FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Afdeling Pedagogiek en Onderwijskunde
Effecten van Therapeutische Feedback binnen Online Cognitieve Gedragstherapie voor Insomnia bij Adolescenten.
(Effects of Therapeutic Feedback within Cognitive Behavioral Therapy for Adolescents with Insomnia.)
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam Martijn M.A. van Woerkom 10473998 Begeleiding: E.J. de Bruin Aantal woorden: 6498 Amsterdam (juni, 2015)
2 Inhoudsopgave Abstract 3 - 4 Inleiding 5 - 10 Methode 10 - 14 Resultaten 15 - 21 Discussie 21 - 28 Literatuurlijst 29 - 34 Bijlagen 35 - 37
3
Abstract
Tegenwoordig wordt insomnia bij adolescenten steeds vaker online behandeld. Een therapie die zich de laatste jaren heeft ontwikkeld is online cognitieve gedragstherapie voor insomnia (CGT-I), echter is er op dit gebied nog een gebrek aan onderzoek. In het huidige onderzoek is het effect van de therapeutische feedback op de behandelinguitkomsten bij de online
cognitieve gedragstherapie voor insomnia bij 83 adolescenten onderzocht. De effecten zijn gemeten middels een voor- en nameting met behulp van vragenlijsten voor cliënten en een scoringsinstrument voor therapeutische feedback. Participanten rapporteerden na de behandeling een afname van insomnia symptomen en chronisch slaaptekort. Een deel van deze effecten kon verklaard worden middels het geven van meer complimenten en het benoemen van het doel van de opgegeven opdrachten door de therapeut. De chatsessies toonden geen significante effecten, desalniettemin lieten cliënten die niet aan de chatsessie hadden deelgenomen een grotere afname van insomnia symptomen en chronisch slaaptekort zien. Dit onderzoek indiceert dat therapeutische feedback invloed uit kan oefenen op de behandelingsuitkomsten. Tevens biedt dit onderzoek nieuwe inzichten en aanknopingspunten die kunnen bijdragen aan de optimalisatie van online therapieën en de behandeling van insomnia.
Sleutelwoorden: Insomnia; online cognitieve gedragstherapie; therapeutische feedback; adolescenten.
4
Abstract
These days online treatment is increasingly used to treat adolescents with insomnia. A therapy that has developed over the last few years is online cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I), nonetheless there is still a lack of research in this area. In this study the effects of therapeutic feedback on the therapy outcomes in CBT-I is studied through the participation of 83 adolescents. The effects are measured by a pre- and post-test using questionnaires for clients and a scoring tool for therapeutic feedback. After the treatment participants reported a decrease in symptoms of insomnia and chronic sleep reduction. Part of these effects could be explained by the increase of compliments and mentioning the goal of assignments by the therapist. The chat sessions showed no significant effects, nevertheless clients who did not participate in the chat sessions showed a greater reduction in symptoms of insomnia and chronic sleep reduction. This research indicates that therapeutic feedback can affect treatment outcomes. Additionally, this research offers new insights and suggestions that may contribute to the optimalization of online therapy and the treatment of insomnia.
Keywords: Insomnia; online cognitive behavioral treatment; therapeutic feedback; adolescents.
Wordcount: 180
5
Inleiding
Insomnia is een veelvoorkomend en terugkerend probleem bij adolescenten en heeft een levensprevalentie van 10.7%. Tevens brengt het gevolgen voor de maatschappij met zich mee, zoals een groter percentage arbeidsverzuim en verlies aan productiviteit (Johnson, Roth, Schultz, & Breslau, 2006). Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-5; DSM-5, 2013) kan men spreken van insomnia indien er gedurende een periode van drie maanden sprake is van klachten omtrent slechte slaap gedurende drie nachten per week. Bovendien moet er sprake zijn van significante gevolgen gedurende de dag als gevolg van de slechte slaapkwaliteit, zoals het gevoel niet uitgerust te zijn. Tevens kan er sprake zijn van inslaap- en/of doorslaapproblemen, niet herstellende slaap en het vroeg in de ochtend ontwaken (Espie, Kyle, Hames, Cyhlarova, & Benzeval, 2012a).
Over het ontstaan van insomnia is weinig bekend (Johnson et al., 2006; LeBourgeois, Giannotti, Cortesi, Wolfson, & Harsh, 2005), echter zijn er wel mogelijke aanwijzingen over de oorzaken bij adolescenten (Russo , Bruni, Lucide, Ferri & Violani, 2006). In de huidige theorie stelt men dat de adolescentie gepaard gaat met biologische veranderingen (Ohayon, Roberts, Zulley, Smirne & Priest, 2000). Zo treden er veranderingen op in het circadiane ritme en de slaap-waak cyclus wat kan leiden tot een periode met daarin een verhoogd risico op de ontwikkeling van insomnia (Johnson, Roth, Schultz & Breslau 2006; Noland, Price, Dake, & Telljohann, 2009). Tevens dragen de sociaal emotionele ontwikkeling, sociale invloeden, meer stimulerende activiteiten, meer keuzevrijheid voor eigen bedtijd, stress en angst bij aan een groter risico op het ontwikkelen van insomnia (Dahl & Lewin, 2002; Wolfson & Carskadon, 1998). Echter hebben slaapapneu, cafeïnegebruik, alcoholgebruik, bijbaan, huiswerk, slechte planvaardigheden en de schooltijden ook invloed op de hoeveelheid en kwaliteit van de slaap (Noland et al., 2009). Zodoende zijn adolescenten meer vatbaar voor slaapproblemen, zoals insomnia (Roane & Taylor, 2008).
6 Insomnia kan leiden tot een verminderd functioneren gedurende de dag. De meest voorkomende symptomen die zich overdag voordoen betreffen vermoeidheid,
stemmingswisselingen, verlies van interesse, verminderde voldoening uit ontspannende activiteiten en prikkelbaarheid (Fortier-Brochu, Beaulieu-Bonneau, Ivers, & Morin, 2012). Bovendien vonden Espie et al. (2012a) dat personen die als kind slecht sliepen, later vaker last hadden van een slechte slaap, verminderde mentale gezondheid en grote tekorten in energie, stemming en concentratie. Gezien de symptomen kan insomnia een risicofactor zijn voor de ontwikkeling van mentale en fysieke gezondheidsproblemen en is behandeling aangeraden. Echter is uit onderzoek gebleken dat voornamelijk een ernstige en chronische vorm van insomnia, slechtere lichamelijke gezondheid, een hoge leeftijd en een laag inkomen de
grootste voorspellers voor het zoeken van behandeling en medisch consult voor insomnia zijn (Morin, LeBlanc, Daley, Gregoire, & Mérette, 2006). Dit kan betekenen dat een deel van de mensen met insomnia geen hulp zoekt en dus een groter risico loopt op het ontwikkelen van mentale en fysieke gezondheidsrisico’s, bijvoorbeeld een depressie (Roane & Taylor, 2008).
Voor het verminderen van insomnia, wordt vaak een medicamenteuze- of cognitieve gedragstherapie toegepast of een combinatie van beide therapieën. Uit onderzoek is gebleken dat de medicamenteuze- en cognitieve gedragstherapie op korte termijn resultaten kunnen bieden, echter heeft cognitieve gedragstherapie effecten die langer voortduren en kunnen verbeteren in de loop van de tijd (Falloon, Arroll, Elley, & Fernando, 2011). Bovendien kunnen er door de medicatie bijwerkingen optreden en kan er als gevolg van de
slaapmedicatie tolerantie, afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen ontstaan (Falloon et al., 2011). Melatonine is een alternatief wat tegenwoordig ook veel wordt gebruikt als inslaapmiddel bij jongeren, maar het gebruik van melatonine voor het reguleren van de slaap is nog omstreden (Dawson & Encel, 1993; Ferracioli-Oda, Qawasmi, & Bloch, 2013; Gandhi, Mosser, Oikonomou, & Prober, 2015). Een belangrijke component binnen de cognitieve
7 gedragstherapie voor insomnia (CGT-I) betreft het cognitief herstructureren van onjuiste overtuigingen betreffende het slapen, door middel van educatie. Tevens omvat CGT-I de volgende componenten: educatie over slaap hygiëne, vaststellen van bedtijden,
ontspanningsoefeningen en stimuluscontrole, waarbij het doel van stimuluscontrole is dat de slaapomgeving alleen wordt geassocieerd met slaapgerelateerde activiteiten (Harvey,
Sharpley, Ree, Stinson, & Clark, 2007; Puder, Lacks, Bertelson, & Storandt, 1983). De bovenstaande componenten dragen bij aan de effectiviteit van CGT-I, echter ondanks het feit dat CGT-I effectief is bewezen is het aanbod van deze therapie beperkt (Espie et al., 2014a; Espie et al., 2014b). Desalniettemin biedt CGT-I vele mogelijkheden, omdat het in
verschillende vormen kan worden uitgevoerd. Zo wordt CGT-I onder meer uitgevoerd in de vorm van individuele sessies, groepssessies, begeleide zelf-hulp en met behulp van ICT (Beun, 2012). De individuele en groepssessie worden meestal gezien als de traditionele therapieën, echter worden begeleide zelf-hulp en behandelingen middels ICT gezien als een alternatief voor de traditionele therapie (Beun, 2012; Nordin, Carlbring, Cuijpers, &
Andersson, 2010).
