Een complexe omgeving en cognitieve veroudering

Een Complexe Omgeving en Cognitieve Veroudering

Amayi Winterdal

Studentnummer: 10003228

Begeleidster: J. Buitenweg

Aantal woorden: 5998

Aantal woorden abstract: 118

Datum: 13-06-2014

Eindversie Bachelorthese

Inhoudsopgave

Abstract p. 3

Een Complexe Omgeving in de Volwassenheid en Cognitieve Veroudering p. 4

Educatie, Werkcomplexiteit en Cognitieve Veroudering p. 8

Vrije Tijd en Cognitieve Veroudering p. 13

Conclusies en Discussie p. 18

Referentielijst p. 22

Abstract

Iedereen gaat cognitief achteruit. Omgeving speelt mogelijk een rol in de cognitieve veroudering. In de eerste paragraaf wordt gefocust op de relatie tussen educatie en cognitieve veroudering en de relatie tussen werkcomplexiteit en cognitieve veroudering. Naar voren komt dat educatie geen beschermend effect biedt voor cognitieve veroudering, wat wel lang verondersteld werd. Ook blijken ouderen alleen bij het werken met mensen een ander traject van cognitieve veroudering te vertonen. In de tweede paragraaf wordt de relatie tussen vrijetijdsactiviteiten en cognitieve veroudering onderzocht. Hier komt naar voren dat vrijetijdsactiviteiten een relatie hebben met een verlaagd risico op cognitieve achteruitgang. Aan cognitieve achteruitgang valt niet te

ontkomen, maar het creëren van eigen omgeving biedt hoop voor vertraging van cognitieve veroudering.

Een Complexe Omgeving in de Volwassenheid en Cognitieve Veroudering

Iedereen gaat cognitief achteruit met het ouder worden. Er zijn grote individuele verschillen in het tempo waarin dit gebeurt. Verschillen in de omgeving zouden misschien kunnen zorgen voor een verschil in het tempo van cognitieve veroudering tussen individuele personen. Als duidelijk wordt of dit verschil daadwerkelijk bestaat kunnen er misschien nieuwe interventiemethoden, gericht op specifieke omgevingen, ontworpen worden om de cognitieve achteruitgang te vertragen bij ouderen die sneller achteruit gaan dan gemiddeld.

Een belangrijk begrip in de literatuur over cognitieve veroudering is de cognitieve reserve. Dit houdt in dat intelligente of hoogopgeleide volwassenen langer goed kunnen blijven functioneren, zelfs als zij hersenletsel oplopen, omdat zij hun brein efficiënter gebruiken (Stern, 2002). Educatie is volgens Andel et al. (2006, aangehaald in Alley, Summers & Crimmins, 2007) een belangrijke factor in de omgeving vanwege de relatie met later beroep en latere levensstijl. Een hoog niveau van educatie vroeg in het leven kan leiden tot hogere mentale activiteiten in het beroep en in de

vrijetijdsbesteding. Educatie speelt mogelijk een indirecte rol in het vroege leven door cognitieve groei te stimuleren. Daarnaast speelt het mogelijk een indirecte rol in het latere leven bij het behouden van cognitieve functies, door sociaal economische status (SES) en sociaal gedrag te

bevorderen. Het idee van een cognitieve reserve wordt meestal toegewezen aan de rol van educatie, maar dit kan volgens Jonaitis et al. (2013) beter verklaard worden door het ondernemen van

cognitieve activiteiten tijdens de volwassenheid.Naast educatie en het ondernemen van cognitieve activiteiten lijkt ook werkomgeving een belangrijke factor in het behoud van het cognitief

functioneren. Volgens Schooler et al. (1984, 2004, aangehaald in Finkel, Andel, Gatz & Pedersen, 2009) zorgt een blootstelling aan een complexe omgeving tijdens werk of vrije tijd voor een goede oefening van de cognitieve vaardigheden en ondersteunt hiermee het cognitief functioneren. Langdurig gemiste werktijd is geassocieerd met een risico op minder goed cognitief functioneren later in het leven. Dit risico is lager wanneer het gaat om gemiste werktijd die besteed is aan een training of zwangerschapsverlof, maar hoger voor langdurig ziek of werkloos zijn (Leist, Glymour,

Mackenbach, Lenthe & Avendano, 2013). Deze conclusie is niet verrassend. Trainingen zouden voor complexer werk kunnen zorgen, wat indirect weer het cognitief functioneren zou kunnen

bevorderen. Zwangerschapsverlof kan zorgen voor betere sociale relaties of een betere balans tussen familie en werk en ook dit kan het cognitief functioneren bevorderen.

Door de jaren heen zijn er een aantal theorieën over cognitieve veroudering opgesteld. Sommige hebben betrekking op de educatie die men genoten heeft, andere focussen zich op hoe men omgaat met zijn cognitieve vaardigheden. Stern (2002) heeft twee theorieën, gericht op educatie, opgesteld. De eerste van deze twee is de actieve cognitieve reserve hypothese. Volgens deze theorie zou een hogere educatie de snelheid van de cognitieve achteruitgang vertragen. Mensen die een hoge of langere opleiding hebben genoten zouden een tragere cognitieve

achteruitgang vertonen in vergelijking met mensen met een lagere of kortere opleiding. De gedachte hierachter is dat een hoge educatie leidt tot efficiënter cognitief verwerken. De tegenhanger van deze theorie is de passieve cognitieve reserve hypothese. Volgens deze hypothese zou educatie de snelheid van cognitieve achteruitgang niet beïnvloeden. Hoogopgeleiden zouden in dit geval even snel cognitief achteruit gaan als laagopgeleiden. Het niveau van de hoogopgeleiden blijft in dit geval wel hoger, omdat het baseline niveau bij deze groep ook hoger ligt. Deze twee hypothesen zijn gerelateerd aan twee dimensies van intelligentie, namelijk crystallized intelligentie en fluid

intelligentie. Crystallized intelligentie representeert kennis die verkregen is binnen de eigen cultuur en omvat het begrijpen van, het oordelen en redeneren over dingen. Fluid intelligentie daarentegen representeert aangeboren biologische mechanismen die het vermogen om te vernemen, terughalen, nadenken over patronen, relaties en implicaties en problemen op te lossen beïnvloeden (Horn & Cattell, 1966). Volgens deze definitie zou vooral crystallized intelligentie gevoelig zijn voor educatie. Crystallized intelligentie zou door educatie relatief gespaard blijven, maar fluid intelligentie juist slechter worden (Baltes, 1993, aangehaald in Alley, Suthers & Crimmins, 2007). Een theorie die de relatie tussen de factor educatie en cognitieve veroudering op een andere manier benadert is de compensatiehypothese (Christensen et al., 1997, Reuter-Lorenz & Mikels, 2006, aangehaald in

