Utrecht, 1 april 1977
Citation for published version (APA):
Interacademiale Werkgroep Ziekenhuiswetenschappen (1977). Papers van de inleidingen gehouden op het symposium, te Utrecht, 1 april 1977. (Ziekenhuiswetenschappen : ... symposium, papers van de inleidingen; Vol. 1977), (TH Eindhoven. Afd. bedrijfskunde. Interacademiale Werkgroep Ziekenhuiswetenschappen; Vol. 9). Interacademiale Werkgroep Ziekenhuiswetenschappen.
Document status and date: Gepubliceerd: 01/01/1977
Document Version:
Uitgevers PDF, ook bekend als Version of Record
Please check the document version of this publication:
• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can be important differences between the submitted version and the official published version of record. People interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit the DOI to the publisher's website.
• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.
• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page numbers.
Link to publication
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights. • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.
If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, please follow below link for the End User Agreement:
www.tue.nl/taverne Take down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us at: openaccess@tue.nl
providing details and we will investigate your claim.
7707226
T. i-1. EINDHOVEN
Papers van de inleidingen gehouden op het
SYMPOSIUM
, te Utreoht,
1
april1977
VOORWOORD
Op vrijdag
1
april1977
werd door de Interacademiale WerkgroepZieken-huiswetenschappen wederom haar traditionele symposium gehouden. Naast inleiders uit de kring van het Instituut voor Ziekenhuiswetenschappen van de Medische Faculteit van de Rijksuniversiteit Utrecht en uit de kring van de afdelingen der Bedrijfskunde en Bouwkunde van de
Techni-sche Hogeschool Eindhoven kon dit maal ook een inleider welkom geheten worden uit de kring van de Projektgroep structuur en Functioneren
Gezondheidszorg van de Medische Faculteit Maastricht, welke Projektgroep in
1976
toetrad tot de Interacademiale Werkgroep.De voordrachten op het symposium betroffen recent onderzoek van de
Werkgroep. Thans zijn deze voordrachten gebundeld in dit I.W.Z.-rapport
no.:
9.
Met de verspreiding van dit rapport doen wij recht aan het doelvan dit symposium: het informeren van zowel studenten en onderzoekers als geinteresseerden en belangstellenden uit de wereld van de gezond-heidszorg.
Door het opnemen van de adressen van de inleiders (pag. 125 ) hopen wij het
ieder die daartoe de behoefte mag voelen het gemakkelijk te maken
kontakt met hen QP te nemen. Kritiek en suggesties zijn een basisvoor-waarde voor de ontwikkeling van onderzoek.
Wij hopen tenslotte, dat dit rapport de aandacht mag krijgen die het symposium zelf, gezien de grote opkomst, reeds gekregen heeft.
Utrecht, juni
1977
drs. J.M. Boot
Instituut voor Ziekenhuiswetenschap-pen Organisator symposium.
Prof.dr. R. Gispen.
Het versohijnsel zorg.
Prof. dr. J.e.M. Hattinga Versohure.
Evaluatie in de intramurale gezondheidszorg. W.G. van Arkel, arts.
Het beroepsbeeld van de verpleegkundige in een veranderende gezondheidszorg.
B. Sloot, mede namens drs. D. Florijn en I. Pauka.
Ervaringen met de invoering van themoverpleging (teamverple-ging) in enige ziekenhuizen.
Ing. R.J.M. Merox.
Een betere personeelsbezetting op verpleegafdelingen door een nieuwe methode voor het opzetten van les- en stageroos-ters. Ir. H. Otten. 4 12
26
3548
Organizing health oare systems, a developmental approaoh. 58
Dr. A. v.d. Werff.
Het einde van een klein ziekenhuis. Drs. J.M.D. Boot, Drs. J.1.M. Zuidberg. Beleid in het algemeen ziekenhuis. Drs. I.M. Mu.r-Veeman.
Beleidsvragen en -problemen rond de opleidingen tot verpleeg-kundige en de personeelsvoorziening.
Drs. J.A. Verwey.
66
81
WELKOMSTWO ORD
bij de opening van het symposium van de Interacademiale Werkgroep
Ziekenhuiswetenschappen op 1 april
1977
in Utrecht==================================================================
Toen ik enige tijd geleden van uw organisatie het verzoek kreeg om een welkomstwoord te spreken bij de opening van dit symposium, had ik nog geen voorstelling van de inhoud van het programma noch van de omvang van uw belangstelling. Honderden hebben zich inmiddels gemeld
en de inschrijving voor dit symposium moest dan ook een week tevoren
worden gesloten. Dit is een voorbeeld van wat universitair wordt
ge-noemd een numerus fixus, maar dan een met een verheugend aspecto
De universiteit en haar faculteit van geneeskunde ontvangen u met
voldoening in deze historische zaal en heten u van harte welkom. De
Interacademiale Werkgroep van Ziekenhuiswetenschappen, waarin
Eindhoven, Maastricht, Tilburg en Utrecht samenwerken, komt met een programma waarin zijn interdisciplinair karakter duidelijk wordt weer-spiegeld. Dit sluit aan bij de complexiteit van algemene
zieken-huizen die bovendien nog zijn gedifferentieerd in sfeer naar lokale,
maatschappelijke en levensbeschouwelijke faktoren. De tijd is
voor-bij dat een faculteit het gebied van de ziekenhuiswetenschappen kon
afdoen met de simpele aanstelling van een ziekenhuisprofessor. En
waar dit is gebeurd, is de man als een vis door de mazen der facul-teitsnetten heengeglipt en heeft zich een ruimer zwemwater gekozen. Wie op dit gebied constructief wil zijn, moet inderdaad samenwerken in het verband van verschillende academische instellingen, zoals de Interacademiale Werkgroep van Ziekenhuiswetenschappen dit nu al vijf jaren heeft gedaan. Met zijn dertigtal wetenschappelijke medewerkers en niet te vergeten zijn doktoraal-studenten en hun bijdragen in de
vorm van projektonderzoek, is de werkgroep een eind op wegnaar een
gecoordineerd onderzoek dat de meeste aspekten van het ziekenhuis
omv~t. In deze samenwerking zijn de disciplines van geneeskunde, bedrijfskunde, bouwkunde, economie, rechten en gedragskunde vertegen-woordigd. Men kan niet zeggen dat een van deze die als enige discipli-nes het laatste woord heeft, tenzij men denkt aan de financiering, die als enige discipline in staat is om al te ver gaande wens en te herleiden tot redelijkheid maar soms ook tot veel minder dan date
Zo is onze faculteit in sterke mate betrokken bij nieuwbouw, reor-ganisatie en struktuur van academische ziekenhuizen. Door deze inte-gratie met de universiteit krijgt het ziekenhuis er nog een dimensie bij: wetenschappelijk onderwijs en onderzoek. Het zal u duidelijk zijn dat deze academische funktie samengaat met verder geavanceerd medisch werk en niet zonder extra kosten aan een ziekenhuis kan
wor-den toegevoegd. Toch zijn het juist deze extra kosten die de acade-mische ziekenhuizen politiek gesproken op de tocht hebben gezet. Behorend tot de verantwoordelijkheidssfeer van verschillende bewinds-lieden, wordt vanuit vrijwel elke invalshoek het academische
zieken-huis tegenwoordig belaagd. Basisfilosofie~n komen en verdwijnen per
kabinet. Daarbij is de c05rdinatie op centraal niveau nogal eens zoek.
Terwijl het ~ministerie jaarlijks het aantal toegelaten medische
studenten verhoogt, stuurt het andere juist aan op verlaging van de capaciteit van ons ecademisch ziekenhuis, mede op grond van de nood-zakelijk geachte beperking van het aantal toekomstige artsen.
Overigene mag men de overheid geen overhaaste besluitvaardigheid ten
laste leggen. Reeds in 1960 werd de noodzaak van een nieuw academiach
ziekenhuis in Utrecht door de minister van onderwijs aanvaard. Sindsdien hebben de aangewezen instanties zich gezet aan de voorbe-reiding en programmering van deze nieuwbouw, hier zowel ala in
Amster-dam en in Leiden. Dit werk heeft gigantische ambtelijke gevolgen
gehad. Het ministerie gaf hierover op 18 maart jongatleden het volgende
bulletin uit:
"Staatssecretaris Dr. G. Klein van onderwijs en wetenschappel1 heeft de academische ziekenhuizen en de medische faculteiten
de eerste 36 delen van een in totaal 75 delen tellende
"Star.-daardprogrammering academisohe ziekenhuizen" toegezonden. Het complete werk, waarvan de laatste helft in april a.s. zal
ver-schijnen, telt ciroa 8000 bladzijden. Het omvat aIle
program-ma's van eisen ten behoeve van de nieuwbouw aoademische ziekan-huizen, en is het resultaat van tien jaar programmeringswerk-zaamheden. "
En even verder;
"Nog nergens is een fundamentale benadering zoals thans is gereed gekomen, gepubliceerd of vermeld."
