor de gezondheid van de patiënt en kan bijdragen aan

een langzamer herstel en hoger risico op complicaties (3).

Om ondervoeding te voorkomen of het risico hierop te verkleinen, kan klinische voeding worden

ingezet. Klinische voeding omvat industrieel bereide voeding en voedingspreparaten zoals

drinkvoeding, sondevoeding en parenterale voeding (4). Als klinische voeding wordt geïndiceerd dient

het als doel het metabolisme van patiënten te stimuleren door de voedingsinname te optimaliseren.

Eventuele complicaties van ziekten en/of behandeling kunnen hierdoor ingeperkt of voorkomen

worden (5). Wanneer geconstateerd wordt dat de voedingsbehoefte van de patiënt via de enterale

weg onvoldoende wordt gedekt of niet mogelijk is, kan parenterale voeding de volgende stap zijn.

Parenterale voeding is vloeibare, klinische voeding die rechtstreeks in de bloedbaan wordt toegediend.

Deze voeding kan zowel via een centrale lijn als via een perifeer infuus worden gegeven (6). Totaal

parenterale voeding (TPV) is voeding die via een centrale lijn wordt gegeven. Bij een centrale lijn wordt

het infuus in een grotere, centrale vene naar het hart aangelegd (7).

In tegenstelling tot een centrale lijn wordt een perifeer infuus voor parenterale voeding niet in een

grote centrale vene geplaatst, maar in een kleinere vene in de onderarm, hand of voet (5).

Naast dat parenterale voeding op verschillende manieren toegediend kan worden, verschillen perifeer

parenterale voeding en TPV ook in osmolariteit, volume en nutriëntensamenstelling van elkaar.

Hierdoor kan de voeding voor een centrale lijn niet gegeven worden via een perifeer infuus. Andersom

is dit wel mogelijk (5,8).

Het GHZ is bekend met het geven van zowel TPV als perifeer parenterale voeding. Echter vanwege de

verschillen tussen deze behandelmethoden, roept de behandeling met perifeer parenterale voeding

veel vragen op. Het afgelopen jaar is er binnen het GHZ een stijging gesignaleerd in het gebruik van

perifeer parenterale voeding. Echter is het nog twijfelachtig of de behandeling met perifeer

parenterale voeding het meest optimaal is voor de patiënt. Tevens is er tot op heden, in tegenstelling

tot TPV, geen protocol welke specifiek gericht is op perifeer parenterale voeding beschikbaar in het

GHZ.

Om toch optimale gezondheidswinst te kunnen behalen is het belangrijk dat er vanuit de literatuur

duidelijkheid gecreëerd wordt omtrent perifeer parenterale voeding. Daarnaast is het van belang dat

de persoonlijke visies en beweegredenen van de betrokken zorgverleners over deze manier van

voeden in kaart wordt gebracht. Zo kan meer inzicht worden verkregen in de huidige werkwijze,

waarom het beleid op deze manier gehanteerd wordt en hoe deze mogelijk geoptimaliseerd kan

worden.

De vraag die centraal staat in deze studie luidt als volgt: Hoe kan perifeer parenterale voeding optimaal

worden ingezet binnen het GHZ? De onderzoeksvraag wordt ondersteund door de volgende

deelvragen: ‘Wat is er vanuit de literatuur bekend over het gebruik van perifeer parenterale voeding?’

en ‘wat is de visie van de betrokken zorgverleners met betrekking tot perifeer parenterale voeding?’

Deze scriptie bestaat uit vijf hoofdstukken. Na deze inleiding wordt in hoofdstuk 2 de methode van

deze studie besproken. Hoofdstuk 3 gaat in op de resultaten die zijn voortgekomen vanuit de literatuur

en de interviews. Vervolgens zal in hoofdstuk 4 de opzet en de uitkomst van deze studie worden

bediscussieerd. In hoofdstuk 5 wordt een conclusie gegeven over de bevindingen uit de voorafgaande

hoofdstukken. Daaropvolgend zullen in hoofdstuk 6 aanbevelingen voor de betrokken zorgverleners

te vinden zijn. Tot slot is alle gebruikte literatuur te vinden in het hoofdstuk 'literatuurlijst' en worden

deze referenties in de tekst aangeduid als (nummer).

2. MATERIALEN EN METHODEN

Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag is gebruik gemaakt van kwalitatieve

onderzoeksmethoden door middel van zowel desk- (literatuur) als fieldresearch (interviews). De

informatie voor de literatuurstudie komt voort uit reeds gepubliceerde wetenschappelijke artikelen

en literatuur. Ook zijn half-gestructureerde interviews afgenomen bij betrokken zorgverleners om een

concreet beeld te krijgen van de huidige werkwijze omtrent perifeer parenterale voeding in het GHZ.

Uiteindelijk zijn de literatuurstudie en interviews samengevat tot een adviesrapport waarin

aanbevelingen worden gegeven aan de hand van de gevonden resultaten.

In dit hoofdstuk zal eerst de methode van de literatuurstudie beschreven worden, gevolgd door de

methode van de interviews.

2.1 METHODE LITERATUURSTUDIE

Om vanuit de literatuur antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag is hiervoor de volgende

deelvraag opgesteld: Wat is er vanuit de literatuur bekend over het gebruik van perifeer parenterale

voeding? Om de deelvraag meer richting te kunnen geven, is deze ondersteund met de volgende

subvragen:



Wat is perifeer parenterale voeding?



Wat zijn de indicaties voor het inzetten van perifeer parenterale voeding?



_{Hoe lang kan perifeer parenterale voeding worden toegediend?}



Welke toedieningswijzen bestaan er voor perifeer parenterale voeding?



_{Wat is de samenstelling van perifeer parenterale voeding ten opzichte van TPV?}



_{Wat zijn de voor- en nadelen van het gebruik van perifeer parenterale voeding?}



_{Wat zijn de kritische factoren voor succesvolle inzet van perifeer parenterale voeding?}



Welke disciplines zijn betrokken rondom het beleid van perifeer parenterale voeding?



_{Bestaan er (inter)nationale richtlijnen/protocollen m.b.t. perifeer parenterale voeding? En zo}

ja, wat blijkt hieruit?

2.1.1 ZOEKSTRATEGIE

Voor het vinden van relevante informatie is door de onderzoekers op systematische wijze en

onafhankelijk van elkaar gezocht naar wetenschappelijke artikelen en literatuur. Hiervoor zijn de

volgende databanken gebruikt: PubMed, ScienceDirect, Google Scholar, SpringerLink en Cochrane

Library. In deze databanken zijn wetenschappelijke onderzoeken, (tijdschrift)artikelen, rapporten en

boeken te vinden.

Tijdens het zoeken zijn de zoektermen (zie tabel 1) afzonderlijk van elkaar gebruikt en in combinatie

met de zoekcommando's 'and' en 'not'. Dit is gedaan totdat de zoektermen waren uitgeput en deze

niet meer tot nieuwe resultaten leidden. Door gebruik te maken van deze zoekcommando’s hebben

de onderzoekers breder en/of specifieker kunnen zoeken naar relevante informatie. Tevens is bij de

bibliothecaris van de Hogeschool van Amsterdam (HvA) nagevraagd hoe de zoektermen voldoende

uitgeput konden worden zodat er geen belangrijke informatie werd gemist.