De begeleide zelf-hulp behandelingen hebben zich de laatste jaren ontwikkeld en zijn mogelijk toegankelijker dan de traditionele behandelingen. Er is een variëteit aan
verscheidene vormen van begeleide zelf-hulp behandeling. Deze behandelingen kunnen plaatsvinden via de telefoon, email, audiomateriaal, videomateriaal, computer ondersteunende programma’s, bibliotherapie, internet of een combinatie ervan (Nordin et al., 2010). Deze vormen van behandeling zijn mogelijk kosteneffectiever en kan de samenleving geld
besparen. Zo blijkt in de Verenigde Staten dat de behandeling van insomnia de samenleving tussen de $92 en $107 miljard dollar kost (Espie et al., 2012b) en kan zelfhulp behandeling uitkomst bieden om deze kosten te verlagen. Afgezien van de besparing op kosten voor de samenleving, biedt de begeleide zelf-hulp behandeling verscheidene andere voordelen ten
8 opzichte van traditionele behandelingen. Zo kan de behandeling worden uitgevoerd over een grotere afstand, bespaart het tijd en vergroot het de anonimiteit, wat het toegankelijker maakt (Barak, Klein, & Proudfoot, 2009). Ook kunnen cliënten die niet bij machte zijn naar de kliniek te reizen, wel zelf-hulp behandeling volgen (Palmqvist, Carlbring, & Andersson, 2007).
Een van de begeleide zelf-hulp behandelingen voor insomnia die zich de laatste jaren heeft ontwikkeld betreft online CGT-I en is een alternatief voor de traditionele CGT-I. Online therapieën zijn gebaseerd op de effectieve individuele therapieën en zijn geoperationaliseerd naar online therapie. Deze therapieën zijn gestructureerd, interactief en bieden de
mogelijkheid tot standaardisatie (Stinson, Wilson, Gill, Yamada, & Holt, 2009), hetgeen de therapie integriteit bevordert (Perepletchikova & Kazdin, 2005). De therapie integriteit is de mate waarin een behandeling accuraat en consistent wordt uitgevoerd volgens het protocol (Gresham, 2005).Het interactieve element van een behandeling kan plaatjes, animaties, audio en video fragmenten, dagboeken, chatsessies en feedback bevatten (Stinson et al., 2009).
De online CGT-I kan zowel met, als zonder therapeutisch contact worden aangeboden. Echter bleek online CGT-I vier maal effectiever als deze ondersteund werd door therapeutisch contact (Almlöv, Carlbring, Berger, Cuijpers, & Andersson, 2009). Almlöv et al. (2009) hebben onderzoek gedaan naar de invloed van het therapeutisch contact op de effectiviteit van de behandeling. Zij vonden dat de therapeutische invloed niet tot een verbetering leidde van de primaire symptomen, echter was er wel een therapeutisch effect op de indirecte metingen. Zo werd er een positief effect gevonden tussen de therapeutische invloed en de
levenskwaliteit. Desondanks wordt de variantie die door de therapeut wordt verklaard geschat op 5% van de uitkomst van de behandeling (Almlöv, Carlbring, Källqvist, Paxling, Cuijpers, & Andersson, 2011). Tevens wordt er gesteld dat de therapeutische begeleiding en feedback belangrijk is om uitval te minimaliseren. De therapeutische begeleiding bestaat onder andere
9 uit het bieden van ondersteuning, aanmoediging en individueel contact via e-mail (Andersson, 2009). Vergeleken met de traditionele therapieën, wordt er binnen de online therapie een groter beroep gedaan op de schrijfvaardigheden van de therapeut. Met name omdat het contact tussen cliënt en begeleider in de online therapie voornamelijk op tekst gebaseerd is. Belangrijk is dat de therapeut vriendelijk en directief is in zijn contact en tevens wederzijdse interactie weet te bewerkstelligen (Almlöv et al., 2009). Dit betekent dat de therapeut de feedback op een andere manier moet benaderen, waaronder het gebruik van woorden en uitdrukkingen die een therapeut binnen een traditionele therapie waarschijnlijk niet gebruikt. Zodoende is er voor een online therapeut een groter belang in het gebruik van woorden en uitdrukkingen met daarin empathie, zorg, belangstelling en warmte naar de cliënt toe (Barak, Klein, & Proudfoot, 2009).
Echter is er een grote variabiliteit tussen therapeuten. Zo vindt men binnen de internet therapieën een groot deel van de variatie in de hoeveelheid, frequentie en responstijd van feedback van de therapeut (Abbott, Klein, & Ciechomski, 2008; Klein et al., 2009). Waar bij traditionele therapieën de feedback onmiddellijk kan worden gegeven, heeft de online therapie over het algemeen vertraagde feedback. Chatsessies kunnen de oplossing bieden om vertraagde feedback te verminderen (Klein et al., 2009). Tevens stelt men dat in de online therapie er een gebrek is aan non-verbale communicatie, waaronder lichaamstaal en intonatie. Een gebrek aan non-verbale communicatie kan ertoe leiden dat er binnen de therapeutische sessies misverstanden ontstaan in de communicatie, wat betekent dat de afstemming tussen therapeut en cliënt een belangrijke factor is (Barak et al., 2009). Ondanks het gebrek aan non-verbale communicatie binnen online therapie, heeft eerder onderzoek uitgewezen dat het therapeutisch gedrag de uitkomst van de therapie positief kan beïnvloeden en dat zelfhulp therapie zonder therapeutische ondersteuning minder effectief is dan internet therapie met minimale therapeutische ondersteuning (Almlöv et al., 2011).
10 Ondanks het reeds gedane onderzoek op het gebied van therapeutische feedback is er nog onvoldoende bekend over het effect van therapeutische feedback op de
behandelingsuitkomsten van online therapie. In dit onderzoek werd daarom de volgende vraag onderzocht: Wat is het effect van de therapeutische feedback op de behandeling bij de online cognitieve gedragstherapie voor insomnia bij adolescenten? Verwacht werd dat er een verband was tussen de mate van therapeutische feedback en de behandelingsuitkomsten. Niettemin dient opgemerkt te worden dat er nog weinig bekend is over de factoren die het meeste invloed uitoefenen van de therapeutische feedback. Dit betekent dat dit onderzoek grotendeels exploratief van aard is. In het onderzoek kregen de participanten wekelijks een sessie van de online CGT-I gedurende zes weken, een eenmalige chatsessie en een booster sessie twee maanden na het laatste consult. Ten slotte werd er gekeken naar het aantal modules en sessies die de 83 participanten hebben afgerond om te bepalen of dit de uitkomst van de behandeling heeft beïnvloed. Verwacht werd dat meer therapeutische feedback en de deelname aan de chatsessie een verband hadden met een afname van chronisch slaaptekort en insomnia symptomen.
Methode Participanten
De 83 participanten zijn geworven met behulp van krantenartikelen en elektronische nieuwsberichten middels websites van zorginstanties voor jongeren in Nederland. De gestelde criteria voor inclusie betroffen minimaal vier weken en minstens drie dagen per week
klachten van insomnia. Deze zijn vastgesteld op basis van zelfrapportage en de Insomnia schaal van de Holland Sleep Disorder Questionnaire (HSDQ; Kerkhof et al., 2012). De participanten dienden tussen de 13 en 19 jaar oud te zijn, middelbaar onderwijs te volgen, woonachtig niet meer dan één uur buiten Amsterdam, geen indicaties te hebben van
11 psychologische stoornissen (inclusief zelfmoordplannen en drugs misbruik) en indicaties van slaapstoornissen anders dan insomnia. De criteria zijn vastgesteld middels de klinische scores van de Youth Self-Report (YSR; Achenbach, 1991; Verhulst, van der Ende, & Koot, 1997), intakegesprekken en grensscores van de HSDQ. Tevens zijn participanten die ten tijde van het onderzoek onder behandeling waren voor psychologische- of slaapproblemen, drugs
gebruikten die de slaap beïnvloedt, of een gebrek aan chroniciteit of ernst van de symptomen toonden op de vragenlijsten en in de intakegesprekken niet toegelaten tot de behandeling.