Bier past slechts een woord van respect. Maar wat de concretiseriA6 betreft is de hoop der faculteit thans gevestigd op de volgende, nu derde decade van voorbereiding nieuwbouw academische ziekenhuizen in Nederland.
Ondertussen verwijten debatterende politici aan het wetenschappelijk onderwijs een ivoren-toren-beleid, een witte-jassen-mentaliteit, gebrek aan visie voor maatschappelijke behoeften en nog meer van zulk soort zaken. Zonder in deze vorm van discussie te willen treden, mag ik met genoegen vaststellen, dat de Interacademiale Werkgroep Ziekenhuis. wetenschappen iets anders laat zien van het werk aan een viertal in-stellingen van hoger onderwijs: een programma van onderzoek waar de maatschappij om vraagt. Immers een belangrijk deel van de
gezondheids-zorgkosten vloeien voort uit aktiviteiten in ziekenhuizen. Om precies
te zijn, in 1976 was di t
6i
miljard van de 20 miljard die de Nederlandsebevolking besteedt aan de totale gezondheidszorg inclusief de preventie.
De
ziekenhuisaktiviteiten met verstandige keuze van middelen teratio-naliseren, is een opgave die niet zonder onderzoek kan worden volbracht. Analyse, evaluatie, exploratie en zo mogelijk het experiment worden hiertoe aangewend. Het gaat tenslotte om de ontdekking van faktoren die bepalend zijn voor de doelmatigheid van systemen in de gezondheidszorg. Een doel hierbij kan en mag 66k zijn mede te werken aan een van die
miraculeuze financi~le meevallers die regelmatig onze vaderlandse
economie schijnen te reddeno
De
grote opkomst uit ziekenhuiskringen bevestigt onze indruk van hetalgemeen streven naar heroverweging van doeleinden en methodeno
Afgaande op de gedegen voorbereiding en samenstelling van het programma,
twijfel ik niet aan het succes van deze dag.
Namens de Utrechtse medische faculteit wens ik de organisatoren en medewerkers veel voldoening en aIle deelnemers een waarde-volle samenkomst.
Prof.dr. R. Gispen
Decaan Medische Faculteit Rijksuniversiteit Utrecht
•
Prof.Dr. J.C.M. Hattinga Versohure
BET VERSCRIJNSEL ZORG
Prof.Dr. J.C.M. Rattinga Verschure
Inleiding
In het ziekenhuiswezen wordt door honderdduizenden mensen zorg ver-leend en millioenen komen er omdat zij behoefte aan zorg hebben. Ret verschijnsel zorg verdient danook diepgaand te worden onderzocht. Dat onderzoek kan niet beperkt worden tot het terrein van de kli-nische zorg want dat is maar een bescheiden onderdeel van al het zorgen dat mens en voor elkaar doen. Ik heb in de atgelopen decennia danook nieuwsgierig en met onderzoekende blik naar allerlei zorg op tal van gebieden gekeken en getracht al dat sorgen te begrijpen en te doorzien tegen de achtergrond van literatuuronderzoek. Ret
resultaat daarvan is neergelegd in een monografie (1) die
binnen-kort verschijnt. In het kader van dit I.W.Z.-symposium beoogt deze bijdrage tweeerlei doel:
1. Een schets te geven van de hoofdlijnen van de zorg verlening
2. Na te gaan wat wij als professionele zorgverleners in de gezond-heidszorg kunnen doen voor het bevorderen van een evenwichtige zorgverlening.
Drie zorgyerlenings-kaders
Bij het be schouwen van zorg in allerlei omstandigheden waarin mensen leven, in verschillende tijden en in diverse kulturen zijn er steeds
drie zorgverle:m.ings-kaders te onderscheiden: ZelfzorPl, "mantelzorglt
en beroepszorPl.
Dit geldt voor alle feitelijke zorgverlening, gericht op individuele zorgbehoefte. De secundaire legislatieve of macro-organisatorische aspecten van zorgverlening laten wij hierbij dus buiten beschouwing. De drie kaders hebben duidelijk te onderscheiden eigenschappen en definierende kenmerken. Ret heeft zin om ze nader te beschouwen.
Zelfzorg
Dit is aIle zorg waarbij de zorgbehoevende en de zorgverlener in
een-zelfde persoon verenigd zijn. De keten van het zorgen is hier due zo
kort mogelijk. Voorbeelden zijn er te over maar wij kiezen er twee: - Iemand heeft honger. Hij gaat zorgen dat hij iets te eten krijgt. - Iemand heeft aanleg voor hoge bloeddruk. Hij zorgt dat hij zich
niet overmatig inspant en een leven met veel stress vermijdt. De voorbeelden representeren twee weI te onderscheiden grQepen van zelfzorg .. voor gezondheid. Het eerste voorbeeld gaat over impliciete zelfzorg. Hier is geen verstandelijke overweging maar een aandrift in het spel om leven en gezondheid in stand te houden. Zowel het menselijke bestaan als ook dierlijk leven is vol van dit soort zorg. Het tweede voorbeeld gaat over expliciete zelfzorg. Het individu kiest zich bestaans voorwaarden die weloverwogen zijn gezondheid bevorderen en zijn bestaans bedreiging verminderen, ook ten koste van offers. Zelfzorg is veelsoortig. Zij is niet enkel gericht op gezondheid maar ook op allerlei andere waarden, bijv. comfort. Ze is voorts ontwikkelbaar van impliciet tot expliciet of van niet bestaand tot florerend ten opzichte van allerlei in de kultuur ge-geven waarden.
Het vervullen van impliciete zelfzorg heeft nog weinig van doen met eigen verantwoordelijkheid. Het dier vervult die impliciete zorg voor
zichzelf ook, en veelal, met het oog op de overlevin~aarde, optimaal;
beter dan de mens die ervoor kan kiezen om zijn vitale zorgbehoeften
te verwaarlozen. De eigen verantwoordelijkheid komt echter vooral
tot uiting in de expliciete zelfzorg, waarbij de mens, verlangend om zo gezond mogelijk te kunnen funktioneren, kiest voor zorg aan zichzelf am dit te bevorderen. Hij kan zijn gezondheid door allerlei maatregelen begunstigen ( Bijv. nemen van voldoende beweging bij een "Zittend leven") of hij kan bedreigingen van zijn gezondheid afwentelen (bijv. niet roken, veilig verkeers-gedrag).
Het zal duidelijk zijn dat dit veld van zelfzorg in een bepaalde kultuur nauwkeurig kan worden geanalyseerd. Men mag verwachten dat een bevol-king waarin expliciete zelfzorg voor gezondheid goed ontwikkeld is, een gezonder bestaan zal leiden dan een bevolking waar dat niet het geval is.
Mantelzorg
Dit woord geven wij aan al de zorgverlening die mensen in kleine groepen aan elkaar geven, zonder daarvoor betaling te verlangen. De
zorg wordt verleend op basis van bereidheid tot wederkerigheid. De
leden van zulk een groep zijn altijd "genotentt: huisgenoten,
clubge-noten, buurtbewoners, vrienden, familieleden, beroeps- of geloofs-genoten, lotgenoten. Deze vorm van onderlinge zorgverlening is zo oud als de mensheid. Kenmerkend is dat er meer relaties zijn tussen
de leden van de groep dan aIleen een bepaalde zorgrelatie. De
rela-ties zijn meervoudig. Men is bijvoorbeeld ook familielid, leverancier, beroepagenoot, lotgenoot, enz. De zorgverlener en zorgontvanger ken-nen elkaar. Er bestaan emotionele banden. De zorg heeft als karakter-trek dat ze emotioneel "warmlt is .. Men is op elkaar betrokken. Men
geeft om elkaar. Het laat je niet koud, hoe het de ander vergaat.
op
grond van dit kenmerk heb ik deze vorm van zorgverlening danook
"mantelzorg" genoemd. Ze is als een mantel om elk individu heen; een mantel die beschut, beveiligt, verwarmt o Een ander belangrijk kenmerk van mantelzorg is de wederkerigheid, waardoor elk individu in de rol van zorgverlener of van zorgontvanger kan verkeren. Beide rollen z1Jn dus niet voortdurend gescheiden maar worden door eenzelfde individu beurtelings vervuld. Tenslotte is nog van belang dat de zorgverlenings-keten kort is: rechtstreeks van zorgbehoevende naar zorgverlener en
omgekeerdo Een enkele zorgverlener pleegt ook meerdere soorten zorg
te verstrekken. Bijv; Een moeder zorgt voor eten maar ook voor ont-spanning,comfort en opvoedingo
Voor de gezondheid blijkt mantelzorg van zaer groot belang te zijno Ook hier is er weer een indeling in impliciete en expliciete mantel-zorg nuttig. Impliciete mantelmantel-zorg voor gezondheid vinden we bijvo in het harmonische gezin. Het is gebleken uit tal van onderzoekingen
(zie 2) dat de gezondheidstoestand van kinderen in disharmonische
gezinnen in vele opzichten slechter is, dan van kinderen in
harmo-nische gezinnen.