Zahodne et al., 2011). Volgens deze hypothese zorgt educatie voor een vergroting van de cognitieve achteruitgang. In dit geval zou de achteruitgang worden gecompenseerd door intacte domeinen te gebruiken in plaats van het achteruit gaande cognitieve domein. Deze aanpassing van het gedrag zorgt voor een langzamere achteruitgang totdat de intacte domeinen ook achteruit gaan. Theorieën die zich bezig houden met hoe volwassenen en ouderen omgaan met hun cognitieve vaardigheden zijn de preserved differentiation hypothese en de differential preservation hypothese (Salthouse, Babcock, Skovronek, Mitchell, & Palmon, 1990). De eerste stelt dat er parallelle verouderingstrajecten zijn voor mensen die wel hun cognitieve vaardigheden oefenen en voor volwassenen en ouderen die dit niet doen. Ze vertonen in dit geval dezelfde snelheid van cognitieve achteruitgang. De tweede hypothese daarentegen suggereert dat het oefenen van cognitieve vaardigheden het cognitief functioneren beter behoudt en de cognitieve achteruitgang daardoor zelfs afzwakt. Met behulp van deze hypothesen gaat gekeken worden of educatie en het oefenen van de cognitieve vaardigheden in de omgeving een invloed heeft op het traject van cognitieve veroudering.

Hoewel onderzoekers tot nu toe geneigd zijn positieve resultaten toe te schrijven aan een complexe omgeving, zijn er tekortkomingen in de studies waar geen rekening mee gehouden is. Zo worden in één studie slechts twee meetmomenten gebruikt (Albert et al., 1994, aangehaald in Alley, Suthers & Crimmins, 2007). Met slechts twee meetmomenten kan geen duidelijke dalende of stabiele trend aangetoond worden. Om deze reden kunnen uit onderzoeken met een dergelijke opzet geen duidelijke conclusies getrokken worden. Een ander voorbeeld is dat ten onrechte eenzijdig gefocust wordt op fluid intelligentie of dat juist complexe metingen gedaan zijn waar geen verschil tussen vermogens uit te halen is (Anstey en Christensen, 2000, aangehaald in Alley, Suthers & Crimmins, 2007), terwijl crystallized intelligentie gevoelig is voor educatie. Het is dus belangrijk dat ook deze aspecten in de onderzoeksopzet betrokken worden.

Omdat in eerder onderzoek vaak maar één, twee of drie complexe omgevingsfactoren onderzocht werden, worden in dit overzicht meerdere factoren inbegrepen om een breder beeld te

kunnen scheppen. Factoren die besproken worden zijn educatie, werkcomplexiteit, levensstijl, cognitieve, fysieke en sociale activiteiten. Aannemelijk is dat wellicht meer factoren bijdragen aan een complexe omgeving. Besloten is om enkel op bovengenoemde factoren te focussen om het stuk helder en overzichtelijk te houden. Cognitieve veroudering wordt gedefinieerd als de veranderingen in cognitieve functies tijdens de periode tussen volwassenheid en ouderdom. Deze veranderingen kunnen negatief en positief zijn, wat inhoudt dat cognitieve veroudering niet alleen een

achteruitgang inhoudt, maar dat er ook vooruitgang kan zijn.

Milde cognitieve beperkingen zijn prevalent bij 3-42% van de ouderen vanaf 60 jaar (Ward, Rarigheid, Michels & Cedarbaum, 2012, aangehaald in DiNapoli, Wu & Scogin, 2014). Verder is aangetroffen dat naarmate de leeftijd hoger wordt, ook de prevalentie hoger wordt. 20% tot 50% van de ouderen die milde cognitieve beperkingen ontwikkelen, zullen binnen 2 tot 5 jaar dementie ontwikkelen (Petersen et al., 1999, Petersen et al., 2001). Aangezien de prevalentie van milde cognitieve beperkingen bij ouderen toeneemt en het risico op dementie toeneemt bij cognitieve veroudering, is het zinvol om te onderzoeken hoe cognitief gezonde volwassenen deze beperkingen kunnen voorkomen of vertragen. Dit kan gedaan worden door naar trajecten van cognitieve

veranderingen te kijken en naar de rol van de complexiteit van de omgeving hierbij. Als dit duidelijk is kan onderzocht worden of huidige interventies aanpassingen behoeven op specifieke gebieden. Om deze reden wordt onderzocht wat de relaties zijn tussen een complexe omgeving en cognitieve veroudering. Om een helder antwoord op de hoofdvraag te kunnen geven wordt in de eerste paragraaf ingegaan op de relatie tussen cognitieve veroudering en educatie en werkcomplexiteit. Deze twee worden samen besproken omdat het beroep wat men uiteindelijk uitoefent onder meer te maken heeft met de educatie die men genoten heeft. In de tweede paragraaf wordt ingegaan op de vrije tijd, waaronder het sociale leven en de levensstijl.

Educatie, Werkcomplexiteit en Cognitieve Veroudering

Een hoogopgeleide volwassene beoefent vaak een complexer beroep dan een laagopgeleide volwassene. Uit eerder onderzoek is gebleken dat de complexiteit van het beroep, oftewel de 'werkcomplexiteit', samenhangt met een goede cognitief functioneren, omdat men de cognitieve vaardigheden oefent tijdens het werk (Schooler, 1984, 2004, aangehaald in Finkel, Andel, Gatz & Pedersen, 2009).

Er zijn onderzoeken die verschillende resultaten waarnemen wat betreft de relatie tussen educatie en cognitieve veroudering. Lee et al. (2003, aangehaald in Alley, Suthers & Crimmins, 2007) vonden bijvoorbeeld dat educatie een beschermend effect leek te hebben op de cognitieve

veroudering. Echter vonden Christensen et al. (2001) geen relatie tussen het aantal jaren educatie en de snelheid van achteruitgang van cognitieve functies. Dit werd onderzocht bij 294 ouderen vanaf 70 jaar. Alle ouderen ondergingen driemaal binnen acht jaar een diagnostisch interview om dementie vast te stellen. Ook werden zeven cognitieve tests afgenomen om het niveau van crystallized intelligentie, geheugen en cognitieve snelheid te meten. Om algemeen functioneren te meten werd de Mini-Mental State Examination (MMSE) afgenomen. Als laatst werden vragenlijsten afgenomen met vragen over het aantal jaren educatie. Het aantal jaren genoten educatie stond gelijk aan of ze hoog- of laagopgeleid waren. Leeftijd bleek een voorspeller voor het niveau en de verandering van de scores over tijd op alle drie de metingen. Het belangrijkste resultaat was dat educatie niet gerelateerd was aan een snellere achteruitgang op de drie cognitieve domeinen.

