Betekenisvol handelen voor kinderen: Beter aansluiten bij de wensen en doelen van kinderen met een meervoudige beperking

Betekenisvol handelen voor kinderen

Beter aansluiten bij de wensen en doelen van kinderen met een

meervoudige beperking

Studenten: Esther de Haan (500703173) Ruben Baarda (500743277) Seb Fokkens (500743601)

Plaats: Amsterdam

Datum: 04-06-2019

Instelling: Hogeschool van Amsterdam Opleiding: Ergotherapie

Programma: P8_Professioneel Redeneren: Beroepsproduct Docentbegeleider: Hetty Tonneijck

Opdrachtgever: Marieke Lindenschot Instelling: Radboud UMC Nijmegen Aantal woorden: 8934

Het copyright is van de Hogeschool van Amsterdam. De opdrachtgever

kan vrij beschikken over gemaakte werkstuk(ken) voor eigen gebruik. De

opdrachtgever bepaalt bij de evaluatie of hij toestemming geeft om het

werkstuk in het openbaar bestand van de Hogeschool van Amsterdam op

1. Inhoudsopgave Voorwoord 3 2. Samenvatting 4 3. Inleiding 5 3.1 Aanleiding 5 3.2 Vraagstelling 6 3.3 Doelstelling 7 4. Methode 9

4.1 Tijdlijn gevolgde aanpak 9

Fase 0. Voorbereiding 9

Fase 1. Literatuurstudies 9

Fase 2. Concept model 10

Fase 3. Vervolg literatuuronderzoek 10

Fase 4. Eindfase en eindproduct 10

4.2 Wijze van dataverzameling en analyse 12

5. Resultaten 15

5.1 Antwoord op de deelvragen 15

5.2 Het concept model 19

5.2.1 Uitwerking theoretisch model concept 20

5.2.2 Motivatie 20 5.2.3 Belangrijkheid 21 5.2.4 Betekenis 21 5.2.5 Onderlinge relaties 22 5.3 Resultaat vervolgonderzoek 24 5.3.1 Wonen/zorgen 24 5.3.2 Werken/leren 24 5.3.3 Vrije tijd/spel 25 5.3.4 Participatie 27 6. Discussie 28 6.2 Nazorg en aanbevelingen 29 7. Conclusie 30 8. Literatuurlijst 32 9. Bijlagen 37 9.1 Begrippen 37 9.2 Samenvatting resultaten 42

Voorwoord

Voor u ligt het afstudeeronderzoek van drie, 4e jaars ergotherapie studenten van de Hogeschool van Amsterdam en is in samenwerking met het Radboudumc in Nijmegen. Daarbij is door middel van professionele- en wetenschappelijke bronnen, onderzoek gedaan naar de opgestelde hoofdvraag. Dit onderzoek is onderdeel van het promotieonderzoek wat wordt uitgevoerd door onze

opdrachtgever. Hierbij wordt onderzoek gedaan naar het meetbaar maken van de kwaliteit van uitvoering van betekenisvolle activiteiten bij kinderen met een mitochondriële aandoening.

Als projectgroep willen wij onze dank uitspreken naar de mensen die met ons samengewerkt hebben. Met de nadruk op onze opdrachtgever Marieke

Lindenschot, ons begeleidend docent Hetty Tonneijck en de op dit onderwerp deskundige docent Robbert Kruijne.

2. Samenvatting

Dit afstudeerproject staat in het teken van betekenisvol handelen bij kinderen met een meervoudige beperking. Hierbij staat de hoofdvraag centraal;

“Wat is de betekenis van handelen van kinderen met een meervoudige beperking en hoe kunnen kinderergotherapeuten dit inzicht meenemen in de

ergotherapeutisch behandeling?”_​.

Om deze vraag te kunnen beantwoorden zijn er vier verschillende fasen doorlopen met als doel een passend eindproduct op te stellen. In fase 1 is er middels literatuurstudies antwoord gezocht op de drie opgestelde deelvragen. De uitkomst hiervan heeft naast bruikbare informatie ook gezorgd voor

discussiepunten. Het gebruik van verschillende begrippen hebben daarbij voor de voornaamste belemmeringen gezorgd.

Om voor verheldering te zorgen binnen de gebruikte termen is fase 2 is het concept model opgesteld. De begrippen: betekenisvol, belangrijkheid en motivatie worden daarin toegelicht en uitgewerkt. Het concept model is

vormgegeven aan de hand van een piramide waarbij er een duidelijke weergave is over de onderlinge invloeden van de begrippen. In fase 3 is er, met behulp van het concept model, literatuur gezocht en beoordeeld binnen de

handelingsgebieden: wonen/zorgen; werken/leren; spelen/vrije tijd. Met het gebruiken van het concept model kon er binnen de literatuur concreet en selectief gezocht worden naar bruikbare informatie die een mogelijk antwoord kan geven op de hoofdvraag. Begrippen zoals participatie, de omgeving, spel, acceptatie en ondersteuning zijn hierbij naar voren gekomen. Deze begrippen zijn nader onderzocht omdat deze mogelijk het betekenisvol handelen van kinderen met een meervoudige beperkingen weergeven. In de laatste fase, fase 4 is het project afgerond, hierbij is het onderzoeksverslag ingeleverd bij de docent en bij de opdrachtgever.

Er is geconcludeerd dat er middels literatuuronderzoek alleen gedeeltelijk antwoord gegeven kan worden op de hoofdvraag. Praktijkonderzoek in de toekomst is noodzakelijk om aspecten binnen dit thema verder uit te diepen en te definiëren. Het concept model heeft ons handvatten gegeven binnen ons

onderzoek, wij zijn van mening dat dit model nog verder aangevuld kan worden. Het tweede gedeelte van de vraag betreft de toepassing van de informatie

binnen het ergotherapeutisch traject. Het eindproduct heeft potentie om van toegevoegde waarde te zijn binnen de ergotherapie. Echter het eindproduct is in een conceptfase waarbij voor het toe passen in de praktijk verder onderzoek noodzakelijk is.

3. Inleiding

3.1 Aanleiding

Een mitochondriële aandoening wordt ook wel energiestofwisselingsziekte genoemd, wat een verzamelnaam is voor alle ziekten waarbij de

energiestofwisseling niet optimaal werkt. Een grote groep patiënten met een mitochondriële ziekte heeft een fout in het pyruvaat dehydrogenase complex* of in een of meerdere enzymcomplexen van het oxidatieve fosforylering* systeem. (Radboudumc, n.b.) De gevolgen hiervan zijn dat er problemen ontstaan met organen of weefsels die veel energie nodig hebben, zoals de hersenen, de hartspieren en de skeletspieren. De symptomen die daarbij tot uiting kunnen komen zijn: spierpijn, spierverslappingen, vermoeidheid, fysieke- en cognitieve ontwikkelingsachterstand, problemen met zien en/of horen,

hartritmestoornissen, groeiproblemen, ademhalingsproblemen, suikerziekte en schildklierziekte. Welke klachten optreden, wanneer deze ontstaan, in welke volgorde en hoe ernstig deze zijn, hangt af van het type aandoening en van het aantal mitochondriën dat aangedaan is.

Het energietekort zorgt ervoor dat het uitvoeren van dagelijkse handelingen meer energie en inspanning kost dan bij ‘gezonde’* kinderen. Daarbij is het nog onbekend of de uitvoer en de betekenis van de dagelijkse handelingen verschilt met die van ‘gezonde’ kinderen. Binnen de ergotherapie is het belangrijk om te weten wat de betekenis is achter dagelijkse handelingen. Handelen is voor elk persoon uniek en is afhankelijk van persoonlijke mogelijkheden (Satink & Velde, 2012). Wanneer de betekenis van het handelen van een persoon bekend is kan een therapie kan worden vormgegeven die aansluitend bij wensen en behoeften van de cliënt

De opdrachtgever heeft onderzoek gedaan naar de betekenis van activiteiten, bestaand uit twee verschillende onderzoeken: een dossierstudie en een

kwalitatieve studie. De dossierstudie is uitgevoerd door 17 ergotherapeutische rapportage dossiers te analyseren, waarbij de resultaten gecategoriseerd zijn in de verschillende activiteiten die kinderen met een mitochondriële aandoening doen (Lindenschot et al., 2018). Het tweede onderzoek is een kwalitatieve studie. Deze is uitgevoerd middels interviews uit de Pediatric Activity Card Sort (PACS). De PACS is een assessment waarbij foto’s worden gebruikt om

activiteiten van kinderen tussen de 5 en 14 jaar te beoordelen (Mandich,

Polatajko, Miller, & Baum, 2004). In Nederland kennen we de PACS als het Foto Interview (FI).

*​Pyruvaat dehydrogenase complex:​ is een ​erfelijke​ ​stofwisselingsziekte​. Het is een van de ​mitochondriale aandoeningen​. De oorzaak is een verandering in het ​DNA​ (Erfocentrum, 2017).

*​Oxidatieve fosforylering: ​of ​elektronentransportketen​ staat (samen met de ​citroenzuurcyclus​) in het centrum van de ​stofwisseling​ van alle organismen die ​zuurstof​ gebruiken. Het proces speelt zich af in de mitochondria​ (Voet, Voet, & Pratt, 2019).

De opdrachtgever heeft onderzoek gedaan naar welke activiteiten deze kinderen doen, hoe deze uitgevoerd worden en welke betekenis zij daaraan geven. Uit deze twee onderzoeken zijn geen grote verschillen gevonden op het gebied van de uitvoering van activiteiten. Wat hierbij wel is opgevallen zijn de verschillen in de betekenis van deze activiteiten. Dit laatste is de aanleiding geweest om meer onderzoek te doen naar de betekenis van een activiteit bij kinderen met een mitochondriële aandoening.

