“Evaluatie van de sociale vaardigheidstraining ‘Sterkamp’ voor
kinderen van 8-12 jaar oud”
Veranderingsonderzoek naar de interventie ‘Sterkamp’, gericht op vermindering van gedragsproblemen, verhoging van zelfwaardering en de invloed van therapeutische alliantie.
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education
Universiteit van Amsterdam Student: Bibi van Dijk Studentnummer: 10280553 Eerste beoordelaar: Geert Jan Stams
Tweede Beoordelaar: Mark Assink Amsterdam, 16 januari 2016
1
Abstract
This study evaluated a social group-based training program in social skills targeting reduction of internalising and externalising problem behavior in N=22 children between 8 and 12 years old. The effects of the intervention were tested in a pre-test post-test only design. In addition, it was investigated whether therapeutic alliance moderated changes in the outcome variables between pretest and posttest. The Child Behavior Checklist was used to measure social problems, internalizing and externalizing problems. The degree of self-esteem was measured using the Perceived Competence Scale. At post-test internalizing problems had decreased and there was an increase in self-esteem. For externalizing problems, the overall effect was
qualified by quality of the therapeutic alliance. Unexpectedly, children with a less good therapeutic alliance showed a reduction in externalizing problems.
Samenvatting
Dit onderzoek evalueerde een sociale groepstraining in sociale vaardigheden, met als doel het verminderen van internaliserende- en externaliserende gedragsproblemen bij N= 22 kinderen tussen de 8 en 12 jaar oud. De effecten van de interventie zijn door middel van een voor- en nameting gemeten. Daarnaast werd onderzocht of therapeutische alliantie een modererende relatie liet zien tussen veranderingen in de uitkomstvariabelen op de voor- en nameting. De Child Behavior Checklist werd gebruikt om sociale problemen, internaliserende en
externaliserende problemen te meten. Gevoel van eigenwaarde werd gemeten met de
Competentie Belevingsschaal. Bij de nameting bleken internaliserende problemen verminderd te zijn en er bleek een toename in gevoel van eigenwaarde. Voor externaliserende problemen werd het totale effect gekwalificeerd door de kwaliteit van de therapeutische alliantie.
Onverwacht lieten kinderen met een minder goede therapeutische alliantie een vermindering zien van externaliserende problemen.
2
Inleiding
Laagdrempelige jeugdinterventies voor kinderen met gedragsproblematiek worden steeds belangrijker. Epidemiologisch onderzoek heeft laten zien dat psychische klachten bij kinderen in grote mate voorkomen (Muris, 2004). Volgens cijfers van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) blijkt 11-28% van de kinderen onder de twaalf jaar gedragsproblemen te hebben (Hassink-Franke, Oud, & Beeres, 2015). Diverse studies hebben aangetoond dat gebrekkige sociale vaardigheden een samenhang vertonen met gedragsproblematiek (Spence, 2003). In
Nederland is hiervoor een interventie ontwikkeld, namelijk ‘Sterkamp’, die in 2010 door Van Vugt en anderen is geëvalueerd en effectief werd bevonden. Een volgende stap in het
effectiviteitsonderzoek van ‘Sterkamp’ is een studie naar de condities waaronder deze interventie het meest effectief is. Aangezien een goede therapeutische relatie een gunstig effect blijkt te hebben op de uitkomst van jeugdinterventies (Roest, Welmers Van de Poll, Van der Helm, Hoeve, & Stams, 2016) wordt in dit onderzoek bestudeerd of dit ook het geval is voor ‘Sterkamp’.
‘Sterkamp’ is gericht op het vergroten van de sociale competentie bij kinderen tussen de acht en twaalf jaar oud. De interventie is breed opgezet met sociale vaardigheidstrainingen, bewegingsonderwijs en mentormomenten naast het leven in een groep, waardoor de kinderen gedurende zes dagen de geleerde vaardigheden in praktijk kunnen brengen. Voor een grote groep kinderen zijn problemen met sociale vaardigheden een belangrijk aspect van de algehele gedragsproblematiek die daarop volgt (Lecrubier et al., 2000; Lipsitz & Schneier, 2000). In huidig onderzoek wordt onder sociale vaardigheden de mogelijkheden om adequaat te communiceren, aanpassingsvermogen, acceptatie door leeftijdsgenoten en het kunnen vermijden van onnodige conflicten verstaan (Kratochwill & Shapiro, 2000).
Wanneer een kind gedrag vertoont dat voor de omgeving als storend of verontrustend wordt ervaren, wordt er gesproken over gedragsproblematiek (Hassink-Franke et al., 2015).
3 Gedragsproblematiek kan zich internaliserend of externaliserend manifesteren. Met het
internaliserende probleemgedrag worden gedragingen die zich naar binnen keren bedoeld, zoals angsten, bedplassen, dwangmatigheden of depressies. Met het externaliserende
probleemgedrag worden gedragingen bedoeld die zich naar buiten keren, zoals agressiviteit, pestgedrag of het weerstand bieden aan regels (Hassink-Franke et al., 2015).
