Bestaat er een Verband Tussen Onveilige Hechting en
Hogere Prevalentie, Ernst en Chronischer Verloop van
Depressie?
Jet Timmer
Studentnummer: 10212469 Begeleider: Dhr. Dr. H. J. Conradi Woorden: 5182
Inhoudsopgave
Abstract p. 3
Inleiding p. 4
Bestaat er een Verband Tussen Onveilige Hechting p. 10 en Hogere Prevalentie, Ernst en Chronischer Verloop
van Depressie?
Bestaat er een Verschil Tussen Angstig-Ambivalente p. 17 Hechtingstijl en Vermijdende Hechtingstijl voor
Prevalentie, Ernst, Chronischer Verloop en Symptomalogie van Depressie?
Conclusie en Discussie p. 21
Abstract
Depressie is een ziekte die wereldwijd voorkomt en staat op nummer drie in de lijst van ziekten met de hoogste ziektelast (World Health Organisation, 2004). Bekeken vanuit de diathese stress hypothese bestaat er een kwetsbaarheid in het individu voor psychische stoornissen zoals depressie. Er bestaat een
mogelijkheid dat hechtingstijl, de manier waarop een individu zich hecht, een rol speelt in deze kwetsbaarheid. In dit literatuuroverzicht wordt onderzocht of dit inderdaad het geval is. In de eerste paragraaf werd onderzocht of er een verband bestaat tussen een onveilige hechting en een hogere prevalentie, ernst en
chronischer verloop van depressie, tevens de hypothese. De gevonden resultaten zijn in lijn met de hypothese. In de tweede paragraaf wordt gekeken naar
dezelfde uitkomstmaten van depressie, maar maakt onderscheid tussen twee onveilige hechtingstijlen, angstig-ambivalent en vermijdend. Aan de hypothese wordt toegevoegd dat psychische depressieklachten gekoppeld zijn aan een angstig-ambivalente hechtingstijl en somatische klachten aan vermijdende hechtingstijl. De gevonden resultaten zijn deels in lijn met de hypothese. Deze resultaten kunnen worden meegenomen in de toekomstige diagnostisering en behandeling van depressie.
Inleiding
Depressie is een veelvoorkomende ziekte die de laatste tijd toeneemt onder de populatie. Meer dan 350 miljoen mensen wereldwijd van alle leeftijden lijden aan deze ziekte. Depressie is de belangrijkste oorzaak van beperkingen in het dagelijks functioneren en levert de grootste bijdrage aan wereldwijde ziektelast. Depressie leidt in het ergste geval tot suicide, jaarlijks naar schatting zo’n 1 miljoen wereldwijd (World Health Organisation, 2012). Depressie is een stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door het hebben van een sombere stemming die bijna dagelijks, het grootste gedeelte van de dag aanwezig is (Marwijk, Grundmeijer, Bijl, Haan, Weel-Baumgarten, & Romeijnders, 2009). Volgens DSM-IV bestaat een depressieve episode uit negen symptomen waarvan twee kernsymptomen: 1) een depressieve stemming en 2) duidelijke
vermindering van interesse of plezier gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag gedurende minmaal twee weken. Voordat de diagnose depressie gesteld kan worden, moeten er minstens vijf symptomen aanwezig zijn waarvan één kernsymptoom gedurende tenminste twee weken. Naast de
kernsymptomen zijn dit duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename, slapeloosheid of overmatig slapen, psychomotorische agitatie of remming, moeheid of verlies van energie, gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens, verminderd vermogen tot nadenken of
concentratie of besluiteloosheid en terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suicidegedachten met of zonder specifieke plannen of suicidepoging. Een laag percentage geneest volledig van deze ziekte, velen hebben last van psychosociale morbiditeit (Rao, Ryan, Birmaher, Dahl, Williamson, Kaufman & Nelson, 1995), terugval of terugkeer (Conradi & de
Jonge, 2009). Verschillende factoren kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van een depressie. Naast genetische invloeden, zijn ook stressvolle gebeurtenissen in het leven één van die factoren (Charney & Manji, 2004). Uit onderzoek is
gebleken dat hoe een individu omgaat met stress bij stressvolle
levengebeurtenissen, hechtingstijl een rol lijkt te spelen (Mikulincer & Florian, 1998). Dit hebben ze onderzocht bij volwassenen die verschillende soorten stressvolle gebeurtenissen hebben ervaren zoals vooruitzicht van de dood, oorlog-gerelateerde stress, verlies, persoonlijk falen, ouderschap en chronische pijn. Uitgaande van de diathese stress hypothese bestaat er een kwetsbaarheid in het individu voor psychische stoornissen zoals depressie (Flett, Hewitt,
Blankstein & Mosher, 1995). Deze kwetsbaarheid heeft invloed op de manier waarop het individu omgaat met stress. Het zou dus goed kunnen zijn dat deze kwetsbaarheid te maken heeft met de manier waarop een individu gehecht is.
Hechting is een veel onderzocht onderwerp sinds grondleggers Bowlby en Ainsworth kwamen met de hechtingstheorie. Volgens Bowlby speelt hechting tussen het kind en de ouder een belangrijke rol in de normale of abnormale ontwikkeling van het kind. Belangrijk is de kwaliteit van het contact tussen de ouders en het kind (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978 aangehaald in Abela, Hankin, Haigh, Adams, Vinokuroff,= & Trayhern, 2005). Kinderen waarvan de ouders gevoelig zijn in hun zorgverlening, alert zijn voor de behoeftes van hun kind en dit snel en adequaat doen, zullen waarschijnlijk een veilige hechting ontwikkelen (Wenar & Kerig, 2000; West, Spring, Rose & Adam, 1999, aangehaald in Abela et al., 2005). Kinderen waarbij dit niet of onvoldoende gebeurd is het risico op onveilige hechting groter. Ainsworth deed observaties tussen moeders en hun jonge kind. Zij vond dat de beschikbaarheid en
responsiviteit van de moeder ten opzichte van het kind cruciaal waren in de ontwikkeling van een veilige hechting. Onveilige hechting leek het gevolg te zijn van inconsistente beschikbaarheid en responsiviteit of constistent niet
beschikbaar of responsief zijn. Om het type hechting te kunnen bepalen, heeft Ainsworth de Strange Situation Test ontwikkeld. Hierin wordt gekeken naar de reactie van een kind na separatie van en hereniging met de ouder(Mikulincer & Shaver, 2010). Ainsworth onderrscheidde drie typen hechting; veilig, angstig-ambivalent en vermijdend gehecht. De laatste twee worden ook wel onveilige hechting genoemd. Bij veilige hechting zullen de kinderen na separatie overstuur zijn en opgelucht en snel getroost na hereniging met de ouder.