Tabel 1: Zoektermen literatuurstudie

Nederlands

Engels

Perifeer parenterale voeding

Peripheral parenteral nutrition

Parenterale voeding

Parenteral nutrition

Klinische voeding

Clinical nutrition

Effecten

Effects

Risico's

Risks

Voor- en nadelen

Pro's and cons

Indicatie

Indication

Toediening/toedieningswijze(n)

Method(s)/method(s) of administration

Samenstelling

Composition

Kritische factoren

Critical factors

Protocol

Protocol

Thuis

Home

Richtlijn(en)

Guideline(s)

Perifere vene

Peripheral vein

Praktische aspecten

Practical aspects

Opties

Options

2.1.2 IN- EN EXCLUSIECRITERIA

Om ervoor te zorgen dat alleen de meest betrouwbare en relevante artikelen werden meegenomen

in deze studie, zijn alle wetenschappelijke artikelen geselecteerd aan de hand van de volgende in- en

exclusiecriteria (zie tabel 2).

Tabel 2: In- en exclusiecriteria literatuurstudie

Inclusiecriteria

Exclusiecriteria

Onderzoekspopulatie: Patiënten die gevoed

worden met perifeer parenterale voeding tijdens

de behandeling

Onderzoekspopulatie: Patiënten die niet gevoed

worden met perifeer parenterale voeding tijdens

de behandeling of patiënten die thuis parenterale

voeding krijgen toegediend

Het onderzoek is uitgevoerd bij mensen

Het onderzoek is uitgevoerd bij dieren

Het artikel is na 1995 gepubliceerd

Het artikel is voor 1995 gepubliceerd

Nederlands- en Engelstalig

Overige talen

Het artikel is volledig beschikbaar via de HvA

Het artikel is niet volledig beschikbaar via de HvA

Level of evidence:

I: Meta-analysis/systematic review

II: Randomised controlled trial

III: Cohort studies

IV: Niet-experimentele studies

V: Opinie van experts, reviews

Level of evidence:

Onderzoek op dieren

Validiteit als voldoende beoordeeld wanneer

deze minimaal 3 punten krijgt aan de hand van

Cochrane checklist

Validiteit als onvoldoende beoordeeld wanneer

deze minder dan 3 punten krijgt aan de hand van

Cochrane checklist

2.1.3 SELECTIE WETENSCHAPPELIJKE ARTIKELEN

De onderzoekers hebben de wetenschappelijke artikelen en literatuur afzonderlijk van elkaar

geselecteerd, beoordeeld en bijgehouden in een tabel. Tijdens het zoekproces zijn de zoektermen bij

voorbaat gelimiteerd op jaarrange en taal. Waar mogelijk, is verder gelimiteerd op het type onderzoek

en onderzoekspopulatie. Daarna zijn alle artikelen gescreend op titel en samenvatting. Indien het

artikel door de onderzoekers als mogelijk relevant werd bevonden, werd deze meegenomen in de

inclusietabel.

Vervolgens zijn alle mogelijk relevante artikelen in zijn geheel gelezen en verder onderzocht op level

of evidence en validiteit aan de hand van Cochrane’s checklists (9). Indien het artikel aan alle gewenste

inclusiecriteria (zie tabel 2) voldeed, werd deze meegenomen in deze studie.

Nadat het zoek- en selectieproces door beide onderzoekers was afgerond, zijn de uitkomsten hiervan

besproken in een consensusmeeting. Tijdens deze meeting is tussen beide onderzoekers

overeenstemming bereikt over de gevonden artikelen. Ook zijn de tabellen van beide onderzoekers

samengevoegd tot één tabel.

Tot slot hebben de onderzoekers in de geïncludeerde artikelen en literatuur gezocht naar resultaten

die antwoord geven op de deelvraag en de bijbehorende subvragen. Om dit proces te

vergemakkelijken, is van ieder geïncludeerd artikel een samenvatting geschreven. Aan de hand

daarvan konden de artikelen gesorteerd worden op relevantie voor de subvragen. Vervolgens zijn de

artikelen en samenvattingen nagelezen en gebruikt om de resultaten te beschrijven.

2.2 INTERVIEWS

Door het afnemen van interviews is meer duidelijkheid gecreëerd over de persoonlijke visies en

beweegredenen met betrekking tot het gebruik van perifeer parenterale voeding in het GHZ. De groep

respondenten bestond uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de behandeling met perifeer

parenterale voeding. Uiteindelijk zijn diëtisten, een arts-assistent Interne Geneeskunde, een maag-

darm-leverarts, een intensivist, een physician assistant Chirurgie, een ziekenhuisapotheker, een

specialist ouderengeneeskunde, een algemeen chirurg en een verpleegkundige Chirurgie

geïnterviewd.

2.2.1 WERVING RESPONDENTEN

Voor het in- en excluderen van potentiële kandidaten voor de interviews is overleg gepleegd met de

praktijkbegeleiders. Hierin is besproken welke zorgverleners betrokken zijn bij het inzetten van

perifeer parenterale voeding en daarom als geschikt werden geacht om het interview bij af te nemen.

Vervolgens is door de praktijkbegeleiders een respondentenlijst opgesteld met potentiële kandidaten

voor de interviews. Nadat de respondentenlijst was samengesteld hebben de praktijkbegeleiders

contact opgenomen met de betreffende zorgverleners. De respondenten zijn via de interne mail van

het GHZ benaderd.

In de mail werd een beknopte beschrijving van het onderzoek gegeven, het doel van het interview

beschreven, gevraagd of de respondent bereid was tijd vrij te maken voor het interview, de geschatte

tijd vermeld die het interview in beslag zou nemen en tot slot werden keuzemogelijkheden gegeven

voor datums wanneer het interview plaats kon vinden. Na het mailcontact is er een afspraak op korte

termijn ingepland en is een geschikte locatie gekozen.

2.2.2 METHODE INTERVIEWS

De interviews waren half-gestructureerd en zijn face-to-face afgenomen. Deze methode van

interviewen heeft geleid tot meer verdieping in de onderwerpen. Tevens gaf het de mogelijkheid om

door te vragen en om af te wijken van de vastgestelde onderwerpen op het moment dat dat bruikbaar

werd geacht (10,11).

Het doel van het half-gestructureerde interview was om naast de vastgestelde onderwerpen ook data

te verzamelen over onbekende relevante aspecten voor de onderbouwing van de visie over het

onderwerp. Om het interview op herhaalbare wijze af te kunnen nemen is er een interviewgids

opgesteld met interviewonderwerpen en voorbeeldvragen (zie bijlage II).

Rekening houdend met de beperkte tijd van de zorgverleners werd er maximaal een half uur per

interview gerekend.

De locatie diende niet te gehorig of hol te zijn, zodat het opnemen van het interview met een telefoon

naar behoren werkte. Om verminderde opnamekwaliteit te voorkomen, is het opnemen telkens voor

aanvang van het interview getest. Het opnemen van het gesprek via de telefoon gaf de mogelijkheid

en het gemak om het gesprek naderhand terug te kunnen luisteren en te analyseren. Vooraf is er wel

toestemming gevraagd of het opnemen toegestaan was, waar elke respondent mee akkoord ging. Tot

slot is de respondenten verzekerd dat de resultaten van de interviews anoniem en vertrouwelijk

zouden worden verwerkt.

2.2.3 DATA-ANALYSE INTERVIEWS

De data die vanuit de interviews is verzameld, is geanalyseerd met behulp van het programma

MAXQDA. Dit is een softwareprogramma dat de mogelijkheid biedt om kwalitatieve

onderzoeksmethoden te structureren en analyseren, waarna er verbanden gelegd kunnen worden die

antwoord geven op de deelvraag (12).

