Huisarts en privacy-bescherming: een mondelinge enquête.

(1)

N u m m e r 2 - 12 januari - 45e jaargang

Relatief veel huisartsen zouden zonder toestemming van

de patient informatie verstrekken aan andere artsen,

ofschoon ze van mening zijn dat dit eigenlijk niet is geoor-

loofd. Dit blijkt uit een onderzoek onder 272 huisartsen

naar de wijze waarop ze, naar eigen zeggen, omgaan met

de privacy van hun patiEnten.

Euthanasie wordt in Alkmaar en omstreken in voorko-

mende gevallen gemeld. De procedure die dan volgt blijkt

medisch-inhoudelijk te wensen over te laten. De Scha-

gense huisarts E. N. C. Ruitenberg doet een aanpassings-

voorstel.

Vorig jaar stond in Medisch Contact de discussienota:

'Levensbeei'ndigend handelen bij

wils-onbekwame

patiEnten; deel 1: Zwaar-defecte pasgeborenen'. Doze

nota was geschreven door de KNMG-commissie Aan-

vaardbaarheid Levensbeei'ndigend Handelen, kortweg de

CAL. CAL-Iid Mw. Mr. W. Kastelein, secretaris der

KNMG, reageert op de commentaren die deze nota heeft

losgemaakt.

In een toenemend aantal gebieden in ons land wordt aan

zwangeren de mogelijkheid geboden van een MSAFP-

screening op neurale buisdefecten. Terwijl de betekenis

van een hoog maternaal scrum-alfa-foetoprotei'negehalte

mecstal wcl bekcnd is, is het minder algemeen bekend dat

een zeer lage uitslag eveneens een risico inhoudt, niet met

betrekking tot neurale buisdefecten maar met betrekking

tot chromosomale afwijkingen bij het kind. Een bericht uit

dc afdeling Antenatale Diagnostiek van de Kliniek voor

Obstetrie en Gynaecologie van het Academisch Zieken-

huis Groningen.

Recent hebben zeven verpleeghuizen het gebruik van ver-

blijfcatheters in de urineblaas van patiEnten in verpleeg-

huizen onderling vergeleken (MC nr. 39/1989, blz. 1256).

Dit leverde geen harde criteria voor cathetergebruik op,

maar wel bruikbare indicaties. Verpleeghuisarts H. J. M.

Cools legt de conclusies van die studie naast gegevens uit

de literatuur: toetsing getoetst.

INHOUD

Huisarts en privacy-bescherming. Een mondelinge enqu6te

Dr. C. J. Lako, Prof. Dr. F. J. A. Huygen en Prof. Dr. J. M. G. Persoon - 45 Euthanasie getoetst

E. N. C. Ruitenberg- 47

LevensbeEindigend handelen bij zwaar- defecte pasgeborenen

Mw. Mr. W. Kastelein- 49

Maternaal serum-alfa-foetoprote'ine: ncurale buisdefecten 6n chromosomale afwijkingen

J. M. M. van Lith, A. Mantingh, J. R. Beekhuis en A. S. P. M. Breed - 51 Mag bet w61 een mongool zijn? A. Mantingh - 53

Hospice in beweging. Drs. M. M. Riper- 54 Cathetergebruik getoetst H. J. M. Cools -55

Aspecten van gezondheidszorg in Ma- rokko

L. E. G. M. Pijnenburg-Dewez- 58 Begripsverschuivingen van medische ter- men: 'ataxie'

Drs. J. M. Keppel Hesselink - 60 Uitspraken tuchtcolleges - 62

N ENGL J MED/I.ANCET/BR MED J:

Heteroseksueel verworven HIV-infecties - 65

Colofon 38 - Colofon officice138 - Hoofdredac- tioneel commentaar 39 - Meester Dokter 40 - Brieven 41 - Boeken 44- AI/JWS 57- Dagboek 59 - Officiecl 67

(2)

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Bestuur Medisch Contact

Dr. J. L. A. Boelen, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw. G. A. E. Kreek-Weis Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener

Redactie Medisch Contact

Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Mw. Drs. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. M. Suijker, redactiemedewerkster R. A. te Velde, eindredacteur Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redacUe is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording ver- schuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.

Abonnementen

Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname .f 141,50 (inclusief BTW); overige landen f 249,25

Administratie: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV

Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam

telefoon 020-5182.828, telex 15230, fax 020-170377.

Een abonnement kan op elk gewenst tijd- stip ingaan: het wordt automatisch ver- lengd, tenzij het tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opge- zegd.

Advertenties

Advertenties kunnen zonder opgaaf van re- denen worden geweigerd.

Opgave:

Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Ve|tmanstraat 29 1065 EG Amsterdam

telefoon 020-5182.828, telex 15230. Geldend advertentietarief: januari 1989. Druk: Tijl Offset Zwolle

Bij de voorplaat:

Oe mlddeleeuwse leermeester wijst zljn dlsclpelen op de drle grote voorgangers in de rnedlsche we- tenschap, Galenus, Avicenna en Hippocrates. I1- lustratles ult 'La Grande Chirurgie" van Guy le Chaullac (1461).

Blbl. Nat. Lat. 6966, Parijs.

m

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051,3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969.

KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326.

Dagelijks bestuur

Secretariaat

W. H. Cense, voorzitter; Prof. Dr. W. J. Schudel en P. C. H. M. Holland, ondervoorzitters; P. B. L. Attema en J. J. van IJssel.

Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; Prof. Mr. W. B. van der Mijn, adviseur; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.

Onder bet secretariaat ressorteren o.a.:

De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buiten- land en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Landelijke Vereniging van Sociaal- Geneeskundigen (LVSG)

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG) Speciallsten Registratle Commissle (SRC) SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commiasie (SGRC)

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratle Commissie (HVRC)

Bibliotheek

Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen

Adres: Australi~laan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht.

Telefoon: 030-813713.

Drs. Chr. R. J. Laffree, directeur; Mw, G. J. M. Venneman, informatrice.

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie. Mr. A. W. J. M, van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

A. L. J. E. Martens, arts, secretaris; Mw. C, S. de Jong, secretaresse.

Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dage- lijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur. L. G. Oltmans, secretaris HVRC; N. F, de Pijper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecaris, p.a. Univer- siteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam. E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lo- manlaan 103, 3526 XD Utrecht, teleloon 030- 823911.

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de bedchtgeving vanuit de verenigingen.

(3)

III!!IIII$9 9

De organisatie van de GGZ

Op 24 mei 1988 vroeg de staatssecretaris van WVC de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) advies uit te brengen over de inhoud van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de organisatie en structuur van deze zorg. In de adviesaanvrage werd gewezen op een toenemende belangstelling voor en wen- selijkheid van een zogeheten functiebe- nadering en werden knelpunten gesigna- leerd als versnippering en discontinuleit van de hulpverlening, overlappen, onvol- doende mogelijkheden voor substitutie, niet op de gezondheidsregio's aanslui- tende afbakening van verzorgings- gebieden en kwetsbare samenwerkings- relaties tussen hulpverleners.

In maart 1989 bracht de NRV een deeladvies uit over de inhoud van war wordt omschreven als 'zorg voor mensen met- dreigende - psychische problemen'. Het advies gaat sterk uit van de aanwezigheid van een hulpvraag en negeert daarmee de groep mensen met een manifes- te psychische aandoening zonder con- crete hulpvraag. Zo wordt een functie omschreven als 'een antwoord op gege- neraliseerde hulpvragen, bestaande uit op hetzelfde doel gerichte taken en activiteiten'. Terecht worden de functies niet a priori gekoppeld aan beroepsgroepen, organisatorische eenheden of Iocaties. AIs functies worden genoemd: primaire preventie, behandelen, begeleiden, ver- plegen/verzorgen en beschermen. Daar- naast zijn er taken die noodzakelijk zijn om deze functies goed te laten vervullen, zoals signalering/onderkenning, pro- bleembepaling, planning en toewijzing, voortgangsbewaking, en co6rdinatie en evaluatie.

Op 14 december 1989 heeft de NRV het advies over de organisatie vastgesteld. Mede door het abstracte en gedragswe- tenschappelijke taalgebruik is dit advies voor medici niet gemakkelijk toeganke- lijk. Zo zal het iedereen duidelijk zijn dat het wenselijk is dat aanbod en vraag op elkaar worden afgestemd en dat verspil- ling wordt voorkomen, maar de stelling dat aanbieders elkaar niet mogen becon- curreren op aparte diensten wordt nauwelijks onderbouwd. In het advies wordt sterk de nadruk op de sociogenese van psychische aandoeningen gelegd: 'De hulpvraag zal heel vaak het resultaat zijn van een verstoord evenwicht tussen de client en zijn omgeving. Daarnaast kan

de hulpvraag een lichamelijke en een psychische component bevatten.' In overeenstemming met het deeladvies over de inhoud van de GGZ wordt ervan uitgegaan dat voor iedere individuele

hulpvrager een individueel behandel- of begeleidingsplan wordt vastgesteld en uitgevoerd. Er ligt derhalve een zwaar accent op het plan. Aan de hand van zeven vraag-aanbodcombinaties (ambulante crisisinterventie, ambulante behandeling, ambulante begeleiding, dagbe- handeling, klinische behandeling/verblijf, wonen en dagstructurering) worden voorbeelden gegeven van doel, Iocatie, intensiteit en duur van de zorgverlening. Hoe dient de GGZ nu te worden georganiseerd, gestructureerd en gefinancierd? Het advies noemt hiervoor drie uitgangspunten:

1. De relatie tussen patient en behande- laar dient de basis te zijn voor de stu- ringsmechanismen. Denkbaar hiervoor is een landelijk geldende model-behan- delovereenkomst voor de GGZ.