Angstig-ambivalent gehechte kinderen zullen al voor de separatie erg aanhankelijk zijn en na separatie overstuur. Bij hereniging zijn ze moeilijk te troosten en ook boos op de ouder omdat die hen in de steek gelaten heeft. Kinderen die een
vermijdende hechtingstijl hebben zullen zowel na de separatie als de hereniging weinig emotie laten zien en de ouder vermijden (Ainsworth, 1979). Emirisch onderzoek bevestigd dat de vorming van veilige hechting verdere ontwikkeling van vertrouwen en functioneren in relaties met anderen faciliteert. Bovendien heeft het belangrijke positieve invloed heeft op het gevoel van veiligheid en de emotieregulatie van een kind (Abela, Hankin, Haigh, Adams, Vinokuroff & Trayhern, 2005).
Een uitgangspunt van de hechtingstheorie is dat deze vroege hechting bij een kind een prototype vormt voor andere relaties gedurende het hele leven. Onveilig gehechte kinderen, zo wordt gesteld, zullen ook eerder onveilig gehecht zijn als volwassenen (Styron & Janoff-Bulman, 1997). Empirisch onderzoek laat zien dat hechting matig stabiel is van kindertijd tot in de jong volwassenheid
(Fraley, 2002). De drie hechtingstijlen van Ainsworth voor kinderen zijn vertaald naar volwassen (Hazan & Shaver, 1987; Roberts, Gotlib, & Kassel, 1996). Veilig gehechte individuen hebben een geinternaliseerd gevoel van eigenwaarde en voelen zich op hun gemak met intimiteit en autonomiteit. Ze hebben een functioneel model van het zelf, zodat ze geruststelling niet snel nodig hebben. Wanneer ze steun nodig hebben, zijn ze in staat zijn om hulp en troost te zoeken omdat ze intimiteit met partners niet vermijden (Bartholomew en Horowitz, 1991, aangehaald in Conradi & De Jonge, 2009). Dit is volgens Mikulincer, Shaver & Pereg (2003) de primaire (P) strategie. Angstig-ambivalent gehechte
individuen zijn constant op zoek naar acceptatie en validatie van anderen, ze hebben moeite met onafhankelijkheid en zijn gepreoccupeerd met relaties. Zij rapporteren een hoge angst voor afwijzing, wat betekent dat ze zich niet snel geliefd voelen door partners en ze maken zich zorgen of ze hun aandacht wel verdienen. Hoewel angstig-ambivalent gehechten meer steun nodig hebben dan veilig gehechten, lijken ze tegelijkertijd een ambivalente houding te hebben ten opzichte van hun partners. Vanwege deze disfunctionele, hyperactiverende (H) strategieën (Mikulincer, Shaver & Pereg, 2003) is het niet verwonderlijk dat de angstig-ambivalent gehechte hoge niveaus van eenzaamheid rapporteren, lijden aan de meest onbevredigende relaties van alle gehechtheid groepen en minder betrokken zijn bij hun partnerrelaties. Samengenomen wijst dit op een
verminderde spanning buffercapaciteit (Cohen en Wills, 1985 aangehaald in Conradi & De Jonge, 2009). Hun dilemma, de noodzaak om steun te zoeken maar de neiging om dit niet te doen, maakt de angstig-ambivalente hechters kwetsbaar voor een slechte uitkomst van depressie. Tot slot zijn vermijdend gehechte individuen meer teruggetrokken en gesloten. Ze hebben moeite met nabijheid en
intimiteit uit angst door negatieve verwachtingen hiervan. Zij beschermen hun eigenwaarde door het belang van intimiteit en relaties te ontkennen (Brennan, Clark & Shaver, 1998 & Brennan, Clark & Shaver, 1998), ook wel een
deactiverende strategie (Mikulincer, Shaver & Pereg, 2003). Met andere woorden, het begrijpen en evalueren van relaties is bij onveilig gehechte verstoord. Dit kan leiden tot moeilijkheden bij het onderhouden van
bevredigende relaties. In tegenstelling tot onveilig gehechte individuen hebben veilig gehechte individuen hier minder of geen moeite mee. Bij onveilig gehechte individuen is er dus sprake van minder sociale steun, dit kan leiden tot
psychopathologie zoals depressie (Anderson et al., 1999 & Hammen, 1999, aangehaald in Conradi en de Jonge, 2009).
Kortom, er lijkt een duidelijk beeld te bestaan van depressie en hechting. Nog niet veel is bekend over een eventuele verbanden tussen die twee en als deze bestaan hoe dit eruit ziet. Het is niet alleen interessant om hier naar te kijken, maar het zou wellicht ook waardevol kunnen zijn voor de diagnostisering en behandeling van depressie. Hechting lijkt bijvoorbeeld namelijk een
moderator te zijn voor behandeling uitkomst van depressie (McBride, Atkinson, Quilty & Bagby, 2006).