Procedures
Het onderzoek werd goedgekeurd door de medisch ethische commissie van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Na registratie via een website, ontvingen participanten uitgebreide informatie betreffende de studie en ondertekenden een
toestemmingsverklaring. Zij ontvingen een gebruikersnaam en een wachtwoord om toegang te krijgen tot een afgeschermde pagina op de website. Op de website hebben de participanten de YSR, de HSDQ, de CSRQ, vragen omtrent sociaal economische status en schoolniveau ingevuld. Als de scores voldeden aan de inclusie criteria, dan werden de participanten uitgenodigd voor een interview met een slaap therapeut. In het interview werden de slaap klachten, bedtijden, slaap geschiedenis, slaap omstandigheden, klachten en medische geschiedenis, familie geschiedenis omtrent slaap, en secundaire subjectieve klachten bevraagd. Daarna ontvingen de participanten verdere informatie betreffende de baseline metingen en het gebruik van online slaap dagboeken. Ouders ontvingen een korte brochure met uitleg omtrent het onderzoek en de behandeling.
Na de intake werden de participanten random aan een conditie toegewezen. Deze bestonden uit een groepsbehandeling, internetbehandeling en wachtlijst. Echter wordt er binnen deze scriptie, wat onderdeel is van het onderzoek van de Bruin, Oort, Bögels, en
12 Meijer (2013), alleen de internetbehandeling geanalyseerd. Het protocol en de inhoud van de internetbehandeling staan beschreven in het onderzoek van de Bruin et al. (2013). Na
afronding van de internetbehandeling hebben de participanten een nameting ingevuld en is de verzamelde data geanalyseerd met behulp van het feedback-scoringsinstrument. Bij het scoren van de data werd gekeken naar de individuele feedback van de therapeut per sessie. Tevens werd de eenmalige chatsessie die cliënten hebben gehad geanalyseerd. De gescoorde therapeutische feedback werd gebruikt als onafhankelijke variabele voor de statistische analyse.
Materialen
De vragenlijsten die zijn gebruikt als uitkomstmaten betreffen de Holland Sleep Disorder Questionnaire (HSDQ; Kerkhof et al., 2012) en de Chronic Sleep Reduction
Questionnaire (CSRQ; Dewald, Short, Gradisar, Oort, & Meijer, 2012). De HSDQ bestaat uit 40 items, die zijn gescoord op een 5-punt schaal, om veelvoorkomende slaapstoornissen te diagnosticeren. De vragenlijst is gebaseerd op de zes voornaamste slaapstoornissen, zoals beschreven in de International Classification of Sleep Disorders - Second Edition (ICSD-2; American Academy of Sleep Medicine, 2005). De vragenlijst bestaat uit zes subschalen: insomnia, slaapgerelateerde adem stoornissen, hypersomnia, circadiane ritme
slaapstoornissen, parasomnia en rusteloze benen syndroom of periodieke bewegingsstoornis van de benen en armen. De Cronbach’s alpha gemeten in een Nederlandse steekproef van 1269 patiënten en 412 participanten zonder slaapklachten, was 0.90 en had een range van 0.73 tot 0.81 voor de zes subschalen. De algemene nauwkeurigheid was 88% en een score boven het cutoff punt van 3.68, op een range van 1 tot 5 op de Insomnia schaal, is een indicatie van insomnia. Als uitkomstmaat (afhankelijke variabele) in de analyses voor deze studie is van de HSDQ alleen de insomnia-schaal bestaande uit 8 items gebruikt (HSDQi).
13 De CSRQ bestaat uit 20 items van drie ordinale antwoord categorieën (1-3). Deze meten de symptomen van chronisch slaaptekort in de voorgaande twee weken. De vragenlijst bestaat uit vier subschalen: tekort aan slaap (6 items), irritatie (5 items), verlies van energie (5 items), en slaperigheid (4 items). Een hogere score indiceerde meer chronisch slaaptekort. Cronbach’s alpha in een populatie van vroeg volwassenen was 0.84 (Meijer, 2008), en 0.85 in een Nederlandse populatie van adolescenten.
Om de kwaliteit van de therapeutische feedback te bepalen is een
feedback-scoringsinstrument samengesteld (bijlage 1) om de geschreven feedback van de therapeuten in de consulten te scoren. De schalen en items die waren gebruikt voor het ontwerpen van het scoringsinstrument zijn gebaseerd op de literatuur van Almlöv et al. (2009), Andersson (2009) en Barak, Klein en Proudfoot (2009). Voor het samenstellen van de schalen en items zijn er variabelen gebruikt waar reeds de effecten van zijn aangetoond of zijn aangeraden voor vervolgonderzoek. Binnen het scoringsinstrument wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende vier schalen die samen 17 items bevatten: professionaliteit therapeut (5 items), afstemming van therapeut en cliënt (3 items), empathie therapeut (5 items) en aanmoediging therapeut (4 items). Er is gescoord hoe vaak een item in de feedback voorkwam en na zes sessies werd een totaalscore berekend per item. Tevens zijn het aantal woorden per sessie, totaal aantal woorden en het gemiddelde aantal woorden berekend. Naast het scoren van de therapeutische feedback is er ook gekeken naar de chatsessie waar de cliënten aan konden deelnemen. Onderscheid is gemaakt in het aantal woorden van de therapeut, aantal woorden van de cliënt, duur in minuten, aantal interacties en deelname aan de chatsessie. De
verzamelde data is door twee onderzoekers gecodeerd met behulp van het scoringsinstrument. De data is gescoord door twee onderzoekers, waarbij beide onderzoekers de helft van de cliënten per therapeut dienden te scoren. Met een Cronbach’s alfa van .81 over de scoring
14 van 8 sessies door beide onderzoekers, bleek dat er genoeg overeenstemming was tussen de beoordelaars.
Statistische analyse
De gescoorde data van de consulten, vragenlijsten en chatsessies zijn geanalyseerd middels een afhankelijke t-test, multipele regressie analyse en onafhankelijke t-test. De afhankelijke t-test is gebruikt om te bepalen of er sprake was van een verschil tussen de voor- en nameting op de verschillende vragenlijsten. Voor de multipele regressie analyses werden uitgevoerd, zijn eerst de verschilscores per vragenlijst berekenend. Deze verschilscore is berekend door de nameting te verminderen met de voormeting, waarbij een negatieve score een verbetering en een positieve score een verslechtering weergeven. Vervolgens zijn er multipele regressie analyses uitgevoerd op zowel schaal- als itemniveau. Bij de analyse op schaalniveau zijn alle schalen opgenomen in de analyse. De analyse is per vragenlijst uitgevoerd, zo is telkens één enkele vragenlijst als afhankelijke variabele is genomen en de zijn de schalen uit het meetinstrument voor therapeutische feedback als predictoren gebruikt. Bij de analyse op itemniveau zijn tevens alle items uit de HSDQ en CSRQ opgenomen in de analyse en is deze per vragenlijst uitgevoerd. De multipele regressie analyse werd uitgevoerd tot er sprake was van een significante regressievergelijking. Dit is gedaan middels
herhaaldelijk het item te verwijderen met de minste bijdrage aan de regressievergelijking en wederom de analyse uit te voeren. Naderhand werd dit gecontroleerd middels een backwards stepwise regression. De gescoorde data van de chatsessie is geanalyseerd middels een
onafhankelijke t-test. De verschilscore van de vragenlijsten en deelname aan de chatsessie zijn als variabelen gebruikt.
15
Resultaten
Van de 83 participanten zijn er 26 participanten uit de dataset verwijderd wegens het ontbreken van gegevens omtrent de ontvangen therapeutische feedback tijdens de
behandeling. Van de overgebleven 57 participanten hebben 8 participanten niet deelgenomen aan de nameting. Een analyse met multipele imputatie (Acock, 2005; Donders, van der Heijden, Stijnen, & Moons, 2006; Raghunathan, 2004) is uitgevoerd op de ontbrekende data van de nameting middels SPSS. De gemiddelde scores van de data zijn voor en na de
imputatie berekend, zie Tabel 1.
