Gewichtsverlies en compliance één jaar na een gastric bypass operatie

(1)

Gewichtsverlies en compliance één

jaar na een gastric bypass operatie

Auteurs: S. Gouka, L. Verhoeven Afstudeernummer: 2019116

Opleiding: Voeding en Diëtetiek Hogeschool van Amsterdam

Docentbegeleidster: Dr. H. Zijlstra

Praktijkbegeleider: A. van Vemde-Sol MC Slotervaart

Datum: 31-12-2018

Versie:1

(2)

2

Auteurs Sterre Gouka

Luka Verhoeven

Afstudeerproject 2019116

Opdrachtgever MC Slotervaart

Afdeling Diëtetiek

Docentbegeleidster Dr. Hanna Zijlstra

Praktijkbegeleidsters Anneloes van Vemde - Sol

Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam

(3)

3

Voorwoord

In deze scriptie vindt u de beschrijving van het onderzoek naar het verschil in gewichtsverlies en compliance tussen verschillende subgroepen (geslacht, leeftijd en comorbiditeit) één jaar na een gastric bypass operatie. Deze scriptie is geschreven in opdracht van het MC

Slotervaart onder begeleiding van mevrouw A. van Vemde- Sol, mevrouw Ö. Aydin en mevrouw H. Zijlstra.

Graag willen wij onze dank uitspreken naar mevrouw A. van Vemde - Sol, praktijkbegeleider en diëtist, voor haar deskundigheid en prettige manier van begeleiden gedurende het

uitvoeren van het onderzoek. Wij bedanken mevrouw Ö. Aydin, onderzoeker en internist, voor haar enthousiasme, betrokkenheid en de mogelijkheid om bij te dragen aan het BARIA-cohort. Tevens bedanken wij onze docentbegeleider mevrouw H. Zijlstra voor haar

begeleiding gedurende het schrijven van de scriptie. Haar expertise, steun en motiverende feedback heeft geleid tot een succesvol eindresultaat.

Tijdens het schrijven van de scriptie is het MC Slotervaart failliet verklaard en waren wij genoodzaakt om onze werkzaamheden elders voort te zetten. Gelukkig konden wij gebruik blijven maken van de reeds verzamelde data van het BARIA-cohort en het patiëntendossier van het MC Slotervaart. Wij willen alle medewerkers van de voormalige afdeling Diëtetiek van het MC Slotervaart bedanken voor het fijne contact en de prettige werksfeer.

Sterre Gouka en Luka Verhoeven

Vierdejaars studenten Voeding & Diëtetiek Hogeschool van Amsterdam

(4)

4

Samenvatting

Achtergrond: In 2017 had 11% van de volwassen Nederlanders obesitas graad 1 (BMI 30-35 kg/m²), 2,3% graad 2 (BMI 35-40 kg/m²) en 0,9% obesitas graad 3 (BMI ≥ 40 kg/m²). Om obesitas graad 2 en 3 te behandelen worden bariatrische operaties uitgevoerd, waarvan 78,9% de Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) operatie. Het gemiddelde percentage totale gewichtsverlies (Total Body Weight Loss, TBWL) is één tot twee jaar na een RYGB operatie 32%. Echter is de TBWL tien jaar na een RYGB operatie bij 8,8% van de patiënten <5% en bij 26,5% van de patiënten <20%.

Doel: Het doel was het in kaart brengen van het verschil in het gewichtsverlies en de

compliance tussen subgroepen (geslacht, leeftijd en comorbiditeit) van patiënten één jaar na een RYGB operatie ter optimalisatie van de behandeling en verwachting.

Methode: De studie bestond uit cross-sectioneel kwantitatief onderzoek. De

onderzoeksgroep (n=109) bestond uit patiënten die zijn behandeld voor obesitas door middel van een RYGB operatie. Retrospectief werd de TBWL en de compliance (vitaminegebruik en het verschijnen op afspraken) vergeleken op basis van geslacht, leeftijdscategorieën en preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeiten. De data werden ontleend uit het patiëntendossier van het MC Slotervaart en de database van het BARIA-cohort.

Resultaten: Bij deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar kwam compliance significant vaker voor dan bij deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar. De TBWL één jaar postoperatief van deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar was significant hoger dan deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar. De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht was significant hoger bij vrouwen dan bij mannen. De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht van deelnemers zonder een comorbiditeit was significant hoger dan deelnemers met een comorbiditeit.

Conclusie: Vrouwen en deelnemers zonder een comorbiditeit zijn vanaf het moment van operatie tot één jaar na de operatie significant meer afgevallen dan mannen en deelnemers met een comorbiditeit. Deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar zijn significant meer afgevallen dan deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar. Er wordt aangeraden deze bevindingen mee te nemen in de behandeling en onderzoek te doen naar de oorzaken.

(5)

5

Inhoud

Voorwoord 3 Samenvatting 4 Inleiding 6 Methode 9 Resultaten 12 Discussie 18 Conclusie 21 Aanbevelingen 22 Referenties 23

(6)

6

Inleiding

Obesitas

In 2017 had 48,7% van de Nederlandse volwassenen overgewicht (BMI ≥ 25 kg/m²), 11% obesitas graad 1 (BMI 30-35 kg/m²), 2,3% obesitas graad 2 (BMI 35-40 kg/m²) en 0,9% obesitas graad 3 (BMI ≥ 40 kg/m²). (1)(2) Een hoog BMI verhoogt het risico op

comorbiditeiten. Daarnaast zorgen overgewicht en obesitas vaak voor sociale en psychische problemen. (3) Gewichtsverlies bij overgewicht en obesitas verbetert de bloeddruk,

cholesterolwaarden en insulinegevoeligheid. Eveneens daalt het risico op mortaliteit en morbiditeit. (4)

Bariatrische chirurgie

Bariatrische operaties worden sinds de jaren vijftig uitgevoerd om ernstig overgewicht te behandelen. (5) Jaarlijks worden in Nederland meer dan tienduizend bariatrische ingrepen uitgevoerd. (6)

Het voornaamste doel van een bariatrische ingreep is het verminderen van

gezondheidsrisico’s door middel van gewichtsverlies. (4) Bariatrische chirurgie leidt naast gewichtsverlies tot vermindering van obesitas gerelateerde comorbiditeiten. (7) Bij een BMI ≥ 40 kg/m², of een BMI van 35-40 kg/m² gepaard met een comorbiditeit, komt een persoon in aanmerking voor een bariatrische operatie. (5) Er zijn verschillende soorten bariatrische operaties. In overleg tussen de chirurg en de patiënt wordt besloten welk type bariatrische operatie zal worden toegepast. Verschillende factoren worden daarbij in overweging genomen:

● eventuele risico’s;

● eventuele comorbiditeiten; ● obesitas graad;

● mentale gezondheid van de patiënt. (5)

De Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) operatie is de meest toegepaste bariatrische operatietechniek (78,9%) in Nederland. (8) Tijdens een RYGB operatie wordt een kleine voormaag (pouch) gemaakt met een volume van 20-30 ml. De pouch wordt verbonden aan het jejunum waardoor het voedsel vanuit de pouch naar het jejunum gaat zonder de

restmaag en duodenum te passeren. Een RYGB heeft invloed op het verzadigingsgevoel en beperkt de voedselinname door het volume van de pouch. (4)(9) De resultaten van een RYGB operatie zijn multifactorieel bepaald. (4) Naast het verbeteren van hypertensie, hyperlipidemie en obstructieve slaapapneu is de RYGB voornamelijk effectief bij diabetes mellitus type 2. (10)

MC Slotervaart Centre of Excellence

Het MC Slotervaart, dat tijdens dit onderzoek in oktober 2018 failliet werd verklaard, was één van de grootste centra voor operaties tegen overgewicht in Nederland met meer dan duizend bariatrische operaties per jaar. (11)(12) Er werd gebruik gemaakt van een multidisciplinaire aanpak door chirurgen, internisten, anesthesisten, diëtisten, psychologen en

verpleegkundigen. Patiënten kregen hierdoor volledige zorg voor, tijdens en na een

bariatrische operatie. In 2013 werd het MC Slotervaart erkend als Centre of Excellence voor bariatrische chirurgie en voldeed aan strikte eisen voor kwaliteit en veiligheid. (13)(14)

(7)

7 BARIA-cohort

Het BARIA-cohort was een groot onderzoek met als doel om metabolische veranderingen na een RYGB operatie in kaart te brengen. Vijftienhonderd patiënten die in het MC Slotervaart een RYGB operatie ondergingen werden twee jaar lang gevolgd. Het BARIA-cohort

onderzocht waarom het gewichtsverlies bij een deel van de patiënten afwijkt van de

verwachting. Daarbij is het opmerkelijk dat bij 10% van de onderzoeksgroep de operatie niet leidt tot gewichtsverlies en dat ongeveer 10% juist te veel gewicht verliest. Door

vijftienhonderd patiënten te volgen streefde de onderzoekers er naar om aanknopingspunten te vinden omtrent het resultaat van een RYGB operatie. (15)

Gewichtsverloop na een RYGB

Om in aanmerking te komen voor een RYGB operatie moesten patiënten preoperatief afvallen. Gewichtsverlies voorafgaand aan de operatie leidt tot snellere gewichtsafname postoperatief. (16) Het gemiddelde totale gewichtsverlies (Total Body Weight Loss, TBWL) is één tot twee jaar na een RYGB operatie 32% en na tien jaar 25%. (17) Echter is de TBWL tien jaar na een RYGB operatie bij 8,8% van de patiënten <5% en bij 26,5% van de patiënten <20%. (18) Naast het TBWL kan het gewichtsverlies worden weergegeven in overtollig gewichtsverlies (Excess Weight Loss, EWL). Het EWL één tot twee jaar na een RYGB operatie is 48-85%, na drie tot zes jaar 53-77% en na zeven tot tien jaar 25-68%. Na vijf jaar is het EWL na een RYGB operatie echter bij 4% van de patiënten <20% en bij 21% van de patiënten <40%. (19)

Een RYGB patiënt wordt geadviseerd om op controle afspraken te komen, maar de postoperatieve afspraken zijn niet verplicht. (20) Eén jaar na een RYGB operatie is er een hoger %EWL te zien bij patiënten die postoperatieve afspraken nakomen dan patiënten die deze afspraken niet nakomen. (21) Daarnaast wordt geadviseerd om vanaf de operatie dagelijks multivitamine te suppleren. (4) Echter worden deze adviezen niet altijd opgevolgd. (21)(22) Het nakomen van deze adviezen wordt in dit onderzoek als compliance

(8)

8 De onderzoeksvraag luidt: Wat is het verschil in gewichtsverlies en compliance tussen subgroepen (geslacht, leeftijd en comorbiditeit) van patiënten één jaar na een gastric bypass operatie?

Bijbehorende deelvragen zijn:

1. Wat is het verschil in gewichtsverlies tussen mannen en vrouwen één jaar na een gastric bypass operatie?

2. Wat is het verschil in gewichtsverlies tussen patiënten met een leeftijd van 18-40 jaar en 41-65 jaar één jaar na een gastric bypass operatie?

3. Wat is het verschil in gewichtsverlies tussen patiënten met en zonder een preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeit één jaar na een gastric bypass operatie?

4. Wat is het verschil in compliance tussen mannen en vrouwen één jaar na een gastric bypass operatie?

5. Wat is het verschil in compliance tussen patiënten met een leeftijd 18-40 jaar en 41-65 jaar één jaar na een gastric bypass operatie?

6. Wat is het verschil in compliance tussen patiënten met en zonder een preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeit één jaar na een gastric bypass operatie?

Doelstelling onderzoek

Het doel van het onderzoek is om het verschil in gewichtsverlies en compliance tussen subgroepen (geslacht, leeftijd en comorbiditeit) van patiënten één jaar na een RYGB

operatie in kaart te brengen. De verwachting van het gewichtsverlies één jaar na een RYGB operatie kan hiermee meer individualistisch worden dan de algemene verwachting. De behandelaar kan naast de aangescherpte prognose rondom gewichtsverlies en compliance ook de resultaten van dit onderzoek meenemen in de screening van patiënten. De patiënten krijgen door dit onderzoek beter inzicht in wat hen te wachten staat.

Relevantie vakgebied

Resultaten afwijkend van de verwachting kunnen leiden tot frustraties bij patiënten. (23) Om tot een verbeterde compliance en resultaat in gewicht bij RYGB patiënten te komen, is het van belang om in kaart te brengen bij welke subgroepen er ruimte voor verbetering is. Dit onderzoek is een eerste stap naar een gewenst resultaat voor iedere RYGB patiënt. De uitkomsten van dit onderzoek kunnen relevant zijn voor behandelaars in de bariatrie.

