MASTERTHESE
De Invloed van Cognitive Bias Modification voor Interpretaties op Emotionele- en Fysieke Stressreactiviteit: De Rol van Cognitieve Load.
_________________________________________________________________________ OPSTELLER
Naam : Sanne Buter
Collegekaartnummer : 10003458
BEGELEIDER(S)
Eerste begeleider binnen opleiding (verplicht) : Elske Salemink Externe begeleider(s) (eventueel) : -
2e Beoordelaar : Bram van Bockstaele
Onderzoeksinstelling / locatie : Universiteit van Amsterdam
Specialisatie : Mastertrack Psychologie van
Gezondheidsgedrag DATUM: 23 AUGUSTUS 2015
Inhoudsopgave
1. Inleiding 5
2. Methode 10
2.1. Deelnemers 10
2.2. Materiaal 10
2.2.1. Cognitive Bias Modification voor Interpretatie 10
2.2.2. Cognitieve load 11
2.2.3. Stresstaak 12
2.2.4. Emotionele stressreactiviteit en herstel 12
2.2.5. Fysiologische stressreactiviteit en herstel 13
2.2.6. Toestands-angst en angstdispositie 13
2.2.7. Debriefing 14
2.3. Procedure 14
4. Resultaten 16
4.1. Controle randomisatie en manipulatiechecks 16
4.2. Emotionele stressreactiviteit 19 4.3. Fysiologische stressreactiviteit 19 4.3.1. Hartslag 19 4.3.2. Hartslagvariabiliteit 21 4.4. Emotioneel stressherstel 22 4.5. Fysiologisch stressherstel 22 4.5.1. Hartslag 23
4.5.2. Hartslagvariabiliteit 23
5. Discussie 25
Abstract
Cognitive Bias Modification voor interpretaties (CBM-I) is ontwikkeld om interpretatiebias te veranderen en de causale status tussen angst en interpretatiebias vast te stellen. De interpretatiebias is
geassocieerd met stressreactiviteit. Het blijkt echter dat de standaard CBM-I weinig effect heeft op stressreactiviteit. In de huidige studie is aan de CBM-I een vorm van cognitieve load toegevoegd om te toetsen of deze CBM-I meer effect had op de stressreactiviteit. Stressreactiviteit is gemeten op
emotioneel (stemming) en fysiologisch vlak (hartslag en hartslagvariabiliteit). Psychologiestudenten werden willekeurig verdeeld over vier condities: positieve CBM-I met load, positief zonder load, negatief met load en negatief zonder load. Hierna kregen ze een stresstaak om te toetsen wat het effect was van de verschillende CBM-I’s op de stressreactiviteit. Uit de resultaten kwam naar voren dat de CBM-I met load niet meer effect had op de stressreactiviteit dan de standaard CBM-I (zowel voor de positieve als de negatieve CBM-I). Dit onderzoek is een eerste stap in de richting van het begrijpen van de
mechanismen achter CBM-I en het effect op stressreactiviteit. Er is voldoende materiaal om op voort te borduren voor toekomstige onderzoekers.
1. Inleiding
Studies wijzen uit dat cognitieve interpretatiebias samenhangt met angst en angst kwetsbaarheid (Hallion & Ruscio, 2011; Mackintosh, Mathews, Yiend, Ridgeway, & Cook, 2006; Mathews & MacLeod, 2002; Wilson, MacLeod, Mathews, & Rutherford, 2006). Mensen uit een hoog-angstige populatie hebben een grotere negatieve interpretatiebias dan een gezonde populatie (Taghavi, Moradi, Neshat-Doost, Yule, & Dalgleish, 2000). Een interventie kan voorkomen dat bij deze hoog-angstige
risicopopulatie een angststoornis ontstaat. Voor de preventie van angststoornissen is het nodig om de mechanismes die ten grondslag liggen hieraan te begrijpen.
Een van deze interventies is omzetten van de negatieve interpretatiebias naar een meer
positieve neiging tot interpreteren door middel van cognitive bias modification training (CBM-I) (Baert, Koster, & De Raedt, 2011; Hallion & Ruscio, 2011; Lothmann, Holmes, Chan, & Lau, 2011; Mathews & Mackintosh, 2000). In deze training wordt een aantal ambigue verhalen getoond aan de deelnemers. Zij moeten een woordfragment aan het einde oplossen waardoor het verhaal positief of negatief eindigt, afhankelijk van welke kant de interpretatiebias op wordt getraind. Als de negatieve interpretatiebias wordt vervangen door een meer positieve, worden ambigue stimuli minder snel als dreigend
geïnterpreteerd en zullen de angst en angstkwetsbaarheid verminderen (Wilson et al., 2006). Het tegenovergestelde vindt tevens plaats. Negatieve CBM-I wordt in onderzoek vaak gebruikt als vergelijkingsgroep, mits gedaan bij personen die niet al erg angstig zijn.
Hoog angstige personen hebben ook een hoge stressreactiviteit; de stijging in angst naar aanleiding van stress. Een aantal onderzoeken heeft het effect van CBM-I op de emotionele
stressreactiviteit aangetoond (MacLeod, 2012; Wilson et al., 2006), andere onderzoekers die een analyse hebben uitgevoerd konden dit effect niet aantonen (Menne-Lothmann et al., 2014). In de meta-analyse is tevens de studie van Wilson et al. (2006) meegenomen. Aan de hand van deze onderzoeken lijkt het erop dat de CBM-I weinig effect heeft op de emotionele stressreactiviteit.
Een reden voor het feit dat er weinig tot geen effect is gevonden van CBM-I op emotionele stressreactiviteit kan zijn dat de situatie tijdens de training in een lab niet overeenkomt met een
stresssituatie in het echte leven. Het werkgeheugen van angstige mensen is (cognitief) belast tijdens een stresssituatie (Qin, Hermans, van Marle, & Fernández, 2009). Het is belangrijk om een match te hebben tussen de trainingscontext en het ophalen van geleerde informatie omdat de context een belangrijke cue kan zijn om het geleerde terug te kunnen halen uit het geheugen; het contextueel geheugen (Bouton, 1993; Maren & Holt, 2000). Bij ratten is bijvoorbeeld aangetoond dat wanneer ze leerden om angstig te zijn bij een bepaalde toon in context A, ze hun angstreactie alleen afleerden als ze ook extinctie training kregen in context A, ten opzichte van context B (Corcoran & Maren, 2001). Ook het terugkeren van spinnenangst is sterker als de retentiesessie plaatsvindt in een andere context dan de extinctie (Mineka, Mystkowski, Hladek, & Rodriguez, 1999; Rodriguez, Craske, Mineka, & Hladek, 1999). Andere literatuur wijst uit dat leren en ophalen in dezelfde context (zowel intern als extern) de beste leermanier is; toestand-afhankelijk leren (Overton, 1966). Angst kan volgens het transfer appropriate processing model (Foa & Kozak, 1986) alleen worden aangepast of afgeleerd in een angstige toestand waarin beperkte cognitieve capaciteit aanwezig is. De standaard CBM-I training vindt plaats wanneer de deelnemers in een relaxte staat zijn in een rustige lab- of thuisomgeving, terwijl de situatie in het dagelijks leven waarin de nieuw geleerde positievere interpretatiebias nodig is, juist een stressvolle situatie is met grote belasting van het werkgeheugen.