Op basis van bevindingen uit bovengenoemde studies zal de eerste hypothese zijn dat er een verband bestaat tussen onveilige hechting en
depressie. De prevalentie van depressie zal hoger liggen bij onveilige hechters in vergelijking met veilige hechters. Bovendien lijkt het zo te zijn dat hechtingstijl een invloed heeft op ernst en verloop van depressie (Conradi & De Jonge, 2009) daarom zal daaraan worden toegevoegd dat de depressie ernstiger is en
hechters. Met ernst zal hier de score op een depressie vragenlijst worden bedoeld, een hogere score betekent hogere ernst. Voor verloop zal hier worden bedoeld een chronischer beloop; beloop ernst van symptomen, (meer) eerdere episoden, vaker terugval en minder symptoomvrije periodes.
In de tweede paragraaf zal worden gekeken naar dezelfde
uitkomstmaten; prevalentie, ernst en verloop maar zal een onderscheid worden gemaakt binnen onveilige hechting tussen de angstig-ambivalente en
vermijdende hechtingstijl. Daarnaast zal ook worden gekeken naar de uiting van depressie in verschillende symptomen. Kobak en Sceery (1988) suggereerden dat veilige hechters hun leed erkennen en dit effectief doen als ze naar anderen gaan voor steun. Angstig-ambivalente hechters zijn in constante verhoogde staat van alertheid als het gaat om hun negatieve gevoelens. Vermijdende hechters hebben een beperkte kennis van hun gevoelens en zullen daarom anderen minder om steun vragen (Kobak en Sceery, 1988 aangehaald in Priel & Shamai, 1995). Eerder is genoemd dat angstig-ambivalent gehechte individuen meer gericht zijn op acceptatie en validatie van anderen, een hyperactiverende strategie. Vermijdend gehechte individuen ontkennen hun gevoelens voor anderen eerder, een deactiverende strategie. Hierdoor zou het kunnen zijn dat de uiting van symptomen van depressie tussen deze twee hechtingstijlen
verschilt. Als gekeken wordt naar type symptomen van depressie, kan een twee-factorstructuur worden vastgesteld bestaande uit een psychologisch/cognitief factor en somatisch/vegetatieve factor (Roberts, Gotlib & Kassel, 1996). Dit is op basis van de Beck Depression Inventory (BDI), een veelgebruikt instrument om depressie te meten (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961). Op basis hiervan is de hypothese dat individuen met een angstig-ambivalente
hechtingstijl meer cognitieve problemen ervaren doordat zij steeds piekeren over relaties met anderen. De individuen met een vermijdende hechtingstijl zullen meer somatische problemen ervaren omdat ze hun gevoelens en cognities vermijden en daardoor problemen lichamelijk uiten.
Bestaat er een Verband Tussen Onveilige Hechting en Hogere Prevalentie, Ernst en Chronischer Verloop van Depressie?
In deze paragraaf wordt gekeken of er een verband bestaat tussen onveilige hechting en depressie. Hier zal worden gekeken naar de prevalentie, ernst en het verloop van depressie. De hypothese is dat bij een onveilige hechting de prevalentie van depressie hoger is, de depressie ernstiger zal zijn en er sprake is van een chronischer verloop in vergelijking met een veilige hechting. Tabel 1 geeft de samples, designs, gebruikte instrumenten en resultaten van de studies die zullen worden besproken kort weer.
Allereerst leek de prevalentie van depressie bij onveilige hechting hoger te liggen dan bij veilige hechting. Dit is onder andere gevonden in een
longitudinaal onderzoek onder 302 huisarts geregistreerde vrouwelijke patienten, waarbij patienten met een verhoogd risico op depressie vaker een onveilige dan veilige hechting rapporteerden en dat meer onveilig dan veilig gehechte patienten depressie rapporteerden (Bifulco, Moran, Ball & Bernazzani, 2003). Tevens werd bij depressieve studenten vaker een onveilige hechtingstijl vastgesteld dan niet depressieve studenten (Murphy & Bates, 1997). Ook ander onderzoek onder studenten liet zien dat onveilige hechting vaker voorkomt onder studenten die depressie klachten ervaren dan studenten zonder klachten (Cole-Detke & Kobak, 1996).
Daarnaast leek onveilige hechting gerelateerd te zijn aan een ernstigere depressie. Cross-sectioneel onderzoek onder 107 patienten in intramurele en poliklinische setting liet zien dat depressieve patiënten een minder veilige
hechting rapporteerden dan patiënten uit controle groepen (Armsden, McCauley, Greenberg, Burke & Mitchell, 1990). Bovendien bleek uit meerdere studies dat onveilige hechters hoger op depressie vragenlijsten scoren dan veilige hechters, dit betekent dat de depressie bij de eerste groep ernstiger is dan bij de laatste (Armsden et al., 1990; Priel & Shamai, 1995; Muris, Meesters, Melick &
Zwambag, 2001; Conradi & de Jonge, 2009 & Gerlsma & Lutelijn, 2000). In twee grootschalige cross-sectionele studies beide onder studenten van Sund & WichstrØm (2002) en Liu (2006) is gekeken naar depressie score en hechtingsveiligheid. Gebleken is dat hoe lager de studenten scoorden op
hechtingsveiligheid, hoe hoger zij scoorden op depressie. Als gekeken werd naar hechtingsveiligheid en depressie symptomen, leek het zo te zijn dat hoe minder veilig de hechting, hoe meer depressie symptomen werden gerapporteerd. Dit werd gevonden in een longitudinale studie onder 167 scholieren (Allen, Porter, McFarland, McElhaney & Marsh, 2007).