Uit bovenstaand onderzoek kan geconcludeerd worden dat educatie geen rol speelt bij de achteruitgang van bepaalde cognitieve domeinen. Dit is een opmerkelijk resultaat, omdat de meeste onderzoeken wel een relatie vinden. Niet educatie, maar oefen-effecten zouden een invloed kunnen hebben op de prestaties van de hoogopgeleiden en om deze reden zou educatie een beschermend effect lijken voor deze groep, aldus Christensen et al. In tegenstelling tot Christensen et al. (2001) vonden Alley, Suthers en Crimmins (2007) dat educatie gerelateerd is aan verschillende tempo's van cognitieve achteruitgang op verschillende cognitieve domeinen. In deze studie werd een grote

steekproef van ouderen boven de 70 jaar uit de Asset and Health Dynamics of the Oldest Old

(AHEAD) studie gebruikt, waarvan verschillende demografische gegevens, zoals aantal jaren educatie, beschikbaar waren. Verschillende tests werden afgenomen om enkele cognitieve domeinen te meten. Het niveau van het verbaal geheugen en het werkgeheugen, twee domeinen die onder de fluid intelligentie vallen, werd gemeten. Verder werden algemene mentale status en algemeen functioneren met behulp van het Telephone Interview for Cognitive Status (TICS) gemeten. Met het TICS wordt een zeer basale vorm van crystallized intelligentie gemeten. Tijdens het analyseren van de data werd gecorrigeerd voor oefen-effecten. De testscores namen af bij toenemende leeftijd. Op de test voor crystallized intelligentie bleven de scores redelijk stabiel tot de leeftijd van 80 jaar. Boven 80 jaar was er een sterke afname. In deze groep vertoonden hoogopgeleiden een langzamere achteruitgang dan laagopgeleiden. Hogere educatie was gerelateerd aan een snellere achteruitgang in het verbaal geheugen. Dit kan verklaard worden door een verschil in startsituatie tussen hoog- en laagopgeleiden. Hoe hoger het startniveau van het verbaal geheugen, hoe groter het verlies. Er werd geen relatie gevonden tussen educatie en de snelheid van achteruitgang van het werkgeheugen. Al eerder bleek dat vooral crystallized intelligentie gevoelig is voor educatie en dat fluid intelligentie juist slechter wordt. Dit wordt ook gedeeltelijk aangetroffen in bovenstaand onderzoek.

Het lijkt er dus op dat de actieve cognitieve reserve hypothese ondersteund wordt door de bevinding dat ouderen die een hogere educatie genoten hebben, een langzamere achteruitgang vertoonden op algemeen cognitief functioneren. Ook lijkt het erop dat de passieve cognitieve reserve hypothese ondersteund wordt doordat parallelle snelheden van achteruitgang worden gevonden voor het werkgeheugen. De snellere achteruitgang op verbaal geheugen van

hoogopgeleiden wordt volgens de onderzoekers mogelijk verklaard doordat de laagopgeleiden voor hun 70ste levensjaar al een flinke achteruitgang hebben gehad. Deze verklaring wordt echter

uitgesloten door Van Dijk et al. (2008) die onderzochten of hogere educatie beschermend werkt voor cognitieve veroudering bij volwassenen tussen de 49 en 81 jaar. Zij vonden geen ondersteuning voor de hypothese dat educatie een beschermende functie heeft. In dit onderzoek werden 872

volwassenen onderzocht op drie testmomenten in een tijdsspanne van zes jaar. Verbaal leren, langetermijngeheugen, interferentie controle, aandacht, semantische en fonemische vloeiendheid waren cognitieve domeinen die getest werden. Ook het algemeen cognitief functioneren werd gemeten. De deelnemers werden ingedeeld in twee groepen op basis van de hoogte van hun educatie. Op de test voor langetermijngeheugen en het verbaal leren werden verbeteringen gevonden. De onderzoekers verklaarden dit als hertest-effecten. Deze effecten werden enkel bij de jongere deelnemers gevonden. Dit klinkt plausibel omdat jongere deelnemers wellicht het minst last van cognitieve achteruitgang hebben en zich hierdoor waarschijnlijk beter de testen van de

voorgaande testmomenten kunnen herinneren. Hierdoor hebben ze geleerd hoe ze het best op de test kunnen presteren. Op de fluid intelligentie tests werd een negatief effect van leeftijd gevonden. Op de test voor crystallized intelligentie werd geen dergelijk effect gevonden. Dit laat zien dat ook in dit onderzoek fluid intelligentie sterker achteruitgaat dan crystallized naarmate de leeftijd toeneemt. Echter werd geen snellere achteruitgang op verbaal leren bij de hoogopgeleiden gevonden. Ook de flinke achteruitgang die gesuggereerd werd bij laagopgeleiden voor het 70ste levensjaar plaats te vinden in voorgaand onderzoek werd niet gevonden. Dit biedt verdere ondersteuning voor de passieve cognitieve reserve hypothese.

Tot nu toe zijn aanwijzingen voor beide hypothesen naar voren gekomen. Op één punt zijn alle onderzoekers het met elkaar eens: een hoog niveau van educatie biedt geen bescherming tegen cognitieve veroudering. Een hoger niveau van educatie zorgt wel voor hogere prestaties in cognitieve domeinen. Echter zijn voorgaande onderzoeken in relatief korte tijd uitgevoerd. Conclusies kunnen slechts met voorzichtigheid getrokken worden. Toch blijkt zelfs na 12 jaar onderzoek dat educatie geen invloed had op de achteruitgang in verschillende cognitieve domeinen (Zahodne et al., 2011). In dit onderzoek werden volwassenen en ouderen tussen de 54 en 95 jaar elke drie jaar onderzocht. De deelnemers rapporteerden zelf bij de baseline het aantal jaren educatie dat zij genoten hadden. De cognitieve domeinen die werden gemeten waren werkgeheugen, verbale

informatieverwerkingssnelheid, verbale fluency en het verbaal episodisch geheugen. Uit de

resultaten kwam naar voren dat alle ouderen met het ouder worden slechter gingen scoren op de cognitieve tests. Ook kwam naar voren dat er een relatie was tussen hogere educatie en hogere prestaties in de vier cognitieve domeinen, maar met name in het verbale fluency domein. Deze relatie was het laagst voor verbale informatieverwerkingssnelheid. Echter werd er geen relatie gevonden tussen educatie en de snelheid van de achteruitgang in de cognitieve domeinen.