De literatuur laat zien dat er tot op heden onvoldoende onderzoek is gedaan naar het onderwerp betekenisvol handelen bij kinderen met mitochondriële aandoening. Hierdoor is in samenspraak met de opdrachtgever de keuze

gemaakt om tijdens dit onderzoek te richten op kinderen met een meervoudige beperking (later in dit verslag aangeduid met MCB*). Beide bovengenoemde doelgroepen ervaren diverse en complexe symptomen, waardoor resultaten mogelijk beter generaliseerbaar zijn.

3.2 Vraagstelling

Het ergotherapeutisch behandelingstraject bestaat uit verschillende fases: de screeningsfase, de inventarisatiefase, de analysefase, de behandelingsfase, de evaluatiefase en de nazorg. Meetinstrumenten of assessments worden in twee fasen van het ergotherapie proces gebruikt: in de fase van

probleeminventarisatie en -analyse waar ook de screeningsfase onder valt en de fase van evaluatie. De fase van probleeminventarisatie en -analyse is belangrijk in het ergotherapie proces. In deze fase benoemt en prioriteert de persoon (en zijn systeem), de organisatie of de populatie, de ervaren problemen in het

handelen naar aanleiding van de betekenis die het handelen voor de cliënt heeft. Vervolgens worden de genoemde problemen geanalyseerd. In de fase van

evaluatie wordt het effect van de ergotherapeutische interventie geëvalueerd. Tijdens het methodisch handelen worden de keuzes in deze fasen bewust gemaakt, de keuze voor geschikte assessments die daarbij gebruikt kunnen worden is daarvan een belangrijk onderdeel.​ ​Tijdens de screenings- en

inventarisatiefase worden middels diverse assessments de mogelijkheden en/of problemen van een cliënt in kaart gebracht. Hierbij ligt de focus op bij welke activiteiten de cliënt problemen ervaart en welke invloed dit heeft op de kwaliteit van leven. Aan de hand van deze informatie worden er samen met de cliënt doelen opgesteld die centraal staan binnen het behandeltraject. Daarnaast zal het behalen van deze doelen een positieve bijdrage leveren op de kwaliteit van leven. Echter, als men kritisch kijkt naar de assessments die worden gebruikt bij kinderen met een meervoudige beperking, richten deze zich niet op de

achterliggende motivaties voor het uitvoeren van een activiteit of op de

betekenis die aan een activiteit gegeven wordt (Hartingsveldt, Velden, Labee, Berzins, & Derksen, 2012).

Het achterhalen van de motivatie en de betekenis is lastig, deze kunnen namelijk door verschillende aspecten beïnvloed worden. Denk hierbij aan de omgeving*, het geslacht, de leeftijd, het lichamelijk- en het cognitief

niveau.Daarnaast lijkt het dat de begrippen motivatie en betekenis niet los van elkaar gezien worden (Nes & Heijsman, 2012).

In deze scriptie wordt beoogd antwoord te geven op de vraag: ​‘Wat is de betekenis van handelen* van kinderen met een meervoudige beperking en hoe kunnen kinderergotherapeuten dit inzicht meenemen in de ergotherapeutische behandeling?’

Daarbij zijn drie deelvragen opgesteld met een leeftijdsafbakening van 6 t/m 12 jaar. De drie deelvragen die zijn opgesteld zijn:

❖ Wat maakt handelen betekenisvol voor kinderen (6 t/m 12) met een meervoudige beperking?

❖ Welke verschillende soorten motivaties hebben kinderen van 6 t/m 12 jaar?

❖ Welke woorden gebruiken kinderen (6 t/m 12) met een meervoudige beperking om de betekenis van handelen aan te geven?

3.3 Doelstelling

Kinderen met MCB ervaren meerdere beperkingen in het dagelijks handelen. Een ergotherapeut kan deze kinderen hierbij versterken en ondersteunen en richt zich op participatie en zelfmanagement. In de ergotherapie houdt

zelfmanagement in dat de cliënt en zijn betrokkenen zelf de regie over hun leven houden en autonoom kunnen handelen. Dat wil zeggen dat de cliënt, ook als hij hulp nodig heeft, zelf beslist op welke wijze zijn leven vorm krijgt.

Zelfmanagement stelt mensen met een aandoening in staat om de gevolgen van de aandoening te beheersen, toe te passen in het leven en daarmee de kwaliteit van het leven te verhogen (Kanis & Ammeraal, 2012). Een ergotherapeut maakt, om zelfmanagement en participatie te bevorderen, gebruik van een

persoonsgerichte benadering. De persoonsgerichte benadering legt het accent op het individu, zijn familie, het systeem of de cliënt met zijn mantelzorger (Granse & Kuiper, 2012). Tevens houdt de ergotherapeut ook rekening met de context. De context is een term die in één woord alles omvat, wat er in de omgeving aanwezig is. Mensen handelen altijd in een context; thuis, op het werk, op school, in de buurt, in de maatschappij en in de wereld. De context waarin mensen leven, wonen, werken en spelen kan zowel faciliteren als belemmeren, includeren of excluderen, gezond of ziek maken, veilig dan wel onveilig zijn (Nes & Heijsman, 2012).

*Omgeving: ​(Polatajko, 2007b) De omgeving wordt uitgelegd als voorwerpen die gebruikt worden, een ruimte waarin wordt gehandeld en de verwachting waardoor gehandeld wordt door de context.

*Handelen​: (Polatajko, 2007b) “een activiteit of verzameling van activiteiten die uitgevoerd worden met een zekere regelmaat en als zodanig structuur aanbrengen en waar door personen hun cultuur en bepaalde waarde en betekenis aan toegekend wordt” (p. 201).

Door het achterhalen van de betekenis van handelingen wordt verwacht dat de ergotherapeutische interventies beter zullen aansluiten bij de wensen en doelen van kinderen met MCB. Daarbij zal de betekenis van handelingen​ ​het startpunt vormen van de interventie waar vervolgens verschillende activiteiten* aan gekoppeld kunnen worden. Dit zou een positief effect kunnen hebben op de motivatie van het kind binnen het behandelingstraject. Een ander voordeel binnen deze benadering is dat de ergotherapeut de interventie op een andere wijze of vorm kan aanbieden. Dit kan bijvoorbeeld toegepast worden wanneer het ziekteproces van het kind verandert.

De eindproducten van dit afstudeerproject zijn een onderzoeksverslag geschreven in de vorm van een scriptie en een eindpresentatie aan de opdrachtgever. Met de uitkomst van dit onderzoek hoopt de opdrachtgever handvatten te kunnen bieden aan ergotherapeuten. Deze handvatten zullen gericht zijn op het efficiënt inventariseren/screenen van betekenisvolle

activiteiten bij kinderen. De achterhaalde betekenis kan overigens ook ingezet worden tijdens andere fasen in het behandeltraject. Bijvoorbeeld tijdens de behandelfase, hierbij kunnen​ ​de ergotherapeuten samen met het kind een interventie vormgeven die beter aansluit bij de wensen en behoefte van het kind.

*Activiteiten​: (Polatajko, 2007b) “een verzameling van taken met een specifiek eindpunt die groter is dan een van de deeltaken” (p. 201).

4. Methode

4.1 Tijdlijn gevolgde aanpak

De totstandkoming van het eindproduct is gevormd door het uitvoeren van verschillende acties en stappen. Onderstaand een een korte toelichting gevolgd door een overzicht van de gevolgde stappen.

Fase 0. Voorbereiding

In fase 0 is het eerste contact met de opdrachtgever in het RadboudUMC in Nijmegen gelegd. Hierbij heeft er een kennismaking plaatsgevonden, zijn er afspraken gemaakt met betrekking tot de samenwerking en is de opdracht door de opdrachtgever toegelicht. Discussiepunten die daarbij ontstonden zijn

besproken en de wensen van de opdrachtgever zijn uitgeschreven. Na afloop van dit gesprek zijn er meerdere gedachtegangen op gang gekomen. Het vervolg hierop zijn gesprekken met docenten van de HvA die expert zijn en affectie hebben met zowel het onderwerp van de opdracht als de doelgroep. Deze gesprekken hebben nieuwe inzichten gegeven die teruggekoppeld zijn naar de opdrachtgever in de vorm van een plan van aanpak. In het plan van aanpak is de aanleiding, het doel en het verwachte eindproduct beschreven. Daarbij is de hoofdvraag opgesteld met bijpassende deelvragen die in relatie staan tot de probleemstelling.​ ​Bij het opstellen van het plan van aanpak is er ook gekeken naar modellen, assessment en zoekstrategieën die eventueel bruikbaar zijn voor het onderzoek. Na de goedkeuring van het plan van aanpak door de

begeleidende docent is gestart met fase 1.

Fase 1. Literatuurstudies

In fase 1 is door middel van actuele, relevante, professionele en

wetenschappelijke artikelen naar het antwoord gezocht op de opgestelde

deelvragen. Ieder groepslid beantwoordt één deelvraag door het uitvoeren van een literatuurstudie. Hierbij is om geschikte literatuur te vinden, passend bij de deelvraag, eerst gekeken naar geschikte databanken. Vervolgens zijn er

zoektermen opgesteld en zijn deze gecombineerd met AND en OR, ingevoerd in de gekozen databanken in de vorm van een zoekstring. Tijdens de

selectieprocedure zijn er inclusie- en exclusiecriteria toegevoegd, waarbij de inclusiecriteria eigenschappen van een artikel includeert aan de resultaten en de exclusiecriteria eigenschappen van artikelen uitsluiten van de resultaten.

