‘Ik ben zoals ik ben maar jij moet me helpen : belangrijke aspecten voor de therapeutische alliantie volgens adolescenten en professionals in de forensische setting

(1)

‘Ik ben zoals ik ben maar jij moet me helpen’

Belangrijke Aspecten voor de Therapeutische Alliantie volgens Adolescenten en

Professionals in de Forensische Setting

Abstract

In dit onderzoek stond de vraag wat belangrijk is voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie binnen de forensische jeugdpsychiatrie centraal. Uit een vragenlijst, GITA, afgenomen bij 26 adolescenten die in behandeling waren binnen de forensische jeugdpsychiatrie en 12 professionals die daar met hen werkten, kwam naar voren dat adolescenten specifieke aspecten die niet in vragenlijsten voor volwassenen zijn opgenomen, zoals zelfstandigheid, belangrijk vonden voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie. Zowel de adolescenten als de therapeuten gaven aan aspecten die te maken hebben met de zelfdeterminatietheorie als bepalend voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie te zien. Daarbij vonden adolescenten aspecten die met de vorming van de eigen persoon te maken hadden meer bepalend voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie dan aspecten die met autonomie te maken hadden. De professionals maakten dit onderscheid niet. Hulp die aansluit bij de hulpbehoefte vonden zowel de adolescenten als de professionals bepalend voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie. De adolescenten gaven aan dat zij de aspecten die zij belangrijk achten voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie vrijwel allemaal ook in hoge mate ervoeren in het contact met hun therapeut. Een uitzonderling hierop was een niet veroordelende houding. De adolescenten vonden een niet veroordelende houding van de therapeut belangrijk maar ervoeren dat de therapeut vaker een veroordelende houding tegenover hen had dan zij zouden willen. Al met al gaven de adolescenten allemaal een positief cijfer aan de relatie met hun therapeut. Dit gold zowel voor een directe als een indirecte manier van meten. Dit onderzoek suggereert dat de therapeutische alliantie binnen de forensische jeugdpsychiatrie verschilt van de therapeutische alliantie binnen andere settingen en doelgroepen. Eveneens suggereert dit onderzoek dat de huidige kwaliteit van de therapeutische alliantie binnen de forensische jeugdpsychiatrie hoog is.

Odile Brouwer

Masterthese Ontwikkelingspsychologie Begeleid door: A. Collot d’Escury Koenings 19 oktober 2015

(2)

Belangrijke Aspecten in de Therapeutische Alliantie volgens Professionals en Adolescenten in de Forensische Setting

C.S.O. Brouwer

2

Inleiding 4 – 9

Therapeutische alliantie 4

Een problematische definitie 4

Algemene alliantiefactoren en therapeutfactoren 4

Meten van de therapeutische alliantie 5

Meten van de therapeutische alliantie bij adolescenten 5 - 6

Therapeutische alliantie en de adolescentie 6 - 7

Therapeutische alliantie binnen de forensische jeugdpsychiatrie 7 - 8

Doelgroep van deze studie 8

Deze studie 8 - 9 Methode 9 – 13 Deelnemers 9 - 11 Operationalisatie 11 Instrumenten 11 – 12 GITA 11 - 12 SST 12 - 13 Resultaten 14 - 25 Betrouwbaarheid GITA 14 - 18 Assumptie tests 19

Relatie met therapeut 19 - 20

Belangrijke aspecten volgens adolescenten 20 - 21

Belangrijke aspecten volgens therapeuten 21 - 22

Overeenkomsten en verschillen tussen adolescenten en therapeuten 22 - 23 Ervaring van de aspecten in het contact met de therapeut 23 - 25

Sekse verschillen 25

Conclusie en discussie 25 - 33

Resultaten van deze studie 25 - 26

Ambivalente STT en positieve beoordeling relatie 26

Zelfdeterminatie en therapeut factoren 27 - 28

Een affectieve band 28 - 29

Empathie 29

Negatieve correlatie 29

SST 29 - 30

Sociaal wenselijk antwoorden 30 - 31

Uitsluitingscriterium 31 Therapeutisch contact 31 Gedwongen kader 31 - 32 Deelnemers 32 - 33 Conclusie 33 Referenties 34 - 36

(3)

C.S.O. Brouwer

3

Bijlagen 37 - 59

1. Gestructureerd Interview Therapeutische Alliantie – Cliëntversie (GITA-C) 37 - 45 2. Gestructureerd Interview Therapeutische Alliantie – Therapeutversie (GITA-T) 46 - 54

3. Semantic Selection Test (SST) 55 - 58

4. Passieve informed consent voor ouders/verzorgers 59 - 60

5. Informed consent adolescenten 61 - 62

(4)

C.S.O. Brouwer

4

Inleiding

Therapeutische alliantie

Het belang van een goede relatie tussen de cliënt en de therapeut is al jaren een gegeven binnen de psychologie (Hall, Ferreira, Maher, Latimer & Ferreira, 2010; de Haan, Boon, de Jong, Hoeve & Vermeiren, 2013; Freud, 1912, Bordin, 1979). Deze therapeutische alliantie speelt een centrale rol in het therapeutisch proces en wordt dan ook gezien als een belangrijke determinant van de therapie uitkomst (Hall et al., 2010). Uit onderzoek kwam naar voren dat therapeuten 35% en cliënten 29% van de therapie uitkomst toeschrijven aan de therapeutische alliantie (Thomas, 2006). Een kwalitatief hoge

therapeutische alliantie wordt dan ook geassocieerd met positieve effecten op onder andere therapeutische verandering, drop-out, nakomen van afspraken, depressie, angst, interpersoonlijke problemen en algemeen psychologisch functioneren (de Haan et al., 2013; Hall et al., 2010; Kazdin & Durbin, 2012).

Een problematische definitie

De therapeutische alliantie werd voor het eerst omschreven door Freud (1912) en refereert naar het gevoel van samenwerken, warmte en steun tussen de therapeut en de cliënt. Ruim zestig jaar later stelde Bordin (1979) dat de therapeutische alliantie uit drie componenten bestaat. Deze componenten zijn 1) de overeenkomst tussen de therapeut en de cliënt over de doelen van de behandeling, 2) de overeenkomst tussen de therapeut en de cliënt over interventies, en 3) de affectieve band tussen de therapeut en de cliënt. In de huidige literatuur worden deze componenten nog steeds gebruikt. Door de jaren heen is er echter een flinke toename aan aspecten, die men van belang acht voor de therapeutische alliantie. Enkele voorbeelden van aspecten die er in de loop der jaren bij zijn gekomen zijn respect, structuur en geheimhouding (Creed & Kendall, 2005; van Yperen, 2003; Green, 2006). Het verschilt van artikel tot artikel welke aspecten en methode men gebruikt voor het vaststellen van de therapeutische alliantie (Liber, van der Leeden, Sauter & Treffers, 2007; Elvins & Green, 2008). Er is momenteel dan ook geen consensus over wat de term therapeutische alliantie precies inhoudt (Kazdin & Nock, 2003; Shirk & Karver, 2003).

Algemene alliantie factoren en therapeut factoren

Binnen de therapeutische alliantie wordt onderscheid gemaakt tussen algemene alliantie factoren en therapeut factoren (Krause, Altimir & Horvath, 2011). Aspecten waarbij de therapeut bepalend is voor kwaliteit zoals bij behulpzaamheid, niet veroordelende houding, expertise en betrouwbaarheid, worden therapeut factoren genoemd (Baylis, Collins & Coleman, 2011; Shirk, Karver & Brown, 2011; Krause, Altimir & Horvath, 2011; van Yperen, van der Steege, Addink, Boendermaker, 2010). Op deze factoren heeft alleen de therapeut invloed en worden daarom als een apart domein binnen de therapeutische alliantie gezien. Alle aspecten die betrekking hebben op samenwerking, zoals overeenstemming in doelen en taken, worden gezien als algemene alliantie factoren (Liber, van der Leenden, Sauter & Treffers, 2007; Bordin, 1979). Op deze aspecten hebben namelijk zowel de therapeut als de cliënt invloed (Freud, 1912; Anderson & Anderson, 1962; Rogers, 1965; Eugster & Wampold, 1996; Creed & Kendall, 2005; van Yperen, 2003; Green, 2006). Volgens de huidige literatuur speelt de therapeut een zeer belangrijke rol bij de kwaliteit van de therapeutische alliantie. De therapeut heeft namelijk invloed op zowel de therapeut factoren als op de algemene alliantie factoren. De rol van de cliënt wordt in de huidige literatuur als veel minder groot gezien omdat deze alleen invloed heeft op de algemene alliantie factoren en niet op de therapeut factoren.