Bos, Muris, Mulkens en Schaalma (2006) hebben met hun onderzoek aangetoond dat zelfwaardering een belangrijke factor is die een samenhang vertoont met sociaal functioneren en gedragsproblematiek bij kinderen. Daarnaast blijkt zelfwaardering een samenhang te vertonen met internaliserende gedragsproblematiek, zoals depressie of angst (Bos, Huijding, Muris, Vogel, & Biesheuvel, 2010; Mann et al., 2004). Donders en Verschueren (2004) hebben gevonden dat kinderen met een lage zelfwaardering zelfs minder geaccepteerd zouden worden door hun leeftijdgenoten. Kinderen die in de vroege kinderleeftijd sociaal
teruggetrokken gedrag lieten zien, hadden een negatieve zelfwaardering in termen van sociale competentie en eenzaamheid en ze voelden zich angstig bij leeftijdgenoten (Rubin, Chen, McDougall, Bowker, & McKinnon, 1995). Het hebben van positieve relaties met
leeftijdsgenoten heeft daarentegen een beschermde werking voor de ontwikkeling van
internaliserend probleemgedrag (Dekovic, Buist, & Reitz, 2004). Uit diverse studies blijkt een sterke samenhang tussen zelfwaardering en internaliserende gedragsproblematiek. Onderzoek van Donnelan, Tresniewski, Robins, Moffit en Caspi (2005) heeft een samenhang gevonden tussen lage zelfwaardering en agressie. In de studie van O’Brien, Bartoletti en Leitzel (2006) werd gevonden dat zelfwaardering sterk samenhangt met internaliserende en externaliserende gedragsproblematiek. Daarnaast is uit verschillende studies gebleken dat sociale problemen en gebrekkige positieve relaties met leeftijdsgenoten een samenhang vertonen met
internaliserend en externaliserend probleemgedrag (Klima & Repetti, 2008; Ladd, 2006). Zodoende wordt verondersteld dat interventies die zich richten op verhoging van de
4 zelfwaardering een positief effect zouden kunnen hebben op vermindering van deze
gedragsproblemen.
Prins (1995) was een van de eerste onderzoekers die een overzichtsstudie heeft
uitgevoerd naar de effectiviteit van sociale vaardigheidstrainingen. Hieruit bleek dat kinderen die hebben geparticipeerd in een sociale vaardigheidstraining het beter doen dan 70% van de kinderen uit de controlegroep. Het effect was groter bij kinderen met internaliserende
gedragsproblematiek dan bij kinderen met externaliserende gedragsproblematiek. Ook meer recent onderzoek heeft aangetoond dat de effecten klein zijn, maar wel positief (Durlak, Weiberg, & Pachan, 2010). Een belangrijke kanttekening is dat de effecten met name korte termijn effecten zijn. Bij een periode van langer dan drie jaar werden in de studie van Prins (1995) geen tot weinig effecten meer gevonden. Mogelijk zijn aangeleerde vaardigheden tijdens de interventie lastig te generaliseren naar alledaagse situaties, waardoor de positieve effecten uiteindelijk verdwijnen. Overigens rapporteerden Bos, Muris en Huijding, (2011) dat zelfwaardering een belangrijke rol speelt binnen sociale vaardigheidstrainingen en dat
interventies die zich specifiek hierop richten een grotere invloed hebben op verbetering hiervan dan algemene sociale vaardigheidstrainingen.
Ontwikkelaars van de interventie ‘Sterkamp’ hebben getracht op deze fundamentele kanttekening in te spelen middels een zesdaagse interventie, waarbij kinderen de geleerde vaardigheden meteen kunnen uitproberen in natuurlijke situaties, waarna generalisatie naar een alledaagse situatie naar verwachting gemakkelijker wordt. Inderdaad vonden Van Vugt en anderen (2010) een jaar na afronding van de interventie nog steeds positieve effecten. Er werd een substantiële vermindering van internaliserende gedragsproblemen waargenomen, een verbetering in sociale vaardigheden en een verhoging van zelfwaardering. Voor
externaliserende gedragsproblemen waren de veranderingen minder groot.
5 kamp waarbij de vaardigheden in praktijk geoefend kunnen worden, andere factoren zijn die mogelijk invloed hebben op de effectiviteit van ‘Sterkamp’. Zo’n factor is de therapeutische alliantie (Roest et al., 2016). In huidig onderzoek wordt het concept therapeutische alliantie verstaan: de kwaliteit en sterkte van het samenwerkingsverband tussen behandelaar, mentor, en de cliënt, het kind (Norcross & Wampold, 2011). Diverse meta-analyses hebben
middelgrote effecten gevonden van de therapeutische alliantie op behandeling van kinderen. In 2003 werd een effect van .20 gevonden (Shirk & Karver, 2003) en in 2011 was dit effect .22 (Shirk, Karver, & Brown, 2011). Thomas (2006) suggereerde dat 35% van het slagen van de behandeling afhangt van therapeutische alliantie. Zoals verschillende eerdere gedane onderzoeken aantonen, speelt de therapeutische alliantie een grote rol in het wel of niet slagen van een interventie. De recente meta-analyse van Roest et al. (2016) heeft voor het eerst therapeutische alliantie als moderator onderzocht. Hier is een klein effect van r = .10 voor gevonden. In deze studie onderzoeken we in welke mate therapeutische alliantie een rol speelt bij de interventie ‘Sterkamp’.
In deze studie wordt dan ook de invloed van de therapeutische alliantie als moderator op het vergroten van zelfwaardering in combinatie met het verminderen van
gedragsproblemen onderzocht. De eerste vraagstelling luidt als volgt: Laten kinderen van
8-12 een vermindering zien van internaliserende- en externaliserende problemen en een verhoging van hun zelfwaardering na deelname aan ‘Sterkamp’? en de tweede vraagstelling
luidt als volgt: ‘Laten kinderen van 8-12 met een betere alliantie met hun mentor positievere
resultaten zien dan kinderen met een minder goede alliantie?’