2. De functies, taken en activiteiten van de geestelijke gezondheidszorg, die sinds januari 1989 volledig onder de AWBZ valt, moeten in principe wordfen

Dr. C. Spreeuwenberg

vertaald in AWBZ-aanspraken. Dan moeten wel voorzieningen zijn getroffen waardoor de verzekerden hun aanspraken tot gelding kunnen brengen. 3. Specifieke regelgeving voor de GGZ wordt niet nodig geacht; regelgeving zou alleen aan het algemene uitgangspunt 'licht waar mogelijk, zwaar waar nodig' invulling kunnen geven.

Er wordt voor gepleit dat de kwaliteitsei- sen waaraan instellingen die een ver- strekking GGZ leveren, moeten voldoen, zoveel mogelijk in een in functionele ter- men beschreven erkenning tot uiting worden gebracht. Ale instellingen en perso- nen die op dit moment door de AWBZ worden gefinancierd, zouden verplicht lid moeten worden van het regionaal insti- tuut voor de geestelijke gezondheidszorg (RIGG). Dit RIGG zou kunnen zorgen voor de informatievoorziening binnen de geestelijke gezondheidszorg (bijvoorbeeld over vraag en aanbod), voor het voorbereiden van de overeenkomst, voor het opstellen van een visie of plan voor de regionale GGZ en het ontwikkelen van doelstellingen en de daarmee samen- hangende zorgvernieuwing.

Vanuit het oogpunt van de GGZ gezien spreekt uit het advies een Iogische en coherente visie. Goed is, dat voor de regio een belangrijke plaats is ingeruimd. Zwak is het advies echter op het juist voor ons belangrijke punt van de samenhang met de overige gezondheidszorgvoor-

zieningen. Dat hier een probleem ligt, blijkt uit het taalgebruik: men heeft het over 'cli~nten' en negeert medische in- valshoeken als 'cure' en 'care'. Ook wordt niet aangegeven hoe het func- tiegericht denken aansluit bij meer noso- Iogische beschrijvingswijzen, zoals bijvoorbeeld neergelegd in de DSM II1. Zijn de genoemde functies wel op de besproken wijze te scheiden? Wordt er niet te veel van uitgegaan dat 'het plan' al vroegtijdig kan worden opgesteld en wordt de waarde niet onderschat van het procesmatige van de diagnostiek (anam- nese, onderzoek, aanvullend onderzoek), dat - zeker in de psychiatrie - niet alleen plaatsvindt in de intake-fase, maar tot in de behandelingsfase doorgaat? Wat betreft de samenhang: waar zit in dit verhaal de huisarts - toch niet zelden degene die het eerst met een GGZ- probleem wordt geconfronteerd, in de acute fase de eerste hulp moet geven en ook verder voor begeleiding en nabehan- deling wordt ingeschakeld? Is het toch ook niet raadzaam het consulteren van somatici als internisten en neurologen in het GGZ-model op te nemen? Het model is sterk toegesneden op de chronische patient; is het niet veel te zwaar en te bureaucratisch voor de patient voor wie een kortdurende behandeling voldoende is? Hoe zit het in zo'n zware structuur trouwens met de privacy-bescherming? Sluit de functie-indeling wel aan bij de retie gang van de patient door het hulp- verleningscircuit? Leidt de RIGG-vorming er niet toe dat er nieuwe verticale schotten worden opgericht, bijvoorbeeld omdat men voor de functie 'crisisinterventie' ergens anders moet zijn dan voor de functie 'ambulante behandeling'? Had er aan het einde toch niet meer concreets moeten worden gezegd over het onver- mijdelijke hand in hand gaan van functie, organisatie, Iokalisatie en financiering? De KNMG-delegatie binnen de NRV heeft op 14 december voorgesteld het advies nog niet te aanvaarden en het in de komende maanden bij te stellen. De raad heeft deze suggestie van de in deze materie toch niet minst betrokken groe- pering niet overgenomen. Dit is jammer, omdat de staatssecretaris weinig heeft aan een in de praktijk onuitvoerbaar advies en de in de adviesaanvraag genoemde duidelijkheid en consensus

nu niet zijn bereikt. []

(4)

Meester Dokter

Gamma

De werkgroep Gamma te Utrecht bestond enke- le maanden geleden twintig jaar. Een unieke groep, louter bestaande uit studenten, die zich tot taak heefi gesteld in her onderwijs de bedrij- vers van de geneeskunde bij tijd en wijle eens goed voor te houden dat studenten en patignten niet uitsluitend uit laboratoriumwaarden be- staan.

Het lustrumonderwerp was dit keer de persoon- lijkheidsvorming van de student, of zuUen we her woord ' vorming' er maar aflaten: de ontwik- keling van de persoonlijkheid. (Bij vorming denk je toch nog een beetje aan oefening en begeleiding en een zalfje op je voorhoofd ats je voldoende bent gerijpt. )

De lustrumstelling van de werkgroep was veel- betekenend: 'De studie geneeskunde is een corset', en Gamma stelde de vraag in hoeverre je daar als student iets aan kunt doen. Zeker na de winter van Deetman, waarin een groot deel van het gem voor onderwijs is gevloeid naar be- heersorganisaties en managementstructuren - de nieuwe kolonisten van onze zorg - en een onderwijssysteem, waarbinnen de schimmig- heid in het praten over utiliteit en effectiviteit in het onderwi]s nog wordt overtroffen door het gebrek aan gedachtenvorming daarvoor, is die vraag wel erg actueel.

De vraag die allereerst kan worden gesteld, is in hoeverre de student zijn studie als een keursje ervaart? De studentenpsychologe Coelho heefi enkele jaren geleden, na een groot aantal ge- sprekken met studenten, geconstateerd dat velen van hen problemen ervaren. De opleiding is beroepsgericht, de laatste tijd ook meer weten- schappelijk, maar houdt nauwelijks of niet reke- ning met de individuele ontplooiing. Studenten werken van tentamen tot tentamen en verdragen de over-intellectualisering in het programma omdat ze hoop koesteren dat het later allemaal wel zijn nut zal hebben. Veel studenten ervaren stress - vooral vrouwen hebben daar last van - en klagen over het gebrek aan tijd.

Het blijkt overigens dat her zeker niet de kneus- jes zijn die tijdens de studie in de problemen raken. Het zijn vaak intelligente, gevoelige stu- denten, die her sores zeer moeilijk hebben. Ve- len worstelen met de grote onzekerheid o f ze wel geschikt zijn voor het beroep; voor het beant- woorden van deze vraag vinden ze vooral in her begin van de studie maar weinig houvast. Leuke studieonderdelen, zoals een vroege verpleegsta- ge, goede pati~ntgerichte colleges en stages bij de huisarts, staan hoog genoteerd, maar blijven als bijdrage in de leniging van het onzekere gevoel van marginale betekenis.

En de coschappen? Coelho daarover: 'Mis- schien dat we mogen constateren dat de eerste fase een vertraagde ernotionele ontwikkeling laat zien, dit geldt niet voor de fase daarna. Hier

zien we het omgekeerde, een versneld emotio- heel proces. ' De student krijgt hier dikwijls on- voorbereid te maken met de afiakeling en het lijden van de mens. Vaak weet hij met zijn gevoel geen raad. Hij kan daar maar moeilijk over praten, omdat er in ziekenhuizen een 'con- spiracy of silence' heerst. Men weet dat emoties een, sores grote, rol spelen, maar spreken doe je daar niet over, dat hoort niet in de ziekenhuis- cultuur thuis. Studenten moeten ook leren in een strak georganiseerd hi~rarchisch ziekenhuis te werken, met een zeer duidelijke rolverdeling. Deze berust op verantwoordelijkheid, maar er heerst volgens de Franse filosoof Foucault ook een netwerk in taal en schrijven datje als student moet leren kennen. Je moet vooral tonen dat je de mening van de hoogstgeplaatste goed kent en je daarachter scharen. Dan zul je her meest als een gewaardeerde collega worden ervaren. Maar voel je dat ook ahijd als de beste houding? Die hi~rarchie bepaalt ook hoe je over pati~nten mag spreken. Een student die na een middag instructie in het gynaecologisch onderzoek zegt dat het gewoon een middagje kutkijken is, moet op her matje komen en reken maar dat de toorn van de leermeester hem zaf treffen, maar specia- listen mogen grapjes maken: 'Kijk eens wat een mooi gezwel, die gaan we er even uitwippen', of de patholoog-anatoom die de lever van een alcoholicus verwijdert: 'Die ga ik even uitknij- pen; dan blijft er voor mij ook een cognacje over'.