(5)

C.S.O. Brouwer

5 Meten van de therapeutische alliantie

In de huidige tijden van bezuinigen en reorganiseren ligt de focus steeds meer op het aantonen van de werkzaamheid van een interventie. Instellingen werken het liefst met erkende interventies die uitvoerig zijn getest en effectief zijn gebleken (Prins, Bosch & Braet, 2008; van Yperen, van Steege, van der Addink & Boendermaker, 2010). Het belang van een kwalitatief hoge therapeutische alliantie wordt in dit verband ook steeds vaker bevraagd bij cliënten, zoals middels de Helping Alliance Questionnaire (HAq) en de Working Alliance Inventory (WAI) (Krause, Altimir & Horvat, 2011; Elvins & Green, 2008). Veelal gebeurt dit achteraf, na het doorlopen van de interventie. Hierdoor is er geen mogelijkheid meer om de kwaliteit van de therapeutische alliantie te verbeteren. Daarnaast is het invullen van deze meetinstrumenten tijdrovend, wat in tijden van bezuinigingen zeer ongewenst is (van Esveld, 2010; Duncan et al., 2003). Een meetinstrument dat eveneens veel wordt gebruikt is de Session Rating Scale (SRS). Deze vragenlijst is gemakkelijk en snel in te vullen, na elke sessie, en geeft de behandelaar direct feedback over de sessie. Hierdoor kan de therapeut proberen tijdens de volgende sessies de kwaliteit van de therapeutische alliantie te verbeteren. In de SRS komen vier onderwerpen aan bod, geïnspireerd op de componenten van Bordin (1979), namelijk de therapeutische relatie, de onderwerpen en doelen van de sessie, de methoden en technieken gebruikt in de sessie en het algemene oordeel over de sessie van die dag. De cliënt dient deze onderwerpen te waarderen op een schaal van 1-10 (Duncan et al., 2003). Op deze manier wordt de kwaliteit van de therapeutische alliantie per sessie bepaald.

Doordat er momenteel geen consensus bestaat over wat de term therapeutische alliantie precies inhoudt, is deze dit een kapstokterm geworden. Hierdoor zijn ontwikkelaars van meetinstrumenten het niet altijd met elkaar eens over de dekkingsgraad van een meetinstrument en hoe het gehanteerde concept het best te meten is. Dit resulteert in veel verschillende meetinstrumenten die allen op een andere manier de therapeutische alliantie trachten te meten. Doordat deze verschillende instrumenten, die de kwaliteit van de therapeutische alliantie meten, verschillende methoden en definities van het concept therapeutische alliantie hanteren, wordt door de verschillende meetinstrumenten niet geheel hetzelfde gemeten. Het gevolg hiervan is dat de meetinstrumenten moeilijk met elkaar te vergelijken zijn (Krause, Altimir & Horvat, 2011; Elvins & Green, 2008).

Meten van de therapeutische alliantie bij adolescenten

Het belang van een kwalitatief hoge therapeutische alliantie is in de literatuur over volwassen cliënten evident naar voren gekomen (Horvath, Del Re, Flückinger & Symonds, 2011). In de literatuur over kinderen en jongeren is dit echter minder evident. Ook de schaarse literatuur die er bestaat over adolescenten en de therapeutische alliantie laat zeer wisselende effecten zien van het belang van een kwalitatief hoge therapeutische alliantie (Shirk, Karver & Brown, 2011). Een mogelijke verklaring hiervoor kan worden gevonden in de geschiktheid van de meetinstrumenten. De meetinstrumenten zijn namelijk vooral ontworpen voor een volwassen populatie. De aspecten die van belang worden geacht voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie komen veelal uit onderzoek met volwassen cliënten (Shirk, Karver & Brown, 2011). De aspecten en criteria die deze meetinstrumenten hanteren zijn ontworpen voor een volwassen populatie. Adolescenten verschillen echter in veel opzichten van volwassenen waardoor de aspecten die volwassenen aangeven van belang te zijn wellicht niet of in andere mate voor adolescenten gelden. De kwaliteit van de therapeutische alliantie kan voor adolescenten bepaald worden door andere aspecten dan voor volwassenen. Hierdoor is het mogelijk dat bij het gebruiken van een instrument voor volwassenen niet hetzelfde concept wordt gemeten bij adolescenten als dat het bij volwassenen doet. Bevindingen bij volwassenen kunnen dan ook niet zonder

(6)

C.S.O. Brouwer

6 meer worden vertaald naar de adolescenten populatie (Di Giuseppe, Linscott, & Jilton, 1996). Dit maakt de betrouwbaarheid van onderzoeken naar de therapeutische alliantie onder adolescenten twijfelachtig.

Therapeutische alliantie en de adolescentie

De leeftijd tussen 12-20 jaar wordt gezien als de adolescentie en wordt gekenmerkt door zelfdeterminatie (Keenan & Evans, 2009). De zelfdeterminatietheorie geeft de belangrijkste aspecten uit deze levensfase weer. Zo is er in deze periode van het leven meer behoefte aan het zelf nemen van beslissingen, oplossen van problemen, stellen en bereiken van doelen, onafhankelijkheid en bewust zijn van jezelf dan in elke andere levensfase (Wehmeyer, 2003). Samengenomen worden er twee elementen in de zelfdeterminatietheorie onderscheidden, namelijk autonomie en de vorming van de eigen persoon (Keenan & Evans, 2009). Adolescenten stellen vaak anderen prioriteiten dan volwassenen. Het is dan ook goed mogelijk dat adolescenten andere aspecten binnen de therapeutische alliantie belangrijk vinden dan volwassenen.

Vele onderzoeken hebben aangetoond dat kinderen en volwassen verschillen in hun beoordeling van de kwaliteit van leven (Green et al., 2001; Eiser & Jenney, 2007; Bradley, 1996). Dit verschil lijkt vooral voort te komen uit het feit dat kinderen en volwassenen een andere belevingswereld hebben. Voor kinderen zijn andere onderwerpen bepalend voor de kwaliteit van leven dan voor volwassenen. Zo wordt de kwaliteit van leven bij kinderen bepaald door onderwerpen als het hebben van vriendjes en hard kunnen rennen terwijl volwassenen onderwerpen als gezondheid en financiële zekerheid aangeven als bepalend voor de kwaliteit van leven (Millstein & Irwin, 1987; Eiser, 1997). Om meer inzicht te krijgen in het ontwikkelen van de therapeutische alliantie bij kinderen hebben Baylis, Collins en Coleman (2011) een interview over de therapeutische alliantie voor kinderen ontworpen. In hun interview hebben ze specifieke onderwerpen voor kinderen opgenomen zoals het taalgebruik van de therapeut en de verhouding tussen activiteiten en praten. Daarnaast hebben ze ook onderwerpen in hun interview opgenomen die in vragenlijsten van volwassenen terug zijn te vinden zoals aardig en behulpzaan zijn. Aan de hand van deze interviews kwamen ze tot conclusie dat de therapeutische alliantie zich anders ontwikkelt bij kinderen dan bij volwassenen. Voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie met kinderen blijkt het van groter belang dan bij volwassenen eerst te werken aan voorwaarden voor een therapeutische alliantie, zoals aardig zijn en betrokkenheid, voordat er gewerkt kan worden aan het eigenlijke probleem. Al deze onderzoeken suggereren dat er een verschil is tussen kinderen en volwassenen bij het ontwikkelen van een therapeutische alliantie.

Een belangrijk gegeven, dat het verschil tussen kinderen en volwassenen kan bepalen, is de dwang die veel kinderen ervaren bij het ondergaan van een behandeling. Volwassenen gaan meestal uit eigen wil in behandeling. Kinderen maar ook adolescenten doen dit vaker omdat anderen vinden dat zij in behandeling moeten (Baylis, Collins & Coleman, 2011). Kinderen worden in grote mate beïnvloed door hun ouders waardoor zij gemakkelijker te overtuigen zijn van het belang van een behandeling dan adolescenten. Zoals de zelfdeterminatietheorie stelt hebben adolescenten een grotere behoefte aan autonomie dan kinderen en speelt loskomen van de ouders een belangrijke rol in de adolescentie. Hierdoor zijn adolescenten minder gemakkelijk te overtuigen van het belang van een behandeling en zetten zij zich vaker af tegen volwassenen, wat een negatieve invloed op de therapeutische alliantie kan hebben (Keenan & Evans, 2009). Al in de jaren '90 werd gesuggereerd dat de behoefte aan autonomie een goede relatie tussen de therapeut en een adolescent in de weg kan zitten doordat adolescenten in therapie niet altijd autonome beslissingen kunnen nemen (DiGiuseppe, Linscott, & Jilton, 1996). Hierdoor kan er weerstand ontstaan tijdens de therapie. Daarnaast heeft onderzoek aangetoond dat de kwaliteit van leven voor adolescenten afhangt van zowel dezelfde als van andere onderwerpen dan voor volwassenen en kinderen. Voor adolescenten wordt de kwaliteit van leven onder andere bepaald door

(7)

C.S.O. Brouwer

7 de contacten met leeftijdgenoten maar ook door hun gezondheid (Helseth & Misvaer, 2010). Hard kunnen rennen, zoals de kinderen in het onderzoek van Helseth en Misvaer (2010) aangeven belangrijk te vinden, en financiële zekerheid, zoals de volwassenen aangaven, lijken in de adolescentie geen rol te spelen. Dit suggereert dat adolescenten een andere belevingswereld hebben dan volwassenen maar ook verschillen van kinderen. Het is dan ook goed denkbaar dat adolescenten zowel kwalitatief als kwantitatief verschillen van volwassenen en kinderen in de waarde die zij hechten aan aspecten van de therapeutische alliantie en de manier waarop de therapeutische alliantie tot stand komt.