De begeleiding in het bariatrische traject kan aan de hand van de uitkomsten aangescherpt worden. Internisten en diëtisten kunnen bij subgroepen met minder compliance meer aandacht besteden aan het belang van multivitaminegebruik. De hoofdbehandelaar (de chirurg) van het bariatrische traject kan bij subgroepen met minder compliance het belang van vervolgafspraken benadrukken.

(9)

9

Methode

In dit hoofdstuk wordt beschreven op welke manier het onderzoek is uitgevoerd om tot de resultaten te komen.

De onderzoeksgroep

Figuur 1 geeft de geïncludeerde en geëxcludeerde patiënten schematisch weer. De geïncludeerde onderzoeksgroep (n=109) bestond uit patiënten met een leeftijd van 18-65 jaar die deelnamen aan het BARIA-cohort. Deze onderzoeksgroep was, in de periode van 1 september 2016 tot en met 24 oktober 2017, behandeld voor ernstig overgewicht door middel van een RYGB operatie in het MC Slotervaart. Iedere deelnemer ontving driehonderd euro als vergoeding vanuit het BARIA-cohort.

De deelnemers van het BARIA-cohort met een andere bariatrische operatie dan een RYGB werden geëxcludeerd van dit onderzoek. Dit gold eveneens voor de deelnemers die van 1 september 2016 tot en met 24 oktober 2018 zijn afgehaakt.

De definitieve deelnemers waren verdeeld op basis van de eigenschappen: ● geslacht (man n=24, vrouw n=85);

● leeftijdscategorieën (18-40 jaar n=31, 41-65 jaar n=78);

● aan- of afwezigheid van een preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeit (aanwezigheid n=69, afwezigheid n=40). Deelnemers van het BARIA-cohort (n=152) -Deelname aan bariacohort gestopt (n=39) -Deelnemers met

een omega loop (n=4) Geïncludeerde onderzoeksgroep (n=109) Geslacht Man (n=24) (n=85)Vrouw Leeftijd 18-40 jaar (n=31) 41- 65 jaar (n=78) Comorbiditeit Ja (n=69) (n=40)Nee

(10)

10 De onderzoeksopzet

Het cross-sectionele onderzoek bestond uit kwantitatief onderzoek. Uit de database van het BARIA-cohort en het patiëntendossier van het MC Slotervaart werden de volgende gegevens ontleend:

● het geslacht; ● de leeftijd;

● de aan- en afwezigheid van preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeiten; ● het pre- en postoperatieve gewicht;

● de show en no-show op afspraken in het bariatrische traject; ● het gebruik van multivitamine.

De gegevens werden retrospectief geanalyseerd.

Afhankelijke onderzoeksparameters

De afhankelijke onderzoeksparameters waren het gewichtsverlies en de compliance. De maat EWL is gevoelig voor het startgewicht. De EWL was hierdoor niet toepasbaar bij het vergelijken van groepen. Bij de TBWL wordt het startgewicht uitgesloten en was om deze reden beter geschikt voor het vergelijken van groepen. (4) Het gewichtsverlies (TBWL) werd in dit onderzoek berekend aan de hand van het startgewicht, het preoperatieve gewicht en postoperatieve gewicht één jaar na de RYGB operatie met de formule:

(gewicht verloren / begingewicht) × 100= TBWL (%). (24)

In dit onderzoek werd de compliance gemeten aan de hand van het gebruik van

multivitaminesuppletie en verschijnen op de afspraken in het MC Slotervaart. Het wel of niet verschijnen werd uitgedrukt in show en no-show. (25) De deelnemers hadden negen pre-operatieve en vijf postpre-operatieve afspraken. De afspraken waren bij een chirurg, internist, psycholoog en diëtist. (26) Wanneer een deelnemer één of meerdere malen niet verscheen op een afspraak werd dit beschreven als no-show in dit onderzoek. Een deelnemer die bij iedere afspraak verscheen werd in dit onderzoek omschreven als show.

Na een RYGB operatie is er een verminderde absorptie en resorptie van nutriënten. Tijdens pre- en postoperatieve afspraken werd dagelijkse multivitaminesuppletie geadviseerd om deficiënties te voorkomen. (4) Het gebruik van multivitamine werd één jaar na de RYGB operatie nagevraagd door een internist. In dit afstudeerproject werd de inname van

multivitamine aangeduid wanneer een deelnemer minimaal vijf dagen per week multivitamine suppleerde. Er was sprake van compliance wanneer een deelnemer multivitamine

(11)

11 Onafhankelijke onderzoeksparameters

De onafhankelijke onderzoeksparameters waren de leeftijd, het geslacht en de obesitas gerelateerde comorbiditeiten.

De geïncludeerde preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeiten in dit afstudeerproject waren:

● diabetes mellitus type 2 (DM2); ● hypertensie;

● artrose;

● gastroesophageal reflux disease (reflux); ● obstructief slaapapneusyndroom (slaapapneu).

Deze selectie is gebaseerd op de voorwaarde van een RYGB operatie bij een BMI van 35-40 kg/m² in het MC Slotervaart. (5)(27) Wanneer een deelnemer één of meer van deze

comorbiditeiten had, hoorde deze deelnemer bij de groep met een preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeit.

De uitkomsten van de deelvragen resulteerde in informatie om de hoofdvraag te beantwoorden.

Statistische analyse

De gegevens uit de database van het BARIA-cohort en het patiëntendossier van het MC Slotervaart werden geanonimiseerd verwerkt in de database ‘Excel’. Vervolgens werden de gegevens geanalyseerd via het statistisch computerprogramma Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statistics 24). De onderzoeksresultaten werden uitgedrukt in p-waarden en significantie. De p-p-waarden waren tweezijdig, waarbij p<0,05 als statistisch significant werd beschouwd.

Het gemiddelde TBWL (ratio variabele) bij het geslacht (nominale variabele), de

leeftijdscategorieën (nominale variabele) en de aan- en afwezigheid van een preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeit (nominale variabele) werd met elkaar vergeleken door middel van een onafhankelijke t-toets. Het gemiddelde lichaamsgewicht in kilogram (kg) (ratio variabele) en TBWL bij verschillende comorbiditeiten (nominale variabele) werd ook met elkaar vergeleken door middel van de onafhankelijke t-toets. Bij gebruik van de

onafhankelijke t-toets werd eerst de normaal verdeling gecontroleerd. De skewness van de beide gewichtsvariabelen (kg en TBWL) lag binnen de grenzen -1,5 en +1,5 en daarom was het gebruik van een parametrische toets toegestaan.