Expliciete mantelzorg voor gezondheid vinden we bijv. in groepen, wanneer zij bewust en gewild zich richten op een gezondheidsbegunstig-end aspect. Een dieetclub, een antirookafspraak in een gezin, opvang van een zieke in gezinsverband, enz. Mantelzorg kan een belangrijke sociale controle op zelfzorg inhouden.
"Greetje, doe je mantel aan, het is veel te koudll is een voorbeeld
van "letterlijke" mantelzorg waarbij een huisgenoot informatie (en. motivatie!) verstrekt om de zelfzorg voor eigen temperatuurregulatie te ondersteunen.
Impliciete mantelzorg vinden wij als aanvulling op zelfzorg in ruime mate vooral in het gezin. Voorts springt mantelzorg in bij falende
zelfzorg. Ale iemand ziek is zullen gezinsleden, familieleden, vrienden of buren zorg verlenen waartoe de zieke zelf niet meer in staat is. Veelal betreft dat het overnemen van zelfzorg voor de eerste levensbehoeften.
Professionele zorg
Eerst nu we aangekomen bij een zorgverlenings-kader dat wij
zo-zeer centraal hebben gesteld, dat we het vaak ongemerkt als het enige
zijn gaan beschouweno Als men het waord gezondheidszorg uitspreekt,
associ~ren velen met: witte jassen, bedrijvige verpleegsters, grote gebouwen, volle wachtkamers etc oo Toch hebben wij hier slechts te doen met sen van de drie kaders.
De professionele zorg is door een proces van maatschappelijke
ont-plooing geleidelijk ontwikkeld vanuit mantelzorg. (3) Zij pleegt
enkelvoudig van karakter te zijn: bijv. aIleen onderwijs en daarvan
aIleen deze ene soort; aIleen gezondheidszorg etc. De Swaan heeft het
ontstaan van al die professionele soorten zorg beschreven als een ontvQuwingsproces, dat door de toenemende technologie, die steeds meer soorten vakbekwaamheid mogelijk maakte, noodzakelijk werde Een defini§rend kenmerk is, dat de zorg op een economische basis
wordt verstrekt: De tegenprestatie staat in directe relatie met de
hoeveelheid en soort zorg die geleverd wordt. Die tegenprestatie wordt in geld uitgedrukto Een duidelijk voorbeeld is tandheelkundige
zorg die per "stoel-minuut" wordt betaa.ld. De professionele zorg
moet door zijn enkelvoudig karakter, zich richten op veel grotere bevolkingsgroepen dan in de mantelzorg het geval was. Het elkaar
kennen komt dan als kenmerk te vervallen. De professionele
bekwaam-heid heeft tot gevolg dat de rol van zorgverlener blijvend is.
Er kan nu gemakkelijk een kloof ontstaan tussen zorgverlener en
ont-vanger. De zorg krijgt door al deze eigenschappen noodzakelijkerwijs
een koeler karakter dan bij mantelzorg het geval wasG Het gevaar is
aanwezig dat zij kil-zakelijk wordt.
De
onderlinge relaties tussen de 3 zorgkadefsEr zijn verschillende relaties mogelijk, afhankelijk van kultuur, leeftijd, maatschappijstructuur, etc. Wij hebben die elders be-sproken
(1,4).
Van groot belang is voorts dat die relaties met willekeurig kunnen veranderen zonder grote gevolgen te hebben voor de zorgverlening. Elk zorgverlenings-kader heeft ook een eigen actie-radius, die door de andere kaders niet bestreken kan worden(5).
In dit overzichts artikel zullen wij ons moeten beperken tot het ver-melden van de voornaamste conclusies omtrent de relaties van de drie zorgverlenings-kaders, en veer de argumentaties verwijzen naar de vermelde literatuur.
De
drie zorgverlenings-kaders behoren in evenwicht te fun6tioneren. Als voorbeeld het onderwijs:zelfzorg door goed op te letten en je huiswerk te maken
mantelzorg door de hulp bij de studie te ontvangen van ouders, vriend-jes, etc.
professionele zorg door onderwijzer of leraar in de klas, met heel het pakket van leerboeken en andere leermiddelen.
AIleen als aIle drie, in elk individueel geval weer anders, op de meest effectieve wijze aanwezig zijn, is er een goed zorgevenwicht en is er sprake van goed onderwij s.
Dit geldt m.n. natuurlijk evenzeer voor allerlei andere zorg, en hier met name oek voor de gezondheidszorg.
Wat voor de zorg voor goed onderwijs nog als algemeen wordt onderkend~ is voor gezondheidszorg in grote mate teloor gegaan. In de gezondheids~ zorg is professionele zorg sterk gaan overheersen.
De
beide anderekaders zijn door de professionele zorg in de verdrukking gekomen. Men heeft het gevoel, zelf niet meer verantwoordelijk te zijn voor eigen gezondheid. "Eet is allemaal te ingewikkeld geworden.
De
dokter moet er maar voor zorgen. Als het misloopt moeten'ze'het maar opknappen. Ze zijn tegenwoordig"knap genoeg". Met 'ze I is dan het professionelezorgverlenings-kader bedoeld.
De
kritische beweging onder veel gezondheidszorgers, dient gericht te zijn op de-professionalisering met gelijktijdig herstel van zelfzorg en mantelzorg voor gezondheid.De-
professionalisering wil niet zeggendat de kwaliteit en het niveau van bekwaamheid van de zorgver-lening moeten worden verlaagd. Integendeel. Maar wel dient het be-sef hersteld te worden dat de profeuoionele zorg maar een van de drie kaders is en dat zelfzorg en mantelzorg hereteld dienen te worden, wil de gezondheidszorg weer in evenwicht kunnen komen.
Dat betekent in conoreto dat alles wat binnen de professionele zorg getrokken is, maar eigenlijk hoorde binnen de andere kaders, daar-aan weer teruggegeven behoort te worden. Op de eerste plaats geldt dat voor de verantwoordelijkheid. Die moet weer aan de zorgvragers worden teruggegeven./De zorgverleners hebeen ze veel te sterk naar zich toegetrokken. Het dient nader onderzooht te worden,welke ver-sohuivingen in taken er precies zullen moeten plaats vinden.
Daar-mee komen dan vanzelf tot de slotvraag van deze bijdrage:
Zijn zelfzorg en mantelzorg vanuit de professionele zorg te herstel-len?