Vervolgens zijn de geïncludeerde artikelen beoordeeld met behulp van

wetenschappelijke beoordelingsinstrumenten en zijn de resultaten, de discussie en de conclusie beschreven. De uitkomst van iedere literatuurstudie is met elkaar vergeleken en aan de hand van de verkregen informatie is gestart met fase 2.

Fase 2. Concept model

In deze fase zijn de resultaten van de literatuurstudies met elkaar besproken en vergeleken. Daaruit is geconcludeerd dat de verkregen informatie moeilijk te interpreteren is door het inefficiënte gebruik van verschillende begrippen. Voornamelijk de begrippen betekenisvol, motivatie en belangrijkheid worden door elkaar gebruikt. Om de resultaten op de juiste manier te kunnen

interpreteren is er advies gevraagd aan een docent binnen de HvA. Deze docent is expert op het gebied van onderzoek doen en bekijkt deze kwestie vanuit een andere invalshoek. Om meer duidelijkheid te creëren tussen deze begrippen zijn samen met de docent meerdere brainstormsessies gevoerd. Tijdens deze

brainstormsessies zijn de drie begrippen uiteengezet. Daarbij is met behulp van verschillende bronnen (zie tabel 1.3) onderzocht op welke manier deze

begrippen invloeden op elkaar hebben. Het resultaat hiervan is een concept model. Dit concept model maakt onderscheid tussen de begrippen betekenisvol, belangrijkheid en motivatie en beschrijft de onderlinge relatie die deze begrippen met elkaar hebben (zie paragraaf 5.2).

Fase 3. Vervolg literatuuronderzoek

De uitkomst van de literatuurstudies hebben richting gegeven aan het vervolg van het literatuuronderzoek. In deze fase, fase 3 heeft dit vervolg

plaatsgevonden en zijn de resultaten, discussie en conclusie beschreven. Het vervolg onderzoek is gedaan middels een soortgelijk literatuuronderzoek als in de literatuurstudies (zie fase 1). Het verschil in het zoeken van relevante literatuur zit voornamelijk in de zoekstrategie en in de zoekstrings die zijn gebruikt. Tijdens dit literatuuronderzoek is er gezocht binnen de drie

ergotherapeutische handelingsgebieden: wonen/zorgen, werken/leren, vrije/tijd spel. Daarnaast zijn ook de referenties van geïncludeerde artikelen bestudeerd en zijn titels die overeenkomen met de hoofdvraag geselecteerd.

Fase 4. Eindfase en eindproduct

In de laatste fase is het project afgerond. Daarvoor is het onderzoeksverslag afgerond en is er een presentatie gemaakt die na de overdracht van het onderzoeksverslag gegeven zal worden. Samen met de opdrachtgever en betrokken docenten van de Hogeschool van Amsterdam is de datum voor de eindpresentatie vastgesteld op 13-06-2019 te Amsterdam.

4.2 Wijze van dataverzameling en analyse

Binnen dit hoofdstuk zal de dataverzameling, data-analyse en het beoordelen van gevonden informatie beschreven worden. Voor het uitvoeren van

literatuuronderzoek in fase 1, 2 en 3 (zie paragraaf 4.1) is er gezocht in

verschillende databanken naar bruikbare informatie. De gebruikte databanken beschikken over een diversiteit van wetenschappelijke bronnen. Voor de gebruikte databanken zie tabel 1.1.

Tabel 1.1 Gebruikte databanken Databank Omschrijving

PubMed Pubmed geeft toegang tot de MEDLINE-databank en de online boeken van de NCBI en links van full text artikelen. Medline zelf is de grootste bibliografische databank op het gebied van

geneeskunde, biomedische wetenschappen en gezondheidszorg in het algemeen (Hogeschool van Amsterdam, 2019).

Cinahl Complete

Vakliteratuur over verpleging, paramedische zorg, (alternatieve)gezondheidszorg,

zorgmanagement, gedragswetenschappen, psychiatrie, psychologie en revalidatie. Meer dan 5000 tijdschriften waarvan van ongeveer 1300 fulltext beschikbaar is (Hogeschool van Amsterdam, 2019).

Medline Complete

MEDLINE (gemaakt door de Amerikaanse National Library of Medicine) is toonaangevend op het gebied van biomedische vakliteratuur. Anders dan in Pubmed, krijg je in MEDLINE Complete direct toegang tot de full text van meer dan 2,400 medische journals (Hogeschool van Amsterdam, 2019).

ERIC ERIC is de nationale educatie-databank van de Verenigde Staten en bevat tijdschriftartikelen op het gebied van onderwijs en opvoeding (Hogeschool van Amsterdam, 2019).

Cochrane Library

The Cochrane Library bevat zes databanken op het gebied van evidence-based medicine. Het belangrijkste onderdeel is “Cochrane Reviews” (fulltext beschikbaar). In alle bestanden vind je onderzoeken naar effectiviteit van gezondheidszorg, (para-) medische behandelingen en medicijnen (Hogeschool van Amsterdam, 2019).

Google Scholar

Wetenschappelijke literatuur afkomstig van uitgeverijen, universiteiten en andere

wetenschappelijke instellingen wereldwijd waarmee Google een publicatie-overeenkomst heeft afgesloten. Google Scholar / Google Wetenschap bevat fulltext artikelen, samenvattingen en citatie-indexen (Hogeschool van Amsterdam, 2019).

HBO

Kennisbank

Databank met scripties, onderzoeken, afstudeerverslagen van studenten in het hoger beroepsonderwijs vanaf 2007 (Hogeschool van Amsterdam, 2019).

HvA

Kennisbank

De HvA Kennisbank is een verzameling van publicaties geschreven door lectoren, onderzoekers, medewerkers en studenten (afstudeerders) van de Hogeschool van Amsterdam. Alle publicaties in de HvA Kennisbank worden automatisch opgenomen in de landelijke HBO Kennisbank

(Hogeschool van Amsterdam, 2019). Taylor &

Francis Online

De artikelen zijn op basis van een globale screening geanalyseerd op bruikbaarheid. Na de screening zijn de artikelen gelezen en beoordeeld op

betrouwbaarheid en validiteit middels verschillende beoordelingsformulieren. Zie onderstaand in tabel 1.2 voor gebruikte formulieren

Tabel 1.2 Gebruikte beoordelingsformulieren Databank Omschrijving

McMaster De McMaster Occupational Therapy Evidence-based Practice groep richt zich op onderzoek om bewijsmateriaal over de effectiviteit van ergotherapie-interventies kritisch te beoordelen en hulpmiddelen te ontwikkelen voor de evaluatie van bezigheidstherapie programma's. (McMaster University, 2014)

NOS De Newcastle-Ottawa Scale (NOS is een voortdurende samenwerking tussen de universiteiten van Newcastle, Australië en Ottawa, Canada. Het is ontwikkeld om de kwaliteit van niet-gerandomiseerde studies te beoordelen met zijn ontwerp, inhoud en gebruiksgemak gericht op de taak om de kwaliteitsbeoordelingen op te nemen in de interpretatie van meta-analytische resultaten. (Wells, et al., n.d.) CASP Het Critical Appraisals Skills Program (CASP) heeft meer dan 25 jaar ervaring

met belangrijke en ongeëvenaarde expertise in het geven van training aan professionals in de gezondheidszorg. En is in staat om systematisch de betrouwbaarheid, relevantie en resultaten van gepubliceerde artikelen te beoordelen. (CASP, 2018)

Naast artikelen uit databanken is er ook gebruikt gemaakt van andere bronnen. Hierbij zijn modellen, assessments en boeken geraadpleegd en zijn deskundige om advies gevraagd. In tabel 1.3 een overzicht van de gebruikte bronnen.

Tabel 1.3 Overig gebruikte bronnen Soort

bron Naam Omschrijving

Model MOHO Het MOHO beschrijft hoe een persoon dagelijkse activiteiten kiest, organiseert, uitvoert en beschrijft de motivatie voor het handelen. Het MOHO is gericht op ieder individu dat een handelingsprobleem ervaart en biedt een brede en geïntegreerde visie op het menselijk handelen en handelingsproblemen (Verhoef & Zalmstra, 2012).

Model CMOP-E Het CMOP, dat voorkomt uit het Occupational Performance Model (OPM) (COAT, 1991), beschrijft de uitvoering van het handelen (Occupational performance) als de dynamische interactie van de persoon (person), de betekenisvolle activiteiten (occupation) en de omgeving (environment). (Hartingsveldt & Piskur, 2012)

Assessment PACS & FI

Het Foto-Interview (FI) is een middel wat kinderen ondersteunt bij het verhelderen van zijn of haar hulpvragen en draagt bij aan het maken van beslissingen. Kinderen vinden het vaak moeilijk om aan te geven wat ze anders willen terwijl hun eigen inbreng belangrijk is om veranderingen tot stand te brengen. Het FI is ontstaan uit de PACS. De foto’s voor het FI zijn aangepast voor de Nederlandse situatie en omvatten de volgende categorieën: zelfverzorging, school/huistaken, sport/beweging en hobby’s. In het foto-interview wordt aan het kind de ‘wondervraag’ gesteld: wat zou

er verbeteren als er een wonder zou gebeuren? Dit interview is bedoeld voor kinderen tussen 6 en 12 jaar met een verscheidenheid aan diagnoses en fysieke beperkingen (Joeris & Bokhorst, 2011).