De compliance (nominale variabele) van het geslacht (nominale variabele), de

leeftijdscategorieën (nominale variabele) en de aan- en afwezigheid van een preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeit (nominale variabele) werd vergeleken door middel van de chikwadraattoets. De compliance van de verschillende comorbiditeiten (nominale variabele) werd ook met elkaar vergeleken door middel van de chikwadraattoets.

(12)

12

Resultaten

De baseline karakteristieken van de onderzoeksgroep worden in dit hoofdstuk beschreven. Tevens worden de resultaten per deelvraag gegeven.

Baseline karakteristieken van de onderzoeksgroep

Tabel 1. Baseline karakteristieken van de onderzoeksgroep

Karakteristiek N=109 (%) Geslacht Man 24 (22,0) Vrouw 85 (78,0) Leeftijd (preoperatief) 18-40 jaar 31 (28,4) 41-65 jaar 78 (71,6) Comorbiditeit (preoperatief) Geen 40 (36,7) 1 46 (42,2) 2 20 (18,3) 3 3 (2,8) DM2 23 (21,1) Hypertensie 29 (26,6) Artrose 19 (17,4) Reflux 4 (3,7) Slaapapneu 20 (18,3)

Tabel 1 laat de baseline karakteristieken van de onderzoeksgroep zien. Daarnaast is in de tabel de aanwezigheid van geen, één of meerdere comorbiditeiten en het aantal deelnemers per comorbiditeit weergegeven. Aan het onderzoek hebben 109 patiënten deelgenomen, waarvan 22% (n=24) mannen en 78% (n=85) vrouwen. De deelnemers hadden een leeftijd van 18-65 jaar. De meerderheid had een leeftijd van 41-65 jaar (71,6%, n=78). De overige deelnemers hadden een leeftijd van 18-40 jaar (28,4%, n=31).

(13)

13 Resultaten per deelvraag

Tabel 2. Gewichtsverlies per geslacht

Variabele Man (n=24) Vrouw (n=85)

Gemiddelde ± SD Missend n Gemiddelde ± SD Missend n p Startgewicht (kg) 146,5 ± 19,6 0 118,6 ± 13,5 0 < 0,001* Preoperatief gewicht (kg) 134,4 ± 15,8 0 110,5 ± 12,8 0 < 0,001* Gewicht (kg) één jaar postoperatief 99,5 ± 15,5 0 77,6 ± 11,7 0 < 0,001* TBWL (%) preoperatief t.o.v. het startgewicht 8,1 ± 3,6 0 6,8 ± 3,5 0 0,125 TBWL (%) één jaar postoperatief t.o.v. het startgewicht

32,0 ± 6,7 0 34,5 ± 6,9 0 0,120

TBWL (%) één jaar postoperatief t.o.v. het preoperatief gewicht

26,0 ± 7,1 0 29,7 ± 6,7 0 0,020*

t.o.v. = ten opzichte van * = significant

Tabel 2 laat het gewichtsverlies per geslacht zien. Er is een significant (p=<0,001) hoger start-, pre- en postoperatief gewicht bij mannen ten opzichte van vrouwen te zien. De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht was 26,0% bij mannen en 29,7% bij vrouwen. De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht van vrouwen was significant (p=0,020) hoger dan van mannen. Dit betekent dat vrouwen vanaf het moment van operatie tot één jaar na de operatie significant meer zijn afgevallen dan mannen. De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het startgewicht was niet significant (p=0,120) verschillend tussen mannen (32,0%) en vrouwen (34,5%).

(14)

14 2. Wat is het verschil in gewichtsverlies tussen patiënten met een leeftijd van 18-40 jaar en 41-65 jaar één jaar na een gastric bypass operatie?

Tabel 3. Gewichtsverlies per leeftijdscatergorie

Variabele 18 – 40 jaar (n=31) 41 – 65 jaar (n=78)

Gemiddelde ± SD Missend n Gemiddelde ± SD Missend n p Startgewicht (kg) 122,1 ± 18,3 0 125,8 ± 19,2 0 0,355 Preoperatief gewicht (kg) 113,3 ± 15,4 0 116,7 ± 17,2 0 0,332 Gewicht (kg) één jaar postoperatief 76,9 ± 14,2 0 84,7 ± 15,6 0 0,018* TBWL (%) preoperatief t.o.v. het startgewicht

7,0 ± 3,1 0 7,1 ± 3,7 0 0,916

TBWL (%) één jaar postoperatief t.o.v. het startgewicht

37,1 ± 6,2 0 32,7 ± 6,9 0 0,003*

32,3 ± 6,1 0 27,5 ± 6,8 0 0,001*

Tabel 3 laat het verschil in gewichtsverlies tussen de leeftijdscategorieën zien. Er is een significant (p=<0,018) hoger postoperatief gewicht (kg) te zien bij de deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar dan bij de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar. De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht van de deelnemers was 32,3% bij een leeftijd van 18-40 jaar en 27,5% bij een leeftijd van 41-65 jaar. De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht bij de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar was significant (p=0,001) hoger dan bij de deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar. Dit betekent dat de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar vanaf het moment van operatie tot één jaar na de operatie significant meer zijn afgevallen dan de deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar. De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het startgewicht was 37,1% bij 18-40 jaar en 32,7% bij 41-65 jaar. De TBWL één jaar

postoperatief ten opzichte van het startgewicht van de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar was significant (p=0,003) hoger dan de deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar. Dit betekent dat de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar, vanaf de start van het

bariatrische traject tot één jaar na de operatie, significant meer zijn afgevallen dan de deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar.

(15)

15 3. Wat is het verschil in gewichtsverlies tussen patiënten met en zonder een preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeit één jaar na een gastric bypass operatie?

Tabel 4. Gewichtsverlies bij aan- of afwezigheid van een comorbiditeit

Variabele Afwezigheid comorbiditeit

(n=40) Aanwezigheid comorbiditeit (n=69) Gemiddelde ± SD Missend n Gemiddelde ± SD Missend n p Startgewicht (kg) 122,7 ± 16,8 0 126,0 ± 20,1 0 0,383 Preoperatief gewicht (kg) 114,7 ± 16,1 0 116,3 ± 17,1 0 0,631

Gewicht één jaar postoperatief (kg)

79,8 ± 14,9 0 84,0 ± 15,8 0 0,170

TBWL (%) preoperatief t.o.v. het startgewicht

6,4 ± 4,1 0 7,5 ± 3,1 0 0,144

35,1 ± 7,4 0 33,3 ± 6,6 0 0,206

30,6 ± 6,7 0 27,9 ± 7,0 0 0,048*

Tabel 4 laat het gewichtsverlies bij aan- of afwezigheid van een comorbiditeit zien. De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht was 30,6% bij de

deelnemers zonder een comorbiditeit en 27,9% bij de deelnemers met een comorbiditeit. De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht van de deelnemers zonder een comorbiditeit was significant (p=0,048) hoger dan de deelnemers met een comorbiditeit. Dit betekent dat de deelnemers zonder een comorbiditeit vanaf het moment van operatie tot één jaar na de operatie significant meer zijn afgevallen dan de deelnemers met een comorbiditeit. De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het startgewicht was niet significant (p=0,206) verschillend tussen de deelnemers zonder een comorbiditeit (35,1%) en met een comorbiditeit (33,3%).