-Dit lijkt immers een contradictie in te houden. Wij willen het fessionele element doen afnemen en vragen ons af wat wij daar pro-fessioneel aan kunnen doen. Nadere besohouwing toont echter tooh duidelijk dat er ruimte is voor de professionele zorgverleners om een bijdrage te leveren. Ten behoeve van de discussie, wijzen wij op de volgende twee hoofdpunten:
strukturele ondersteuning van verandering
a. Wetenschappelijke analyse van inhouden van zelfzorg en mantelzorg, zowel descriptief als normatief.
b. Bevord.eren van gezondheids-"opbouwwerk". Het stimuleren, en
infor-meren van personen, en het initi~ren en begeleiden van groepen,
ge-rioht op ontwikkeling van zelfzorg en mantelzorg, lijkt daarbij de aangewezen weg. Het is te hopen dat de huidige versterkte ont-wikkeling van "G.V.O.", gezondheidsvoorliohting en opvoeding niet een nieuwe vorm van te zeer geprofessionaliseerd onderwijs wordt, maar in belangrijke mate de kenmerken van gezondheidsopbouwwerk
zal gaan dragen.
c. Onderzoek, met name in ziekenhuizen, vanuit en door de zorgverlenen-de beroepen, naar zorgverlenen-de mogelijkhezorgverlenen-den van vele werkzaamhezorgverlenen-den weer
terug te brengen naar de pati~nten en ze hen niet langer af te nemen
als dat onnodig is. Het gaat hier om een vorm van actie-onderzaek. Vooral voor de verpleegkunde als zorgberoep bij uitstek, liggen hier grote opgaven en mogelijkheden. Zulk onderzoek zal wezenlijk moeten en kunnen bijdragen aan de vernieuwing van het beroepspro-fiel van de verpleegkundige.
d. De ziekenhuizen zullen ook hun organisatie, huisregels en tenslotte hun bouwkundige vormgeving aan een hernieuwdevenwicht tussen de
drie zorgverlenings-kaders moeten aanpassen. ]at betekent in oonoreto:
het scheppen van meer mogelijkheden voor zelfzorg van vele der
op-genomen pati~nten (voeding, kleding, kame ronde rhoud, meewerken met
onderzoek en behandaUing). Tevens dient de funktie van de gezins-leden, familie etc.etc. opnieuw doordacht en gestructureerd te wor-den. Het vraagstuk van de vrijwilligers in het ziekenhuis komt daardoor in een ander lioht.
Tot slot: kulturele veranderingen
Er zal een versohuiving in ons patroon van waarden moeten plaats vin-den. Die is al aan de gang. Maar zij kan bevorderd worden door het scheppen van subkulturen. Het recente verleden is vol van voorbeelden zoals Itkabouters", dolle mina's etc.etc., die als relatief kleine
groepen grote druk kunnen uitoefenen op waarden in een kultuur die
naar hun inzicht veranderd moeten worden. Ik zie niet in dat wij niet tot aotiegroepen zouden kunnen komen, gericht op verandering van de waarden, die in de bestaande kultuur de zorgverlening gestalte hebben
gegeven. In wezen zijn het onbehagen in de verpleegkunde; het
verschijn-sel van kritische artsen; het verlangen naar het scheppen van een therapeutisch klimaat en milieu in de ziekenhuizen even zovele tekenen dat de kultuurwaarden waarop onze zorgverlening berustte, reeds in beweging zijn.
De oude slogan, dat "professionele hulpverlening erop gericht moet zijn om zichzelf overbodig te maken", begint een ruimere en breder gefundeerde inhoud te krijgen.
Literatuur
1. J.C.M. Hattinga Versohure, Ret versohijnsel zorg, Uitg. de Tijd-stroom 1977, ter perse
2. Th.J. Litman, The family as a basio unit in health and medioal oare: a sooial-behavioral overview., Soo.Sci&Med, vol 8 1974 p. 495 3. A. de Swaan, De mens is de mens een zorg; over verstatelijking van
~
verzorgingsarrangementen. De Gids 1976 6jrg. 139), no. 1-2, p. 35-47 4. J.C.M. Hattinga Verschure, in Waarheen met onze gezondheidszorg,
Uitg. Ambo Baarn 1977, ter perse
5. J.C.M. Hattinga Verschure, Zelfzorg en mantelzorg voor gezondheid, metamedica (1977), ter perse
W.G. van Arkel
EVALUATIE IN DE INTRAMURALE GEZONDHEIDSZORG ]Ii
W.G. van Arkel
Enige aspecten van de problematiek rondom de evaluatie in de intra-murale zorg zullen worden besproken aan de hand van de volgende vragen:
~ Waarom evaluatie in de intramurale zorg?
2. Waar richt deze evaluatie zich op?
-2.:..
~ voert die evalua tie ui t?~ ~ kan de evaluatie worden verricht?
1. De "waarom" evaluatie vraag
NOS-journaal 24 febr. 1977:
Nieuwslezer vraagt de voorzitter van de KNMG:
"Ja, het is op het ogenblik een rommeltje, he, een betere planning, een beter functioneren is noodzakelijk, dat vindt u ook in eigen kring, maar wat is dan uw plan?"
De heer Sanders:
"Het is op het ogenblik geen rommeltje, merkwaardig is dat naarmate je die woorden vaker herhaalt, krijgen zij bijna bewijskracht. Wij vinden het geen rommeltje. Wij vinden dat in vergelijking met andere.landen de gezondheidszorg hier in Nederland op een zeer hoog peil staat, eok wat de structuur en organisatie betreft •••• " tot zover dit citaat.
Of het nu weI of geen rommeltje ~t daaraan wil ik even voorbijgaan,
wel.is het in ieder geval zo dat bij velen het gevoel aanwezig is, dat het gezondheidszorg systeem in beweging is, en dat deze beweging voldoende interessant is om discussies uit te lokken in huiskamer en kamercommissies.
]Ii Gezondheidszorgonderzoek,
Faculteit der Geneeskunde,
Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht.
DiscuBsies die bijvoorbeeld gaan over:
- de relatie tueeen de gezondheidszorg en maatschappelijk& ontwikke-lingen, waarbij o.a.. ter sprake kunnen komen: "nationaliaatie"
pogingen, decentralisatie, democratisering, consumptieparticipatie, zelf-zorg, (her)waardering van alternatieve geneeswijzen, ecolo-gische vraagstukken en WAO problematiek.
Maar ook de discussies over de vraag of de gezondheidszorg ala geheel
en de intramurale gezondheidszorg al~ deel da.a.rva.n, weI die kwaliteit
levert, die het beoogt of zou kunnen leveren.
Kwaliteit in dit verband kan worden gedefinieerd als de mate wa.arin de zorg haalbare gezondheidswinst weet te realiseren bij een minimum aan onnodig gebruik van middelen.»
Op dit moment van mijn verhaal zou ik de "waarom evaluatietl vraag
eenvoudig willen beantwoorden met: Evaluatie kan ons mogelijk verder helpen bij het verkrijgen van meer inzicht in het functioneren van de gezondheidszorg, en in ons geval apeciaal die van de intramurale zorg. Dit zou zeer nuttig zijn, temeer daar er op het ogenblik
ver-schillende veranderingen in het gezondheidszorgsysteem aan de gang zijn. Alvorena in te gaan op de tweede vraag (waarop richt zich de evaluatie) wil ik nog even atil staan bij het begrip evaluatie.
Evaluatie kan worden gezien als een activiteit waarbij kan worden be-oordeeld in hoeverre bepaalde vooraf gestelde doelen zijn bereikt. Evaluatie zoals dat hier is omschreven, is een deelactiviteit. Eva-luatie is niet los te denken van activiteiten die eraan voorafgaan
en die er op volgen. De "circelspiraal", vooral bekend uit
onderwijs-theorie~n geeft dit kort en bondig weer. (1)
fig. 1 ; / / I
~va:tuatIoill
"
'--...
placedof evaluation i the educational cycle...•
.."of
... "' ... ~~"'----.. ~-- -~. . ~---.'
}/inaar J.W. Williamson,
professor~f--r;alth
Services AdministrationSchool of Hygiene and Public Health, Johns Hopkins University, Baltimore (USA) /het
fig. 2
fig. 3
Het formuleren van doelstellingen en de uitvoering van het program-ma gaan vooraf aan de evaluatie terwijl veranderingsvoorstellen er
op volgen. De plaats van evaluatie ziet men ook in het sohema, dat
wij gebruiken bij medioal audit aotiviteiten en dat ook in het rapport "Intercollegiale toetsing algemene ziekenhuizen"(2) staat besohreven
Htl METEN VAN DE KWALlTElT VAN MEOIS,!:H[ lOPG I1ntercollegiul" 'l'oehingl
~ Waarop richt de evaluatie zi,ch in de intramurale zorg?
Een veel gebruikt hulpmiddel om deze vraag meer "uiterlijk" te geven, is de verdeling van het gezondheidszorgsysteem in 3 aspecten(3), nl."structuur", "prooes", en "uitkomst".
struotuur is de besohrijving van kenmerken van de instellingen van zorg en de zorgverleners, zoals bijv. de veiligheid in het zieken-huisgebouw resp. de personeelsbezetting.
Struotuur is datgene wat de verlener doet voor en met de patient (bijv. aanvragen van Hb bij een patient met anaemie).
Uitkomst is de besohrijving van wat het resultaat is van de inter-actie patient-zorgverlener.
Dit kan worden uitgedrukt door middel van een beschrijving van de gezondheidstoestand van de patient (Health Status), maar ook andere dan somatische kenmerken kunnen hier worden beschreven, zoals de
mate van het sociaal functioneren, de tevredenheid van de patient e.d ••
Bij een evaluatie van de intramurale gezondheidszorg is het van belang
dit ondersoheid te maken omdat men bij ieder van de 3 vorengenoemde aspecten steeds iets anders evalueert.