Therapeutische alliantie binnen de forensische jeugdpsychiatrie

In deze studie is niet alleen de levensfase, namelijk de adolescentie, anders dan in de meeste literatuur over de therapeutische alliantie maar ook de behandelsetting, namelijk de forensische jeugdpsychiatrie. De adolescenten in deze setting zijn gedwongen in behandeling, ofwel omdat de rechter de behandeling heeft opgelegd ofwel omdat dit een voorwaarde is van school voor hun schoolgang. Dit betekent dat de autonomiebehoeften die deze adolescenten hebben enorm in het gedrang is. Hierdoor zal de motivatie voor de behandeling waarschijnlijk gering zijn, wat een negatieve invloed op de behandeling kan hebben (Smeijsters et al., 2012). Onderzoeken naar de effectiviteit van interventies binnen de forensische jeugdpsychiatrie laten zien dat gebruikte interventies slechts een klein tot matig effect hebben (Lindsay, 2009; Foolen, Ince & De Baat, 2012). Om te voorkomen dat de adolescenten in de toekomst delinquent gedrag gaan vertonen is het belangrijk dat de interventies effect hebben. Een kwalitatief hoge therapeutische alliantie kan de motivatie voor een behandeling doen toenemen, wat de interventie uitkomst kan begunstigen (Smeijsters et al., 2012). Hierdoor is het belang van een kwalitatief hoge therapeutische alliantie juist in deze setting extra groot. Voor zover bekend ontbreekt onderzoek naar de therapeutische alliantie bij adolescenten in de forensische jeugdpsychiatrie. Er is wel onderzoek gedaan naar motiverende gespreksvoering onder jeugdige delinquenten. Uit een review van Feldstein en Ginsburg (2006) komt naar voren dat therapeutfactoren zoals geïnteresseerdheid en betrouwbaarheid maar ook algemene alliantie factoren zoals samenwerken en het behoud van de autonomie van de cliënt, een belangrijke rol spelen bij het slagen van een interventie. Het lijkt aannemelijk dat deze aspecten ook invloed zullen hebben op de kwaliteit van de therapeutische alliantie. Het doel van motiverende gespreksvoering is namelijk het veranderen van het gedrag van de cliënt (Miller & Rollnick, 2002). Wanneer de band tussen de therapeut en de cliënt kwalitatief laag is, zal de cliënt waarschijnlijk minder geneigd zijn om zijn/haar gedrag aan te passen. Een kwalitatief hoge therapeutische alliantie lijkt dan ook een voorwaarde te zijn voor het teweegbrengen van een gedragsverandering.

Momenteel is er in Nederland een langlopende studie, genaamd ‘Stay Tuned’, naar de werkalliantie tussen adolescenten en vaktherapeuten binnen het gedwongen kader gaande (Willemars, Heynen, van Hooren & Menger, in druk). Het uitgangspunt van deze studie is dat het hebben van een kwalitatief hoge therapeutische alliantie de therapie uitkomst bij adolescenten in een justitieel kader kan verbeteren. De onderzoekers geven aan dat het om een specifieke doelgroep gaat waarbij het lastig is om een kwalitatief hoge werkalliantie te ontwikkelen maar dat dit, zoals eerder gezegd, noodzakelijk is voor het slagen van een behandeling. In hun onderzoek wordt gekeken of de werkalliantiemonitor toepasbaar is op deze doelgroep. De werkalliantiemonitor is een vragenlijst waarop cliënten kunnen aangeven of zij het eens zijn met de stelling die betrekking hebben op de therapeutische alliantie, zoals 'Mijn reclasseringswerker legt altijd duidelijk uit wat hij/zij van mij verwacht.' (Menger & Donker, 2013). Het doel van 'Stay Tuned' is het bieden van handvatten aan therapeuten die met jongeren in een gedwongen kader werken. De werkalliantiemonitor was op moment van publicatie slechts een concept.

(8)

C.S.O. Brouwer

8 De gebruikte versie van de werkalliantiemonitor in 'Stay Tuned' is vooralsnog onbekend. De resultaten van dit onderzoek worden in 2016 verwacht.

Doelgroep van deze studie

Net als in 'Stay Tuned´ is de doelgroep van deze studie adolescenten binnen het gedwongen kader. De adolescenten in deze studie hebben allen een gedrags- en/of andere psychiatrische stoornis, zijn reeds met justitie in aanraking gekomen of dreigen dit te komen en zijn gedwongen in behandeling. Bij deze doelgroep is veelal sprake van oppositioneel, agressief en/of antisociaal gedrag (Bascule, 2014). Onderzoek heeft aangetoond dat adolescenten met vijandige en externaliserende stoornissen over het algemeen vaker een autoriteitsconflict hebben, minder gemotiveerd zijn voor behandeling en de relatie met de therapeut van lagere kwaliteit is dan bij adolescenten met andere stoornissen. Zo worden autoriteitconflicten gezien als voorafgaand aan verstorend en delinquent gedrag en scoren zij bijvoorbeeld significant lager op de alliantie subschaal van de FEQ (Family Engagement Questionaire) (Stouthamer-Loeber, Loeber, Homish & Wei, 2001; Green, 2006; DiGiuseppe, Linscott, & Jilton, 1996). Op basis van de literatuur lijkt de kwaliteit van de therapeutische alliantie voor de doelgroep van deze studie lager te liggen dan bij de gemiddelde adolescent. Juist bij deze doelgroep is het voor de samenleving van extra belang dat een behandeling slaagt en de adolescenten weer op het juiste pad komen. Er zal dus extra in de therapeutische alliantie moeten worden geïnvesteerd om tot een kwalitatief hoge therapeutische alliantie te kunnen komen en te kunnen profiteren van de positieve effecten die hiermee geassocieerd worden. Hiervoor is het belangrijk dat de therapeuten weten waarop zij zich moeten richten om tot een kwalitatief hoge therapeutische alliantie te kunnen komen. Er dient dus meer inzicht te komen in de aspecten die voor adolescenten in de forensische jeugdpsychiatrie bepalend zijn voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie.

Deze studie

In deze studie zal worden onderzocht of aspecten die de literatuur, over volwassenen, jongeren en kinderen, aanwijst als belangrijk voor de therapeutische alliantie ook van belang zijn voor adolescenten in de forensische jeugdpsychiatrie. Hiertoe is allereerst een lijst opgesteld met aspecten die in eerdere onderzoeken naar voren zijn gekomen als belangrijk voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie. Deze lijst is opgenomen in het Gestructureerd Interview Therapeutische Alliantie (GITA). Aan de hand van het GITA zullen zowel adolescenten binnen de forensische jeugdpsychiatrie en als professionals die daar met hen werken, aangeven in welke mate zij een aspect van belang vinden voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie. Verwacht wordt dat uit de gehele lijst met aspecten, enkele aspecten naar voren zullen komen die de adolescenten en professionals belangrijk vinden voor de therapeutische alliantie. De meeste aspecten in de lijst komen voort uit onderzoek bij volwassenen. Er wordt daarom verwacht dat de professionals vrijwel alle aspecten belangrijk zullen vinden, waardoor de waardering van de aspecten dichtbij elkaar zal liggen. De verwachting is dat de adolescenten in waardering waarschijnlijk meer onderscheid maken. Hierbij wordt verwacht dat aspecten die te maken hebben met de zelfdeterminatietheorie, namelijk autonomie en de vorming van de eigen persoon, vooral belangrijk worden gevonden vanwege de centrale rol hiervan in de adolescentie. Dit zijn de aspecten zelfstandigheid, respect, flexibiliteit, acceptatie, samenwerken, openheid, een niet veroordelende houding en overeenstemming in doelen en taken. Deze aspecten zullen volgens verwachting als bepalend voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie worden aangewezen door de adolescenten op het GITA. Er zal een vergelijking worden gemaakt tussen de adolescenten en professionals met betrekking tot de aspecten die zij als belangrijk aangaven op het GITA. Doordat de adolescenten en de volwassenen waarschijnlijk een andere belevingswereld hebben

(9)