Nadat alle interviews waren afgenomen, hebben de onderzoekers ieder vijf interviews

getranscribeerd. Daaropvolgend hebben de onderzoekers de getranscribeerde interviews met elkaar

uitgewisseld zodat zij beide, onafhankelijk van elkaar, alle tien de interviews konden coderen. Hierbij

zijn alle relevante antwoorden gecodeerd zodat de belangrijkste onderwerpen meegenomen konden

worden bij het vergelijken van de interviews. Het coderen is zo objectief mogelijk uitgevoerd, waarbij

het toevoegen van verschillende codes aan dezelfde antwoorden zoveel mogelijk is vermeden. Dit is

gedaan om het coderen overzichtelijk te houden en de interpretaties van beide onderzoekers na te

kunnen gaan.

Vervolgens zijn de onderzoekers bij elkaar gekomen om consensus te bereiken over de codering van

de interviews. Daarbij is gecontroleerd of de interpretaties overeenkwamen en of er geen relevante

segmenten zijn gemist. Aansluitend zijn alle uitspraken per code gegroepeerd in een Excel-bestand,

waarna de resultaten van de interviews beschreven konden worden.

Aantal meegenomen

artikelen:

17

Artikelen geëxcludeerd na

toepassen in- en exclusiecriteria en

consensusmeeting:

5

Aantal mogelijk relevante

artikelen:

22

Artikelen geëxcludeerd op titel en

samenvatting:

1850

Totaal aantal hits gevonden

na toepassen limits:

1872

3. RESULTATEN

In dit hoofdstuk zijn de resultaten van de literatuurstudie en interviews beschreven. Aan de hand van

deze resultaten is antwoord gegeven op de deelvragen. Allereerst worden de resultaten van de

literatuurstudie beschreven met daaropvolgend de resultaten die uit de interviews verkregen zijn.

3.1 RESULTATEN LITERATUURSTUDIE

Alle literatuur en wetenschappelijke artikelen die zijn gebruikt voor deze literatuurstudie, zijn

gevonden aan de hand van de eerder beschreven zoekstrategie. Een overzicht van alle geïncludeerde

wetenschappelijke artikelen en literatuur is te vinden in bijlage III.

Figuur 1: Stroomschema zoekstrategie

3.3.1 WAT IS PERIFEER PARENTERALE VOEDING?

Perifeer parenterale voeding is een vloeibare, kunstmatige voeding die via een oppervlakkige vene in

de hand, voet of onderarm wordt toegediend (5,13,14).

Volgens de review van Celubras JM et al. (2004) is het doel van perifeer parenterale voeding het

minimaliseren van een negatieve stikstofbalans bij patiënten die niet in staat zijn om hun (volledige)

voedingsbehoefte via de orale en/of enterale weg te dekken. Hiermee zal het verlies van vetvrije

massa, lichaamscelmassa en verandering in het functioneren gereduceerd worden (14).

Conclusie: Perifeer parenterale voeding is een vloeibare, kunstmatige voeding die via een

oppervlakkige vene wordt toegediend. Het doel van deze voeding is het minimaliseren van een

negatieve stikstofbalans.

3.3.2 WAT ZIJN DE INDICATIES VOOR HET INZETTEN VAN PERIFEER PARENTERALE VOEDING?

Uit de review van Pertkiewicz M et al. (2009) is gebleken dat perifeer parenterale voeding kan worden

geïndiceerd wanneer kortdurende toediening van parenterale voeding gewenst is, als katheterisatie

van een centrale vene niet mogelijk is, hier een contra-indicatie voor is of wanneer kathetersepsis of

bacteriëmie zich voordoet (13). Tevens kan perifeer parenterale voeding, volgens het boek

‘Informatorium Voeding & Diëtetiek: Dieetleer’ (2013), worden ingezet ter overbrugging naar een

centrale lijn of wanneer zeer kortdurende toediening van parenterale voeding nodig is (5).

Volgens de review van Celubras JM et al. (2004) kan perifeer parenterale voeding worden overwogen

als tijdelijke methode om een patiënt te voeden terwijl orale/enterale voeding wordt hervat.

Daarnaast kan het als aanvullende therapie dienen bij patiënten die beperkte hoeveelheden voeding

via het maagdarmstelsel verdragen. Ook wordt in deze review gesteld dat een high-output fistel door

sommige zorgverleners wordt beschouwd als contra-indicatie voor perifeer parenterale voeding, maar

dat deze voeding hierbij, in enkele gevallen, wel kan worden ingezet (14).

Zie tabel 3 voor een overzichtelijke weergave van de indicaties en contra-indicaties voor perifeer

parenterale voeding.

Tabel 3: Conclusie indicaties en contra-indicaties perifeer parenterale voeding

Indicaties

Contra-indicaties

Kortdurende en/of aanvullende voedingstherapie

High-output fistel

Overbrugging naar centrale lijn

Contra-indicatie voor centrale lijn

Katheterisatie centrale vene niet mogelijk

Bij kathetersepsis of bacteriëmie door de centrale lijn

3.3.3 HOE LANG KAN PERIFEER PARENTERALE VOEDING WORDEN TOEGEDIEND?

Tot op heden bestaat er geen eenduidige richtlijn voor de maximale toedieningsduur van perifeer

parenterale voeding. Volgens het boek ‘Informatorium Voeding & Diëtetiek: Dieetleer’ (2013) kan

parenterale voeding via een perifeer infuus worden ingezet voor een zeer kortdurende toediening van

minder dan 3 dagen (5). Uit de review Jauch KW et al. (2009) is gebleken dat perifeer parenterale

voeding maximaal 7-10 dagen toegediend mag worden vanwege de stijging in het aantal complicaties

na deze periode (15). Daarnaast beschreef Celubras JM et al. (2004) in een review dat perifeer

parenterale voeding kan worden voorgeschreven aan patiënten die minder dan 7 dagen

voedingsondersteuning nodig hebben, maar dat dit tegenwoordig is toegenomen tot 14 dagen zolang

de voedingsbehoefte wordt gedekt (14).

Als laatste bleek uit het opiniestuk van Correia MITD et al. (2004) dat perifeer parenterale voeding een

aantrekkelijke optie is voor patiënten die voor een kortdurende periode (minder dan 15 dagen)

parenterale voeding nodig hebben (16).

Conclusie: Tot op heden is er geen algehele consensus over de maximale toedieningsduur van

perifeer parenterale voeding. Voor nu lijkt een periode van minder dan 3 tot 15 dagen geschikt.

3.3.4 WELKE TOEDIENINGSWIJZEN BESTAAN ER VOOR PERIFEER PARENTERALE VOEDING?

Perifeer parenterale voeding wordt toegediend middels een perifeer infuus. Er bestaan verschillende

soorten katheters die het toedienen van perifeer parenterale voeding mogelijk maken. De uiteindelijke

keuze voor een katheter is afhankelijk van onder andere de duur van voeden en de toegankelijkheid

van de venen (5).

De onderdelen van een perifeer infuus kunnen een metalen vleugelnaald of een katheter zijn (zie figuur

2). De vleugelnaald wordt bij een perifeer infuus in een perifere vene geplaatst. Deze naald kan echter

alleen voor een korte periode worden gebruikt, omdat deze kan verschuiven en door de vene heen

kan prikken.

Een katheter wordt in een vene geplaatst met behulp van een geleidenaald. Deze naald is nodig om

toegang te verkrijgen tot de vene en wordt weer verwijderd als de katheter is geplaatst (17).