In geval van evaluatie van de structuur is men bezig met het vraag-stuk van middelen (incl. mankracht en voorzieningen) nodig om het probleem op te lossen.
In geval van proces evalueert men hoe het probleem wordt opgelost, terwijl bij "uitkomst" de resultaten van het "opgeloste" probleem worden geevalueerd.
Vervolgens zal er gebruik worden gemaakt van versohillende soorten
gegevens al naar gelang men te doen heeft met structuur-~ prooes- of
uitkomstevaluatie. Een en ander brengt met zioh mee dat een vergelijking van deze methoden van evaluatie moeilijk is, zeker wanneer deze in ver-band worden gebracht met het begrip kwaliteit. Welke van deze methoden kan het beste kwaliteit meten?
Enkele tientallen jaren geleden kwam allereerst een soort van struo-tuur evaluatie op gang. Met behulp van visitaties werd gecontroleerd of ziekenhuizen weI voldeden aan bepaalde van tevoren opgestelde eisen en voorschriften.
In hoeverre dit soort evaluaties een bijdrage kunnen leveren aan een verbetering van de zorg is moeilijk te beantwoorden. Wordt de kwaIi-teit van de zorg,bijv. afgemeten naar de gezondheidstoeatand van de patienten, beter ala men bepaalde structuurkenmerken verandert?
Een soortgelijk probleem doet zich voor bij het meten van kwaliteit met behulp van proceskenmerken. Er worden criteria en standaarden opgesteld voor het verlenen van zorg, waarvan men zich kan afvragen, welke verbeteringen optreden wanneer de verleende zorg aan deze cri-teria en standaarden voldoet. Voor het verzamelen van procesgegevens wordt over het algemeen gebruik gemaakt van het patienten dossier, waardoor tevens het probleem van de verslaglegging (geldigheid en betrouwbaarheid) optreedt.
Als voorbeeld hierbij moge dienen:
Stel dat de behandeling en afspraken van een groep poliklinische hyper-tensiepatienten voorbeeld gedocumenteerd zijn en als zodanig ook vol-doen aan de vooropgestelde standaarden, dan kan het toch nog zijn dat een groot aantal patienten zich niet aan de afspraken heeft gehouden en dat het aantal patienten met een niet goed ingestelde bloeddruk groot is.
Het lijkt aantrekkelijk zich op uitkomstevaluaties te richten, omdat daarbij de relatie met bijv. de gezondheidstoestand zelf zichtbaar
wordt en daardoor de geldigheid van een oordeel over de kwaliteit van
de verleende zorg vergroot wordt. Methodologisch ondervindt dit soort
evaluatief onderzoek echter nogal wat problemen
4,5
In de U.S. waar zgn. Quality Assurance programma's al geruime tijd be-staan (PSRO, PEP, HAP, etc. a) en daardoor ook wettelijke regelingen gemaakt zijn (PSRO, HMO •• ), bestaat nog steeds geen eensluidendheid over de beste methode.
Er moet naarstig worden gezocht naar onderzoekingen, die de geldigheid
en betrouwbaarheid van de verschillende methoden vergelijken
6, 7,
8De aandacht voor uitkomstevaluatie is van meer recente datum en het
lijkt alsof er steeds meer belangstelling in deze richting komt.
1:..
De "wie"vraagHier zou ik een onderscheid willen maken tussen:
~ Onder wiens verantwoordelijkheid wordt het evaluatief onderzoek
uitgevoerd?
b. Wie behoren daadwerkelijk bij de evaluatie te worden betrokken?
• PSRO: Professional Standard Review Organisation
PEP: Performance Evaluation Procedure, dat een Quality Assurance programma is van de JCHA (Joint Commission on Accreditation of Hospitals)
~ PSRO artikel is opgenomen in Public-Law
92-603,
okt.1972.
~. Uit de memories van toelichting van de wet Voorzieningen
Gezondheids-zorg
9
blijkt dat er belangstelling bij het ministerie vanVolksgezond-heid is voor evaluatief onderzoek, dat gericht is op de kwaliteit van de
gezondhei~szorg,
getuige het volgende citaat 9••• Naar gelang binnen de medische wereld een methodologisch verant-woord toetssysteem tot stand komt, zou hierbij op basis van de wette-lijke regeling kunnen worden aangesloten. Artikel 6 is zo ruim gefor-muleerd, dat het de mogelijkheid biedt om aan te sluiten bij interne toetsing binnen een ins telling of externe toetaing door daartoe aan-gewezen inatanties ••••••••
Bij externe toetsing kan men zich voorstellen, dat landelijke normen en standaarden gebruikt worden om individuele ziekenhuizen te toetsen. Vooralsnog echter worden nog geen strakke richtlijnen opgelegd.
Van de kant van de finanoiers mag men eenzelfde belangstelling ver-waohten t.a.v. evaluatief onderzoek naar kwaliteit van de zorg, zeker wanneer men zowel doeltreffendheid ala doelmatigheid in het begrip kwaliteit onderbrengt.
Ook kan evaluatie onder de verantwoordelijkheid van bijv. (toekomstige) regionale samenwerkingsverbanden plaatsvinden. Maar tenslotte kan men zioh ook voorstellen, dat het ziekenhuis of "delen" daarvan zelf de verantwoordelijkheid op zich nemen.
Enkele verschillen tussen de meer centraal en de meer perifeer getinta-meerde evaluaties.
Bij de centraal georganiseerde evaluaties zal men de besohikking krij-gen over grote verzamelinkrij-gen gegevens. Deze gegevens zullen met name betrekking hebben op structuur en proces.
Deze gegevens kunnen interessant materiaal leveren t.a.v. het "gebruik" van middelen, aupra- en intra-regionale verschillen, en eventueel ook een meer medische gerichte verzameling van gegevens zou daarbij moge-lijk zijn.
Dat dit systeem van evaluatie een bijdrage zou kunnen leveren tot een verdere bewustwording t.a.v. kwaliteitsaspecten (incl. kostenbesef), moet niet uitgesloten worden geacht.
Aan de andere kant zal het bij zo'n centraal geregeld systeem moeilijk zijn de geldigheid en betrouwbaarheid van de methode te onderzoeken.
Vervolgens is de grote vraag: Wat doet men met al die gegevens? Mag men verwachtendat er creatieve en goede veranderingavoorstellen uit voort zullen komen, die tot een verbetering van de gezondheids-zorg moe ten leiden?
Ook mag men bij deze op centraal niveau georganiseerde evaluatiea de individuele betrokkenheid van de gezondheidawerkers ten aanzien van die evaluatie niet te hoog inschatten.
Tenslotte zal men een kosten-baten analyse van zorn systeem moeten
maken. Volgens een schatting van Brook 10 zouden de uitgaven in 1977
voor evaluatiestudies in het kader van de PSRO en PEP programma's
250 millioen dollar kunnen bedragen.
De meer perifeer georganiaeerde evaluatiea hebben het voordeel, dat die "dichterbij" de patient, het probleem en de plaats van behandeling worden uitgevoerd.
Er kan beter rekening worden gehouden met de specifieke locale oms tan-digheden. Er zal worden gekeken naar die karakteristieken waarvan mag worden verwacht, dat zij in relatie staan tot het probleem dat wordt onderzocht.
Veranderingsvoorstellen worden ingeschat op haalbaarheid en uitvoer-baarheid in de locale setting. Zodoende zijn deze evaluatiestudies
formatief van karakter en vallen zij onder het zgn.
"ontwikkelings-onderzoek" ,.
Tevens is het te verwachten effect op de betrokkenheid van de zorgver-lener, t.a.v. de kwaliteit door hemzelf verleend, groter te achten dan bij meer centraal geijntameerde evaluaties.
Er wordt als het ware een situatie geschapen, waarin de zorgverlener evaluatie leert waarderen ala een bij het normale werk behorende functie. Tenalotte kunnen deze studies educatief effect hebben op aIle betrokke-nen (een vorm van nascholing).
ad 3b. Wie behoren daadwerkelijk bij de evaluatie te worden betrokken?
Aan de hand van het volgende voorbeeld zullen hierover enkele opmerkin-gen worden gemaakt.
In een grote universiteitspolikliniek in de V.S. werd een evaluatie-atudie opgezet rondom het probleem "Diagnose stellen bij urineweginfec-t ' ~es ,,11
fig.