C.S.O. Brouwer

9 worden er verschillen verwacht op de beoordeling van de aspecten die niet met de zelfdeterminatietheorie te maken hebben. Verwacht wordt dat de adolescenten de aspecten die geen betrekking hebben op de zelfdeterminatietheorie niet zeer belangrijk vinden terwijl verwacht wordt dat de professionals deze aspecten wel als belangrijk zullen bestempelen. Het GITA zal ook vragen naar de mate waarin de adolescenten de bevraagde aspecten ervaren in het contact met hun therapeut. De therapeuten zullen bekend zijn met het belang van een kwalitatief hoge therapeutische alliantie en hier waarschijnlijk actief aan werken. Hierdoor wordt er verwacht dat zij op vrijwel alle aspecten een hoge waardering zullen krijgen. De algemene waardering van de therapeutische alliantie wordt dan ook verwacht positief te zijn. Er wordt verwacht dat het merendeel van de adolescenten een kwalitatief hoge therapeutische alliantie belangrijk vindt. Slechts voor de adolescenten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis wordt verwacht dat zij geen waarde hechten aan de therapeutische alliantie an sich. Van adolescenten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis is namelijk bekend dat zij instrumenteel zijn in hun contact. Dit betekent dat zij alleen een relatie aangaan wanneer dat hen persoonlijk iets oplevert. Er wordt wel verwacht dat zij de voordelen van en kwalitatief hoge therapeutische alliantie, zoals een snellere behandeling, belangrijk vinden. Hierdoor wordt toch verwacht dat ook deze adolescenten zullen aangeven de therapeutische alliantie belangrijk te vinden. Ter controle zal er gewerkt worden met de Semantic Selection Test (SST) (Smékal, 1990). Deze taak vraagt op een impliciete, minder cognitieve manier, naar de waardering van de therapeutische alliantie. De SST biedt enkele onderwerpen, positieve, negatieve en doelonderwerpen (zoals de therapeut), aan waarbij de adolescenten dienen aan te geven welke ambigue symbolen zij hierbij vinden passen. Ze kunnen hiervoor bij elk onderwerp uit dezelfde symbolen kiezen en dienen iedere keer de helft van de symbolen aan te kruizen. Op deze manier krijgen de symbolen een positieve of negatieve betekenis. Er zal worden gekeken of de symbolen die bij de therapeut aangekruist worden overwegend positief of negatief zijn en of dit overeenkomt met de beoordeling van de relatie met de therapeut op het GITA. Op deze manier zal er worden gekeken of er sprake is van sociaal wenselijk antwoorden bij het GITA. Er wordt verwacht dat er enige mate van sociaal wenselijk antwoorden bij het GITA zal zijn wat betekent dat de SST en het GITA niet geheel overeen zullen komen. Van delinquente adolescenten is namelijk bekend dat zij vaker dan niet delinquente adolescenten sociaal wenselijk antwoorden (Huizinga & Elliott, 1986).

Methode

Deelnemers

Aan dit onderzoek deden 26 adolescenten, waarvan 20 jongens en 6 meisjes, mee. Zij waren tussen de 14 en 17 jaar oud met een gemiddelde leeftijd van 14 jaar en 11 maanden. Uit dossieranalyse bleek dat bij alle adolescenten sprake was van een gedragsstoornis. Bij 16 van de adolescenten was sprake van ADHD, bij 12 van ODD, 7 hadden een andere gedragsstoornis en 7 hadden een andere stoornis, bijvoorbeeld een hechtingsstoornis. Bij geen van de adolescenten was een stoornis binnen het autisme spectrum gediagnosticeerd.

De adolescenten waren tussen de 1 maand en 14 maanden in behandeling met een gemiddelde behandelduur van ruim 5 maanden.

De deelnemers waren door verschillende omstandigheden binnen de forensische jeugdpsychiatrie geplaatst voor behandeling. Ten eerste zijn er adolescenten via de civielrechtelijke weg gekomen. Deze adolescenten hebben een jeugdbeschermingsmaatregel opgelegd gekregen en zijn vaak ondertoezicht gesteld. De adolescenten zijn in de forensische jeugdpsychiatrie geplaatst omdat zij een groot risico lopen delicten te begaan. De adolescenten die strafrechtelijk zijn geplaatst hebben een delict gepleegd. Behandeling binnen de forensische jeugdpsychiatrie is bij hen een onderdeel van de opgelegde straf. Ten slotte zijn er adolescenten die via het REC-4 zijn doorverwezen. Het REC-4 staat

(10)

C.S.O. Brouwer

10 voor onderwijs dat gespecialiseerd is in jongeren met gedragsproblemen. Wanneer het REC-4 jongeren doorverwijst naar de forensische jeugdpsychiatrie betekent dit dat de adolescenten van deze school afgestuurd dreigen te worden. Wanneer dit gebeurt, is er geen enkele andere schoolvorm voor deze jongeren beschikbaar. Een behandeling binnen de forensische jeugdpsychiatrie wordt ingezet om vroegtijdige schoolverlating te voorkomen.

Alle 26 adolescenten hadden het GITA-C ingevuld. Van de 26 adolescenten hadden 19 ook de SST ingevuld. Eén meisje was pas recentelijk in behandeling en vond het lastig een oordeel over de therapeut te geven. Hierdoor waren er 25 adolescenten die het onderdeel over de ervaring met de therapeut hebben ingevuld en een cijfer gaven aan de relatie met hun therapeut.

Als beloning voor deelname kregen de adolescenten een traktatie. Zie Tabel 1 voor een overzicht van de deelnemende adolescenten.

Tabel 1

Demografische Eigenschappen Deelnemers

Adolescenten Therapeuten Totaal aantal 26 12 Waarvan vrouwen 6 9 Waarvan mannen 20 3 Leeftijd Gemiddeld 14-17 jaar 14 jaar en 11 maanden 26-58 jaar 41 jaar en 6 maanden Gedragsstoornis ADHD ODD Overige gedragsstoornissen Stoornis binnen ander spectrum Autisme Spectrum Stoornis

26 16 12 7 7 0 -

Tijd in behandeling / Tijd werkzaam binnen de forensische jeugdpsychiatrie Gemiddeld 1-14 maanden 5½ maanden 1-25 jaar 10 jaar

Oorzaak van plaatsing

Civielrechtelijk 14

Strafrechtelijk 3

Doorverwezen via REC-4 9

Naast de adolescenten deden er 12 professionals mee in binnen de forensische jeugdpsychiatrie met de adolescenten werkten. Onder de 12 professionals, waren 3 mannen en 9 vrouwen, met een leeftijd tussen de 26 en 58 jaar oud. De professionals waren tussen de 1 en 25 jaar, gemiddeld 10 jaar, werkzaam binnen de forensische jeugdpsychiatrie. Voor de professionals was er geen beloning als dank voor deelname. Zie Tabel 1 voor een overzicht van de deelnemende professionals.

Onder professionals worden in deze studie de therapeuten en mentoren die met de adolescenten werken verstaan. Er is gekozen om de adolescenten alleen te vragen naar de therapeutische alliantie met hun mentor omdat de adolescenten meer contact hadden met hun mentor dan met de therapeut. Dit contact was erg intensief en daardoor waarschijnlijk meer van invloed op de behandeling. De mentor had namelijk net als de therapeut gesprekken met de adolescenten en begeleidde hen gedurende de dag. Het mentor contact kan gezien worden als therapeutisch contact.

(11)

C.S.O. Brouwer

11 De adolescenten zijn geworven door hun mentor hen te laten vragen of zij wilden deelnemen. Het hebben van een autisme spectrum stoornis (ASS) was een uitsluitingscriterium bij dit onderzoek. Van adolescenten met ASS is bekend dat zij een verstoorde contactname en een afwijkende sociaal-emotionele ontwikkeling hebben ten opzichte van adolescenten zonder ASS (Prins, Bosch & Braet, 2011; Vermeulen & Degrieck, 2006). Hierdoor kunnen zij anders tegen therapeutische alliantie aankijken dan adolescenten zonder een autisme spectrum stoornis waardoor de resultaten beïnvloed kunnen worden.

Operationalisatie

Er is bij alle professionals en adolescenten voorafgaand aan het onderzoek geïnformeerd of zij deel wilden nemen. Voor de adolescenten onder de 16 jaar zijn ouders/verzorgers benaderd voor toestemming. Dit is gebeurd door middel van een passieve informed consent die naar de ouders/verzorgers persoonlijk is gestuurd, zie Bijlage 4 voor het informed consent. Alleen wanneer de deelnemers aangaven mee te willen doen, werden de vragenlijsten afgenomen. Hiertoe diende het informed consent voor de adolescenten door henzelf te worden ondertekend, zie Bijlage 5 voor het informed consent. De adolescenten die toestemming hadden gekregen/gegeven vulden allen onder begeleiding van een van de onderzoekers het GITA-C in, zoals beschreven wordt bij instrumenten. Na het invullen van het GITA-C vulden de adolescenten zelf de SST in, zoals beschreven wordt bij instrumenten. Als dank voor de deelname kregen alle adolescenten iets lekkers.

De therapeuten werden allen tijdens een wekelijkse vergadering gevraagd voor deelname. Zij ontvingen eveneens een mail waarin informatie over deelname stond, zie Bijlage 6 voor de informatiebrief voor de professionals. De professionals vulden het GITA-T zelfstandig in, zoals beschreven wordt bij instrumenten.

Instrumenten

Gestructureerd Interview Therapeutische Alliantie (GITA)

Er is gebruik gemaakt van het Gestructureerd Interview Therapeutische Alliantie (GITA), een speciaal voor dit onderzoek ontworpen interview. De reden hiervoor is dat er op het moment van onderzoek geen vragenlijst voor adolescenten bestond die meet welke concepten belangrijk zijn voor de therapeutische alliantie. Er is daarom gekozen voor een literatuuronderzoek naar aspecten die als belangrijk voor de therapeutische alliantie bij volwassen en kinderen worden aangemerkt in eerdere studies. De in deze studies naar voren gekomen aspecten zijn opgenomen in het GITA. Daarnaast zijn er aspecten opgenomen die in de huidige literatuur worden aangewezen als van belangrijke invloed op een behandeling bij adolescenten. De specifieke aspecten die niet in onderzoek bij volwassenen en kinderen naar voren kwamen en zijn opgenomen in het GITA zijn zelfstandigheid, acceptatie en een niet veroordelende houding (Shirk, Karver & Brown, 2011; Keenan & Evans, 2009). Op deze manier is geprobeerd een breed spectrum aan aspecten uit te vragen. Hierdoor was het niet nodig enkele bestaande vragenlijsten af te namen en te vergelijken maar kon dit binnen één vragenlijst gebeuren. Op deze manier is getracht de belastbaarheid voor de deelnemers zo klein mogelijk te houden. Het GITA kende twee versies, het GITA-C voor de adolescenten en het GITA-T voor de professionals, zie Bijlage 1 en 2 voor het GITA.