Assessment COPM De COPM is een geïndividualiseerd cliëntgecentreerd meetinstrument ontwikkeld voor gebruik door ergotherapeuten om verandering in het cliëntperspectief ten aanzien van het handelen vast te leggen in de tijd. Het is ontwikkeld als evaluatie-instrument om de effectiviteit van de interventie te meten. De COPM kan gebruikt worden bij cliënten uit verschillende leeftijdsgroepen en met diverse problemen in het handelen.

(Hartingsveldt & Piskur, 2012)

Boek Taylor, R. (2017),​ Kielhofner’s Model Of Human Occupation. ​Philadelphia, Uitgeverij

Wolters Kluwer.

Ontwikkel het begrip dat u nodig heeft om aan de unieke behoeften van uw ergotherapeutische klanten te voldoen. Deze uitgebreide presentatie van het meest gebruikte model in ergotherapie vandaag de dag, is de nieuwste in de theorie van het model van de menselijke bezetting, onderzoek en toepassing in de praktijk. Door het boek heen zie je, een cliëntgerichte benadering die gebruikt wordt om te onderzoeken wat elk individu motiveert, hoe ze beroepen selecteren en dagelijkse routines vaststellen, en hoe de omgeving het beroepsgedrag beïnvloedt (Taylor, 2017).

Boek Prof. dr. F.J. Monks. (2015),​ Ontwikkelingspsychologie Inleiding tot de verschillende

deelgebieden.​ Assen, Uitgeverij Koninklijke Van Gorcum.

Deze 14e editie is geactualiseerd met onder andere de ontwikkelingen in het hersenonderzoek en hun betekenis voor het vakgebied. Ook de gedeelten over de psychogerontologie en de ontwikkeling op hogere leeftijd krijgen meer aandacht, gezien hun toegenomen maatschappelijke relevantie. Diverse experts hebben hieraan meegewerkt. Hiermee blijft ​Ontwikkelingspsychologie ​een belangrijke wegwijzer naar de vele theorieën en methoden met betrekking tot de menselijke ontwikkeling (Monks, 2015).

Boek Anne A. Poulsen, Jenny Ziviani and Monica Cuskelly (2015),​ Goal setting and Motivation in

therapy. ​Engaging children and parents. London and Philadelphia, Jessica Kingsley

Publishers.

Setting goals not only allows children, and their families, to engage with the overall therapeutic process, but also provides an essential motivational element. The editors and contributors give practical advice on empathically collaborating with the child and his or her family to clearly identify achievable goals that van be wholeheartedly pursued. Key yenyes from Self-Determination Theory (SDT), such as supporting basic psychological needs for Autonomy, Relatedness and Competence, are explained, which aid professional understanding of the relationship between motivation, goal setting and sound therapeutic practice. The approaches in this book can be used by a wide range of

professionals, including those who specialize in working with children with physical disabilities, learning disabilities, and emotional and behavioral difficulties.

Boek Granse, M., Hartingsveldt, M. en Kinébanian, A. (2012),​ Grondslagen van de Ergotherapie.

Amsterdam, Uitgeverij Reed Business Education

Grondslagen van de ergotherapie is een onmisbaar standaardwerk voor het ergotherapie onderwijs en voor ergotherapeuten in de praktijk. In Nederland zowel als in Vlaanderen wordt het op alle

opleidingen gebruikt. Aan deze derde druk werkten 44 auteurs,uit Nederland en Vlaanderen, mee. Zij zijn werkzaam in verschillende praktijkcontexten, onderzoeksnetwerken en/of

hogescholen.Grondslagen van de ergotherapie biedt hierdoor een rijke afspiegeling van de

opvattingen en ideeën over ergotherapie en geeft zo het discours over de inhoud van het beroep weer een nieuwe impuls.

5. Resultaten

5.1 Antwoord op de deelvragen

In deze paragraaf wordt antwoord gegeven op iedere deelvraag die onderzocht is door middel van een literatuurstudie. Daarbij wordt per vraag het beste bewijs uit acht geïncludeerde artikelen beschreven, is de relatie met het antwoord op de hoofdvraag toegelicht en is de missende informatie beschreven.

‘Wat maakt handelen betekenisvol voor kinderen (6 t/m 12) met een meervoudige beperking?’

De betekenis die een kind met MCB geeft aan zijn of haar handelen is

persoonlijk. Om achter de daadwerkelijke betekenis te komen is kennis van de doelgroep en zicht op de uitvoering van dagelijkse bezigheden van deze kinderen essentieel. (Asbjørnslett, M., Engelsrud, G.H., & Helseth, S. 2015).

Verschillende onderzoekers hebben geprobeerd om de betekenis van

vrijetijdsbesteding en spel te categoriseren. Daarbij wordt aangegeven dat de opgestelde thema’s niet los van elkaar gezien kunnen worden. Dit komt onder andere doordat er meerdere betekenissen aan een activiteit* gegeven kan worden (Graham, N., 2017). Dit maakt het dan ook lastig om de betekenis in bepaalde thema’s te rangschikken. Wel zijn er overeenkomsten gevonden. Deze overeenkomsten zijn gevonden in de betekenis van het uitvoeren van

vrijetijdsbesteding bij kinderen met een meervoudige beperking. Twee thema’s liggen daaraan ten grondslag: identiteit en socialiteit. Onder het thema identiteit kan voor vrijetijdsbesteding voor kinderen met een meervoudige beperking, plezier maken, succes ervaren, vrijheid ervaren, erbij horen en een identiteit ontwikkelen, de betekenis zijn. Bij het thema socialiteit geldt dat

vriendschappen, de mogelijkheid om deel te nemen, rolmodellen en gezinsondersteuning de betekenissen kunnen zijn (Willis, Et al. 2016).

De bovenstaande termen die gebruikt worden lijken op met de termen doing, being, becoming and belonging die gebruikt worden binnen de ergotherapie. In de ergotherapie in Nederland worden dagelijkse activiteiten die mensen doen opgedeeld in drie handelingsgebieden: wonen/zorgen, werken/leren en vrije tijd/spel (Van Hartingsveldt et al., 2010). Het gevonden resultaat van dit onderzoek beschrijft dus alleen de betekenis van handelen in het

handelingsgebied vrije tijd/spel. Om de deelvraag ​‘wat maakt handelen betekenisvol voor kinderen (6 t/m 12) met een meervoudige beperking?’_​ te kunnen beantwoorden is verder literatuuronderzoek noodzakelijk. Daarbij zal vervolgonderzoek uitgevoerd moeten worden naar de betekenis van activiteiten in de overige handelingsgebieden, wonen/zorgen en werken leren.

*Activiteiten​: (Polatajko, 2007b) “een verzameling van taken met een specifiek eindpunt die groter is dan een van de deeltaken” (p. 201).

‘Welke woorden geven kinderen met een meervoudig beperking om de betekenis van handelen aan te geven?’

Binnen de literatuur zijn er geen artikelen gevonden die het antwoord geven op deze deelvraag. Artikelen die onderzoek doen naar het opstellen van doelen, het achterhalen van de inhoud van de kwaliteit van leven en welke factoren er

invloed hebben op de participatie van kinderen met een MCB zijn daarbij wel gevonden.​ ​(Colver et al., 2012; Costa, Brauchle & Kennedy-Behr, 2016; McDouglas et al., 2014)

Middels aannames zal er een vertaling gemaakt worden naar welke woorden kinderen met MCB gebruiken om de betekenis van het handelen aan te geven. Het zelf opstellen van doelen, de inhoud van kwaliteit van leven en participatie zijn daarbij thema’s die aansluiten bij de hoofdvraag.

Door het zelf laten opstellen van doelen door kinderen met MCB zijn belangrijke thema’s zoals zelfstandigheid, capabelheid (uit kunnen voeren van activiteiten) en plezierbeleving in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten naar voren

gekomen. Op sociaal gebied geven deze kinderen aan dat zij acceptatie vanuit hun omgeving belangrijk vinden (Costa et al., 2016).

Het achterhalen van kwaliteit van leven bij kinderen met een meervoudige beperking toont aan welke aspecten zij belangrijk vinden in hun leven. Deze kinderen zien kwaliteit van leven als een persoonlijke evaluatie in hun leven waarbij ze eerdere ervaringen en verwachtingen meenemen. Hierbij benoemen de kinderen dat zij tevreden en gelukkig willen zijn in hun leven. Om tevreden en gelukkig te zijn geven kinderen met een beperking aan dat zij dat kunnen zijn wanneer ze een ondersteunende omgeving hebben, dingen kunnen uitvoeren, zichzelf kunnen ontwikkelen en geaccepteerd worden door anderen. (McDouglas et al., 2014).