4
Alvorens volgens de gangbare procedures te worden gezien door de
staf (specialisten, arts-assistenten en studenten), werden 133
pa-tienten die zich aanmeldden bij de kliniek gerllien door een onder-zoeksteam dat een volledige en nauwkeurige anamnese en .onderzoek
(inclusief urinekweek) bij deze patienten uitvoerde.
Daarbij bleek dat 108 van de 133 patienten voldeden aan criteria om
verder uitgebreid urologisch onderzocht te worden. Achttien van de 108 patienten bleken een urineweginfectie te hebben. Vervolgens wer-den de patienten onderzocht door de staf van de universiteitskliniek
en na 3 maanden werd nagegaan wat er met de patienten was gebeurd
(welke diagnose, testen, etc. verricht werden).
Resultaat: 133 Z LIJ f-Z LIJ i= ~ 108 68 vtAVDl G AflEQUAl E ONOERlOEK ANAMNESf. GElNDICEEkD Bwn Gonnella. at al 1970
DIAGNOSTIEK
URINEWEG-INFECTIES
Van de oorspronkelijke 108 patienten die op grond van anamnese een verder onderzoek nodig zouden hebben, werden er door de staf 68 als zodanig aangegeven.
Van deze 68 werden er slechts 31 ook werkelijk door de vaste staf ver-der onver-derzocht en werden er tenslotte 8 patienten "ontdekt" als
lijden-de aan een urineweginfeotie (in plaats van 18).
Disoussie over de vraag of er suggesties kunnen worden gedaan, die zouden kunnen leiden tot een kwaliteitsverbetering, lijkt zinvol.
Met een beetje goede wil kan men wellioht in figuur
4
een soort trapfig.
5
VERVOtG ADEQUATE ONDERZOEK URINEWEG ONOERZQEK ANAMNESE GEDAAN INFECTIE GEINDICEERD GE DlAGNCi',
TI( (fRO
De betrokkenen in figuur
5
zijn: de patient die weigerde terug tekomen voor een herhalingsonderzoek; de arts die de anamnese misschien niet zo nauwkeurig heeft afgenomen (hoewel de theoretiache kennis die bij dit onderzoek ook werd getest, zeer goed uitviel); de verpleegster die misschien het laboratoriumbriefje foutief of niet heeft ingevuld. Ook zou het laboratorium, dat altijd een zeker percentage fout-nega-tieve uitslagen afgeeft, of de organisatiestructuur, hebben kunnen bijdragen tot dit resultaat.
Enkele opmerkingen naar aanleiding van dit voorbeeld:
a. Het lijkt zinvol de patient met zijn gezondheidsprobleem centraal te stellen bij het evaluatief onderzoek.
Daarbij zullen behalve uitkomst criteria ook proces en structuur criteria van belang kunnen zijn.
h
Het is beter te spreken van "evaluatie van patienten zorg", dan vanmedical audit.
Medical audit of intercollegiale toetsing heaft in het ziekenhuis te maken met het specialistisch handelen.
Het specialistisch handelen vormt echter slechts een onderdeel van de patientenzorg.
c. Er moet worden gezocht naar "geintegreerd" evaluatief onderzoek, zodat de woorden medical audit, nursing audit, hospital audit en dergelijke overbodig worden.
d. Bij de uitvoering van de evaluaties zal men ernaar dienen te streven
om - waar mogelijk - zoveel mogelijk "betrokkenen" te mobilieeren. Dat betekent zowel patient als de verechillende zorgverleners.
!:..
De "hoe"vraagDeze vraag is zeer moeilijk te beantwoorden. Er worden vele methoden aangeboden, en elk van deze wordt "verkocht" alsof het de beste zou zijn. In ieder geval is het zinvol de ontwikkelingen op dit gebied, met name in de Verenigde staten, nauwlettend te volgen.
De visie die aan de evaluatie ten grondslag ligt (politiek, controle mechanisme, balans effectiviteit-efficientie, of educatief middel), heeft invloed op de te kiezen methode.
Ook zal de verantwoordelijke instantie of groepering een stempel druk-ken op de methode van evaluatie.
In het kader van deze voordracht gaat het te ver de verschillende metho-des naast elkaar te zetten en te vergelijken op bruikbaarheid, betrouw-baarheid en geldigheid.
Graag zou ik een methode als voorbeeld willen gebruiken om te laten zien, wat ermee kan worden gedaan.
J.W. Williamson ontwikkelde een Quality Assurance Program, dat Health Accounting Project (HAP) wordt genoemd.
Deze methode is en wordt uitgeprobeerd in verschillende ziekenhuizen en groepspraktijken (HMO international L.A.) in de V.S., en is met name gericht op uitkometevaluaties.
Het hierna volgende voorbeeld heeft betrekking op het onderwerp hyper-t ens~e . 12 •
De volgende standaard werd getoetst in een groepspraktijk: niet meer
dan
5%
van de patienten met hypertensie !Imogen" een ongecontroleerdehoge bloeddruk hebben.
Van aIle 248 patienten die zich gedurende 1 maand vervoegden bij de
kliniek wegens hypertensie, bleek 36% echter een ongecontroleerde hoge
bloeddruk te hebben.
De staandaard was dus overschreven.
fig.6 fig.7
%
P .005 50 5% 36% 0 Standard Findings["u("ontroUrd bJ,o~)d J.lI·t'S~Uft· fmmd in the initial assessment of ~+S patients p"rlie'patlllg In the study b~' liMO lutnuation,,).
Vervolgens werd met behulp van vragenlijsten bij zowel artsen als patienten nagegaan wat de kennis, attitude en gedrag was t.a.v. de hoge bloeddruk. Daaruit bleek dat de 14 artsen voldoende theoretisohe kennis bezaten; 10 van de 14 bleken zich eohter niet bewust te zijn van het belang van "oomplianoe" in relatie tot hypertensie.
Uit de patientenvragenlijsten bleek,dat een zeer haog peroentage van de patienten over onvoldoende kennis en informatie besohikte t.a.v. hypertensie, en dat meer dan de helft de voorgesohreven medioijnen onjuist innamen (27% nam in het geheel geen medioijnen, 19% sleohts sporadisoh en 11% aIleen ala er symptomen aanwezig waren).
Met behulp van deze gegevens werd een strategie uitgewerkt en uitge-voerd bij zowel artsen ala patienten. Na 1 jaar bleek, dat 19% van de patienten een ongeoontroleerde hoge bloeddruk had.
% 50
o
Education•
P .005 36% 5%Standard Aug 73 Aug 74
l'nC'ontrolled blo .. d pressure found in a one-y".r (olluw-up of 248 paUents
parti";p"!in", in the study by liMO International.
fig. 8
Bij nadere analyse bleek ook dat het succes significant groter was bij die patienten die voorlichting hadden gekregen van de Health Accountant (een niet-medisch geschoold persoon, die met name ten dienste staat van het onderzoek (verzamelen van gegevens, co6rdine-ren, etc.»). % 50
o
Patient Education By Physician...
39% P .05 Aug 73 Aug 74 100 Patients Patient Education by Health Accountant...
P .005 Aug 73 Aug 74 148 PatientsUn('olltrHUf~d blood ptt'SStlf(' fBUlHl in 11 U(H'.\ r,i r fHIlHw-ill) rt·.'ydt" Hf ~·lH
),Utit'Hts partidpatinJ! ill ttw ~hHI~· hy 11:\10 Illh'rnatiunnl.
Dit onderzoek is ale een illustratie bedoeld van een methode van evaluatief onderzoek, waarbij uitkometcriteria worden gebruikt voor de beoordeling van de kwaliteit van de zorg en waarbij een duidelijke "link" wordt gelegd met nascholing en voorlichting.
Zowel in de Nederlandse als internationale literatuur wordt steeds frequenter het probleem van kwaliteit van de gezondheidszorg bespro-ken. In het hier voorgaande werd ingegaan op enige aspecten van evaluatief onderzoek in de intramurale zorg. Deze vorm van onderzoek werd in het kader van kwaliteitsbevorderende activiteiten geplaatst.
Het is te hopen dat meer en meer instellingen van gezondheidszorg gaan
meedoen aan deze activiteiten, dat de extramurale zorg toegankelijk wordt voor evaluatief onderzoek en dat toekomstige wettelijke regelin-gen van dien aard zullen zijn, dat slechts doelmatige en doeltreffende methoden daarin worden opgenomen.