(16)

16

Tabel 5. Gewichtsverloop per comorbiditeit

Variabele DM2 (n=23) Hypertensie (n=29) Artrose (n=19) Reflux (n=4) Slaapapneu (n=20) Gemiddelde ± SD Gemiddelde ± SD Gemiddelde ± SD Gemiddelde ± SD Gemiddelde ± SD Startgewicht (kg) 125,9 ± 19,5 130,1 ± 23,4 121,0 ± 14,9 122,9 ± 14,2 130,4 ± 23,9 Preoperatief gewicht (kg) 116,1 ± 17,6 119,8 ± 19,8 112,5 ± 13,4 115,2 ± 12,6 119,9 ± 19,2 Gewicht één jaar postoperatief (kg) 87,7 ± 13,9 88,0 ± 18,3* 76,0 ± 12,1* 77,4 ± 11,3 88,3 ± 18,0 TBWL (%) preoperatief

t.o.v. het startgewicht

7,7 ± 2,7 7,7 ± 3,3 6,9 ± 3,0 6,2 ± 3,3 7,8 ± 4,0

30,2 ± 4,9* 32,4 ± 6,3 37,3 ± 5,6* 36,9 ± 7,0 32,3 ± 6,4

24,4 ± 5,0* 26,7 ± 6,7* 32,6 ± 5,7* 32,5 ± 9,4 26,6 ± 6,2

Tabel 5 laat het gewichtsverloop per comorbiditeit zien. De deelnemers met DM2 hadden een significant lager TBWL één jaar postoperatief vanaf het start- (p=0,003) en preoperatief gewicht (p=<0,001), dan de deelnemers zonder DM2. Dit betekent dat de deelnemers met DM2 één jaar na de operatie, zowel vanaf het begin van het bariatrische traject als vanaf het moment van de operatie, significant minder zijn afgevallen dan de deelnemers zonder DM2.

De deelnemers met hypertensie hadden een significant (p=0,049) hoger lichaamsgewicht één jaar postoperatief dan de deelnemers zonder hypertensie. De deelnemers met

hypertensie hadden een significant (p=0,047) lager TBWL één jaar postoperatief vanaf het preoperatief gewicht, dan de deelnemers zonder hypertensie. Dit betekent dat de

deelnemers met hypertensie, vanaf het moment van de operatie, na één jaar minder zijn afgevallen dan de deelnemers zonder hypertensie.

De deelnemers met artrose hadden een significant (p=0,046) lager lichaamsgewicht één jaar postoperatief dan de deelnemers zonder artrose. De deelnemers met artrose hadden een significant (p=0,022) hoger TBWL één jaar postoperatief vanaf het startgewicht, dan de deelnemers zonder artrose. Dit betekent dat de deelnemers met artrose, vanaf het begin van het bariatrische traject, één jaar na de operatie meer zijn afgevallen dan de deelnemers zonder artrose. De deelnemers met artrose hadden een significant (p=0,011) hoger TBWL één jaar postoperatief vanaf het preoperatief gewicht, dan de deelnemers zonder artrose. Dit betekent dat de deelnemers met artrose, vanaf het moment van de operatie, na één jaar meer zijn afgevallen dan de deelnemers zonder artrose.

(17)

17

Grafiek 1. Compliance bij subgroepen

4. Wat is het verschil in compliance tussen mannen en vrouwen één jaar na een gastric bypass operatie?

Grafiek 1 laat de compliance bij mannen en vrouwen zien. Van de mannen had 25% geen compliance en 75% wel compliance. Van de vrouwen had 29,4% geen compliance en 70,6% wel compliance. Er is geen significant verschil in compliance tussen mannen en vrouwen (p=0,672).

5. Wat is het verschil in compliance tussen patiënten met een leeftijd van 18-40 jaar en 41-65 jaar één jaar na een gastric bypass operatie?

Grafiek 1 laat de compliance per leeftijdscategorie zien. De deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar hadden significant (p=0,049) vaker compliance dan de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar.

6. Wat is het verschil in compliance tussen patiënten met en zonder een preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeit één jaar na een gastric bypass operatie?

Grafiek 1 laat de compliance bij de aan- en afwezigheid van een comorbiditeit zien. Van de deelnemers met minimaal één comorbiditeit had 24,6% geen compliance en 75,4% wel compliance. Van de deelnemers zonder een comorbiditeit had 35% geen compliance en 65% wel compliance. Er is geen significant verschil in compliance tussen de deelnemers met en zonder een preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeit (p=0,248).

(18)

18

Discussie

In dit hoofdstuk worden de belangrijkste resultaten van dit onderzoek bediscussieerd. Daarnaast worden sterke en zwakke punten van het onderzoek genoemd

Gewichtsverlies

Vrouwen zijn vanaf het moment van operatie tot één jaar na de operatie significant meer afgevallen dan mannen. Daarnaast zijn de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar, zowel vanaf de start van het bariatrische traject als vanaf het moment van operatie, één jaar na de operatie significant meer afgevallen dan de deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar. De deelnemers zonder een comorbiditeit zijn vanaf het moment van operatie tot één jaar na de operatie significant meer afgevallen dan de deelnemers met een comorbiditeit.

Het geslacht heeft invloed op de lichaamssamenstelling. (28) De TBWL één jaar

postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht is, zoals verwacht, bij vrouwen significant hoger dan bij mannen. Een verklaring kan zijn dat mannen tijdens het afvallen meer spiermassa behouden dan vrouwen. Dat de TBWL van mannen en vrouwen één jaar postoperatief ten opzichte van het startgewicht niet significant verschillend is, komt niet overeen met de verwachting. De studie ‘Gender differences in bariatric surgery’ toont aan dat mannen in één jaar na een RYGB operatie significant meer lichaamsgewicht (kg) verliezen dan vrouwen. (29) De correlatie was zwak, omdat mannen preoperatief significant groter en zwaarder dan vrouwen zijn. Om deze reden werden de resultaten van een RYGB operatie tussen mannen en vrouwen niet als verschillend gezien. Een verklaring hiervoor is dat het gewichtsverlies in kilogram wordt beschreven in plaats van in percentage.