Deel A van het GITA bestond uit enkele open vragen om de proefpersonen de gelegenheid te geven andere aspecten te noemen dan die reeds opgenomen zijn in de vragenlijst. Hiervoor is gekozen vanwege het gebrek aan onderzoek binnen de populatie van adolescenten. Om te voorkomen dat er belangrijke aspecten gemist zouden worden, is begonnen met dit uit te vragen. Wanneer dit achteraf gedaan zou worden, was het risico aanwezig dat de adolescenten niets meer toe te voegen hadden omdat ze al zoveel gehoord hadden en het gevoel hadden dat dit dekkend was of dat zij verveeld raakten en daarom niets meer wilden toevoegen. Een voorbeeld van een vraag die in deel A van het GITA werd gesteld is: ‘Wat vind jij belangrijk in het contact met jou en je mentor/therapeut? (DV: Waarvan krijg jij een goed gevoel bij je mentor/therapeut, waarvan krijg je een minder goed gevoel)?’.

(12)

C.S.O. Brouwer

12 Daarnaast werd er in deel A aan de adolescenten gevraagd een waardeoordeel te geven aan de relatie tussen de henzelf en de professional (op een schaal van 1-10, waarbij een waarde lager dan 5 gezien werd als een negatief oordeel, een waarde tussen de 5-6 gezien werd als een neuraal oordeel en een waarde hoger dan 6 gezien werd als een positief oordeel) (Feij & Kuiper, 1984).

Deel B van het GITA is samengesteld uit de aspecten die in de literatuur genoemd worden als van invloed op de therapeutische alliantie bij volwassenen, kinderen en adolescenten. Dit waren 27 aspecten. Bij het GITA deel B konden de deelnemers aangeven in welke mate zij een aspect van belang vonden voor de therapeutische alliantie. Dit deden zij op een 10 puntschaal waarbij 1 voor geheel onbelangrijk stond en 10 voor zeer belangrijk. Bij een cijfer onder de 5 werd een aspect gezien als onbelangrijk, tussen 5-6 werd het aspect gezien als niet erg belangrijk. Een cijfer tussen 6-8 werd gezien als een beetje belangrijk en een aspect dat een cijfer vanaf 8 kreeg, werd gezien als belangrijk voor de therapeutische alliantie (Feij & Kuiper, 1984). Er is gevraagd wat de respondenten in het algemeen belangrijk vonden voor de therapeutische alliantie. Bij het GITA-C is tevens gevraagd in welke mate zij de gevraagde aspecten ervoeren in het huidige contact met hun mentor. Er is per aspect dus een algemeen oordeel gekomen en een specifiek oordeel met betrekking tot de therapeut. Een voorbeeldvraag voor deel B van het GITA was: ‘Hoe belangrijk vindt jij eerlijkheid in het contact met jouw mentor? Onder eerlijkheid wordt verstaan dat jouw mentor zegt waar het op staat, er geen doekjes om windt, transparant is en niet liegt.’. Een mogelijk antwoord kon zijn: ‘Ik vind dat erg belangrijk. Ik zou dat een 8 geven.’. Vervolgens werd de vraag gesteld: ‘In welke mate ervaar jij eerlijkheid bij jouw mentor?’. Een mogelijk antwoord kon zijn: ‘Ik vind dat mijn mentor erg eerlijk is. Ik zou haar een 9 geven voor eerlijkheid’.

De adolescenten vulden het GITA-C niet zelf in. De onderzoekers hebben alle aspecten één voor één voorgelegd aan de adolescenten en naar hun mening gevraagd. Hierdoor kon er uitleg worden verschaft over de aspecten zodat de adolescenten goed wisten wat er bedoeld werd. Op deze manier was de kans het grootste dat alle adolescenten de aspecten op dezelfde manier interpreteerden. De interviews werden door 2 getrainde interviewers afgenomen en duurden ongeveer 30 minuten. Het interview was gestandaardiseerd waardoor de adolescenten allemaal dezelfde vragen en uitleg kregen. Ondanks de kans op sociaal wenselijk antwoorden werd vergroot door een mondelinge afname van de vragenlijst is hiervoor gekozen doordat het begrip van de aspecten op deze manier beter zou zijn (Korzilius, 2000).

De professionals kregen dezelfde vragenlijst, GITA-T, via de mail met het verzoek deze terug te mailen. Dit zodat het invullen van de lijst voor hen zo min mogelijk tijd kostte. Er zat bij elk aspecten een beschrijving van het aspect zodat iedereen dezelfde definitie van de aspecten zou hanteren. In het GITA-T is per aspect geïnventariseerd in welke mate de professionals dit aspect in zijn algemeenheid van belang achtten. Er kwam dus een algemeen beeld uit en geen cliënt specifiek beeld.

Het GITA was niet gevalideerd. Er is daarom achteraf naar de betrouwbaarheid van de vragenlijst gekeken door middel van betrouwbaarheidsanalyse.

(13)

C.S.O. Brouwer

13 Semantic Selection Test (SST)

Om te controleren voor het eventueel niet serieus invullen van de vragenlijst hebben alle adolescenten de Semantic Selection Test (SST) ingevuld, zie Bijlage 3 voor de SST. Deze test bestond uit 9 onderwerpen, waarvan 2 positief (vakantie en plezier), 4 negatief (angst, beroofd worden, ruzie en snitchen/verraden), 2 afleiders (Geert Wilders en blowen) en 1 doelonderwerp (naam van de mentor) waren. Al deze onderwerpen stonden door elkaar maar wel voor alle adolescenten in een vaste volgorde. Bij elk onderwerp werd eenzelfde raster met 16 ambigue symbolen laten zien. De deelnemers werd gevraagd 8 symbolen aan te kruisen die voor hen pasten bij het onderwerp, zie Figuur 1 voor een voorbeeldopgave.

8. Plezier

Zet een kruis of vinkje bij de plaatjes die jij vindt passen.

Let op! Je moet 8 plaatjes aankruisen.

Figuur 1. Voorbeeld opgave van de SST.

Het doel van de SST was te bepalen hoe de adolescenten onbewust, en dus minder cognitief, de therapeutische alliantie beoordelen. In het GITA werd dit op een cognitieve manier gedaan, namelijk door dit direct te vragen. Dit was gemakkelijker te manipuleren door bijvoorbeeld sociaal wenselijk te antwoorden. Bij de SST werd een vergelijking gemaakt tussen de symbolen die de adolescent had aangekruist bij de naam van de mentor en de overeenkomende symbolen van de positieve onderwerpen, plezier en vakantie, en de negatieve onderwerpen, angst, ruzie en beroofd worden. Wanneer de mentor overwegend met positieve symbolen werd geassocieerd werd de relatie met de mentor als positief gezien, wanneer de mentor overwegend met negatieve symbolen werd geassocieerd werd de relatie met de mentor als negatief gezien en wanneer de mentor met evenveel positieve als negatieve symbolen werd geassocieerd werd de relatie met de mentor als ambivalent gezien. De overige onderwerpen zaten erbij om te voorkomen dat de deelnemers wisten wat het doel van de SST was en op deze manier de resultaten te beïnvloeden.

De SST is niet beoordeeld door de COTAN. Het instrument is wel al in eerder onderzoek gebruikt (Smékal, 1990; Urbánek, 2003; d’Escury, Gajodosjova & de Beunje, 2008). Er is onder andere onderzoek gedaan naar de attitude van adolescenten ten opzichte van andere etniciteiten en nationaliteiten met de SST.

(14)

C.S.O. Brouwer

14

Resultaten

Betrouwbaarheid GITA

Het GITA was geen gevalideerde vragenlijst. Om deze reden is er een betrouwbaarheidsanalyse uitgevoerd. Cronbach’s alpha voor het GITA-C was α = 0.916 en voor het GITA-T α = 0.902. Voor een betrouwbare vragenlijst dient Cronbach’s alpha groter te zijn dan α = 0.70. Er is dan over het gehele interview voldoende samenhang tussen de aspecten waardoor de aspecten hetzelfde construct meten (Field, 2009). Voor zowel het GITA-C als het GITA-T waren de Cronbach’s alpha’s groter dan α > 0.70 wat betekent dat er één construct, namelijk alliantie, werd gemeten en het betrouwbare interviews waren. Tevens is er gekeken of alle aspecten afzonderlijk, die in het GITA bevraagd worden, hetzelfde construct, namelijk de alliantie, maten. Bij een item-totaal correlatie (rit) kleiner dan rit < 0.30 is er sprake van te

weinig samenhang met de andere aspecten (Field, 2009). Dit betekent dat een aspect met een item-totaal correlatie kleiner dan rit < 0.30 niet hetzelfde construct, namelijk alliantie, meet. Voor het GITA-C

hadden de aspecten flexibiliteit (rit = -0.054), eerlijkheid (rit = 0.155), openheid (rit = 0.088),

bevestiging/validering (rit = 0.201) en een niet veroordelende houding (rit = 0.244) onvoldoende

samenhang met de andere aspecten. Voor het GITA-T gold dit slechts voor de aspecten ervaring/expertise (rit = 0.243) en betrouwbaarheid (rit = 0.112). Aan de hand van Cronbach’s Alpha if

item deleted is bepaald of de betrouwbaarheid van het interview toenam wanneer een aspect uit de vragenlijst werd verwijderd. Uit deze analyse bleek dat verwijdering van de volgende aspecten voor het GITA-C de betrouwbaarheid van de test deden toenemen: flexibiliteit (α = 0.921), eerlijkheid (α = 0.917), alertheid (α = 0.917), openheid (α = 0.921), bevestiging/validering (α = 0.918) en een niet veroordelende houding (α = 0.917). Voor het GITA-T zou verwijdering van de volgende aspecten de betrouwbaarheid van het interview hebben doen toenemen: ervaring/expertise (α = 0.903), betrouwbaarheid (α = 0.906), behulpzaamheid (α = 0.905) en benadrukken van common ground (α = 0.914). Zie Tabel 2 voor de uitkomsten van de betrouwbaarheidsanalyse.