Als gekeken wordt naar het verloop van depressie bij een veilige en onveilige hechting, lijkt deze chronischer te zijn voor de laatste. Gevonden is dat bij onveilige hechting er minder symptoom vrije periodes zijn en aantal eerdere episoden hoger ligt dan bij veilige hechting. Dit is longitudinaal onderzocht over een periode van drie jaar bij eerstelijns gezondheidszorg patiënten (Conradi & Jonge, 2009). Het aantal eerdere episoden wordt beschouwd als voorspeller van toekomstige terugval (Conradi et al., 2008a, aangehaald in Conradi & de Jonge, 2009). Hieruit kan worden opgemaakt dat bij een onveilige hechting in de
toekomst dus waarschijnlijk meer terugval zal voorkomen. Daarnaast leek het zo te zijn dat bij ernstige depressie symptomen in het verleden het risico op het krijgen van ernstige depressie symptomen in de toekomst vergroot (Sund & WichstrØm, 2002). Aangezien onveilige hechters vaker een verleden hebben van depressie dan veilige hechters (Bifulco et al., 2003) voorspelt dit dus een
chronischer verloop. Uit het longitudinale onderzoek van Sund & WichstrØm (2002) bleek dat in de loop van een jaar tijd de ernst van de depressie bij het hebben van een onveilige hechting toenam tot wel het drievoudige in
vergelijking met een veilige hechting. Daarentegen vonden Allen, Mcfarland, McElhaney & Marsh (2007) geen verschil tussen scholieren met veiligere
hechting en minder veilige hechting op het verloop van de ernst van symptomen van depressie. Dit houd dus in dat ongeacht hoe veilig of onveilig de hechting, er is geen verandering in depressie over een periode van drie jaar. Dit is dus in strijd met de gevonden resultaten van het onderzoek van Sund & WichstrØm (2002). Het verschil tussen de gevonden resultaten van die twee onderzoeken zou kunnen liggen aan de gemeten periode. Het onderzoek van Sund &
WichstrØm (2002) is gemeten over een periode van een jaar en het onderzoek van Allen et al. (2007) gemeten over een periode van drie jaar.
Uit het bovenstaande lijkt een verband te bestaan tussen onveilige
hechting en een hogere prevalentie (Bifulco et al. 2003; Murphy & Bates, 1997 & Cole-Detke & Kobak, 1996) en ernst van depressie (Armsden et al, 1990; Priel & Shamai, 1995; Muris et al., 2001; Conradi & de Jonge, 2009; & Gerlsma & Lutelijn, 2000; Sund & WichstrØm, 2002; Liu, 2006 & Allen et al., 2007). Voor verloop van de ernst van depressie symptomen zijn gemixte resultaten gevonden (Sund & WichstrØm, 2002 & Allen et al. 2007), wel lijkt het verloop van depressie voor
onveilige hechting chronischer (Conradi & Jonge, 2009; Sund & WichstrØm, 2002; Bifulco et al., 2003). Daarom kan de hypothese die stelt dat bij een
onveilige hechting de prevalentie van depressie hoger is, de depressie ernstiger zal zijn, en ernstiger chronischer in vergelijking met een veilige hechting, deels worden bevestigd.
In de bovenstaande paragraaf is gekeken naar het verschil tussen een veilige en onveilige hechting op verschillende uitkomsten van depressie. Onveilige hechting kan echter opgedeeld worden in twee verschillende stijlen, angstig-ambivalent en vermijdend gehecht. Deze twee stijlen verschillen, zoals eerder genoemd, van elkaar op bijvoorbeeld emotieregulatie. De eerder
genoemde hypothese, dat deze twee stijlen verschillen op uitkomsten van depressie, zal in de volgende paragraaf onderzocht worden.
Tabel 1
Auteur(s), sample, design, instument & resultaten.
Auteur Sample Design Instrument Resultaten
Bifulco, A,, Moran, P., M., Ball, C. & Bernazzani, O. (2003) Vrouwelijke patiënten geregistreerd bij de huisarts Leeftijd (M)=34,6 jaar Prospectieve risico groep(PRG): n= 104 Retrospectieve jeugd risico groep(RRG): n=118 Deze groepen zijn samen de hoog risico groep (HRG):n=222 Controle groep(CG): n=80 totaal n=302 Longitudinaal RRG: T0: hechting (ASI) T0 en 12 voorafgaande maanden: depressie (PSE) PRG: T0: hechting (ASI) T0 en 2 keer daarna in volgende 12 maanden: depressie (PSE) Hechting Attachment Style Interview (ASI): dimensioneel: oplopend van none, mild, moderate naar marked 5 stijlen: secure (P), angry (D), withdrawn (D), enmeshed (H) en fearful (H/D) Depressie Present State Examination (PSE) Prevalentie hechtingstijlen HRG en CG: P: HRG < CG D(angry): HRG > CG D(withdrawn): HRG = CG H: HRG > CG H/D: HRG = CG Prevalentie depressie: H/D > H > D(angry) > D(withdrawn) > P Prevalentie depressie: PRG = RRG > CG
Murphy, B. & Bates, G., W. (1997) Studenten en vrijwilligers Niet depressief groep (NDG): n=102 Depressieve groep(DG): n=50 Totaal n=305 Leeftijd=18-65 jaar Cross-sectioneel Willekeurige volgorde: hechting (AAS), depressie (BDI) en depressiepersoo nlijkheidsstijl (PSI) Hechting Adapted Attachment Scale (AAS) 4 categorieën: fearful (H/D), preoccupied (H), dismissive (D)en secure (P) 2 dimensies: angst en vermijding Depressie Beck Depression Inventory (BDI) Prevalentie hechtingstijlen NDG en DG: H/D: NDG < DG H: NDG < DG D: NDG = DG P: NDG > DG Cole-Detke, H. & Kobak , R. (1996) Studenten Leeftijd(M)=18,6 jaar Depressie groep (DG): n=14 Geen-symptomen groep(GSG): n=12 totaal n=26 Cross sectioneel T1: depressie (BDI) T2: hechting (AAI) & depressie (BDI) Hechting Adult Attachment Interview (AAI) 3 categorieën: preoccupied (H), dismissing (D) en secure (P) Depressie BDI Prevalentie hechtingstijlen DG en GSG: H: DG > GSG D: DG > GSG P: DG < GSG Depressie symptomen correleerde met H, r=-,44, p<,01 Armsden, G. C., McCauley, E., Greenberg, M. T., Burke, P. M., & Mitchell, J. R. (1990) Patienten intramurale en poliklinische setting van kinderziekenhuis Depressie groep(DG): n=29 Leeftijd (M)=13,8 jaar Niet-meer-depressie groep(NMDG): n=12 Leeftijd (M)=13,0 jaar Niet-depressie maar andere psychiatrische stoornis groep(DNAG): n=14 Leeftijd (M)=13,4 jaar Controlegroep niet klinische groep(CG): Cross-sectioneel Hechting (IPPA), depressie (KIDDIE-SADS) Hechting Inventory of Parent and Peer Attachment (IPPA) Schaal score van onveilige hechting oplopend naar veilige hechting Depressie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children (KIDDIE-SADS) interview Attributie stijl Children’s Attributional Style Questionnaire (CASQ) Hechtingsveiligh eid: DG< NMDG = NDAG = CG Negatieve correlatie ernst depressie met veiligheid hechting r=-,53, p=,005.