Deze onderzoeksvragen worden onderzocht bij kinderen tussen de acht en twaalf jaar oud met internaliserende en externaliserende gedragsproblemen. De studie kent twee
meetmomenten: een voor- en een jaar na deelname een nameting van het ‘Sterkamp’. Het doel is om na te gaan of kinderen die hebben deelgenomen aan ‘Sterkamp’ een jaar nadien een
6 vergroting van zelfwaardering laten zien in combinatie met vermindering van
gedragsproblematiek. Er wordt nagegaan welke rol de therapeutische alliantie hierin speelt. De hypothese is gebaseerd op het eerdere onderzoek uit 2010 van Van Vugt en anderen (2010) waarin de kinderen een afname lieten zien van gedragsproblemen, met name internaliserende aard, en een reductie van sociale angst in diverse sociale situaties. Tevens wordt verwacht dat een positieve therapeutische alliantie van positieve invloed is op de veranderingen die kinderen laten zien met betrekking tot gedragsproblemen en
zelfwaardering. Deze hypothese is gebaseerd op de resultaten van de meta-analyse van Roest en anderen (2016).
7
Methode
Participanten
De data van dit onderzoek zijn afkomstig van 22 kinderen met de leeftijd tussen de 9 en 13 jaar (M = 10.73, SD = 1.352) uit een populatie van 120 participanten die in 2015 hebben deelgenomen aan de interventie Sterkamp. De interventie vond vier keer plaats in de periode mei tot en met augustus 2015. Alle ouders en kinderen zijn benaderd via de e-mail en bij uitblijven van antwoord werden ouders telefonisch benaderd. Er was een voor- en nameting bij 40.9% jongens en 59.1% meisjes die hebben deelgenomen aan de interventie. Het merendeel van de onderzoeksgroep heeft een Nederlandse etniciteit (69%) en een klein percentage heeft een andere etniciteit (6.9%). Van 24.1% was de etniciteit onbekend. De ouders komen uit het hogere sociale economische milieu: veelal HBO of Universitair opgeleid en bovenmodaal inkomen. In totaal 82.8% van de participanten woonde in een twee-ouder gezin en 13.8% woonde in een eenoudergezin. Van 3.4% van de participanten is niets bekend over de gezinssamenstelling. Er is nagegaan of de participanten verdere
hulpverleningstrajecten hebben gevolgd. In totaal 48.3% heeft geen verdere hulpverlening gehad, 27.6% heeft aan een tweede interventie van Stichting de Ster deelgenomen en 20.7% heeft andere hulpverleningstrajecten gevolgd. Van 3.4% van de participanten is niets bekend over eventuele verdere hulpverlening.
Procedure
De voormeting had al plaatsgevonden in de intakefase van de interventie in het jaar 2015. Bij de onderzoeksgroep zijn verschillende vragenlijsten afgenomen, waarmee zelfwaardering, internaliserende- en externaliserende problematiek en therapeutische alliantie werd gemeten. Voor de voormeting hebben ouders bij aanmelding voor de interventie de vragenlijst per mail toegezonden gekregen en hebben ze deze ingevuld. De kinderen hebben gedurende de intake
8 op kantoor de vragenlijst ingevuld. Voor de nameting hebben ouders en kind thuis een online vragenlijst toegestuurd gekregen en deze zelf nogmaals ingevuld. Middels een ‘active
consent’ hebben ouders en kind toestemming gegeven voor het gebruik van deze
vragenlijsten.
Uitval
In totaal hebben 121 kinderen deelgenomen aan de interventie Sterkamp in de periode mei tot en met augustus. Hiervan waren 29 gezinnen bereid mee te doen aan het onderzoek. Van deze 29 gezinnen hebben 22 kinderen en 28 ouders de vragenlijsten van de nameting ingevuld. In totaal hebben 21 kinderen en ouders tezamen alle vragenlijsten ingevuld.
Interventie ‘Sterkamp’
De interventie Sterkamp is een groepsgerichte sociale vaardigheidstraining waarin de beleving van het kind centraal staat en waar het kind in een veilige en gestructureerde omgeving sociale vaardigheden kan oefenen. De interventie is breder opgezet dan de gebruikelijke sociale-vaardigheidstrainingen. Iedere dag vinden er sociale
vaardigheidstrainingen, bewegingslessen, theaterlessen en mentormomenten plaats. Tijdens de theaterlessen spelen de kinderen rollenspellen waarin levensechte contexten worden nagebootst (Van Geldorp, Beerkens, Vanhees, Bruinsma, & Buttinger, 2008). De kinderen kunnen zes dagen oefenen met de aangeleerde vaardigheden, waarna de generalisering naar de thuissituatie plaatsvindt.
Het kamp draait op een hoofdcoach en een hoofdorganisatie samen met vrijwilligers, waarvan velen een pedagogische en/of psychologische achtergrond hebben. De hoofdcoach is verantwoordelijk voor de pedagogische inzichten gedurende de week en de
9 twee hoofden bestaat het team uit 18 vrijwilligers, die allen een uitgebreide
sollicitatieprocedure hebben doorlopen en een Verklaring Omtrent Gedrag hebben kunnen voorleggen. Voorafgaand aan het kamp vindt er een tweedaagse training plaats waar de vrijwillige mentoren worden getraind in de theorieën en uitleg krijgen over de doelgroep.