De angstige staat tijdens zo een stressvolle situatie kan worden gerealiseerd door het toevoegen van cognitieve load tijdens de CBM-I training. Op basis van de theorie kan gesuggereerd worden dat een CBM-I met toevoeging van cognitieve load een groter effect kan hebben op de emotionele
stressreactiviteit, in tegenstelling tot de standaard CBM-I. De cognitieve load belast het werkgeheugen, wat tevens gebeurt tijdens angst. Mensen die in de cognitief belaste staat hebben geleerd om de positievere interpretatie toe te passen, kunnen de geleerde nieuwe bias beter toepassen in een echte
stresssituatie. Booth, Mackintosh, Mobini, Oztop, & Nunn (2014) hebben echter aangetoond dat de aandachtsbias niet werd beïnvloed door CBM-A met cognitieve load. Maar zij hebben niet de
aandachtsbias getest onder cognitieve load. De context tijdens het meten van de aandachtsbias na de training kwam hierdoor niet overeen met de context tijdens de training, wat de resultaten verklaart. Dit is tevens de reden waarom in dit onderzoek een effect van de CBM training met load verwacht wordt (overeenkomen van training-context met context stresssituatie).
Een andere verklaring waarom CBM-I training met werkgeheugenbelasting beter kan werken dan de huidige standaard CBM-I is dat door de extra belasting de deelnemers niet bewust bezig kunnen zijn met wat ze aan het leren zijn. Bij depressie komt de interpretatiebias duidelijker naar voren wanneer er een cognitieve paralleltaak is toegevoegd (Rude, Valdez, Odom, & Ebrahimi, 2003; Watkins & Moulds, 2007). Dit omdat de bias mogelijk bewust onderdrukt kan worden, wat voorkomen kan worden door werkgeheugenbelasting toe te voegen. Omdat deze onderdrukking ook niet gebruikt kan worden in echte angstsituaties zullen de mensen in die situatie wellicht meer aan CBM-I hebben met load.
Om volledig te zijn in dit onderzoek wordt naast de emotionele (algemene) stressreactie ook de fysiologische reactie gemeten, het tweede element uit het tripartite model. Het tripartite model van Clark en Watson (1991) verdeelt angst in twee elementen: algemene stress en de fysiologische reactie (Burns & Eidelson, 1998; Clark & Watson, 1991; Joiner et al., 1999). De standaard CBM-I richt zich nog vooral op het eerste deel van het model, de algemene stress. De fysiologische stressreactie, het tweede element van het model, zorgt ervoor dat iemand klaar is om te vechten of te vluchten. De hartslag (aantal hartslagen per minuut) gaat omhoog en de hartslagvariabiliteit (interval tussen de hartslagen) gaat omlaag tijdens stress (Baert, Casier, & de Raedt, 2012). Tevens kan de emotionele stressreactiviteit, die gemeten wordt aan de hand van zelfrapportage, worden beïnvloed door het geven van sociaal acceptabele antwoorden (Grimm, 2010). Terwijl mensen op hun hartslag of hartslagvariabiliteit weinig invloed hebben. Een eerdere studie heeft reeds aangetoond dat de CBM-I training geen effect heeft op
de verandering van de hartslag tijdens de stressfase, in vergelijking met een controleconditie
(Nowakowski, Antony, & Koerner, 2015). Door een cognitieve load toe te voegen aan de training zal de aangepaste CBM-I mogelijk meer effect hebben op de fysiologische stressreactiviteit dan de standaard CBM-I.
Ten slotte wordt dit onderzoek het herstel na stress gemeten. Veelbelovend is het feit dat een CBM training voor aandachtsbias (CBM-A) een positief effect had op het herstel na een stresstaak (Baert, Casier, & De Raedt, 2012). Op basis van dit onderzoek kan verwacht worden dat CBM-I ook een invloed heeft op het herstel op fysiologisch niveau van de stressreactiviteit, mede omdat aandachtsbias en interpretatiebias gemeenschappelijke onderliggende processen hebben en elkaar kunnen
beïnvloeden (White, Suway, Pine, Bar-Haim, & Fox, 2011). Het onderzoek van Baert et al. (2012) heeft tevens de emotionele stressreactiviteit gemeten, maar een sneller stressherstel op emotioneel vlak hebben zij, net als Menne-Lothmann et al. (2014), niet kunnen aantonen.
Aan de hand van het contextueel leren (Bouton, 1993; Maren & Holt, 2000), toestand-afhankelijk leren (Overton, 1996) en het transfer appropriate processing model (Foa & Kozak, 1986)wordt verwacht dat de CBM-I met load een groter effect zal hebben op het fysiologische en emotionele stressherstel dan de CBM-I zonder load.
Het doel van de huidige studie is toetsen of CBM-I met toevoeging van cognitieve load meer effect heeft op de stressreactiviteit en stress-herstel dan de standaard CBM-I. De standaard CBM-I heeft weinig tot geen positieve effecten opgeleverd wat betreft emotionele stressreactiviteit. Gebaseerd op theoretische modellen is het aannemelijk dat een CBM-I met toevoeging van load mogelijk meer effect zal hebben op stressreactiviteit en stressherstel dan de standaard CBM-I. Dit is een innovatieve nieuwe stap, die tot op heden niet is toegepast bij CBM-I training.
In het onderzoek kregen vier groepen deelnemers verschillende CBM-I trainingen; een positieve CBM-I met load, een positieve CBM-I zonder load, een negatieve CBM-I zonder load en een negatieve
CBM-I met load. De emotionele stressreactiviteit werd gemeten aan de hand van verschillende VAS-schalen, afgenomen vlak voor, vlak na een stresstaak en na de recoveryperiode. Tevens werd de
fysiologische stressreactiviteit gemeten door middel van de hartslag en hartslagvariabiliteit (HRV) tijdens de baseline, tijdens de stresstaak en tijdens de recoveryperiode. Aan de hand van de theorie werd verwacht dat de CBM-I trainingen met load een sterker effect zullen hebben op de stressreactiviteit en het stressherstel op emotioneel en fysiologisch vlak, dan de CBM-I trainingen zonder load.
2. Methode 2.1. Deelnemers
Aan dit onderzoek deden 74 eerste- en tweedejaarsstudenten Psychologie en Psychobiologie mee. De gemiddelde leeftijd was 21 jaar (SD = 6.64). Van zeven deelnemers mist de leeftijd. Het merendeel van de deelnemers was vrouw (N=50, man N = 21).
De deelnemers die Psychologie studeerden werden geworven aan de hand van hun angstscore op de ZelfBeoordelingsVragenlijst (ZBV), die zij hebben ingevuld tijdens de testweek. De geselecteerde deelnemers hadden een score tussen de 31 tot en met 48. Laag-angstige en hoog-angstige personen (een score lager dan 31 of hoger dan 48) zijn uitgefilterd omdat op deze manier de negatieve CBM-I geen negatieve effecten kon veroorzaken bij de deelnemers.
De geselecteerde deelnemers kregen een mail via de testweek-coördinator waarin ze werden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Deelnemers die niet uitgenodigd waren, waaronder Psychobiologie studenten, konden tevens langslopen bij het laboratorium en vulden ter plekke de ZBV-dispositievragenlijst in en konden ook deelnemen als ze voldeden aan de bovenstaande selectiescore. Zowel eerstejaars als tweedejaars studenten kregen een uitnodigingsmail.
Na afloop van de deelname kon er gekozen worden uit een beloning in de vorm van twee
proefpersoonpunten of 20 euro. De ethische commissie heeft, voordat het onderzoek plaatsvond, toestemming verleend.
2.2. Materiaal
2.2.1. Cognitive Bias Modification voor Interpretatie
De CBM-I bestond uit 80 verhalen, waarvan de helft identiek waren aan de sociale verhalen van Salemink, van den Hout, & Kindt (2009) en de andere helft van de verhalen overeenkwamen die van Mackintosh, Mathews, Eckstein & Hoppitt (2013) over faalsituaties. De faalsituaties zijn naast de sociale
situaties gebruikt om ervoor te zorgen dat de trainingsverhalen overeenkwamen met de stresstaak (anagram prestatie waarop gefaald werd).