Gelukkig is er ook een aantal goede rolmodel- len, artsen die pati~nten behandelen op een manier waarover de student jaren later nog praat. Maar in her huidige onderwijssysteem zijn die maar moeilijk te ontmoeten. Veel stu- denten krijgen te maken met assistenten in oplei- ding, die zelf veel energie stoppen in hun eigen training en voor wie aandacht voor de jongere generatie niet de hoogste prioriteit heefi. War kan er allemaal gebeuren met het zieltje van de student? Nogal wat. Het blijft interessant het dagboek van Alexander van Es te lezen, die als co-assistent opschreef water allemaal met hem en zijn vrienden gebeurde: binnen enkele weken zag hij studenten veranderen in doktertjes, een status labiel ondersteund door attributen, zoals gesteven witte 1as en stethoscoop.

Zeer bekend is het inmiddels klassiek geworden onderzoek naar het cynisme van de student. De medisch student, althans in de VS, wordt cyni- scherna de co-schappen. Bij vergelijkbare groe- pen die rechten of verpleegkunde studeren is deze verschuiving opmerkelijk. Een scherpe be- schrijving van dit proces vinden we in het boek van Shem: 'The House of God'. Fatman, die zijn naam te danken heeft aan het feit dat hij zowel zijn voor-, hoofd- als nagerecht tegelij- kertijd in zijn keelgat weet te proppen, is een buitengewoon sterk rolmodel in de kliniek, maar wel eentje van het cynische soort. Past ook wel een beetje bij de harde medische praktilk in een grote Amerikaanse stad. Fatman heeft bui- tengewoon de pest aan gomers (simulanten), is

onverstoorbaar, een eigenschap die volgens on- derzoek ook past bij de ideale arts, en heeft een stuk of tien regels die hij de student voortdurend voorhoudt - sterren om op aan te sturen. En passant zegt hi] tegen een student, dat de pa- ti~'nten in de interne geneeskunde soms maar beter niet door de internist kunnen worden ge- zien . . . . beter voor de patient, t En zijn regels. Als je naar iemand toe moet die een hartaanval heeft, tel dan eerst je eigen pols. En: de pati~nt is degene die de ziekte heeft, onthoud dat. t Als de mensen zich naar zijn oordeel helemaal te reel aanstellen, is hij ook rustig bereid de stetho- scoop omgekeerd te gebruiken. Oordoppen in oor van de patient en dan eens even lekker kloppen of blazen, maar: raak de patignt niet te hard, want hij is in staat jou altijd nog harder te pakken te nemen.

Er zijn ook Amerikaanse studies bekend waar- uit blijkt dat de student een meer hedonistische attitude ontwikkelt, die zich uit in een grotere behoefte sensatie te zoeken, spelletjes te spelen, impulsief en agressief te zijn. Dit ten koste van de in het begin van de studie geconstateerde intellectuete nieuwsgierigheid. In een Australi- sche studie vond men dat met name de mannelij- ke studenten z ich weinig flexibel en conservatief ontwikkelden. Nu we her toch weer over het geslachtsverschil hebben: vrouwen zi]n anders. Zowel in de VS als in een groot lopend onder- zoek van de Utrechtse psychologe Vera Baten- burg naar de attitude van studenten blijkt dat vrouwen hoger scoren in aspecten die te maken hebben met hulpverlening en emoties. Het meest interessant, een beetje tegen de stroom in, vond ik echter een onderzoeksverslag uit het St. George Hospital in Londen. Eerstejaars ble- ken hoog te scoren op prestige en geld ver- dienen, rnaar aan het einde van de studie bleek deze materialistische instelling te zijn vervaagd ten gunste van een degelijke menselijke beroeps- opvatting, lk rind die constatering uit Londen zo boeiend, omdat allereerst her geloof in de mensheid in het land van de IJzeren Dame overeind blijft, maar nog interessanter is eigen- lijk dat een medische opleiding niet noodzakelij- kerwijze de student in een hedonistische, con- servatieve of cynische houding dwingt. Zou het niet leuk zijn eens in Londen te gaan kijken en nate gaan welke invloeden de docenten hebben aangewend om dit te bereiken (ervan uitgaande dat ze dit zo gewild hebben)?

Zullen we weer eens aan vorming gaan denken? Zeker met studenten zoats Gamma die heeft lijkt dat veelbelovend. Ben benieuwd wat onze be- heerders en managers daarvan denken? Her onderscheid tussen utiliteit en subtiliteit, bedoel ik.

J a a p G e r r i t s m a

Dr. J. G. M. Gerritsma is universitair hoofddocent aan de Rijksuniversiteit Utrecht. Hij coOrdineert er bij de Faculteit der Geneeskunde de afdeling Onderzoek en Ontwikkeling van her Medisch Onderwijs.

(5)

I I I I i I i I I ~ I I I I 1 0 0 1 r "

Plaatslng van bijdragen In de rubrlek 'Brleven' houdt nlet in dot de redactle de daarln weergegeven zlenswijze onderschrljft. De redactle behoudt zlch hot recht voor brleven In te korten. Om dit te voorkomen worden

schrljvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa drlehonderd woorden te beperken.

ROOKGORDIJN

Onlangs verspreidde her Voorlichtingsbureau Sigarctten en Shag (VSS) ongevraagd een blad, genaamd Rookspectrum. Dit pamflct be- vat een anoniem artikel: 'Wederom tabaksrook in de omgeving'. Rookspectrum stemt in met autcurs die berekenen dat in ons land jaarlijks enkele tot enkele honderden menscn stervcn aan longkanker ten gevolgc van "passief roken'. Daarna becijfert het blad dat her maar om 1,25% van ale Ionkankergevallen gaat, om vcrvolgens aan te sluiten bij cen citaat, da, "any effect of passive smoking is at most small and may not exist at all'. Dan postuleert het schrijvcn terloops, 'dat hct bio- Iogisch uiterst onwaarschijnlijk is dat de risico- verhoging . . . hct gevolg is van blootstclling aan sigarcttcrook, cn wel omdat de dosis rook die dc passicf roker ontvangt uitcrmate klcin is.' Breed wordt uitgesponnen dat op ale studies wel iets valt aan te merken: 'bias in het onderzock of aan de kant van de onderzoeker' (sic). Vervolgens wordt elk onderzoek afge- kamd. Met instemming en bij herhaling wordt uit ecn review gccitccrd dat studies met methodologische tekortkomingen niet tellcn, zelfs om n a t e gaan of de mecste rcsultatcn wel of niet op ecn risico wijzen. Dit review krijgt de kwalificaties 'voortreffelijk ovcrzicht', 'zorgvuldige analyse' en 'dcskundige objcctieve kri- tischc analyse'. Samengcvat "blijkt dat epidemiologische studies niet overtuigend hcbbcn aangetoond dat passief roken Iongkanker vcr- oorzaakt'. Tenslotte duikt opnicuw de stelling op, dat de blootstclling zo laag is 'dat allecn al daardoor een biologische basis voor dc vermeende epidemiologische vaststelling lijkt te ontbreken'. De conclusie luidt, dat bet "uitermate onwaarschijnlijk is dat er ecn relatie bc- staat tusscn passicf rokcn en her ontstaan van Iongkanker."

Hoewel het nauwelijks voorstelbaar is dat een verstandig mens ecn dcrgelijk betoog sericus neemt, willen wc toch een paar denkfouten signaleren:

1. ornkeren bewijslast. Ook al is er op dit moment geen sluitend bewijs dat passicf token longkanker tot gevolg heeft, er zijn hog veel mindcr aanwijzingcn dat passief rokcn geen Iongkanker veroorzaakt. Het is een gocd principe onvrijwillige blootstelling niet toe te staan tenzij er overtuigcnde aanwijzingen zijn voor onschadelijkheid;

2. negeren toxicologische informatie. Dat tabaksrook onschadelijk is wordt zelfs in Rook- spectrum niet meet betoogd. Terecht, want niet allcen epidemiologisch onderzoek wijst door de bank genomen op bet risico van blootstelling aan sigaretterook. Ook toxicologisch

ondcrzoek pleit tabaksrcx~k niet vrij. In rook zijn tientallcn carcinogene stoffen aangetoond, waaronder polonium, dat alfa-straling afgeeft. Ecn aantal van dcze stoffen heeft een tumor- initierende werking. Voor dergelijkc stoffen- wordt algemcen cen 'one hit'-model aangcno- men: ieder molecuul of alfa-deeltjes kan een carcinoom indueeren. Er bestaat dus geen vei- lige dosis sigarctterook. Nu is het 'one hit'- model natuurlijk ook maar een model, en dus aanvcchtbaar, doch andere modellcn zijn nog mecr aanvcchtbaar, zekcr waar ze de risico's van onvrijwillige blootstelling kunnen ondcr- schattcn:

3. bagatelliseren percentage slachtoffers. Een cenvoudige rekcnsom Icert. dat omgcvings- tabaksrook wellicht de oorzaak is van 10% van alle vermijdbare kankersterfte die ontstaat door onvrijwillige blootstelling aan milieuver- ontrciniging. Immers, in ons land sterven per jaar ongcvecr 35.000 menscn aan kanker. Dat is in ongcvccr 1% van de betrokkcn gevallen te wijten aan vermijdbare verontreiniging van voedset, water en lucht ~. Dit betekent onge- veer 350 sterfgevallen per jaar. Rookspectrum weerlegt niet dat de kankerstcrfte door passief roken mogelijk 42 per jaar bedraagt;

4. bagatelliseren aantal slachtoffers. Elk jaar alleen al in ons land enkele tot hondcrden doden ten gevolge van hct inademen van an- dermans rook, is geen kleinigheid;

5. negeren van andere effecten. Passief roken kan niet slechts longkanker vcroorzaken. Er zijn aanwijzingen, dat cen aanzienlijk deel van de CARA-klachten en her schoolverzuim van kindcrcn samenhangt met het roken van hun oudcrs. Verder worden in Nederland jaarlijks duizenden baby's geboren die dysmatuur zijn ten gcvolgc van blootstelling van de moeder aan rook. De moeder kan actief of passief roken, hct kind rookt altijd passief. Roken verhoogt trouwcns ook de perinatale sterfte. Het is beschamend dat de tabakslobby zo'n evident rookgordijn durft tc leggen. Her bcte- kent vermoedelijk dater lezers van her pamflet zijn die het kortzichtige cigenbelang van de VSS achter het rookgordijn niet meer ontwa- rcn. Diezelfde tabakslobby heeft langc tijd gepoogd het vcrband tussen actief roken en Iong- kanker te ontkennen. Hoe ongegrond ook, tegenstrijdige berichtgeving is in staat mcnsen onzeker te maken of te steunen in irrationele idee6n die persoonljk v(x)rdcel bieden. Vertra- ging van de bcsluitvorming is hct effect. Daar- om is het zeker niet toevallig dat Rookspec- trum aan de leden van de Tweede Kamer wordt

gcstuurd: van hen rookte tot voor kort de helft. Ook alle huisartsen ontvangen het pamflet. De doelgrocp is duidelijk: beslisscrs op macro- niveau en invloedrijke adviseurs op micro-niveau.

Tcr afsluiting willcn we opmcrken dat de volksgezondheid gediend is met strenge maatrcge- len tcgen onvrijwillige blootstclling aan tabaksrook. Het ontkenncn van de schadelijkhcid van sigarettcrook is misplaatst. Her is een kwestic van fatsocn niet te roken in dc omgeving van niet-rokers. En het wettclijk rookver- bod voor openbarc r u i m t e n . . . : inderdaad, beter laat dan nooit.

Groningen, december 1989 J. Broer, arts-epidemioloog, BaGd'en Groningen cn Drenthe F. Duijm, mcdisch milieukundige, BaGd'en Groningen, Drenthe en Friesland l.iteratuur

1. Peto R. In: Vessey MP, Muir (;ray (eds). Cancer risk and prevention. Oxford: Oxford University Press, 1985,

'KRISTALHELDER'

De bescheiden mening van W. Westerouen van Meeteren komt, na ecn herhaald lezen van zijn commentaar in M.C. nr. 46/1989, blz. 15(k5. op mij over als de alom bckende en in de geschiedenis steeds weer toegepaste camoufla- getechniek van diegcncn die de "absolute waar- held' voor zichzclf monopoliseren, ontoegan- kelijk stcllcn voor rationele discussic, weigeren te toetsen aan de feiten van de steeds verande- rende werkelijkheid en diegenen die met hen van mening verschillen, verketteren als de duistere machtcn en krachten van het kwaad. Goirle, december 1989

Dr. A. J. Swaak

GENEESKUNDE DIENARES

DER BARMHARTIGHEID

In een artikcl maakt Dr. R. C. M. Hennekam duidelijk t, dat de getuige-deskundige in de zaak van een niet geopereerd mongooltje met cen duodenum-atresie een verklaring heeft af- gelcgd die niet in overeenstemming is met de meest recente literatuur,

Prof,Dr. A. Vos verweert zich vervolgens met literatuur van twintig rcspecticvelijk dcrtig jaar geleden 2.

Een beter argument voor de stelling in her

(6)

artikel van Hennekam, dat in dit soort zaken in plaats van een chirurg beter een arts, werk- zaam in de zwakzinnigenzorg, als getuige kan optreden, is nauwelijks denkbaar. Te verwach- ten is immers, dat zulke artsen wel op de hoogte zijn van de verbeterde vooruitzichten van mensen met het syndroom van Down. Apeldoorn, december 1989

J. de Geest, arts E. Th. Klapwijk, arts Literatuur

1. Hennekam RCM. Geneeskunde, dienares der barnlhartig- heid. Medisch Contact 1989; 44: 1301-2.

2. Vos A. Geneeskunde dienares der barmhartigheid. Me- disch Contact 1989; 44:1542-3 (Brieven).

AIDS IN ZUID-AFRIKA

Ik wil graag reageren op het artikel 'AIDS- symposium Montreal 1989' (MC nr. 36/1989, blz. 1135). Mw. Kastelein rapporteert bier over de AIDS-problematiek en de hantering van AIDS in Zuid-Afrika. Ik voel me niet geroepen Zuid-Afrika te verdedigen, maar ik wil wel benadrukken dat wat zij hier schrijft onwaar is en een duidelijk voorbeeld is van verkeerde inlichtingen of halve waarheden. Ik zeg niet d a t e r geen problemen zijn rond de voorlichting en behandeling van AIDS in Zuid- Afrika, maar wil wel een paar feiten noemen die ik eventueel met bewijsmateriaal kan staven:

- Er is veel aandacht voor de hele AIDS- problematiek in Zuid-Afrika. Een voorbeeld hiervan is het 'Aids Advisory Committee' en AIDS-voorlichtingscentra in verschillende steden. Sinds enkele jaren worden cursussen aan- geboden voor gezondheidswerkers in counce- ling, begeleiding, etc. Er word ook gebruik gemaakt van vrijwilligers, onder andere homo- fielen die zelf zijn geinfecteerd met het HIV. -Regelmatig worden gedetailleerde cijfers bekendgemaakt over bet aantal seropositieven en AIDS-patiEnten. Er zijn cijfers beschikbaar over de aantallen AIDS-patiEnten in de verschillende provincies en steden. In Johannes- burg is een zeer actief 'Aids committee' en wordt al jaren reel aandacht aan AIDS besteed (zie verschillende publikaties in het SA Medi- cal Journal).

- In verschillende delen van het land worden wetenschappelijke studies gedaan, zowel in het laboratorium als in de gemeenschap zelf.

- Er zijn uitgebreide voorlichtingscampagnes

op TV en op de radio en door middel van posters en folders in alle talen. Afgelopen maanden zijn bijvoorbeeld drie miljoen folders verstuurd naar scholen, klinieken, artsen, etc.

- De mijnen zijn zeer actief in het geven van

voorlichting en hebben een aantal films en videoprogramma's gemaakt in verschillende talen.

- Niet alle zwarten uit andere Afrikaanse landen worden getest. Mijnwerkers die nieuw aankomen uit Malawi, Mozambique, Zimbab- we, etc. worden wel getest, maar vele tiendui-

zenden andere werkers en vluchtelingen wonen en leven verspreid door Zuid-Afrika. Met de nodige risico's omdat bet percentage seropositieven in deze landen vele malen hoger is dan in Zuid-Afrika.

- Ik ben mij niet bewust van verplichte isolatie

en van het feit dat seropositieven bet land worden uitgezet. Wel dat seropositieven uit bijvoorbeeld Malawi geen werk meet krijgen in de mijnen. Ook weet ik van AIDS-patiEnten die hier worden verpleegd en verzorgd, onder wie ook werkers uit Malawi en Mozambique. Ik ben mij niet bewust dater verplichte behandeling is. Er zijn AIDS-klinieken en er is AZT beschikbaar in de academische ziekenhuizen (voor alle bevolkingsgroepen).

- Waarom worden AIDS-patiEnten aan de po-

litie gerapporteerd? AIDS is geen 'notifiable disease'.

- AI het bloed voor transfusie en bloeddono- ren wordt getest op de aanwezigheid van het HIV.