Ouders melden kinderen vrijwillig aan. Ouders weten van het bestaan af middels een doorverwijzing van een psycholoog of huisarts of middels internet en ervaringen van
derden. Na aanmelding van ouders vindt er een telefonische screening plaats. Dit om een probleeminschatting te maken en kinderen met contra-indicaties eruit te filteren. Er worden diverse contra-indicaties gehanteerd. Kinderen met een hechtingsstoornis of de diagnose ODD lopen het risico om binnen het groepsproces minder veiligheid te laten ontstaan. Om verstoring van het groepsproces te voorkomen, is besloten deze kinderen niet mee te nemen. Daarnaast kan voor kinderen met een gediagnosticeerde depressie een zesdaags kamp, met de nadruk op positieve bekrachtiging, tegengestelde effecten opleveren. Dit kan ervoor zorgen dat het kamp juist een negatieve ervaring wordt. Als laatste vereist de sociale vaardigheidstraining een minimaal cognitief niveau om de aangeboden theorie te kunnen begrijpen en toe te passen. Van kinderen met een IQ lager dan 85 wordt verondersteld dat deze overvraagd worden gedurende de week.
Gedurende de telefonische screening wordt een intakegesprek ingepland. Tijdens de intake vindt er een gesprek plaats tussen een orthopedagoog/psycholoog met de
ouders/verzorgers van het kind en tussen het kind met een stagiaire Orthopedagogiek.
Voorafgaand aan de intake vullen ouders online een vragenlijst in die de gedragingen van het kind in kaart brengen. De kinderen vullen op de intake samen met een stagiaire
Orthopedagogiek vragenlijsten in die inzicht bieden in de mate van sociale angst en het zelfbeeld. Gedurende de intake worden probleemgedragingen in kaart gebracht, motivatie gecheckt en leerdoelen opgesteld voor het kind, zowel met ouder(s) als met het kind. Er wordt
10 besloten of het kamp passend is voor het kind. Het komt soms voor dat er contact wordt opgenomen met een hulpverlener/behandelaar van het kind om de hulpvraag van ouders aan te vullen en om eventuele vragen te beantwoorden. Na het intakegesprek wordt er een beoordelingslijst geschreven voor de vrijwillige mentoren van het kamp. Hierin is een korte schets van de gedragingen van het kind met de leerdoelen weergegeven.
Wanneer alle kinderen zijn aangemeld voor het kamp worden de kinderen door de hoofdcoach van het kamp aan elkaar gekoppeld en zo worden mentorgroepjes gevormd. Kinderen worden aan elkaar gekoppeld op basis van gedrag en leerdoelen. Er wordt
gekeken of kinderen iets van elkaar kunnen leren en of ze elkaar kunnen ondersteunen in het dagelijkse mentoruur waarin wordt gewerkt aan lastige situaties en leerdoelen.
Tijdens het kamp vinden er diverse activiteiten plaats met een pedagogisch verantwoorde achterliggende gedachte. De dagelijks terugkerende activiteiten tijdens het kamp zijn ochtendgymnastiek, club, spel, mentormoment en Corfeest (dit is een vorm van corvee met schuim, sop, muziek en dans). Dit met als doel de kinderen een podium te geven waarin stout doen mag en tevens de afwas vlot gedaan wordt. Tevens vonden er wisselende eenmalige activiteiten plaats, zoals een judoworkshop, bonte avond, kussengevecht en stoelendans.
Club is de benaming voor de 1,5 uur durende sociale vaardigheidstraining waarin verschillende thema’s aan bod komen. De thema’s die in club besproken worden, zijn onder andere: vriendschap, pesten, gevoelens/emoties, gedachten en diverse lastige situaties van de kinderen. Voorts worden methoden gebruikt uit de cognitieve gedragstherapie (CGT). Een belangrijke methode is die van de 5 G’s, waarin negatieve gedachten (worden omgebogen naar positieve gedachten. Dit wordt bij Sterkamp omschreven als niet helpende en helpende gedachten. De tweede belangrijke methode is de Stermometer, die kinderen helpt om hun gevoelens/emoties te reguleren. De derde methode die besproken wordt, is het Stoplicht.
11 Kinderen leren zo andere oplossingen te zoeken voor lastige situaties. Met het Stoplicht worden kinderen uitgedaagd om eens andere oplossingen uit te proberen in plaats van diegene waar ze altijd in terugvallen. Dit levert andere effecten op. De kinderen hebben allemaal een eigen werkboek waarin ze opdrachten en aantekeningen kunnen maken. Dit boek gaat mee naar huis en zo kunnen kinderen het geleerde in de praktijk brengen.
Na club gaan de kinderen naar spel of theater, waarna iedere dag wordt afgesloten met een mentormoment. Bij het blok spel bootsen de kinderen levensechte situaties na, waarna de kinderen elkaar tips geven. Dit kan gaan over grenzen aangeven, pesten of bijvoorbeeld voor jezelf opkomen. Gedurende het blok spel wordt aandacht besteed aan lichaamshouding, uitstraling en non-verbale communicatie. Gedurende het mentormoment wordt er gewerkt aan de persoonlijke leerdoelen van de kinderen. Het kind kan op diverse manieren aan de eigen doelen werken. Dit kan door middel van gespreksvoering, rollenspellen en oefeningen die de kinderen inzicht geven in interactieprocessen en sociale angst.
Na afloop van het kamp vindt er een nazorgtraject plaats middels een follow-up gesprek. Dit follow-up gesprek vindt 3 tot 6 weken na kamp plaats. Dit is een gesprek tussen de hoofdcoach, één willekeurige vrijwilliger van het kamp en het kind samen met de ouders. De bedoeling van het gesprek is om te spreken over de ontwikkelingen die het kind heeft doorgemaakt sinds de start van de interventie. Het kind krijgt met de willekeurige vrijwilliger een kort mentormoment, zodat ouders samen met de hoofdcoach in gesprek kunnen. De hoofdcoach kan zo haar observaties delen met ouders en eventueel pedagogische adviezen geven. Tevens wordt met de ouders besproken of er een vervolgtraject nodig is in de vorm van verdere hulpverlening.