De 80 verhalen werden in vier blokken van 20 verhalen vertoond. Na elk blok kon de deelnemer een korte pauze nemen. Alle deelnemers kregen de verhalen in dezelfde volgorde aangeboden. De verhalen waren ambigu en bestonden uit drie regels, die een voor een op het beeldscherm verschenen wanneer er op de spatiebalk werd gedrukt. Hierdoor kon het eigen leestempo worden aanhouden. Een incompleet woord uit de laatste zin zorgde ervoor dat het verhaal positief (positieve trainingsconditie) of negatief (negatieve trainingsconditie) eindigde. De deelnemer moest zo snel mogelijk op de
spatiebalk drukken als hij of zij het woord wist en dan de eerste missende letter intypen. Een voorbeeldverhaal van een sociale situatie is:
Je hebt een nieuwe vakantiebaan in een luxe kledingwinkel. ’s Ochtends zoek je in de winkel een leuke outfit bij elkaar voor die dag. Als ‘s middags de bazin even binnenloopt, zegt ze dat je er
beroerd/fantastisch bij loopt.
Een voorbeeldverhaal van een faalsituatie is:
Je hebt een nieuwe pinpas gekregen en je gaat hem voor het eerst gebruiken. Thuis heb je de pincode uit je hoofd geleerd. Bij de kassa staan veel mensen. Wanneer het jouw beurt is begin je met de verkeerde pincode. Je denkt dat het te maken heeft met geheugen/nervositeit.
De deelnemers werden geïnstrueerd om zich zo goed mogelijk in te leven in de situaties. Na het intypen van de missende letter kregen ze nog een begripsvraag waarop ze met ja of nee konden
antwoorden. Ze kregen feedback of het antwoord goed of fout was.
2.2.2. Cognitieve load
Twee van de vier CBM-I condities kregen tijdens de training tevens cognitieve load (de positieve CBM-I met load en de negatieve CBM-I met load). Deelnemers kregen de taak om tijdens elke serie van
vier verhalen vijf cijfers te onthouden. Eerdere onderzoeken hebben zes cijfers gebruikt om een hoge load te geven (Booth, Mackintosh, Mobini, Oztop, & Nunn, 2014; Bowler et al., 2012). Aan de hand van de pilot onder een aantal studenten bleek dat de deelnemers de CBM-I verhalen niet konden onthouden wanneer zij een cognitieve load kregen van zes cijfers. De verhalen uit de training moeten wel
opgenomen kunnen worden in het geheugen, anders zou het kunnen dat de training geen enkel effect heeft. Na elke vier verhalen kregen de deelnemers een cijfer te zien. Ze moesten aangeven of dit cijfer voorkwam in de vijf cijfers die ze moesten onthouden.
2.2.3. Stresstaak
De stresstaak bestond uit het oplossen van vijftien anagrammen, gebaseerd op de anagrammen gebruikt in de studie van MacLeod, Rutherford, Campbell, Ebsworthy, & Holker (2002). De deelnemers kregen 20 seconden per anagram om deze op te lossen. Er werd verteld dat studenten over het
algemeen goed presteren op deze taak. De anagrammen waren in werkelijkheid erg moeilijk. Daarnaast kregen de deelnemers onjuiste negatieve feedback waardoor het leek alsof ze het heel slecht deden. Ze kregen tevens te horen dat hun prestatie werd opgenomen via een webcamera en dat het materiaal door de onderzoekers zou worden geanalyseerd.
Er is gekozen voor de anagram taak als stressor omdat is gebleken dat de hartslag omhoog gaat wanneer mensen slecht presteren op een anagramtaak (Harleston, Smith, & Arey, 1965), en de HRV omlaag gaat (Reynard, Gervitz, Berlow, Brown, & Boutelle, 2011; Thayer, Åhs, Fredrikson, Sollers, & Wager, 2012), hetgeen wijst op stress.
De emotionele stressreactiviteit en herstel werden gemeten aan de hand van de
stemmingsverandering tijdens en na de stresstaak. Deze werd gemeten aan de hand van drie VAS-schalen gebaseerd op de VAS-schalen gebruikt door Mackintosh et al., (2013). De vraag was ‘Hoe voel je je op dit moment?’ De schalen bestonden uit: onzeker-vol zelfvertrouwen, gestrest-ontspannen en negatieve stemming-positieve stemming. De deelnemers konden op een lijn van 10 centimeter
aangeven welk antwoord op hen van toepassing was. De drie schalen werden samengenomen waarna het gemiddelde berekend werd om een index te geven de emotionele reactiviteit en herstel. Een lage gemiddelde score betekent een negatieve stemming.
2.2.5. Fysiologische stressreactiviteit en herstel
Als maat voor fysiologische stressreactiviteit werden met een hartslagmeter om het middel de hartslag en hartslagvariabiliteit gemeten voor, tijdens en na de stresstaak. HRV en de hartslag zijn belangrijke indicatoren van stress (Delaney & Brodie, 2000; Hurwitz et al., 1993). De hartslagmeter mat de hartslag en HRV met het softwareprogramma VSRRP98
(http://labs.psychologie.uva.nl/software/fysiologie-meetprogramma-s/vsrrp98/vsrrp98.html). Eerst werd er over maximaal drie minuten een baseline meting gedaan waarna de stresstaak begon van maximaal drie minuten, afhankelijk van de snelheid van de deelnemer. Ten slotte was er een recoveryperiode van drie minuten. Een hoge hartslag en een lage HRV wijzen op een hoge stressreactiviteit.
2.2.6. Toestands-angst en angstdispositie
De ZBV (van der Ploeg, Defares, & Spielberger, 2000) is gebruikt om de toestandsangst en angstdispositie te meten. De ZBV is de Nederlandse versie van de Spielberger Trait Stait Inventory
(Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jacobs, 1983). De ZBV bestaat uit 20 vragen over de
toestandsangst en 20 vragen over de angstdispositie. Op het angstdispositie-deel moesten deelnemers antwoord geven op de vragen met betrekking tot hoe ze zich in het algemeen voelen (bijvoorbeeld ‘Ik ben een rustig iemand’). In het toestandsangst-deel werd gevraagd antwoord te geven op de vragen met betrekking tot hoe ze zich nu op dit moment voelen (bijvoorbeeld ‘Ik ben zenuwachtig’). Een aantal vragen op dit deel van de vragenlijst overlapt met vragen uit het dispositie-deel van de ZBV
(bijvoorbeeld ‘Ik voel me veilig’). De antwoordmogelijkheden liepen van 1 (geheel niet) tot en met 4 (zeer veel). Een hoge score wijst op een hoge mate van angstdispositie of angsttoestand. De ZBV heeft een goede betrouwbaarheid en een voldoende validiteit (COTAN, 2000).
2.2.7. Debriefing
Na afloop van alle computertaken kregen de deelnemers een debriefing formulier. Hierop kregen zij de vraag: ‘Heb je je best gedaan om de cijfers te onthouden?’ Er werd tevens een open vraag gesteld of de deelnemers wisten wat het doel was van het experiment, omdat dit de scores had kunnen
beïnvloeden. Ten slotte werd er gevraagd of de deelnemer een pacemaker droeg, omdat een pacemaker de hartslag en hartslagvariabiliteit kan beïnvloeden.
2.3. Procedure
De deelnemers zijn random verdeeld over de vier condities (positief met load, positief zonder load, negatief zonder load, negatief met load) nadat ze zich hadden aangemeld voor het onderzoek. Na aankomst in het lab werd de deelnemer meegenomen naar een cubicle. In deze cubicle kregen ze korte instructies over het onderzoek, las de deelnemer de informatiebrochure en tekende de
De deelnemers kregen eerst beide ZBV’s. Hierna kregen ze de eerste keer de drie VAS-schalen om de stemming te meten. Daarna konden ze beginnen aan de training. Na elke twintig verhalen konden ze een pauze nemen. Door op de spatiebalk te drukken konden ze verder met het volgende onderdeel, de VAS op T2 met hierna de herkenningstaak, oftewel de interpretatie-assessment.