Tabel 1
Gemiddelde scores op de CSRQ en HSDQi voor en na imputatie per geslacht
CSRQ nameting HSDQi nameting
Totaalscore vragenlijst Geslacht N M (SD) M (SD) Voor imputatie j 8 38.38 (6.99) 3.01 (0.87) m 41 (42*) 38.17 (7.36) 2.91 (0.72) Na imputatie j 11 38.45 (6.88) 2.90 (0.79) m 46 38.10 (7.13) 2.94 (0.71) * N voor HSDQi
Voorafgaand aan de analyse is er gekeken of de steekproeven normaal waren verdeeld. De Shapiro-Wilk’s test en een visuele inspectie van de histogrammen en normale Q-Q plots tonen een normaalverdeling aan bij de voor- en nametingen van de HSDQi en CSRQ, p > .05 (Ahad, Yin, Othman, & Yaacob, 2011). Om te testen of er een significant verschil is tussen de voormeting van de CSRQ (M = 42.26, SD = 6.91) en HSDQi (M = 3.40, SD = 0.62) met de nameting van de CSRQ (M = 38.17, SD = 7.03) en HSDQi (M = 2.93, SD = 0.72) is een afhankelijke t-test uitgevoerd. Er was een significante afname tussen de voor- en nameting van de HSDQi, t(56) = 6.61, p < .001. Tevens was er ook een significante afname tussen de voor- en nameting van de CSRQ, t(56) = 5.34, p < .001.
16
Effecten op schaalniveau
Twee multipele regressie analyses zijn uitgevoerd om het effect te onderzoeken van de therapeutische feedback op de behandeling bij de online cognitieve gedragstherapie voor insomnia bij adolescenten aan de hand van de verschilscore tussen na- en voormeting van de HSDQi (afname van insomnia symptomen) en de verschilscore tussen na- en voormeting van de CSRQ (afname van chronisch slaaptekort). Hetgeen betekent dat insomnia symptomen of chronisch slaaptekort afneemt bij een negatieve verschilscore en toeneemt bij een positieve verschilscore. De gebruikte predictoren omvatten de schalen van het
feedback-scoringsinstrument voor de therapeutische feedback, deelname chatsessie en het gemiddelde aantal woorden. Bij de eerste multipele regressie analyse die is uitgevoerd werden de predictoren gebruikt om de afname van insomnia symptomen te voorspellen. De analyse toonde aan dat het model 13.9% van de variantie verklaarde, echter was de
regressievergelijking niet significant, R² = .139, R²adjusted = .036, F(6, 50) = 1.345, p = .255.
Tabel 2
Resultaten analyses op schaalniveau
Verschilscore HSDQi Verschilscore CSRQ regressie gewicht correlatie regressie gewicht correlatie Variabele b β b β Constante -.348 -3.821 Professionaliteit -.001 -.021 .065 -.030 -.051 .010 Afstemming .023 .127 .118 -.736* -.374 -.227 Empathie -.008 -.080 .048 .178 .155 .144 Aanmoediging -.031 -.332 -.152 -.114 -.110 -.020 Deelname chat .230 .219 .175 .522 .046 .146 Woorden gem. .001 .279 .144 .017 .309 .112 N 57 57 Adj. R-sq .036 .048 * p < 0.05, ** p < 0.01
17 Zoals men kan zien in Tabel 2, hadden de predictoren professionaliteit therapeut (Professionaliteit), empathie therapeut (Empathie) en aanmoediging therapeut
(Aanmoediging) een niet significant negatief regressie gewicht. Echter hadden
professionaliteit therapeut en empathie therapeut een positieve correlatie met de verschilscore van de HSDQi, wat indiceert dat er mogelijk sprake is van een suppressor effect. Hetgeen betekent dat deze predictoren de predictieve validiteit van andere predictoren verhogen. Afstemming van therapeut en cliënt (Afstemming), deelname chatsessie en het gemiddeld aantal woorden hadden een niet significant positief regressie gewicht en een positieve correlatie met de verschilscore van de HSDQi.
Bij de tweede multipele regressie analyse die is uitgevoerd werden de predictoren gebruikt om de afname van chronisch slaaptekort te voorspellen. Het model verklaarde 15% van de variantie, echter was de regressievergelijking niet significant, R² = .150, R²adjusted = .048, F(6, 50) = 1.472, p = .207. De predictoren professionaliteit therapeut en aanmoediging
therapeut hadden een niet significant negatief regressie gewicht. Echter had de predictor professionaliteit therapeut een positieve correlatie met de verschilscore van de CSRQ, wat indiceert dat er mogelijk sprake is van een suppressor effect en deze predictor de predictieve validiteit van andere predictoren verhoogt. Afstemming van therapeut en cliënt had een significant negatief regressiegewicht en een negatieve correlatie met de verschilscore van de CSRQ, wat indiceert dat meer afstemming van therapeut en cliënt samenhangt met een grotere afname van chronisch slaaptekort. Empathie therapeut, deelname chatsessie en het gemiddeld aantal woorden hadden een niet significant positief regressie gewicht.
Effecten op itemniveau
Tevens zijn er meerdere uitgebreide multipele regressie analyses uitgevoerd om het effect te onderzoeken van de therapeutische feedback op de behandeling bij de online
18 cognitieve gedragstherapie voor insomnia bij adolescenten aan de hand van de verschilscore van de HSDQi (afname van insomnia symptomen) en de verschilscore van de CSRQ (afname van chronisch slaaptekort). Tevens is bij deze analyse de verschilscore tussen de na- en
voormeting genomen, wat betekent dat insomnia symptomen of chronisch slaaptekort afneemt bij een negatieve verschilscore en toeneemt bij een positieve verschilscore. Deze analyses bevatten de predictoren deelname chatsessie, gemiddelde aantal woorden, afronden van de behandeling en de items van het scoringsinstrument. De volgende procedures zijn bij deze analyses gehanteerd voor zowel de analyse aan de hand van de HSDQi als de CSRQ: allereerst zijn alle predictoren toegevoegd aan de analyse en is de analyse uitgevoerd. Vervolgens werd het item met de minste bijdrage aan de regressievergelijking verwijderd en werd de analyse wederom uitgevoerd met het resterende aantal items. Dit proces werd herhaald tot er een significante regressievergelijking (p < .05) was verkregen en daarna werd de regressievergelijking gecontroleerd aan de hand van een backwards stepwise regression.
Eerst is er een analyse uitgevoerd om de afname van insomnia symptomen te
voorspellen aan de hand van de predictoren. Het model met de resterende predictoren (tabel 3) verklaarde 22.1% van de variantie. De regressievergelijking was significant, R² = .221,
R²adjusted = .128, F(6, 50) = 2.367, p = .043 (zie Tabel 3). De predictor verduidelijking (afstemming van therapeut en cliënt) had een significant positief regressiegewicht en een positieve correlatie met de verschilscore van de HSDQi, wat indiceert dat meer
verduidelijking samenhangt met een grotere toename of kleinere afname van insomnia symptomen. De predictor complimenten (aanmoediging therapeut) had een significant
negatief regressiegewicht en een negatieve correlatie met de verschilscore van de HSDQi, wat indiceert dat het geven van meer complimenten samenhangt met grotere afname van insomnia symptomen.
19 Vervolgens is er een analyse uitgevoerd om de afname van chronisch slaaptekort te voorspellen aan de hand van de predictoren. Een significante regressievergelijking is tot stand gekomen bij een aantal van 12 predictoren, zie Tabel 3. Met dit model werd 37.2% van de variantie verklaard, R² = .372, R²adjusted = .200, F(12, 44) = 2.168, p = .031.
Tabel 3
Model met resterende items regressieanalyse voor significante vergelijking HSDQi en CSRQ
Verschilscore HSDQi Verschilscore CSRQ regressie gewicht correlatie regressie gewicht correlatie Variabele b β b β Constante -.232 -4.938 Verduidelijking .120* .302 .197 Emoticons -.608 -.214 -.196 -5.857 -.188 -.047 Huiswerk -.033 -.159 -.087 .626 .279 .054 Complimenten -.052* -.325 -.134 -.516 -.297 -.071 Deelname chat .265 .253 .175 Interesse .071 .178 .100 Woorden gem. 0.18 .318 .112 Slaapefficiëntie -1.565 -.284 -.054 Doel -.932* -.324 -.137 Haalbaarheid -.973* -.305 -.289 Contact -1.233* -.300 -.149 Gedachten .835** .409 .115 Aanmoediging -.372 -.150 .021 Positief -.725 -.186 -.043 Beh. Afgemaakt 10.768* .419 .111 N 57 57 Adj. R-sq .128 .200 * p < 0.05, ** p < 0.01
De predictoren benoemen doel (professionaliteit therapeut), vragen naar haalbaarheid (afstemming van therapeut en cliënt), bieden van mogelijkheid tot contact (afstemming van therapeut en cliënt), benoemen van gedachten, emotie en/of zorgen van cliënt (empathie therapeut) en behandeling afgemaakt hadden een significant regressiegewicht. Benoemen
20 doel, vragen naar haalbaarheid en bieden van mogelijkheid tot contact hadden een significant negatief regressiegewicht, wat indiceert dat meer benoemen van het doel, vragen naar
haalbaarheid en bieden van mogelijkheid tot contact samenhangt met een grotere afname van chronisch slaaptekort. Benoemen van gedachten, emotie en/of zorgen van cliënt en
behandeling afgemaakt hadden een significant positief regressiegewicht, wat indiceert dat meer benoemen van gedachten, emotie en/of zorgen van cliënt en het afronden van de behandeling samenhangen met een grotere toename of kleinere afname van chronisch slaaptekort.