Figuur 2: Schematische weergave van een vleugelnaald (A) en een katheter (B) (17)

Meestal wordt het infuus geplaatst in de onderarm. Volgens de review van Pertkiewicz M et al. (2009)

zijn de perifere vaten in de onderste ledematen minder geschikt voor het toedienen van parenterale

voeding. Dit geldt vooral bij volwassenen, omdat het een verhoogd risico op tromboflebitis geeft en

de patiënt wordt beperkt in zijn bewegingsvrijheid. Verder vermeldde deze review dat de mate waarin

perifeer parenterale voeding wordt getolereerd door de venen afhankelijk is van het materiaal van de

katheter (“liever polyurethaan of siliconen dan Teflon”) en de diameter van de katheter. Over de

diameter van de katheter werd in deze review gesteld: “hoe dunner, hoe beter” (13).

Daarnaast was in de review van Celubras JM et al. (2004) te lezen dat katheters met een grotere

diameter de incidentie van flebitis verhogen. Ook ontstaat er vaker flebitis indien een katheter in

kleinere venen is geplaatst en als er “grovere deeltjes” in de perifere voeding aanwezig zijn. Over het

kathetermateriaal wordt vermeld dat de incidentie van flebitis wordt verlaagd met 36% bij het gebruik

van polyurethaan katheters (14).

In de controlled clinical trial van Plusa SM et al. (1998) wordt het materiaal van de katheters ook

besproken. Tijdens deze studie zijn een 22 Gauge (G) (20 cm lang) polyurethaan katheter en een 23G

(30 cm, maar verkort tot 15 cm) siliconen katheter met elkaar vergeleken in combinatie met de

incidentie van tromboflebitis. De mediane overlevingstijd van een polyurethaan katheter bleek met 7

dagen significant beter dan de siliconen katheter, die een mediane overlevingstijd van 3 dagen had.

De voornaamste reden dat de siliconen katheter een kortere overlevingstijd had, was door

afsluiting/verstopping. Er werd verder geen significant verschil gevonden in de incidentie van

tromboflebitis en de verschillende katheters. Sepsis kwam wel vaker voor bij de polyurethaan katheter,

maar dit kon eveneens niet significant worden aangetoond. Als conclusie leverde dit onderzoek dat de

inzet van polyurethaan katheters minder complicaties veroorzaken en meer bijdragen in de

effectiviteit van perifeer parenterale voeding (18).

In de randomised controlled trial (RCT) van Reynolds JV et al. (1995) werd de (fine-bore) siliconen

katheter vergeleken met de katheter gemaakt van Teflon in relatie tot de incidentie van tromboflebitis.

Negenenzeventig patiënten werden gevoed met perifeer parenterale voeding waarvan 46 patiënten

middels de 23G fine-bore siliconen katheter (van 15 cm lang) en 33 patiënten met de 18G Teflon

katheter (van 4,4 cm lang). Ten eerste bleek de siliconen katheter een significant betere mediane

overlevingstijd te hebben. Ten tweede hoefde deze katheter ook significant minder vaak opnieuw

worden ingebracht en als laatste bleek tromboflebitis ook significant minder vaak voor te komen bij

de siliconen katheter. Geconcludeerd werd dat, vergeleken met de Teflon katheter, het geven van

hypertonische voeding veilig, duurzaam en goed te verdragen is via de fine-bore siliconen katheter

(19).

In de review van Jauch KW et al. (2009) werd gesteld dat de mate van trombogeniciteit is te wijten aan

het kathetermateriaal. Geassocieerde trombose en besmettingsgraad is volgens de review hoog bij

katheters gemaakt van polyvinylchloride, polypropyleen of polyethyleen en laag bij polyurethaan

katheters (15).

De RCT van Everitt NJ et al. (1997) onderzocht of de lengte van een katheter invloed heeft op de

incidentie van tromboflebitis tijdens de behandeling met perifeer parenterale voeding. Hieruit is

gebleken dat het risico op zowel tromboflebitis als extravasatie niet significant wordt beïnvloed door

de lengte van de katheter (20).

Een andere RCT, van Palmer D et al. (1996), ging op zoek naar de beste methode voor het toedienen

van perifeer parenterale voeding. Twee methodes werden bestudeerd: de ultrafijne 23G Flexane

(polyurethaan) katheter met continue infusie gedurende 24 uur, tegenover de 18G Venflon katheter

die op verschillende dagen werd verwijderd en opnieuw werd geplaatst op een andere locatie in de

arm. Er werd geconcludeerd dat morbiditeit wordt geminimaliseerd als het geven van perifeer

parenterale voeding via de laatstgenoemde methode zou worden uitgevoerd. Deze techniek is volgens

de auteurs veilig, tolerabel voor de patiënt, gemakkelijk en kostenefficiënt gebleken (21).

Voor het bepalen van de toedieningswijze (perifeer of centraal) is het volgens Jauch KW et al. (2009)

belangrijk om bij voorbaat de vasculaire status van de patiënt te beoordelen. Daarnaast is het voor de

overweging van de toedieningswijze essentieel om de duur van het geven van parenterale voeding in

te schatten. Verder vermeldde deze review dat een perifeer infuus in situ kan blijven zolang de

klinische indicatie geldig is en er geen tekenen van ontsteking zijn op de plek van inbrengen (15).

Tot slot stelde Pertkiewicz M et al. (2009) dat het volgen van training over het inbrengen van een

perifeer infuus noodzakelijk is om het risico op complicaties te verminderen (13). Daarnaast is in de

review van Celubras JM et al. (2004) aangehaald dat het opstellen en strikt volgen van een protocol

nodig is om complicaties zoals tromboflebitis tegen te gaan (14).

Conclusie: De uiteindelijke keuze voor een katheter is afhankelijk van onder andere de

voedingsduur en de toegankelijkheid van de venen. De onderarm lijkt het meest geschikt voor het

inbrengen van een perifeer infuus. De mate waarin perifeer parenterale voeding door de vene

wordt getolereerd is afhankelijk van het materiaal en de diameter van de katheter. Mogelijk heeft

de polyurethaan katheter de langste overlevingstijd en minste complicatie-incidentie.

3.3.5 WAT IS DE SAMENSTELLING VAN PERIFEER PARENTERALE VOEDING TEN OPZICHTE

VAN TPV?

Perifeer parenterale voeding kan in verschillende volumes en samenstellingen worden geleverd zodat

deze afgestemd kan worden op de behoefte van de patiënt. De voeding kan worden geleverd in een

all-in-one container (een mengsel van alle voedingsstoffen in één container), all-in-two container

(combinatie van glucose en aminozuren) en een all-in-three container (combinatie van glucose,

aminozuren en vetten) in volumes van 500 tot 2500 ml (5,17). Echter bestaat er volgens de review van

Jauch KW et al. (2009) nog geen algemene consensus over de optimale samenstelling voor perifeer

parenterale voeding (15).

Macro- en micronutriënten

Uit de review van Celubras JM et al. (2004) is gebleken dat het dekken van de energie- en eiwitbehoefte

een probleem is bij perifeer parenterale voeding. Om een positieve stikstofbalans te behalen is een

positieve energiebalans nodig. Echter wanneer grote hoeveelheden energie worden toegediend om

een positieve stikstofbalans te verkrijgen, kan dit met name leiden tot hyperglycemie. Om die reden

blijkt het in veel gevallen moeilijk, of wellicht onmogelijk, om te voorzien in de eiwitbehoefte van

patiënt (14).

Ter voorkoming van een katabole situatie is het van belang dat een proteïne-besparend effect

optreedt. Hiervoor dient minimaal 150 gram glucose toegediend te worden bij alle patiënten die

gevoed worden met perifeer parenterale voeding. Grotere hoeveelheden glucose zouden een verder

proteïne-besparend effect kunnen bereiken indien dit samen met aminozuren wordt toegediend.