Voordat de deelnemer aan de anagram stresstaak begon kwam de proefleider de cubicle weer binnen om de hartslagmeter aan te sluiten op de computer en om te doen bij de deelnemer. Tevens werd de camera aangezet door de USB-kabel van de webcam in de computer te steken in het zicht van de deelnemer. Nadat de proefleider de ruimte had verlaten werd de VAS T3 ingevuld. Hierna begon de anagram stresstaak en werd de fysiologische stressreactiviteit gemeten. Direct na de stresstaak vulde de deelnemers VAS T4 in, met hierop volgend de recoveryperiode. Na de recoveryperiode werden de laatste VAS-schalen ingevuld.
De deelnemer kon op de bel drukken om de proefleider te roepen als de gehele stresstaak en laatste VAS was ingevuld. De proefleider kwam dan de cubicle binnen om de hartslagmeter af te doen en de camera uit te zetten. De deelnemer vulde dan nog het debriefing formulier in, werd bedankt en beloond voor deelname. De labsessie duurde in totaal ongeveer een uur.
ZBV-vragenlijsten Trainingsfase Interpretatie-assessment Stressfase ZBV-Toestand ZBV-Dispositie VAS-1 Training VAS-2 Herkenningstaak (met én zonder load) Base VAS-3 Anagram VAS-4 Recovery VAS-5
4. Resultaten
Bij drie deelnemers waren er technische problemen met de computers waarop de taken en vragenlijsten werden afgenomen, waardoor de sample uit 70 deelnemers bestond. Ze hadden een gemiddelde ZBV toestandsangstscore van 32.8 (SD = 6.51) en een gemiddelde angstdispositiescore van 43.60 (SD = 5.14). Deze score ligt redelijk hoog, maar nog onder de grens van 45 punten die wordt aangehouden in ander onderzoek (Yiend, Mackintosh, & Mathews, 2005). De gemiddelde VAS score op T1 was 71.63 (SD = 15.02).
4.1. Controle randomisatie en manipulatiechecks
Ten eerste is gekeken of de condities gelijk verdeeld waren wat betreft de scores op de VAS op T1 (de eerste meting van de stemming, zie Tabel 1). Dit bleek het geval te zijn. Aan de hand van een Kruskal-Wallis test (omdat de negatieve conditie met load niet normaal verdeeld was; D(18) = 0.23, p = .014) is dit getoetst; H(3) = 0.825, p = .844, ηp2 = ,012.
Vervolgens werd gekeken of de condities gelijk verdeeld waren wat betreft de scores op de ZBV toestandsangst. Omdat de toestandsangst voor twee van de vier condities niet normaal verdeeld was (positief zonder load; D(16) = 0.25, p = .007 en negatief met load; D(18) = 0.21, p = .030) werd er
opnieuw met een Kruskal-Wallis test getoetst. De scores van toestandsangst verschilden niet significant tussen de vier condities; H(3) = 2.05, p = .562, ηp2 = ,030.
Met een ANOVA is getoetst of de angstdispositie scores gelijk verdeeld waren over de vier condities (zie Tabel 1). Dit was inderdaad het geval; F(3) = 0.62, p = .605, ηp2 = ,027.
Gemiddelde Scores en Standaarddeviaties (Tussen Haakjes) op de Zelfbeoordelingsvragenlijst Toestandsangst, Angstdispositie, VAS T1 en VAS T2 voor de Verschillende Condities
Conditie ZBV
toestandsangst
ZBV angstdispositie VAS T1 VAS T2
Positief load (N = 18) 31.22 (5.29) 44.11 (4.93) 73.78 (15.18) 72.24 (8.98) Positief geen load (N = 16) 33.81 (8.60) 44.75 (5.56) 72.48 (13.55) 72.83 (10.89) Negatief geen load (N = 18) 34.11 (7.23) 42.56 (5.31) 67.87 (19.00) 65.22 (15.33) Negatief load (N = 18) 32.17 (4.51) 43.11 (4.95) 72.48 (11.88) 64.19 (14.48)
Om na te gaan of de deelnemers met een vergelijkbare stemming aan de stresstaak begonnen, is met een ANOVA is getoetst of de scores op de VAS T3 niet significant verschilden over de condities (zie Tabel 2). De deelnemers in alle condities hadden geen significant verschillende stemming voordat ze aan de stresstaak begonnen; F(3) = 1.33, p = .272, ηp2 = ,057.
Tabel 2
Gemiddelde Scores en Standaarddeviaties (Tussen Haakjes) op VAS Schalen op T3, T4 en T5 voor de Verschillende Condities
Conditie VAS T3 VAS T4 VAS T5
Positief met load (N = 18) 72.00 (11.84) 57.30 (15.11) 70.48 (12.69) Positief zonder load (N = 16) 72.06 (10.50) 56.10 (18.00) 72.08 (11.05) Negatief zonder load (N = 18) 70.11 (13.24) 57.80 (18.28) 67.48 (13.89) Negatief met load (N = 18) 64.40 (16.11) 48.35 (18.94) 65.33 (14.89)
Om na te gaan of de groepen een vergelijkbare hartslag hadden op de voormeting, is met een onafhankelijke ANOVA getoetst of de gemiddelde hartslag op de baseline gelijk was verdeeld over de condities. De gemiddelde hartslag tijdens de baseline was niet significant verschillend over alle condities; F(3, 52) = 0.36, p = .784, ηp2 = ,020. Ook de hartslagvariabiliteit was vergelijkbaar over alle
condities (getoetst met een Kruskal-Wallis test omdat de negatieve conditie zonder load niet normaal verdeeld was; D(15) = 0.23, p = .034); H(3) = 3.28, p = .350 ηp2 = ,060.
De antwoorden op de begripsvragen (de inhoudelijke ja/nee-vragen na elk verhaal) zijn bekeken om te controleren of de deelnemers de verhalen daadwerkelijk gelezen hadden. Zes deelnemers hadden minder dan 70 vragen goed van de 80. Het laagste aantal goed beantwoorde vragen was 63. Dit was geen reden om deelnemers te excluderen uit het onderzoek.
Een Kruskal-Wallis test (omdat de negatieve CBM-I conditie zonder load de score niet normaal verdeeld was; D(18) = 0.15, p = .024) is uitgevoerd om te toetsen of er significante verschillen in begrip-scores waren tussen de condities. Er bleken geen significante verschillen tussen de condities te zijn (H(3) = 1.15, p = .765, ηp2 = ,017), hetgeen aantoont dat alle deelnemers de verhalen voldoende hebben
gelezen.
De antwoorden op de vragen met betrekking tot de load zijn geanalyseerd voor de twee load condities om te toetsen of er deelnemers waren die minder dan 12 loadvragen goed hadden (60% score). Dit zou kunnen betekenen dat de manipulatie niet gelukt was. Alle deelnemers hadden een voldoende score van 13 of meer loadvragen goed.
Met een Kruskal-Wallis test (omdat de negatieve CBM-I conditie niet normaal verdeeld was, D(18) = 0.32, p < .001) is getoetst of de scores op de loadvragen gelijk verdeeld waren over de condities. Het bleek dat er geen significant verschil was tussen de twee load condities in scores op de loadvragen tijdens de training; H(1) = 0.22, p = .637, ηp2 = ,006.