Ik hoop dat uit het bovenstaande duidelijk is geworden dater in Zuid-Afrika een zeer leven- dige belangstelling is voor AIDS. Dater onderzoek en voorlichting wordt gedaan op grote schaal, zowel door de verschillende departe- menten van gezondheid, de media, de indus- trie als verschillende organisaties. Zelf heb ik dit jaar verschillende wetenschappelijke verga- deringen en congressen bijgewoond waarop AIDS een belangrijk onderwerp was. Op het ogenblik wordt er dringend gezocht naar een arts die op nationaal niveau het AIDS-programma moet co6rdineren. En wat de ethische kant van de zaak betreft wil ik Mw. Kastelein graag haar advies vragen. Wat raadt u aan om te doen om de infiltratie van het HIV-virus in Zuid-Afrika te stoppen? Het is bekend dat het zich uit Centraal Afrika naar Oost- en Zuide- lijk Afrika verspreidt in een snel tempo. Wat is belangrijker: de bescherming van de individuele patient en zijn privacy ('patient autonomy') of de bescherming van een hele bevolking. We moeten niet wachten tot de helft is ge'fnfec- teerd: dan is het te laat, zoals in andere delen van Afrika. Ik zie uit naar een ethisch en juridisch verantwoord antwoord op deze vraag!

Medunsa, december 1989

Dr. MartinBac, arts, MPraxMed, MD.

Naschrit

De informatie die in mijn artikel stond is op het AIDS-symposium te Montreal medegedeeld door de arts Gideon J. Knobel, University of Cape Town, South Africa, die op 7 juni 1989 sprak over de 'Ethical and legal issues of AIDS in South Africa'. Hopelijk betekent deze reac- tie dat de situatie in Zuid-Afrika zich in gunsti- ge zin heeft gewijzigd.

Voor wat betreft het door dokter Bac gevraag- de advies verwijs ik in algemene zin naar het desbetreffende artikel en een reeds eerder in Medisch Contact gepubliceerd artikel van mijn hand over het beroepsgeheim in relatie tot

AIDS (MC nr. 1/1989, blz. 12). Vanzelfspre- kend heb ik geenszins de pretentie een zo complex probleem door een paar eenvoudige adviezen te kunnen oplossen.

Utrecht, december 1989 Mw. Mr. W. R. Kastelein

PSV EN Z A A N Z O R G

Onder het hoofd 'Ziekenhuis, artsen en fonds samen in ZaanZorg' verscheen op 30 november jl. in de NRC een redactioneel artikel gebaseerd op een mededeling van de (thans ex-)directeur van her ziekenhuis De Heel, J. Veerman. Daarin wordt de indruk gewekt als- of er een overeenkomst zou zijn gesloten tussen ziekenhuis, ziekenfonds, huisartsen en specialisten. Dit is volstrekt onjuist: er is op 28 november een besloten bijeenkomst geweest in De Heel te Zaandam, waar Prof. Dr. W. P. M. v.d. Ven een advies heeft uitgebracht over een op te richten non-proflt-organisatie Zaanzorg. Noch de PSV, noch de medische staf van De Heel zijn betrokken geweest bij de zogeheten stuurgroep en besluiten zijn er op bovenge- noemde introductieavond niet genomen. De PSV heeft naar aanleiding van de verkeerde berichtgeving in de NRC een ingezonden stuk naar de NRC gestuurd. Dit is echter niet geplaatst. Om verdere misverstanden te voorkomen, deelt het bestuur van de PSV Zaanland mee geen enkele betrokkenheid te hebben bij Zaanzorg.

Zaandam, december 1989 namens het bestuur van de PSV, Dr. F. van Soeren, voorzitter

GERANDOMISEERD EFFECTENONDERZOEK

Het spijt mij dat ik Bouter (MC nr. 47/1989, blz. 1558) heb gekwetst met mijn rationele weerlegging van de door hem genoemde 'voor- oordelen' van alternatief geneeskundigen ten opzichte van de 'randomised controlled trial' (RCT). Vandaar, denk ik, dat hij 'met gemeng- de gevoelens' reageert op mijn stuk in MC nr. 47/1989, blz. 1555. Vandaar ook wellicht, dat hij besluit met de verzuchting dat hij liever communiceert met mensen die niet als ik lijden aan een paradigmatische blikvernauwing. En vandaar ook, dat hij mij omschrijft als 'volstrekt nafef'. Daarbij gaat Bouter niet of nauwelijks in op de door mij aangevoerde argu- menten.

Het zij zo. Laten wij ons echter bepalen tot de feiten, lk moge daarbij uitgaan van het volgende citaat van Bouter: 'De literatuurstudie naar de effectiviteit van acupunctuur, waarvan de uitkomsten Aakster kennelijk niet bevallen, is een voorbeeld van een dergelijke zorgvuldige aanpak.'

Nu was ik onlangs in de gelegenheid een voordracht aan te horen van de heer Ter Riet

(7)

(NVA-congres 1 november 1989 te Amers- foort), collega van de heer Bouter, over dit onderzoek. We kunnen dit onderzoek als toets gebruiken voor hoe effectonderzoek volgens Bouter dient plaats te vinden. Uit de mond van Ter Riet tekende ik het volgende op: 1. Men beperkte zich in de eerste plaats tot de zogenoemde formule-acupunctuur, welke vorm zeker niet representatief kan worden geacht voor de acupunctuur in het algemeen. 2. Vervolgens beperkte men zich tot behande- lingen met naalden.

3. Ten derde beperkte men zich tot studies op mensen.

4. Ten vierde beperkte men zich tot studies waarbij een controlegroep was gebruikt. 5. "Fen vijfde beperkte men zich tot patienten met chronische pijn (langer dan zes maanden). 6. Tenslotte beperkte men zch tot methodisch verantwoorde studie. Daartoe had men een puntenstelsel ontworpen waardoor her onderzoek beter werd geacht naarmate her meer voldeed aan het RCT-design.

Op deze wijze hielden de onderzoekers 48 (achtenveertig) studies over. Overigens is mij niet bekend uit welk bestand zij deze studies hebben geselecteerd. Het is echter bekend dat veel publikaties over alternatief geneeskundig onderzoek worden gepubliceerd in het 'grijze circuit '1. Tevens is bekend dat de grotere literatuur documentatiesystemen (Medlars, Can- cerline, etc.) bepaald onvolledig zijn in hun 'coverage" van de bestaande literatuur (o.a. voordracht onderzoek Van Wijk op Symbiont- congres2). Hierdoor bestaat de kans op selec- tieve samenstelling van bet literatuurbestand waaruit de uiteindelijke steekproef wordt gc- trokken. Deze selectie wordt nog verder ver- sterkt doordat de onderzoekers zich waarschijnlijk hebben beperkt tot enkele talen (En- gels en Nederlands?) en tot een bepaalde ver- schijningsperiode (laatste vijf jaren?). Naast deze kwalitatieve beperkingen is ook in puur kwantitatieve zin sprake van een rigoureuze beperking als men van de honderden, zo niet duizenden publikaties over acupunctuur, er uiteindelijk 48 overhoudt voor nadere analyse. Deze 48 studies zijn in elk geval voorgeselec- teerd naar de mate waarin zij aan de eisen van een RCT tegemoet komen.

Op deze manier begeven onderzoekers zich echter op verraderlijk ijs: de studies die zij hebben geselecteerd zijn - waarschijnlijk - die studies die de verwachtingen van de onderzoekers zullen bewijzen: 'slechte' onderzoekingen (niet voldoend aan de reguliere bewijscriteria van de onderzoekers) werden op voorhand weggelaten. Als er conclusies worden getrok- ken dienen deze dus uitsluitend betrekking te hebben op de 48 onderzochte studies, zonder enige poging tot generalisatie van de uitkomsten tot de acupunctuur in het algemeen, en wel op grond van een ondeugdelijke steek- proeftrekking.

Er is echter hog een tweede, zeer ernstig probleem, dat door Ter Riet en Bouter over het hoofd is gezien. Dit betreft de door hen aange- legde methodologische maatstaf voor een 'goed onderzoek', zijnde de gelijkenis met een RCT. Zoals ik in mijn eerdere betoog heb

trachten uiteen te zetten, is het RCT geen neutrale opzet, maar een opzet die de primaire uitgangspunten van de 'reguliere' weten- schapsbeoefening weerspiegelt (o.a. stan- daardisatie, isolatie, eenzijdige causaliteit, etc). Wanneer Ter Riet in dit verband meldt (NVA-congres) dater zelfs sprake was van een negatieve correlatie tussen 'goedheid" van de methodologische opzet en de mate van aange- toonde effectiviteit van acupunctuur, komt pijnlijk tot uitdrukking dat men de methodologische vereisten van het ene paradigma niet straffeloos kan toepassen op het andere paradigma (analytisch-reductionistisch versus 'ho- listisch' om her simpel te houden). Helaas kwam het niet in de onderzoekers op dat hier wellicht een wetenschapstheoretisch probleem zou kunnen liggen (behalve dan het wat schel- derige verwijt aan mijn adres van paradigmatische blikvernauwing). Misschien kan in dit geval een artikel als dat van Van Ginneken over 'Het experiment als bron van artefacten" als 'eyeopener' dienen 3. In plaats van een schoolvoorbeeld van hoe het wel moet, is dus het onderzoek waarnaar Bouter verwijst eerder een schoolvoorbeeld van hoe het niet moet. Dwingeloo, december 1989

Dr. C. W. Aakster Literatuur

1. Lamoen, GJ van. Inventarisatie van de informatiebronnen met betrekking tot altematieve geneeswijzen. Rapport LO- PAG, 1984.