Indien de glucosebehoefte wordt gehaald, is dit proteïne-besparend effect ook zichtbaar wanneer

vetten worden toegevoegd. In deze situatie kan de koolhydraat/vet-ratio 50:50 zijn (14).

Tevens dient de hoeveelheid eiwit in de perifere voeding adequaat te zijn. Wanneer er sprake is van

metabole stress is het aan te raden om 1 tot 1,2 gram per kilogram lichaamsgewicht aan eiwit toe te

dienen. Bij ernstig metabole stress zouden extra hoeveelheden een positieve bijdrage kunnen leveren,

maar vanwege de osmolariteit is dit maar in beperkte mate mogelijk. Desondanks kan worden

aangenomen dat 150 gram glucose en 1 tot 1,2 gram per kilogram lichaamsgewicht eiwit als adequaat

wordt beschouwd (14).

Uit de klinische studie van Lui M et al. (2015) is gebleken dat wanneer ondervoede patiënten

preoperatief perifeer parenterale voeding toegediend krijgen waaraan een vetemulsie, multivitaminen

en spoorelement toegevoegd is, zij postoperatief minder risico lopen op ontstekingsreacties en een

betere prognose hebben (22).

Osmolariteit

In een aantal artikelen worden de termen ‘osmolariteit’ en osmolaliteit’ benoemd. Osmolariteit

beschrijft de concentratie opgeloste deeltjes in een oplossing uitgedrukt per liter, terwijl osmolaliteit

weergeeft hoeveel deeltjes er per kilogram water in een oplossing zijn (23,24). Het verschil tussen deze

begrippen is de uitdrukking per liter oplossing (osmolariteit) tegenover de uitdrukking per kilogram vrij

water (osmolaliteit).

Uit de review van Pertkiewicz M et al. (2009) is gebleken dat de osmolaliteit van de voeding zo laag

mogelijk gemaakt dient te worden door het toevoegen van een vetemulsie. In sommige gevallen gaat

dit in hoeveelheden van meer dan 50% van de niet-eiwitcaloriebelasting of door verdunning van het

uiteindelijke mengsel met steriel water (indien er geen risico is op overbelasting van vloeistof) (13).

Volgens ‘Dieetbehandelingsrichtlijn Enteraal en Parenterale voeding’ (2012) heeft parenterale voeding

via een perifeer infuus een beperkte toepassing vanwege de lage stroomsnelheid van het bloed, wat

betekent dat alleen vloeistoffen met een osmolariteit van maximaal 700 mOsm/L toegediend kunnen

worden. Hierdoor kan maar in een kleine deel van de benodigde voedingsstoffen worden voorzien.

Echter door het toedienen van een vetemulsie met een lage osmolariteit kan de effectiviteit van

perifeer parenterale voeding worden verhoogd, maar dit zal nooit de volledige behoefte dekken (25).

Het toevoegen van een vetemulsie draagt volgens Celubras JM et al. (2004) bij aan de conservering

van proteïnen en verlaagt de osmolariteit. Perifere venen zouden een osmolariteit van 600-900

mOsm/L tolereren. Echter hangt dit samen met andere factoren zoals de pH en de aanwezigheid van

lipiden. Hieromtrent dient de osmolariteit beperkt te worden tot 600 mOsm/L. Dit kan bereikt worden

door een volume tussen 2500 en 3500 ml te hanteren (14).

In ‘Guidelines on Parenteral Nutrition: Geriatrics’ van European Society for Clinical Nutrition and

Metabolism (ESPEN) (2009) wordt vermeld dat de osmolariteit van perifeer parenterale voeding niet

hoger dan 850 mOsm/L mag zijn (26). Daarnaast wordt in de review van Jauch KW et al. (2009) een

maximale osmolariteit van 800-1000 mOsm/L geadviseerd (15). Ook de richtlijn ‘Toegangswegen per

Infuussoort’ van Oncoline benoemde dat de osmolariteit van perifeer parenterale voeding maximaal

750 mOsm/L mag bedragen (27).

Tot slot werd in de klinische richtlijn van American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)

(2014) vermeld dat perifeer parenterale voeding veilig kan worden toegediend tot een osmolariteit

van 900 mOsm/L. Mogelijk zou een hogere osmolariteit getolereerd worden wanneer de voeding is

bereid als een “total nutrient admixture” (TNA). Echter ontbreekt bewijs hiervoor (28).

Conclusie: Perifeer parenterale voeding kan in meerdere volumes en samenstellingen geleverd

worden. Hierbij lijkt een osmolariteit van tussen de 600 en 1000 mOsm/L tolerabel. Echter

vanwege de samenstelling van de beschikbare perifeer parenterale voeding, de lage

stroomsnelheid van het bloed en de osmolariteit is het moeilijk om de volledige voedingsbehoefte

van de patiënt te dekken.

3.3.6 WAT ZIJN DE VOOR- EN NADELEN VAN HET GEBRUIK VAN PERIFEER PARENTERALE

VOEDING?

In de literatuur worden verschillende voor- en nadelen over het gebruik van perifeer parenterale

voeding besproken.

Voordelen

In de review van Pertkiewicz M et al. (2009) is genoemd dat parenterale voeding middels perifeer

infuus voordelig is, omdat het gemakkelijk veneuze toegang biedt waardoor een gespecialiseerde

en/of ervaren zorgverlener niet nodig is. Verder vermeldde deze review als voordeel dat het ontstaan

van flebitis snel herkend kan worden en vroege of late morbiditeit wordt voorkomen doordat er weinig

tot geen kans is op de complicaties die het voedingstraject via een centraal veneus katheter met zich

meebrengen (13). Daarnaast werd in de richtlijn ‘Toegangswegen per Infuussoort’ van de website

Oncoline en in de review van Kaushal MV et al. (2008) als voordeel gezien dat het infuus aan bed kan

worden ingebracht (27,29). Tevens stelde Kaushal MV et al. (2008) dat perifeer parenterale voeding

weinig kosten met zich meebrengt (29). Tot slot beschreef deze review en het boek ‘Informatorium

Voeding en Diëtetiek: Dieetleer’ (2013) dat parenterale voeding via een perifeer infuus geïndiceerd

kan worden als zeer korte voedingstherapie (<3 dagen) (5,29). Echter kan dit zowel als voordeel, maar

ook als nadeel beschouwd worden.

Nadelen

Volgens de richtlijn ‘Toegangswegen per Infuussoort’ van de website Oncoline is perifeer parenterale

voeding niet voor elke patiënt geschikt. “Oncologische patiënten zijn vaak door de voorgeschiedenis

slecht perifeer te prikken” (27). De review van Pertkiewicz M et al. (2009) stelde ook dat perifere

voeding alleen bestemd is voor patiënten met geschikte venen en voor patiënten met een verwachte

kortdurende voedingstherapie met voeding van een lage osmolariteit (<1200 mOsm/L) (13).

Verder stipte Oncoline aan dat perifeer parenterale voeding ongeschikt is voor toediening in de

thuissituatie en dat perifere voeding relatief weinig energie levert in verhouding tot het volume dat

moet worden toegediend (27).

Daarnaast benoemde het boek ‘Informatorium Voeding en Diëtetiek: Dieetleer’ (2013) dat een

osmolariteit hoger dan 750 mOsm/L de kans op ontsteking aanzienlijk vergroot. Door deze beperkte

osmolariteit kan de voedingsbehoefte van de patiënt niet gedekt worden (5).