Tevens is in de debriefing gevraagd of de deelnemers de cijfers goed hadden onthouden (ja/nee-vraag). Er was echter maar één deelnemer die aangaf dat hij niet zijn best had gedaan om de cijfers te onthouden, deze is uit verdere analyses verwijderd.
4.2. Emotionele stressreactiviteit
Er werd verwacht dat stressreactiviteit groter zou zijn bij de CMB-I training met load dan bij de CBM-I training zonder load. Dit betekent een minder grote daling in stemming voor positieve CBM-I met load en een grotere daling voor negatieve CBM-I met load. Om dit te toetsen is 2x2x2 herhaalde ANOVA uitgevoerd. De binnen deelnemer factor was Tijd (VAS T3 vlak voor de stresstaak versus VAS T4 direct na de stresstaak) en de tussen deelnemer factoren waren Type training (met versus zonder load) en
Valentie training (positief versus negatief). Er is een significant hoofdeffect van Tijd gevonden, F(1,66) = 70.72, p < .001, ηp2 = ,517. Alle deelnemers hadden een significant lagere stemming na de stresstaak,
hetgeen wijst op een emotionele stressreactie.
De hypothese is niet bevestigd. Het interactieeffect van Tijd x Type training X Valentie training was niet significant; F(1,66) = 0.51, p = .479, ηp2 = .008. Er is tevens geen significant verschil in
stemmingsverandering gevonden tussen de positieve en negatieve condities, het interactie-effect Tijd x Valentie training; F(1,66) = 0.11, p = .745, ηp2 = ,002. De hypothese dat een CBM-I training met
toevoeging van cognitieve load een groter effect zou hebben op de emotionele stressreactiviteit is hiermee niet bevestigd.
4.3. Fysiologische stressreactiviteit
Van de 71 deelnemers bleven er door niet of slecht functioneren van de hartslagband en apparatuur slechts 57 deelnemers over voor de fysiologische stressreactiviteitsanalyse. De gemiddelde hartslag op de verschillende meetmomenten voor alle condities is te zien in Tabel 3.
Tabel 3
Gemiddelde Hartslag en Standaarddeviaties (Tussen Haakjes) op Baseline en Stresstaak voor de Verschillende Condities Conditie Hartslag baseline Hartslag stresstaak Hartslag recovery Positief met load (N = 14) 68.01 (10.53) 68.96 (9.44) 66.39 (9.55) Positief zonder load (N = 13) 69.45 (9.06) 70.50 (9.18) 70.62 (8.41) Negatief zonder load (N = 15) 71.53 (7.20) 71.09 (8.17) 71.32 (7.99) Negatief met load (N = 14) 69.39 (10.10) 71.80 (9.51) 70.86 (10.49) Noot. Conditie negatief met load hartslag recovery N = 13.
De verwachting was dat de fysiologische stressreactiviteit groter zou zijn voor de CMB-I training met load dan voor de CBM-I training zonder load. Dit betekent een minder grote stijging in hartslag voor positieve CBM-I met load en een grotere stijging voor negatieve CBM-I met load. Om dit te toetsen is een 2x2x2 herhaalde ANOVA uitgevoerd. De binnen deelnemer factor was Tijd (HR baseline versus HR stresstaak) en de tussen deelnemer factoren waren Type training en Valentie training. Er zijn geen significante effecten gevonden. De hartslag tijdens de stresstaak werd niet verschillend beïnvloed door de condities, zoals wel werd verwacht. Dit is het interactieeffect Tijd x Type training x Valentie training;
F(1,52) = 1.57, p = .216, ηp2 = ,029. Daarnaast had de stresstaak geen significante invloed op de hartslag,
voor een verhoogde hartslag bij de deelnemers, hetgeen aangeeft dat er geen stressreactiviteit is gevonden op fysiologisch (hartslag)niveau.
4.3.2. Hartslagvariabiliteit
Er werd verwacht dat de HRV tijdens de stresstaak een grotere daling zou vertonen in de negatieve conditie met load, in vergelijking met de negatieve conditie zonder load. Daarnaast werd verwacht dat de HRV tijdens de stresstaak een minder grote daling zou vertonen voor de positieve conditie met load, vergeleken met de positieve conditie zonder load. Met een herhaalde meting ANOVA is deze hypothese getoetst. De binnen deelnemer factor was Tijd (HRV baseline versus HRV stresstaak) en de tussen deelnemer factoren waren Type training en Valentie training. De HRV tijdens de baseline was niet normaal verdeeld voor de negatieve conditie zonder load; D(15) = 0.23, p = .034. Omdat de ANOVA vrij robuust is tegen schending van normaliteit, is in deze analyse van de hypothese een ANOVA gebruikt. Tijdens de stresstaak hadden de deelnemers in alle condities een lagere HRV dan tijdens de baseline, het hoofdeffect van Tijd; F(1,52) = 1.45, p < .001, ηp2 = .262. De stresstaak zorgde voor een
verhoogde stressreactiviteit. Er zijn echter geen verschillen tussen de condities gevonden in
stressreactiviteit, het interatieeffect van Tijd X Type training x Valentie training; F(1,52) = 0.04, p = .844, ηp2 = .001.
Tabel 4
Gemiddelde Hartslagvariabiliteit en Standaarddeviaties (Tussen Haakjes) op Baseline en Stresstaak voor de Verschillende Condities
Conditie HRV baseline HRV stresstaak HRV recovery
Positief zonder load (N = 13) 56.00 (35.90) 48.34 (29.79) 47.49 (23.10) Negatief zonder load (N = 15) 57.53 (25.94) 52.88 (23.09) 59.36 (31.82) Negatief met load (N = 14) 61.28(22.82) 48.95 (17.70) 53.40 (19.69) Noot. HRV = hartslagvariabiliteit. Conditie Negatief met load HRV Recovery N = 13.
4.4. Emotioneel stressherstel
De verwachting was dat de stemming tijdens de recoveryperiode meer zou stijgen in de positieve conditie met load dan in de positieve conditie zonder load, hetgeen wijst op een hoger emotioneel stressherstel. Daarnaast werd verwacht dat de stemming tijdens de recoveryperiode minder hoog zou stijgen in de negatieve conditie met load dan in de negatieve conditie zonder load; een lager emotioneel stressherstel. Dit werd getoetst aan de hand van een 2x2x2 herhaalde ANOVA. De binnen deelnemer factor was Tijd (VAS T4 direct na stresstaak versus VAS T5 direct na recoveryfase) en de tussen deelnemer factoren waren Type training en Valentie training. De VAS scores op T5 waren voor alle condities hoger dan de VAS scores op T4, hetgeen betekent dat de stemming positief gestegen was tijdens de recoveryperiode. Dit was het significante hoofdeffect van Tijd; F(1,66) = 98.25, p < .001, ηp2 =
.598. Er zijn geen verschillen zijn gevonden tussen de verschillende condities voor verandering in stemming na de stresstaak, het interactieeffect van Tijd x Type training x Valentie training; F(1,66) = 3.21, p = .078, ηp2 = .046. De hypothesen dat de deelnemers uit de positieve CBM-I conditie met load
sneller emotioneel hersteld zouden zijn dan de deelnemers uit de positieve CBM-I conditie, en dat negatieve CBM-I met load zou zorgen voor een slechter emotioneel herstel van stress, zijn niet bevestigd.
Van de 71 deelnemers zijn er door niet of slecht functioneren van de hartslagband en apparatuur slechts 55 meegenomen in de fysiologische stressherstel analyse. De gemiddelde HRV op de
verschillende meetmomenten voor alle condities is te zien in Tabel 4.