De snelheid van achteruitgang blijft dus hetzelfde tussen hoogopgeleiden en laagopgeleiden, wat verdere ondersteuning biedt voor de passieve cognitieve reserve hypothese. Wel heeft ook hier educatie een invloed op het niveau van de cognitieve domeinen, waarbij hoogopgeleiden een hoger baseline niveau hadden. Dit is in overeenstemming met voorgaande besproken onderzoeken. Nu uitgebreid de rol van educatie is behandeld is het belangrijk om de overstap te maken naar het leven na educatie, namelijk het beroepsleven. De meeste volwassenen gaan na hun opleiding meteen werken. Ook tijdens en na de fase van het beroepsleven, afhankelijk van het soort beroep en de werkcomplexiteit, zouden er voordelen kunnen zijn voor het cognitief functioneren.

Potter, Helms en Plassman (2008) vonden een relatie tussen intelligentie vroeg in het leven en het beoefende werk en het niveau van cognitief functioneren later in het leven. Ze onderzochten dit bij 272 tweelingen, geboren tussen 1917 en 1927, en die veteranen uit de Tweede Wereldoorlog waren. Om het algemeen cognitief functioneren te meten werd de TICS afgenomen. De scores van Army General Classification Test (AGCT) of de General Classification Test (GCT), die tijdens hun diensttijd waren afgenomen, waren nog beschikbaar. Dit zijn beide algemene intelligentietests, sterk gerelateerd aan educatie. Vragenlijsten over de in hun leven verrichte werkzaamheden werden telefonisch afgenomen. Uit de resultaten kwam naar voren dat fysiek werk gerelateerd was aan een lager niveau van later cognitief functioneren, terwijl intellectueel en sociaal werk gerelateerd waren aan een hoger niveau van later cognitief functioneren. Daarnaast lijkt intelligentie vroeg in het leven een invloed te hebben op de cognitieve prestaties later in het leven. Het uitvoeren van werk waar de eisen laag liggen, zou geen beperking opleveren voor intelligente volwassenen. Andersom zou het uitoefenen van complexe werkzaamheden door relatief minder intelligent volwassenen ertoe leiden

dat deze cognitieve vaardigheden tijdens het werk worden opgebouwd. Dit zou een grotere vooruitgang inhouden in vergelijking met relatief intelligentere volwassenen die complex werk uitoefenen. De differential preservation hypothese lijkt hiermee ondersteund te worden.

Andere onderzoeken zijn gericht op een mogelijk onderscheid tussen het werken met mensen, met dingen of met data. Het blijkt dat vooral verschillen te vinden zijn in het traject van cognitieve veroudering bij het werken met mensen (Finkel, Andel, Gatz & Pedersen, 2009). In dit onderzoek werden 462 Zweedse tweelingen van 50-91 jaar onderzocht. De tweelingen werden uitgenodigd om hun gezondheid en cognitieve vermogens te laten onderzoeken tijdens vijf

testmomenten met een interval van drie jaren. Het interval tussen het derde en vierde testmoment besloeg zeven jaar. De gemeten cognitieve domeinen waren verbale, spatiële, geheugen en

verwerkingssnelheid vermogens en werden gemeten door middel van de cognitieve tests uit de Zweedse versie van de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS). Bij aanvang van de studie vulden de deelnemers vragenlijsten in met vragen over het belangrijkste beroep in hun leven. Deze beroepen werden gematcht aan één van de drie categorieën. Ook werden vragen gesteld over de

pensioenleeftijd. In de categorie 'werken met mensen' werden verschillen in de verbale en spatiële componenten gevonden. Dit zou betekenen dat werken met mensen leidt tot een grotere

ontwikkeling in de verbale vaardigheden tot jaren na pensionering. Echter gingen deze mensen op spatieel gebied na pensionering sneller achteruit. Mogelijk beperkt het stoppen met werken de mogelijkheid om dit te blijven oefenen. Op gebied van informatieverwerkingssnelheid werden parallelle snelheden van achteruitgang gevonden. Deze bevindingen ondersteunen beide

hypothesen. Aan de ene kant is een verschil te vinden in achteruitgang op verbaal gebied, wat de differential preservation hypothese ondersteunt. Aan de andere kant verloopt de achteruitgang op andere gebieden parallel, wat de preserved differentiation hypothese ondersteunt. Ook hier is het mogelijk dat net als bij educatie verschillende cognitieve domeinen op verschillende snelheden achteruit gaan.

Concluderend vindt een grote meerderheid geen relatie tussen educatie en een langzamere

cognitieve achteruitgang. Verschillen zijn te vinden in verschillende cognitieve domeinen. Op enkele domeinen verloopt de achteruitgang parallel, terwijl op andere domeinen de achteruitgang anders verloopt. Dit biedt steun voor de passieve, dan wel de actieve cognitieve reserve hypothese. Hogere werkcomplexiteit leek alleen bij laagopgeleiden bij te dragen aan een verlaagd risico op cognitieve achteruitgang. Bij hoogopgeleiden lag het lager risico op cognitieve achteruitgang niet zozeer aan de werkcomplexiteit maar aan het feit dat ze van zichzelf al een hoger startniveau en betere cognitieve vaardigheden hadden. Alleen bij de categorie 'werken met mensen', leek op een cognitief domein een verbetering plaats te vinden. Op andere gebieden leek de achteruitgang parallel te lopen met mensen die geen complex werk uitoefenden. Het is mogelijk dat het oefenen van de cognitieve domeinen beter kan plaatsvinden tijdens cognitieve activiteiten, vrijetijdsactiviteiten of in het sociale leven. In de volgende paragraaf wordt dit verder uitgewerkt.