De ‘ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Geriatrics’ (2009) stelde dat deze verhoogde kans op

ontsteking pas begint bij een osmolariteit hoger dan 850 mOsm/L (26). Ook benoemde ‘Informatorium

Voeding en Diëtetiek: Dieetleer’ (2013) dat de perifere vene waarin het infuus is aangelegd snel kan

irriteren door de hoge osmolariteit van de voeding. Hierdoor dient perifere voeding een lagere

osmolariteit te hebben, waardoor deze voeding minder voedingsstoffen bevat dan TPV (5).

Daarnaast gaf de review Pertkiewicz M et al. (2009) aan dat een infuus aangelegd in de onderste

ledematen zorgt voor minder bewegingsvrijheid bij de patiënt (13).

De review van Kaushal MV et al. (2008) benoemde de complicatie tromboflebitis als nadeel. Tot slot

stelde deze review dat het geven van hypertonische oplossingen niet mogelijk is via een perifeer infuus

en kan het voor de patiënt als vervelend worden ervaren als een infuus meerdere keren moet worden

ingebracht (29).

Zie tabel 4 voor een conclusie van de indicaties en contra-indicaties voor perifeer parenterale voeding.

Voordelen

Nadelen

Gemakkelijke veneuze toegang

Niet voor elke patiënt geschikt

Gespecialiseerde en/of ervaren zorgverlener

niet nodig

Bevat minder voedingsstoffen dan TPV

Procedure aan bed

Minder bewegingsvrijheid patiënt

Snelle herkenning complicaties

Tromboflebitis

Lage kosten

Ongeschikt voor hypertonische oplossingen

Ongeschikt voor thuissituatie

3.3.7 WAT ZIJN DE KRITISCHE FACTOREN VOOR SUCCESVOLLE INZET VAN PERIFEER

PARENTERALE VOEDING?

Uit de review van Pertkiewicz M et al. (2009) is gebleken dat de meerderheid van de patiënten

succesvol gevoed kan worden met perifeer parenterale voeding. Dit is mogelijk wanneer er gebruikt

wordt gemaakt van een mengsel met een lage osmolariteit door verdunning, of door een hoog

vetgehalte toe te dienen via een kleine katheter (18-20G) in een perifere vene die iedere 24 uur

opnieuw geplaatst wordt, of wanneer perifere voeding via een pediatrische 22G polyurethaan katheter

van 15 centimeter wordt toegediend (13).

Conclusie: Over de kritische factoren die nodig zijn voor een succesvolle inzet van perifeer

parenterale voeding is tot op heden weinig bekend. Wel is gebleken dat dat de meerderheid van

de patiënten succesvol gevoed kan worden met perifeer parenterale voeding indien aan een of

meerdere bovenstaande voorwaarden wordt voldaan.

3.3.8 WELKE DISCIPLINES ZIJN BETROKKEN RONDOM HET BELEID VAN PERIFEER

PARENTERALE VOEDING?

De literatuur, gevonden vanuit de zoekstrategie, beschreef geen groep van disciplines die betrokken

is bij de inzet van perifeer parenterale voeding. Om die reden kan geen antwoord worden gegeven op

deze vraag.

3.3.9 BESTAAN ER (INTER)NATIONALE RICHTLIJNEN/PROTOCOLLEN M.B.T. PERIFEER

PARENTERALE VOEDING? EN ZO JA, WAT BLIJKT HIERUIT?

In het GHZ is het mogelijk een protocol over totale parenterale voeding te raadplegen. Hierin is zeer

kort beschreven dat voor het geven van parenterale voeding eerst de toegangsweg bepaald moet

worden: via een centrale of perifere lijn (30).

In ‘ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care’ (2009) is meer aandacht besteed aan

perifeer parenterale voeding. Hierin wordt vermeld dat perifere voeding kan worden geïndiceerd voor

laagosmolaire oplossingen (<850 mOsm/L), als gedeeltelijke dekking van de voedingsbehoefte van de

patiënt en om een negatieve energiebalans te verminderen (31).

Verder vermeldde de RCT van Palmer D et al. (1996) dat indien perifere voeding de volledige

voedingsbehoefte van de patiënt niet dekt, er moet worden overgestapt naar het toedienen van

parenterale voeding via een centraal veneuze lijn (21).

‘ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Geriatrics’ (2009) haalde een aantal punten omtrent

perifeer parenterale voeding aan. De richtlijn vermeldde dat het toedienen van parenterale voeding

via perifeer infuus ook geschikt is voor geriatrische patiënten. Het inzetten van perifeer parenterale

voeding maakt het mogelijk om toch een hoeveelheid voeding toe te dienen bij acute ziekte, totdat er

een centrale lijn gezet kan worden. Ook wordt beschreven dat parenterale voeding via perifeer infuus

alleen mag worden geïndiceerd bij patiënten die een geschatte voedingstherapie van maximaal 10-14

dagen nodig hebben. Tot slot werd in deze richtlijn gezegd dat de osmolalitaire tolerantie van perifere

voeding tot 1000 mOsm/L op kan lopen en dat dit voor een periode van 2-3 weken mogelijk is, maar

dat andere richtlijnen adviseren om de osmolaliteit te beperken tot 900 mOsm/L (26).

De klinische richtlijn van ASPEN (2014) over parenterale voeding gaf aan dat perifeer parenterale

voeding met een osmolariteit van maximaal 900 mOsm/L door de venen kan worden getolereerd.

Waarschijnlijk is perifere voeding met een hogere osmolaliteit ook mogelijk, maar is er te weinig bewijs

om hieraan een andere veilige grenswaarde toe te kennen. Hierbij wordt toegelicht dat de

tolerantiegrens van 900 mOsm/L is opgesteld aan de hand van de meest significante complicatie die

bij perifeer parenterale voeding kan optreden: tromboflebitis. Deze complicatie is te wijten aan onder

andere de samenstelling van de voeding, de inloopsnelheid en de toevoeging van heparine en/of

corticosteroïden. Als perifeer parenterale voeding wordt samengesteld als TNA dan heeft de

aanwezigheid van vetemulsie ook nog invloed op het ontwikkelen van tromboflebitis (28).

Conclusie: Er bestaan verschillende (inter)nationale richtlijnen die aandacht besteden aan de

osmolariteit, toedieningsduur en -wijze en complicaties van perifeer parenterale voeding. Echter

ontbreken er vooralsnog richtlijnen en/of protocollen die specifiek gericht zijn op de behandeling

met deze voeding.

3.2 RESULTATEN INTERVIEWS

Om het beleid rondom perifeer parenterale voeding in kaart te brengen zijn 10 interviews afgenomen

bij zorgverleners die werken met perifeer parenterale voeding. In het GHZ wordt voor parenterale

voeding gebruik gemaakt van het merk Baxter Olimel in de varianten N4 (perifere voeding), N9 en N12.

Deze termen worden binnen het ziekenhuis gebruikt ter aanduiding van deze voeding en komen dan

ook terug in de interviews.

Tijdens ieder interview zijn dezelfde hoofdvragen gesteld waaruit de volgende bevindingen zijn

voortgekomen. In verband met de anonimiteit van de geïnterviewde zijn niet de hele interviews maar

de gecodeerde segmenten van de interviews bijgevoegd in bijlage IV.

Wat is uw mening over het onderzoek?

Wat sterk naar voren kwam in de gesprekken met de zorgverleners is dat iedereen onderzoek naar dit

onderwerp “goed”, “belangrijk” en “zinvol” achtte.

Heeft u verandering gemerkt rondom de inzet van perifeer parenterale voeding?