4.5.1. Hartslag
De verwachting was dat de CBM-I condities met load een sterker effect zouden hebben op het fysiologisch stressherstel; in de positieve conditie met load een sneller herstel van de hartslag dan in de positieve conditie met load en een lager hartslag herstel in de negatieve conditie met load vergeleken met de negatieve conditie zonder load. Met een 2x2x2 herhaalde ANOVA werd getoetst of het
fysiologische stressherstel verschillend was tussen de vier condities. De binnen deelnemer factor was Tijd (hartslag tijdens stresstaak en hartslag stressfase versus recoveryperiode) en de tussen deelnemer factoren waren Type training en Valentie training. Er is geen stressherstel aangetoond, het hoofdeffect van Tijd; F(1,51) = 1.06, p = .308, ηp2 = .020. Er is tevens geen verschil in stressherstel gevonden tussen
de vier condities, het interactieffect Tijd x Type training x Valentie training; F(1,51) = 0.37, p = .545, ηp2 =
.007. Hiermee zijn de hypothesen voor het fysiologisch stressherstel op hartslag niveau niet bevestigd.
4.5.2. Hartslagvariabiliteit
De verwachting voor de HRV was tevens dat de CBM-I condities met load een sterker effect zouden hebben op het fysiologisch stressherstel. Met een 2x2x2 herhaalde ANOVA werd dit getoetst. De binnen deelnemer factor was Tijd (tijdens stresstaak versus tijdens recoveryperiode) en als tussen deelnemer factoren waren er Type training en Valentie training. Er was een hoofdeffect van tijd
gevonden, de deelnemers hadden een hogere HRV tijdens de recoveryperiode dan tijdens de stresstaak;
F(1,51) = 4.37, p = .042, ηp2 = .079. Ook hier waren geen interactie-effecten gevonden van Tijd x Type
stressherstel op het niveau van HRV; F(1,51) = 2.49, p = .121, ηp2 = .047. De hypothesen voor wat betreft
5. Discussie
Het doel van de huidige studie was het toetsen van het effect van CBM-I met toevoeging van cognitieve load op de stressreactiviteit en stressherstel. De deelnemers zijn random toegewezen aan de vier CBM-I condities (positieve CBM-I met load, positieve zonder load, negatieve met load en negatieve zonder load). Het bleek dat de CBM-I training met toevoeging van cognitieve load geen groter effect had op de stressreactiviteit en het stressherstel dan de standaard CBM-I training. Dit is aangetoond op verschillende vlakken van stressreactiviteit: emotioneel en fysiologisch (hartslag en HRV).
Er zijn in de CBM-I trainingen verhalen gebruikt waarvan er 40 afkomstig waren uit de studie van Mackintosh et al. (2013). Deze zijn inhoudelijk gerelateerd aan faalsituaties. De andere 40 verhalen zijn afkomstig uit de studie van Salemink et al. (2009) en zijn gerelateerd aan sociale situaties. Mackintosh et al. (2013) hebben aangetoond dat de emotionele reactiviteit alleen wordt beïnvloed door de verhalen die gerelateerd zijn aan de stressor die wordt gebruikt. Zij hadden in het onderzoek 70 verhalen gebruikt gerelateerd aan de stressor. De 40 verhalen die wel gerelateerd zijn aan faalsituaties, waren er wellicht te weinig om invloed uit te oefenen. Aan de hand van de aangehaalde theorieën (contextueel leren (Bouton, 1993; Maren & Holt, 2000), toestand-afhankelijk leren (Overton, 1996) en het transfer appropriate processing model (Foa & Kozak, 1986)) werd verwacht dat stressor-gerelateerde verhalen meer effect zouden hebben op de stressreactiviteit. In vervolgonderzoek zou gekeken kunnen worden naar verschillende aantallen verhalen in de training en het effect hiervan op stressreactiviteit. Het is mogelijk dat er een omslagpunt is in het aantal verhalen dat nodig is om effect te behalen. Dit is tevens een manier om de CBM-I training efficiënter te maken, wat praktische voordelen heeft zoals tijdwinst.
In het huidige onderzoek is ervoor gekozen om een cijferreeks te gebruiken van vijf cijfers als cognitieve load, aan de hand van pilot die voorafgaand is uitgevoerd. Tot zover bekend is er een aantal studies die cognitieve load hebben gebruikt en zij hebben zes cijfers of zelfs negen cijfers gebruikt
(Booth, Mackintosh, Mobini, Oztop, & Nunn, 2014; Bowler et al., 2012; Lavie, Hirst, De Fockert, & Viding, 2004; Wenzlaff & Wegner, 2000). Echter, alleen Booth et al. (2014) hebben de cognitieve load gebruikt tijdens CBM-I training en zij hebben geen effect kunnen vinden. Wellicht is een cognitieve load van zes of meer cijfers specifiek tijdens CBM-I training teveel voor deelnemers om zich nog te kunnen
concentreren op de verhalen. Dit is namelijk wel gebleken uit de pilotstudie die is uitgevoerd voor dit onderzoek. Aan de hand van de theorieën contextueel leren (Bouton, 1993; Maren & Holt, 2000), toestand-afhankelijk leren (Overton, 1996) en het transfer appropriate processing model (Foa & Kozak, 1986), is nog steeds aannemelijk dat cognitieve load een toegevoegde waarde heeft voor de standaard CBM-I. Daarnaast is het bekend dat cognitieve load en stress geassocieerd zijn met elkaar (Niculescu, Cao, & Nijholt, 2010). De aanbeveling is om de CBM-I trainingssituatie zo gelijk mogelijk te houden met de test- of stresssituatie om een effect aan te kunnen tonen, en om eventueel verschillende soorten load te gebruiken om verschillen hiertussen te kunnen aantonen, zoals lage load en hoge load.
Omdat stress een erg gecompliceerd fenomeen is, is cognitieve load wellicht niet de beste methode om stress na te bootsen tijdens de CBM-I training; iedereen ervaart stress op een andere manier (Lazarus,1990). Zo kunnen bijvoorbeeld angst-gerelateerde woorden (Richards, French, Johnson, Naparstek, & Williams, 1992) of angst gerelateerde foto’s (Richards & Whittaker, 1990; Van den Hout, De Jong, & Kindt, 2000) of video’s worden getoond om stress te veroorzaken bij deelnemers (Wilson et al., 2006). Om tijdens de CBM-I een staat van stress na te bootsen kan wellicht ook een van deze methoden worden gebruikt tussen de verhalen door (angst gerelateerde foto’s tonen om de twee verhalen bijvoorbeeld).
De fysiologische stressreactiviteit was niet kleiner voor de positieve CBM-I met load en groter voor de negatieve CBM-I met load ten opzichte van de standaard CBM-I training. De stresssituatie had geen invloed op de hartslag. Alleen de HRV en de emotionele stressreactie voor alle condities wezen op een hogere stressreactie na de stresstaak. Er zijn geen interactie-effecten Tijd x Type Training x Valentie
training gevonden. Een reden voor het niet vinden van effecten van CBM-I op de hartslag tijdens de stresstaak is dat de hartslag en stress wellicht toch (te) weinig samenhangen (Clarke, Horeczko, Cotton, & Bair, 2014), ondanks dat eerder onderzoek wel heeft aangetoond dat hartslag een maat is om stress te meten. Ook bij een andere CBM-I studie verschilde de hartslag niet tussen de controleconditie en de CBM-I conditie (Nowakowski, Antony, & Koerner, 2015). De relatie tussen de hartslag en stress ligt gecompliceerder en is meer tegenstrijdig dan van te voren werd gedacht. De periodes waarin de hartslag werd geregistreerd was drie minuten, wellicht is dit te kort om een effect te kunnen aantonen in dit onderzoek. Baert et al. (2012) hebben bijvoorbeeld een recoveryperiode gebruikt van 30 minuten. Na het sporten wordt er meestal een recoveryperiode (cooling down) gebruikt van minstens twee minuten (Cole, Blackstone, Pashkow, Snader, & Lauer, 1999). Door de verschillende periodes van recovery die gebruikt worden is moeilijk te zeggen of de recoveryperiode te kort was in het huidige onderzoek om een effect te kunnen aantonen. Voor de zekerheid kan in vervolgonderzoek een langere recoveryperiode worden gebruikt.