LITERATUUR
1. Guilbert, J.J. "Eduoational Handbook". World Health Organisation, Geneva. HMD 76/1. 1976.
2. "Interoollegiale toetsing in algemene ziekenhuizen". Rapport van de Gemeensohappelijke Commissie ingesteld door de Geneesk.Ver. tot Bevordering van het Ziekenhuiswezen en de LSV. 1976.
3. Donabedian, A. "A guide to medioal oare administration". Vol. II. Medioal Care Appraisal-Quality and Utilization, New York.
The Amerioan Publio Health Assooation Ino. 1969.
4. Sohroeder, S.A. and M.S. Donaldson. "The feasibility of an outoome approaoh to quality assuranoe: A report from one HMO".
Med. Care
li,
49-56. 1976.5. Brook, R.H. et 801: Quality of medioal oare assesment using outoome
measures: an overview of the method. Rand R-2021/1-HEW. August 1976.
6. Nobrega, F. T. et 801. "Quality Assessment in Hypertension:
Analysis of Prooes and Outoome methods". New Engl.J.Med. 296, 145-148. 1977.
7. Brook, R.H. "Quality of Care Asesement: A oomparison of five methods of peer review". DREW. Publ. no. HRA-74-31 00. 1974.
8. Starfield, B. and D. Soheff. "Effeotiveness of pediatrio oare:
the relationship between prooess and outoome". Pediatrios,
£2.,
547-552.1972.
9. Uit: Medisoh Contaot, ~, 33-42. 1977.
10. Brook, R.H. "Quality - oan we measure it?". Editorials New Egnl.J.Med., 296, 170-172, 1977.
11. Gonnella, J.S. et 801. "Evaluation of Patient Care - an approaoh".
12. Williamson, J.W. et al. "Health aooouting: - An outoome-based
system of quality assuranoe - illustrated applioation to hypertension.
B. Sloat
I. Pauka.
D. Florjjn
BET BEROEPSBEELD VAN DE VERPLEEGKUNDIGE IN EEN VERANDERENDE GEZONDBEIDSZORG
B.
Sloot, I. Pauka~ D. FlorijnInleiding
Ik wil u iets gaan vertellen over het beroepsbeeld van de verpleeg-kundige in een veranderende gezondheidszorg.
Het nu volgende is een verkorte weergave van een afstudeerprojekt, in het kader van een bijvak Ziekenhuiswetenschappen, in Utrecht, waaraan ook twee medestudenten, Ilse Pauka en Dick Florijn, hebben meegewerkt.
Uitgangspunt voor dit onderwerp was het onbehagen dat bij velen leeft over de verpleegkunde en de verpleegkundige opleiding alsook het ver-langen daarin veranderingen aan te brengen.
Wij hebben daarbij gekozen voor een beperking tot de verpleegkundige A in algemene ziekenhuizen, ondermeer omdat veel van wat zich in het ziekenhuis afspeelt richtinggevend is voor het beroep alszodanig en de opleiding daartoe. Omdat het verpleegkundig beroep slechts een onder-deel is van de gezondheidszorg als geheel, leek het ons noodzakelijk eerst te kijken naar die gezondheidszorg.
In de gezondheidszorg in Nederland zijn momenteel diverse ontwikkelin-gen gaande. Er worden vele beleidsbeslissinontwikkelin-gen ontwikkelin-genomen, maar vaak lijkt het daarbij te gaan om deel-veranderingen en ad-hoc beslissingen. Men
stuurt bij, vooral op grond van organisatorische en financieel-econo-mische overwegingen. Vaak wordt er dus uitgegaan van feitelijke tekorten in de bestaande situatie. Echter, door uit te gaan van de bestaande situatie en door het benaderen van deelaspekten blijft men al gauw in het pragmatische vlak steken, veranderingen blijven beperkt tot het praktisch haalbare. Hoewel die veranderingen op zioh waardevol kunnen zijn zullen deze, wil men komen tot een optimaal gezondheidszorg-systeem, bekeken moeten worden in het kader van een totaalvisie. Daarom kozen wij voor een integrale benadering en weI, door aan de hand van opvattingen van een aantal auteurs, te komen tot een beeld van hoe een gewenste gezondheidszorg eruit zou moeten zien.
Pas vandaaruit zal het mogelijk zijn af te leiden aan welke eisen een vernieuwde verpleegkunde moet voldoen en vervolgens aan te geven welke strategie nodig is om dat te bereiken.
Auteurs die wij geraadpleegd hebben, zijn van Bergen en Hollands, met hun boek"naar een profiel van de verpleegkundige", Hattinga Verrsohure met:"Patient, ziekenhuis, gezondheidszorg op weg naar 2000", en als derde Illioh en zijn boek "Het medisoh bedrijf, een bedreiging voor
de gezondheid?". Waarom kozen wij juist .deze drie schrijvers? De
eersten, van Bergen en Hollands, omdat zij een poging hebben gedaan een profiel van de verpleegkundige op te stellen, op grond van o.a. een antropologisohe analyse van de begrippen ziekte en gezondheid. Hattinga Verschure, omdat hij in zijn boek een beeld schetste van de toekomstige gezondheidszorg, dat nogal verschilt van het huidige.
Illich tenslotte kozen we als exponent van het meer radikale denken over hoe gezondheidszorg er in de toekomst uit zou moeten zien.
Wij bespreken daarbij in het kort hun ideeen met betrekking tot de volgende punt en , telkens tegen de achtergrond van de traditionele opvatting daaxover. En die punten zijn:
1. de begrippen gezondheid en ziekte 2. de doelstelling van gezondheidszorg
3.
de plaats van het ziekenhuis4.
de plaats van de patient5.
de plaats van de verpleegkundige daarin.Wat is ziekte?
Ligt in de traditionele opvatting hieromtrent de nadruk Op gezond-heid als afweziggezond-heid van ziekte (een negatief gezondgezond-heidsbegrip dus), van Bergen en Hollands werken dit begrip verder en positiever uit, en weI als de mate waarin iemand bereid en in staat is om zichzelf te
verwerkelijken en zichzelf te handhaven. Ziekzijn is dan een stoornis
in het gezonder worden van de mens, hetzij in zijn zelfverwerkelijk-ingsproees, hetzij in de zelfredzaamheid.
Hattinga Verschure benadrukt vooral dat wij terug moe ten naar meer zelfzorg, d.w.z. dat ieder meer verantwoordelijkheid moet krijgen
voor zijn eigen gezondheid en ook naar betere mantelzorg, dat is zorg
voor elkaar in de eigen direkte omgeving.
Illich tens lotte gaat zover dat hij zegt dat ieder, persoonli~k,
een oplossing moet zien te vinden voor pijn, ziekte en dood, als er-varingen die in wezen bij het leven horen. Beide laatste auteurs geven bovendien aan dat voorwaarden voor gezondheid vooral liggen in het milieu.
Doelstellingen van gezondheidszorg
Terwijl in de traditionele opvatting over gezondheidszorg doelstel-ling is dat ziekte zoveel mogelijk voorkomen en genezen moet worden, een opgave die vnl. in handen van artsen ligt, stellen de besproken
auteu~B niet zozeer de arts, maar de mens zelf centraal. Bovendien wijzen zij op de noodzaak ziekmakende faktoren in de maatschappij
op te sporen ( o.ao van Bergen en Hollands), op de opvoeding tot
zelfzorg en mantelzorg (Hattinga Verschure), en tenslotte - en dat geldt voor Illich - op de de-professionalisering van de
gezondheids-zorg~ waardoor de mensen zelf weer in staat zullen zijn voor hun eigen gezondheid te zorgen. Dit laatste is aIleen te realiseren door middel van een politiek programmao
Plaats van het ziekenhuis
In de traditionele opvatting is het ziekenhuis de plaats van
hoogge-kwalificeerd medisch-technisch kunnen; alles is erop gericht de zieken
te genezeno Bovendien is het ziekenhuis ge8nt op een
specialisten-modelo Bij van Bergen en Hollands wordt niet expliciet gesproken over plaats en funktie van het ziekenhuis. WeI wijzen zij op de noodzaak van een aaneengesloten gezondheidzorgsysteem.
Hattinga Verschure ziet het ziekenhuis van de toekomst nog weI als een medisch-technologisch centrum, maar dan ingericht volgens het
Patient-model, d.wozo verdeeld in een aantal nivots, naargelang de mate van zorg die elke pati8nt nodig heeft. Het ziekenhuis moet bovendien
slechta een schakel zijn in een keten van zorg, waarvan een belangrijk deel door het eerste echelon (dat meer maatschappelijk gerisht is)
wordt geleverd. Illioh tens lotte geeft aan dat door ont-medioali-sering van de gezondheidszorg het ziekenhuis in zijn huidige vorm
zou moeten verdwijnen. In zijn opvatting 1mmers moet de profess1onele
geneeskunde beperkt worden omdat zij meer kwaad dan goed doet.