2. Wijk R van. Wetenschappelijk onderzoek van alternatieve geneeswijzen en de maatschappelijke erkenning in het paard- achter-de-wagen model. Voordracht Symbiont-congres, Nij- megen 1989.

3. Ginneken J van. Her experiment als bron van artefacten. Kennis en Methode 1989; 13:4(H-13.

(Discussie gesloten; Red.)

N E E T E G E N H E T V I J F - P A R T I J E N - A K K O O R D

De opzet van het akkoord is dat specialisten door ondertekening van de overeenkomsten worden gedwongen het volumebeperkingsbe- leid van overheid en verzekeraars uit te voe- ren. Dit is tegen de wens van de ledenvergadering en in strijd met onze professionele autono- mie. Het betekent ook het einde van onze vertrouwensrelatie met de patient. Hoe is dit in her akkoord geregeld?

Macrobudget. De meerkosten van medisch specialistische hulp, boven het niveau 1989, minus de laatste verhoging van de particuliere tarieven, worden voor de komende jaren in onze tarieven verrekend. Over drie jaar volgt misschien een cijfermatige aanpassing. Het principe ligt voor de toekomst vast. Willen wij ons inkomen op het zelfde niveau houden dan moeten we de jaren erop nog harder gaan werken of - en dat is de bedoeling - zorgen dat die extra hulp niet gegeven gaat worden. Dat kan voor een doelmatige praktijk slechts ge- schieden door sub-optimale behandeling en patientenselectie.

Budgetovereenkomsten. Diegenen die menen zich aan deze immorele handelwijze te kunnen onttrekken komen bedrogen uit. Hierin heeft de overeenkomst reeds voorzien. Door het overschrijden van het macrobudget overschrijden we namelijk ook het ons toebedeelde ziekenhuisbudget. Hierdoor ontstaat een con-. flict dat uiteindelijk resulteert in het oordeel van een geschiltencommissie die een bindende uitspraak doet. Van beroep bij de gewone rechter hebben wij bij voorbaat afgezien. Uit de media weten we hoe dit afloopt. Ziekenhuis en verzekeraar beroepen zich op budgettaire overmacht. Wij zitten met de brokken en met een conflict dat zal leiden tot het opzeggen van de overeenkomst door de verzekeraar, waardoor wij automatisch ook de toelatingsover- eenkomst met het ziekenhuis verliezen. Door ondertekenen van de overeenkomsten kunnen wij geen kant meer heen. Weigeren wij mee te werken aan volumebeheersing (lees: beperking) dan betekent dat ons financieel einde. Werken wij hieraan wel mee dan brengt dit ons voor de tuchtrechter.

Tweeslag. Er is slechts 66n antwoord mogelijk. Nimmer een akkoord ondertekenen met zulke bepalingen en kiezen voor het nul- of 90% tarief. Geen rechter in dit land zal zo iets sanctioneren. Niet op medisch-ethische gronden en ook niet op gronden van de wijze waarop dit akkoord tot stand is gekomen, namelijk volledig buiten de leden en niet LSV-leden om, zonder mogelijkheid tot inspraak en zonder mogelijkheid erover te kunnen stemmen. Vol- gens deze autocratische, ondemocratische procedure kan het LSV-bestuur wel van alles voor ons besluiten. Bovendien is het meewerken aan volumebeperking volgens een recent von- nis in strijd met art. 8 van de Ziekenfondswet. Elke patient zal in de toekomst zijn specialist moeten vragen of hij de overeenkomsten heeft getekend of niet, om niet het risico te lopen dat hem of haar noodzakelijk onderzoek of een noodzakelijke behandeling wordt onthouden. Het LSV-bestuur heeft a l e tot nu toe geuite principiEle bezwaren van de specialisten gene- geerd en onze principes en professionele auto- nomie gewoon verkocht. Het bestuur kan dan wel zonder ons akkoorden afsluiten en zelfs door de ledenvergadering doen aannemen, wat het niet kan is voor ons die overeenkomsten tekenen; dat moeten we zelf doen. Aangezien amendering van het akkoord helaas niet mogelijk is is niet tekenen het enige respectabele antwoord. Her publiek dat toch al niet zo'n hoge pet op had van de Nederlandse specialist zal spoedig weten of dit terecht was of niet. 's-Hertogenbosch, december 1989 Dr. H. F. Aarts

(8)

J. D. F. Habbema. A. F. Casparie, J. H. Mul- der, F. F. H. Rutten (redactie), Medische Tech- nologie Assessment en gezondheidsbeleid. Reeks 'Gezondheidsbeleid', deel 4. Samsom, Alphen a.d. Rijn 1989. 240 blz. ISBN 90 6016 229 3. Prijs f 44, 75.

De laatste jaren wordter steeds kritischer gekeken naar de nieuwe ontwikkelingen in de gezondheidszorg: worden de pati/3nten er wel beter van, verlengen we leven ten koste van de kwaliteit van dit leven, kunnen we de ethische gevolgen hog wel overzien, kunnen we ons alle mogelijke zorg hog wel veroorloven? In dit licht wordter ook kritisch gekeken naar de al langer bestaande vormen van zorg: op welke wijze kunnen we op een verantwoorde, rationele manier beslissingen nemen over de vraag welke vormen van zorg we willen gaan of blijven toepassen (bijvoorbceld in bet kader van het verzekeringsstelsel)? Het vakgebied dat hierbij behulpzaam kan zijn is medische 'tech- nology assessment" (MTA). Juist door de schaarste nan financi~le middelen is MTA de laatste jaren sterk naar voren gekomen: overheid, adviesorganen (Gezondheidsraad, Ziekenfondsraad), verzekeraars en onder- zoeksinstituten hebben elkaar gevonden in een gezamenlijk stimulcren en uitvoeren van MTA als beleidsgericht onderzock ten behoeve van een rationelere besluitvorming over invoering en gebruik van medische technologie (alle pre- ventieve, diagnostische en therapeutische pro- cedures).

Wie zich in korte tijd een beeld wil vormen van MTA vindt in dit boek een goed overzicht van alle relcvante aspecten, geschreven door 26 auteurs, die allen op hun gebied gezaghebbend zijn. Na inleidende hoofdstukken over de betc- kenis en de plaats van MTA wordt in twaalf hoofdstukken duidelijk dat bij MTA naast de medische inbreng ook epidemiologie, onderzoekstechniek, statistiek en economic als vak- gebieden onmisbaar zijn: MTA is een interdis- ciplinaire onderzoekstechniek, waarbij niet alleen vormen van zorg, maar ook het beleid bij een bepaalde aandoening (bijvoorbeeld de gele patient) of de organisatie van zorg (bijvoorbeeld intensive care, eigen bijdragen) worden doorgelicht op hun medische, financi~le, economische, ethische, juridische en maatschap- pelijk waarde. Ook onderzoek naar de kwaliteit van leven en een beschrijving van de verschillende onderzoeksmethodieken komen aan de orde. In een drietal afsluitende hoofdstukken wordt beschreven wat MTA kan bcte- kenen voor belcidsmakers, verzekeraars, ma- nagement en medische staf van ziekenhuizen en voor (potenti~le) onderzoekers op dit ter- rein. AIs bijlage is een zeer uitgebreide adres- lijst opgenomen van MTA-onderzoeksgroepen en instanties die MTA stimuleren, financieren of van MTA gebruik maken in hun beleidsvoe- ring.

Dit boek over MTA is vlot geschreven en doorspekt met voorbeelden. Ondanks het grote aantal schrijvers is her boek een opvallende cenheid geblevcn. Het is overigens geen hand- boek voor de uitvoering van MTA, daarvoor is dit nieuwe vakgebied te uitgebreid. Door zijn opzet en uitvoering vult het een lacune op,

waardoor ieder die met MTA te maken krijgt zich snel kan ori~nteren. Dit laatste gcldt in feite voor ieder die is betrokken bij het maken van beleidsmatige keuzen in de gezondheidszorg, landelijk, regionaal en op instellingsni- veau. Van harte aanbevolen!

W. Schellekens

H. M van den Hoogenband. Kinderen met huidproblemen. Boom, Meppel/Amsterdam 1989. 139 blz. ISBN 906009881 1. Prijs f25,90.

Een boek dat zich richt tot ouders van kinderen met huidproblemen dient aan een aantal voor- waarden te voldoen. De bclangrijkste daarvan zijn een klachtgeriehte en niet ziektegerichte aanpak, alsmede het consequent vermijden van vakjargon.

De auteur heeft met deze aspecten moeite gehad. AIs op twee achtereenvolgende bladzij- den morfologie drie keer wordt verklaard met verschijningsvorm, leidt dat af en wordt het vermogen van de lezer dit begrip te kunnen onthouden onderschat. Anderzijds blijven ter- men als 'pathogeen' en 'maligne degeneratie' onverklaard, maar worden alternatieve woorden voor blaasje en blaar aangereikt met vesi- cula en bulla.