Chatsessies
Om te onderzoeken of er een verschil is in de afname van insomnia symptomen (HSDQi) tussen participanten die hebben deelgenomen aan de chatsessie (N = 30) en participanten die niet hebben deelgenomen aan de chatsessie (N = 27) is een onafhankelijke t-test uitgevoerd. De varianties van beide groepen worden gelijk verondersteld met α = 0,05 (F = .585, p = .448).
Tabel 4
Resultaten onafhankelijke t-test deelname chatsessie
Deelname chatsessie 95% BI voor verschil gemiddelde Wel chat Geen chat
M SD n M SD n t df HSDQi -.375 .499 30 -.559 .551 27 -.463, .095 -1.320 55 CSRQ -3.298 6.288 30 -4.974 5.137 27 -4.746, 1.392 -1.095 55 * p < .05.
21 Er was geen significant verschil tussen de scores voor participanten die hebben deelgenomen aan de chatsessie (M = -.375, SD = .500) en de participanten die niet hebben deelgenomen aan de chatsessie (M = -.559, SD = .55); t(55) = -1.320, p = .192 (zie Tabel 4).
Tevens is er een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de afname van chronisch slaaptekort (CSRQ) te vergelijken voor de participanten die hebben deelgenomen aan de chatsessie en participanten die niet hebben deelgenomen aan de chatsessie. Er wordt een gelijke variantie verondersteld tussen beide groepen met α = 0,05 (F = .556, p = .459). Ook bij deze analyse was er geen significant verschil tussen de scores voor participanten die hebben deelgenomen aan de chatsessie (M = -3.298, SD = .6.29) en de participanten die niet hebben deelgenomen aan de chatsessie (M = -4.97, SD = 5.14); t(55) = -1.095, p = .278 (zie Tabel 4). Ondanks dat er geen sprake was van een significante verschillen, dient opgemerkt te worden dat de scores op de HSDQi en CSRQ meer afnemen voor participanten die niet hebben deelgenomen aan de chatsessie.
Discussie
Communicatie tussen therapeut en cliënt speelt een belangrijke rol bij de online behandeling van insomnia. Met name de feedback die de cliënt van de therapeut ontvangt wordt gezien als een belangrijke factor (Andersson, 2009). In dit onderzoek werd het effect van de therapeutische feedback op de behandeling onderzocht. Er werd een duidelijk effect gevonden van de online CGT-I op de slaap: participanten rapporteerden na de behandeling een afname van insomnia symptomen en chronisch slaaptekort. Echter blijkt uit de analyses van de verschillende facetten van therapeutenfeedback, dat er geen significante invloed wordt uitgeoefend op deze resultaten door professionaliteit, gebruik van empathie of aanmoediging van de therapeut. Dit komt overeen met de studie van Almlöv et al. (2011) waar geen
22 (2013) waarin wordt gesteld dat de therapeutische factor slechts een kleine rol speelt. Wel bleek er een gunstig verband te zijn met een hoge mate van afstemming tussen therapeut en cliënt met de afname van chronisch slaaptekort. Mogelijk kan het belang van afstemming tussen therapeut en cliënt verklaard worden door het gebrek aan non-verbale communicatie bij online behandelingen.
Door gebrek aan non-verbale communicatie dient de therapeut te zorgen voor een goede afstemming met zijn cliënt om zodoende aan te sluiten op het niveau van begrip en emotionele toestand (Almlöv et al., 2009; Barak et al., 2009). Deze afstemming tussen therapeut en cliënt is belangrijk, omdat er over het algemeen binnen de eerste 3 tot 4 weken weinig resultaat wordt behaald middels insomnia therapie (Beun, 2012). Zo kunnen de slaapoefeningen die de slaap beperken zorgen voor een achteruitgang in de beginfase van de therapie van zowel de slaap efficiëntie, slaap kwaliteit en het dagelijks functioneren van de cliënt (Beun, 2012). Dientengevolge kan er een verlies van motivatie optreden bij de cliënt alsmede een verhoogd risico op uitval (Rozental et al., 2014). Om de motivatie van de cliënt te behouden of te versterken, dient de therapeut de oefeningen en doelen af te stemmen op het niveau van begrip en de emotionele toestand van de cliënt (Almlöv et al., 2009; Beun, 2012). Om meer inzicht te krijgen in de mogelijke effecten van therapeutische feedback op de effectiviteit van de behandeling zijn nadere analyses uitgevoerd met de items als voorspellers, in tegenstelling tot geclusterde variabelen. Uit deze resultaten bleek dat het vaker vragen om verduidelijking, bij afwijking van de therapie, verband had met een toename van insomnia symptomen. Het afronden van de behandeling en het vaker benoemen van gedachten, emoties en/of zorgen van de cliënt hadden verband met een toename van chronisch slaaptekort. Een mogelijke verklaring voor de toename van chronisch slaaptekort en insomnia symptomen door deze variabelen van therapeutische feedback is dat adolescenten veel psychosociale invloeden hebben, zoals het verlangen om laat op te blijven, het willen uitoefenen van sociale
23 activiteiten die volwassenen ook ondernemen, het internet, videospellen en smartphones (Dahl & Lewin, 2002). Deze psychosociale invloeden kunnen mogelijk leiden tot sociale stress, wat betekent dat adolescenten later naar bed gaan om deze activiteiten te kunnen ondernemen (Noland, Price, Dake, & Telljohann, 2009). Door deze sociale stress is het mogelijk dat het veelvuldig vragen om verduidelijking bij afwijking van de therapie en het herhaaldelijk benoemen van gedachten, emoties en de zorgen van de cliënt, leidt tot meer druk en sociale stress op het leven van de cliënt. Echter heeft onderzoek uitgewezen dat een toegeeflijke houding ten aanzien van huiswerk is geassocieerd met een slechtere uitkomst (Andersson & Titov, 2014). Dit indiceert dat de therapeut afstemming dient te vinden in de behoeften van de cliënt en de mate waarin hij verduidelijking vraagt bij afwijking van de therapie. Wellicht kan de therapeut deze afstemming bereiken door de psychosociale
invloeden van de cliënt te inventariseren, daarbij rekening houdend met de waardefactor die de cliënt toekent aan de verschillende invloeden, en de behandeling af te stemmen op de behoeften van de cliënt (Dahl & Lewin, 2002; Noland et al., 2009).
Tevens is het belangrijk om in ogenschouw te nemen dat de bereidheid van de cliënt tot volledige deelname aan de therapie, invloed heeft op het effect van de behandeling (Perepletchikova & Kazdin, 2005). Dit betekent dat de cliënt gemotiveerd dient te worden, door de therapeut, om zodoende intrinsieke motivatie te creëren voor het huiswerk (Beun, 2012). Echter bleek dat het afronden van de behandeling voorspellend was voor een toename van chronisch slaaptekort. Een verklaring kan zijn dat de toename wordt beïnvloed door een andere factor dan vragen om verduidelijking bij afwijking van de therapie. Wellicht kan de toename worden verklaard door de ernst van de problemen die de cliënten ervaren ten aanzien van insomnia. Zo is het mogelijk dat cliënten met zeer ernstige insomnia niet geschikt zijn voor begeleide internet therapie (Andersson et al., 2008) en na afronding van de behandeling geen progressie hebben geboekt. Hetgeen kan betekenen dat begeleide internet therapie
24 onvoldoende effectief is voor cliënten met zeer ernstige insomnia en doorverwezen dienen te worden naar traditionele insomnia therapieën. Echter is het ook mogelijk dat er sprake is van onvoldoende vooruitgang, waardoor de cliënt teleurstelling ervaart. Deze teleurstelling kan dan leiden tot ontmoediging (Rozental et al., 2014). Indien een cliënt ontmoedigd is kan dit ervoor zorgen dat hij de behandeling niet optimaal uitvoert en daardoor onvoldoende progressie boekt ondanks het voltooien van de behandeling, wat mogelijk leidt tot een toename van chronisch slaaptekort. Nader onderzoek is gewenst om deze effecten te verklaren.