Vrije tijd en Cognitieve Veroudering

Iedereen heeft een eigen levensstijl. Het gaat hierbij hoe een individu leeft en wat voor

vrijetijdsactiviteiten ondernomen worden. Dit is bij iedereen anders. Ook gezondheid is een vorm van levensstijl. Roken, alcoholgebruik en fysieke inactiviteit zijn, bij vrouwen vaker dan bij mannen, risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten die geïmpliceerd zijn in cognitieve achteruitgang volgens Singh-Manoux et al. (2012, aangehaald in Lo et al., 2013). De effecten van levensstijl, cognitieve en sociale activiteiten ondernemen worden in deze paragraaf verder uitgewerkt.

Uit onderzoek van Lo et al. (2013) lijkt licht tot matig alcoholgebruik een beschermend effect te hebben op het cognitief functioneren bij vrouwen vergeleken met geen alcoholgebruik.

Daarentegen leek tabak een positieve relatie te hebben met de cognitieve achteruitgang. Ze

onderzochten dit bij 489 vrouwen tussen 40-79 jaar op drie testmomenten met een interval van vier jaren. Tijdens elk testmoment werden de deelnemers geïnterviewd over hun gezondheid, socio-demografische status en medische geschiedenis. Tests uit de Wechsler Memory Scale Third Edition

(WMS-III) werden afgenomen om het verbaal geheugen, het visueel geheugen en het werkgeheugen te meten. De verwerkingssnelheid werd gemeten met twee tests uit de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III). De MMSE werd gebruikt om algemeen cognitief functioneren te meten.

Rookgewoonte, alcoholgebruik en fysieke activiteiten werden middels vragenlijsten

geïnventariseerd. Vrouwen die matig alcohol nuttigden scoorden hoger op globaal functioneren, visueel geheugen en werkgeheugen dan mensen die nooit alcohol nuttigden. Vrouwen die vaak fysieke activiteiten ondernamen scoorden alleen hoger op informatieverwerkingssnelheid. Rokers daarentegen waren in het onderzoek slechter in cognitieve taken dan gestopte rokers. Niet rokers scoorden het best op de tests voor he verbaal geheugen, het werkgeheugen en de

informatieverwerkingssnelheid. Alleen op globaal functioneren scoorden gestopte rokers en niet rokers gelijk. De scores van rokers op het globaal functioneren konden vergeleken worden met de scores van iemand met een leeftijd van 10 jaar ouder dan zijzelf op dat moment waren.

Er werden geen effecten gevonden van levensstijl op alle cognitieve functie aspecten die getest waren. Dit kan betekenen dat effecten te klein waren of juist heel domeinspecifiek. Er kan geconcludeerd worden dat er een relatie is tussen licht tot matig alcoholgebruik en fysieke activiteit met behoud van hetzelfde niveau op sommige cognitieve domeinen. Ook is er een relatie tussen het gebruik van tabak en de achteruitgang van meerdere cognitieve domeinen. In dit onderzoek is echter alleen gekeken naar vrouwen. Deze conclusies kunnen niet doorgetrokken worden naar mannen. Een ander kritiekpunt is dat deze onderzoeksgroep redelijk jong was, waardoor sommige effecten

wellicht niet tot uiting konden komen omdat de achteruitgang na 79 jaar hoogstwaarschijnlijk nog steeds doorloopt en wellicht zelfs nog sterker wordt.

Niet alleen gezondheid, maar ook sociale en cognitieve activiteiten spelen een rol in de cognitieve achteruitgang. Het ondernemen van sociale en cognitieve activiteiten beïnvloedt de cognitieve status en algemene executieve functies (EF) prestaties (De Frias & Dixon, 2013). In dit onderzoek werden 570 ouderen tussen de 53 en 90 jaar onderzocht op twee testmomenten. De ouderen werden ingedeeld in drie groepen, de cognitief beperkte groep (CI), de cognitief normale

groep (CN) en de cognitieve elite groep (CE). Hun EF vermogen werd vastgesteld door middel van zes tests. De cognitieve status werd vastgesteld op basis van hun leeftijd, aantal jaren educatie en het berekenen van een gemiddelde over meerdere cognitieve tests. Levensstijl werd gemeten door het afnemen van een vragenlijst. CE volwassenen scoorden het hoogst op de EF taken, maar dit werd niet beïnvloed door hun sociale activiteiten. Daarnaast was dit hetzelfde voor de CN volwassenen, alleen scoorden zij wat lager dan de CE volwassenen. Echter presteerden de CI volwassenen die een rijk sociaal leven hadden beter dan CI volwassenen die een minder rijk sociaal leven hadden op EF taken. Na een 2 jaar follow up verbeterden zij hun EF prestaties.

Mogelijk profiteren alleen cognitief beperkte volwassenen meer van sociale activiteiten voor betere EF, omdat er een relatie zou kunnen zijn tussen sociale activiteiten en EF waarbij sociale activiteiten een positieve invloed hebben op EF. Cognitief normale en cognitief hogere volwassenen zouden van zichzelf al goede EF hebben, waardoor de sociale activiteiten geen invloed meer

uitoefenen. Hoe het echter zit met mensen die helemaal geen sociaal leven hebben kwam uit voorgaand onderzoek niet naar voren. Volgens Hawton et al. (2011, aangehaald in DiNapoli, Wu & Scogin, 2014) kan sociale isolatie nare effecten op ouderen hebben, zoals een slechtere gezondheid en een minder gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Ook uit onderzoek van DiNapoli, Wu en Scogin (2014) kwam naar voren dat sociale isolatie niet goed is voor het cognitief functioneren van ouderen. In dit onderzoek werden 267 ouderen tussen de 70-94 jaar onderzocht. Sociale isolatie werd gemeten met een gestructureerde vragenlijst. Geheugen, EF, aandacht en taalvaardigheid werden gemeten. Dit werd gedaan met behulp van zes cognitieve tests. Globaal cognitief

functioneren werd gemeten door de ruwe scores van de zes tests om te zetten tot geschaalde scores. Sociale isolatie blijkt een relatie te hebben met een slechter globaal cognitief functioneren en

geheugen. Ook relaties tussen sociale isolatie en slechtere EF, aandacht en taalvaardigheid werden gevonden. Echter werd maar één meting verricht in dit onderzoek. Hiermee kan geen richting vastgesteld worden.