n=52 Leeftijd (M)=13,3 jaar Totaal n=107 Priel, B. & Shamai, D. (1995) Studenten n=328 Leeftijd (M)=niet gegeven Cross-sectioneel Willekeurige volgorde: hechting (Hazan & Shaver, 1989), depressie (BDI) Hechting
Hazan & Shaver’s (1989) prototypische beschrijvingen 3 categorieën: secure (P), dismissing (D) en fearfull/ambivalen t (H) Depressie BDI Ernst depressie: (H=D) > P Muris, P., Meesters, C., Melick, M. & Zwambag, L. (2001) Scholieren n=155 Leeftijd (M)=12,8 jaar Cross-sectioneel Hechting(AQ-C) & (IPPA), depressie (CDI) Hechting Attachment Questionnaire-Children (AC-Q) 3 categorieën: secure (P), dismissing (D) en ambivalent (H) Depressie Child Depression Inventory (CDI) Ernst depressie: H > (P=D) Conradi, H. J., & de Jonge, P. (2009) Patienten eerstelijns gezondheidszorg Prospectieve groep (PG): n=68 Leeftijd (M)=42,2 jaar Retrospectieve groep(RG): n=145 Leeftijd (M)=42,6 jaar Totaal n=213 Longitudinaal Depressie (BDI & CIDI) 3 jaar lang elke drie maanden Hechting (ECR) gemeten 1 jaar voor einde follow-up (PG) en aan het einde van de 3 jaar follow-up (RG) Hechting Experience in Close Relationships (ECR) 4 categorieën: fearful (H/D), preoccupied (H), dismissing (D) en secure (P) Depressie
BDI & Composite International Diagnostic Interview (CIDI) Ernst depressie: PG: H/D > (H = D = P) RG: H/D > (H = D) > P Aantal eerdere episoden: H/D > D & P; H/D = H; H = D = P Proportie depressie vrije tijd: H/D = H = D = P Proportie symptoomvrije tijd: (H/D = D) < P H/D = H =D H = P
Lutelijn, F. (2000) stress N=62 Leeftijd (M)=32,4 jaar Hechting (AAI), depressie (BDI) AAI aangepast 3 categorieën: preoccupied (H) dismissing (D) en secure (P) Depressie BDI H > (P=D)
Sund, A., M. & WichstrØm, L. (2002) Studenten n=2360 Leeftijd (M)=13,7 jaar Cross-sectioneel T1: hechting (IPPA) & depressie (MFQ) T2 (een jaar later): depressie (MFQ) Hechting IPPA
Schaal score van onveilige hechting oplopend naar veilige hechting
Depressie
Mood and Feelings Questionnaire (MFQ) Ernst depressie t1: 1 < 2 < 3 < 4 Ernst depressie t2: 1 < 4 Risico toekomstige depressieve symptomen: 4 > 3 > 2 > 1 Voorspellers ernst depressie symptomen T2: hechting ouders t1 Liu, Y. (2006) Scholieren n=1144 Leeftijd (M)=14 jaar Cross-sectioneel Hechting (CPS), depressie (CDI) Hechting Child’s Perception of Security (CPS) Schaal score van onveilige hechting oplopend naar veilige hechting Depressie CDI Negatieve correlatie ernst depressie en veiligheid hechting moeder en vader r= -,19, p=,001 & r= -,19, p=,001 Allen, J., P., Porter, M., Mcfarland, C., McElhaney, K., B. & Marsh, P. (2007) Scholieren n=167 Leeftijd (M)=13,4 jaar Longitudinaal 3 jaar lang elk jaar T1: depressie (CDI) T2: depressie (CDI), hechting (AAI) en externaliserend gedrag (CBC) T3: depressie (CDI), hechting (AAI) Hechting AAI en Q-Set Schaal score van onveilige hechting oplopend naar veilige hechting Depressie Children Depression Inventory (CDI) Negatieve correlatie veiligheid hechting en depressie op T1, r=-,26, p<,001, T2 r=-,23, p<,01 en T3 r=-,26, p<0,001 Associatie mate veilige hechting met gemiddeld niveau van depressie maar niet met de verandering in depressie
Wayment, H., A. & Vierthaler, J. (2002) Personen die iemand hebben verloren gedurende afgelopen jaar n=91 Leeftijd (M)=54,0 jaar Cross-sectioneel Willekeurige volgorde: hechting (ASQ), depressie (SCL-90-R) Hechting Attachment Style Questionnaire (ASQ) 3 categorieën: anxious/ambivale nt (H), avoidant (D) en secure (P) Depressie Symptom Checklist 90 Revised (SCL-90-R) 3 categorieën klachten: depressie, angst en somatisatie Correlatie H en depressie klachten, r=,44, p=,001. Correlatie D en somatische klachten, r=,18, p=,05. Negatieve correlatie P en depressie klachten, r=-,18, p=,05.
Bestaat er een Verschil Tussen Angstig-Ambivalente Hechtingstijl en Vermijdende Hechtingstijl voor Prevalentie, Ernst, Chronischer Verloop en
Symptomalogie van Depressie?