In verschillende artikelen is er onderzoek gedaan naar welke invloed kinderen ervaren binnen participeren. Participeren is een begrip wat op verschillende manieren kan worden geïnterpreteerd. Participeren in deze context betekent het kunnen meedoen binnen de omgeving van kinderen, denk hierbij aan thuis en op school. Het meedoen kan worden ingedeeld in 3 dimensies; fysiek, sociaal en zelf. De fysieke dimensie maakt het mogelijk voor kinderen om mee te doen met activiteiten zoals beschikbare hulpmiddelen, denk hierbij aan bijvoorbeeld een rolstoel of andere mobilisatie hulpmiddelen. De sociale dimensie maakt het mogelijk dat kinderen met een beperking door ondersteuning van anderen om hen heen kunnen meedoen met activiteiten. De “zelf” dimensie maakt het mogelijk om mee te doen met activiteiten door het ontwikkelen van eigen identiteit, het inschatten van eigen kunnen en het leren van nieuwe

Voor de thema’s die bovenstaand zijn beschreven is niet bekent of deze letterlijk zijn benoemd door kinderen met MCB. Binnen de gevonden artikelen zijn

waarschijnlijk de gebruikte woorden van kinderen met MCB vertaald of in ingedeeld in bepaalde gebieden die voor kinderen als betekenisvol worden

ervaren. Kinderen met MCB zullen niet snel aangegeven dat ze zelfstandig willen zijn. Het kind zal daarbij eerder aangeven dat hij of zij graag iets zelf zal willen of kunnen doen. Zoals in het artikel ​Collaborative goal setting with and for children as part of therapeutic intervention_​ wordt omschreven, gebruiken kinderen de woorden;

“Boys and girls of all included ages and health conditions wanted to learn something for the sake of the activity ‘‘itself’’ (‘‘because I want to be able to do this’’; ‘‘because I like doing this’’; ‘‘because it feels good to do nice things’’; ‘‘because I cannot yet tie my shoes by myself’’; ‘‘because it feels great being able to do things by myself!’’).” _​(Costa et al., 2016)

Het is een lastige taak om de deelvraag te beantwoorden door middel van alleen literatuuronderzoek. Een vervolgstap binnen dit onderwerp is om de

verschillende thema’s nader te onderzoeken en hierbij na te gaan wat de mogelijke relatie is met betekenisvol handelen. Thema’s zoals participatie, de omgeving, het gedrag en de verschillende rollen worden onderzocht in de hoop de relatie en de invloed te achterhalen op het betekenisvol handelen van

‘Welke verschillende soorten motivaties hebben kinderen van 6 t/m 12 jaar? Kinderen hebben zes verschillende soorten motivaties: intrinsieke motivatie, geïntegreerde motivatie, geïdentificeerde motivatie, geïntrojecteerde motivatie, extrinsieke motivatie en amotivatie (Lohbeck, 2016). Intrinsieke motivatie staat voor de motivatie van binnenuit, je wilt iets graag doen, omdat je daar plezier in beleeft. Extrinsieke motivatie wil zeggen dat je iets doet omdat je daartoe van buitenaf wordt aangespoord (Monks, 2015). Geïntegreerde motivatie is een vorm van extrinsieke motivatie waarbij de basisbehoeften zo veel mogelijk

gerealiseerd zijn. Bij deze vorm zijn alle regulaties volledig opgenomen in de persoon zelf en is er congruentie tussen acties en waarden en normen van deze persoon (Ruiter, 2016). Geïdentificeerde motivatie is een motivatie die

voortkomt uit de normen en waarden die voor het individu belangrijk zijn, bijvoorbeeld de cultuur die binnen een bepaalde groep geldt. Geïntrojecteerde motivatie komt voort uit interne beloningen en straffen (of de verwachtingen hiervan), zoals angst en trots (Polkozic, 2012). Als laatste kunnen kinderen amotivatie hebben. Wanneer kinderen amotivatie ervaren, handelen zij helemaal niet of zonder intentie. (Beem, Beek, & Leloup, 2016)

Onderzoekers richten zich bij onderzoek naar motivatie voornamelijk op de extrinsieke- en intrinsieke motivatie. Er wordt helaas weinig gekeken naar de andere vormen van motivaties. Hoe kinderen verschillende soorten motivaties ervaren en hoe deze motivaties elkaar beïnvloeden is nog onbekend. Opvallend is dat bij het opzoeken van verschillende soorten motivaties de

Zelfdeterminatietheorie van Deci & Ryan vaak naar voren komt. In de

zelfdeterminatietheorie worden verschillende soorten motivaties onderscheiden op basis van de verschillende redenen of doelen die aanleiding geven tot een actie (Deci & Ryan, 2000). Intrinsieke motivatie wordt in deze theorie

gedefinieerd als het willen uitvoeren van een activiteit omwille van zijn of haar inherente bevredigingen in plaats van een of meerdere scheidbare

consequentie(s). Extrinsieke motivatie wordt daarbij gezien als een motivatie tot overgaan van handelen om een scheidbare uitkomst te bereiken.

Echter dr. F.J. Monks beschrijft in het boek Ontwikkelingspsychologie dat een motivatie over kan gaan in de andere soort motivatie. Voorbeeld: Je begint met een studie psychologie omdat je ouders dat graag willen of omdat je vrienden je er op aandringen. Al studerende ontdek je dat je de studie veel interessanter vindt dan je aanvankelijk dacht. Je krijgt er plezier in en gaat uit eigen beweging verder, waarbij de motivatie zo sterk is geworden dat je, je niet meer van de studie kunnen afhouden. (Monks, 2015)

Om terug te komen op de deelvraag ‘Welke verschillende soorten motivaties hebben kinderen van 6 t/m/ 12 jaar?’ is helder geworden dat kinderen zes verschillende typen motivaties hebben en dat er voornamelijk gekeken wordt naar de extrinsieke en intrinsieke motivatie. Deze twee vormen van motivatie hebben een grote invloed op elkaar, en kunnen gaandeweg overgaan in elkaar.

5.2 Het concept model

Tijdens het uitvoeren van de literatuurstudies is opgemerkt de auteurs verschillende begrippen gebruiken om de betekenis van een activiteit of handeling aan te geven. Ook de ontwikkelaars van verschillende modellen en assessments die het begrip betekenisvol gebruiken, hanteren geen eenduidige betekenis en begripsafbakening van het begrip betekenisvol. Anderzijds zijn er ook modellen die een ander begrip gebruiken of begrippen samenvoegen om de betekenis te beschrijven. Denk bijvoorbeeld aan het CMOP-E dat de term

spiritualiteit gebruikt. Daarbij wordt spiritualiteit omschreven als de essentie van het leven en de kwaliteit van een uniek en authentiek mens die een betekenis aan het leven toekent. In het boek ‘The meaning of everyday occupation’ worden dagelijkse handelingen als expressie van spiritualiteit omschreven. Deze

expressie wordt omschreven als basis van motivatie en de keuze maken voor het uitvoeren van een activiteit (Hartingsveldt & Piskur, 2012).

Al deze verschillende factoren hebben ertoe geleid dat de resultaten uit de literatuurstudies niet alleen onder het begrip betekenisvol kan worden gezet. Een duidelijke begripsafbakening is immers essentieel voor het uitvoeren van een dergelijk onderzoek. Om duidelijkheid te kunnen geven over de gevonden resultaten is er een concept gemaakt van een model. In dit model wordt een onderscheid gemaakt tussen de begrippen die het meest door elkaar gebruikt worden om de betekenis van een activiteit of handeling aan te geven. Daarbij zijn drie begrippen uiteengezet: betekenisvol, belangrijkheid en motivatie (zie afbeelding 2).

Afbeelding 2. Concept model Het idee achter dit model is dat iets

betekenisvol_​ is in de basis. Iets heeft een betekenis als er een score of uiting van belangrijkheid_{​ ​}aan gegeven kan worden, welke op zijn beurt zorgt voor een ​motivatie om over te gaan tot handelen.

Bovenstaande beschrijving is een simplistisch uitgangspunt voor een ingewikkelde materie. Dit komt omdat de begrippen onderlinge verbanden hebben en beïnvloedbaar zijn door veel factoren.

5.2.1 Uitwerking theoretisch model concept

Zoals eerder beschreven is een duidelijke begripsafbakening essentieel voor het uitvoeren van een onderzoek. In deze paragraaf zal het concept model verder uitgewerkt worden. Startend met een begripsafbakening van de begrippen: betekenisvol, belangrijkheid en motivatie, gevolgd door een beschrijving van de onderlinge relaties.

5.2.2 Motivatie

Motivatie wordt omschreven als een complex begrip dat invloedt heeft op het beginnen van een activiteit en het volhouden van een activiteit. Motivatie wordt gevormd door de mogelijkheden, de omgeving en het handelen van een

persoon. Motivatie herkent drie elementen: het drijft aan, het selecteert en het reguleert. In elke motivatie zijn twee basisstructuren terug te vinden. Aan de ene kant hoop op succes: als iets als goed wordt ervaren is er motivatie om een doel te bereiken. Aan de andere kant is er de vrees voor het maken van fouten: iets wat als onprettig wordt ervaren, wordt zoveel mogelijk omzeilt. Deze

basisstructuren worden beïnvloedt door persoonlijke, fysieke, emotionele en cognitieve aanleg vanuit een persoon in combinatie met de eisen die het handelen en de omgeving aan hem/haar stellen (Monks, 2015).

5.2.3 Belangrijkheid

Alle waarden van een persoon maken deel uit van hoe een persoon tegen de wereld aankijkt en wat voor een gevoel dit geeft. Persoonlijke waarden geven sterke gevoelens over wat goed of fout is. Deze waarden geven aan wat een persoon als belangrijk ervaart in het leven. Wat iemand belangrijk vindt, wordt gevormd door de culturele omgeving van een persoon. Daarbij heeft de culturele omgeving invloed op welke doelen en wensen de mens heeft en levert het een bijdrage aan de mate van gevoel van participatie, het maken van keuzes, en het ervaren en interpreteren van activiteiten (Taylor, 2017). De term belangrijkheid wordt in dit onderzoeksverslag gedefinieerd als: ​de waarde van handelen waar een score (0-10) of uiting aan gegeven kan worden (niet/wel of veel/weinig).