Tabel 2

Cronbach’s Alpha if Item Deleted en Item-totaal Correlatie (tussen haakjes) van de Aspecten voor Deel B van het GITA-C en GITA-T

Aspect α GITA-C (rit) α GITA-T (rit) 1. Flexibiliteit 0.921 (-0.054) * 0.900 (0.430) 2. Eerlijkheid 0.917 (0.155) * 0.902 (0.304) 3. Ervaring/Expertise 0.910 (0.700) 0.903 (0.243)* 4. Respect 0.910 (0.711) 0.902 (0.327) 5. Betrouwbaarheid 0.916 (0.387) 0.906 (0.112)* 6. Geïnteresseerdheid 0.912 (0.632) 0.896 (0.653) 7. Alertheid 0.917 (0.358)* 0.896 (0.638) 8. Vriendelijkheid 0.912 (0.689) 0.895 (0.684) 9. Warmte 0.916 (0.440) 0.894 (0.768) 10. Openheid 0.921 (0.088)* 0.902 (0.286) 11. Structuur 0.912 (0.592) 0.900 (0.436) 12. Steun 0.907 (0.876) 0.898 (0.503) 13. Geheimhouding 0.912 (0.631) 0.900 (0.464) 14. Empathie 0.907 (0.819) 0.895 (0.705) 15. Vertrouwen in expertise 0.913 (0.605) 0.903 (0.343) 16. Acceptatie 0.916 (0.369) 0.895 (0.688) 17. Betrokkenheid 0.912 (0.622) 0.893 (0.867) 18. Bevestiging/Validering 0.918 (0.201)* 0.898 (0.665) 19. Samenwerken 0.909 (0.742) 0.895 (0.753) 20. Overeenstemming therapiedoelen 0.914 (0.468) 0.893 (0.756) 21. Behulpzaamheid 0.910 (0.705) 0.905 (0.074)* 22. Band 0.906 (0.849) 0.893 (0.706)

(15)

C.S.O. Brouwer

15

Aspect α GITA-C (rit) α GITA-T (rit) 23. Overeenstemming therapietaken 0.910 (0.719) 0.895 (0.676) 24. Zelfstandigheid/Autonomie 0.913 (0.628) 0.895 (0.638) 25. Niet veroordelende houding 0.917 (0.244)* 0.899 (0.456) 26. Benadrukken common ground 0.915 (0.486) 0.914 (-0.369)*

27. Realistische verwachtingen/doelen 0.914 (0.507) 0.900 (0.452) * Verwijdering van deze factoren doet de betrouwbaarheid van de vragenlijst toenemen Noot: α voor het GITA-C is α 0.916

α voor het GITA-T is α 0.902

Opvallend was dat voor beide interviews andere aspecten weinig samenhang met de gehele vragenlijst hadden en verwijderd dienden te worden om een toename in betrouwbaarheid te realiseren. Wanneer er een principale componenten analyse werd gedaan, was te zien dat er voor het GITA-C zeven en voor het GITA-T vijf aparte componenten te onderscheiden zijn, zie Tabel 3 en 4 voor een overzicht van de componenten. Alle aspecten van het GITA-T die weinig samenhang met de andere aspecten uit de vragenlijst hadden en bij verwijdering zorgden voor een toename van de betrouwbaarheid ervan, hadden een gemiddelde tot hoge correlatie met elkaar en met een component (r > 0.5). Deze aspecten vielen allen binnen de component die betrekking heeft tot de professionele band tussen de therapeut en de cliënt. De overige aspecten die in het GITA-T te onderscheiden zijn, zijn de componenten structuur, flexibiliteit, respect/vertrouwen in expertise en affectieve band, zie Tabel 3.

Voor het GITA-C gold eveneens dat de aspecten die een lage samenhang met de gehele vragenlijst hadden wel gemiddeld met elkaar en met een van de zeven componenten correleerden (r > 0.5). Zo vormden eerlijkheid, acceptatie, bevestiging/validering en een niet veroordelende houding gezamenlijk de component acceptatie. Opvallend was dat zowel alertheid, flexibiliteit als openheid in het GITA-C weinig samenhingen met de andere aspecten. Uit de principale componenten analyse bleek dat zij allen een eigen component vormden. De overige te onderscheiden componenten voor het GITA-C waren warmte, en betrouwbaarheid, en professionele relatie, zie Tabel 4.

Er werden geen aspecten uit het GITA verwijderd voor de analyses. Hiervoor waren meerdere redenen. Ten eerste verschilde het per vragenlijst welke aspecten verwijderd dienden te worden om de betrouwbaarheid te vergroten en literatuur deze aspecten wél als belangrijk voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie aanwees. Daar kwam bij dat de betrouwbaarheid bij verwijdering van aspecten niet substantieel toenam en alle aspecten een gemiddeld tot hoge correlatie hadden met een van de zeven componenten. Een uitzondering hierop was het aspect betrouwbaarheid bij het GITA-T. Voor betrouwbaarheid geld echter dat dit in de literatuur als zeer belangrijk voor de therapeutische alliantie wordt beschouwd. De derde en meest belangrijke rede voor het meenemen van alle aspecten in de analyses is de geringe betrouwbaarheid van de principale componenten analyse. Door het kleine aantal deelnemers was de kans op toevalsbevindingen groot. In de literatuur over principale componenten analyses wordt aangegeven dat een steekproef van minimaal 200 deelnemers een betrouwbaar resultaat op levert bij een principale componenten analyse. Het kleinste aantal deelnemers waarmee een principale componenten analyse gedaan wordt is 50. Hierbij geldt dat een factorlading/correlatie van minimaal 0.722 betrouwbaar is (Stevens, 2002; Field, 2009). In deze studie is er echter een analyse met 26 en met 12 deelnemers gedaan. Dit betekent dat de factorladingen/correlaties nog hoger dienen te zijn om een betrouwbare analyse te hebben gedaan. Ook dit was niet het geval in deze studie. Om geen informatie verloren te laten gaan bij het verwijderen van aspecten uit de analyses, is er dus voor gekozen alle aspecten mee te nemen in de studie.

(16)

Tabel 3

Aspecten en de Correlatie met de Component waaronder zij vallen voor het GITA-T

Aspect Component 1 Affectieve band Component 2 Professionele band Component 3 Respect / vertrouwen in expertise Component 4

Flexibiliteit Component 5 Structuur

1. Flexibiliteit 0.545 2. Eerlijkheid -0.647 3. Ervaring / expertise 0.743 4. Respect 0.653 5. Betrouwbaarheid -0,686 6. Geïnteresseerdheid 0.773 7. Alertheid 0.629 8. Vriendelijkheid 0.707 9. Warmte 0.799 10. Openheid -0.678 11. Structuur 0.688 12. Steun 0.642 13. Geheimhouding 0.500 14. Empathie 0.791 15. Vertrouwen in expertise -0.721 16. Acceptatie 0.805 17. Betrokkenheid 0.902 18. Bevestiging / validering 0.780 19. Samenwerken 0.842 20. Overeenstemming doelen 0.698

(17)

C.S.O. Brouwer

17 Tabel 4

Aspecten en de Correlatie met de Component waaronder zij vallen voor het GITA-C

Aspect Component 1 Affectieve band Component 2 Professionele band Component 3 Respect / vertrouwen in expertise Component 4

Flexibiliteit Component 5 Structuur

21. Behulpzaamheid 0.898 22. Band 0.629 23. Overeenstemming taken 0.615 24. Zelfstandigheid 0.665 25. Niet veroordelende houding 0.544 26. Benadrukken common ground 0.571 27. Realistische verwachtingen en doelen 0.576 Aspect Component 1 Professionele band Component 2

Acceptatie Component 3 Alertheid Component 4 Openheid Component 5 Betrouwbaarheid Component 6 Flexibiliteit Component 7 Warmte

1. Flexibiliteit 0.544

2. Eerlijkheid 0.567

3. Ervaring / expertise 0.756

4. Respect 0.796

(18)

Belangrijke Aspecten in de Therapeutische Alliantie volgens Professionals en Adolescenten in de Forensische Setting C.S.O. Brouwer 18 Aspect Component 1 Professionele relatie Component 2

Acceptatie Component 3 Alertheid Component 4 Openheid Component 5 Betrouwbaarheid Component 6 Flexibiliteit Component 7 Warmte