12
Instrumenten
Competentie belevingsschaal voor Kinderen (CBSK; Veerman, Straathof, Treffers,
Bergh, & Van den Brink, 1997;2004.) Dit is de Nederlandse versie van de Self-Perception Profile for Children (Harter, 1982). De CBSK beoogt door middel van zelfrapportage bij kinderen van acht tot en met twaalf jaar vast te stellen hoe zij hun eigen vaardigheden op een aantal levensgebieden inschatten en hoe zij hun globaal gevoel van eigenwaarde beoordelen. De vragenlijst bestaat uit zes subschalen: Schoolvaardigheden (6 items), Sociale Acceptatie (6 items), Sportieve Vaardigheden (6 items), Fysieke Verschijning (6 items), Gedragshouding (6 items) en Gevoel van Eigenwaarde (6 items). De eerste vijf schalen meten specifieke
domeinen van zelfwaardering.
De laatste schaal meet de globale zelfwaardering van het kind. Deze laatse subschaal is in dit onderzoek meegenomen om de mate van zelfwaardering van het kind te meten. De vragenlijst bestaat uit 36 items. Een voorbeelditem: ‘Sommige kinderen zijn gelukkig met het soort kind dat ze zijn MAAR andere kinderen willen vaak liever iemand anders zijn’. Het kind dient aan te geven bij welk groep hij of zij past en daarna of die dan helemaal klopt of een beetje klopt. Zodoende worden de items gescoord op een vierpunts-likert schaal. Voor de subschaal kan een ruwe score worden berekend, die wordt omgezet in een percentielscore. Een score tussen de 15 en 85 valt binnen het normale ten opzichte van de normgroep. Een score onder de 15 wordt als afwijkend beschouwd, wat betekent dat het kind zichzelf
inadequaat voelt op de betreffende subschaal wanneer dit wordt afgezet tegen de normgroep. Een score boven de 85 betekent dat er wellicht sprake is van overschatting (Veerman et al., 1997). De betrouwbaarheid in de eerdere studie van Van Vugt et al. (2010) was op de subschaal Gevoel van eigenwaarde (.71 ≤ α ≤ .84).
Child Behavioural Check List (CBCL; Achenbach & Edelbrock, 1983). Dit is een
13 Nederlandse versie is van Verhulst, van der Ende en Koot (1996). De CBCL beoogt het probleemgedrag van de kinderen en jeugdigen te kwantificeren. De vragenlijst bestaat uit 113 vragen die allen drie keuzemogelijkheden hebben (gedrag komt vaak voor, gedrag komt af en toe voor, gedrag komt nooit voor). Binnen dit onderzoek wordt gewerkt met de totaalscores op de probleemschalen internaliserende en externaliserende problematiek. De Cronbach’s alpha van die van internaliserende- en externaliserende problematiek is .87.
De probleemschalen internaliseren en externaliseren bestaan uit drie
syndromenschalen met een verschillend aantal items. Ouders kunnen bij elk item op een driepuntsschaal aangeven of en zo ja hoe vaak het genoemde gedrag voorkomt, waarbij 0 = helemaal niet, 1 = soms en 2 = vaak. De scores per syndroomschaal en voor de totale schaal kunnen worden berekend door de items behorend bij de syndroomschaal op te tellen. De totaalscores kunnen worden omgezet in t-scores. Een t-score onder de 65 valt binnen het normale, een t-score tussen de 65 en 70 valt in de subklinische range en een t-score boven de 75 valt in het klinische gebied. Wanneer een kind in het klinische gebied scoort, is dit in die mate afwijkend van de norm dat er redenen zijn tot zorg (Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1996). In het eerder onderzoek van Van Vugt et al. (2010) varieerde de betrouwbaarheid van de internaliserende problemen op vier meetmomenten tussen de .86 en .87. En van
externaliserende problemen varieerde de betrouwbaarheid van .86 tot .88.
De Children's Alliance Questionnaire (CAQ) is ontwikkeld door Roest en Strijbosch (2015). De basis van deze vragenlijst komt van de WAI-S, ontwikkeld door Tracey & Kokotovic, 1989. De WAI-S bevat 12 vragen en hanteert drie schalen: persoonlijke band, overeenstemming over taken en overeenstemming over behandeldoelen. De CAQ is vragenlijst voor kinderen tussen de acht en veertien jaar, met 9 vragen. De items kunnen beantwoord worden op een vijfpunts- likertschaal die loopt van ‘helemaal niet van toepassing’ tot en met helemaal wel van toepassing’. Aan de antwoordcategorie ‘helemaal niet van
14
toepassing’ wordt score 1 toegekend, ‘een beetje niet’ krijgt score 2, ‘er tussenin’ score 3, ‘een beetje wel’ score 4, en ‘helemaal wel van toepassing’ score 5. De schaalscores worden
berekend door per schaal de itemscores op te tellen en te delen door het aantal items binnen de schaal. Er komt een gemiddelde schaalscore uit, die een indicatie geeft van de mate waarin de jeugdige de alliantie met zijn of haar mentor positief ervaart. De betrouwbaarheid in de valideringsstudie van Roest et al. (2016) was .90.