Op de vraag of er verandering is gemerkt rondom de inzet van perifeer parenterale voeding is

voornamelijk gereageerd met “het zou kunnen” of “niet gemerkt”. Ook is gezegd dat het op een

specifieke afdeling standaard wordt gegeven en zij dus niet bewust zijn van hoe vaak perifere voeding

de afgelopen tijd is ingezet. Verder werd opgemerkt dat het ten opzichte van een aantal jaar geleden

wel sneller wordt ingezet. Een enkeling vertelde dat zij op de afdeling meer bezig zijn met

ondervoeding en de screening daarvan, waardoor perifere voeding vaker wordt ingezet. Een andere

respondent heeft wel duidelijk verandering gemerkt. Het wordt volgens deze respondent meer ingezet

uit “angst voor ondervoeding”.

Wat zijn indicaties voor perifeer parenterale voeding?

Een indicatie voor perifeer parenterale voeding die vaak werd genoemd in de interviews is als het ter

overbrugging dient tot andere voeding (TPV of sondevoeding) of tot orale voeding weer mogelijk is.

Ook wordt het ingezet ter overbrugging van het weekend, als patiënten (buik)operaties moeten

ondergaan of als zij een maaghevel hebben. Daarnaast werden de ziektebeelden ileus en gastroparese

nog als indicatie benoemd.

Volgens een respondent bestaat er geen duidelijke indicatie voor perifeer parenterale voeding en een

andere geïnterviewde vond dat de perfecte indicatie eigenlijk pas achteraf gegeven kan worden.

Bovendien werd door vrijwel iedere respondent gesteld dat elke patiënt (opnieuw) geëvalueerd dient

te worden voordat perifeer parenterale voeding wordt geïndiceerd. Toch is voor de grote meerderheid

van de respondenten de motivatie voor het inzetten van ‘N4’ dat het gevoelsmatig beter voelt om

perifeer parenterale voeding te geven in plaats van enkel een infuus met natriumchloride (NaCl),

“omdat we gewoon willen gaan voeden”.

Andere indicaties die verder nog werden genoemd waren: postoperatieve patiënten die zelf qua

voedingsintake moeilijk op gang komen, kwetsbare patiënten en patiënten die al binnenkomen met

een slechte(re) voedingstoestand.

Wordt het protocol geraadpleegd?

De meerderheid van de respondenten gaf toe het protocol voor het inzetten van (perifeer) parenterale

voeding niet of nauwelijks te raadplegen. Wel stelde een respondent dat “het voedingsprotocol door

iedereen wordt geacht te kennen”, omdat het bestaan ervan bekend is.

Alle respondenten zijn wel op de hoogte van het ontbreken van een specifiek protocol over perifeer

parenterale voeding. Echter wordt het protocol van TPV evengoed niet geraadpleegd. Daarnaast werd

verteld dat “het gebruik voortkomt uit ervaring” of dat het “bepaald gedrag” is en het protocol

daardoor niet opnieuw wordt gelezen. Tot slot antwoordde een enkeling op deze vraag vooral te

leunen op advies vanuit de diëtetiek.

Wat is uw mening over het huidige beleid?

De meningen van de respondenten over het huidige beleid waren overeenkomstig. Een respondent

vond dat er vaak gehandeld wordt zonder plan, waardoor je uiteindelijk “zoveel dagen verder bent

met een heel matig voedingsbeleid”. Tevens vonden een aantal respondenten dat eerst sondevoeding

moet worden overwogen, voordat perifeer parenterale voeding wordt geïndiceerd, omdat het gebruik

van het maagdarmkanaal prioriteit zou moeten hebben: “enteraal is beter dan parenteraal”. Daarnaast

twijfelde bijna elke respondent over zowel de effectiviteit van perifere voeding als het beleid waarin

wordt afgewacht en in de tussentijd geen toediening van voeding plaatsvindt.

Verder vond een respondent dat er wel adequaat mee wordt omgegaan en vertelde een andere

geïnterviewde dat het beleid fijn werkt, omdat dat er juist sneller gestart kan worden met perifeer

parenterale voeding doordat er meer overleg is met de physician assistants.

Uiteindelijk gaf vrijwel iedere respondent toe, na het geven van zijn mening, dat wetenschappelijke

onderbouwing over dit onderwerp ontbreekt.

Ziet u tegenstrijdige meningen bij uw collega's over perifeer parenterale voeding?

Een respondent antwoordde dat in de voedingscommissie naar voren is gekomen dat veel

zorgverleners het gevoelsmatig prettig vinden om perifeer parenterale voeding te geven, terwijl ook

een deel van de commissieleden vragen heeft bij de inzet van ‘N4’.

Daarnaast is vernomen dat op de afdelingen het inzetten van sondevoeding liever wordt overgeslagen,

omdat dat als “zielig” wordt beschouwd. De voorkeur gaat in die gevallen dan naar perifeer

parenterale voeding. Een aantal respondenten vragen zich af of dit beleid wel juist is, omdat het

maagdarmkanaal hierdoor vermeden wordt, wat in een aantal interviews ook als nadeel wordt

bestempeld.

Een paar geïnterviewden benoemden dat zij en collega’s op de afdeling zo gewend zijn aan het

voorschrijven van perifeer parenterale voeding, dat het een gewoonte is en niemand daar meer

vraagtekens bij heeft. Een van de respondenten gaf toe dat het prettig is dat de diëtisten tijdens een

consult hier met een “frisse blik” naar kijken en hun mening over het beleid geven.

Een andere geïnterviewde merkte op dat tijdens de visites verpleegkundigen wel eens vragen of het

niet nodig is om perifeer parenterale voeding te starten. Volgens een andere respondent gaan de

dilemma’s waar onder collega’s over wordt gesproken niet over de vraag of “N4 of N9” moet worden

gestart, maar of er überhaupt bijvoeding moet worden ingezet.

Werkt het huidige beleid optimaal?

Volgens een respondent is er meer aandacht voor ondervoeding, maar worden hierin niet altijd de

juiste keuzes gemaakt. Een paar geïnterviewden vonden dat wanneer van tevoren al duidelijk is dat

een patiënt meer dan vijf dagen parenteraal gevoed moet worden, er beter meteen met “goede”

voeding gestart moeten worden, bijvoorbeeld middels een PICC-lijn. Een andere respondent vond dat

perifeer parenterale voeding om die reden wel weggelaten kan worden. Daarentegen werd ook gezegd

dat perifeer parenterale voeding nog wel wat vaker ingezet mag worden.

Tevens ervoer een andere respondent geen problemen met het gebruik van perifere voeding. “Het is

voor ons meer de ethische morele dilemma’s”. Daarnaast zei deze respondent dat het gewenst is als

de voedingscommissie meer zichtbaar zou zijn en vaker zou kunnen worden ingezet bij complexe

casussen. Verder voegde een respondent nog toe dat als een duidelijk protocol makkelijk beschikbaar

zou zijn, het vaker zou worden geraadpleegd, waardoor meer zorgverleners er ook bewuster mee bezig

zouden zijn.

Welke voordelen ziet u in perifeer parenterale voeding?

Een respondent benadrukte als voordeel dat er “allicht calorieën worden gegeven die je normaal niet

zou geven”. Daarbij ervaart een enkeling het “beter iets dan niets” gevoel. Tevens leek men eensgezind

over het feit dat er makkelijk en snel gestart kan worden met voeden aangezien het infuus al is

ingebracht bij de patiënt. Daarnaast werd door een enkeling als voordeel genoemd dat de voeding

makkelijk verkrijgbaar is, de patiënt weinig inspanning hoeft te leveren en dat de risico’s die TPV met

zich meebrengt met perifeer parenterale voeding worden vermeden.