6. Geïnteresseerdheid 0.652 7. Alertheid 0.624 9. Warmte 0.587 10. Openheid 0.518 11. Structuur 0.647 12. Steun 0.926 13. Geheimhouding 0.722 14. Empathie 0.873 15. Vertrouwen in expertise 0.580 16. Acceptatie 0.613 17. Betrokkenheid 0.665 18. Bevestiging / validering 0.538 19. Samenwerken 0.772 20. Overeenstemming doelen 0.524 21. Behulpzaamheid 0.795 22. Band 0.853 23. Overeenstemming taken 0.811 24. Zelfstandigheid 0.727 25. Niet veroordelende houding 0.557 26. Benadrukken common ground 0.510 27. Realistische verwachtingen en doelen 0.547

(19)

Assumptie tests

Er is een Kolmogorov-Smirnov test gedaan om te controleren of de data normaal verdeeld was. Deze test was significant voor alle aspecten, D (36) > 0.15 en < 0.37, p < 0.05, wat aangeeft dat de data niet normaal verdeeld was. Hierdoor zullen er non-parametrische tests worden gebruikt in dit onderzoek. Er was ook geen sprake van een homogene variantie. Levine’s test was namelijk significant voor enkele aspecten, F(1,34) > 4.24 en < 10.18, p < 0.05, wat aangeeft dat de variantie in de groep adolescenten verschilde met de variantie in de groep therapeuten.

Relatie met therapeut

De adolescenten gaven bij het GITA-C allen aan een goede relatie met de therapeut belangrijk te vinden. In lijn hiermee gaven alle adolescenten een positief cijfer (een 6 of hoger) aan de relatie met hun therapeut met een gemiddelde en mediaan van een 8. De relatie met de therapeut is eveneens beoordeeld met de SST. De beoordeling middels de SST is opgedeeld in de subgroepen positief, ambivalent en negatief. Wanneer de mentor werd vergeleken met plezier en angst waren er 14 adolescenten bij wie de relatie positief bleek, 5 adolescenten bij wie de relatie ambivalent bleek en geen enkele adolescent gaf aan een negatieve relatie met zijn therapeut te hebben. Wanneer er echter werd vergeleken met andere onderwerpen verschilden de verhoudingen positief en ambivalent. De verschillen waren afhankelijk van de gekozen onderwerpen. Het verschil tussen het aantal positieve en ambivalente beoordelingen was het grootst bij plezier en angst en plezier en ruzie. Wanneer de beoordeling aan de hand van vakantie en ruzie werd gedaan was dit verschil marginaal. Er waren toen namelijk 10 adolescenten bij wie de relatie positief bleek, 9 adolescenten bij wie de relatie ambivalent bleek en geen van de adolescenten gaf aan een negatieve relatie met de mentor te hebben. Er was dus een verschil in de score waar te nemen wanneer er met andere onderwerpen werd bepaald wat de aard van de relatie met de mentor was.

Er is daarom ook gekeken of de gekozen symbolen binnen de negatieve onderwerpen en binnen de positieve onderwerpen met elkaar overeenkwamen. Hieruit bleek dat de adolescenten voor zowel de negatieve als de positieve onderwerpen meer dan de helft van dezelfde symbolen aankruisten. Bij het onderwerp angst bijvoorbeeld werd ongeveer de helft van de aangekruiste symbolen ook teruggevonden bij de andere negatieve onderwerpen. Ditzelfde werd gezien bij de positieve onderwerpen. Dit betekent dat er ook enkele symbolen verschilden binnen de negatieve en positieve onderwerpen. Dit verschil is teruggevonden in de beoordeling van de relatie met de mentor middels de SST. De conclusie die uit deze beoordelingen getrokken kan worden is dat de adolescenten zowel op het GITA-C als op de SST aangaven geen negatieve relatie met de mentor te hebben. De relatie met de mentor kan echter ook niet als zeer positief worden bestempeld wanneer de beoordeling middels de SST wordt bekeken. Het leek afhankelijk van de gebruikte onderwerpen in welke mate de relatie als positief werd beoordeeld. Zie Tabel 5 voor een overzicht van de positieve en negatieve SST onderwerpen en hun relatie tot de mentor.

Er bleek geen verschil te zijn tussen de gemiddelde beoordeling van de relatie met de mentor middels het GITA-C en de beoordelingen middels de SST. Hiervoor is zowel gekeken naar de beoordeling aan de hand van de onderwerpen plezier en angst als de onderwerpen vakantie en ruzie. De Mann-Whitney tests, waarbij de SST groepen werden vergeleken met de score die zij gaven bij het GITA-C, waren namelijk niet significant. Hieruit kan worden opgemaakt dat de adolescenten zowel bewust als onbewust eenzelfde oordeel over de therapeut gaven. De hypothese dat er sprake is van een kwalitatief hoge therapeutische alliantie binnen de forensische jeugdsetting wordt hiermee bevestigd. Tevens geeft deze gelijkenis aan dat het GITA-C zonder sociaal wenselijk te antwoorden is ingevuld. De verwachting dat er enige mate van sociaal wenselijk antwoorden bij de adolescenten zou zijn wordt hiermee verworpen.

(20)

C.S.O. Brouwer

20

Tabel 5

Positieve en negatieve SST onderwerpen en hun relatie tot de mentor

Onderwerpen Beroofd worden Angst Ruzie Snitchen/verraden Vakantie Positief Ambivalent Negatief 11 8 0 11 8 0 10 9 0 12 7 0 Plezier Positief Ambivalent Negatief 13 6 0 14 5 0 14 5 0 14 5 0

Belangrijke aspecten volgens adolescenten

Om een antwoord te geven op de vragen welke aspecten adolescenten belangrijk vinden voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie is allereerst gekeken naar het gemiddelde per aspect, van deel B van het GITA. Hieruit bleek dat de adolescenten aangaven het benadrukken van common ground (5.58) het minst belangrijk en geheimhouding (9.50) het meest belangrijk te vinden voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie. Bij een cijfer tussen 5-6 werd het aspect gezien als niet erg belangrijk. Een cijfer tussen 6-8 werd gezien als een beetje belangrijk en een aspect dat een cijfer vanaf 8 krijgt werd gezien als belangrijk voor de therapeutische alliantie (Feij & Kuiper, 1984). Voor adolescenten waren belangrijke aspecten eerlijkheid, respect, betrouwbaarheid, vriendelijkheid, steun, geheimhouding, vertrouwen in expertise, acceptatie, bevestiging/validering, samenwerken, behulpzaamheid, zelfstandigheid en een niet veroordelende houding, zie Tabel 4. Openheid, flexibiliteit en overeenstemming in therapiedoelen en taken werden door de adolescenten tegen verwachting in niet als zeer belangrijk ervaren en ontkrachten de hypothese die stelde dat aspecten die betrekking hadden op de zelfdeterminatietheorie vooral van belang worden gedacht voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie. De aspecten die ook onder deze hypothese vielen en wel werden bevestigd waren de aspecten samenwerken, zelfstandigheid, acceptatie een niet veroordelende houding en respect. Een kanttekening die hierbij gemaakt dient te worden is dat de zelfdeterminatietheorie uit twee onderdelen bestaat, namelijk autonomie en de vorming van de eigen persoon. De aspecten die de adolescenten als niet zeer belangrijk ervoeren hadden geen betrekking de vorming van de eigen persoon. Er kan dus worden gesteld dat de adolescenten aspecten die met de vorming van de eigen persoon te maken hebben belangrijker vonden dan aspecten die te maken hebben met autonomie. De zelfdeterminatietheorie wordt dan ook alleen teruggevonden met betrekking tot het vormen van de eigen persoon.

In deel A van het GITA-C gaven de adolescenten daarnaast ook enkele aspecten aan die niet in deel B van het GITA-C waren opgenomen. Aspecten die vier keer of vaker werden genoemd waren: niet te veel bemoeizucht van de therapeut, rustig praten, alles kunnen bespreken/goed met elkaar kunnen praten, behulpzaam/advies geven, luisteren en grenzen aanvoelen, zie Tabel 3. Niet te veel bemoeizucht en grenzen aanvoelen zijn aspecten die betrekking hebben op het onderdeel autonomie van de zelfdeterminatietheorie en door de adolescenten als belangrijk werden genoemd. Dit is in lijn met de hypothese en geeft aan dat de adolescenten autonomie belangrijk vonden voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie. De conclusie dat de vorming van de eigen persoon belangrijker werd gevonden voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie dan autonomie blijft echter stand houden doordat overeenstemming in doelen en taken en openheid door de adolescenten niet als belangrijk werd aangegeven. De hypothese stelde echter ook dat de adolescenten slechts aspecten die te maken hebben met de zelfdeterminatietheorie van belang achten voor een kwalitatief hoge therapeutische

(21)

C.S.O. Brouwer

21 alliantie. De adolescenten vonden echter evenveel aspecten belangrijk die geen betrekking hadden op de zelfdeterminatietheorie als die daar wel betrekking op hadden. De hypothese, die stelde dat adolescenten de aspecten die geen betrekking hadden op de zelfdeterminatietheorie niet erg belangrijk vinden voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie, kan dan ook niet worden bevestigd. Adolescenten leken zowel aspecten die betrekking hebben op de zelfdeterminatietheorie van belang te vinden als aspecten die dit niet hebben.