In deze paragraaf zal worden gekeken naar of er een verschil bestaat tussen angstig-ambivalente- en vermijdende hechtingstijl ten aanzien van prevalentie, ernst, verloop en symptomen van depressie. De hypothese is dat bij een angstig-ambivalente hechtingstijl de prevalentie van depressie hoger is en de depressie ernstiger zal zijn, een chronischer verloop zal hebben en er sprake is van meer cognitieve en minder somatische symptomen in vergelijking met vermijdend gehechte depressieven. Tabel 1 geeft de samples, designs, gebruikte
instrumenten en resultaten van de studies die zullen worden besproken kort weer.
Allereerst leek de prevalentie van depressie bij de angstig-ambivalente hechtingstijl hoger te liggen dan bij de vermijdende hechtingstijl. In het
ambivalente hechtingstijl vaker voorkomt bij personen uit de groep met een verhoogd risico op depressie (15%) dan personen uit de controle groep (9%). Voor vermijdende hechtingstijl werd geen verschil gevonden tussen de groepen. In ditzelfde onderzoek leek een, aan de hand van de BDI vastgestelde, depressie vaker voor te komen bij angstig-ambivalente hechters dan bij vermijdende hechters, bij zowel de retrospectieve als prospectieve groep gemeten over een periode van 12 maanden. Bij depressieven en niet depressieven, ook gemeten met de BDI, lijken evenveel vermijdende hechters te zijn, maar de groep angstig-ambivalente hechters bij de depressieven was groter dan bij de niet
depressieven. Dit kwam naar voren uit onderzoek gedaan bij 305 studenten en vrijwilligers van Murphy & Bates (1997), maar is in strijd met de gevonden resultaten van Cole-Detke & Kobak (1996). Dit onderzoek onder 26 studenten vond dat de resultaten voor de angstig-ambivalente hechtingstijl in lijn waren met Bifulco et al. (2003) en Murphy & Bates (1997) maar vonden wel een verschil voor vermijdende hechters. Er waren namelijk in de groep met
depressie symptomen, evenals gemeten met de BDI, meer vermijdende hechters dan de groep zonder symptomen. Dit laatste kan wellicht worden toegeschreven aan de kleine sample size die werd gebruikt bij Cole-Detke & Kobak (1996), wat al snel leidt tot het vinden van een verschil tussen groepen.
Vervolgens leek het zo te zijn dat de depressie bij angstig-ambivalente hechters ernstiger is dan bij vermijdende hechters. De eerste groep werd in verband gebracht met het uiten van depressieve symptomen (Cole-Detke & Kobak, 1996). Angstig-ambivalente hechters leken hoger te scoren op de depressie vragenlijsten BDI en CDI dan de vermijdende hechters (Muris et al., 2001; Gerlsma & Lutelijn, 2000). Daarentegen vonden Priel & Shamai (1995)
geen verschil tussen de angstig-ambivalente hechters en vermijdende hechters op de scores van de BDI. Een mogelijke verklaring die zij hiervoor gaven heeft betrekking op de impliciete methodologische beperkingen in het gebruik van categorische zelf rapporterende vragenlijsten. De beperkingen hiervan zijn aangeduid in recente evaluaties van deze methode die momenteel in gebruik is voor onderzoeksmethoden naar hechting (Hazan & Shaver, 1994; Bartholomew, 1994; Noller & Feeney, 1994, aangehaald in Priel & Shamai, 1995). Conradi & de Jonge (2009) hadden longitudinaal onderzoek gedaan naar hechting en
terugkerende depressie met een retrospectieve- en prospectieve groep, gemeten over een periode van drie jaar. Voor beide groepen was gevonden dat angstig-ambivalente gehechten hoger scoren op depressie vragenlijsten dan de vermijdend gehechten.
Daarentegen waren er gemixte resultaten gevonden voor het verloop van depressie tussen de angstig-ambivalente stijl en de vermijdende stijl. In het eerder genoemde onderzoek van Conradi & de Jonge (2009) was gekeken naar aantal eerdere episoden, proportie depressie vrije tijd en proportie symptoom vrije tijd. Het aantal eerdere depressieve episodes lag voor angstig-ambivalent gehechten hoger dan voor de vermijdend gehechte. Maar als gekeken werd naar de proportie depressie vrije tijd en proportie symptoom vrije tijd, leek er geen verschil te bestaan tussen de twee stijlen. Al was in het onderzoek van Bifulco et. al (2001) het voorkomen van depressie, retrospectief en prospectief gemeten over een periode van 12 maanden, iets hoger te liggen voor de
angstig-ambivalente hechters (25% & 46%) dan voor de vermijdende hechters (21% & 26%) bleek dit niet sigificant.
Als dan naar de uiting van depressie in type symptomen werd gekeken bleken de angstig-ambivalente en vermijdende hechters hierin te verschillen. Wayment & Vierthaler (2002) hadden een cross sectioneel onderzoek uitgevoerd en keken naar het verschil in reactie op een stressvolle levensgebeurtenis bij mensen met verschillende hechtingstijlen. De klachten waarnaar zij keken waren rouw, depressie en somatische klachten. Wat bleek is dat er een samenhang bestaat tussen een angstig-ambivalente hechtingstijl en de klachten rouw en depressie. Voor de vermijdende hechtingstijl werd een samenhang gevonden met somatische klachten.