Voorts worden huidaandoeningen besproken die volgens de auteur voor kinderen niet belangrijk zijn, zoals ontstoken mondhoeken bij een slecht zittende gebitsprothese of parony- chia bij banketbakkers!

Tot slot vraag ik mij af of het ouders zal interes- seren dat 'de keuze van de juiste zalfbasis van enorm groot belang is', dat het 'buitengewoon onverstandig' zou zijn bij bepaalde aandoeningen geen gebruik van antibiotica te maken en dat niet alleen leken maar ook 'zeer veel' huisartsen de lout maken ringvormige roodschilfe- rende plekken voor ecn schimmelinfectic aan te zien. Ik vrees, dat ouders in dit boek door de vele superlatieve bomen bet bos niet meer zullen zien.

K. Gill

Dr. W. Veltheer, Heelkunde te Utrecht op het breukvlak van twee eeuwen. De lotgevallen van de universitaire kliniek in de periode van 1890 tot 1910. Kerkebosch, Zeist 1989. 284 blz. ISBN 90 6720 053 O. Prijs f 74,50. Ook ver- schenen als proefschrift, Utrecht 1989. Veltheer's doorwrochte eompositie laat zich lezen als een boeiende roman. Hoewel de besproken periode slechts twintig jaar omvat, was zij uitermate turbulent. Er was een breekpunt in de chirurgie ontstaan: bet medisch defaitis- me leek voorbij.

Het historisch onderzoek werd op holistische wijze aangepakt. Zo werden niet alleen de ziekenhuisarchieven nagezocht, statistisch be- werkt en in een overzichtelijke vorm gepresen- teerd, maar het bronnenmateriaal werd ook uit de verste hoeken vergaard, onder andere uit brieven en persoonlijke gesprekken met naza- ten van de hoofdpersonen uit die tijd. De beschreven Utrechtse periode werd vroe- ger we/aangeduid met "Weense School'. Hoe ver de bewondering van de auteur voor "das medizinische Wien' ook ging, het getuigt van zijn objectiviteit dat hij uiteindelijk daarin toch niet is meegegaan. Ook dichtte hij de Utrecht- se klinick geen heldenrollen toe, maar werden de ontwikkelingen aldaar tegen die elders in ons land geplaatst. Hoe bet kwam dat juist in Utrecht hoogleraren van Weensc origine werden aangesteld, verklappen wij hier niet. Het had echter wE1 te maken met J. S. Bach's m u z i e k . . .

Dat Veltheer voor zijn dissertatie het epitheton 'cum laude" kreeg en hem de 18e november de G. A. Lindeboomprijs werd uitgereikt, geeft voldoende aan dat het hier een bijzonder boek betreft.

Dr. G. T. Hanevcld

Prof. Dr. G. G. M. Essed, Th. M. Th. E. Spronken-Verschuren en Dr. W. M. van Zut- phen, Het gynaecologisch onderzoek. Bunge, Utrecht 1989. ISBN 90 634 1152/CIP. Prijs f 24,50 (bij abonnement f 19,50).

Een helder cn overzichtelijk opgezet boekje, dat is bedoeld als handleiding voor het gynaecologisch onderzoek in de "niet-specialistische praktijk'. Daarmee bedoelen de samenstellers het onderzoek door anderen dan gynaecolo- gen; zij noemen: huisartsen, verloskundigcn, chirurgen cn internisten. Veel aandacht wordt besteed aan de juiste attitude van de hulpverle- ner bij het uitvoeren van het onderzoek cn aan de optimale onderzoeksomstandigheden, zoals type onderzoeksbank en speculum, lnstructief zijn de bcschrijvingen van indicaties voor en werkwijze bij het maken van een cervix-uit- strijkje en her fluoronderzoek. Het boekje ein- digt met de bespreking van twee casussen. Dat hadden er wat mij betreft meer mogen zijn: twee is 6f net te veel 6f te weinig.

Aanbevolen voor medisch studenten en voor eerder genoemde doclgroepcn.

D. M. Dukkers van Emden

Rectificatie

In de aankondiging van het boekje 'Hometrai- ning anusatresie en waar gaat het verkecrd?" werd een verkeerd telcfoonnummer vermeld. Het boekje kan worden besteld bij Mw. H, van Alphen, Archipelstraat 50, TG 2022 Haarlem, tel. 023-370862. Prijs f 7,50.

(9)

NN9

9 Huisarts en privacy-bescherming

Een mondelinge enqurte

Huisartsen vervullen in de gezondheidszorg een belangrijke spilfunctie. Zij ontvangen veel informatie van patiEnten en verstrekken ook veel informatie aan anderen: bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en ook niet-medici. De patient veronder- stelt in zijn contact met de huisarts dat deze geheimhouding zal betrachten en geen informatie buiten zijn medeweten aan derden zal verstrekken. De huisarts is immers gehouden aan het beroepsgeheim en zal dus zwijgen als hem om informatie wordt gevraagd, wanneer hij weet dat de privacy van de patient in het geding is. In de beroepseed, die is vastgelegd in de Wet op de Uitoefening der Geneeskunst, wordt deze plicht tot geheimhouding ge- formuleerd. In de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) wordt dit principe bekrachtigd I.

Doyal en Hurwitz illustreren aan de hand van een casus over sterilisatie en kinder- Ioosheid dat het voor artsen en in het bijzonder voor huisartsen niet altijd een- voudig is vast te stellen hoe het beroepsgeheim nu moet worden gehanteerd 2, ook al hechten zij er grote waarde aan. Regelmatig doen zich namelijk bij ver- zoeken om informatie aan de huisarts situaties voor waarin deze niet weet of hij de patient om toestemming moet vragen. Soms zal hij terecht of ten onrechte toestemming van de patient veronderstellen. Soms ook zal hij zich bevinden in een conflictueus complex van plichten. Een grote stroom publikaties over het beroepsgeheim van de arts en de kennis over de aanwezigheid van AIDS bij pa- tiEnten illustreert dit nog eens 3-6. In dit artikel beschrijven wij de resultaten van een onderzoek naar de wijze waarop artsen, naar hun zeggen, omgaan met de privacy van hun patiEnten.

VRAAGSTELLING

Aan het onderzoek lagen de volgende vraagstellingen ten grondslag:

1. In hoeverre beschermen huisartsen de privacy van hun patiEnten?

2. Hoe vinden huisartsen dat zij eigenlijk zouden moeten handelen?

3. Met welke factoren hangt hun handelen samen?

Dr. C. J. Lako,

Prof. Dr. F. J. A. Huygen en

Prof. Dr. J. M. G. Persoon

Relatief reel huisartsen zouden zon- der toestemming van de patient infor- matie verstrekken aan andere artsen, ofschoon ze van mening zijn dat dit eigenlijk niet is geoorloofd. Dit blijkt uit een onderzoek onder 272 huisart- sen naar de wi#e waarop ze, naar hun zeggen, omgaan met de privacy van hun pati(nten. Onderzoekers Dr. C. J. Lako, Prof. Dr. F. J. A. Huygen en Prof. Dr. J. M. G. Persoon pleiten ervoor in de opleiding en nascholing meer aandacht te besteden aan de pro- blematiek rond de privacy-bescher- ruing.

ad 1. Dit is onderzocht door de huisartsen een tiental casus over klemmende be- roepsgeheimsituaties te presenteren en hun te vragen wat zij in deze situaties zouden doen.

ad 2. Hierbij ging het om hetgeen de huisartsen naar hun zeggen eigenlijk zouden moeten doen in de hierbovenge- noemde situaties. Door zowei naar het feitelijk gedrag als naar de normatieve rolopvattingen te vragen, is gepoogd een zo valide mogelijke beantwoording te be- vorderen en discrepanties tussen feitelijk en normatief gedrag te achterhalen.

ad 3. Hierbij ging her om samenhangen van een aantal variabelen met het al dan niet beschermen van de privacy van de patient. Dit laatste werd gedefinieerd als: het niet zonder toestemming van de patient verstrekken van informatie aan derden. Op deze wijze is getracht n a t e gaan welke moeilijkheden de huisarts in de praktijk ervaart bij privacy-bescherming en welke factoren eventueel een positief effect hebben.