Er is nog een aantal tekortkomingen van deze studie op te noemen die moeten worden meegenomen in de interpretatie van de resultaten. Ten eerste kwamen alle deelnemers uit een populatie van psychologiestudenten. Omdat deze studenten moeten participeren in meerdere
experimenten en ze vaak al ervaring hebben met deceptie, was de stressmanipulatie waarschijnlijk niet optimaal effectief. Het feit dat HRV werd beïnvloed door de stresstaak spreekt dit echter tegen. De hartslagmetingen bevestigen de vermoedens echter wel. Wellicht reageert de HRV eerder op een lage vorm van stress, maar de hartslag niet. Een andere stresstaak heeft wellicht meer invloed, zoals de Trier Social Stress Test, (Kirschbaum, Pirke, & Hellhammer, 1993).
Een tweede tekortkoming van het onderzoek is dat de groepen van de condities erg klein waren, vooral voor de fysiologische maten. De resultaten kunnen tevens niet zomaar worden gegeneraliseerd naar de risicopopulatie, die met de CBM-I training winst zou kunnen behalen (hoog angstige mensen uit
een algemene populatie), omdat er middelmatig angstige psychologiestudenten hebben deelgenomen aan het onderzoek.
De conclusie is dat er meer onderzoek nodig is om vast te stellen wat de werkelijke waarde is van toegevoegde cognitieve load aan de standaard CBM-I training voor de stressreactiviteit. Zou de
cognitieve load ervoor zorgen dat de standaard CBM-I training betere effecten geeft, dan kan deze training de standaard CBM-I training mogelijk gaan vervangen. Vervolgonderzoek kan na aantoning dat CBM-I met load beter werkt dan standaard CBM-I dan dieper ingaan op het werkingsmechanisme. Als de training een positieve invloed zou hebben op de fysiologische stressreactie heeft dit grote gevolgen voor de gezondheid van angstige mensen. Een grote fysieke stressreactiviteit (verhoogde hartslag en
verlaagde HRV) zou ervoor kunnen zorgen dat de emotionele stressreactiviteit hoger wordt (een negatievere stemming, meer ervaren stress). Het lichaam interpreteert de fysiologische reactie als een intern signaal voor gevaar (en angst) (Lohr, Olatunji, & Sawchuk, 2007). Vooral voor mensen met een paniekstoornis zou de CBM-I dan hoopvol kunnen zijn omdat zij de interne signalen vaak verkeerd of te heftig interpreteren (Schmidt, Forsyth, Santiago, & Trakowski, 2002).
Als replicatieonderzoeken géén positieve resultaten kunnen vinden dan moet er worden gezocht naar een andere manier om bij een hoog-angstige risicopopulatie tijdig te interveniëren. Het effect van de CBM-I training zou bijvoorbeeld versterkt kunnen worden door daarnaast cognitieve gedragstherapie in groepsvorm te geven aan de risicopopulatie (Williams, Blackwell, Mackenzie, Holmes, & Andrews, 2013).
CBM-I training wordt gebruikt voor het leren van een (onbewuste) vaardigheid, het managen van negatieve interpretaties en het omgaan met de stress die hierdoor ontstaat. Het managen van stress is een belangrijke vaardigheid die voordelig is voor de gezondheid, bijvoorbeeld voor het verminderen van diabetes (Surwit et al., 2002). Het streven is om zo vroeg mogelijk te kunnen ingrijpen om mensen zo lang mogelijk zo gezond mogelijk te houden. Het begrijpen van achterliggende processen die de
reactiviteit op stress beïnvloeden is nodig om dit te kunnen realiseren. In het huidige onderzoek is geen toegevoegde waarde gevonden van cognitieve load bij CBM-I training op de stressreactiviteit. Dit onderzoek is echter wel een eerste stap in de richting van het begrijpen van de mechanismen achter CBM-I en het effect op stressreactiviteit. Er is voldoende materiaal om op voort te borduren voor toekomstige onderzoekers.
6. Literatuurlijst
Baert, S., Casier, A., & De Raedt, R. (2012). The effects of attentional training on
physiological stress recovery after induced social threat. Anxiety, Stress & Coping, 25, 365-379. Doi: 10.1080/10615806.2011.605122.
Baert, S., Koster, E. H., & De Raedt, R. (2011). Modification of information-processing biases in emotional disorders: Clinically relevant developments in experimental psychopathology. International Journal of Cognitive Therapy, 4, 208-222. Doi: 10.1521/ijct.2011.4.2.208.
Booth, R. W., Mackintosh, B., Mobini, S., Oztop, P., & Nunn, S. (2014). Cognitive bias
modification of attention is less effective under working memory Load. Cognitive Therapy and Research, 38, 634-639. Doi: 10.1007/s10608-014-9628-6.
Bouton, M. E. (1993). Context, time, and memory retrieval in the interference paradigms of Pavlovian learning. Psychological bulletin, 114, 80-99.
Bowler, J. O., Mackintosh, B., Dunn, B. D., Mathews, A., Dalgleish, T., & Hoppitt, L. (2012).
A comparison of cognitive bias modification for interpretation and computerized cognitive behavior therapy: Effects on anxiety, depression, attentional control, and interpretive bias. Journal of consulting and clinical psychology, 80, 1021-1033. Doi: 10.1037/a0029932. Clark, L. A., & Watson, D. (1991). Tripartite model of anxiety and depression:
psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of abnormal psychology, 100, 316-336. Doi: 10.1037/0021-843X.100.3.316.
Clarke, S., Horeczko, T., Cotton, D., & Bair, A. (2014). Heart rate, anxiety and performance
of residents during a simulated critical clinical encounter: a pilot study. BMC medical education, 14, 153-160. Doi: 10.1186/1472-6920-14-153.
retrieval of fear memory after extinction. The Journal of Neuroscience, 21, 1720-1726. Delaney, J. P. A., & Brodie, D. A. (2000). Effects of short-term psychological stress on the
time and frequency domains of heart-rate variability. Perceptual and motor skills, 91, 515-524. Doi: 10.2466/pms.2000.91.2.515.
Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35.
Grimm, P. (2010). Social desirability bias. Wiley International Encyclopedia of Marketing. Hallion, L. S., & Ruscio, A. M. (2011). A meta-analysis of the effect of cognitive bias
modification on anxiety and depression. Psychological Bulletin, 137, 940-958. Doi: 10.1037/a0024355.
Harleston, B. W., Smith, M. G., & Arey, D. (1965). Test-anxiety level, heart rate, and anagram problem solving. Journal of Personality and Social Psychology, 1, 551-557. Hurwitz, B. E., Nelesen, R. A., Saab, P. G., Nagel, J. H., Spitzer, S. B., Gellman, M. D.,
McCabe, P. M., Phillips, D. J., & Schneiderman, N. (1993). Differential patterns of dynamic cardiovascular regulation as a function of task. Biological Psychology, 36, 75-95. Doi: 10.1016/0301-0511(93)90082-J.
Joiner Jr, T. E., Steer, R. A., Beck, A. T., Schmidt, N. B., Rudd, M. D., & Catanzaro, S. J.
(1999). Physiological hyperarousal: construct validity of a central aspect of the tripartite model of depression and anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 108, 290-298.