Voorafgaand aan de RYGB operatie is te zien dat mannen meer gewicht verliezen, zowel in absoluut als percentueel, dan vrouwen. Volgens de studie ‘Outcomes of Preoperative Weight Loss in High-Risk Patients Undergoing Gastric Bypass Surgery’ leidt gewichtsverlies

voorafgaand aan de operatie tot een snellere gewichtsafname na de operatie. (16) Dit komt niet overeen met de resultaten. Mannen hebben preoperatief een hoger TBWL vanaf het startgewicht, maar vrouwen hebben één jaar postoperatief een hoger TBWL. Een mogelijke oorzaak is dat gewichtsverlies voorafgaand aan de operatie alleen bij vrouwen leidt tot een snellere gewichtsafname na de operatie. De onderzoeksgroep van de studie ‘Outcomes of Preoperative Weight Loss in High-Risk Patients Undergoing Gastric Bypass Surgery’ bestond voor 78% uit vrouwen. (16)

2. Wat is het verschil in gewichtsverlies tussen patiënten met een leeftijd van 18-40 jaar en 41-65 jaar één jaar na een gastric bypass operatie?

De TBWL één jaar postoperatief, zowel ten opzichte van het start- als preoperatieve gewicht, van de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar was significant hoger dan de deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar. Dit is volgens de verwachting en komt overeen met de bevindingen uit andere onderzoeken. De leeftijdscriteria voor deze groepen zijn per

onderzoek verschillend. Jongere RYGB patiënten hebben meer gewichtsverlies dan oudere RYGB patiënten. Een mogelijke verklaring voor deze uitkomst is dat een hogere leeftijd gepaard gaat met een hoger preoperatief nuchter bloedglucose waarde. Uit onderzoek blijkt

(19)

19 dat een hoger preoperatief nuchter bloedglucose waarde gerelateerd is aan minder

gewichtsverlies één jaar na een RYGB operatie. (30)(31)

Een andere mogelijke verklaring voor deze uitkomst is dat de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar minder eerdere dieetpogingen hebben gedaan dan de deelnemers van 41-65 jaar. Minder eerdere dieetpogingen leiden tot een hoger TBWL. (32)

3. Wat is het verschil in gewichtsverlies tussen patiënten met en zonder een preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeit één jaar na een gastric bypass operatie?

De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht van de

deelnemers zonder een comorbiditeit was significant hoger dan van de deelnemers met een comorbiditeit. Dit resultaat komt overeen met de verwachting op basis van ander onderzoek. (33) De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het startgewicht van de deelnemers met en zonder een comorbiditeit was niet significant verschillend. De deelnemers zonder een comorbiditeit hadden aan het begin van het bariatrische traject een BMI ≥40 kg/m². Voor de deelnemers met een comorbiditeit geldt dat zij in aanmerking kwamen voor een RYGB operatie met een BMI ≥35 kg/m². Dit heeft mogelijk invloed gehad op de resultaten.

Compliance

Naar verwachting zou de compliance één jaar na een RYGB bij de subgroepen van de deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar, zonder comorbiditeit en het vrouwelijke geslacht beter zijn dan bij de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar, zonder een comorbiditeit en het mannelijke geslacht. De verwachting is gebaseerd op ander onderzoek. (34)(35)

5. Wat is het verschil in compliance tussen patiënten met een leeftijd van 18-40 jaar en 41-65 jaar één jaar na een gastric bypass operatie?

Bij de deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar komt compliance significant vaker voor dan bij de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar. Dit is opmerkelijk aangezien de TBWL één jaar postoperatief, zowel ten opzichte van het start- als preoperatieve gewicht, van de

deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar significant lager was dan de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar. Uit ander onderzoek blijkt echter dat de compliance een belangrijke voorspeller van het resultaat op lange termijn is. (4)(36) Een mogelijke verklaring voor de verschillende bevinding is een andere onderzoeksperiode en definitie van compliance.

4 en 6. Wat is het verschil in compliance tussen mannen en vrouwen en tussen patiënten met en zonder een preoperatieve obesitas gerelateerde comorbiditeit één jaar na een gastric bypass operatie?

Zowel tussen de deelnemers met en zonder een comorbiditeit als tussen mannen en vrouwen is er geen significant verschil in compliance. Uit de studie ‘Predictors of vitamin adherence after bariatric surgery’ blijkt echter dat mannen minder compliant zijn op basis van vitaminegebruik dan vrouwen. (37) De studie ‘Predictors of postoperative aftercare attrition among gastric bypass patients’ toont aan dat mannen minder compliant zijn op basis van het verschijnen op afspraken dan vrouwen. Daarnaast concludeert deze studie dat de

comorbiditeiten vaker voorkomen bij een lage opkomst op afspraken. Tot slot toont deze studie aan dat de gemiddelde leeftijd bij een lage opkomst lager is dan de gemiddelde leeftijd bij een acceptabele opkomst. (38) Een mogelijke verklaring voor het verschil in resultaten is dat de meetmomenten van compliance niet één jaar postoperatief waren, maar in beide studies een half jaar of twee jaar postoperatief. Daarbij zijn de criteria voor een lage opkomst

(20)

20 in de studie ‘Predictors of postoperative aftercare attrition among gastric bypass patients’ anders dan de criteria voor no-show in dit onderzoek.

Sterktes van de studie

Om het gewichtsverlies van de deelnemers vast te stellen is er gebruik gemaakt van

weegschalen in het MC Slotervaart. De weegschalen werden regelmatig geijkt waardoor de meting valide was. De deelnemers werden altijd onder dezelfde omstandigheden gewogen, dat wil zeggen zonder jas, schoenen en zware sieraden. Het gewicht, de opkomst bij afspraken en het vitaminegebruik werd direct door een arts of paramedici genoteerd. Er waren geen missende gegevens. Het onderzoek is repliceerbaar en de onderzoekers hadden geen belang bij de uitkomsten. Deze aspecten vergroten de betrouwbaarheid van het onderzoek.