Binnen dit onderzoek zijn tevens enkele variabelen gevonden die een gunstig verband hadden met insomnia symptomen en chronisch slaaptekort. Het geven van meer
complimenten had een verband met een afname van insomnia symptomen. Benoemen van het doel van de opgegeven opdrachten, vragen naar de haalbaarheid voor de cliënt tot uitvoering van de gegeven opdrachten en bieden van de mogelijkheid tot contact hadden een verband met de afname van chronisch slaaptekort. De afname van chronisch slaaptekort door het benoemen van het doel van de gegeven opdrachten komt overeen met de studie van Beun (2012), waar in wordt gesteld dat slaap therapie veel activiteiten omvat die extrinsieke
motivatie behoeven. De cliënt kan bij deze activiteiten het beste gemotiveerd worden door het benoemen van het doel, omdat de cliënt verwacht beloond te worden zodra het doel is
behaald. Echter is het belangrijk dat er afstemming is tussen de therapeut en de cliënt over de te behalen doelen en verplichtingen (Beun, 2012). Dit betekent dat er afstemming plaats dient te vinden tussen de doelen binnen de therapie en de behoeften, vaardigheden, voorkeuren en kennis van de cliënt. Hetgeen de haalbaarheid van de cliënt tot uitvoering van de gegeven opdrachten bevordert. Desalniettemin dient de therapeut rekening te houden met de
psychosociale invloeden die adolescenten ervaren, gezien deze de haalbaarheid voor de cliënt van het uitvoeren van de opdrachten mogelijk kunnen bemoeilijken (Dahl & Lewin, 2002).
25 Afgezien van het vragen naar de haalbaarheid is uit dit onderzoek gebleken dat indien de therapeut de mogelijkheid biedt tot contact, door middel van e-mail, er een samenhang is met de afname van chronisch slaaptekort. Deze mogelijkheden tot contact vinden plaats buiten de vastgestelde feedback momenten en is er vaak sprake van vertraagde feedback. Klein et al. (2009) stelden dat chatsessies een oplossing bieden om vertraagde feedback te verminderen. Binnen deze studie is gebruik gemaakt van de mogelijkheid tot een chatsessie. De resultaten lieten zien dat cliënten die niet hadden deelgenomen aan de chatsessie een grotere afname hadden van chronisch slaaptekort en insomnia symptomen, echter was dit resultaat niet significant verschillend met de groep die wel aan de chatsessie had
deelgenomen. Ondanks een niet significant resultaat is vervolgonderzoek is gewenst om dit verschil te verklaren en meer inzicht te bieden in de samenhang tussen de hoeveelheid feedback en de behandelingsuitkomsten. Zo is uit eerder onderzoek van Barak, Klein & Proudfoot (2009) en Klein et al. (2009) gebleken dat de frequentie van feedback geen effect heeft op de werkzaamheid en uitkomst van de therapie, maar werd gesteld dat mogelijk de hoeveelheid feedback invloed heeft op de uitkomsten van de therapie (Palmqvist, Carlbring, & Andersson, 2007). De resultaten van de chatsessies en de afname door het bieden van de mogelijkheid tot contact geven aanwijzingen dat de hoeveelheid feedback mogelijk bijdraagt aan de effectiviteit van online CGT-I. Anderzijds is wellicht het bieden van de mogelijkheid tot contact afdoende om het gewenste effect te verkrijgen. Voor het verklaren van deze effecten is nader onderzoek gewenst.
Tot slot is er een verband gevonden tussen het geven van complimenten en een afname van insomnia symptomen. Dit verband is mogelijk te verklaren doordat motivationele
ondersteuning fungeert als een hulpmiddel om fysieke en mentale blokkades weg te nemen. Deze ondersteuning kan variëren van een expliciet compliment tot feedback die is gerelateerd aan de progressie van de cliënt (Beun, 2012). Het gevonden verband impliceert dat
26 complimenten een gunstig effect hebben op de uitkomst van online CGT-I. Echter is uit onderzoek van Dahl en Lewin (2002) en de Jong, van Sluis, Nugter, Heiser, en Spinhoven (2012) gebleken dat de cliëntkenmerken en karaktereigenschappen van de cliënt interactie vertonen met de effecten van de behandeling en de feedback van de therapeut. Dit betekent dat de therapeut rekening dient te houden met deze karaktereigenschappen en
cliëntkenmerken. Zo kan het geven van negatieve feedback ook gunstig zijn om cliënten te motiveren meer hun best te doen om het doel te bereiken, echter heeft dit alleen een positief effect bij cliënten die veel vertrouwen hebben in hun eigen capaciteiten. Tevens geven cliënten die veel vertrouwen hebben in hun eigen capaciteiten vaker de voorkeur aan
negatieve feedback in tegenstelling tot positieve feedback (de Jong et al., 2012). Dit betekent dat ondanks het gevonden resultaat de therapeut dient af te stemmen op de
karaktereigenschappen en kenmerken van de cliënt. Anderzijds kan het betekenen dat het geven van complimenten voornamelijk werkt bij cliënten die worden behandeld voor insomnia. Desalniettemin blijft de therapeutische ondersteuning belangrijk ook al is het aanmoedigend van aard (Andersson & Titov, 2014).
Ondanks de gevonden resultaten heeft dit onderzoek enkele beperkingen. Een eerste beperking betreft de relatief kleine groep participanten die heeft deelgenomen aan het
onderzoek (N=57), waardoor de power om significante effecten aan te tonen beperkt was. Een tweede beperking betreft de kenmerken van de cliënt. In het huidige onderzoek is niet
gekeken naar de karaktereigenschappen en kenmerken van de cliënt, bijvoorbeeld de ernst van de problematiek, in relatie tot de effecten van de behandeling. Echter kunnen de verschillende karaktereigenschappen en kenmerken van de cliënt leiden tot verschillende
behandelingsuitkomsten (Rozental et al., 2014). Zo is het onder andere mogelijk dat sommige cliënten de voorkeur geven aan negatieve feedback, waar andere cliënten de voorkeur geven aan positieve feedback. Dit kan betekenen dat de therapeutische feedback dient te worden
27 afgestemd op de verschillende karaktereigenschappen en kenmerken van de cliënt om het gewenste effect te verkrijgen (Andersson & Titov, 2014; Beun, 2012; Rozental et al., 2014). In vervolgonderzoek kan worden bepaald hoe de cliëntkenmerken zich verhouden tot de behandelingsuitkomsten van de therapie. Tevens is het aanbevolen voor vervolgonderzoek om de cliëntkenmerken in verhouding tot de therapeutische feedback te bestuderen. Een derde beperking betreft de vorm van de uitgevoerde analyses. Binnen het huidige onderzoek is de therapeutische feedback van de zes therapeuten gezamenlijk geanalyseerd. Mogelijk varieert de gegeven feedback per therapeut en leidt dit tot verschillende effecten per cliënt. Een
aanbeveling voor vervolgonderzoek is dan ook om de effecten van de therapeutische feedback op de behandelingsuitkomsten te analyseren per therapeut. Een laatste beperking van dit onderzoek of mogelijke suggestie voor vervolgonderzoek betreft het interactieve element. Mogelijk zijn videoconferenties een beter alternatief dan de chatsessies. Zo is uit onderzoek van Mora, Nevid en Chaplin (2008) gebleken dat videoconferenties het hoogst worden beoordeeld onder de verschillende types van internet gebaseerde therapieën. Tevens
beoordelen cliënten therapie middels videoconferenties als natuurlijk en geven aan een sterke werkalliantie te ervaren met hun therapeut (Vogel et al., 2014).
Ondanks de beperkingen biedt dit onderzoek nieuwe inzichten en aanknopingspunten in de effecten van therapeutische feedback binnen online CGT-I. Zo zijn er zowel effecten van therapeutische feedback gevonden die een positief effect op de behandelingsuitkomsten indiceren, als effecten die een negatief effect op de behandelingsuitkomsten indiceren. De variabelen die een positief effect hadden op de behandelingsuitkomsten betreffen het geven van meer complimenten, benoemen van het doel van de opgegeven opdrachten, vragen naar de haalbaarheid voor de cliënt tot uitvoering van de gegeven opdrachten en bieden van de mogelijkheid tot contact. Daarentegen betreffen de variabelen die een negatief effect hadden
28 op de behandelingsuitkomsten de mate van benoemen van gedachten, emotie en/of zorgen en het afronden van de behandeling.