Naast sociale activiteiten, lijken ook mentale en fysieke activiteiten een beschermend effect

te hebben op cognitief functioneren in een Chinese populatie van ouderen vanaf 65 jaar (Wang et al., 2012). In dit onderzoek werd de relatie tussen vrijetijdsactiviteiten en cognitieve achteruitgang bij 1463 ouderen onderzocht. Cognitieve interviews, waarbij globale cognitieve functionering, episodisch geheugen, taalvaardigheid en EF werden gemeten, werden thuis afgenomen.

Vrijetijdsactiviteiten werden gemeten tijdens een interview. Activiteiten die hieronder vielen waren mentale activiteiten, zoals lezen of een muziekinstrument bespelen, fysieke activiteiten, zoals tuinieren of wandelen, en sociale activiteiten, zoals het bezoeken van vrienden of familie. Verschillende activiteiten leken een beschermend effect te hebben op verschillende cognitieve domeinen. Ouderen die vaker mentale activiteiten uitoefenden vertoonden minder achteruitgang in globale cognitie, taalvaardigheid en EF dan ouderen die dit minder vaak deden. Ouderen die vaak fysieke activiteiten ondernamen lieten minder achteruitgang zien in het episodisch geheugen en in de taalvaardigheid dan ouderen die dit minder vaak deden. Als laatst waren sociale activiteiten geassocieerd met globale cognitie. Echter, dit gold enkel voor vrouwen.

Hieruit kan geconcludeerd worden dat deelname aan tenminste één van besproken

vrijetijdsactiviteiten gerelateerd is aan een verlaagd risico op achteruitgang in specifieke domeinen. Dit onderzoek lijkt verdere ondersteuning voor de differential preservation hypothese te bieden. Normale cognitieve achteruitgang kan resulteren in het ontwikkelen van dementie. Uit eerder onderzoek kwam al naar voren dat hogere mate van deelname aan vrijetijdsactiviteiten geassocieerd was met een verlaagd risico op het ontwikkelen van dementie (Verghese et al., 2003). In dit

onderzoek werden activiteiten zoals lezen, bordspelletjes spelen, muziekinstrumenten bespelen en dansen geassocieerd met een verlaagd risico hierop.

Daarnaast kwam ook uit onderzoek van Wang et al. (2002) dat frequente deelname aan vrijetijdsactiviteiten geassocieerd was met een verlaagd risico op dementie bij ouderen. Binnen negen jaar werden 776 ouderen vanaf 75 jaar onderzocht. Er vonden drie testmomenten plaats. Bij de ouderen werd de MMSE afgenomen. Ook werd bij elk testmoment onderzocht of de diagnose dementie gesteld kon worden met behulp van de Diagnostic and Statistical Manual-III Revised

III Revised). Het vaststellen van sociale en vrijetijdsactiviteiten werd gedaan middels een persoonlijk interview tijdens het eerste testmoment. De soorten mentale, fysieke en sociale activiteiten die onderzocht werden komen overeen met de activiteiten uit eerder besproken onderzoek van Wang et al. (2012). Productieve activiteiten waren bijvoorbeeld koken of tuinieren. Recreationele activiteiten waren bijvoorbeeld televisie kijken of naar de radio luisteren. Bij ouderen die mentale, sociale of productieve activiteiten uitoefenden kwam dementie minder vaak voor. Het voorkomen van dementie verlaagde als de ouderen vaker deze activiteiten uitoefenden. Deze relaties waren onafhankelijk van leeftijd, sekse, educatie, cognitief functioneren, aanwezigheid van andere chronische ziekten, depressieve symptomen en fysiek functioneren.

Mogelijk vertragen deze activiteiten de cognitieve achteruitgang, waardoor de ontwikkeling van dementie vertraagd of zelfs voorkomen kan worden. Als dit zo is zou ook dit onderzoek

ondersteuning kunnen bieden voor een differential preservation hypothese. Een kritiekpunt aan dit onderzoek is dat slechts één keer de frequentie van het ondernemen van vrijetijdsactiviteiten vastgesteld is. Door de jaren heen zouden de interesses van de ouderen kunnen zijn veranderd, waardoor ze andere soorten of juist minder activiteiten zijn gaan ondernemen. Hierdoor kan niet met zekerheid gesteld worden dat de cognitieve vertraging een directe relatie heeft met de vrijetijdsactiviteiten.

In tegenstelling tot voorgaande onderzoeken zijn er ook aanwijzingen dat dergelijke activiteiten niet geheel beschermend werken tegen de ontwikkeling van dementie. Sörman et al. (2013) onderzochten of vrijetijdsactiviteiten geassocieerd zijn met het ontwikkelen van dementie. Zij onderzochten dit bij 1475 ouderen vanaf 65 jaar. De studie duurde 15 jaar, waarbij de ouderen ongeveer elke drie jaar getest werden. Frequentie van deelname aan een verscheidenheid van vrijetijdsactiviteiten werd gemeten met behulp van een vragenlijst. Deze vulden de deelnemers een week voor het testmoment thuis in en namen deze daarna ingevuld mee. Voorbeelden van

activiteiten waren op reis gaan, sporten, vissen, vrienden bezoeken en boeken lezen. De activiteiten werden ingedeeld in mentale activiteiten, sociale activiteiten en totale activiteiten. Dementie werd

gediagnosticeerd met behulp van de DSM-IV. Geen relatie werd gevonden tussen mentale activiteiten en een verlaagd risico op dementie. Wel was er een relatie tussen totale activiteit en verlaagd risico op dementie. Ook tussen sociale activiteiten en een verlaagd risico op dementie werd een relatie gevonden. Deze werd echter alleen in de eerste vijf jaar van het onderzoek gevonden. Hierna leek deze relatie weg te zijn.

Dit zou kunnen betekenen dat deze sociale activiteiten een beschermend effect op korte termijn bieden. In de eerste aantal jaren zou er een verschil zijn tussen ouderen die veel sociale activiteiten ondernemen, wat ondersteuning biedt voor de differential preservation hypothese. Hierna zouden de tempo's van cognitieve achteruitgang gelijk worden, wat ondersteuning biedt voor de preserved differentiation hypothese. Het feit dat in dit onderzoek geen relatie te vinden is tussen het uitoefenen van mentale activiteiten en een verlaagd risico op dementie biedt ondersteuning voor een parallelle achteruitgang, de preserved differentiation hypothese.