Beperkingen van de studie

De deelnemers van het onderzoek hebben toestemming gegeven om aan het BARIA-cohort deel te nemen. Mogelijk waren deze patiënten op voorhand meer compliant, wat kan hebben geleid tot een groter percentage gewichtsverlies, dan de patiënten die niet meededen aan het BARIA-cohort. Daarnaast kwamen de deelnemers met een comorbiditeit vanaf een BMI ≥ 35 kg/m² al in aanmerking voor een RYGB terwijl dit bij de deelnemers zonder een

comorbiditeit een BMI ≥ 40 kg/m² was. Hierdoor kan de validiteit van de onderzoeksgroep in twijfel getrokken worden. Een andere beperking van het onderzoek is dat het

vitaminegebruik werd nagevraagd bij de deelnemers. Er kan niet met zekerheid worden vastgesteld of iedere deelnemer de waarheid sprak.

(21)

21

Conclusie

In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de hoofdvraag:

‘Wat is het verschil in gewichtsverlies en compliance tussen subgroepen (geslacht, leeftijd en comorbiditeit) van patiënten één jaar na een gastric bypass operatie?’

Uit dit onderzoek blijkt dat de TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht bij vrouwen significant hoger is dan bij mannen. De TBWL van mannen en vrouwen één jaar postoperatief ten opzichte van het startgewicht is niet significant verschillend.

De TBWL één jaar postoperatief, zowel ten opzichte van het start- als preoperatieve gewicht, van de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar was significant hoger dan de deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar.

De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht van de deelnemers zonder een comorbiditeit was significant hoger dan de deelnemers met een comorbiditeit. De TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het startgewicht van de deelnemers met en zonder een comorbiditeit was niet significant verschillend.

Bij de deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar komt compliance significant vaker voor dan bij de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar. Zowel tussen de deelnemers met en zonder een comorbiditeit als tussen mannen en vrouwen is er geen significant verschil in compliance.

(22)

22

Aanbevelingen

Jaarlijks worden in Nederland meer dan tienduizend bariatrische ingrepen uitgevoerd. (6) Eén tot twee jaar na een RYGB is het gemiddelde TBWL 32% en na tien jaar 25%. (17) Maar bij 8,8% van de patiënten is de TBWL na tien jaar <5% en bij 26,5% van de patiënten <20%. (18) Na vijf jaar is de EWL na een RYGB bij 4% van de patiënten <20% en bij 21% van de patiënten <40%. (19) Door de resultaten van dit onderzoek mee te nemen krijgt de patiënt beter inzicht in het te verwachtte resultaat van de operatie. De behandelaar kan de resultaten van dit onderzoek meenemen in zijn screening van een patiënt voor een RYGB. De aanbevelingen komen voort uit de resultaten en discussiepunten uit het onderzoek. Deze zijn geschreven voor de behandelaars en onderzoekers in de bariatrie. Vanwege het

faillissement van het MC Slotervaart konden de aanbevelingen daar niet op worden gericht.

Bariatrische centra worden aangeraden om patiënten in te lichten over de verschillen in TBWL, één jaar postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht, bij zowel mannen en vrouwen als patiënten met en zonder een comorbiditeit. Het is aan te raden om patiënten met een leeftijd van 41-65 jaar in te lichten over een lager TBWL één jaar postoperatief, zowel ten opzichte van het start- als preoperatieve gewicht, dan patiënten met een leeftijd van 18-40 jaar. Het wordt aangeraden om in het voortraject op individueel- en groepsniveau de verschillen toe te lichten. Ook wordt aangeraden de verschillen toe te lichten in

vernieuwde informatiefolders. Zo kan de verwachting van een RYGB operatie en de gevolgen van morbide obesitas beter tegen elkaar worden afgewogen. De RYGB operatie brengt risico’s met zich mee en heeft gevolgen voor de rest van het leven van een patiënt. Om de voor- en nadelen af te wegen is kennis over individuele invloed op het resultaat van belang. (23)

Bij de deelnemers met een leeftijd van 41-65 jaar komt compliance significant vaker voor dan bij de deelnemers met een leeftijd van 18-40 jaar. Bariatrische centra kunnen de behandeling van patiënten met een leeftijd van 18-40 jaar hierop aanpassen. Dit kan mogelijk door de risico’s te benadrukken van een inadequaat vitaminegebruik en het benadrukken van het belang van de (postoperatieve) afspraken. Daarnaast zou de no-show wellicht beperkt kunnen worden door meer mogelijkheden voor afspraken en voorlichtingen aan te bieden op dagen en tijden die de doelgroep beter uitkomt, bijvoorbeeld buiten kantooruren. Mogelijk zijn online afspraken, zowel individueel als in groepsverband, een oplossing om de no-show te beperken omdat hier geen reistijd en reiskosten aan verbonden zijn.

Er is vervolgonderzoek nodig met een groter aantal deelnemers (>1000) dat twee, vijf en tien jaar postoperatief uitgevoerd wordt om de verschillen beter in kaart te brengen. De oorzaak van een lagere compliance bij patiënten met een leeftijd van 18-40 jaar, ten opzichte van patiënten met een leeftijd van 41-65 jaar, wordt aangeraden te onderzoeken. Zo ook de oorzaak van een lager TBWL bij patiënten met een leeftijd van 41-65 jaar ten opzichte van patiënten met een leeftijd van 18-40 jaar. Daarnaast wordt aangeraden de oorzaak van een lager TBWL één jaar postoperatief ten opzichte van het preoperatieve gewicht bij de

subgroepen patiënten met een comorbiditeit en mannen te onderzoeken. Tot slot zal de oorzaak van een lager TBWL, zowel één jaar postoperatief ten opzichte van het start- als preoperatieve gewicht, bij patiënten met een leeftijd van 41-65 jaar dan patiënten met een leeftijd van 18-40 jaar in kaart gebracht kunnen worden door middel van onderzoek.