De in het huidige onderzoek gevonden resultaten kunnen bijdragen aan de
optimalisatie van online therapieën en de behandeling van insomnia. Een toekomstige online behandeling van insomnia kan gebruik maken van de in dit onderzoek opgedane kennis, omtrent de elementen die een positief en negatief effect hebben op de
behandelingsuitkomsten. Zo blijkt het belang uit een goede afstemming tussen therapeut en cliënt, zoals het vragen naar de haalbaarheid van de cliënt om de oefeningen uit te voeren. Tevens blijkt het belang uit het afstemmen en motiveren van de te behalen doelen, maar ook het geven van complimenten voor de inzet en behaalde resultaten. Naast de gevonden resultaten liggen er voor toekomstig onderzoek mogelijkheden om het interactieve element beter te integreren en implementeren in online aangeboden therapieën. Kortom, er kan nog veel profijt worden behaald uit onderzoek naar de effecten van therapeutische feedback binnen online aangeboden therapieën.
29
Literatuurlijst
Abbott, J. A. M., Klein, B., & Ciechomski, L. (2008). Best practices in online therapy. Journal of Technology in Human Services, 26(2-4), 360-375. Achenbach, T. M. (Ed.). (1991). Manual for the youth self-report and 1991 profile.
Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry.
Acock, A. C. (2005). Working with missing values. Journal of Marriage and Family, 67(4), 1012-1028.
Ahad, N. A., Yin, T. S., Othman, A. R., & Yaacob, C. R. (2011). Sensitivity of normality tests to non-normal data. Sains Malaysiana, 40(6), 637-641.
Almlöv, J., Carlbring, P., Berger, T., Cuijpers, P., & Andersson, G. (2009). Therapist factors in internet-delivered cognitive behavioural therapy for major depressive
disorder. Cognitive Behaviour Therapy, 38(4), 247-254.
Almlöv, J., Carlbring, P., Källqvist, K., Paxling, B., Cuijpers, P., & Andersson, G. (2011). Therapist effects in guided Internet-delivered CBT for anxiety disorders. Behavioural and cognitive psychotherapy, 39(03), 311.
American Academy of Sleep Medicine. (2005). International classification of sleep disorders, 2nd ed: Diagnostic and coding manual. Westchester, IL: Author.
American Psychiatric Association. (2013). The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM 5. bookpointUS.
Andersson, G. (2009). Using the Internet to provide cognitive behaviour therapy. Behaviour research and therapy, 47(3), 175-180.
Andersson, G., Bergström, J., Buhrman, M., Carlbring, P., Holländare, F., Kaldo, V., . . . Waara, J. (2008). Development of a new approach to guided self-help via the Internet: The Swedish experience. Journal of Technology in Human Services, 26(2-4), 161-181.
30 Andersson, G., & Hedman, E. (2013). Effectiveness of guided Internet-based cognitive
behavior therapy in regular clinical settings. Verhaltenstherapie, 23(3), 140-148. Andersson, G., & Titov, N. (2014). Advantages and limitations of Internet‐based interventions
for common mental disorders. World Psychiatry, 13(1), 4-11.
Barak, A., Klein, B., & Proudfoot, J. G. (2009). Defining internet-supported therapeutic interventions. Annals of Behavioral Medicine, 38(1), 4-17.
Beun, R. J. (2012). Persuasive strategies in mobile insomnia therapy: alignment, adaptation, and motivational support. Personal and Ubiquitous Computing, 1-9.
Dahl, R. E., & Lewin, D. S. (2002). Pathways to adolescent health sleep regulation and behavior. Journal of Adolescent Health, 31(6), 175-184.
de Bruin, E. J., Oort, F. J., Bögels, S. M., & Meijer, A. M. (2013). Efficacy of Internet and Group-Administered Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Adolescents: A Pilot Study. Behavioral sleep medicine, 1-20.
de Jong, K., van Sluis, P., Nugter, M. A., Heiser, W. J., & Spinhoven, P. (2012).
Understanding the differential impact of outcome monitoring: Therapist variables that moderate feedback effects in a randomized clinical trial. Psychotherapy
Research, 22(4), 464-474.
Dawson, D., & Encel, N. (1993). Melatonin and sleep in humans. Journal of pineal research, 15(1), 1-12.
Dewald, J. F., Short, M. A., Gradisar, M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2012). The Chronic Sleep Reduction Questionnaire: A cross-cultural comparison and validation in Dutch and Australian adolescents: English CSRQ version. Journal of Sleep Research, 21, 584–594.
31 Donders, A. R. T., van der Heijden, G. J., Stijnen, T., & Moons, K. G. (2006). Review: a
gentle introduction to imputation of missing values. Journal of clinical epidemiology, 59(10), 1087-1091.
Espie, C. A., Kyle, S. D., Hames, P., Cyhlarova, E., & Benzeval, M. (2012a). The daytime impact of DSM-5 insomnia disorder: comparative analysis of insomnia subtypes from the Great British Sleep Survey. The Journal of clinical psychiatry,73(12), e1478-84. Espie, C. A., Kyle, S. D., Hames, P., Gardani, M., Fleming, L., & Cape, J. (2014a). The Sleep
Condition Indicator: a clinical screening tool to evaluate insomnia disorder. BMJ open, 4(3), e004183.
Espie, C. A., Kyle, S. D., Miller, C. B., Ong, J., Hames, P., & Fleming, L. (2014b).
Attribution, cognition and psychopathology in persistent insomnia disorder: outcome and mediation analysis from a randomized placebo-controlled trial of online cognitive behavioural therapy. Sleep medicine.
Espie, C. A., Kyle, S. D., Williams, C., Ong, J. C., Douglas, N. J., Hames, P., & Brown, J. S. (2012b). A randomized, placebo-controlled trial of online cognitive behavioral therapy for chronic insomnia disorder delivered via an automated media-rich web
application. Sleep, 35(6), 769-781.
Falloon, K., Arroll, B., Elley, C. R., & Fernando, A. (2011). The assessment and management of insomnia in primary care. BMJ, 342.
Ferracioli-Oda, E., Qawasmi, A., & Bloch, M. H. (2013). Meta-analysis: melatonin for the treatment of primary sleep disorders. PLoS One, 8(5), e63773.
Fortier-Brochu, É., Beaulieu-Bonneau, S., Ivers, H., & Morin, C. M. (2012). Insomnia and daytime cognitive performance: a meta-analysis. Sleep medicine reviews, 16(1), 83-94. Gandhi, A. V., Mosser, E. A., Oikonomou, G., & Prober, D. A. (2015). Melatonin Is Required
32 Gresham, F. M. (2005). Treatment integrity and therapeutic change: Commentary on
Perepletchikova and Kazdin. Clinical Psychology: Science and Practice, 12(4), 391-394.
Harvey, A. G., Sharpley, A. L., Ree, M. J., Stinson, K., & Clark, D. M. (2007). An open trial of cognitive therapy for chronic insomnia. Behaviour Research and Therapy, 45(10), 2491-2501.
Johnson, E. O., Roth, T., Schultz, L., & Breslau, N. (2006). Epidemiology of DSM-IV insomnia in adolescence: lifetime prevalence, chronicity, and an emergent gender difference. Pediatrics, 117(2), e247-e256.
Kerkhof, G. A., Geuke, M. E. H., Brouwer, A., Rijsman, R. M., Schimsheimer, R. J., & van Kasteel, V. (2012). A new sleep disorders questionnaire based on the International Classification of Sleep Disorders–2. Journal of Sleep Research, 22, 104–107. doi:10.1111/j.1365-2869.2012.01041.x
Klein, B., Austin, D., Pier, C., Kiropoulos, L., Shandley, K., Mitchell, J., . . . Ciechomski, L. (2009). Internet‐Based Treatment for Panic Disorder: Does Frequency of Therapist Contact Make a Difference?. Cognitive behaviour therapy, 38(2), 100-113.
LeBourgeois, M. K., Giannotti, F., Cortesi, F., Wolfson, A. R., & Harsh, J. (2005). The relationship between reported sleep quality and sleep hygiene in Italian and American adolescents. Pediatrics, 115(Supplement 1), 257-265.
Meijer, A. (2008). Chronic sleep reduction, functioning at school and school performance in adolescents. Journal of Sleep Research, 17, 395–405.