Vrijetijdsactiviteiten lijken een relatie te hebben met cognitieve veroudering. Mensen met een eentonige levensstijl, die niet veel in het leven doen, hebben een groter risico op cognitieve achteruitgang. Volwassenen die daarentegen een rijk sociaal leven hebben, matig drinken of niet roken hebben een lager risico op cognitieve achteruitgang. Daarnaast lijken ouderen die veel sociale, fysieke en mentale activiteiten ondernemen een verlaagd risico te hebben op het ontwikkelen van dementie. Deze bevindingen ondersteunen beide hypothesen.

Conclusies en Discussie

De vraagstelling die in dit overzicht onderzocht werd was of een relatie bestaat tussen een complexe en een vertraging in de cognitieve achteruitgang. Het blijkt dat alleen bepaalde onderdelen van een complexe omgeving voor een vertraging in verschillende cognitieve domeinen zorgen.

Uit de eerste paragraaf werd duidelijk dat educatie geen beschermend effect heeft op cognitieve achteruitgang. Wel hebben hoogopgeleiden een hoger baseline niveau en blijft hun

niveau, ondanks de achteruitgang, hoger dan die van laagopgeleiden. De achteruitgang van de twee groepen verloopt op sommige cognitieve domeinen parallel. Dit komt overeen met de passieve cognitieve reserve hypothese. Sommige onderzoeken vonden dat op sommige cognitieve domeinen hoogopgeleide volwassenen een snellere achteruitgang vertoonden dan laagopgeleide volwassenen, wat ondersteuning biedt voor de actieve cognitieve reserve hypothese. Deze achteruitgang lijkt sneller te zijn, omdat de hoogopgeleiden een grotere absolute achteruitgang meemaken dan laagopgeleiden. Hierdoor verloopt de achteruitgang niet parallel meer. Werkcomplexiteit vormt alleen voor laagopgeleiden een voordeel. Deze groep bouwt de cognitieve vaardigheden op tijdens het complexe werk dat ze doen. Hoogopgeleiden verbeteren nauwelijks. Daarnaast is het zo dat als hoogopgeleiden simpel werk uitvoeren hun cognitief niveau hetzelfde blijft, ondanks dat ze er niet mee oefenen op het werk. Dit ondersteunt de preserved differentiation hypothese. Deze bevinding zou erop wijzen dat er tussen hoog- en laagopgeleide gepensioneerden die hetzelfde complexe werk hebben verricht, geen verschil in vaardigheden gevonden zou worden. Toch zijn er enkele verschillen te vinden op bepaalde cognitieve domeinen. Met name op verbaal gebied was een verbetering te ontdekken, wat resulteert in een ondersteuning voor de differential preservation hypothese. Niet in alle categorieën werk werden echter verschillen gevonden. Bij het werken met data of met dingen werden geen verschillen gevonden. Mogelijk kunnen alleen specifieke cognitieve domeinen op het werk getraind worden en/of verbeterd worden. Dit kan aan het werk zelf liggen, maar ook aan de vraag of sommige cognitieve domeinen überhaupt wel verbeterd kunnen worden. Waarschijnlijk kan niet elk domein met elk soort werk geoefend worden.

Het is mogelijk dat bij het werken met mensen alleen op verbaal gebied een verbetering te zien was, omdat het sociale aspect hier een belangrijke rol in speelt. Dit kwam ook naar voren in de tweede paragraaf. Naar voren kwam dat er een negatieve relatie is tussen het ondernemen van vrijetijdsactiviteiten en cognitieve achteruitgang. Dit vormt een ondersteuning voor de differential preservation hypothese. Deze relatie was er, bij het ontwikkelen van dementie, alleen op korte termijn. Op lange termijn werden geen relaties gevonden. De relatie zou mogelijk omgekeerd kunnen

zijn. De meeste vormen van dementie ontstaan niet plotseling. Meestal gaat er een lange tijd van cognitieve achteruitgang aan vooraf (Small, Fratiglioni, Vitanen, Winblad en Backman, 2000; Elias, Beiser, Wolf, Au, White en D'Agostino, 2000, aangehaald in Verghese et al., 2003). Verminderde deelname aan sociale activiteiten zou een gevolg in plaats van een oorzaak kunnen zijn van de cognitieve achteruitgang. Een alternatieve verklaring zou kunnen zijn dat in de eerste vijf jaar de snelheid van cognitieve achteruitgang omhoog gaat door leeftijd, maar dat dit niet zichtbaar is door de sociale activiteiten waaraan de ouderen deelnemen. In dit geval lijkt de snelheid van cognitieve achteruitgang hetzelfde te blijven. Dit zou bij de compensatiehypothese passen, omdat volgens deze theorie men beperkte cognitieve domeinen compenseert door intacte cognitieve verbale domeinen te gebruiken. Na vijf jaar zouden deze intacte domeinen ook achteruit kunnen gaan, waardoor de relatie tussen sociale activiteiten en het behoud van cognitieve functie verdwijnt.

Het verschil tussen mannen en vrouwen, waarbij alleen bij vrouwen een relatie werd gevonden tussen sociale activiteiten en cognitieve achteruitgang, kan mogelijk verklaard worden door de vaak socialere instelling van vrouwen. Mogelijk is dat vrouwen ook diepere vriendschappen onderhouden dan mannen. In dat geval telt vooral de kwaliteit van het sociale contact en niet de kwantiteit. Het verschil tussen geen en zwaar alcoholgebruik enerzijds en licht tot matig

alcoholgebruik anderzijds kan mogelijk worden verklaard doordat ouderen die niet drinken vaak ouder, minder hoog opgeleid en minder fysiek actief zijn (McCann et al., 2003, aangehaald in Lo et al., 2013). De ouderen die wat jonger zijn en nog wel drinken kunnen ervoor hebben gekozen om niet te veel alcohol te gebruiken, omdat ze bekend zijn met de effecten die het kan hebben op de

gezondheid. Dit kan ook mede verklaard worden door hun hogere educatie.

Uit bovenstaande onderzoeken kunnen slechts voorzichtige conclusies getrokken worden omdat het hier om observationeel onderzoek gaat. Relaties kunnen veroorzaakt worden door een derde onzichtbare variabele. Daarnaast gaat het vaak om zelfrapportage, waarbij de ouderen zelf aangeven in welke mate ze deelnemen aan bepaalde activiteiten. De antwoorden kunnen sterk verschillen tussen ouderen die in dezelfde mate deelnemen aan activiteiten, maar het gevoel hebben

dat ze in meer of mindere mate actief zijn. Het is daarom het best om te proberen experimenteel onderzoek uit te voeren. Een voorbeeld is om ouderen daadwerkelijk meer sociale contacten te laten leggen of extra cognitieve activiteiten te laten uitvoeren. Een ander voorbeeld is om de ouderen mee te laten doen met enkele sportactiviteiten. Op deze manier kunnen onderzoekers objectief laten rapporteren in welke mate ouderen meedoen met de activiteiten. Cognitieve tests kunnen dan voor, tijdens en na het onderzoek afgenomen worden.