Plaats van de pati§nt
In de huidige traditionele visie heeft de patiijnt weinig "eigen"
plaats. Hij is vaak niet meer dan konsument.
Van Bergen en Hollands menen dat de pati§nt in het ziekenhuis zoveel
mogelijk moet doen wat hij zelf kan; de pati~nt wordt gezien ala een
belangrijk lid van het behandel- en verplegingsteam.
Hattinga Versohure legt de nadruk op het mondig worden van de patiUnt (hij moet ook mondigkunnen z1jn) en ook dat de pat1Unt volwaardig partner moet worden in de therapeutisohe gemeensohap.
Illich gaat nog weer verder door te stellen dat, ala de mena eenmaal het vermogen herkregen heeft om voor zijn eigen gezondheid te zorgen, hij dan ook minimaal anderen daarbij nodig zal hebben.
Plaats van de verpleegkundige
Volgens van Bergen en Hollands is verplegen het geven van pati§ntge-richte zorg, met als specifieke taak de kontinuIteit en de ko6rdinatie
van zorg. De verpleetkundige maakt deel uit van het dienstverlenend
systeem dat binnen het totale begeleidingsgebeuren rond de patiUnt bestaat uit een aantal subsyatemen, waaronder, arts en verpleegkundige.
De pati§nt is daarbij het kliUntsysteem. Binnen de pati§nt-geriohte
zorg zijn volgens hen een tweetal aspekten te onderscheiden, die
echter onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn, nl. het instrumenteel-technische en het agogische aspect. Het agogische aspectheeftbetrekking op de samenwerkingsrelatie tussen verpleegkundige en pati§nt.
Voor Hattinga Verschure is de verpleegkundige een van de vele mediale gezondheidswerkers. Andere werkers zullen delen van de taak van de verplegenden over gaan nemen.
Bij Illioh wordt niet explioiet over de verpleegkundige gesproken. Omdat in zijn opvatting het huidige ziekenhuis zal verdwijnen, zal er ook niet veel meer van de oorspronkelijke taak van de verpleegkundige overblijven. Hij pleit meer voor het insohakelen van niet-professionele belangstellenden.
Samenvattend geven de besproken visies de volgende tendensen weer: a. er wordt een toenemend positievere inhoud gegeven aan het begrip
gezondheid in de zin van algeheel liohamelijk, psyohisoh en sooiaal welzijn.
be steeds meer komt de nadruk te liggen op de eigen verantwoordelijk-heid van ieder voor zijn eigen gezondverantwoordelijk-heid, en op het belang van gezondheidseduoatie.
o. de voorwaarden, nodig voor het gezond worden van de maatsohappij,
moeten politiek gerealiseerd wordeno
de in toenemende mate draait het in de gezondheidszorg om de mens zelf en niet meer om de artsen.
eo ook het ziekenhuis neemt bij de drie visies steeds minder een oen-trale plaats in: aksent-versohuiving naar de eerste-lijn gezond-heidszorg of zelfs geleidelijke verdwijning van dit instituut.
f. de pati~nt wordt van konsument tot gelijkwaardig partner van de arts. Bij Illioh is hij zelfs de enige die de zorg heeft voor zijn eigen gezondheid, waarbij hij sleohts inoidenteel hulp nodig heeftD
Hoe moet nu
oR
grond van deze tendensen een nieuwe gezondheidszorger-uit zien?
Dat moet een gezondheidszorg z~Jn, die is.ingebed in de totale
welzijns-zorgo Dan pas zal het mogelijk zijn dat ook andere faoetten van het
maatsohappelijk gebeuren zoals eoonomie, milieu, ruimtelijke ordening, woningbouw eto. op hun gezondheids-bevorderende evto ziekmakende waarde getoetst worden.
Doelstellingen van de gezondheidazorg zouden steeds opnieuw geijkt moeten worden door zoveel mogelijk politieke stellingname door de bevolking.
E~moet zoch een aaneengesloten gezondheidszorg-systeem ontwikkelen d.w.z. een systeem dat aIle dienstverlening in de gezondheidazorg omvat, enwel zodanig dat de afzonderlijke grootheden een goede kommu-nikatie met elkaar hebben en samen een evenwichtig antwoord geven op het totaal van behoeften. Preventieve en curatieve dienstverlening dienen daarbij nauw op elkaar betrokken te zijn.
Inhoud en organisatie van de dienstverlening in de gezondheidszorg
moeten worden afgestemd op de zorgbehoeften van de pati~nt.
Bovendien moet de gezondheidszorg zich richten op een integrale bena-dering van de mena.
De nadruk moet komen te liggen op de eigen verantwoordelijkheid van de
mens en voor eigen gezondheid, betere (d.w.z. positievere) gezondheids-voorlichting en -opvoeding alamede aandacht voor opvoeding tot zelfzorg en mantelzorg.
Vervolgens aandacht voor een betere milieu-beheersing met betrekking tot de gezondheid.
Onderzoek zal moeten plaatsvinden op het gebied van de preve~tiel mede
ter vermindering van de overkonsumptie. De resultaten van dat onderzoek
dienen politiek vertaald te worden en ter diskussie gesteld.
Indien ziekten door maatschappelijke omstandigheden worden veroorzaakt, dient de oplossing in beInvloeding van die omstandigheden te worden gezocht.
Kortom, gezondheidszorg is gericht op de ontwikkeling van het vermogen tot zelfzorg van de mens, alsmede handhaving hiervan.
Een nieuwe verpleegkunde
Eenmaal gekozen voor dit beeld van een nieuwe gezondheidszorg, willen wij afleiden hoe het beroep van de verpleegkundige eruit zal gaan zien. Pas vandaaruit zullen stapsgewijs veranderingen kunnen plaats-vinden. Het huidige zorgverleningssysteem in het ziekenhuis lijkt niet het meest adekwate middel om aan de zorgkwaliteit zoals wij die zien, nl. ala voorwaarde voor het optimaliseren van het vermOgen tot zelfzorg,
te voldoen.
De nadruk die wij leggen op de opvoeding tot zelfzorg en het uitgaan
van de mens als persoon en niet aIleen als pati!nt, heeft o.i. veel konsequenties voor het beroep van de verpleegkundige.
De inhoud van het beroep verandert meer in de richting van een agogisch
gericht handelen ten opzichte van de zieke. Agogisch in de zin van begeleidend bezig zijn.
Het beroep van de verpleegkundige dient mede bij te dragen tot verhoging van de capaciteit tot zelfzorg, oom. door middel van voorlichting
aan en begeleiding van de persoon, op basis van gelijkwaardigheid.
De verpleegkundige heeft geen zorg aan of v66r de pa ti!nt, maar samen
met hem, aIleen de zieke zelf kan norm zijn voor het verpleegkundig handelen.
De indeling van pati8nten in het ziekenhuis volgens het zorgkriterium,
dat we terugvinden in het pati!nt model schept de kans het verpleeg-kundig handelen meer als een eenheid te laten verlopen.
Een aerate aanzet tot die eenheid van verpleegkundighandelenvinden we in de themo-verpleging.
De aociaal.watenschappelijke inbreng in het ziekenhuis zal uitgebreid
moeten worden, wil de verpleegkundige deze zorg kunnen realiseren.
De verpleegkundige maakt voorts deel uit van een team, waarin ieder een
gelijkwaardige plaats heeft: verpleegkundige - arts en pati!nt op
~en lijno
De
relatie van de verpleegkundige met de pati!nt wordt eensamenwerkings-relatie: in plaats van "helping-hand" van de arts, wordt de verpleegkun-dige"helping-hand" van de patiento
Gezocht zal moeten worden naar integratie van instrumenteel-technische en agogische aspekteno
Wat de opleiding betreft, het gaat erom leerlingen te begeleiden in de zorg voor de totale mens.
Hoewel het verwerven van verpleegtechnische vaardigheden een belangrijk onderdeel zal blijven van de beroepsopleiding, zal de agogische kant, meer
dan tot nu toe het geval was, naar voren moe ten komen.
De beroepsvoorbereiding zal niet aIleen door middel van kennisoverdracht kunnen plaatsvinden, ook aan de gevoelsmatige aspekten en de