Verder benoemde een geïnterviewde dat het geven van voeding wordt gewaardeerd door de familie

van de patiënt omdat deze zo toch voeding binnen krijgt.

Welke nadelen ziet u in perifeer parenterale voeding?

Als nadeel werd door de respondenten sterk benadrukt dat een patiënt niet volwaardig gevoed kan

worden met perifeer parenterale voeding. Daarbij werd tevens benoemd dat perifeer parenterale

voeding geen vitamines en mineralen bevat waardoor de patiënt deze niet binnenkrijgt. Ook werd het

vermijden van het maagdarmkanaal als nadeel beschouwd.

Een enkeling gaf aan dat deze manier van voeden een “schijn idee” geeft aan de patiënt omdat deze

denkt dat hij goed bezig is omdat hij gevoed wordt. Patiënten ervaren een vol gevoel en realiseren zich

niet altijd dat via perifeer parenterale voeding niet alle voedingsstoffen gegeven kunnen worden met

als gevolg dat de drinkvoeding blijft staan.

Daarnaast benoemde een enkeling als nadeel dat perifeer parenterale voeding makkelijk voor te

schrijven is. Hierdoor is het gemakkelijk om op deze voeding te blijven hangen, het even aan te kijken

en vervolgens het infuus van arm te verwisselen. Ook benoemden een aantal respondenten dat het

extra werk voor de verpleegkundigen met zich meebrengt, omdat het infuus veelvuldig gecontroleerd

moet worden en dat het veel geld kost.

Verder werd door een enkeling als nadeel benoemd dat de patiënt aan een infuus vast zit, maar werd

wel benadrukt hoe dan ook aan een infuus vastzit. Echter ziet de respondent dan liever dat de patiënt

gevoed wordt in plaats van alleen een NaCl-infuus.

Tot slot werden de complicaties die perifeer parenterale voeding met zich meebrengt als nadeel

beschouwd. Hierbij werd benoemd de patiënt de complicaties zelf niet signaleert en dat deze vaak ’s

nachts ontstaan.

Welke complicaties ziet u bij perifeer parenterale voeding?

De complicatie die door een aantal respondenten doorgaans wordt gezien bij perifeer parenterale

voeding is (trombo)flebitis. Echter benoemde een ander deel van de respondenten dat ze eigenlijk

geen complicaties zien. Hooguit een infuus dat subcutaan loopt, maar volgens een enkeling kan zich

dat bij ieder infuus voordoen en is het niet specifiek gelieerd aan perifeer parenterale voeding.

Daarnaast benoemde een deel van de respondenten dat deze complicatie goed kan worden opgelost

door het infuus te verwijderen en een nieuw infuus in te brengen op een andere locatie.

Vindt u dat er voldoende informatie beschikbaar is over perifeer parenterale voeding?

Door de respondenten werd sterk benadrukt dat er onvoldoende informatie beschikbaar is over

perifeer parenterale voeding. De meerderheid van de respondenten gaf aan dat er kennis ontbreekt

rondom het voeden met perifeer parenterale voeding en wat dit nou daadwerkelijk toevoegt aan het

herstel en de overleving van de patiënt. Hierbij werd door een enkeling benoemd dat er geen goede

afweging gemaakt kan worden door het gebrek aan kennis en dat de urgentie en tijd mist om dit goed

uit te zoeken. Ook benoemde een respondent dat de kennis ontbreekt bij zowel de betrokken

zorgverleners als bij de patiënt.

Verder benoemde een enkeling dat het lijkt alsof mensen denken dat er veel verschil is tussen TPV en

perifeer parenterale voeding, terwijl het “feitelijk gezien alleen verschilt in osmolariteit”. Tot slot

benoemde een respondent dat de beschikbaarheid van de informatie schaars is, maar dat er wel meer

informatie nodig is, omdat het gebruik per ziekenhuis verschilt.

Is er verandering nodig in het huidige beleid en zo ja, wat moet er dan veranderd worden?

Een enkeling benoemde dat perifeer parenterale voeding uit het assortiment gehaald moet worden

zodat deze ook niet meer gebruikt kan worden. Daartegenover staat dat er meer verschillende soorten

TPV in het assortiment zouden moeten komen, om zo de voeding beter te kunnen afstemmen op de

situatie van de patiënt.

Daarnaast benoemden een aantal respondenten dat er misschien iets van een voorlichting zou moeten

komen, om zo meer aandacht te kunnen vragen voor parenterale voeding waardoor er misschien

“meer uitgehaald” zou kunnen worden.

Enkele andere respondenten benoemden dat zij graag zouden zien dat er sneller gestart wordt met

TPV, zodat de patiënt direct goed gevoed wordt. Of, wanneer de situatie het toelaat, misschien even

helemaal niet voeden en de situatie van de patiënt afwachten. Ook werd door een enkeling gezegd

dat sondevoeding als tussenstap gebruikt zou moeten worden, omdat het altijd beter is om het

maagdarmkanaal te prikkelen.

Tevens zouden een aantal respondenten graag zien dat er meer overlegd wordt met de diëtisten. Een

enkeling voegde hier nog aan toe dat de diëtisten vaker geraadpleegd moeten worden, omdat zij

kritischer zijn op de afdeling en zo zou de respondent hier zelf ook kritischer van worden. Een andere

respondent antwoordde dat er kritischer gekeken moet worden naar wanneer het wordt ingezet en

dat strengere indicaties nodig zijn. Bovendien zou een enkeling het waarderen als meerdere disciplines

mee zouden kijken met complexe patiënten.

Wenselijke veranderingen die door enkele respondenten werden genoemd, zijn: een overzicht met

literatuur over perifeer parenterale voeding en duidelijke richtlijnen, zodat deze voor iedere discipline

gemakkelijk te vinden zijn waardoor ze sneller geraadpleegd kunnen worden. Daarnaast benoemde

een andere geïnterviewde dat patiënten eigenlijk buiten het ziekenhuis al in een goede voedingsstatus

zouden moeten zijn.

Tot slot benoemde een respondent dat er eigenlijk een ziekenhuisbreed beleid zou moeten komen

over perifeer parenterale voeding waarin staat hoe deze voeding ingezet kan worden.

Conclusie: Uit de interviews is naar voren gekomen dat er weinig problemen worden

ondervonden in het gebruik van perifeer parenterale voeding. Op dit moment wordt het vooral

ingezet ter overbrugging naar andere voeding (TPV, enteraal of oraal). Echter wordt het protocol

voor parenterale voeding nauwelijks geraadpleegd, blijven concrete indicaties onduidelijk en

wordt het vooral vanuit gevoelsmatige overtuiging ingezet. Daarentegen wordt het makkelijk en

snel kunnen starten met voeden als voordeel beschouwd, maar wordt de onvolwaardigheid van

deze voeding als nadelig gezien. Complicaties worden doorgaans weinig gezien, maar

(trombo)flebitis en het subcutaan lopen van het infuus kunnen voorkomen. Onderzoek naar dit

onderwerp werd zinvol geacht. Verder is meer wetenschappelijke onderbouwing, meer overleg

met diëtisten en een ziekenhuisbreed beleid gewenst.

3.3 ADVIESRAPPORT

Om de opdrachtgever van een korte weergave van deze studie en aanbevelingen te voorzien, is een

adviesrapport opgesteld. Dit adviesrapport bevat een concrete samenvatting van de aanleiding van

deze studie, de onderzoeksopzet en de aanbevelingen die hieruit zijn voortgekomen.