MATERIAAL EN METHODE In Oost-Nederland is een steekproef van 389 huisartsen benaderd voor een monde- ling interview. Uiteindelijk werden 272 huisartsen (70%) bereid gevonden aan het onderzoek mee te werken. Bij verge-

lijking van respondenten en non-respondenten naar leeftijd, geslacht, praktijk- vorm, praktijkomvang, urbanisatiegraad en percentage ziekenfondspatiEnten bleek de ondervraagde populatie representatief te zijn voor de Nederlandse populatie van huisartsen. Alleen huisartsen in solopraktijken en huisartsen in grote steden bleken licht ondervertegenwoor- digd. Geconcludeerd werd dan ook dat alle relevante categorieEn huisartsen goed in de steekproef waren vertegen- woordigd en dat de steekproef voor ons onderzoeksdoel goed bruikbaar was. RESULTATEN

Allereerst is de huisartsen gevraagd wat zij zouden doen als een verzekeringsarts om informatie zou vragen. De casus luidde als volgt:

Stel dat een verzekeringsarts u belt en u vraagt om informatie. Hij meent dat een van uw pati~nten wel weer uit de Ziektewet kan, maar wil ook graag uw mening over de patii~nt horen. U deelt de opvatting van de verzekeringsarts, maar weet dat de patient het hiermee niet eens is. Wat zo u op dat moment doen? Het blijkt dat 46% van de ondervraagde huisartsen in principe zonder toestemming van de patient informatie zou verstrekken aan de verzekeringsarts, terwijl slechts 22% meent dit ook te mogen doen. Van de ondervraagden zou 41% pasna toestemming van de patient informatie verstrekken aan de verzekeringsarts; meestai gaat het daarbij om mondelinge toestemming. Gevraagd naar wat zij vinden dat zij eigenlijk in dit geval zouden moeten doen, blijkt 67% van de ondervraagden te vinden dat p a s n a toestemming van de patient informatie zou mogen worden verstrekt. Slechts 13% zegt nooit informatie te zullen verstrekken. Een soortgelijk beeld ontstaat bij de casus over de bedrijfsarts. Hier luidde de vraag als volgt:

Stel dat een bedrijfsarts u belt en u vraagt om informatie. Hij meent dat een van uw patiEnten voorlopig maar beter hog niet aan her werk kan, maar wil graag ook uw mening over de toestand van de patient horen. U bent het oneens met de bedrijfsarts en u vermoedt dat de patient misschien ook wel weer aan her werk zou willen. Wat zou u op dat moment doen?

(10)

Een aanzienlijk deel (61%) van de ondervraagden zegt zonder toestemming van de patient informatie te verstrekken. Ge- vraagd naar wat men eigenlijk zou moeten doen, antwoordt slechts 34% p a s n a toestemming van de patient informatie te verstrekken, terwijl 58% van mening is dat dit eigenlijk wel zou moeten. Geheel anders is het beeld wanneer wordt gevraagd naar het verstrekken van informatie aan de politie. Hier was de casus als volgt:

Stel dat een van uw pati~nten een auto-ongeluk heeft veroorzaakt. Een politieagent vertelt u dat de patient onder invloed heeft gereden en vraagt u of de patient bij u bekend is als een probleemdrinker. Het is u bekend dat dit inderdaad het geval is. Wat zou u op dat moment doen?

Slechts 6% zou zonder toestemming van de patient informatie geven, van wie de helft (3%) indien het tot voordeel van hun patiSnt zou zijn; 2% meent zonder toestemming informatie te mogen geven. Opvallend is dat 83% nooit informatie zou verstrekken, 11% zou p a s n a toestemming informatie verstrekken, terwijl 15% meent dat toestemming is vereist. Weer wat anders zien de resuitaten eruit bij informatieverstrekking aan gezinsle- den. Hierover werd onder andere de volgende casus opgenomen:

Stel dat de echtgenote van een patient bij wie recent een gemetastaseerde coloncarcinoom is ontdekt, bij u komt en u vraagt nu eens duidelijk te vertellen water met haar man aan de hand is. U heeft de diagnose en de prognose met patient besproken, maar constateert dat de man zijn vrouw niet heeft ingelicht. Wat zou u op dat moment doen?

Het blijkt dat 26% van de ondervraagden bereid is in een dergelijk geval eventueel de echtgenote te informeren zonder expliciete toestemming van de betrokken patient, terwijl 17% vindt dat ze dat ook zou mogen doen. Een aantal huisartsen (15%) noemt een driegesprek als mogelijke oplossing van dit probleem.

Teneinde nate gaan over welke kennis de huisartsen beschikken met betrekking tot privacybescherming, zijn hierover ook enkele vragen gesteld. Gevraagd naar het bezit van het 'groene boekje' (inmiddels het 'gele boekje') van de KNMG, antwoorden bijna alle ondervraagde huisartsen (97%) dit ook te bezitten; 80% heeft er ook wel eens in gelezen. Bij twijfels over de juiste handelwijze bij privacy- problemen raadplegen echter weinig huisartsen dit boekje (7%) of de juridi-

sche afdeling van de KNMG (1%), maar raadplegen ze relatief vaak collega's (57%).

Op de vraag of men uit Medisch Contact een artikelenserie over inzagerecht ken- de, antwoordde 71% van de ondervraagden bevestigend; 57% had de artikelen ook gelezen.

Boeken over gezondheidsrecht zijn bij 10% van de huisartsen bekend en 7% zegt ze ook wel te hebben gelezen. Huisartsen zien kennelijk bij privacy-problemen weinig aanleiding n a t e gaan wat zij volgens de vigerende regelgeving zouden moeten' doen. Veeleer wordt gekozen voor een oplossing in overleg met de eigen beroepsgroep.

Op grond van de antwoorden op de casus bleek het mogelijk in ons onderzoek vier

typen huisartsen te onderscheiden: 1. huisartsen (28%) die nooit zonder toestemming van de patient aan derden informatie zouden verstrekken;

2. huisartsen (38%) die eventueel zonder toestemming van de patient aUeen aan artsen informatie zouden verstrekken; 3. huisartsen (20%) die eventueel zonder toestemming van de patient alleen aan artsen en familie informatie zouden verstrekken; en

4. huisartsen (14%) die eventueei zonder toestemming van de patient aan alle genoemde derden informatie zouden verstrekken.

Evenzo bleek het mogelijk de huisartsen te groeperen naar hun respectieve opvat- tingen over wat zij eigenlijk zouden moeten doen.

Ten behoeve van de derde vraagstelling zijn de hierboven genoemde typen huisartsen op een groot aantal kenmerken met elkaar vergeleken. Na discriminant- analyse bleek, dat nooit informatie verstrekken zonder toestemming van de pati~nt significant (p -< 0,05) meer ge- schiedt door:

- huisartsen in groepspraktijken of ge- zondheidscentra;

- huisartsen die meer pati~ntge-

ori~nteerd zijn;

Dr. C. J. Lako is universitair docent Vakgroep Gezondheidsleer van de Landbouw Universi- teit Wageningen. Prof. Dr. F. J. A. Huygen is emeritus hoogleraar Gezinsgeneeskunde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen en Prof. Dr. J. M. G. Persoon is hoogleraar Medische Socioiogie aan de laatstgenoemde universiteit.

- huisartsen die hun registratie voor rela-

tief weinig personeelsleden openstellen;

- huisartsen die weinig huisbezoeken af-

leggen;

- vrouwelijke huisartsen;

- huisartsen die 'open' verwijzen. CONCLUSIES

Uit ons onderzoek blijkt, dat relatief veel huisartsen zonder toestemming van de patient informatie zouden verstrekken aan andere artsen, ofschoon ze van mening zijn dat dit eigenlijk niet is geoor- Ioofd. De vaak gehoorde argumentatie hierbij is, dat andere artsen ook een beroepsgeheim hebben. Formeel is dit echter niet correct, omdat de zwijgplicht in principe geldt voor alle derden en artsen daarvan niet zijn uitgesloten. Ongeoor- Ioofde doorbreking van het beroepsgeheim kan voor hen, formeel beschouwd, dan ook strafrechtelijke c.q. tuchtrechte- lijke gevolgen hebben. De zwijgplicht wordt kennelijk opgevat als een gedrags- regel, waarbij rekening wordt gehouden met het belang van de patient. Dit is onjuist, maar wei begrijpelijk. Immers, een huisarts die zwijgt en aan niemand informatie verstrekt zonder toestemming van de patient, handeit daarbij niet altijd in het belang van de patient.

Minder bereidheid bestaat er bij de ondervraagden om zonder expliciete toestemming van de patient informatie te verstrekken aan familieleden. Niettemin komt ook dfit wel voor. Waarschijnlijk speelt ook hierbij het vermeende belang van de patient een rol.

Siechts een kleine groep huisartsen geeft aan, eventueel zonder toestemming van de patient ook aan niet-medische be- roepsbeoefenaren informatie te verstrekken. Kennelijk is een grote meerderheid van mening, dat uitwisseling van informatie zonder toestemming zo veel mogelijk tot de eigen beroepsgroep beperkt moet blijven.

Uit ons onderzoek blijkt, dat meer kennis over privacy-bescherming samengaat met het nooit zonder toestemming verstrekken van informatie. Wij hechten hieraan een bijzondere betekenis. Immers, voor een beleid inzake privacy-bescherming kan in het licht van dit resultaat onderwijs dat is gericht op vergroting van kennis op dit gebied een nuttige functie vervullen: het attendeert huisartsen op het belang van privacy-bescherming.

Naar onze mening dienen onderwijs en nascholing- meer nog dan wetgeving- als beleidsinstrumenten te worden ingezet.