5.2.4 Betekenis

De betekenis is individueel en essentieel in het leven. Het streven van de mens naar ‘levensbetekenis’ is voor velen een primaire drijfveer. Het handelen stelt mensen in staat de betekenis te ontdekken en te herzien (Frankl 2014). Daarbij leveren emotionele relaties met anderen, werk- en vrijetijdsactiviteiten, en de verbintenis aan bepaalde ideeën een bijdragen aan de betekenisgeving. Hughes (2006) onderscheidt vier dimensies van de betekenis: de eigenwaarde, de persoonlijke waarden, het levensdoel en het gevoel van competentie en de controle over een activiteit of het leven. Deze dimensies spelen allen een rol bij de betekenisgeving tijdens het handelen. Het dagelijks handelen op een

bepaalde, routinematige manier kan ook betekenis geven aan activiteiten. Daarnaast spelen ervaringen en herinneringen eveneens een rol bij het vormen van een betekenis.

5.2.5 Onderlinge relaties

Afbeelding 3. Concept model & relaties De drie begrippen die centraal staan in het

concept model staan sterk in verband met elkaar. Het één heeft effect op het ander en vice versa. (1) De belangrijkheid wordt gevormd door iets wat iemand als

betekenisvol ervaart. (2) De motivatie van een persoon ontstaat door iets wat een persoon belangrijk vindt. (3) Zonder de betekenis of belangrijkheid is er geen specifieke motivatie om tot handelen te komen.

(1) De betekenis en de belangrijkheid De betekenis die wordt gegeven aan het handelen* of een activiteit* is

persoonsafhankelijk (Asbjørnslett et. al,

2015).​ ​Wanneer het handelen* als betekenisvol wordt ervaren kan daar een uiting van belangrijkheid aan gegeven worden. Des te betekenisvoller het handelen, des te belangrijker (hoger) zal het handelen ‘gescoord’ worden. Andersom heeft belangrijkheid een soortgelijke invloed op de betekenis.

Wanneer het handelen belangrijker wordt zal de betekenis ook ‘groter’ worden. Ditzelfde geldt voor wanneer de betekenis of de belangrijkheid minder wordt, het één zal dan een negatief effect hebben op de ander. De positieve en negatieve invloed op de betekenis, de belangrijkheid en op elkaar, kan voortkomen uit ‘bijzondere’ omstandigheden of gebeurtenissen in het leven van een persoon. (2) De belangrijkheid en de motivatie

Ook de belangrijkheid en de motivatie hebben een wederkerige invloed op elkaar. Hoe belangrijker het handelen of de activiteit des te groter is de motivatie voor het uitvoeren ervan. Wanneer het handelen of een activiteit

minder belangrijk wordt zal ook de motivatie voor het uitvoeren minder worden. (3) De betekenis en de motivatie

Nadat een persoon betekenis heeft gevonden in de omgeving, zal de persoon uitgelokt worden om iets te doen. Het doen of uitvoeren wordt omschreven als de motivatie om te handelen. Het handelen komt voort uit een gevoel, een verlangen of een behoefte. Deze drie elementen zijn ontstaan uit ervaringen, reflecties, effectiviteit, waarden en interesses van een persoon (Monks, 2015). Gebruikelijk wordt er gehandeld vanuit een intrinsieke motivatie. Hierbij spelen het eigenbelang en de persoonlijke betekenis een grote rol. Wanneer er

gehandeld wordt vanuit een extrinsieke motivatie bestaat de mogelijkheid dat de motivatie is gevormd door de omgeving, de fysieke aanleg, emotionele aanleg of cognitieve aanleg. Deze vier factoren beïnvloeden de motivatie. Het bijzondere aan de relatie met de betekenis en de motivatie is dat deze niet per definitie wederkerig aan elkaar is. Invloeden op één van deze twee betekent niet altijd dezelfde invloed op de ander.

Voorbeeld:

Een kind met een meervoudige beperking zit bij een vereniging. Het kind heeft meerdere betekenissen bij het deelnemen aan activiteiten van deze vereniging. Zo heeft het kind er vrienden en vriendinnen en voelt zich betrokken bij de activiteiten die worden uitgevoerd. Daarnaast voelt het kind zich ‘normaal’ en hoeft het even niet aan zijn of haar ziekte te denken. Al deze betekenissen maken het voor het kind belangrijk om deel te nemen aan de vereniging. Nu verhuizen de ouders van het kind naar een andere plek, het kind gaat mee naar een nieuwe omgeving. In deze nieuwe omgeving zitten dezelfde soort

verenigingen. Samen met het kind gaan de ouders op zoek naar een nieuwe vereniging. Het kind gaat naar de nieuwe vereniging maar na een tijdje merken de ouders dat het kind niet graag naar de vereniging toe gaat. De nieuwe

omgeving heeft in deze situatie een negatieve invloed op de motivatie van het kind om deel te nemen bij de vereniging. Echter de betekenis én de

belangrijkheid die het kind geeft aan het deelnemen aan een vereniging in het algemeen is daarbij niet veranderd. Voor deze ‘nieuwe’ vereniging is de

betekenis wel veranderd. In gesprek met de ouders geeft het kind aan dat het zich bij de nieuwe vereniging buitengesloten voelt. Er wordt samen besloten op zoek te gaan naar een andere vereniging.

Uit bovenstaand voorbeeld blijkt dat verandering in motivatie niet altijd invloed hoeft te hebben op de betekenis of de belangrijkheid die aan het handelen gegeven wordt. Andersom, wanneer de betekenis veranderd heeft dit wel altijd invloed op de motivatie. Wanneer handelen minder betekenisvol wordt ervaren zal de motivatie ook minder worden. Wanneer dit gebeurd kan het handelen vanuit een intrinsieke motivatie overgaan in handelen vanuit een extrinsieke motivatie.

5.3 Resultaat vervolgonderzoek

Het resultaat van het vervolgonderzoek wordt in deze paragraaf per handelingsgebied beschreven. Daarnaast wordt er dieper ingegaan op de participatie van kinderen met MCB.

5.3.1 Wonen/zorgen

Kinderen ontwikkelen zich het meest vanuit de context van een gezin. Binnen deze context krijgt het kind een opvoeding waarbij het normen en waarden overgedragen krijgt van de ouders. Bij deze overdracht krijgt het kind de kans om gedrag en motieven te leren die belangrijk zijn voor zijn eigen ontwikkeling en functioneren. In de gevonden informatie is het begrip ‘omgeving’ veelvuldig naar voren gekomen. Kinderen geven aan dat ze ondersteuning krijgen vanuit hun omgeving. Deze ondersteuning wordt aangeboden vanuit de thuisomgeving vanuit het gezin. (Monks, 2015)

De meeste kinderen worden in een gezinssituatie opgevoed. Naast voordelen kent de opvoeding binnen een gezinssituatie mogelijk ook nadelen. Deze nadelen worden onderverdeeld in vier consequenties. De eerste consequentie is de

opvoeding binnen een gezin met een generatiekloof. Door deze kloof zijn er verschillen in normen, waarden, opvattingen en gedrag tussen het kind en

oudere generaties. De tweede consequentie is dat volwassenen, kinderen niet als volwaardig partner beschouwen. Door wetten of gewoonten hebben kinderen in de samenleving wel eigen rechten, maar niet dezelfde rechten, plichten en mogelijkheden als volwassenen. De derde consequentie is de overgang van een eigen ontwikkelde kinderwereld naar de volwassen wereld. Deze overgang lijkt problematischer te worden doordat kinderen in de huidige samenleving te lang als kind worden gezien. Kinderen krijgen te weinig en te laat de mogelijkheid om zelfstandig volwassen te worden. De vierde consequentie is dat volwassenen in hun wereld geen plaats hebben voor spel. Volwassenen spelen wel met kinderen, maar niet meer met elkaar. Spelen lijkt alleen te bestaan in de leefwereld van kinderen en niet meer in de wereld van volwassenen. (Monks, 2015)

5.3.2 Werken/leren

Binnen dit handelingsgebied ligt de focus op het leren van het kind met MCB. Leren doen deze kinderen voornamelijk op school waarbij er onder andere sociale vaardigheden worden ontwikkelt. “Erbij willen horen”, “acceptatie” en “ondersteuning” duiden de kinderen aan als betekenisvol. (McDouglas et al., 2014).

Op school gaat het kind om met vriendjes, onderwijzers en onderwijzeressen die een rol spelen in de ontwikkeling. Het proces van “vriendjes worden” begint met de interactie van leeftijdsgenoten waarbij er al snel voorkeuren worden

ontwikkeld over de omgang met een ander. Deze voorkeuren zijn voornamelijk gebaseerd op het hebben van dezelfde interesses en activiteiten. Deze

vriendschapsrelaties zijn wederzijds waarbij er begrip, ondersteuning,

vertrouwen, respect en acceptatie is voor elkaar. De kenmerken van het hebben van een vriendschapsrelatie lijken sterk aan te sluiten bij wat kinderen als

betekenisvol aanduiden. (Monks, 2015)

5.3.3 Vrije tijd/spel

Kind en spel zijn twee begrippen die snel geassocieerd worden met elkaar. Spel is een bron voor de ontwikkeling van het kind van functies die in het volwassen leven belangrijk zijn. Zo kan het rollenspel van een kind waarin het met een pop speelt een oefening zijn als toekomstige rol als moeder.

Spel is een behoefte van het kind om zijn ervaringen op een eigen manier te ordenen, een balans te vinden van de eisen van de omgeving en zijn eigen capaciteiten en verlangens. Naast deze factoren heeft spel een aandeel in de creatieve ontwikkeling van het kind. Creativiteit zorgt ervoor dat een kind op zijn eigen manier om kan gaan met zijn omgeving. Naast creativiteit heeft spel ook een invloed op de motorische, sociale, cognitieve, motivationele en emotionele ontwikkeling. Er zijn meerdere onderzoekers die de betekenis van spel bij kinderen met een meervoudige beperking hebben onderzocht. Zo beschrijft Graham dat spel onderverdeel worden in 5 thema’s.