Uit het bovenstaande blijkt er een verschil te bestaan tussen angstig-ambivalente- en vermijdende hechtingstijl voor prevalentie, ernst en symptomen van depressie maar voor verloop niet. De prevalentie van depressie bij een angstig-ambivalente hechtingstijl bleek hoger te liggen dan bij een vermijdende hechtingstijl (Bifulco et al., 2003; Murphy & Bates, 1997 & Cole-Detke & Kobak, 1996). De depressie leek voor angstig-ambivalente hechters ernstiger te zijn dan voor vermijdende hechters, (Cole-Detke & Kobak, 1996; Muris et al., 2001; Gerlsma & Lutelijn, 2000 & Conradi & de Jonge, 2009) al vonden Priel & Shamai (1995) dit niet, methodologische beperkingen gaven zij hiervoor als verklaring. Gemixte resultaten werden gevonden voor chronisch verloop tussen de angstig-ambivalente en vermijdende hechtingstijl, waarbij de eerste groep wel meer eerdere episodes ervoer (Conradi & de Jonge, 2009) leek Bifulco et al. (2001) tegen te spreken. Bovendien zat er geen verschil tussen de twee stijlen op depressie vrije- en symptoom vrije periodes (Conradi & de Jonge, 2009). De uiting symptomen leken te verschillen waarbij angstig-ambivalente meer klachten als rouw en depressie rapporteren terwijl vermijdende hechters meer
last leken te hebben van somatische klachten als gevolg van stressvolle
levensgebeurtenissen (Wayment & Viertaler, 2002). Daarmee kan de hypothese die stelde dat bij een angstig-ambivalente hechtingstijl de prevalentie van depressie hoger is, de depressie ernstiger zal zijn, het verloop chronischer en er sprake is van meer cognitieve dan somatische symptomen in vergelijking met een vermijdende hechtingstijl, deels worden bevestigd.
Conclusies en Discussie
Uit bovenstaande informatie kan geconcludeerd worden dat een samenhang bestaat tussen een onveilige hechting en hogere prevalentie, ernst, chronischer verloop en verschil in symptomen van depressie. Allereerst is gebleken dat bij een onveilige hechting de prevalentie van depressie hoger ligt (Bifulco et al., 2003; Murphy & Bates, 1997 & Cole-Detke & Kobak, 1996) en deze ernstiger is (Armsden et al, 1990; Priel & Shamai, 1995; Muris et al., 2001; Conradi & de Jonge, 2009; & Gerlsma & Lutelijn, 2000; Sund & WichstrØm, 2002; Liu, 2006 & Allen et al., 2007) vergeleken met veilige hechting. Voor verloop van ernst zijn gemixte resultaten gevonden (Sund & WichstrØm, 2002 & Allen et al. 2007) maar depressie lijkt voor een onveilige hechtingstijl wel chronischer te zijn (Conradi & Jonge, 2009; Sund & WichstrØm, 2002; Bifulco et al., 2003), dit is deels in lijn met de hypothese. Vervolgens bleek uit de daaropvolgende paragraaf een verschil te bestaan tussen de angstig-ambivalente- en vermijdende
hechtingstijl voor prevalentie, ernst en symptomen van depressie, maar voor chronischer verloop niet. De prevalentie van depressie bij een
angstig-ambivalente hechtingstijl lijkt hoger te liggen dan bij een vermijdende
hechtingstijl (Bifulco et al., 2003; Murphy & Bates, 1997 & Cole-Detke & Kobak, 1996), daarnaast lijkt de depressie ernstiger voor de eerste groep (Cole-Detke &
Kobak, 1996; Muris et al., 2001; Gerlsma & Lutelijn, 2000 & Conradi & de Jonge, 2009). Gemixte resultaten zijn gevonden voor een chronisch verloop van
depressie bij angstig-ambivalente- en vermijdende hechters (Conradi & de Jonge, 2009 & Bifulco et al., 2003). Qua symptoomuiting lijken er verschillen te bestaan, waarbij angstig-ambivalente gehechten klachten als rouw en depressie
rapporteren en vermijdend gehechten somatische klachten, als reactie op stressvolle levengebeurtenissen (Wayment & Viertaler, 2002).
Een punt van kritiek is dat de constructen depressie en hechting niet bij alle onderzoeken hetzelfde worden gebruikt of omschreven. Depressie wordt in sommige literatuur omschreven als een klinisch gestelde diagnose, in andere literatuur gaat het alleen om depressie symptomen. Soms gaat het om personen met een subklinische variant en soms om personen die een ernstige depressie hebben en zijn opgenomen in een inrichting. Ditzelfde probleem geldt ook voor hechting. Niet bij alle literatuur wordt precies dezelfde omschrijving gebruikt voor het beschrijven van een hechtingstijl. De ene studie houdt vier
hechtingstijlen aan bijvoorbeeld Conradi & de Jonge (2009), de ander drie, bijvoorbeeld Muris et al. (2001) en in sommige gevallen wordt een eigen omschrijving aangehouden, zoals bij Bifulco et al. (2003). Dit maakt de studies soms lastig te analyseren en vergelijken. Het zou kunnen zijn dat deze kleine verschillen invloed hebben op de uitkomsten van de onderzoeken waardoor juist wel of juist niet een bepaald verband wordt gevonden tussen een bepaalde hechtingstijl en uitkomst van depressie. Een suggestie voor vervolgonderzoek zou kunnen zijn het duidelijk omschrijving- en afbakenen van het construct.
Een tweede punt van kritiek is dat depressie niet bij alle onderzoeken op dezelfde manier wordt gemeten. Dit houdt in dat depressie door middel van een
interview, de KIDDIE-SADS bijvoorbeeld bij Armsden et al. (1990), wordt gemeten. Daarnaast kan het depressie ook aan de hand vragenlijsten worden vastgesteld zoals de BDI gebruikt bij Priel & Shamai (1995) of de CDI (Muris et al., 2003). Daardoor kan het zijn dat de diagnose depressie bij het ene onderzoek bijvoorbeeld sneller wordt gesteld dan bij een ander onderzoek of wellicht de diagnose niet wordt gesteld. Als gevolg daarvan kan het dan zijn dat bepaalde associaties tussen hechting en depressie juist wel of niet worden gevonden. Een suggestie voor vervolgonderzoek zou kunnen zijn, het gebruiken van één manier voor meten van het construct.