Analyseplan
Binnen dit onderzoek wordt gekeken of er veranderingen zichtbaar zijn tussen de voor- en nameting op de variabelen internaliserende en externaliserende problematiek en
zelfwaardering. Tevens is gekeken of therapeutische alliantie een moderator is. In dit
onderzoek is gebruik gemaakt van univariate toetsing met aandacht voor trends. Er is gebruik gemaakt van analyses middels gepaarde t- toetsen, waarna ook nog de non-parametrische Wilcoxon toets is gebruikt omdat niet aan alle assumpties voor het verrichten van
parametrische toetsing was voldaan. In huidig onderzoek is daarom ook geen gebruik gemaakt van multivariate toetsing, wat ook al te zeer ten koste zou gaan van de statistische power (Wilson, Vanvoorhis, & Morgan, 2007). De analyses zijn uitgevoerd met het programma Statistical Package for Social Scientists (SPSS), standaard versie 20. Hierbij is een
15
Resultaten
De resultaten van de gepaarde T-toetsen zijn te vinden in Tabel 1. Uit de t-toetsen kwam een significante vermindering van internaliserende gedragsproblematiek naar voren (t (20) = 4.18,
p < .001) wanneer de voormeting (M = 67.10, SD = 5.85) werd vergeleken met de nameting
(M = 61.86, SD = 8.48). Er was sprake van een middelgroot effect (d = .66). Tevens is er een vermindering van de externaliserende gedragsproblematiek gevonden wanneer de voormeting (M = 58.62, SD = 8.95) werd vergeleken met de nameting (M = 55.81, SD = 8.89). Dit had een klein effect (d = .31). De vermindering van externaliserende gedragsproblemen was echter niet significant (t (20) = 2.28, p < .10, eenzijdig). Daarnaast is ook een verhoging op zelfwaardering gevonden: voormeting: M = 32.83, SD = 32.46, t (20) = 2.01, p < .10
eenzijdig; nameting: M = 46.95, SD = 32.86), t (20) = 2.01, p < .10 eenzijdig). De verandering is niet significant en de effectgrootte is klein (d = .43).
Om antwoord te geven op de vraag of kinderen met een betere alliantie met de mentor ook positievere resultaten laten zien dan kinderen met een minder goede alliantie is tevens gekeken naar de gepaarde t- toetsen te vinden in Tabel 1. Voor externaliserende
gedragsproblemen wordt het overall effect gekwalificeerd door de moderator kwaliteit van de therapeutische alliantie. Kinderen met een goede alliantie met de mentor lieten een minimaal en niet significant verschil tussen de voormeting en nameting zien: t (20) = .33: op de
voormeting M = 56.30, SD = 10.12, en op de nameting M = 55.70, SD = 7.99, met een heel zwak effect van d = .07. Kinderen met een minder goede alliantie met de mentor ondervonden een groter positief effect tussen de voormeting en nameting (t (20) = 3.19, p < .05 eenzijdig):
M = 60.73, SD = 7.60) op de voormetingen M = 55.91, SD = 10.03 op de nameting, met een
16 Tabel 1. Verschillen tussen voor- en nameting Sterkamp bij een relatief goede en minder
goede therapeutische relatie: Gemiddelden, standaard deviaties en effectgroottes (Cohen’s d)
Voormeting Nameting t d M SD M SD Externaliseren1 58.62 8.95 55.81 8.89 2.28* 0.31 Relatie - 60.73 7.60 55.91 10.03 3.19** 0.49 Relatie + 56.30 10.12 55.70 7.99 0.33 0.07 Internaliseren1 67.10 5.85 61.86 8.48 4.18*** 0.66 Relatie - 67.27 7.06 61.00 9.64 3.26** 0.70 Relatie + 66.90 4.53 62.80 7.39 2.58* 0.58 Gevoel eigenwaarde³ 32.82 32.64 46.95 32.86 2.01* 0.43 Relatie - 35.00 29.33 51.18 40.08 1.76+ a 0.44 Relatie + 30.64 36.97 42.73 24.92 1.09 0.37
Noot. Relatie - = therapeutische relatie laag; Relatie + = therapeutische relatie hoog.
+ p < .10 * p < .05. ** p < .01. *** p < .001. (eenzijdig)
1 CBCL 3 CBSK a
17
Discussie
In deze studie is onderzocht welke veranderingen kinderen een jaar na deelname aan ‘Sterkamp’ laten zien op het gebied van internaliserende problematiek, externaliserende problematiek en zelfwaardering. Tevens is gekeken of de therapeutische alliantie een moderator is van de veranderingen tussen voor- en nameting. De gevonden veranderingen komen niet volledig overeen met de hypothesen. Er werd verwacht dat de interventie
´Sterkamp´ positieve veranderingen zou laten zien in het verminderen van internaliserende en externaliserende gedragsproblematiek en het verhogen van zelfwaardering bij kinderen van acht tot en met 12 jaar. Tevens werd verwacht dat de groep kinderen met een betere
therapeutische alliantie met de mentor gedurende de interventie een grotere positieve verandering zouden laten zien in internaliserende en externaliserende gedragsproblemen en zelfwaardering dan de groep kinderen met een mindere goede therapeutische alliantie.