- Spelen kan zowel positief als negatief aanvoelen.

- Spel kan de aandacht vestigen op of weg van mijn handicap. - Spelen is een sociale interactie.

- Ik doe anders mee met mijn leeftijdsgenoten.

- Helpt om mij normaal te voelen (Graham, N., 2017).

Overige onderzoeken tonen daarbij overeenkomsten met bovenstaande thema’s. Verschillende auteurs op het gebied van spel, beschrijven verschillende

spelvormen en hun functies. Het echtpaar Bühler beschouwden spel als mogelijkheid voor het kind om informatie over de realiteit op te slaan en te verwerken. De Amerikaans psycholoog Parten zag spel als sociaal gedrag. Piaget zag spel niet als een directe relatie met de ontwikkeling of sociaal gedrag van het kind maar meer een relatie met de fysische wereld. Caillois richtte zijn beschrijving rondom de levensloop van het kind en de levensbehoeften die het heeft. Voor een overzicht hiervan wordt verwezen naar tabel 1.4 (Monks,2015).

Tabel 1.4 Spelvormen van Bühler, Parten, Piaget en Caillois​ ​(Monks, 2015).

Auteurs Spelvormen Functie

Buhler Bewegings- en functie spelen Rollen-, fantasie- en fictie spel Receptief spel

Constructiespel

Allerlei activiteiten op het gebied van van motoriek en sensoriek.

Alle activiteiten met een ‘alsof-personage’.

Ontwikkelen van nieuwe indrukken en ervaringen. Het maken van iets met materiaal.

Parten Ongerichte bewegingen Toeschouwers gedrag Solitair spel

Parallelspel

Associatief spel

Coöperatief spel

Niets doen, rondlopen, om zich heen kijken. Andere kinderen bekijken

Alleen spelen, zichzelf bezighouden.

Met elkaar spelen met hetzelfde materiaal, zonder uitwisseling van materiaal en zonder communicatie. Kinderen spelen ‘samen’ maar zonder concentratie op een ‘doel’, zonder rol- en materiaal verdeling.

Samenwerking en coördinatie van materiaal en rollen, overleg en verdeling van ‘taken’.

Piaget Oefenspel

Symbolisch spel

Regelspel

Oefenen met objecten om beter vertrouwd te raken met zijn eigen kunnen.

Grote overeenkomst met fictie spel van Buhler; het kind leert zijn wensen en behoeften beter aan te passen aan de werkelijkheid.

Het regel bewustzijn; er zijn regels los van tijd en persoon, wordt via spelactiviteiten met regels geoefend.

Caillois Competitiespel

Dobbelsteen

Nabootsing Draaikolk

Ieder heeft behoefte op een bepaald gebied uit te blinken, bijvoorbeeld een wedstrijd.

Niet afhankelijk van eigen kunnen maar van toeval; gokken. Aan zichzelf ontspannen door een ander te worden,

doen-alsof om eigen beperking niet op te laten vallen. Spel met risico’s; zoals hard fietsen en een boom beklimmen.

5.3.4 Participatie

Participatie is een persoonlijke ervaring van betrokkenheid in een situatie of omgeving. Betrokkenheid in het dagelijkse handelen, het deelnemen of in de besluitvorming, is ook een factor van participatie. Participatie is een dynamische interactie tussen drie dimensies; fysiek, sociaal en zelf (“ik”). De fysieke

dimensie maakt het mogelijk voor kinderen om mee te doen met activiteiten zoals beschikbare hulpmiddelen. De sociale dimensie maakt het mogelijk dat kinderen met een beperking door de acceptatie en ondersteuning van anderen om hen heen. De zelf dimensie maakt het mogelijk om mee te doen met activiteiten door het ontwikkelen van eigen identiteit, het inschatten van eigen kunnen en het leren van nieuwe vaardigheden. (Colver et al., 2012;

Hartingsveldt., 2012)

Kinderen houden zich meestal bezig met de uitvoering van vrijetijds- of

ontspanningsactiviteiten omdat zij deze als plezierig ervaren. Voor kinderen met MCB betekent het deelnemen aan deze activiteiten dat zij vriendschappen

kunnen opbouwen, sociale vaardigheden ontwikkelen en het vergroten van eigenwaarde en identiteit . Als een kind zelf de keuze maakt om deel te nemen aan een vrijetijdsactiviteit wordt deze keuze gemaakt vanuit intrinsieke

motivatie. Deze motivatie zorgt voor gevoelens van opwinding, persoonlijke voldoening en interesse. Een hoge mate van betrokkenheid en motivatie kan de concentratie en doorzettingsvermogen bevorderen om nieuwe vaardigheden te leren of om problemen op te kunnen lossen. Kinderen die doelen opstellen voor zichzelf geven aan dat zij “geaccepteerd willen worden” en “dingen kunnen doen met anderen”. Deze twee onderliggende redenen hebben een sterke relatie met participeren in hun sociale omgeving.(King et al., 2006; Ryan & Deci, 2000)

6. Discussie

Ergotherapeuten zijn op een bepaalde manier geschoold en gevormd. Daarbij hebben ze een manier van denken ontwikkeld die veelal met elkaar

overeenkomt. In dit onderzoek is deze gebruikelijke manier van denken via een andere invalshoek benaderd.

In combinatie met het onderwerp: betekenisvol handelen voor kinderen met MCB, maakt dat dit onderzoek een filosofisch karakter heeft.

Gedurende dit onderzoek is er uiteenlopende informatie gevonden over het onderwerp betekenisvol handelen bij kinderen met MCB. Deze informatie is moeilijk te interpreteren en toe te passen. Dit komt doordat onderzoekers

verschillende termen gebruiken om de betekenis van het handelen aan te geven. Daarbij worden voornamelijk de termen: betekenisvol, belangrijkheid en

motivatie door elkaar gebruikt. Opvallend is dat wanneer wél dezelfde termen gebruikt worden, de betekenis daarvan verschilt. Dit maakt dat de

begripsafbakening binnen dit onderzoek een essentiële rol heeft gekregen. De begripsafbakening binnen dit onderzoek is ontstaan met behulp van diverse literatuur. Vervolgens is de gevonden informatie samengevoegd om tot concrete definities van de woorden: betekenisvol, belangrijkheid en motivatie te komen. De definities zijn dus zelf opgesteld. Bij de beoordeling van informatie moet kritisch gekeken worden naar de gebruikte termen. Dit is gedaan op basis van interpretaties. Of de termen die gebruikt worden daadwerkelijk dezelfde

betekenis hebben is niet bekend.

Het ontstaan van het concept model komt voort uit de onderlinge relaties die de termen met elkaar hebben. Het concept model heeft een belangrijke rol

ingenomen binnen dit onderzoek. Het heeft richting gegeven aan het uitvoeren van het vervolgonderzoek en beschrijft een ingewikkelde materie op een relatief simplistische wijze. Daarbij moet rekening gehouden worden dat het concept model niet allesomvattend is. Om het concept model verder uit te werken is verder onderzoek noodzakelijk. De termen die gebruikt zijn moeten verdiept worden en wellicht moeten termen als participatie en omgeving aan het model toegevoegd moeten worden.

Het level of evidence van de gevonden informatie is relatief hoog. Echter de hoeveelheid van kwalitatief onderzoek over het onderwerp is onvoldoende toereikend. Meer kwalitatief onderzoek naar het onderwerp zou daarvoor

wenselijk zijn. Ook is er binnen dit onderzoek geen praktijkonderzoek gedaan bij kinderen met MCB. Om achter de daadwerkelijke betekenis te komen is kennis van de doelgroep en zicht op de uitvoering van dagelijkse bezigheden van deze kinderen essentieel (Asbjørnslett et al., 2015). Daarbij verschilt de betekenis van het handelen per persoon. Het generaliseren en categoriseren van deze

6.2 Nazorg en aanbevelingen

Het eindproduct heeft een bijdrage geleverd aan het onderwerp rondom dit project. De hoofdvraag die centraal staat binnen dit project is niet volledig beantwoord waardoor het van belang is om de nazorg te beschrijven. De nazorg zal bestaan uit de dilemma’s die zijn ontstaan binnen dit traject en worden er punten opgesteld waaraan een eventuele nieuwe afstudeergroep rekening mee moet houden. Er wordt een aanbeveling gedaan over het resterende traject waarin dit project zich in bevindt. Deze punten zorgen ervoor dat er een kwalitatieve nazorg wordt geleverd waarin er kritisch gekeken wordt naar het onderwerp.

Dilemma’s: (brainstorm) lastige doelgroep, weinig informatie te vinden over kinderen met een mitochondriale aandoening. De artikelen die over kinderen met een beperking gaan, richten zich vaak op een specifieke beperking, en richten zich met name op de ouders van de kinderen. Vanuit de literatuur is het lastig om letterlijk te zien wat er gebeurd, het is filosofisch en er worden meer hypotheses gemaakt dan daadwerkelijke feiten en cijfers.

Aanbeveling onderzoek: (brainstorm) vanuit de nieuwe gevonden begrippen zoals: autonomie, levenslust, spiritualiteit en welzijn, kan het huidige onderzoek voortgezet worden. Via deze nieuwe begrippen kan er dieper tot de kern

gekomen worden. Voor het vervolgonderzoek is het van belang dat er meer vanuit de praktijk wordt onderzocht, dus meer in contact komen met zowel de kinderen, de ouders van de kinderen en de kinderergotherapeuten.