Door dit literatuuroverzicht is een duidelijker beeld ontstaan van het verband tussen de manier van hechting en depressie. Wat is gebleken, is dat onveilige hechting in verband werd gebracht met een hogere prevalentie en ernstigere depressie met gemixte resultaten voor chronisch verloop. Deze informatie kan worden meegenomen in de toekomstige behandelingen van depressie waardoor wellicht deze ziekte eerder kan worden gediagnosticeerd en behandeling ervan kan worden afgestemd op hechtingstijl.
Literatuurlijst
Abela, J. R., Hankin, B. L., Haigh, E. A., Adams, P., Vinokuroff, T., & Trayhern, L. (2005). Interpersonal vulnerability to depression in high-risk children: The role of insecure attachment and reassurance seeking. Journal of
Clinical Child and Adolescent Psychology, 34(1), 182-192.
Ainsworth, M. S. (1979). Infant–mother attachment. American psychologist,
34(10), 932.
Allen, J. P., Porter, M., McFarland, C., McElhaney, K. B., & Marsh, P. (2007). The relation of attachment security to adolescents’ paternal and peer
relationships, depression, and externalizing behavior. Child development,
78(4), 1222-1239.
Armsden, G. C., McCauley, E., Greenberg, M. T., Burke, P. M., & Mitchell, J. R. (1990). Parent and peer attachment in early adolescent depression.
Journal of Abnormal Child Psychology, 18(6), 683-697.
Beck A.,T., Ward, C.,H., Mendelson, M., Mock, J., Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiatry, 4, 6, 561–571.
Bifulco, A., Moran, P. M., Ball, C., & Bernazzani, O. (2002). Adult attachment style. I: Its relationship to clinical depression. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, 37(2), 50-59.
Brennan, K. A., Clark, C. L., & Shaver, P. R. (1998). Self-report measurement of adult attachment. Attachment theory and close relationships, 46-76. Charney, D. S., & Manji, H. K. (2004). Life stress, genes, and depression: multiple
pathways lead to increased risk and new opportunities for intervention. Science Signaling, 2004(225), re5.
Cole-Detke, H., & Kobak, R. (1996). Attachment processes in eating disorder and depression. Journal of consulting and clinical psychology, 64(2), 282. Conradi, H. J., & de Jonge, P. (2009). Recurrent depression and the role of adult
attachment: A prospective and a retrospective study. Journal of Affective
Disorders, 116(1), 93-99.
Flett, G. L., Hewitt, P. L., Blankstein, K. R., & Mosher, S. W. (1995). Perfectionism, life events, and depressive symptoms: A test of a diathesis-stress model.
Current Psychology, 14(2), 112-137.
Fraley, R. C. (2002). Attachment stability from infancy to adulthood: Meta-analysis and dynamic modeling of developmental mechanisms.
Personality and Social Psychology Review, 6(2), 123-151.
Gerlsma, C., & Luteijn, F. (2000). Attachment style in the context of clinical and health psychology: a proposal for the assessment of valence,
incongruence, and accessibility of attachment representations in various working models. British Journal of Medical Psychology, 73(1), 15-34. Hazan, C., & Shaver, P. (1987). Romantic love conceptualized as an attachment
process. Journal of personality and social psychology, 52(3), 511.
Liu, Y. (2006). Paternal/maternal attachment, peer support, social expectations of peer interaction, and depressive symptoms. Adolescence San-Diego,
41(164), 705.
Marwijk, H. V., Grundmeijer, H. G. L. M., Bijl, D., Gelderen, M. V., Haan, M. D., Weel-Baumgarten, E. V. & Romeijnders, A. C. M. (2009). NHG-Standaard
Depressieve stoornis (depressie). NHG-Standaarden voor de huisarts 2009, 521-537.
McBride, C., Atkinson, L., Quilty, L. C., & Bagby, R. M. (2006). Attachment as moderator of treatment outcome in major depression: a randomized control trial of interpersonal psychotherapy versus cognitive behavior therapy. Journal of consulting and clinical psychology, 74(6), 1041.
Mikulincer, M., & Florian, V. (1998). The relationship between adult attachment styles and emotional and cognitive reactions to stressful events.
Attachment theory and close relationships, 143, 165.
Mikulincer, M., & Shaver, P. R. (2010). Attachment in adulthood: Structure,
dynamics, and change. Guilford Press.
Mikulincer, M., Shaver, P. R., & Pereg, D. (2003). Attachment theory and affect regulation: The dynamics, development, and cognitive consequences of attachment-related strategies. Motivation and emotion, 27(2), 77-102. Muris, P., Meesters, C., van Melick, M., & Zwambag, L. (2001). Self-reported
attachment style, attachment quality, and symptoms of anxiety and depression in young adolescents. Personality and Individual Differences,
30(5), 809-818.
Murphy, B., & Bates, G. W. (1997). Adult attachment style and vulnerability to depression. Personality and Individual differences, 22(6), 835-844. O'Leary, D. (1996). The endogenous subtype and naturalistic course in
depression. Journal of affective disorders, 41(2), 117-123.
Rao, U., Ryan, N. D., Birmaher, B., Dahl, R. E., Williamson, D. E., Kaufman, J., & Nelson, B. (1995). Unipolar depression in adolescents: clinical outcome in adulthood. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Priel, B., & Shamai, D. (1995). Attachment style and perceived social support: Effects on affect regulation. Personality and Individual Differences, 19(2), 235-241.
Roberts, J. E., Gotlib, I. H., & Kassel, J. D. (1996). Adult attachment security and symptoms of depression: The mediating roles of dysfunctional attitudes and low self-esteem. Journal of personality and social psychology, 70(2), 310.
Styron, T., & Janoff-Bulman, R. (1997). Childhood attachment and abuse: Long-term effects on adult attachment, depression, and conflict resolution.
Child abuse & neglect, 21(10), 1015-1023.
Sund, A., & WichstrØm, L. (2002). Insecure attachment as a risk factor for future depressive symptoms in early adolescence. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41(12), 1478-1485.
Wayment, H., A. & Vierthaler, J. (2002). Attachment style and bereavement reactions, Journal of Loss and Trauma: International Perspectives on