(23)

23

Referenties

1. Giesbers H, Wilk van der EA. Overgewicht volwassenen. Volksgezondheidenzorg.info;April 2018.

https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/huidige-situatie#!node-overgewicht-volwassenen

2. Centraal Bureau voor de Statistiek. 100 duizend volwassenen hebben morbide obesitas;Juli 2018. https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2018/27/100-duizend-volwassenen-hebben-morbide-obesitas

3. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag. April 2003. https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/0307n.pdf

4. Janssen-Brug W, Kaaden van der I, Otter den J, et al. Bariatrische chirurgie bij obesitas II en III. Dieetbehandelingsrichtlijn;Juni 2017.

https://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl/richtlijnen/41HK_bariatrische_chirurgie_bij _obesitas_ii_en_iii_1.html

5. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Van Zuiden. 2008.

https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/obesitas-diagnostiek-en-behandeling-van-obesitas_0.pdf

6. Postoperatieve uitkomsten na primaire bariatrische chirurgie in Noordwest-Europa. Dutch institute for clinical auditing. 2017. https://dica.nl/jaarrapportage-2017/dato

7. Kaul A, Sharma J. Impact of bariatric surgery on comorbidities. Surg Clin North Am. 2011 Dec;91(6):1295-312.

8. Lange de B, Loe van C, Overveld van L, et al. Jaarrapportage 2017 DICA. Dutch institute for clinical auditing. 2018.

http://dica.nl/media/1583/DICA_Jaarrapportage_2017_-_Registraties.pdf

9. Gastric Roux-En-Y Bypass. International Federation for the Surgery of Obesity and metabolic;[datum onbekend]. http://www.ifso.com/gastric-roux/

10. Obeid A, Long J, Kakade M, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: long term clinical outcomes. Sure Endosc. 2012 Dec;26(12):3515-20.

11. MC Slotervaart failliet verklaard. MC Slotervaart;2018.

https://www.mcslotervaart.com/nieuws/persbericht-mc-slotervaart-failliet-verklaard

12. Onze resultaten. MC Slotervaart;2017.

https://www.mcslotervaart.com/specialismen/chirurgie/bariatrische-chirurgie/over-ons/onze-resultaten

(24)

24 13. Overgewicht (obesitas en bariatrie). MC Slotervaart;[datum onbekend].

https://www.mcslotervaart.com/dossier/overgewicht-obesitas-en-bariatrie

14. Kwaliteit. MC Slotervaart;[datum onbekend].

https://www.mcslotervaart.com/specialismen/chirurgie/bariatrische-chirurgie/over-ons/kwaliteit

15. Lomans P. Samenwerken tegen suiker. Academisch Medisch Centrum;oktober 2016. http://www.amc.nl/web/nieuws-en-verhalen/ons/samenwerken-tegen-suiker-.htm

16. Still CD, Benotti P, Wood GC, et al. Outcomes of Preoperative Weight Loss in High-Risk Patients Undergoing Gastric Bypass Surgery. Arch Surg. 2007 Oct;142(10):994-8.

17. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. N Engl J Med. 2007 Aug;357(8):741-52.

18. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004 Dec;351(26):2683-93.

19. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. AACE/TOS/ASMBS Guidelines. Obesity (Silver Spring). 2010 Mar;18(3):649.

20. Instructies na een operatie voor overgewicht. MC Slotervaart;[datum onbekend]. https://webshare.iprova.nl/qv5dt1x8p54cls3z/Document.aspx?websharedocumentid= 460b8359-7c87-4df6-891e-6945336aca87

21. Kim HJ, Madan A, Fenton-Lee D. Does Patient Compliance with Follow-up Influence Weight Loss After Gastric Bypass Surgery. Obes Surg. 2014 Apr;24(4):647.

22. John S, Hoegerl C. Nutritional Deficiencies After Gastric Bypass Surgery. J Am Osteopath Assoc. 2009 Nov;109(11):601-4.

23. Informatieboekje Bariatrische Chirurgie. MC Slotervaart. September 2011.

https://www.mcslotervaart.com/sites/default/files/slz9452a_boekje_bariatrische_chirur gie.pdf

24. Laar van der A, Caluwé de L, Dillemans B. Relative outcome for bariatric surgery. Evidence against excess weight loss and excess body mass index loss from a series of laparoscopic roux-en-y gastric bypass patients. Obes Surg. 2011 Jun;21(6):763-7.

25. No-show. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen;[datum onbekend]. https://www.nvz-ziekenhuizen.nl/onderwerpen/no-show

26. Voorlichtingen en bijeenkomsten. MC Slotervaart;[datum onbekend]. https://www.mcslotervaart.com/voorlichtingen-en-bijeenkomsten

(25)

25 27. Bariatrische chirurgie: Wat u en uw huisarts moeten weten over Bariatrische

Chirurgie. MC Slotervaart;[datum onbekend].

https://webshare.iprova.nl/qv5dt1x8p54cls3z/Document.aspx?websharedocumentid= 701b5b46-b7a7-4047-8891-fc09fc37f65e

28. Fernandez JR, Heo M, Pierson RN, et al. Is percentage body fat differentially related to body mass index in Hispanic Americans, African Americans, and European American? Am J Clin Nutri. 2003 Jan;77(1):71-5.

29. Tymitz K, Kerlakian G, Engel A, et al. Gender differences in early outcomes following hand-assisted laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery: gender differences in bariatric surgery.Obes Surg. 2007 Dec;17(12):1588-91.

30. Faria G, Preto J, Almeida AB, et al. Fasting Glycemia: a good predictor of weight loss after RYGB.SOARD. 2014 Jun;10(3):419-24.

31. Contreras JE, Santander C, Court I, et al. Correlation between age and weight loss after bariatric surgery. Obes Surg. 2013 Aug;23(8):1286-9.

32. Myers VH, McVay MA, Champagne CM, et al. Weight loss history as a predictor of weight loss: results from Phase I of the weight loss maintenance trial. J Behav Med. 2013 Dec;36(6):574-82.

33. Sillén L, Andersson E. Patient Factors Predicting Weight Loss after Roux-en-Y Gastric Bypass. J Obes. 2017 May;2017(8):1-6.

34. Rolnick SJ, Pawloski PA, Hedblom BD, et al. Patient Characteristics Associated with Medication Adherence. Clin Med Res. 2013 Jun;11(2):54-65.

35. Stefan EK. Gender diffrences in health information behaviour: a Finnish population-based survey. Health Promot Int. 2015 Sep;30(3):736-45.

36. Zorgstandaard obesitas. Amsterdam. Partnerschap Overgewicht Nederland. November 2010.

http://www.partnerschapovergewicht.nl/images/Organisatie/PON_Zorgstandaard_Ob esitas_2011_A4_v1_04.pdf

37. Sunsil S, Santiago VA, Gougeon L, et al. Predictors of vitamin adherence after bariatric surgery. Obes Surg. 2017 Feb;27(2):416-23.

38. Khorgami Z, Zhang C, Messiah SE, et al. Predictors of postoperative aftercare attrition among gastric bypass patients. Bariatr Surg Pract Patient Care. 2015 Jun;10(2):79-83.