Lavie, N., Hirst, A., De Fockert, J. W., & Viding, E. (2004). Load theory of selective attention and cognitive control. Journal of Experimental Psychology: General, 133, 339-354. Lazarus, R. S. (1990). Theory-based stress measurement. Psychological inquiry, 1, 3-13. Lohr, J. M., Olatunji, B. O., & Sawchuk, C. N. (2007). A functional analysis of danger and
safety signals in anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 27, 114-126. Doi: 10.1016/j.cpr.2006.07.005.
Lothmann, C., Holmes, E. A., Chan, S. W., & Lau, J. Y. (2011). Cognitive bias modification
training in adolescents: effects on interpretation biases and mood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52, 24-32. Doi: 10.1111/j.1469-7610.2010.02286.x.
Mackintosh, B., Mathews, A., Eckstein, D., & Hoppitt, L. (2013). Specificity effects in the modification of interpretation bias and stress reactivity. Journal of Experimental Psychopathology, 4, 133-147. Doi: 10.5127/jep.025711.
Mackintosh, B., Mathews, A., Yiend, J., Ridgeway, V., & Cook, E. (2006). Induced biases in emotional interpretation influence stress vulnerability and endure despite
changes in context. Behavior Therapy, 37, 209-222. Doi: 10.1016/j.beth.2006.03.001. MacLeod, C. (2012). Cognitive bias modification procedures in the management of
mental disorders. Current Opinion in Psychiatry, 25, 114-120. Doi: 10.1097/YCO.0b013e32834fda4a.
Maren, S., & Holt, W. (2000). The hippocampus and contextual memory retrieval in
Pavlovian conditioning. Behavioural Brain Research, 110, 97-108. Doi: 10.1016/S0166-4328(99)00188-6.
Mathews, A., & Mackintosh, B. (2000). Induced emotional interpretation bias and
anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 109, 602-615. Doi: 10.1037//0021-843X.109.4.602. Mathews, A., & MacLeod, C. (2002). Induced processing biases have causal effects on
anxiety. Cognition & Emotion, 16, 331-354. Doi: 10.1080/02699930143000518. Menne-Lothmann, C., Viechtbauer, W., Höhn, P., Kasanova, Z., Haller, S. P., Drukker, M.,
van Os, J., Wichers, M., & Lau, J. Y. (2014). How to boost positive interpretations? A meta-analysis of the effectiveness of cognitive bias modification for interpretation. PloS One, 9, 1-26. Doi: 10.1371/journal.pone.0100925.
Mineka, S., Mystkowski, J. L., Hladek, D., & Rodriguez, B. I. (1999). The effects of changing
contexts on return of fear following exposure therapy for spider fear. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 599-604.
Niculescu, A., Cao, Y., & Nijholt, A. (2010). Manipulating stress and cognitive load in
conversational interactions with a multimodal system for crisis management support. In Development of Multimodal Interfaces: Active Listening and Synchrony (pp. 134-147). Springer Berlin Heidelberg. Doi: 10.1007/978-3-642-12397-9_11.
Nowakowski, M. E., Antony, M. M., & Koerner, N. (2015). Modifying interpretation
biases: Effects on symptomatology, behavior, and physiological reactivity in social anxiety. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, xx, 1-9. Doi:
10.1016/j.jbtep.2015.04.004.
Overton, D. A. (1966). State-dependent learning produced by depressant and atropine- like drugs. Psychopharmacologia, 10, 6-31. Doi: 10.1007/BF00401896.
Qin, S., Hermans, E. J., van Marle, H. J., Luo, J., & Fernández, G. (2009). Acute
psychological stress reduces working memory-related activity in the dorsolateral prefrontal cortex. Biological Psychiatry, 66, 25-32. Doi: 10.1016/j.biopsych.2009.03.006.
Reynard, A., Gevirtz, R., Berlow, R., Brown, M., & Boutelle, K. (2011). Heart rate
variability as a marker of self-regulation. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 36, 209-215. Doi: 10.1007/s10484-011-9162-1.
manipulation and anxiety on performance of an emotional Stroop task. British Journal of Psychology, 83(4), 479-491.
Richards, A., & Whittaker, T. M. (1990). Effects of anxiety and mood manipulation in autobiographical memory. British Journal of Clinical Psychology, 29, 145-153. Doi: 10.1111/j.2044-8260.1990.tb00864.x.
Rodriguez, B. I., Craske, M. G., Mineka, S., & Hladek, D. (1999). Context-specificity of
relapse: Effects of therapist and environmental context on return of fear. Behaviour Research and Therapy, 37, 845-862. Doi: 10.1016/S0005-7967(98)00106-5.
Rude, S. S., Valdez, C. R., Odom, S., & Ebrahimi, A. (2003). Negative cognitive biases predict subsequent depression. Cognitive Therapy and Research, 27, 415-429. Doi: 10.1023/A:1025472413805.
Salemink, E., van den Hout, M., & Kindt, M. (2009). Effects of positive interpretive bias
modification in highly anxious individuals. Journal of Anxiety Disorders, 23, 676-683. Doi: 10.1016/j.janxdis.2009.02.006.
Schmidt, N. B., Forsyth, J. P., Santiago, H. T., & Trakowski, J. H. (2002). Classification of
panic attack subtypes in patients and normal controls in response to biological challenge: implications for assessment and treatment. Journal of Anxiety Disorders, 16, 625-638. Doi: 10.1016/S0887-6185(02)00131-7.
Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., Lushene, R., Vagg, P. R., & Jacobs, G. A. (1983). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Surwit, R. S., Van Tilburg, M. A., Zucker, N., McCaskill, C. C., Parekh, P., Feinglos, M. N.,
Edwards, C. L., Williams, P., & Lane, J. D. (2002). Stress management improves long-term glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care, 25, 30-34. Doi: 10.2337/diacare.25.1.30. Taghavi, M. R., Moradi, A. R., Neshat-Doost, H. T., Yule, W., & Dalgleish, T. (2000).
Interpretation of ambiguous emotional information in clinically anxious children and adolescents. Cognition & Emotion, 14, 809-822. Doi: 10.1080/02699930050156645. Thayer, J. F., Åhs, F., Fredrikson, M., Sollers, J. J., & Wager, T. D. (2012). A meta-analysis of
heart rate variability and neuroimaging studies: implications for heart rate variability as a marker of stress and health. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 36, 747-756. Doi:
10.1016/j.neubiorev.2011.11.009.
Van den Hout, M. A., De Jong, P., & Kindt, M. (2000). Masked fear words produce increased
SCRs: An anomaly for Öhman's theory of pre-attentive processing in anxiety. Psychophysiology, 37, 283-288. Doi: 10.1111/1469-8986.3730283.
Van der Ploeg, H. M., Defares, P. B., & Spielberger, C. D. (2000). Handleiding bij de zelf-
beoordelings vragenlijst. Een Nederlandstalige bewerking van de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory [Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. A Dutch translation]. Lisse, The
Netherlands.
Wenzlaff, R. M., & Wegner, D. M. (2000). Thought suppression. Annual Review of Psychology, 51, 59-91. Doi: 10.1146/annurev.psych.51.1.59.
White, L. K., Suway, J. G., Pine, D. S., Bar-Haim, Y., & Fox, N. A. (2011). Cascading effects:
The influence of attention bias to threat on the interpretation of ambiguous information. Behaviour Research and Therapy, 49, 244-251.Doi: 10.1016/j.brat.2011.01.004.
Williams, A. D., Blackwell, S. E., Mackenzie, A., Holmes, E. A., & Andrews, G. (2013).
Combining imagination and reason in the treatment of depression: a randomized controlled trial of internet-based cognitive-bias modification and internet-CBT for depression. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 81, 793-799. Doi: 10.1037/a0033247.
in anxiety reactivity. Journal of Abnormal Psychology, 115, 103-111. Doi: 10.1037/0021-843X.115.1.103.