Mora, L., Nevid, J., & Chaplin, W. (2008). Psychologist treatment recommendations for Internet-based therapeutic interventions. Computers in Human Behavior, 24(6), 3052-3062.
33 Morin, C. M., LeBlanc, M., Daley, M., Gregoire, J. P., & Merette, C. (2006). Epidemiology
of insomnia: prevalence, self-help treatments, consultations, and determinants of help-seeking behaviors. Sleep medicine, 7(2), 123-130.
Noland, H., Price, J. H., Dake, J., & Telljohann, S. K. (2009). Adolescents’ sleep behaviors and perceptions of sleep. Journal of School Health, 79(5), 224-230.
Nordin, S., Carlbring, P., Cuijpers, P., & Andersson, G. (2010). Expanding the limits of bibliotherapy for panic disorder: randomized trial of self-help without support but with a clear deadline. Behavior therapy, 41(3), 267-276.
Ohayon, M. M., Roberts, R. E., Zulley, J., Smirne, S., & Priest, R. G. (2000). Prevalence and patterns of problematic sleep among older adolescents.Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(12), 1549-1556.
Palmqvist, B., Carlbring, P., & Andersson, G. (2007). Internet-delivered treatments with or without therapist input: does the therapist factor have implications for efficacy and cost?. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, 7(3), 291-297. Perepletchikova, F., & Kazdin, A. E. (2005). Treatment integrity and therapeutic change:
Issues and research recommendations. Clinical Psychology: Science and Practice, 12(4), 365-383.
Puder, R., Lacks, P., Bertelson, A. D., & Storandt, M. (1983). Short-term stimulus control treatment of insomnia in older adults. Behavior Therapy,14(3), 424-429.
Raghunathan, T. E. (2004). What do we do with missing data? Some options for analysis of incomplete data. Annu. Rev. Public Health, 25, 99-117.
Roane, B. M., & Taylor, D. J. (2008). Adolescent insomnia as a risk factor for early adult depression and substance abuse. Sleep, 31(10), 1351-1356.
34 Rozental, A., Andersson, G., Boettcher, J., Ebert, D. D., Cuijpers, P., Knaevelsrud, C., . . .
Carlbring, P. (2014). Consensus statement on defining and measuring negative effects of Internet interventions. Internet Interventions,1(1), 12-19.
Russo, P. M., Bruni, O., Lucidi, F., Ferri, R., & Violani, C. (2007). Sleep habits and circadian preference in Italian children and adolescents. Journal of sleep research, 16(2), 163-169.
Stinson, J., Wilson, R., Gill, N., Yamada, J., & Holt, J. (2009). A systematic review of internet-based self-management interventions for youth with health
conditions. Journal of pediatric psychology, 34(5), 495-510.
Verhulst, F. C., van der Ende, J., & Koot, H. M. (1997). Manual for the Youth Self-Report: Dutch version. Rotterdam, Netherlands: Afdeling Kinder-en jeugdpsychiatry, Academisch ziekenhuis/Erasmus Universiteit.
Vogel, P. A., Solem, S., Hagen, K., Moen, E. M., Launes, G., Håland, Å. T., . . . Himle, J. A. (2014). A pilot randomized controlled trial of videoconference-assisted treatment for obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy.
Wolfson, A. R., & Carskadon, M. A. (1998). Sleep schedules and daytime functioning in adolescents. Child development, 69(4), 875-887.
35
Bijlage 1
Scoringsinstrument
Therapeut: Cliënt:
Algemeen
Aantal woorden per sessie Totaal aantal woorden Gemiddeld aantal woorden
Professionaliteit therapeut Totaal
Benoemen slaapefficiëntie en analyse van slaaptijden
Geven van tips, advies, aanwijzingen en suggesties
Uitleggen van een vraag, opmerking, advies of begrippen
Benoemen doel en/of nut van oefeningen Benoemen bedtijden komende week
Afstemming van therapeut en cliënt Totaal
Vragen naar haalbaarheid voor cliënt
Vragen om verduidelijking bij afwijking van de therapie
Bieden van mogelijkheid tot contact voor vragen
Empathie therapeut Totaal
Gebruik van emoticons
Tonen medeleven,begrip en uiten van zorg vanuit therapeut (‘Ik begrijp..’/’Ik snap…’)
Letterlijk noemen van non-verbale reactie therapeut (‘Ik lach omdat..’
Benoemen van gedachten, emotie en/of zorg van cliënt
Tonen van interesse in persoonlijke gebeurtenissen cliënt
Aanmoediging therapeut Totaal
Aansporen tot handelingen, zoals benoemen van huiswerk, invullen slaapdagboek.
Uitingen van aanmoediging (‘succes’/’ga zo door’) Geven van complimenten gericht aan cliënt over zijn/haar prestaties.
Positief ombuigen van negatieve uitingen en gebeurtenissen
Chatgegevens
Aantal woorden therapeut Aantal woorden cliënt Begintijd
Eindtijd
Tijdsduur in minuten Aantal interacties
36
Toelichting van scoringsinstrument
De schaal ‘Professionaliteit therapeut’ bestaat de volgende items: Benoemen
slaapefficiëntie en analyse slaaptijden: de therapeut analyseert de slaaptijden die zijn ingevuld in het dagboek van de cliënt en benoemt hierbij de slaapefficiëntie, Geven van tips, advies, aanwijzingen en suggesties: de therapeut geeft ondersteuning aan de cliënt middels tips, advies, aanwijzingen of suggesties, Uitleggen van een vraag, opmerking, advies of begrippen: de therapeut geeft verduidelijking naar aanleiding van een vraag, opmerking, advies of begrip betreffende de behandeling, Benoemen doel en/of nut van oefeningen: de therapeut geeft aan waar een oefening voor dient en hoe de oefening een positief effect heeft op het resultaat van de behandeling, Benoemen bedtijden komende week: de therapeut benoemt de bedtijden die de cliënt tot de volgende sessie in de behandeling dient na te streven.
De schaal ‘Afstemming van therapeut en cliënt’ bestaat uit drie items, te weten; Vragen naar haalbaarheid voor cliënt: de therapeut vraagt of zijn voorstellen met betrekking tot de therapie voor de cliënt haalbaar zijn, Vragen om verduidelijking bij afwijking van de therapie: de therapeut vraagt naar een reden betreft het niet nakomen van afspraken
betreffende de bahandeling, Bieden van mogelijkheid tot contact voor vragen: de therapeut biedt de cliënt een mogelijkheid tot contact voor vragen of opmerkingen omtrent de
behandeling door middel van bijvoorbeeld het geven van een e-mailadres.
De schaal ‘Empathie therapeut’ bestaat uit de volgende items: Gebruik van emoticons: de therapeut maakt gebruik van emoticons om zijn feedback te ondersteunen, Tonen
medeleven, begrip en uiten van zorg vanuit de therapeut: de therapeut geeft aan begrip te hebben voor de cliënt op verschillende gebieden, bijvoorbeeld voor inzet, stagnatie, afwijkingen, moeilijkheden, etc., Letterlijk noemen van non-verbale reactie therapeut: de therapeut omschrijft zijn non-verbale reactie aan de cliënt met als doel de band tussen cliënt en therapeut te versterken, zoals ‘ik lach omdat..’, Benoemen van gedachten, emoties en/of
37 zorg van de cliënt: de therapeut benoemt zorgen van de cliënt met als doel aan te geven dat de therapeut de cliënt begrijpt, Tonen van interesse in persoonlijke gebeurtenissen: de therapeut komt terug op persoonlijke gebeurtenissen en vraagt naar het verloop hiervan, bijvoorbeeld ziekte of spannende gebeurtenissen voor de cliënt. De persoonlijke gebeurtenissen zijn gerelateerd aan de therapie.
De schaal ‘Aanmoediging therapeut’ bestaat uit: Aansporen tot handelingen: de therapeut spoort de cliënt aan tot handelingen, zoals het maken van huiswerk of invullen van een slaapdagboek, Uitingen van aanmoediging: de therapeut moedigt de cliënt aan middels uitingen. Voorbeelden hiervan betreffen ‘succes’ en ‘ga zo door’, Geven van complimenten gericht aan cliënt over zijn/haar prestaties: de therapeut geeft complimenten aan de prestaties die de cliënt heeft behaald. De prestaties dienen gerelateerd te zijn aan het
slaapprogramma, Positief ombuigen van negatieve uitingen en gebeurtenissen: De therapeut haalt een positief element uit een negatieve uiting en/of gebeurtenis. Voorbeelden hiervan betreffen: ‘je hebt het in ieder geval geprobeerd’.