Met betrekking tot de eerste hypothese is er voor de vermindering van internaliserende problemen en verhoging van zelfwaardering een middelgroot significant overall effect
gevonden. Deze positieve veranderingen suggereren dat volgens ouders de kinderen positieve veranderingen laten zien tussen de voor- en de nameting na deelname aan de interventie. Voor de vermindering van externaliserende problemen is een klein effect gevonden van de voor- op de nameting. Deze positieve verandering suggereert tevens dat de kinderen positieve
veranderingen laten zien tussen de voor- en nameting na deelname aan de interventie. Deze positieve veranderingen zijn echter minder groot en zijn bovendien afhankelijk van de kwaliteit van de therapeutische relatie met de mentor. De gevonden bevindingen zijn in overeenstemming met de verwachtingen gebaseerd op de eerdere studie van Van Vugt et al. (2010), waar ook grotere effecten werden gevonden voor internaliserende problematiek vergeleken met externaliserende problematiek. Kinderen met externaliserende problemen hebben meer baat bij het aanleren van zelfcontrolevaardigheden dat kinderen met
18 internaliserende problematiek (Beelmann, Pfingsten, & Losel, 1994). Kinderen met
internaliserende problematiek hebben meer baat bij een gedragstraining (Beelmann et al., 1994). Stichting de Ster biedt meer een gedragstraining dan het aanleren van
zelfcontrolevaardigheden. Wanneer stichting de Ster zich meer op deze vaardigheden zou richten, wordt wellicht de effectiviteit voor kinderen met externaliserend gedrag vergroot.
Met betrekking tot de tweede hypothese zijn er geen significante effecten gevonden voor internaliserend problemen en zelfwaardering bij kinderen die een betere therapeutische alliantie hadden met hun mentor gedurende de interventie. Dit betekent dat ongeacht de positieve of minder positieve therapeutische alliantie met de mentor de kinderen positieve veranderingen lieten zien. Echter gebeurde er bij externaliserende problemen iets opvallends. Externaliserende problemen verbeterden alleen bij kinderen met een minder goede
therapeutische alliantie met de mentor gedurende de interventie. Deze bevinding is niet in overeenstemming met de hypothese.
Een mogelijke verklaring zou statistische regressie kunnen zijn. Statistische regressie houdt in dat de groep kinderen die extreem laag (of extreem hoog) scoren meer de neiging hebben om naar het gemiddelde toe te scoren bij een eventuele nameting ongeacht de werking van de interventie (Bouter & van Dongen, 2006). Kinderen met een minder goede
therapeutische alliantie hadden ook meer externaliserende gedragsproblemen. Dit wijst er mogelijk op dat therapeutische relatie een dyadisch concept is dat ook door
kindkarakteristieken beïnvloed wordt en niet alleen door de mentor. Kinderen die meer externaliseren zullen zodoende ook een minder goede alliantie met de mentor ervaren.
De bevindingen van dit onderzoek dienen met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Binnen huidig onderzoek is niet multivariaat getoetst, maar univariaat. Daarnaast is het modererend effect onderzocht door de kwaliteit van de therapeutische alliantie na deelname aan de interventie te rapporteren. Echter behoort dit effect al bij een voormeting
19 gemeten te worden (Kraemer, Wilson, Fairburn, & Agras, 2002). Gezien de therapeutische alliantie in deze studie de moderator is, lijkt dit niet mogelijk. Om deze reden is deze dan ook achteraf gerapporteerd (Barber et al., 2014). Een daar bijkomende beperking is dat deze alliantie is gemeten vanuit de zienswijze van het kind en niet ook vanuit de zienswijze van de mentor.
Deze studie heeft geen gebruik gemaakt van een controlegroep. Daarom kunnen de positieve veranderingen die kinderen hebben laten zien na deelname aan de interventie niet worden toegeschreven aan de interventie. Externe (derde) variabelen zouden de positieve veranderingen tussen voor- en nameting kunnen verklaren, en de met het gekozen design kan niet voor dergelijke invloeden gecontroleerd worden (Stams, 2011). Daarnaast is de
onderzoeksgroep niet geheel representatief gebleken. De participanten hebben voornamelijk een Nederlandse etniciteit en komen uit het hoge sociale economische milieu. De gevonden bevindingen kunnen zodoende niet worden gegeneraliseerd naar de gehele populatie kinderen in Nederland met sociale vaardigheidstekorten en internaliserende en externaliserende
problemen.
Naar aanleiding van de beperkingen van deze studie is een aantal aanbevelingen tot stand gekomen. Vervolgonderzoek naar de interventie ‘Sterkamp’ zou zich meer moeten richten op het verhogen van de externe validiteit. Dit kan door een meer representatieve onderzoeksgroep te gebruiken. Daarnaast is gebruik van een controlegroep gewenst, zodat gekeken kan worden of de gevonden effecten aan de interventie zijn toe te schrijven.
Concluderend kan er gesteld worden dat de therapeutische alliantie geen moderator is van positieve veranderingen in internaliserende gedragsproblemen en zelfwaardering bij kinderen tussen de acht en twaalf jaar die hebben deelgenomen aan Sterkamp, terwijl onverwacht alleen kinderen die een minder goede relatie met hun mentor hadden een vermindering lieten zien in externaliserende problemen. Deze studie heeft een eerste stap
20 gezet in nader effectiviteitsonderzoek van de interventie ‘Sterkamp’ door de studie specifiek te richten op één van de factoren die invloed kunnen hebben op effectiviteit van de sociale vaardigheidstraining ‘Sterkamp’.
21
Literatuur
Bos, A. E. R., Muris, P., Huijding, J. (2011). Preventie van psychopathologie bij kinderen en adolescenten: het belang van zelfwaarderingsinterventies. Psychologie & Gezondheid
39(4), 232-240. doi:10.1007/s12483-011-0044-2
Bos, A. E. R., Huijding, J., Muris, P., Vogel, L. R. R., & Biesheuvel, J. (2010). Global, contingent and implicit self-esteem and psychopathological symptoms in adolescents.