Verreweg de meeste onderzoeken uit dit overzicht maken gebruik van een cohort opzet. Met een cohortonderzoek kunnen weliswaar meer deelnemers geworven worden uit meerdere

leeftijdsgroepen. Een nadeel van een dergelijke opzet is dat individuele verschillen niet over langere tijd gevolgd worden. Het meeste inzicht in het verouderingstraject kan verkregen worden door ouderen al vanaf de vroege volwassenheid te volgen. Helaas zal dit niet altijd mogelijk zijn. Een belangrijk punt voor vervolgonderzoek is om uit te zoeken wat er gebeurt met de relatie tussen sociale activiteiten en de cognitieve achteruitgang na vijf jaar, omdat deze relatie lijkt te verdwijnen. Een ander interessant punt om verder te onderzoeken is om te kijken of ouderen die verschillende intelligentieniveaus hebben, maar wel hetzelfde soort complexe werk hebben uitgeoefend, daadwerkelijk niet of weinig verschillen vertonen in hun cognitieve vaardigheden na pensionering. Een laatste punt voor vervolgonderzoek is om te onderzoeken hoe volwassenen vooruit gaan wanneer ze zelf geen complex werk uitoefenen, maar zich wel in een complexe werkomgeving bevinden.

Het lijkt erop dat er niet aan de achteruitgang te ontkomen valt, wat we ook proberen. Toch zijn er gelukkig een aantal oplossingen die de achteruitgang wat kunnen vertragen. Deze vormen mooie toevoegingen voor de interventiemethoden die nu al bestaan. De bevindingen bieden in ieder geval hoop voor de mensen die hun eigen complexe omgeving creëren.

Referentielijst

Alley, D., Suthers, K., & Crimmins, E. (2007). Education and cognitive decline in older Americans: results from the AHEAD sample. Research on Aging, 29, 73-94.

Christensen, H., Hofer, S. M., Mackinnon, A. J., Korte, A. E., Jorm, A. F., & Henderson, A. S. (2001). Age is no kinder to the better educated: absence of an association investigated using latent growth techniques in a community sample. Psychological Magazine, 31, 15-28.

De Frias, C. M., & Dixon, R. A. (2014). Lifestyle engagement affects cognitive status differences and trajectories on executive functions in older adults. Archives of Clinical Neuropsychology, 29, 16-25.

DiNapoli, E. A., Wu, B., & Scogin, F. (2014). Social isolation and cognitive function in Appalachian older adults. Research on Aging, 36, 161-179.

Finkel, D., Andel, R., Gatz, M., & Pedersen, N. L. (2009). The role of occupational complexity in trajectories of cognitive aging before and after retirement. Psychology and Aging, 24, 563-573.

Horn, J. L., & Cattell, R. B. (1966). Refinement and test of the theory of fluid and crystallized general intelligences. Journal of educational psychology, 57(5), 253.

Jonaitis, E., La Rue, A., Mueller, K. D., Koscik, R. L., Hermann, B., & Sager, M. A. (2013). Cognitive activities and cognitive performance in middle-aged adults at risk for Alzheimer's disease. Psychology and Aging, 28, 104-1014.

Leist, A. K., Glymour, M. M., Mackenback, J. P., van Lenthe, F. J., & Avendano, M. (2013). Time away from work predicts later cognitive function: differences by activity during leave. Annals of Epidemiology, 23, 455-462.

Lo, A. H. Y., Woodman, R. J., Pachana, N. A., Byrne, G. J., & Sachdev, P. S. (2014). Associations between lifestyle and cognitive function over time in women aged 40-79 years. Journal of Alzheimer's Disease, 39, 371-383.

Petersen, R. C., Smith, G. E., Waring, S. C., Ivnik, R. J., Tangalos, E. G., & Kokmen, E. (1999). Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Archives of neurology, 56(3), 303-308.

Petersen, R. C., Doody, R., Kurz, A., Mohs, R. C., Morris, J. C., Rabins, P. V., ... & Winblad, B. (2001). Current concepts in mild cognitive impairment.Archives of neurology, 58(12), 1985-1992.

Potter, G. G., Helms, M. J., & Plassman, B. L. (2008). Associations of job demands and intelligence with cognitive performance among men in late life. Neurology, 70, 1803-1808.

Salthouse, T. A., Babcock, R. L., Skovronek, E., Mitchell, D. R., & Palmon, R. (1990). Age and experience effects in spatial visualization. Developmental Psychology, 26(1), 128.

Sörman, D. E., Sundström, A., Rönnlund, M., Adolfsson, R., & Nilsson, L. G. (2013). Leisure activity in old age and risk of dementia: a 15-year old prospective study. Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 1-9.

Stern, Y. (2002). What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. Journal of the International Neuropsychological Society, 8(03), 448-460.

Van Dijk, K. R. A., Van Gerven, P. W. M., Van Boxtel, M. P. J., Van der Elst, W., & Jolles, J. (2008). No protective effects of education during normal cognitive aging: results from a 6-year follow-up of the Maastricht aging study. Psychology and Aging, 23, 119-130.

Verghese, J., Lipton, R. B., Katz, M. J., Hall, C. B., Derby, C. A., Kuslansky, G., ... & Buschke, H. (2003). Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. New England Journal of

Medicine, 348(25), 2508-2516.

Wang, H. X., Jin, Y., Hendrie, H. C., Liang, C., Yang, L., Cheng, Y., ... & Gao, S. (2013). Late life leisure activities and risk of cognitive decline. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 68(2), 205-213.

Wang, H. X., Karp, A., Winblad, B., & Fratiglioni, L. (2002). Late-life engagement in social and leisure activities is associated with a decreased risk of dementia: a longitudinal study from the Kungsholmen project. American Journal of Epidemology, 155, 1081-1087.

Zahodne, L. B., Glymour, M. M., Sparks, C., Bontempo, D., Dixon, R. A., MacDonald, S. W., & Manly, J. J. (2011). Education does not slow cognitive decline with aging: 12-year evidence from the Victoria Longitudinal Study.Journal of the International Neuropsychological Society, 17(6), 1039.