De aspecten die niet naar voren kwamen in de literatuur over de therapeutische alliantie bij volwassenen en kinderen maar wel in de literatuur over therapie effecten bij adolescenten werden in deze studie door de adolescenten als belangrijk ervaren. Dit waren de aspecten acceptatie, zelfstandigheid en een niet veroordelende houding.

Belangrijke aspecten volgens therapeuten

Wanneer er gekeken werd naar het gemiddelde per aspect, van deel B van het GITA, kwam naar voren dat de therapeuten net als de adolescenten aangaven het benadrukken van common ground (6.25) het minst belangrijk en te vinden voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie. Het meest belangrijk voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie vonden de therapeuten betrouwbaarheid (9.33). De therapeuten gaven zoals verwacht aan alle aspecten een positief cijfer. Voor de therapeuten geldt dat zij de volgende aspecten zeer belangrijk achten voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie: flexibiliteit, eerlijkheid, respect, betrouwbaarheid, geïnteresseerdheid, alertheid, warmte, openheid, steun, geheimhouding, empathie, acceptatie, betrokkenheid, bevestiging/validering, samenwerken, behulpzaamheid, zelfstandigheid, niet veroordelende houding en realistische verwachtingen en doelen.

Uit deel A van het GITA-T blijkt dat therapeuten ook enkele andere aspecten van belang achten voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie. Vaak genoemde aspecten waren: luisteren, oog voor de problematiek, oprecht zijn, consequent handelen, duidelijkheid bieden, humor, geduld en er zijn voor de cliënt, zie Tabel 6. Opvallend is dat de professionals alle aspecten die betrekking hebben op de zelfdeterminatietheorie als zeer belangrijk bestempelden. Uitzondering hierop waren overeenstemming in therapiedoelen en overeenstemming in therapietaken. In deel A van het GITA-T noemden zij echter geen enkel aspect veelvuldig dat betrekking heeft op de zelfdeterminatietheorie.

Tabel 6

Veelvuldig Genoemde Aspecten, door Adolescenten en Therapeuten, in Deel A van het GITA en het Aantal Keer dat het Aspect is Genoemd

Aspect N adolescenten N therapeuten

Humor 3 3

Niet teveel bemoeizucht van de therapeut 5

Rustig praten 4

Niet teveel praten 3

Vertrouwen 3

Alles kunnen bespreken/goed met elkaar kunnen

praten 6

Houding: aardig, lief, beleefd, relaxed zijn 5

Behulpzaamheid/advies geven 4

Luisteren 5 3

Complimenteren/benoemen wat goed gaat 3 2

Begrip hebben 3

Grenzen aanvoelen (o.a. niet aanraken en niet

(22)

C.S.O. Brouwer

22

Aspect N adolescenten N therapeuten

Aansluiten bij hulpvraag/behoeften 2

Oog voor de problematiek 3

Aansluiten bij de cliënt 2

Oprecht zijn 4

Consequent handelen 4

Duidelijkheid bieden 5

Feedback vragen 2

Geduld 3

Er zijn voor de cliënt 3

Niet opgeven 2

Overeenkomsten en verschillen tussen adolescenten en therapeuten

Opvallend is dat de adolescenten, in het GITA deel B, vriendelijkheid, vertrouwen in expertise, behulpzaamheid, het stellen van realistische doelen en verwachtingen, niet te veel bemoeizucht van de therapeut, rustig praten, goed met elkaar kunnen praten, de houding, behulpzaamheid/advies geven en het aanvoelen van grenzen als zeer belangrijk bestempelden maar dat therapeuten dit niet zo bestempelden. Uit een Mann-Whitney test bleek dit verschil voor de aspecten vriendelijkheid, U = 92.50, z = 2.05, p < 0.05 en vertrouwen in de expertise, U = 48.50, z = -3.47, p < 0.01 significant te zijn, zie Tabel 7. Er kan dus worden gesteld dat adolescenten vriendelijkheid en vertrouwen in de expertise van de therapeut belangrijker vonden dan dat de therapeuten dit vonden. Naast deze twee aspecten waren er nog anderen aspecten die significant verschilden in het oordeel van de adolescenten en de therapeuten. Eerlijkheid, U = 89.00, z = -2.25, p < 0.05, respect, U = 67.50, z = -3.24, p < 0.01, en geheimhouding, U = 48.50, z = -4.00, p < 0.01, werden door beide als belangrijk voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie geacht maar de adolescenten vonden dit significant belangrijker dan de therapeuten. Daarnaast werd het hebben van een band door zowel de adolescenten als de therapeut niet als zeer belangrijk voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie gezien maar vonden de adolescenten dit wel significant belangrijker dan de therapeuten, U = 88.50, z = -2.15, p < 0.05. Tot slot vonden de adolescenten warmte niet erg belangrijk voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie terwijl de therapeuten dit wel vonden, U = 88.00, z = -2.18, p < 0.05. De adolescenten en professionals verschilden dus zowel kwalitatief als kwantitatief in hun beoordeling van de aspecten.

Tabel 7

Gemiddelde Scores en Standaard Deviaties (tussen haakjes) van Adolescenten en Therapeuten, per Aspect voor Belang en het Verschil in Gemiddelde per Aspect tussen Adolescenten en Therapeuten en de Significanties. Aspect M (SD) a Belang b Adolescenten M (SD) a Belang c Therapeuten Verschil M Belang Adolescenten – M Belang Therapeuten 1. Flexibiliteit 7.42 (1.60) 8.33 (0.89) -0.91 2. Eerlijkheid 9.31 (1.01) 8.58 (0.90) 0.73 * 3. Ervaring / expertise 7.62 (2.40) 7.50 (1.09) 0.12 4. Respect 9.42 (1.82) 8.58 (1.00) 0.84 ** 5. Betrouwbaarheid 9.42 (0.99) 9.33 (1.07) 0.09 6. Geïnteresseerdheid 7.88 (1.77) 8.50 (1.00) -0.62 7. Alertheid 6.77 (2.73) 8.25 (1.22) -1.48

(23)

C.S.O. Brouwer

23

a_{SD afgerond op twee decimalen} b_{N voor alle factoren = 26}

c_{N voor alle factoren = 12, met uitzondering van factor 20 en 27, voor deze factoren geldt N =11.}

* Significant bij p < .05 ** Significant bij p < .01

Ervaring van de aspecten in het contact met de therapeut

In het GITA-C was naast een oordeel over het belang van de aspecten voor een kwalitatief hoge therapeutische alliantie ook gevraagd naar de mate waarin de adolescenten de aspecten in het contact met hun therapeut ervoeren. De aspecten die de adolescenten als belangrijk bestempelden en dit ook zo ervoeren in het contact met hun therapeut waren: eerlijkheid, respect, betrouwbaarheid, vriendelijkheid, steun, geheimhouding, vertrouwen in expertise, acceptatie, behulpzaamheid en realistische verwachtingen en doelen. Uit een Wilcoxon test bleken van deze aspecten respect, z = -2.52, p < 0.05, betrouwbaarheid, z = -3.70, p < 0.01, geheimhouding, z = -2.95, p < 0.01, en het stellen van realistische verwachtingen en doelen, z = -2.04, p < 0.05, als belangrijker bestempeld te zijn dan dat zij werden ervaren door de adolescenten maar hadden allen een 8 of

Aspect M (SD) a Belang b Adolescenten M (SD) a Belang c Therapeuten Verschil M Belang Adolescenten – M Belang Therapeuten 8. Vriendelijkheid 8.81 (1.23) 7.83 (1.34) 0.98 * 9. Warmte 6.46 (2.94) 8.50 (1.00) -2.04 * 10. Openheid 7.85 (2.36) 9.00 (0.74) -1.15 11. Structuur 7.77 (2.32) 6.83 (1.40) 0.94 12. Steun 8.04 (1.97) 8.00 (1.13) 0.04 13. Geheimhouding 9.50 (1.84) 8.08 (1.68) 1.42 ** 14. Empathie 7.27 (2.34) 8.50 (1.00) -1.23 15. Vertrouwen in expertise 8.54 (1.24) 6.67 (1.44) 1.87 * 16. Acceptatie 8.69 (2.02) 8.67 (0.99) 0.02 17. Betrokkenheid 7.54 (1.86) 8.42 (1.00) -0.88 18. Bevestiging / validering 8.19 (1.65) 8.92 (0.90) -0.73 19. Samenwerken 8.04 (2.66) 8.25 (0.97) -0.19 20. Overeenstemming doelen 7.62 (2.55) 7.36 (1.21) 0.26 21. Behulpzaamheid 8.31 (1.89) 7.75 (1.06) 0.56 22. Band 7.81 (2.70) 6.58 (1.62) 1.23 * 23. Overeenstemming taken 7.54 (1.90) 7.08 (1.83) 0.46 24. Zelfstandigheid 8.27 (1.34) 8.17 (1.47) 0.10 25. Niet veroordelende houding 8.62 (1.47) 8.33 (0.99) 0.29 26. Benadrukken common ground 5.58 (2.85) 6.25 (1.06) -0.67 27. Realistische verwachtingen en doelen 8.27 (2.39) 7.91 (1.22) 0.36