Personality and Individual Differences, 48, 311-316.
Bouter, L. M., & van Dongen, M. C. (2006). Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie. Bohn Stafleu Van Loghum.
Dekking, Y. M. (1983). S.A.S.-K Sociale Angstschaal voor Kinderen. Handleiding. Amsterdam: Harcourt Test Publishers.
Donnellan, M. B., Tresniewski, K. H., Robins, R. W., Moffitt, T. E., & Caspi, A. (2005). Low self-esteem is related to aggression, antisocial behaviour, and delinquency.
Psychological Science, 16, 328-335.
Donders,W., & Verschueren, K. (2004). Zelfwaardering en acceptatie door leeftijdsgenoten: een longitudinaal onderzoek bij basisschoolkinderen. Kind en Adolescent, 25, 74-90. Durlak, J., Weissberg, R., Pachan, M. (2010). A meta-analysis of after school programs that
seek to promote personal and social skills in children and adolescents. American
Journal of Community Psychology, 45, 294-309.
Hassink-Franke, L., Oud, M. & Beeres, M. (2015). Huisarts & Wetenschap, 58(7), 378 -381. doi:10.1007/s12445-015-0199-x
Lecrubier, Y., Wittchen, H.U., & Faravelli, C. (2000). A European perspective on social anxiety disorder. European Psychiatry, 15, 5-16.
22 Kratochwill, T. R., & Shapiro, E. S. (2000). Conceptual foundations of behavioral assessment
in schools. In E.S. Shapiro, & T. R. Kratochwill (Eds.), Behavioral assessment in
schools: Theory, research and clinical foundations (pp. 3-15). New York, NY: The
Guilford Press.
Mann, M., Hosman, C. M. H., Schaalma, H. P., & De Vries, N. K. (2004). Self-esteem in an broad-spectrum approach for mental health promotion. Health Education research, 19, 357-372. doi10.1093/her/cyg041
Muris, P. (2004). De rol van temperament bij het ontstaan van psychopathologie in kinderen.
De Psycholoog, 39(10), 478-484
Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2011). Evidence-based therapy relationships: Research conclusions and clinical practices. Psychotherapy, 48, 98–102. doi:10.1037/a0022161 O’Brien, E. J., Bartoletti, M., & Leitzel, J. D. (2006). Self-esteem, psychopathology, and
psychotherapy. In M. H. Kernis (Ed.), Self-esteem issues and answers: a sourcebook
of current perspectives, 306-315. New York: Psychology Press
Prins, P. (1995). Sociale vaardigheidstraining bij kinderen in de basisschoolleeftijd:
programma’s, effectiviteit en indicatiestelling. In: A. Collot d’Escury – Koenigs, T. Engelen – Snaterse & E. Mackaay – Cramer (red.). Sociale
vaardigheidstrainingen voor kinderen, 65-82. Lisse: Swets & Zeitlinger
Roest, J., Strijbosch, E., Jeugdzorg, H., & Maashorst, S. (2015). CAQ: Children’s Alliance Questionnaire, 8–14 jr.
Rubin, K. H., Burgess, K. B. & Coplan, R. J. (2002). Social withdrawal and shyness. In Smith, P. K., & Hart, C. H. (Eds). Blackwell handbook of childhood social
23 Shirk, S. R., & Karver, M. S. (2003). Prediction of treatment outcome from relationship
variables in child and adolescent therapy: A meta-analytic review. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 71(3), 452–464.
Shirk, S. R., Karver, M. S., & Brown, R. (2011). The alliance in child and adolescent psychotherapy. Psychotherapy, 48(1), 17.
Stams, G. J. (2011). Het Recht van de Zwakste: de Forensische jeugdzorg in
orthopedagogisch perspectief. Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 50, 243-258. Stams, G. J. J. M., Buist, K. L., Dekovic, M. & Kroon, I. F. I. (2005). Ouderparticipatie,
therapeutische alliantie en gedragsproblemen van het kind in dagbehandeling.
Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 44, 51-59.
Spence, S.H. (2003). Social skills training with children and young people: Theory, evidence and practice. Child and Adolescent Mental Health, 8, 84-96. doi:10.1111/1475
-3588.00051
Thomas, M. L. (2006). The contributing factors of change in a therapeutic process Contemporary Family Therapy: An international journal, 28 (2), 201-210. Roest, J. J., Van der Helm, G. H. P., Strijbosch, E. L .L., Van Brandenburg, M. E. T., &
Stams, G. J. J. M. (2016). Measuring therapeutic alliance with children in residential treatment and therapeutic day care: a validation study of the Children’s Alliance Questionnaire. Research on Social Work and Practice, 26, 212-218.
Tracey, T. J., & Kokotovic, A. M. (1989). Factor structure of the working alliance inventory. Psychological Assessment: A journal of consulting and clinical
psychology, 1(3), 207.
Van Geldorp, G., Beerkens, E. H. M. C, Vanhees, W., Bruinsma, W., & Buttinger, E. C. R. (2008). Sterkamp en Maankamp: sociale vaardigheidstraining voor kinderen met
internaliserende en externaliserende problemen. Amsterdam: Stichting De Ster.
24 L. Y. (1997, 2004). Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK). Handleiding. Lisse: Harcourt Assessment BV.
Wilson Van Voorhis, C. R., & Morgan, B. L. (2007). Understanding Power and Rules of Thumb for Determining Sample Sizes. Tutorials in Quantitative Methods for Psychology, 3, 43-50.