Open. Afhankelijk van de resultaten, wat is er nog nodig om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden. (Brainstorm): Praktijkonderzoek, interviews, observaties en onderzoek naar de andere begrippen die naar boven zijn gekomen. Dit alles om dichter bij de kern te komen van de vraag.

7. Conclusie

Allereerst wordt het gebrek aan kennis en inzetten van de betekenis van handelen beaamt door filosofen, sociale wetenschappers en ergotherapeuten. Volgens hen zal de kwaliteit van leven van een persoon verbeteren wanneer deze ingezet wordt (Hammell, 2004). De ‘betekenis’ is een veelgebruikt begrip binnen de ergotherapie. Daarbij is opgevallen dat er zowel in de literatuur, als in de huidige modellen en assessments geen eenduidige definitie van de betekenis wordt gebruikt. Er is behoefte aan een onderbouwd theoretisch model waarin ‘betekenis’ verdiept wordt. Nieuwe en krachtige onderzoeksparadigma’s kunnen hierbij ontdekt worden zodat methoden rondom zingeving in het leven opgesteld kunnen worden (Martela & Steger, 2016)

Binnen dit onderzoek zijn de termen: betekenisvol, motivatie en belangrijkheid uiteengezet en is er een conceptmodel ontwikkeld die de onderlinge relatie tussen deze begrippen beschrijft. Echter is dit concept model nog niet geheel volledig en is verder onderzoek noodzakelijk. Wel is het concept model bruikbaar om informatie over de betekenis van handelen te analyseren.

Door de complexiteit van dit onderwerp is het niet mogelijk om de betekenis van handelen van kinderen met MCB hebben te categoriseren. Onderzoek binnen de handelingsgebieden: wonen/zorgen, werken/leren, vrije tijd/spel laten daarbij wel overeenkomsten zien. Deze overeenkomsten zijn:

- Participeren binnen de verschillende handelingsgebieden lijkt een belangrijk begrip te zijn

- De omgeving heeft een grote invloed op de participatie, zowel positief als negatief

- Spel heeft een invloed op de ontwikkeling van het kind binnen de verschillende handelingsgebieden

Deze overeenkomsten leveren een bijdragen bij aan het beantwoorden van de hoofdvraag: ​“Wat is de betekenis van handelen van kinderen met een

meervoudige beperking en hoe kunnen kinderergotherapeuten dit inzicht meenemen in de ergotherapeutisch behandeling?”_​. Uit het resultaat van dit onderzoek kan er geconcludeerd dat er middels alleen literatuuronderzoek maar gedeeltelijk antwoord gegeven kan worden op de hoofdvraag. Praktijkonderzoek in de toekomst is noodzakelijk om aspecten binnen dit thema verder uit te diepen en te definiëren. Het concept model kan daarbij richting gegeven binnen het thema betekenisvol handelen.

Het tweede gedeelte van de vraag betreft de toepassing van de informatie binnen het ergotherapeutisch traject. Het eindproduct heeft potentie om van toegevoegde waarde te zijn binnen de ergotherapie. Echter het eindproduct is in een conceptfase waardoor waarbij er geen implementatieplan is uitgewerkt om de resultaten in de praktijk toe te passen. De basis om iets toe te voegen binnen het beroep ergotherapie is er, alleen moet deze nader onderzocht en aangevuld worden.

8. Literatuurlijst

Asbjørnslett, M., Engelsrud, G.H., & Helseth, S. (2015) How Children with Disabilities Engage in Occupations during a Transitional Phase, ​Journal of Occupational Science​, 22:3, 320-333. Audi, R. (2010, Jun 01). Intrinsic Value and Meaningful Life. _{​Philosophical Papers​ , 331-335.} Beem, K., Beek, C., & Leloup, M. (2016, Juni 7). _{​De gevolgen van behoefte-ondersteunend en} behoefte-frustrerend docentgedrag: Onderzoek naar de rol van de docent als voorspeller van

motivatie en uitstelgedrag. ._{​ Opgeroepen op Mei 29, 2019, vanwww.dspace.library.uu.nl:}

CASP (2017), Critical Appraisal Skills Programme Checklists. Geraadpleegd op 8 april 2019, van; https://casp-uk.net/casp-tools-checklists/

Colver, A., Thyen, U., Arnaud, C., Beckung, E., Fauconnier, J., Marcelli, M., McManus, V., Michelsen, S., Parkes, J., Parkinson, K. & Dickinson, H. (2012) Association Between Participation in Life

Situations of Children With Cerebral Palsy and Their Physical, Social, and Attitudinal Environment: A Cross-Sectional Multicenter European Study.

Archive of Psychical and Medical Rehabilitation 2012; 93:2154-64.

Costa, U.M., Brauchle, G. & Kennedy-Behr, K. (2016) Collaborative goal setting with and for children as part of therapeutic intervention_{​. Disability and Rehabilitation. An international, multidisciplinary} journal. 39:16, 1589-1600.

Craig, D. (2009). Exploring music preference: Meaningfulness of music as a function of emotional reactions. _{​Nordic Journal of Music Therapy​ ​, 18:1​, 57-69.}

Critical Appraisal Skills Programme (CASP). (2017). CASP Checklists. Geraadpleegd op 20-03-2019, van http://www.casp-uk.net/casp-tools-checklists

Deci, L., & Richard, M. (2000). Intrinsic and Extrinsic Motivations: Classic Definitions and New Directions. ​Contemporary Educational Psychology , 25​, 54-67.

Duijse M van, Hoogerwerf E, Hoop A de. Wat wil ik nou zelf verbeteren?: Foto-Interview helpt kinderen bij de keuze van de eigen hulpvraag. Nederlands tijdschrift ergotherapie. 2009;(4):25-27 Erfocentrum. (2017, n.d. n.d.). ​Pyruvate dehydrogenase complex deficientie ​. Opgeroepen op Juni 3, 2019, van www.erfelijkheid.nl:

https://erfelijkheid.nl/ziektes/pyruvaat-dehydrogenase-complex-deficientie

Everley, S., & Macfadyen, T. (2017). ‘I like playing on my trampoline; it makes me feel alive.’ Valuing physical activity: perceptions and meanings for children and implications for primary schools,

Education​ 3-13, 45:2, 151-175.

Gieles P, Kropman A. Adviesrapport & onderzoeksrapport kinderassesments gericht op participatie- en activiteitenniveau. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam, opleiding Ergotherapie; 2009

Graham, N., Nye, C., Mandy, A., Clarke, C., & Morriss-Roberts, C. (2017) The meaning of play for children and young people with physical disabilities: _{​A systematic thematic synthesis. Child Care}

Health,_{​ Dev. 2018; 44: 173–182.}

Granse, M., & Kuiper, C. (2012). Cliëntgecentreerde zorg. In M. Granse, M. Hartingsveldt, & A. Kinébanian, _{​Grondslagen van de Ergotherapie​ (Vol. Derde, pp. 219 -}

220). Amsterdam, Nederland: Reed Business Education.

Hammell, K. W. (2004). Dimensions of meaning in the occupations of daily. _{​Canadian Journal of}

Occupational Therapy _{​(no. 5, volume 7).}

Hartingsveldt, M., & Houten, J. (2012). 12 Ontwikkeling van het handelen. In M. Granse, M. Hartingsveldt, & A. Kinébanian, ​Grondslagen van de ergotherapie​ (Vol. Derde, pp. 308-309). Amsterdam, Nederland: Reed business education.

Hartingsveldt, M., Velden, L., Labee, A., Berzins, A., & Derksen, M. (2012). 24.1 Inleiding. In M. Granse, M. Hartingsveldt, & A. Kinébanian, _{​Grondslagen van de Ergotherapie​ (Vol. Derde, p. 579).} Amsterdam, Nederland: Reed Business Education.

Hartingsveldt, M., & Piskur, B. (2012). 15. Het Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E) en het Canadian Practice Process Framework (CPPF). In M. Granse, M. Hartingsveldt, & A. Kinébanian, Grondslagen van de Ergotherapie (Vol. Derde, p. 411-418). Amsterdam, Nederland: Reed Business Education.

Hartingsveldt, M. (2012). 13 Handelingsgebieden. In M. Granse, M. hartingsveldt, & A. Kinébanian,

Grondslagen van de Ergotherapie​ (Vol. Derde, pp. 305-331). Amsterdam, Nederland: Reed Business

Education.

Heijkers, J., & Kruijne, R. (2012). 13 A Wonen en zorgen. In M. Granse, M. Hartingsveldt, & A. Kinébanian, ​Grondslagen van de ergotherapie​ (Vol. Derde, pp. 314-315). Amsterdam, Nederland: Reed business education.

Hogeschool van Amsterdam (z.d.) _{​databanken, bibliotheek. ​Geraadpleegd op 26 maart 2019, van;} https://databanken.bibliotheek.hva.nl/

Houten, J., & Kuiper, C. (2012). 13 B Leren en werken . In M. Granse, M. Hartingsveldt, & A. Kinébanian, ​Grondslagen van de ergotherapie​ (Vol. Derde, pp. 353-354). Amsterdam, Nederland: Reed business education.

Humphry, R. (2002). Young children’s occupations: Explicating the dynamics of developmental processes. ​American Journal of Occupational Therapy, ​56, 171–179.

Ikiugu, N., Hoyme, K., Mueller, B., & Reinke, R. (2015, Nov 30). Difference between meaningful and psychologically rewarding occupations: Findings from two pilot studies. ​Journal of Occupational

Science ​, 266-277.

Joeris, S., & Bokhorst, M. (2011, Maart 27). _{​Uitgebreide toelichting van het meetinstrument .} Opgeroepen op Mei 28, 2019, van www.meetinstrumentzorg.blob: